UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA ŠPORT
Kineziologija
POMANJKANJE GIBLJIVOSTI V NOTRANJI ROTACIJI IN POŠKODBE RAMENSKEGA SKLEPA
MAGISTRSKO DELO
Avtorica dela Klara Perušek
Ljubljana, 2021
UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA ŠPORT
Kineziologija
POMANJKANJE GIBLJIVOSTI V NOTRANJI ROTACIJI IN POŠKODBE RAMENSKEGA SKLEPA
MAGISTRSKO DELO
MENTOR
izr. prof. dr. Vedran Hadžić, dr. med SOMENTOR
prof. dr. Aleš Filipčič, prof. šp. vzg.
RECENZENT Avtorica dela
prof. dr. Edvin Dervišević, dr. med. Klara Perušek
Ljubljana, 2021
IZJAVA ŠTUDENTA OB ODDAJI MAGISTRSKEGA DELA
Spodaj podpisana študentka Klara Perušek, vpisna številka 22170193, avtorica pisnega zaključnega dela študija z naslovom: Pomanjkanje gibljivosti v notranji rotaciji in poškodbe ramenskega sklepa,
IZJAVLJAM,
1. da je pisno zaključno delo študija rezultat mojega samostojnega dela;
2. da je tiskana oblika pisnega zaključnega dela študija istovetna elektronski obliki pisnega zaključnega dela študija;
3. da sem pridobil/-a vsa potrebna dovoljenja za uporabo podatkov in avtorskih del v pisnem zaključnem delu študija in jih v pisnem zaključnem delu študija jasno označil/-a;
4. da sem pri pripravi pisnega zaključnega dela študija ravnal/-a v skladu z etičnimi načeli in, kjer je to potrebno, za raziskavo pridobil/-a soglasje etične komisije;
5. da soglašam z uporabo elektronske oblike pisnega zaključnega dela študija za preverjanje podobnosti vsebine z drugimi deli s programsko opremo za preverjanje podobnosti vsebine, ki je povezana s študijskim informacijskim sistemom VIS;
6. da na UL neodplačno, neizključno, prostorsko in časovno neomejeno prenašam pravico shranitve avtorskega dela v elektronski obliki, pravico reproduciranja ter pravico dajanja pisnega zaključnega dela študija na voljo javnosti na svetovnem spletu preko Repozitorija UL;
7. da dovoljujem objavo svojih osebnih podatkov, ki so navedeni v pisnem zaključnem delu študija in tej izjavi, skupaj z objavo pisnega zaključnega dela študija.
8. da dovoljujem uporabo mojega rojstnega datuma v zapisu COBISS.
V: ________________________
Datum:_______________________
Podpis študenta: ___________________
Zahvala
Rada bi se zahvalila staršem, saj so mi že zgodaj v otroštvu približali šport in me zanj navdušili.
V času izobraževanja so me vedno podpirali in spodbujali. Velika zahvala gre tudi Tadeju, mojemu partnerju, za vso podporo in pomoč. Prav tako bi se rada zahvalila sošolcu Matiji Joštu.
Hvala tudi vsem profesorjem na Fakulteti za šport, ki so mi predali strokovno znanje. Za vso pomoč, vse nasvete in ideje pri pisanju naloge se zahvaljujem mentorju, izr. prof. dr. Vedranu Hadžiću, dr. med.
Hvala vsem.
Ključne besede: glenohumeralni deficit, notranja rotacija, tenis, gibljivost
POMANJKANJE GIBLJIVOSTI V NOTRANJI ROTACIJI IN POŠKODBE RAMENSKEGA SKLEPA
Klara Perušek IZVLEČEK
Bolečine v rami pri športnikih, ki zahtevajo mete, udarce ali servis nad ravnino glave so pogoste, razlogov zanje pa je veliko. Do poškodb pride zaradi ekstremnih položajev rame, velikega števila ponavljajočih gibov ter obvladovanja velikih sil za dosego čim boljšega rezultata. Najbolj tvegana je faza zaustavljanja, ko so ekscentrično obremenjeni zunanji rotatorji rame (Kamonseki, Cedin, Habechian, Piccolomo in Camargo, 2018).
Zaradi velikega nabora možnosti, ki lahko privedejo do omenjenih bolečin, smo se v tej nalogi osredotočili na pomen gibljivosti notranje in zunanje rotacije rame pri igralcih tenisa. Pridobili smo podatke 73 tenisačev, starih med 10 in 29 let. Vsak je izpolnil vprašalnik, s pomočjo katerega smo dobili splošne podatke (spol, starost, višina, teža, ITM, dominantnost roke), trenažne podatke in podatke o morebitnih poškodbah rame. Vsakemu smo z uporabo elektronskega inklinometra (merilec nagiba) izmerili aktivno maksimalno notranjo in zunanjo rotacijo rame. O poškodbah rame je poročalo 36 (49 %) tenisačev s povprečnim trenažnim stažem 8 let in pogostostjo treningov 6x/teden.
V raziskavi smo preverili, ali imajo naši preizkušanci na dominantni strani manjšo notranjo in večjo zunanjo rotacijo, kot na nedominantni strani, kot je to značilno za športe, pri katerih se izvaja mete in udarce nad višino glave, kar smo tudi potrdili. Glavni namen raziskovalne naloge pa je bil ugotoviti, ali je patološki GIRD povezan s težavami v rami in ker več avtorjev definira GIRD različno, smo izbrali tri in jih med seboj primerjali. Prav tako smo želeli preveriti, ali je s poškodbami v rami povezan še kakšen drug dejavnik kot npr. trenažna obremenitev, trenažni staž ter spol.
Po opravljeni raziskavi nismo prišli do nobene statistično pomembne povezanosti med pojavnostjo poškodb rame in katerimkoli drugim dejavnikom tveganja zanje. Menimo, da bi lahko dobili drugačne rezultate, če bi zajeli večji vzorec. Ne glede na to smo prepričani, da je treba zaradi kompleksne zgradbe ramenskega obroča v primeru poškodb gledati širšo sliko in upoštevati čim več dejavnikov, ki lahko vplivajo na bolečine oziroma poškodbe rame.
Keywords: glenohumeral deficit, internal rotation, tennis, flexibility
GLENOHUMERAL INTERNAL ROTATION DEFICIT AND SHOULDER INJURIES
Klara Perušek ABSTRACT
Shoulder pain in overhead throwing athletes is common, and there are many reasons for it.
Injuries occur due to extreme shoulder positions, a large number of repetitive movements and the control of large forces to achieve the best possible result. The most risky phase is the stopping phase, when the external rotators of the shoulder are eccentrically loaded.
Due to the wide range of possibilities that can lead to the mentioned shoulder pains, this research was focused on the importance of the mobility of internal and external shoulder rotation in tennis players. We obtained data from 73 tennis players aged between 10 and 29 years. Each completed a questionnaire to provide general information (gender, age, height, weight, BMI, hand dominance), training data, and data on possible shoulder injuries. The active maximum internal and external shoulder rotation was measured with electronic inclinometer. Shoulder injuries were reported by 36 (49 %) tennis players with an average training experience of 8 years and a training frequency of 6x/week.
In the study, we checked whether our subjects had less internal and greater external rotation on the dominant side compared to non-dominant side. This is typical for overhead throwing athletes, which we also confirmed. The main purpose of the research, however, was to determine whether pathological GIRD is associated with shoulder problems, and because several authors define GIRD differently, we selected three and compared them with each other.
We also wanted to check whether any other factor, such as training volume, years of tennis practice and gender, is related to shoulder injuries.
Our study did not reveal any statistically significant association between the incidence of shoulder injuries and any other risk factors. We think we could get different results if we captured a larger sample. Nevertheless, we are convinced that due to the complex structure of the shoulder girdle, in the event of an injury, it is necessary to look at the bigger picture and take into account as many factors as possible that can lead to pain or shoulder injuries.
