UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA FIZIOTERAPIJA, 1. STOPNJA
Karmen Kovšca
UČINEK MOBILIZACIJE MEHKIH TKIV S POMOČJO PRIPOMOČKA NA OBSEG GIBLJIVOSTI
DORZALNE FLEKSIJE SKOČNEGA SKLEPA – pregled literature
diplomsko delo
THE EFFECT OF INSTRUMENT-ASSISTED SOFT TISSUE MOBILIZATION ON ANKLE DORSIFLEXION
RANGE OF MOTION – literature review
diploma work
Mentorica: viš. pred. mag. Sonja Hlebš Somentor: asist. Marko Macuh
Recenzent: doc. dr. Miroljub Jakovljević
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Zahvaljujem se mentorici, viš. pred. mag. Sonji Hlebš, ter somentorju, asist. Marku Macuhu, za strokovno pomoč, napotke in hitro odzivnost.
Hvala staršem, sestri in fantu za pomoč, potrpežljivost, podporo in vse dobre želje v času študija ter vzpodbudo pri pisanju diplomskega dela.
IZVLEČEK
Uvod: Zvin gležnja je ena izmed pogostejših poškodb, ki prizadene tako športnike kot tudi nešportnike. V 80 do 90 % gre za lateralni zvin, pri katerem pride do poškodbe lateralnih vezi gležnja. Pri konservativnem zdravljenju je poudarek na zmanjševanju otekline in bolečine, povečanem obsegu gibljivosti in stabilnosti sklepa. Ena izmed tehnik konservativne obravnave je mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo pripomočka. Namen: Na podlagi pregleda literature smo želeli analizirati učinke mobilizacije mehkih tkiv s pomočjo pripomočka na obseg gibljivosti dorzalne fleksije zgornjega skočnega sklepa pri zdravih preiskovancih z ali brez predhodne poškodbe gležnja v primerjavi z drugimi fizioterapevtskimi postopki. Metode dela: V podatkovnih zbirkah PubMed, PEDro ter Medline smo iskali literaturo, ki je nastala med leti 2010 in 2021. Rezultati: Analizirali smo šest raziskav. Mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo pripomočka je imela učinek na povečan obseg giba dorzalne fleksije pri zdravih ljudeh pa tudi pri preiskovancih s predhodno poškodbo gležnja. K povečanju obsega giba sta pripomogla tudi statično raztezanje mišice triceps surae in dinamična vadba ravnotežja. Kompresijsko miofascialno sproščanje se je izkazalo za bolj učinkovito kot mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo pripomočka po enkratni terapiji pri preiskovancih brez poškodbe gležnja. Razprava in zaključek: Mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo pripomočka je povečala obseg dorzalne fleksije v zgornjem skočnem sklepu. Avtorji analiziranih raziskav poročajo o kratkoročnih in dolgoročnih učinkih obravnave. Za proučevanje učinkov mobilizacije mehkih tkiv s pomočjo pripomočka so priporočljive nadaljnje raziskave, v katerih bi sodelovalo večje število udeležencev s poškodbo gležnja in brez nje.
Ključne besede: mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo pripomočka, dorzalna fleksija, obseg gibljivosti, skočni sklep
ABSTRACT
Introduction: Ankle sprain is one of the most common injuries affecting not only athletes but also amateurs. In 80 to 90% of cases, it is a lateral sprain in which the lateral ligaments of the ankle are injured. Conservative treatment focuses on reducing swelling and pain, increasing range of motion, and improving stability of the joint. One of the conservative treatment techniques is Instrument - Assisted Soft Tissue Mobilisation (IASTM). Purpose:
Based on a literature review, we aimed to analyse the effects of IASTM on dorsiflexion of the talocrural joint in healthy subjects and in subjects with ankle sprain compared to other treatment approaches. Methods: The literature was searched in PubMed, PEDro and Medline databases between 2010 and 2021. Results: Six studies were used for the analysis.
The results showed that the range of motion of dorsiflexion was increased in healthy subjects and in subjects with ankle sprain after IASTM. Static stretching of the triceps surae muscle and dynamic balance training also contributed to the increase in range of motion.
Compressive myofascial release was found to be more efficient than IASTM after one therapy session in healthy subjects. Discussion and Conclusion: IASTM found to be effective in increasing the range of motion of dorsiflexion in the talocrural joint. The authors of the analysed studies reported short- and long-term effects of the treatment. Further studies with a larger number of participants are recommended to determine the effect of IASTM on increasing the range of motion in dorsiflexion in healthy subjects and in subjects with ankle sprains.