KAZALO
1 UVOD ... 10
1.1 OPIS RAMENSKEGA OBROČA ... 10
1.1.1 KOSTNA STRUKTURA RAMENSKEGA OBROČA ... 10
1.1.2 SKLEPI RAMENSKEGA OBROČA ... 11
1.2 POSEBNOSTI GIBANJA V RAMENSKEM OBROČU ... 13
1.2.1 KOORDINACIJA DELTOIDA IN ROTATORNE MANŠETE ... 13
1.2.2 MEDSOBOJNO GIBANJE LOPATICE IN NADLAHTNICE PRI FLEKSIJI ALI ABDUKCIJI RAMENA ... 14
1.3 OPIS GIBANJA PRI METANJU NAD GLAVO ... 15
1.3.1 BIOMEHANIKA TENIŠKEGA UDARCA ... 15
1.3.2 GLENOHUMERALNA ROTACIJA IN TENIS ... 19
1.4 POJAVNOST POŠKODB IN GIRD ... 21
1.4.1 PREPREČEVANJE IN OBRAVNAVA GIRD ... 22
1.5 PROBLEM, CILJI IN HIPOTEZE ... 24
2 METODE DELA ... 26
2.1 PREIZKUŠANCI ... 26
2.2 PRIPOMOČKI ... 26
2.3 POSTOPEK ... 26
2.3.1 STATISTIČNA OBDELAVA ... 27
3 REZULTATI ... 28
3.1 ANTROPOMETRIČNE IN TRENAŽNE ZNAČILNOSTI TENISAČEV ... 28
3.2 GIBLJIVOST RAMENSKEGA SKLEPA NOTRANJE, ZUNANJE ROTACIJE IN CELOTNEGA OBSEGA GIBA PRI DOMINANTNI IN NEDOMINANTNI RAMI ... 29
3.3 PRIMERJAVA GIBLJIVOSTI PRI POŠKODOVANI IN NEPOŠKODOVANI RAMI ... 30
3.4 POVEZAVA POŠKODB RAME Z GIRD-OM ... 30
3.5 POVEZAVA POJAVNOSTI PREDHODNE POŠKODBE RAME S TRENAŽNO OBREMENITVIJO, TRENAŽNIM STAŽEM IN SPOLOM ... 32
4 RAZPRAVA ... 33
4.1 OMEJITVE RAZISKAVE ... 36
5 SKLEP ... 37
6 VIRI ... 39
7 PRILOGE ... 43 7.1 DEMOGRAFKI PODATKI, KARAKTERISTIKE TRENIRANJA, PODATKI O POŠKODBI ... 43 7.2 TABELA MERITEV GIBLJIVOSTI ... 45
KAZALO TABEL
Tabela 1 Mišice, ki so odgovorne za razvijanje in zmanjšanje hitrosti loparja pri servisu ... 16
Tabela 2 Osnovne značilnosti vzorca in parametri trenažne obremenitve ... 28
Tabela 3 Rezultati meritev gibljivosti ramenskega sklepa v zunanji in notranji rotaciji dominantne in nedominantne roke ... 29
Tabela 4 Povezava pojavnosti poškodbe rame z GIRD-om po Kiblerjevi definiciji ... 30
Tabela 5 Povezava pojavnosti poškodbe rame z GIRD-om po Manskovi definiciji ... 31
Tabela 6 Povezava pojavnosti poškodbe rame z GIRD-om po Burkhartovi definiciji ... 31
Tabela 7 Povezava pojavnosti poškodbe rame s spolom ... 32
KAZALO SLIK Slika 1. Lopatica. A: Anteriorna ploskev. B: Posteriorna ploskev. ... 10
Slika 2. Gibi lopatice. ... 11
Slika 3. Akromioklavikularni sklep z ligamenti.. ... 13
Slika 4. Skapulohumeralni ritem. ... 14
Slika 5. Raztezanje zadajšnjega dela kapsule ramenskega sklepa t.i. »sleeper stretch«. ... 23
Slika 6. Raztezanje zadajšnjega dela kapsule ramenskega sklepa t.i. »cross-body stretch«. ... 23
Slika 7. Primerjava razlik v gibljivosti med igralci z in brez predhodne poškodbe ramenskega sklepa ... 30
Slika 8. Povprečne razlike v GIRD med poškodovanimi in nepoškodovanimi športniki različnih raziskav. ... 34
10 1 UVOD
Poškodbe rame so najpogostejše poškodbe zgornjih ekstremitet pri profesionalnih igralcih tenisa. Do tovrstnih poškodb pride zaradi ekstremnih položajev rame, velikega števila ponavljajočih gibov ter obvladovanja velikih sil za dosego čim boljšega rezultata (Kamonseki idr., 2018).
Kako je rama sestavljena, kako deluje in kaj se dogaja z njo tekom udarcev nad višino glave, smo predstavili v nadaljevanju.
1.1 OPIS RAMENSKEGA OBROČA
1.1.1 KOSTNA STRUKTURA RAMENSKEGA OBROČA
Kostno strukturo ramenskega obroča sestavljajo ključnica, lopatica in nadlahtnica. Na osrednji skelet je pripet preko prsnice in leži na prsnem košu (Oatis, 2008).
Slika 1. Lopatica. A: Anteriorna ploskev. B: Posteriorna ploskev. Povzeto po Oatis C. A.
(2008). Kinesiology: The Mechanics and Pathomechanics of Human Movement (Second, North American edition). LWW.
Slika 1 prikazuje anteriorno in posteriorno ploskev lopatice.
11 1.1.2 SKLEPI RAMENSKEGA OBROČA
Ramenski obroč sestoji iz štirih sklepov (Oatis, 2008):
- sternoklavikularni (sklep med prsnico in ključnico), - akromioklavikularni (sklep med lopatico in ključnico), - skapulotorakalni (sklep med lopatico in prsnim košem) in
- glenohumeralni sklep (sklep med glavo nadlahtnice in glenoidno jamo).
Vsi našteti sklepi so sinovialni sklepi, razen tretjega. Tega ne uvrščamo v nobeno običajno kategorijo sklepov in sicer zato, ker se obe gibalni komponenti (lopatici in prsni koš) ne stikata, oziroma med seboj nimata sklepnih površin in zaradi tega, ker mišice, namesto hrustanca ali fibrozne snovi, ločujejo gibalne komponente. Poudariti je treba, da na tem mestu poteka sistematično in ponavljajoče gibanje med kostmi in zaradi tega ga lahko upravičeno štejemo med sklepe (Oatis, 2008).
Osnovni gibi v skapulotorakalnem sklepu so (Oatis, 2008):
- elevacija in depresija,
- abdukcija in addukcija (protrakcija in retrakcija), - notranja in zunanja rotacija.
Slika 2. Gibi lopatice. Povzeto po Oatis C. A. (2008). Kinesiology: The Mechanics and Pathomechanics of Human Movement (Second, North American edition). LWW.
Slika 2 prikazuje osnovne gibe v skapulotorakalnem sklepu. Gibanje skapulotorakalnega sklepa je odvisno od gibanja akromioklavikularnega in sternoklavikularnega sklepa in se pri normalnih pogojih pojavi pri gibih obeh sklepov (Oatis, 2008).
12
Za gibanje v skapulotorakalnem sklepu je primarno odgovornih 5 mišic. Te skrbijo predvsem za dinamično stabilnost lopatice in predstavljajo osnovo za gibe, kot so metanje, udarjanje in blokiranje. Namreč, med temi gibi se med gibanjem v glenohumeralnem sklepu dogajajo tudi premiki lopatice.
Sem spadajo (Lippert, 2011):
- m. trapezius,
- m. serratus anterior, - m. levator scapulae, - mm. rhomboidei, - m. pectoralis minor.
Glenohumeralni sklep je kroglast in najbolj gibljiv sklep v človeškem telesu. Zaradi velike gibljivosti pa je lahko hitro ogrožena njegova stabilnost. Ravno ohranjanje razmerja med gibljivostjo in stabilnostjo tega sklepa je glavni cilj vsakega posameznika, da mu omenjeni sklep služi, kar se da optimalno. Pri tem sklepu je ravno tako pomembna skladnost sklepnih površin, katera je določena že z gensko zasnovo. Večja je skladnost, večja je površina preko katere prihajajo obremenitve na sklep, kar zmanjša obremenitev (sila/površina). Tisti z manjšo stopnjo skladnosti so bolj nagnjeni k večji nestabilnosti sklepa. Nesorazmerje v velikosti sklepnih površin vpliva na stabilnost, kot na gibljivost sklepa. Velika gibljivost je možna tudi zato, ker jo ne ovira nobena kostna struktura, kar pa je slabše za stabilnost sklepa. Zanjo so zadolžene stabilizacijske strukture glenohumeralnega sklepa in se delijo na (Oatis, 2008):
- statične stabilizatorje, med katere spadajo labrum (hrustančni rob sklepne jame na lopatici), sklepna ovojnica ali kapsula, trije glenohumeralni ligamenti in korakohumeralni ligament;
- dinamične stabilizatorje oziroma mišice rotatorne manšete (m. supraspinatus, m.
infraspinatus, m. subscapularis in m. teres minor).
13
Slika 3. Akromioklavikularni sklep z ligamenti. Povzeto po Terry, G. C., & Chopp, T. M.
(2000). Functional Anatomy of the Shoulder. Journal of Athletic Training, 35(3), 248–255.
Slika 3 prikazuje akromioklavikularni sklep z ligamenti.
1.2 POSEBNOSTI GIBANJA V RAMENSKEM OBROČU
1.2.1 KOORDINACIJA DELTOIDA IN ROTATORNE MANŠETE
Ko je glenohumeralni sklep v nevtralni poziciji, lažje abducira roko supraspinatus kot deltoideus, zaradi ustreznejše pozicije mišice. Namreč, v tej poziciji je linija potega srednjega deltoideusa, ki je glavni abduktor rame, usmerjena predvsem superiorno, zato lahko kontrakcija srednjega deltoideusa povzroči premik glave nadlahtnice navzgor na glenoidno jamo (spuperiorna translacija), prej kot pa abdukcijo. Supraspinatus ima mehansko prednost zaradi daljše ročice sile, ki omogoča abdukcijo rame med tem, ko hkrati stiska glenohumeralni sklep.
Presek mišice supraspinatusa je veliko manjši od preseka deltoideusa, zato je slednja sposobna razviti večje sile. Za optimalno abdukcijo sta potrebna tako deltoideus kot supraspinatus. Ko se začne krčiti deltoideus v začetku elevacije, se aktivirajo vse mišice rotatorne manšete in stabilizirajo sklep. Teres minor, spodnji del infraspinatusa in subscapularis hkrati vlečejo navzdol, da preprečijo zdrs humeralne glave v smeri navzgor. V srednjem položaju abdukcije, prevzame večjo moč deltoideus, supraspinatus popusti, saj premik, ki ga je opravil supraspinatus spremeni razmerja ročic sile. Rotatorna manšeta pri tem nudi stabilizacijo sklepa skozi celoten gib abdukcije. Vse omenjene mišice so pomembne za optimalno fleksijo ali abdukcijo rame. Šibkost katerekoli izmed njih lahko povzroči težave pri dvigovanju roke (Oatis, 2008).
14
Pri abdukciji se humeralna glava valja po glenoidni jami, istočasno glava drsi inferiorno, da sta glava in jama ves čas v stiku in stabilni, kar omogočajo mišice rotatorne manšete. Druga posebnost abdukcije je ta, da je popoln obseg gibanja mogoč, le če je roka v zunanji rotaciji. To pa zato, ker zaradi zunanje rotacije velika grča humerusa ne trči ob akromion, kar se zgodi pri dvigu roke nad glavo, kadar je ta v notranji rotaciji ali v nevtralnem položaju (Lippert, 2011).