Keywords: instrument – assisted soft tissue mobilization, dorsal flexion, the range of motion, talocrural joint
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
2 NAMEN ... 5
3 METODE DELA... 6
4 REZULTATI ... 7
4.1. Preiskovanci ... 8
4.2. Merilna orodja in postopki ... 9
4.3. Terapevtski postopki ... 9
4.4. Izidi terapevtskih postopkov ... 12
5 RAZPRAVA ... 16
6 ZAKLJUČEK ... 21
7 LITERATURA ... 22
KAZALO SLIK
Slika 1: Pripomočki za MMTPP iz nerjavečega jekla (Palmer et al., 2017) ... 3 Slika 2: Procesogram poteka iskanja in izbora literature (prirejeno po Moher et al., 2009) . 7
KAZALO TABEL
Tabela 1: Značilnosti preiskovancev, vključenih v analizo ... 8 Tabela 2: Značilnosti raziskav, vključenih v analizo ... 12 Tabela 3: Izidi meritev analiziranih raziskav ... 14
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
ATFL anteriorni talofibularni ligament DF dorzalna fleksija
DVR dinamična vadba ravnotežja
GT Graston tehnika
KFL kalkaneofibularni ligament
KMS kompresijsko miofascialno sproščanje (angl. Compressive myofascial release)
MMTPP mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo pripomočka (angl. Instrument-assisted soft tissue mobilization – IASTM)
OG obseg giba
OKV odprta kinetična veriga
PTFL posteriorni talofibularni ligament
RKR randomizirana kontrolna raziskava (angl. Randomized controlled trial) VAL vidna analogna lestvica
ZKV zaprta kinetična veriga
1
1 UVOD
Zvin gležnja je ena izmed pogostejših mišično-kostnih poškodb profesionalnih in rekreativnih športnikov. Predstavlja od 10 do 25 % vseh športnih poškodb. V 80 do 90 % primerov gre za lateralni zvin oziroma zvin zunanjega gležnja, pri čemer se poškodujejo kolateralni lateralni anteriorni talofibularni ligament (ATFL), kalkaneofibularni ligament (KFL) ter posteriorni talofibularni ligament (PTFL) (Schaefer, Sandrey, 2012). Mehanizem poškodbe pri lateralnem zvinu je inverzija, supinacija in addukcija s pridruženo plantarno fleksijo stopala (Witjes et al., 2012). Ker je ATFL pri inverziji in plantarni fleksiji v raztegnjenem položaju, je v 95 % prvi poškodovani ligament. Ko se mehanizem poškodbe nadaljuje, lahko pretrganje ATFL privede do poškodbe KFL ter nazadnje do manj pogoste poškodbe PTFL. Hujši zvin gležnja, medtem ko je stopalo fiksirano, pa lahko vodi v poškodbo tibiofibularne sindezmoze, ki jo tvorita anteriorni in posteriorni tibiofibularni ligament (D’Hooghe et al., 2020).
Dejavniki tveganja za lateralni zvin gležnja vključujejo spremenjene anatomske značilnosti skočnega, kolenskega ali kolčnega sklepa, funkcijski primanjkljaj v raztegljivosti in zmogljivosti mišic spodnjih udov, zmanjšan občutek za položaj sklepov, daljši reakcijski čas mišic, oslabljeno stabilnost drže, spremenjeno mehaniko hoje, dominanco udov, predhodne zvine gležnja ter povišan indeks telesne mase. V 40 % primerov se zvin ponovi, kar lahko privede do kronične nestabilnosti in artroze sklepa (Kobayashi et al., 2016). Poškodba ATFL z nepoškodovanim kolateralnim medialnim deltoidnim ligamentom vodi v anterolateralno rotacijsko nestabilnost, saj je njegova primarna funkcija, da se upira inverziji med plantarno fleksijo ter anterolateralnemu drsenju skočnice. Pridružena poškodba KFL pa doda nagib skočnice medialno (Petersen et al., 2013).