1.2.2 MEDSOBOJNO GIBANJE LOPATICE IN NADLAHTNICE PRI FLEKSIJI ALI ABDUKCIJI RAMENA
Ko v glenohumeralnem sklepu izvedemo fleksijo ali abdukcijo se lopatica obrača navzgor. Ne samo to, lopatica se glede na medialno-lateralno os nagiba posteriorno, glede na vertikalno os pa se obrača navzven. Skupnemu sinhronemu gibanju nadlahtnice in lopatice pravimo skapulohumeralni ritem (Oatis, 2008).
Slika 4. Skapulohumeralni ritem. Povzeto po Scapulohumeral Rhythm- the scapula plays an important role in preventing shoulder pain. (b. d.). Go Beyond Physical Therapy. Pridobljeno 8. junij 2021, s https://www.gobeyondphysicaltherapy.com/blog- 1/fc93drsjsgfmkctz87bdt67cs4eslr
Razmerje gibanja glenohumeralnega in skapulotorakalnega sklepa je 2:1 in sicer, ko glenohumeralni sklep izvede 2° abdukcije oziroma fleksije, napravi skapulotorakalni 1° rotacije navzgor. Glede na to naj bi glenohumeralni sklep prispeval približno 120° fleksije ali abdukcije, skapulotorakalni sklep pa približno 60° rotacije lopatice navzgor. Maksimalna amplituda fleksije oziroma abdukcije ramena pa znaša približno 180°, kar prikazuje Slika 4 (Inman, Saunders in Abbott, 1996).
15
1.3 OPIS GIBANJA PRI METANJU NAD GLAVO
Metanje, udarjanje, serviranje nad nivojem glave je zelo kompleksen proces, kjer nastajajo velike hitrosti in sile. Tu mora biti ramenski obroč dovolj gibljiv in hkrati dovolj stabilen, da prepreči poškodbe, kar se imenuje »metalčev paradoks«, ki je eden izmed glavnih razlogov za pogostost poškodb in težavno vrnitev športnikov v igro (Wilk, Arrigo, Hooks in Andrews, 2016).
1.3.1 BIOMEHANIKA TENIŠKEGA UDARCA
Bistvo biomehanike teniškega udarca je ta, da ima lopar z izkoristkom odprte kinetične verige v točki zadetka največjo možno hitrost, ki jo prenese na žogo. Energija pri kinetični verigi vedno potuje od znotraj navzven, od proksimalnega k distalnemu, od velikih do manjših delov telesa ter od spodaj navzgor. Pomembno je tudi, da je gibanje časovno usklajeno, saj hitrost gibanja s časom narašča. Časovna neusklajenost telesa pri udarcu znotraj kinetične verige lahko privede do slabše izvedbe udarcev in tudi do poškodb. Časovna neusklajenost se vidi tako, da se del telesa vključi v gibanje prezgodaj ali prepozno, lahko igralec neučinkovito uporabi določen del telesa ali pa vključi nepotrebne dele telesa v samo gibanje. Uporaba kinetične verige po načelu verižne reakcije je osnova za optimalno izvedbo tehnike udarcev, saj vpliva na izboljšanje moči, vzdržljivosti in nadzora udarcev in nenazadnje predstavlja preventivo pred poškodbami. Analiza kinetične verige z uporabo matematičnega modeliranja je razkrila, da 20
% zmanjšanje kinetične energije iz trupa zahteva 34 % povečanje hitrosti ali 70 % povečanje mase, da zagotovimo isto kinetično energijo v roki (Kovacs in Ellenbecker, 2011).
V nadaljevanju bomo opisali teniški servis. Gibanje pri servisu je zelo podobno pri ostalih gibih, udarcih, ki se izvajajo nad ravnino glave.
Teniški servis lahko razdelimo v tri faze. Prvo fazo predstavlja priprava ali zamah (ang.
preparation phase), nato sledi faza pospeševanja (ang. acceleration phase), ki traja do stika loparja z žogo, zadnjo fazo pa predstavlja izmah (ang. follow-through phase), ki traja od stika loparja z žogo do trenutka, ko je glava loparja v najnižji točki. Te faze odražajo različne dinamične funkcije serviranja. Faza priprave predvsem shranjuje energijo, pri fazi pospeševanja se energija sprosti, pri izmahu pa se gibanje upočasni/zaustavlja (Kovacs in Ellenbecker, 2011).
Potek servisa je videti tako (Filipčič, 2000):
- Pred servisom igralec izvede svoj ritual, ki je namenjen pripravi na servis. Nekateri odbijajo žogo v tla, brišejo znoj, poskakujejo idr.
- Začetni položaj je bočen, zadnja noga je vzporedna s črto, sprednja noga pa je usmerjena proti mreži. Nekateri igralci se postavijo tudi v bolj zaprt položaj. Lopar kaže v smeri proti mreži, glava loparja je malenkost dvignjena.
16
- Aktivni del servisa se prične z istočasnim gibanjem rok v smeri navzdol in navzgor do diagonalnega položaja rok. Obstaja tudi bolj direkten, nekoliko skrajšan zamah. v obeh primerih igralna roka nekoliko zaostaja, druga roka je iztegnjena, kaže proti žogi.
Igralec se suka v ramenih in bokih, giblje se proti tlom, nogi nekoliko pokrči.
- Pentlja je najnižja in najbolj oddaljena točka loparja pri pospeševanju proti točki zadetka. Hkrati mora igralec narediti tudi zunanjo rotacijo v rami, da lahko z loparjem zamahne dovolj globoko nazaj. Nato se gibanje usmeri navzgor in naprej, pri tem je še posebej spremenjen položaj osi ramen. Ko začne roka pospeševati proti žogi, nadlaht rotira navznoter.
- Točka zadetka pri prvem servisu je v najvišji točki (v podaljšku nad desnim ramenom).
V tej točki, kjer ima lopar najvišjo hitrost, je os ramen blizu vertikale. Centrično zadevanje žoge omogoča pronacija roke in podlahti. Pri spin ali slajz servisu se točka zadetka lahko premakne za 7 do 10 cm levo ali desno. Večina vrhunskih igralcev želi imeti čim bolj konstanten položaj ne glede na vrsto servisa.
- Pri desničarju se servis zaključi s skokom na levo nogo (desna je zadaj, skrbi za ravnotežje s tako imenovano brco – ang. Kick-back). V tem delu udarca se dokonča pronacija. Izmah se zaključi na levi strani in ramena kažejo v smeri odigranega servisa.
Tabela 1
Mišice, ki so odgovorne za razvijanje in zmanjšanje hitrosti loparja pri servisu FAZE
UDARCA AKTIVNOST MIŠIČNA FUNKCIJA VRSTA
KONTRAKCIJE Pozni zamah Obremenitev
spodnjega uda in rotacija kolka
m. triceps surae, m.
quadriceps femoris, m.gluteus medius maximus, rotatorji kolka
ekscentrično
Rotacija trupa m. oblikus, m.
abdominis, ekstenzorji trupa
koncentrično in ekscentrično Ekstenzija in
rotacija trupa
Ekstenzorji hrbta, m.
obliques, m. abdominals
koncentrično in ekscentrično ekscentrično Zamah roke m. infraspinatus/m.
teres minor, m.
supraspinatus, m.
biceps brachii, m.
serratus anterior, ekstenzorji zapestja m. subscapularis,m.
pectoralis major
koncentrično
ekscentrično (se nadaljuje)
17 FAZE
UDARCA
AKTIVNOST MIŠIČNA FUNKCIJA VRSTA
KONTRAKCIJE Pospeševanje Gibanje noge m. triceps surae, m.
quadriceps femoris, m.
gluteus medius maximus, rotatorji kolka
koncentrično in ekscentrično
Fleksija in rotacija trupa
m. abdominals, m.
obliques, ekstenzorji trupa
koncentrično in ekscentrično Elevacija in gibanje
podlahti naprej
m. subscapularis, m.
pectoralis major, sprednji m. deltoideus, m. triceps brachii
koncentrično
Ekstenzorji
komolca m. triceps brachii,
(m. biceps brachii) koncentrično (ekscentrično) Notranja rotacija
rame in pronacija podlahti
m. latissimus dorsi, m.
subscapularis, m.
pectoralis major, pronatorji podlahtnice
koncentrično
Fleksija zapestja Fleksorji zapestja koncentrično
Izmah Spodnji del telesa m. triceps surae, m.
quadriceps femoris, m.
gluteus medius maximus, rotatorji kolka
ekscentrično
Rotacija trupa m. obliques, m.
abdominals, ekstenzorji hrbta
ekscentrično in koncentrično Zaviranje
nadlahti/loparja m. infraspinatus, m.
teres minor, zadnji m.
delotoideus, m.
rhomboideus, m.
serratus anterior, m.
trapezius, m. triceps brachii, ekstenzorji zapestja
ekscentrično
Opomba. Povzeto po Petraš, B. (2006). Anatomska in biomehanska analiza ramenskega sklepa priteniških igralcih. Diplomsko delo, Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Fakulteta zašport.
V Tabeli 1 so predstavljene mišice, ki so odgovorne za razvijanje in zmanjšanje hitrosti loparja pri servisu.
V točki največje zunanje rotacije, kar se zgodi v fazi zamaha, doseže rama abdukcijo 101° ± 13°, horizontalno abdukcijo 7° ± 13° in zunanjo rotacijo 172° ± 12°. Komolec je v fleksiji 104°
± 12°, zapestje pa je v ekstenziji 66° ± 19° (Fleisig, Nicholls, Elliott in Escamilla, 2003). V tej
18
poziciji sta lopar in telo skoraj vzporedna. Obseg gibanja (v nadaljevanju ROM; iz ang. Range of Motion) zunanje rotacije tenisačev je primerljiv z elitnimi bejzbol metalci. Ti dosežejo maksimalno zunanjo rotacijo vse do 175°. Takšen obseg zunanje rotacije ramena omogočajo glenohumeralno, skapulotorakalno gibanje in prav tako ekstenzija trupa (Dillman, Fleisig in Andrews, 1993). Faza zamaha je lahko velikokrat zelo kritična, saj lahko privede do poškodb.