D’Hooghe in sodelavci (2020) so opredelil tri stopnje zvina gležnja, od njih je odvisna nadaljnja obravnava. Pod 1. stopnjo se uvršča manjši razteg kolateralnih lateralnih ligamentnih vlaken brez makroskopskega pretrganja. Vidna je oteklina in palpatorna občutljivost v področju lateralnih ligamentov skočnega sklepa, izguba funkcije pri hoji je minimalna, nestabilnost ni povečana. Poškodba 2. stopnje vključuje delno pretrganje ATFL, prisotna je zmerna bolečina, oteklina, večja palpatorna občutljivostjo v področju lateralnih ligamentov, blaga do zmerna nestabilnost v smeri plantarne fleksije in zmerno funkcijska okvara hoje, zmanjšan obseg gibljivosti dorzalne in plantarne fleksije. Pri 3. stopnji je prisotno popolno pretrganje ATFL ter razteg KFL in sklepne ovojnice, bolečina in oteklina
2
v področju celotnega skočnega sklepa s pridruženim hematomom, najpogosteje v področju pod lateralnim gležnjem. Zaznamo tudi zmanjšan obseg gibljivosti dorzalne in plantarne fleksije, everzije in inverzije, izgubo funkcije pri hoji, ravnotežju, stoji na prstih in peti ter povečano nestabilnost v smeri plantarne fleksije ter inverzije (Halabchi, Hassabi, 2020).
Zdravljenje lateralnega zvina gležnja 1. in 2. stopnje poteka konservativno, s poudarkom na zmanjševanju otekline in bolečine, povečanem obsegu gibljivosti (OG) ter večji stabilnosti sklepa. Indikacija za operativni poseg je obsežna poškodba 3. stopnje vseh treh kolateralnih lateralnih ligamentov z obsežnim hematomom (Petersen et al., 2013). Halabchi in Hassabi (2020) priporočata v fazi vnetja (4.-5. dan po poškodbi) mirovanje, elevacijo, krioterapijo, kompresijsko povijanje gležnja ter nesteroidne antirevmatike. Po prenehanju bolečine svetujeta čimprejšnjo mobilizacijo, vaje za gibljivost, raztezne vaje ter vaje za moč, ravnotežje in propriocepcijo.
Raziskovalci (Stanek et al., 2018) navajajo, da je zmanjšan OG skočnega sklepa predispozicijski dejavnik za druge poškodbe spodnjega uda. Če je dorzalna fleksija (DF) v zaprti kinetični verigi (ZKV) manjša od 20°, ovira normalno hojo in lahko povzroči kompenzacijski vzorec hoje, zgodnje dvigovanje pete v fazi opore ter hiperekstenzijo kolenskega sklepa (Stanek et al., 2018). Zmanjšan obseg gibljivosti DF lahko privede do poškodb in stanj, kot so pretirana pronacija subtalarnega sklepa, metatarzalgija, zvin gležnja, sindrom medialnega tibialnega stresa, ahilova tendinopatija, plantarni fascitis, spredaj boleče koleno, preobremenitev mišice gastrocnemius, poškodbo sprednje križne vezi, bolečino in artrozo kolčnega sklepa, bolečine v hrbtenici ter nepravilno držo (Stanek et al., 2018).
Po poškodbi mehko-tkivnih vezivnih struktur pride do vnetja in proliferacije novih celic, kar lahko privede do fibroze in tvorbe brazgotin v poškodovanem mehkem tkivu. Te spremembe zmanjšajo elastičnost tkiva in povzročijo adhezije, kar vodi v zmanjšano funkcijo gibalnega segmenta in bolečino. Zaradi omejenega pretoka krvi skozi brazgotinsko tkivo je zmanjšana preskrba s kisikom in hranili, kar privede do motene sinteze kolagena in regeneracije poškodovanega mehkega tkiva (Kim et al., 2017). Pri zdravljenju nastalega stanja je priporočljiva uporaba tehnike mobilizacije mehkih tkiv s pomočjo pripomočka (Schaefer, Sandrey, 2012).
Mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo pripomočka (MMTP) (angl. Instrument-assisted soft tissue mobilization) izvira iz večtisočletne tradicionalne azijske terapije, znane kot »gua
3
sha«. Beseda »gua sha« se nanaša na področje rdečih pikic, ki se pojavijo na koži, kadar se jo z instrumentom potisne ali postrga, s čimer se lokalno poveča pretok krvi za olajšano dovajanje krvi in kisika v mehka tkiva. MMTPP temelji na teh načelih in je modificirana različica tradicionalne mobilizacije mehkih tkiv, kot je »gua sha« (Kim et al., 2017). Pod MMTPP spadajo različni postopki, kot so: Astym terapija (Performance Dynamics, Muncie, Indiana), tehnika fascialne abrazije, Graston tehnika (GT) ter mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo zvoka (Kim et al., 2017).
MMTPP se izvaja s pripomočkom, ki je izdelan iz nerjavečega jekla (slika 1) ali trše plastike, zasnovan pa za prilagajanje različnim oblikam delov telesa, za prepoznavanje in povečanje drsnosti brazgotin, adhezij in fascialnih omejitev. Izvaja se ciljano na površinsko in globlje ležeče mišično tkivo, fascije ter kite in ligamente (Black, 2010). Terapevt izvaja obravnavo dela telesa z različnim pritiskom in v različnih smereh, pri tem drži pripomoček pod kotom od 30 do 60° (Kim et al., 2017). Površina pripomočka zmanjša manualno silo, ki bi jo sicer terapevt izvajal z roko ali prsti, hkrati pa poveča silo, ki se dovaja v tkivo. S tem je mogoče doseči področja in lokalna mesta, ki so globlje v tkivu. Za manjše trenje in lažje drsenje pripomočka po koži terapevt pred izvajanjem terapije na obravnavano področje vtre kremo ali vosek (Black et al., 2010).
Slika 1: Pripomočki za MMTPP iz nerjavečega jekla (Palmer et al., 2017)
Mobilizacija tkiv s pomočjo pripomočka vnaša nadzorovano količino mikropoškodbe na področje obravnavanega dela telesne površine. Odziv tkiva na mikropoškodbo vključuje mikrovaskularne in kapilarne krvavitve skupaj z lokalnim vnetjem (Schaefer, Sandrey, 2012). Takšno vnetje sproži proces celjenja s povečanim dotokom krvi na poškodovano
4
območje ter migracijo fibroblastov (Kim et al., 2017). Ta odziv spodbuja razgradnjo brazgotinskega tkiva, sproščanje adhezij, sintezo in pretvorbo kolagena tipa III v tip I ter preoblikovanje vezivnega tkiva (Baker et al., 2013).
Predvideva se, da so opisani učinki mobilizacije mehkih tkiv s pomočjo pripomočka naslednji ( Kim et al., 2017):
lokalno povečana prekrvavitev tkiva,
zmanjšanje bolečine,
zmanjšanje brazgotinskega tkiva,
povečan obseg gibljivosti sklepa,
sproščanje ter večja pomičnost fascij,
povrnitev funkcije obravnavanega segmenta.
MMTPP vpliva na delovanje fascije. Cruz-Montecinos in sodelavci (2015) so opredelili fascijo kot neprekinjeno vezivno tkivo, sestavljeno iz kolagena, ki zagotavlja strukturo ter elastičnost vlaken, ki omogočajo tkivu elastičnost in prožnost. Večina kolagenskih vlaken je usmerjena enosmerno. Natezna trdnost fascije je odvisna od vsebnosti matriksa elastičnih vlaken in kolagena, ki pa se s starostjo močno zmanjša. Z elektronskim mikroskopom so prikazali mielinizirana, nemielinizirana živčna vlakna ter Schwannove celice, ki kažejo na to, da ima fascija proprioceptivne ter nociceptivne funkcije. Bhattacharya in sodelavci (2010) so dokazali, da je fascija dobro prekrvavljeno tkivo, saj jo obdaja subfascijalni in suprafascijalni vaskularni pleksus, ki med seboj komunicirata in zagotavljata bogato metabolično okolje. Vaskularno mrežo sestavljajo kapilare, arteriole in venule, prepletena pa je tudi z limfnimi žilami. Intimo le-teh sestavlja ena plast endotelnih celic, kar dodatno prispeva h gibanju tekočine, ohranjanju pravilne cirkulacije, odplavljanju produktov presnove ter zmanjševanju edemov. Avtorji fascijo anatomsko delijo na površinsko fascijo, ki je del podkožja, ta pa preide v globoko, ki pa prodira in obdaja vse organe, mišice, kosti, živčna vlakna, omogoča sinergijo med različnimi tkivi, tekočinami, trdnimi snovmi in jim zagotavlja celostno delovanje. Globoka fascija in mišično tkivo sta med seboj povezana z miofascialno vezjo, ki se med gibanjem ne loči, ter pomaga modulirati prenos mišične sile.
Nemoteno drsenje med fascijami zagotavlja hialuronska kislina (Cruz-Montecinos et al., 2015).
5
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je na podlagi pregleda literature predstaviti učinke mobilizacije mehkih tkiv s pomočjo pripomočka na obseg gibljivosti dorzalne fleksije zgornjega skočnega sklepa pri posameznikih z ali brez predhodne poškodbe gležnja.
6
3 METODE DELA
S pregledom literature smo pridobili članke iz podatkovnih zbirk PubMed, PEDro ter Medline. Iskanje je potekalo v času od decembra 2020 ter januarja in februarja 2021.
Uporabljene so bile ključne besede in njihove kombinacije v angleškem jeziku: talocrural joint AND range of motion, instrument-assisted soft tissue mobilization, dorsiflextion AND stretching.