Aktivacija mišic (delež maksimalne kontrakcije posamezne mišice) je med fazo zamaha zmerno velika in sicer v supraspinatusu (53 %), infraspinatusu (41 %), subscapularisu (25 %), biceps brachiiu (39 %) ter serratus anteriorju (70 %). Namen teh mišic je, da zagotovijo stabilizacijo rame med fazo zamaha. Njihova zmerna aktivacija nam pove, kako pomembna je anteriorna, posteriorna stabilizacija rotatorne manšete in prav tako stabilizacija lopatice, da se lahko faza zamaha izvede kar se da učinkovito (Ryu. McCormick, Jobe, Moynes in Antonelli, 1988).
V fazi pospeševanja dosežejo nekatere mišice zelo visoko aktivacijo (% maksimalne izometrične kontrakcije) in sicer pectoralis major (115 %), subscapularis (113 %), latissimus dorsi (57 %) in serratus anterior (74 %) (Ryu idr., 1988). Vse to se dogaja med izvedbo notranje rotacije rame. Zelo izkušeni serviserji lahko pridejo iz točke največje zunanje rotacije do točke stika loparja z žogo v manj kot 1/100 sekunde (Fleisig idr., 2003). Velikost proizvodnje energije v fazi pospeševanja (koncentrično gibanje) je odvisno od dveh dejavnikov in sicer od moči in nevromišične koordinacije (Kovacs & Ellenbecker, 2011).
Ob stiku žoge z loparjem je hitrost žogice določena z notranjo rotacijo ramena in fleksijo zapestja. Pri kontaktu je fleksija komolca (20° ± 4°), fleksija zapestja (15° ± 8°) in fleksija kolena (24° ± 14°). Prav tako je trup nagnjen za 48° ± 7° (Fleisig idr., 2003). Elitni igralci tenisa lahko dosežejo hitrost žogice pri servisu od približno 38 do 47 m/s (Kovacs & Ellenbecker, 2011).
V fazi izmaha pride do velikih sil. Ta faza zahteva zmanjšanje ekscentričnih obremenitev tako v zgornjem kot v spodnjem delu telesa. Glenohumeralna notranja rotacija in pronacija podlahti se pojavita že v fazi pospeševanja in nadaljujeta v fazi izmaha, kjer ju je treba zaustaviti.
Med tem, ko mišice zaustavljajo roko v fazi izmaha, premagujejo navor, ki lahko doseže celo 300 Nm (Kovacs & Ellenbecker, 2011). Med fazo izmaha je tudi zmerno velika aktivacija posteriorne rotatorne manšete, serratus anteriorja, biceps brachii, deltoideusa in latissimus dorsia. Aktivacija posteriorne rotatorne manšete se giblje med 30 % in 35 %, ko se nadlahtnica upočasni po kontaktu z žogico (Ryu idr., 1988).
Pri vseh udarcih nad glavo je zelo pomembno razmerje aktivnosti mišic. Pri fazi zamaha, ko gre roka v zunanjo rotacijo, so ekscentrično obremenjeni notranji rotatorji ramena. Med fazo izmaha, ko je do kontakta med loparjem/roko in žogo že prišlo, pa roko ekscentrično zaustavljajo zunanji rotatorji ramena. Iz tega pogleda je zelo pomembno, da treniramo mišice v koncentričnih in ekscentričnih pogojih (Elliott, 2006).
19
1.3.2 GLENOHUMERALNA ROTACIJA IN TENIS
Spremljanje obsega giba notranje in zunanje rotacije ramena je pri teniških igralcih smiselno, saj so ti podatki povezani z igralno učinkovitostjo, preprečevanjem poškodb in rehabilitacijo rame.
Chandler idr. (1990) so bili prvi, ki so pri mladinskih elitnih igralcih tenisa primerjali ROM notranje in zunanje rotacije rame med tem, ko je bila ta v abdukciji 90°. Opazili so značilno manjši obseg notranje in večji obseg zunanje rotacije pri dominantni roki v primerjavi z nedominantno roko). Temu pojavu pravimo primanjkljaj notranje rotacije glenohumeralnega sklepa (v nadaljevanju GIRD; ang. Glenohumeral Internal Rotation Deficit). Podobne rezultate so dobili tudi v kasnejših raziskavah, kot npr. Nutt, Mirkovic, Hill, Ranson in Cooper (2018), ki so raziskovali razlike v ROM med različno starimi skupinami igralcev tenisa. V raziskavo so vključili 184 odličnih igralcev tenisa, starih med 11 in 24 let. Razdeljeni so bili v tri starostne skupine (pod 14 let, 14-15 let, nad 16 let). Merili so notranjo in zunanjo rotacijo rame pri dominantni in nedominantni roki. Tudi oni so ugotovili, da imajo vsi na dominantni strani zmanjšano notranjo in povečano zunanjo rotacijo. Niso odkrili pomembnih razlik med dominantno in nedominantno stranjo v celotnem obsegu giba. Na drugi strani pa so Wilk, Meister in Andrews (2002) v svoji raziskavi pri elitnih mladinskih igralcih tenisa ugotovili pomembno manjši celoten ROM na dominantni roki (149° v primerjavi z 158°). Prav tako ni bilo pomembnih razlik med starostnimi skupinami v primerjavi s celotnim obsegom giba v rami. Je pa GIRD prevladoval na dominantni strani in se večal s starostjo. Ugotovili so, da ima starostna skupina 14-15 let manjšo notranjo in večjo zunanjo rotacijo pri dominantni rami kot starostni skupini pod 14 let in nad 16 let (Nutt idr., 2018).
V Španiji so vključili v raziskavo 128 mladih španskih teniških igralcev. Razdelili so jih v dve skupini in sicer pod 13 in pod 15 let. Merili so pasivni ROM ramena notranje in zunanje rotacije, izometrično moč (IR in ER) dominantne in nedominantne roke, mete medicinke in hitrost serviranja. Podatke so primerjali s starostjo in spolom. Boljše rezultate v hitrosti serviranja in metanju medicinke so dobili fantje v primerjavi z dekleti istih starostnih skupin. Fantje pod 15 let so dosegli večjo izometrično moč (IR in ER) v primerjavi z dečki, ki so stari pod 13 let. V primerjavi z dekleti so se rezultati pomembno razlikovali samo pri starostni skupini pod 15 let.
Fantje, ki so v skupini pod 15 let, so imeli tudi manjši obseg notranje rotacije in večji bilateralni deficit notranje rotacije kot dečki, ki so stari pod 13 let, kar nakazuje na to, da se spremembe v obsegu gibanja s starostjo večajo (Fernandez-Fernandez idr., 2019) in bi bile lahko povezane s trenažnim procesom (npr. del prilagoditev zavoljo specifičnih obremenitev).
Kibler, Chandler, Livingston in Roetert (1996) so analizirali kronične posledice igranja tenisa na ROM ramena. Tudi oni poročajo, da se notranja rotacija na dominantni roki zmanjša in da se razlika notranje rotacije med dominantno in nedominantno roko poveča s starostjo in leti igranja teniških turnirjev. Pravijo, da se deficit notranje rotacije rame, približno za 10° med dominantno in nedominantno ramo, smatra kot fiziološka adaptacija, ki se normalno pojavi pri
20
igralcih tenisa. Tudi Turgut, Colakoglu in Baltaci (2019) so v raziskavi primerjali igralce tenisa s športniki, ki niso trenirali športa, ki bi od njih zahteval mete nad ravnino glave in so med drugim odkrili, da imajo igralci tenisa lopatico bolj rotirano navzgor in nagnjeno anteriorno v primerjavi z drugo skupino igralcev, kar lahko tudi predpišemo fiziološki adaptaciji). Da je za igralce tenisa značilen pojav GIRD-a so poročali tudi Manske, Wilk, Davies, Ellenbecker in Reinold (2013), ki so po koncu raziskave definirali dva tipa pomanjkanja glenohumeralne notranje rotacije. Prvi je normalen, drugi bolezenski (patološki). Za prvega, ki je označen kot normalen pri športnikih, ki se ukvarjajo s športi, kjer gre nadlaht nad višino glave, je značilno, da izguba notranje rotacije ni večja od 18° - 20°, pod pogojem, da je skupni ROM obojestransko simetričen. Bolezenski GIRD pa je ta, kjer je deficit notranje rotacije večji od 18-20° in zraven opazimo razliko v skupnem ROM-u med dominantno in nedominantno stranjo, večjo od 5°. To pa ni edina opredelitev GIRD-a. Obstaja jih več, omenili pa bomo še dve, kateri smo preverili tudi v naši raziskavi in jih med seboj primerjali. In sicer po Kiblerju je GIRD definiran kot izguba notranje rotacije, ki bi morala biti na dominantni roki manjša za 18° ali več kot na nedominantni (Kibler idr., 2013). Tretjo definicijo patološkega GIRD ponuja Burkhart, ki pravi, da je GIRD patološki, v kolikor je razmerje med razliko notranje rotacije med dominantno in nedominantno roko in razliko zunanje rotacije med dominantno in nedominantno roko večje kot 1 (Burkhart, Morgan in Kibler, 2003).
Bolj kot sam deficit notranje rotacije naj bi bilo problematično enostransko zmanjšanje celotnega obsega giba. Bejzbol metalci, ki imajo večjo razliko skupnega ROM-a, kot 5° imajo 2,5-krat večje tveganje za nastanek poškodb (Wilk idr., 2011). Naslednji dejavnik tveganja, ki so ga ugotovili, se nanaša na izgubo zunanje rotacije. Ugotovljeno je bilo, da lahko razlika v zunanji rotaciji med dominantno in nedominantno roko, ki je manjša od 5°, poveča tveganje za nastanek poškodbe rame (Manske idr., 2013).