Vključitveni kriteriji, ki smo jih uporabili:
angleški jezik,
članki, objavljeni med leti 2010 in 2021, dostopni s celotnim besedilom,
raziskave, v katerih so sodelovali preiskovanci kontrolne in primerjalne skupine ali so bili naključno razporejeni v preiskovane skupine (randomizirane kontrolne raziskave),
raziskave, v katerih so avtorji proučevali učinek MMTPP na obseg gibljivosti dorzalne fleksije v zgornjem skočnem sklepu pri preiskovancih z ali brez predhodne poškodbe sklepa.
Izključitveni kriteriji, ki smo jih uporabili:
opisan učinek MMTPP na obseg gibljivosti v drugih sklepih spodnjega uda,
članki, objavljeni pred letom 2010,
članki, nedostopni v polnem besedilu,
literatura, ki je bila v kateremkoli drugem jeziku, razen v angleščini ter slovenščini.
Raziskave, vključene v pregled literature, smo analizirali po naslednjih značilnostih: vzorec preiskovancev (starost, spol, razmerje med spoloma), merilna orodja, terapevtski postopki (mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo pripomočka, statično raztezanje, kompresijsko miofascialno sproščanje, dinamična vadba ravnotežja) in izidi meritev.
7
4 REZULTATI
Z vnosom navedenih ključnih besed v podatkovne zbirke smo pridobili 84 zadetkov. Pri grobem pregledu izvlečkov smo jih izključili 61, ker avtorji niso proučevali učinka MMTPP na obseg gibljivosti zgornjega skočnega sklepa. Za nadaljnjo analizo je ostalo 23 raziskav, od teh jih šest ni bilo dostopnih v polnem besedilu. Avtorji desetih raziskav so proučevali učinek MMTPP na obseg gibljivosti plantarne fleksije, zato smo jih izključili. Izmed preostalih sedmih raziskav v eni ni bilo uporabljenega ustreznega merilnega orodja za primerjavo z ostalimi raziskavami, tako da smo za analizo uporabili šest randomiziranih kontrolnih raziskav. Iskanje in izbor literature je prikazano s procesogramom na sliki 2.
Slika 2: Procesogram poteka iskanja in izbora literature (prirejeno po Moher et al., 2009)
8
4.1. Preiskovanci
Največji vzorec je vključeval 60 preiskovancev (Rowlett et al., 2018), najmanjši pa 14 (Ikeda et al., 2019). V treh raziskavah je bil spol med preiskovanci enakomerno porazdeljen (Palmer et al., 2017; Rowlett et al., 2018; Stanek et al., 2018), v dveh pa so prevladovali moški (Ikeda et al., 2019; Schaefer, Sandrey, 2012). Avtorji ene raziskave (Gamboa et al., 2019) navajajo nenatančno povprečno starost vključenih udeležencev in ne podajo razmerja med spoloma.
Najnižja povprečna starost preiskovancev je znašala 17,7 let (Schaefer, Sandrey, 2012), najvišja pa 25,8 let (Rowlett et al., 2018).
Značilnosti preiskovancev (število, spol, povprečna starost in standardni odklon) so prikazane v tabeli 1.
Tabela 1: Značilnosti preiskovancev, vključenih v analizo
Legenda: N-število preiskovancev, M-moški, Ž-ženske, /-ni podatka
Palmer in sodelavci (2017) so v raziskavo vključili športnike, ki v zadnjih šestih mesecih niso utrpeli poškodbe ali operativnega posega na spodnjih udih. Preiskovanci raziskave, ki so jo izvedli Gamboa in sodelavci (2019), so bili zdravi športniki, brez poškodbe in operativnega posega na spodnjih udih, zmožni izvesti globok počep. Vključitveni kriteriji so
Avtorji Število
preiskovancev (N)
Spol Povprečna starost in standardni odklon (leta)
M Ž
Palmer et al.,
2017 50 21 29 20 ± 1,3
Rowlett et al., 2018
60 22 38 25,8 ± 6,7
Ikeda et al., 2019 14 11 3 24 ± 4
Stanek et al.,
2018 44 25 19 20,2 ± 1,7
Gamboa et al.,
2019 40 / / od 18 do 24
Schaefer, Sandrey, 2012
36 31 5 17,7 ± 1,9
9
bili v raziskavi Rowlett in sodelavci(2018) naslednji: starost med 18 in 65 let, brez akutne poškodbe kolena, gležnja ali stopala ter brez pozitivnih odgovorov v vprašalniku o zdravstveni anamnezi (angl. Physical activity readiness questionnaire). V raziskavo Stanek in sodelavci (2018) so bili vključeni posamezniki brez poškodb spodnjih udov v zadnjih šestih mesecih, brez okvar vida in ravnotežja ter z manj kot 30° OG DF. Vključitveni kriterij v raziskavi Schaefer in Sandrey (2012) so bili posamezniki, ki so imeli v zadnjem letu lateralni zvin gležnja s spremljajočo bolečino, oteklino in delno izgubo funkcije, vendar niso poročali o poškodbi v zadnjih šestih tednih pred udeležbo v raziskavi. Izključitveni kriteriji so bili motnje ravnotežja, nevropatije, diabetes, operacije spodnjih udov in zgodovina posameznika brez zvina gležnja.