Igranje tenisa nima samo kroničnega vpliva, ampak tudi akutnega. Moore-Reed, Kibler, Myers in Smith (2016) so v raziskavi merili pasivni ROM notranje in zunanje rotacije dominantne roke pri 79 profesionalnih igralkah tenisa v treh različnih časovnih točkah in sicer tik pred turnirjem, tik po turnirju in 24 ur po turnirju. Ugotovili so pomembno zmanjšanje notranje rotacije in celotnega obsega giba med začetkom in koncem turnirja. Prav tako so izmerili še manjšo notranjo rotacijo 24 ur po turnirju. Niso pa opazili nobenih pomembnih razlik v zunanji rotaciji po turnirju. Podobno raziskavo so izvedli Moreno-Perez idr. (2019). Njihov namen je bil ugotoviti akutni učinek ene tekme na ROM rame, izometrično moč in hitrost serviranja.
Sodelovalo je 26 profesionalnih igralcev tenisa (20.4±4.4 let; 10.5±3.2 let treniranja; 20.5±5.4 ur treniranja/teden). Pred in po tekmi so izmerili pasivno notranjo, zunanjo rotacijo ramena, izometrično moč notranje in zunanje rotacije ramena. S pomočjo video analize so dobili podatke o številu servisov in z radarjem so pridobili podatke o maksimalni hitrosti žogice. Ugotovili so, da se je po tekmi pomembno zmanjšala notranja rotacija ramena dominantne roke, medtem ko sta se zunanja rotacija in celoten obseg giba (notranja + zunanja rotacija) povečala. Prav tako se je zunanja rotacija nedominantne roke povečala. Izometrična moč zunanje rotacije dominantnega ramena se je po tekmi pomembno zmanjšala. Hitrost servisa pa se ni pomembno
21
zmanjšala po tekmi. Akutni vpliv ene tekme mlajših igralk in igralcev tenisa so preučevali tudi Šrimpf, Filipčič T. in Filipčič A. (2019) tudi oni so ugotovili, da je ROM rame po tekmi večji.
Obstaja tudi raziskava kjer so preučevali takojšen učinek serviranja na ROM rame pri igralcih tenisa v primerjavi z udarcem z osnovne črte. Ugotovili so, da obe nalogi (servis kot tudi udarec z osnovne črte) pomembno zmanjšata ROM ramena dominantne roke, ne pa tudi nedominantne roke pri profesionalnih tenisačih (Williams in Hebron, 2018).
Druge raziskave so ugotavljale kakšne so razlike med simptomatskimi in asimptomatskimi igralci. V nedavni študiji so preučevali kako je povezan obseg giba in moč mišic v ramenu pri mladih tekmovalcih tenisa, ki so že imeli bolečine v rami ali pa jih še niso imeli. Sodelovalo je 91 tenisačev, ki so asimptomatski in stari med 8 in 15 let. Razdeljeni so bili v dve skupini, in sicer glede na to, ali so kdaj že imeli težave z ramo ali ne. Tisti, ki so v preteklosti že imeli težave z ramo, so imeli večji skupni ROM v obeh glenohumeralnih sklepih in manjše razmerje moči zunanje/notranje rotacije na obeh straneh. Prav tako so ti predstavniki imeli močnejši zgornji trapezius in dominanten serratus anterior v primerjavi z igralci, ki v preteklosti še niso imeli težav z ramo (Gillet, Begon, Diger, Berger-Vachon in Rogowski, 2018). Podobno so ugotavljali v kohortni študiji, kako je povezan ROM rame, izometrična moč rotacije in hitrost servisa z elitnimi igralci tenisa med tistimi, ki so že imeli bolečine v rami in tistimi, ki jih še niso imeli. Dvajset (N = 20) igralcev je bilo v skupini, kateri so že imeli težave z ramo, 38 pa jih je bilo v skupini, kateri se še niso srečali s tovrstnimi težavami. V obeh skupinah so izmerili hitrost servisa, zunanjo in notranjo rotacijo dominantne in nedominantne roke, celoten obseg giba, izometrično moč zunanje in notranje rotacije, bilateralni deficit in razmerje moči zunanja/notranja rotacija. S pomočjo vprašalnika so dobili informacije o težavah z rameni. V obeh skupinah se je pokazalo, da imajo pomembno zmanjšano notranjo rotacijo in celoten obseg giba na dominantni strani in povečano zunanjo rotacijo v primerjavi z nedominantno stranjo.
Pomembno manjša je bila izometrična moč zunanje rotacije in razmerja moči zunanja/notranja rotacija dominantne roke v skupini, kjer so v preteklosti že imeli težave z ramo v primerjavi s skupino, ki teh težav še ni imela. Glede hitrosti servisa pa niso našli nobenih pomembnih razlik med skupinama (Moreno-Perez, Elvira, Fernandez-Fernandez in Vera-Garcia, 2018).
1.4 POJAVNOST POŠKODB IN GIRD
Victor Moreno-Pérez idr. (2019) so ugotovili, da so bolečine v rami povezane GIRD in zmanjšanjem moči v zunanji rotaciji. Več raziskav, ki so proučevale povezanost GIRD-a in poškodb, so ugotovile, da je GIRD najbolj povezan z nastankom poškodb v komolcu in rami pri športnikih, kjer se roke gibljejo nad višino glave. Pri metih, udarcih nad glavo pride do velikega stresa na statične in dinamične stabilizatorje rame. Zaradi enega samega meta ali udarca nad glavo lahko pride do poškodbe, vendar se ta najpogosteje pojavi zaradi večkratnih ponavljajočih tovrstnih ekstremnih gibov. Najpogostejše poškodbe, ki so povezane z GIRD- om, so pretrganje ulnarnega kolateralnega ligamenta, pretrganje rotatorne manšete, notranji utesnitveni sindrom, superiorno ali posteriorno pretrganje labruma in tendinoza bicepsa
22
(Johnson J. E., Fullmer, Nielsen, Johnson, J. K. in Moorman, 2018). Od teh pa naj bi bila notranja utesnitev rame (impingement sindrom) najpogostejši vzrok bolečine v rami pri športnikih, ki izvajajo mete ali udarce nad višino glave, zlasti pri teniških igralcih. Skladno s tem najdemo po navadi pri igralcu tri tipične disfunkcije ramena in sicer sprednjo nestabilnost, zmanjšan obseg gibanja notranje rotacije ter pomanjkanje moči pri retrakciji ramena (Cools, Declercq, Cagnie, Cambier in Witvrouw, 2008).
Tudi Manske, Meschke, Porter, Smith in Reiman (2010) so preučevali in ugotovili, da je zmanjšanje obsega notranje rotacije in celotnega ROM-a lahko rezultat ponavljajočih ekscentričnih kontrakcij, ki se dogajajo med turnirjem zaradi večkratnih udarcev in servisev.
Ponavljajoče ekscentrične kontrakcije lahko povzročijo posteriorno mišično-tetivno zakrčenje in kapsularno tesnost (capsular tightness), kar ustvari nenormalno biomehaniko ramena.
Posteriorna tesnost kapsule naj bi kasneje povzročala anteriorne in superiorne translacije humeralne glave, kar lahko posledično zmanjša subakromialni prostor in privede do utesnitve mehkih tkiv (Harryman idr., 1990).
Namen nedavne raziskave je bil ugotoviti, ali lahko s pomočjo ultrasonografije prepoznajo teniške igralce z bolečino v rami in tiste, ki imajo specifične spremembe v glenohumeralnem sklepu. Eksperimentalna skupina je zajemala 37 tenisačev z bolečinami v rami (24.2 ±8.6 let), kontrolna skupina pa 29 igralcev tenisa, ki niso imeli tovrstnih bolečin (21.9 ±10.8 let).
Incidenca patoloških sprememb ramena (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis in subakromialna burza) ni bila povezana z obsegom rotacije in intenzivnosti bolečine. GIRD, deficit celotnega obsega giba in deficit zunanje rotacije ramena so neodvisni od patoloških sprememb v rami. Vseeno pa so ugotovili pomembno višjo prevalenco patologije supraspinatusa pri igralcih, ki imajo zmanjšano zunanjo rotacijo ramena (Guzowski, Stolarczyk, Czyrny, Dębek in Kranc, 2019)
1.4.1 PREPREČEVANJE IN OBRAVNAVA GIRD
Cilj vsakega trenerja in športnika bi moral biti, da so sposobni dosegati čim boljše rezultate in s čim manj poškodbami. Velikokrat opazimo, da so osredotočeni predvsem na prvo stvar, torej doseganje čim boljših rezultatov, za preventivo pa dostikrat ni posluha, oziroma ni časa ali znanja, da bi korektno poskrbeli za preventivo športnika, vsaj kadar ne gre za vrhunske športnike. Takšen problem opazimo pri vseh športnih panogah.
Neka osnovna priporočila pri tenisu za preventivo rame so raztezanje, vaje za mobilizacijo rame, led in uporaba instrumentov, ki asistirajo pri mobilizaciji mehkih tkiv po turnirju.
Ugotovljeno je bilo, da so te tehnike dobre za povečanje ROM-a rame (Manske idr., 2010).
Kot smo že omenili, dolgotrajno igranje tenisa povzroči zmanjšanje notranje rotacije dominantnega ramena. Ker še ni bilo preučevano, kako vpliva samo-miofascialno sproščanje
23
na obnovo obsega glenohumeralnega gibanja, je to storila slednja raziskava. Sodelovalo je 11 igralcev tenisa. Pet tednov so običajno trenirali in zraven izvajali vaje samo-miofascialnega sproščanja infraspinatusa, in m. pectoralis major (3x/teden po ogrevanju). Ugotovili so, da ta dodatek treningu poveča notranjo rotacijo na dominantni strani. To pomeni, da bi ga lahko uporabljali za ohranjanje mobilnosti v rami (Le Gal, Begon, Gillet in Rogowski, 2018). Poleg tega so Laudner, Compton, McLoda in Walters (2014) preučevali akutni vpliv Graston tehnike, za katero je značilna uporaba kovinskega instrumenta za masiranje mehkega tkiva, kjer je to zakrčeno (v tem primeru na zadajšnji strani rame bejzbol metalcev). Z Graston tehniko lažje vplivamo na globlje strukture, kot bi lahko z rokami, ker uporabljamo za to namenjen kovinski pripomoček. Tudi ta tehnika se je dobro izkazala, saj so ugotovili, da akutno izboljša glenohumeralno horizontalno addukcijo in notranjo rotacijo bejzbol metalcev.
Slika 5. Raztezanje zadajšnjega dela kapsule ramenskega sklepa t.i. »sleeper stretch«.
Povzeto po Sleeper-stretch.pdf. (b. d.).
Pridobljeno 8. junij 2021, s https://www.mattdriscollmd.com/pdf/sleeper- stretch.pdf
Slika 6. Raztezanje zadajšnjega dela kapsule ramenskega sklepa t.i. »cross-body stretch«.
Povzeto po Harvard Health: Cross body reach stretch for frozen shoulder. (b. d.).
Emma Simpson, Structural Integration.
Pridobljeno 8. junij 2021, s https://www.emmasimpson.com.au/wp- content/uploads/2018/09/Cross-body- reach.jpg
Ko do poškodbe pride, je na vrsti zdravljenje, ki je lahko operativno ali konzervativno.
Načeloma lahko tehnike neoperativnega zdravljenja uporabljamo tudi za preventivo pred poškodbami. Pri neoperativnem zdravljenju smo osredotočeni na raztezanje zadajšnjega dela kapsule ramenskega sklepa in ojačitev, da se izboljša mehanika gibanja lopatice. Največkrat se za raztezanje uporabljata t.i. »sleeper stretch« in »cross-body stretch«. Omenjeni vaji prikazujeta Sliki 5 in 6. Prvo izvedemo tako, da se uležemo na bok, pokrčimo ramo in komolec spodnje roke za 90°, nasprotna roka pa potiska prvo navzdol. Pri izvajanju druge vaje stojimo in pokrčimo ramo za 90°, nasprotna roka potiska prvo in jo maksimalno adducira horizontalno.
Vedeti pa moramo, da je pomembno gledati širše in v program rehabilitacije vključiti celotno telo, celotno kinetično verigo tako spodnje ekstremitete, trup in lopatico. Poleg raztezanja se dandanes uporablja tudi manualna terapija in različne tehnike miofascialnega sproščanja, katere
24
naj bi prav tako pomagale pri neoperativnem zdravljenju bolnikov z GIRD-om, a je bilo do sedaj narejenih zelo malo raziskav, ki bi lahko jasno potrdile njihov vpliv pri zdravljenju. Na drugi strani se odločijo za kirurško zdravljenje (artroskopija rame) šele po tem, ko neoperativno zdravljenje pacientu ni pomagalo. Pri takšnih športnikih pa Rose & Noonan (2018) menita, da bi bilo potrebno v tej smeri narediti še več raziskav za optimalen kirurški poseg, saj je kirurško zdravljenje SLAP (poškodba zgornjega dela glenoidnega labruma; ang. Superior Labrum Anterior Posterior) poškodb in PASTA (delna znotrajsklepna avulzija kite supraspinatusa; ang.
Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion) zelo težavno in zahtevo. Cilj artroskopskega posega bi moral biti, da bi v čim manjši meri posegali v pacienta.
1.5 PROBLEM, CILJI IN HIPOTEZE
Pri tenisu so bolečine v rami zelo pogost pojav, razlogov za njihov nastanek pa je veliko. Igranje tenisa od ramenskega sklepa zahteva ekstremne položaje, veliko število ponavljajočih gibov ter obvladovanje velikih sil za dosego čim boljšega rezultata. Da je rama kos tem zahtevam, pa ni dovolj, da je samo zelo gibljiva, ampak da je tudi stabilna. Razmerje med mobilnostjo in funkcionalno stabilnostjo je velikokrat porušeno, kar lahko privede do poškodb. Najpogosteje se težave v rami pojavijo v fazi zaustavljanja, ko so ekscentrično obremenjeni zunanji rotatorji rame. Tenis sodi med športe, pri katerih se izvaja ponavljajoče mete ali udarce nad glavo, ti pa so najbolj podvrženi kronični bolečini v rami, saj je ta povezana s športno-specifično adaptacijo, kot so sprememba moči, gibljivosti in položaja, ne le v glenohumeralnem sklepu, ampak tudi na drugih področjih celotne kinetične verige (Kamonseki idr., 2018).
Zaradi velikega nabora možnosti, ki lahko privedejo do omenjenih bolečin, smo se v tej nalogi osredotočili na pomen gibljivosti notranje in zunanje rotacije rame pri mladih tenisačih.
Preverili smo, ali imajo naši preizkušanci na dominantni strani manjšo notranjo in večjo zunanjo rotacijo, kot na nedominantni strani, kot je to značilno za športe, pri katerih se izvaja mete in udarce nad višino glave.
Primarni cilj raziskovalne naloge je bil ugotoviti, ali je patološki GIRD povezan s težavami v rami in ker več avtorjev definira GIRD različno, smo izbrali tri in jih med seboj primerjali. Prav tako smo želeli preveriti ali je s poškodbami v rami povezan še kakšen drug dejavnik kot npr. trenažna obremenitev, trenažni staž, spol, kar so bili sekundarni cilji naše raziskave. Veliko podobnih raziskav je bilo že izvedenih v tujini, vendar takšno raziskavo prvič delamo tudi v Sloveniji.
25 Postavili smo sledeče hipoteze:
HA1: Igralci tenisa imajo na dominantni strani manjšo notranjo in večjo zunanjo rotacijo kot na nedominantni strani.
HA2: Igralci tenisa s predhodno poškodbo rame imajo večji skupni obseg gibljivosti v ramenskem sklepu kot tisti, ki poškodbe niso imeli.
HA3: Igralci tenisa, ki imajo patološki GIRD, poročajo o več poškodbah rame.
HA4: Igralci tenisa, ki trenirajo več ur/teden, poročajo o več poškodbah rame kot tisti, ki trenirajo manj ur/teden.
HA5: Igralci tenisa, ki trenirajo več let, poročajo o več poškodbah rame kot tisti, ki trenirajo manj let.
H01: Pogostost pojavljanja poškodb rame ni povezana s spolom igralcev tenisa.
26 2 METODE DELA
Izvedena je bila presečna raziskava, kjer smo na vzorcu mladih tenisačev izmerili gibljivost notranje in zunanje rotacije ter izračunali celoten obseg giba v ramenu in dobljene rezultate iz meritev in vprašalnika primerjali s pojavnostjo poškodb ramenskega obroča.
2.1 PREIZKUŠANCI
Preizkušanci so mladi slovenski tenisači, ki so se prostovoljno vključili v raziskovalni projekt Telasi-Prevent. Meritve so potekale od 10. do 16. februarja 2020 na Fakulteti za šport. Sočasno smo na tem vzorcu tenisačev izvedli dodatne meritve za potrebo magistrske naloge. Vzorec zajema 73 igralcev tenisa (44 moških, 29 žensk), starih med 10 in 29 let, ki so v rednem trenažnem procesu in se s tenisom ukvarjajo že več let. Sedemdeset udeležencev ima dominantno desno roko, samo trije so levični. V povprečju so visoki 175,5 cm in tehtajo 64,1 kg.
2.2 PRIPOMOČKI
Z vprašalnikom smo dobili podatke o starosti, dominantnosti roke ter podatke o trenažnem statusu in trenažni obremenitvi vsakega posameznika. Podatke o prisotnosti težav z ramo smo pridobili s pomočjo vprašalnika OSTRC (Clarsen, Myklebust in Bahr, 2013), ki smo ga prevedli v slovenščino. Meritve gibljivosti smo izvedli z digitalnim inklinometrom (Baseline, Kitajska).
To je elektronski merilec nagiba. Vsakemu posamezniku smo izmerili aktivni obseg gibanja notranje in zunanje rotacije obeh ram ter pred tem tudi telesno višino in telesno maso.
2.3 POSTOPEK
Preizkušance smo najprej prosili, da v miru izpolnijo vprašalnik. Sledilo je kratko ogrevanje ramenskega obroča. Vsak je izvedel 3 vaje z elastičnim vadbenim trakom 2x10 ponovitev (fleksijo, abdukcijo in z rahlo pokrčenimi koleni in predklonom zunanjo rotacijo rame) z vmesnim premorom 30 sekund.
Nato smo izvedli meritve gibljivosti notranje in zunanje rotacije ramenskega sklepa. Vsak preizkušanec je leže bočno na masažni mizi z odročeno roko in komolcem pokrčenim pod kotom 90° izvajal aktivno maksimalno notranjo in zunanjo rotacijo, katero smo izmerili s pomočjo digitalnega inklinometra. Vsako meritev smo izvedli 3x in na koncu uporabili najboljšo oz. največjo vrednost za nadaljnjo obdelavo podatkov. S pomočjo teh podatkov smo izračunali obseg celotnega giba (TROM).
27 2.3.1 STATISTIČNA OBDELAVA
Dobljene podatke smo obdelali s programskim paketom SPSS (verzija 25, SPSS Inc., Chicago, Illinois, ZDA). Številske spremenljivke smo pred izvedbo testov preverili s Shapiro-wilkovim testom za normalnost porazdelitve. Podatke o antropometričnih meritvah in trenažni obremenitvi smo predstavili z uporabo aritmetične sredine in standardnega odklona. Za ugotavljanje razlik v gibljivosti med dominantno in nedominantno ramo pri notranji, zunanji rotaciji ter celotnem obsegu rame (ROM) smo uporabili parni t-test. T-test za neodvisne vzorce smo uporabili za ugotavljanje razlik v gibljivosti med igralci z in brez poškodbe ramenskega sklepa. Prav tako smo navzkrižno povezali podatke o pojavnosti poškodbe rame z GIRD-om (po treh definicijah), trenažno obremenitvijo, trenažnim stažem in spolom ter izvedli hi kvadrat test. Vse hipoteze smo sprejemali s 5 % tveganjem.