4.2. Merilna orodja in postopki
V raziskavah, vključenih v analizo, so avtorji merili aktiven OG DF pred in po intervenciji.
Avtorji dveh raziskav (Rowlett et al., 2018; Stanek et al., 2018) so pri meritvah uporabljali digitalni inklinometer, v ostalih raziskavah (Palmer et al., 2017; Ikeda et al., 2019; Gamboa et al., 2019; Schaefer, Sandrey, 2012) je bil uporabljen univerzalni goniometer (360°, 32 cm). Palmer in sodelavci (2017) so poleg merjenja OG DF izvajali tudi test koleno k steni, pri katerem so uporabili centimetrski trak. Schaefer in Sandrey (2012) sta preučevali jakost bolečine, katero so preiskovanci ocenili s pomočjo vidne analogne lestvice (VAL). V raziskavi, ki so jo izvedli Ikeda in sodelavci (2019), so merili togost mišic gastrocnemius in soleus z elastografijo s strižnimi valovi (angl. Shear wave elastography).
Palmer in sodelavci (2017) so meritve OG DF izvajali v odprti kinetični verigi (OKV) pri 90° fleksije kolenskega sklepa in v zaprti kinetični verigi (ZKV) ter razdaljo v centimetrih od palca na nogi do stene (F-cm). Pri testu koleno k steni (angl. knee to wall) poskuša preiskovanec stati čim dlje od stene, tako da se s pokrčenim kolenom še lahko dotakne stene, s peto pa ohranja stik s podlago (Yoon et al., 2013 ).
4.3. Terapevtski postopki
V raziskavi Palmer in sodelavci(2017) sta imeli skupini z MMTPP in statičnim raztezanjem terapijo in meritve na desnem spodnjem udu. Prva skupina je imela 10-minutni protokol
10
MMTPP, nato so izvedli 20 dvigov pete od podlage ter 20 gibov plantarne fleksije s pomočjo elastike. Zatem so izvajali raztezanje m. triceps surae na naklonski deski, tri serije po 45 sekund, pri čemer so izolirali m. gastrocnemius in m. soleus. Druga skupina je izvajala enak protokol raztezanja brez MMTPP. Predhodno so imeli vsi udeleženci petminutno ogrevanje.
Meritve po intervenciji so bile zabeležene pri udeležencih, ki so sledili programu v povprečju osmih obiskov terapije v petih tednih. Kontrolna skupina je prejela navodila, naj vzdržuje enako raven telesne dejavnosti kot doslej.
Rowlett in sodelavci (2018) so udeležene naključno razporedili v tri skupine. Vsak udeleženec je opravil začetno ogrevanje, dve minuti stopanje na deski. Sledilo je pred- intervencijsko merjenje OG DF v OKV pri ekstendiranem in 90° flektiranem kolenskem sklepu ter v ZKV. Prva skupina je imela dve minuti trajajočo MMTPP, druga je opravila tri sete 30-sekundnega statičnega raztezanja m. triceps surae z ekstendiranim in nato s flektiranim kolenskim sklepom. Kontrolni skupini je bil dodeljen triminutni počitek. Po opravljeni intervenciji so udeležencem ponovno izmerili OG DF v OKV in ZKV.
Ikeda in sodelavci (2019) so pri vseh udeležencih terapevtski postopek izvedli na desnem spodnjem udu v dveh ločenih pogojih: MMTPP na m. triceps surae in ahilovi tetivi ter brez MMTPP kot kontrolno meritev. Preiskovanci so bili testirani v obeh pogojih z MMTPP intervencijo ter brez MMTPP kot kontrolo v naključnem vrstnem redu z razmakom treh dni med preizkusi. MMTPP protokol so izvajali pet minut ciljano na mišicah gastrocnemius in soleus ter na ahilovi tetivi. Kot kontrolni pogoj so isti udeleženci na ločen dan (tri dni razmika) počivali pet minut. Elastografija s strižnimi valovi je bila izmerjena na m.
gastrocnemius na področju trebuha mišice, za m. soleus pa v bližini distalnega dela trebuha m. gastrocnemius. Meritev so izvedli petkrat, izvzeli so najmanjšo ter največjo vrednost, povprečje preostalih treh meritev je bila uporabljena vrednost. Območje strižnega modula je zajemalo krog s premerom petih milimetrov.
Stanek in sodelavci (2018) so primerjali takojšnje učinke MMTPP s kompresijskim miofascialnim sproščanjem (KMS) in kontrolno skupino. Pri merjenju OG DF v ZKV je preiskovanec naredil izpadni korak s testiranim spodnjim udom do pravega kota (90°) v kolenskem sklepu, peta je morala ostati v kontaktu s podlago. Pred začetkom intervencije je vsaka skupina izvedla petminutno ogrevanje na sobnem kolesu. Po ogrevanju so udeležencem kontrolne skupine dodelili petminutni počitek. Skupini, ki je prejemala KMS, so izvajali 30 sekund tresenje trebuha m. triceps surae, eno minuto KMS na medialni in
11
lateralni strani ahilove tetive, dve minuti na mišično tetivnem prehodu ahilove tetive ter ponovno 30 sekund tresenje trebuha m. triceps surae. Udeležencem, ki so bili dodeljeni skupini z MMTPP, so štiri minute izvajali terapijo na m. triceps surae.
V raziskavi, ki so jo izvajali Gamboa in sodelavci (2019), je bil začetni protokol za MMTPP in kontrolno skupino sestavljen iz desetminutnega ogrevanja na sobnem kolesu, sledilo je izvajanje dveh do treh globokih počepov. Pred prvo meritvijo OG DF v ZKV so preiskovancem dovolili enega do dva demonstracijska počepa. Po začetni oceni OG DF sta obe skupini prejeli terapijo MMTPP na mišice triceps surae, tibialis anterior, tibialis posterior ter na peronealnih mišicah. MMTPP so izvajali, dokler se niso pojavili znaki draženja kože, nato je sledila druga meritev OG DF. Kontrolno skupino so sestavljali udeleženci, ki so prejeli MMTPP samo v izhodiščnem protokolu, nato jim je bil dodeljen teden počitka. Po začetni oceni OG DF je bila poskusna skupina, ki je prejemala MMTPP, pozvana, naj v roku enega tedna pride še na tri ločene MMTPP intervencije, med katerimi naj bo 24-urni premor. MMTPP so kombinirali z vajami za skočni sklep z uporabo elastike.
Konec drugega tedna raziskave je bila tretja ocena OG DF. Sledil je teden premora za poskusno in kontrolno skupino, v tem vzdrževalnem obdobju so izvedli četrto meritev OG DF.
Schaefer in Sandrey (2012) sta proučevali učinek MMTPP v kombinaciji z dinamično vadbo ravnotežja (DVR) na bolečino in OG DF. Pred začetkom intervencije so udeleženci opravili desetminutno ogrevanje. Program DVR je bil sestavljen iz različnih vaj, ki so po težavnosti napredovale v sedmih stopnjah. Vključeval je štiri vaje s poskoki na eni nogi za stabilizacijo skočnega sklepa, poskoke s petimi ponovitvami za stabilizacijo in doseg ter nepričakovane poskoke. Prva skupina je izvajala DVR ter prejela osemminutno MMTPP na področje mišic triceps surae ter tibialis anterior, druga skupina je izvajala DVR in prejela placebo MMTPP.
Placebo MMTPP ni vključevala pritiska, ampak le drsenje po koži. Kontrolna skupina ni prejemala MMTPP in je izvajala samo DVR.
Značilnosti raziskav, vključenih v analizo (terapevtski postopki, trajanje intervencije, tedensko število terapij ter skupno število obravnav), prikazuje tabela 2.
12
Tabela 2: Značilnosti raziskav, vključenih v analizo Avtorji Terapevtski postopki Trajanje
intervencije
Tedensko število terapij
Število obravnav
Rowlett et al., 2018
1. MMTPP (n=20) 2. SR (n=20) 3. KS (n=20)
1x obravnava 1 1
Ikeda et al., 2019
1. MMTPP (n=14) 2. KS (n=14)
1x obravnava 1 1
Stanek et al., 2018
1. MMTPP (n=17) 2. KMS (n=18) 3. KS (n=18)
1x obravnava 1 1
Palmer et al., 2017
1. MMTPP (n=19) 2. SR (n=14) 3. KS (n=17)
6 tednov 2 12
Gamboa et al., 2019
1. MMTPP (n=11) 2. KS (n=14)
3 tedne 3 9
Schaefer, Sandrey, 2012
1. DVR + MMTPP (n=13)
2. DVR + placebo MMTPP (n=12) 3. DVR (n=11)
4 tedne 2 8
Legenda: MMTPP-mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo pripomočka, SR-statično raztezanje, KS-kontrolna skupina, KMS-kompresijsko miofascialno sproščanje, DVR-dinamična vadba ravnotežja
4.4. Izidi terapevtskih postopkov
Izidi meritev OG DF (srednja vrednost in standardni odklon) so prikazani v tabeli 3.