28 3 REZULTATI
3.1 ANTROPOMETRIČNE IN TRENAŽNE ZNAČILNOSTI TENISAČEV
V raziskavi je sodelovalo 73 mladih tenisačev (44 moških, 29 žensk). Sedemdeset (N=70) tenisačev je poročalo, da je dominantna roka desna, in samo trije so bili levični.
Tabela 2
Osnovne značilnosti vzorca in parametri trenažne obremenitve N Aritmetična
sredina
Std.
odklon
95 % Interval zaupanja Spodnja
meja
Zgornja meja Starost (leta)
moški 44,00 17,0 3,6 15,9 18,1
ženski 29,00 17,0 3,2 15,8 18,2
skupaj 73,00 17,0 3,4 16,2 17,8
Telesna višina (cm)
moški 44,00 177,4 7,3 175,2 179,6 ženski 29,00 172,8 20,5 165,0 180,6 skupaj 73,00 175,5 14,2 172,2 178,9 Telesna masa (kg)
moški 44,00 66,2 11,6 62,6 69,7
ženski 29,00 60,9 6,8 58,3 63,5
skupaj 73,00 64,1 10,3 61,7 66,5
Indeks telesne mase (kg/m2)
moški 44,00 20,87 2,48 20,12 21,63 ženski 29,00 20,76 2,90 19,66 21,86 skupaj 73,00 20,83 2,64 20,21 21,44 Igralski staž (leta)
moški 44,00 8 3 7 9
ženski 29,00 8 2 7 9
skupaj 73,00 8 3 8 9
Pogostost tedenskih treningov (število)
moški 44,00 6 3 5 7
ženski 29,00 6 3 5 7
skupaj 73,00 6 3 5 7
Povprečno trajanje treninga (min)
moški 44,00 107 26 99 115
ženski 29,00 97 21 89 105
skupaj 73,00 103 24 97 109
Povprečno trajanje ogrevanja (min)
moški 44,00 18 7 16 20
ženski 29,00 15 6 13 18
skupaj 73,00 17 7 15 19
Tabela 2 prikazuje osnovne značilnosti vzorca in parametre trenažne obremenitve.
29
3.2 GIBLJIVOST RAMENSKEGA SKLEPA NOTRANJE, ZUNANJE ROTACIJE IN CELOTNEGA OBSEGA GIBA PRI DOMINANTNI IN NEDOMINANTNI RAMI
Parni t-test je pokazal statistično značilne razlike v gibljivosti v notranji (p<0,001) in zunanji (p=0,008) rotaciji med dominantno in nedominantno stranjo. Pri notranji rotaciji je dominantna stran kazala 10° manjšo gibljivost kot nedominantna, pri zunanji rotaciji, pa je bil obseg gibljivosti v zunanji rotaciji večji na dominantni kot nedominantni strani za 3°.
Tabela 3
Rezultati meritev gibljivosti ramenskega sklepa v zunanji in notranji rotaciji dominantne in nedominantne roke
Aritmetična sredina (°)
Število Standardni odklon
Razlika (°)
p vrednost*
Notranja rotacija Dominantna 39 73 11
-10,447 <0,001
Nedominantna 52 73 13
Zunanja rotacija Dominantna 97 73 11
2,746 0,008
Nedominantna 94 73 12
Skupni ROM Dominantna 136 73 16
-7,335 <0,001
Nedominantna 146 73 16
Opomba. * - razlike med dominantno in nedominantno ramo (parni t-test)
V Tabeli 3 so prikazani rezultati meritev gibljivosti ramenskega sklepa v zunanji in notranji rotaciji dominantne in nedominantne roke. V Tabeli 3 smo poročali tudi skupni ROM za dominantno in nedominantno roko. Tudi v tem primeru je skupni ROM dominantne roke za 7°
manjši kot na nedominantni roki.
30
3.3 PRIMERJAVA GIBLJIVOSTI PRI POŠKODOVANI IN NEPOŠKODOVANI RAMI
Slika 7.Primerjava razlik v gibljivosti med igralci z in brez predhodne poškodbe ramenskega sklepa
O poškodbah rame je poročalo 36 (49 %) tenisačev. T-test za neodvisne vzorce ni pokazal statistično značilnih razlik v gibljivosti med igralci z in brez poškodbe ramenskega sklepa (p>0,05 v vseh primerih), kar je lepo prikazano na Sliki 7.
3.4 POVEZAVA POŠKODB RAME Z GIRD-OM
Tabela 4
Povezava pojavnosti poškodbe rame z GIRD-om po Kiblerjevi definiciji GIRD (Kibler)
Skupaj Ni patološki Patološki
Poškodba rame Nepoškodovan 29 8 37
Poškodovan 29 7 36
Skupaj 58 15 73
31
Ko smo navzkrižno povezali podatke o GIRD in o poškodbah rame, kar prikazuje Tabela 4, pa smo ugotovili, da je bil patološki GIRD celo bolj pogost pri sicer nepoškodovanih tenisačih (8/37; 22 %) kot pa pri tistih, ki so poročali o poškodbah rame (7/36; 19 %). Hi kvadrat test ni pokazal statistično značilnih razlik v frekvenčni porazdelitvi (p=0,818) in prisotnost patološkega GIRD ni kazala povezanosti s poškodbami rame. Ker je patološki GIRD po Kiblerju (Kibler idr., 2013) definiran kot izguba notranje rotacije, ki bi morala biti na dominantni roki manjša za 18° kot na nedominantni, lahko sklenemo, da v izbranem vzorcu v povprečju patološki GIRD zaznamo pri 15-ih igralcih (21 %).
Tabela 5
Povezava pojavnosti poškodbe rame z GIRD-om po Manskovi definiciji GIRD (Manske)
Skupaj Ni patološki Patološki
Poškodba rame Nepoškodovan 29 8 37
Poškodovan 32 4 36
Skupaj 61 12 73
V Tabeli 5 smo upoštevali definicijo GIRD po Manske-ju, ki pravi, da bi moral skupni ROM z razliko med dominantno in nedominantno stranjo > 5° združen z izgubo notranje rotacije > 20°
predstavljati patološki GIRD (Manske idr., 2013). Po tem kriteriju je mladih tenisačev s patološkim GIRD 12 oz. 16 %. Prisotnost GIRD tudi tu ni kazala povezanosti s poškodbami rame (p = 0,226).
Tabela 6
Povezava pojavnosti poškodbe rame z GIRD-om po Burkhartovi definiciji GIRD (Burkhart)
Skupaj Ni patološki Patološki
Poškodba rame Nepoškodovan 9 28 37
Poškodovan 8 28 36
Skupaj 17 56 73
Tretjo definicijo patološkega GIRD ponuja Burkhart (Burkhart idr., 2003), ki pravi, da je GIRD patološki, v kolikor je razmerje med razliko notranje rotacije med dominantno in nedominantno roko in razliko zunanje rotacije med dominantno in nedominantno roko večje kot 1. Temu kriteriju ustreza kar 56 igralcev oz. 77 %, ki so prikazani v Tabeli 6. Tudi tukaj nismo našli povezave med prisotnostjo GIRD in poškodbami rame (p = 0,832).
32
3.5 POVEZAVA POJAVNOSTI PREDHODNE POŠKODBE RAME S TRENAŽNO OBREMENITVIJO, TRENAŽNIM STAŽEM IN SPOLOM
Preverili smo tudi, kako se trenažne obremenitve razlikujejo med tenisači z in brez poškodbe rame. Ugotovili smo, da nepoškodovani tenisači trenirajo 579±297 minut na teden, medtem ko trenirajo tenisači s poškodbo 649±382 minut na teden. Kljub temu, da trenirajo poškodovani 70 minut več na teden, pa ni bila ta razlika tudi statistično značilna (p=0,387). Podobno smo ugotovili tudi pri trenažnem stažu, kjer so poškodovani trenirali 8,5±3,2 let, nepoškodovani pa 7,9±1,8 let in tudi tam ni bilo statistično značilnih razlik (p=0,362).
Tabela 7
Povezava pojavnosti poškodbe rame s spolom
Spol
Skupaj Moški Ženski
Poškodba rame Nepoškodovan 23 14 37
Poškodovan 21 15 36
Skupaj 44 29 73
Nazadnje smo še preverili povezanost spola s pojavnostjo poškodb ramenskega sklepa. To prikazuje Tabela 7. Ugotovili smo, da je med 36 poškodovanimi 21 moških in 15 žensk. Hi kvadrat test ni pokazal, da bi bila pojavnost poškodb večja pri katerem od spolov (p=0,738).
33 4 RAZPRAVA
V raziskavi smo sicer primerjali tako gibljivost kot moč notranjih in zunanjih rotatorjev, a se je zaradi obsežnosti dela, raziskava razdelila na dve samostojni magistrski nalogi. Ena, ki se je osredotočila na pomen medmišičnega razmerja moči in to, ki se osredotoča na pomen gibljivosti v rami. V naš vzorec so bili zajeti tenisači (moški in ženske) s povprečno starostjo 17 let, z indeksom telesne mase 20,83, trenažnim stažem 8 let in pogostostjo treningov 6x/teden. Moški v povprečju porabijo 107 min/trening, ženske pa 97 min/trening. Ogrevajo se povprečno 17 minut.
Tenis spada med športe, pri katerih se izvaja ponavljajoče mete ali udarce nad glavo. Za njih je značilna športno-specifična adaptacija, kot so sprememba moči, gibljivosti in položaja. Ker smo se pri naši raziskavi osredotočili na gibljivost v ramenskem sklepu, lahko potrdimo takšno adaptacijo tudi pri naših preizkušancih, saj je bila gibljivost v notranji rotaciji na dominantni strani za 10° manjša kot nanedominantni, gibljivost v zunanji rotaciji pa je bila na dominantni strani večja za 3°. Prišli smo do statistično značilnih razlik v gibljivosti v notranji (p<0,001) in zunanji (p=0,008) rotaciji. Hipotezo HA1, ki pravi, da imajo igralci tenisa na dominantni strani manjšo notranjo in večjo zunanjo rotacijo kot na nedominantni strani, lahko sprejmemo. Do zelo podobnih ugotovitev so prišle tudi druge raziskave kot npr. Chandler idr.
(1990), ki so bili prvi, ki so pri mladinskih elitnih igralcih tenisa primerjali ROM notranje in zunanje rotacije rame med tem, ko je bila ta v abdukciji 90°. Tudi oni so opazili značilno manjši obseg notranje rotacije pri dominantni roki v primerjavi z nedominantno roko (-11°), zunanja rotacija pa je imela večji obseg na dominantni roki (13°).
Pri opazovanju celotnega obsega giba rame smo prišli do podobnih ugotovitev kot Wilk idr.
(2002), ki so merili celoten obsega giba rame notranje in zunanje rotacije, pri abdukciji 90°. Pri elitnih mladinskih igralcih tenisa so ugotovili pomembno manjši celoten ROM na dominantni roki (149,1° v primerjavi s 158,2°). Tudi pri naših preizkušancih smo opazili manjši obseg celotnega ROM dominantne roke (136° v primerjavi s 146°), a ta ni bil statistično značilen (p<0,001).
V naši raziskavi je o poškodbah rame poročalo 36 (49 %) tenisačev. Glede na rezultate v raziskavi nismo odkrili statistično značilne povezave med poškodbami in gibljivostjo, GIRD-om, trenažno obremenitvijo, trenažnim stažem in spolom. Zato HA2, HA3, HA4, HA5 in H01 ovržemo.
Keller, De Giacomo, Neumann, Limpisvasti in Tibone (2018) so v meta analizi, v kateri je bilo zajetih 17 raziskav, ugotavljali ali adaptacije glenohumeralnega ROM-a pri športnikih, ki izvajajo mete ali udarce nad višino glave vodijo k poškodbam zgornjih ekstremitet. Združeni rezultati tega sistematičnega pregleda prav tako niso pokazali statistično pomembne povezave med pojavnostjo poškodbe ramena ali komolca z nobeno od izmerjenih obsegov giba
34
ramenskega sklepa. Te povezave med gibljivostjo rame in njenimi poškodbami tudi mi nismo odkrili.
Johnson idr. (2018) so v meta analizi preučevali, kakšne so povezave med GIRD-om in tveganjem za poškodbo rame pri mladostnikih in odraslih športnikih, ki trenirajo športe, pri katerih izvajajo mete in udarce nad ravnino glave. Na podlagi pregleda literature devetih raziskav so prišli do zaključka, da je trenutna opredelitev patološkega GIRD-a morda preveč konzervativna in so mnenja, da bo morda potrebna ločena opredelitev za mladostnike in odrasle športnike. Pri odraslih športnikih je povezava med GIRD-om in pojavnostjo poškodb v rami bolj očitna kot pri mladostnikih. Rezultati torej kažejo na povezavo med GIRD-om in poškodbami zgornjih okončin pri preizkušancih, vendar so potrebne bolj kakovostne raziskave, da se razjasni vpliv GIRD-a na večje tveganje za pojav poškodb športnikov različnih starosti.
V naši raziskavi je bilo zanimivo to, da je bil patološki GIRD celo bolj pogost pri sicer nepoškodovanih tenisačih kot pa pri tistih, ki so poročali o poškodbah rame, ko smo preverjali patološki GIRD po Kiblerju in po Manskeju. Lahko, da je za takšen rezultat krivo naključje oziroma majhen vzorec. Lahko pa je k takšnemu rezultatu prispevala neprimerna opredelitev GIRD za mladostnike, kot so na to opozorili Johnson idr. (2018). Po Burkartovi definiciji pa je bilo v našem vzorcu 56 preizkušancev, ki naj bi imeli patološki GIRD in od tega je bila polovica takšnih, ki niso poročali o poškodbah rame in polovica takšnih, ki so tovrstne poškodbe že imeli. Kar nakazuje na to, da tu ni razlike med prvimi in drugimi in da ima kriterij po Burkhartu slabe lastnosti in je zelo nezanesljiv.
Slika 8. Povprečne razlike v GIRD med poškodovanimi in nepoškodovanimi športniki različnih raziskav. Povzeto po Keller, R. A., De Giacomo, A. F., Neumann, J. A., Limpisvasti, O., &
Tibone, J. E. (2018). Glenohumeral Internal Rotation Deficit and Risk of Upper Extremity Injury in Overhead Athletes: A Meta-Analysis and Systematic Review. Sports Health, 10(2), 125–132. https://doi.org/10.1177/1941738118756577
35
Keller idr. (2018) so preučevali več preteklih raziskav in med drugim primerjali povprečne razlike v GIRD med poškodovanimi in nepoškodovanimi športniki, kar je prikazano na Sliki 8.
Prvi je GIRD s poškodbami povezal Burkhart leta 2003 in od takrat naprej je vedno več raziskav preverjalo to povezavo in nastalo je več GIRD definicij. Bolj, ko so raziskovali, bolj se je kazalo neskladje v razmerju med GIRD in poškodbami. Nekateri so odkrili povezave med GIRD in poškodbami rame, nekateri pa ne. Trenutni pregled raziskav, ki so ga naredili Keller idr. (2018) je sicer pokazal povezavo med GIRD in poškodbo zgornjih okončin pri športniku, vendar ta povezava ni značilna.
Kekelekis, Nikolaidis, Moore, Rosemann in Knechtle (2020) so naredili sistematičen pregled literature, ki opredeljuje dejavnike tveganja za poškodbe zgornje ekstremitete pri tenisačih. V raziskavo so vključili 20 raziskav, ki so bile objavljene po letu 2000. Obremenitve pri treningih niso mogli opredeliti kot dejavnik tveganja za poškodbe zgornjih ekstremitet tenisačev, ker je bilo o tem narejenih premalo raziskav. Predvidevajo, da je temu tako, ker je težko meriti obremenitve v času treninga in so mnenja, da bo z razvojem tehnologije, ki bi omogočala natančno merjenje obremenitev v času treninga, nastalo tudi več takšnih raziskav. V naši raziskavi smo primerjali samo časovno količino treninga na teden in trenažni staž s pojavnostjo poškodb rame, a povezave tu ni bilo. Treningi so si med seboj lahko precej različni, sploh med različnimi klubi in med različnimi posamezniki, zato bi bilo bolj smiselno natančno primerjanje obremenitev v času treningov s pojavnostjo poškodb. Pri vseh udarcih nad glavo je zelo pomembno razmerje aktivnosti mišic. Pri fazi zamaha, ko gre roka v zunanjo rotacijo, so ekscentrično obremenjeni notranji rotatorji ramena. Med fazo izmaha, ko je do kontakta med loparjem in žogo že prišlo, pa roko ekscentrično zaustavljajo zunanji rotatorji ramena. Iz tega bi bilo smiselno merjenje obremenitev mišic v koncentričnih in ekscentričnih pogojih in te podatke primerjati z gibljivostjo ali poškodbami rame (Elliott, 2006).
Naši poškodovani preizkušanci trenirajo 70 minut več na teden in približno pol leta več kot nepoškodovani. Kot že omenjeno tu razlika ni bila statistično značilna. Ker je do sedaj bolj malo raziskav, ki so primerjale te parametre s pojavnostjo poškodbe rame, težko naše rezultate primerjamo z drugimi raziskavami.
Lahko domnevamo, da več let, ko športnik trenira, večja je anatomska adaptacija, kar lahko na koncu vodi do poškodbe. Kljub temu pa so Kalo, Vogt, Sieland, Banzer in Niederer (2020) prišli do ugotovitve, da sta poškodbe in leta treniranja neodvisna dejavnika tveganja za razvoj GIRD-a. Še vedno ni jasno, ali fiziološke adaptacije pri športih, kjer se izvaja mete ali udarce nad višino glave ščitijo pred poškodbami tkiv ali pa vodijo k poškodbam. Ne ve se ali fiziološki GIRD izboljša zmogljivost športnika ali je bolj dejavnik tveganja.
Asker idr. so na podlagi že obstoječe literature iskali dokaze o dejavnikih tveganja za poškodbe rame pri športnikih, ki izvajajo mete ali udarce nad ravnino glave. Dobili so omejene dokaze, da so moški igralci lakrosa pogosteje poškodovali ramo v primerjavi z igralkami, tako med
36
tekmovanjem kot tudi na treningu. Razlog za to je lahko bolj groba igra moških igralcev in s tem večje sile pri trkih. Na drugi strani so prišli do omejenih dokazov, da imajo igralke vaterpola večje tveganje za poškodbo rame kot moški igralci. Obstajajo pa tudi omejeni dokazi, da ni razlik med spoloma pri poškodbah v rokometu. Tudi v naši raziskavi nismo odkrili povezave med spolom in poškodbami rame (Asker idr., 2018).
4.1 OMEJITVE RAZISKAVE
Menimo, da je bila izvedba raziskave dobra, vendar bi jo lahko izboljšali. Pomembna omejitev raziskave je dokaj majhen vzorec. Ob večjem številu preizkušancev bi morda dobili malenkost drugačne rezultate in odkrili kakšno povezavo med poškodbami in preučevanimi dejavniki tveganja. Poleg tega je tovrstne raziskave težko primerjati med seboj, saj ni univerzalne definicije za GIRD, prav tako dosedanja literatura nejasno opredeljuje patološki in normalen GIRD. Tovrstne raziskave se razlikujejo tudi v postopkih izvajanja meritev. Nekateri merijo pasivno nekateri pa aktivno gibljivost rame, ponekod merijo leže na boku, drugje pa leže na hrbtu.