Palmer in sodelavci (2017) so prišli do rezultatov, ki kažejo, da se je skupini, ki je izvajala MMTPP, statistično izboljšal OG DF v OKV za 2,0° ± 0,4° (p < 0,01), v ZKV za 2,8° ± 2,6°
(p < 0,01) ter F-cm za 2,7 cm ± 0,5 cm (p < 0,01). Udeleženci skupine, ki so izvajali statično raztezanje, so izboljšali OG DF v OKV za 1,9° ± 0,5° (p < 0,01). Med skupinama z MMTPP in statičnim raztezanjem ni bilo statistično pomembne razlike pri meritvah v OKV. Glavni
13
učinek je bil opažen pri meritvah OG DF v ZKV pri skupini z MMTPP v primerjavi s skupino statičnega raztezanja in kontrolno skupino (p < 0,01). Ocene sprememb OG DF v ZKV in F-cm so bile v skupini z MMTPP večje za 2 oziroma za 15 % v primerjavi s skupino, ki je izvajala statično raztezanje (p < 0,05).
Rowlett in sodelavci (2018) poročajo, da so udeleženci skupine, ki je prejemala MMTPP, v povprečju povečali OG DF za 1,8° v ZKV, 2,4° OG DF v OKV z ekstendiranim kolenskim sklepom ter 3,4° OG DF v OKV pri 90° flektiranem kolenskem sklepu. V skupini, ki je izvajala statično raztezanje, se je v povprečju povečal OG DF za 1,6° v ZKV, 2,3° OG DF v OKV z ekstendiranim kolenom ter 3,2° OG DF v OKV pri 90° flektiranem kolenskem sklepu. Kontrolni skupini se je pri meritvah v ZKV ter v OKV pri 90° flektiranem kolenskem sklepu povečal OG DF za manj kot 1°. Statistično pomembna razlika je bila med MMTPP in kontrolno skupino pri meritvah v ZKV (p = 0,05) in pri meritvah v OKV z 90° fleksije v kolenskem sklepu (p = 0,05) ter med skupino z razteznim protokolom in kontrolno skupino v ZKV (p = 0,05). V parnih primerjavah skupinskih povprečnih razlik so bile ugotovljene statistično pomembne razlike med kontrolno skupino in skupino s statičnim raztezanjem pri meritvah OG DF v OKV s flektiranim kolenom (p = 0,03). Med skupinama z MMTPP ter statičnim raztezanjem ni bilo statistično pomembnih razlik v spremembah OG DF (Rowlett et al., 2018).
Rezultati raziskave, ki so jo izvajali Ikeda in sodelavci (2019), so pokazali statistično pomemben učinek MMTPP na povečanje OG DF (p < 0,01), vendar pa ni bilo statistično pomembnega učinka na togost mišic.
Stanek in sodelavci (2018) so v skupini, kjer so izvajali KMS, ugotovili povečan OG DF v ZKV pri ekstendiranem kolenskem sklepu za 4,8° (± 3,3°) ter 4,4° (± 4) pri 90° flektiranem kolenskem sklepu, v skupini z MMTPP se je v povprečju povečal OG DF za 1,7° (± 1,2°) pri ekstendiranem in 3,05° (± 3,8°) pri 90° flektiranem kolenskem sklepu. Kontrolni skupini se je v povprečju spremenil OG DF za manj kot 1°. Raziskovalci so poročali o statistično pomembnem povečanju OG DF med skupinama MMTPP in KMS (p < 0,01) v primerjavi s kontrolno skupino (p < 0,01) (Stanek et al., 2018).
Gamboa in sodelavci (2019) so poročali o zmanjšanem kotu med tretjo in četrto meritvijo, kar kaže na povečanje OG DF v vzdrževalnem obdobju. Učinek je bil izrazit v poskusni skupini (p < 0,05) med tretjo in četrto meritvijo OG DF.
14
Schaefer in Sandrey (2012) sta poročali o statistično pomembni razliki v OG DF med prvo in drugo meritvijo (p < 0,001) pri skupini, kjer so izvajali MMTPP in DVR. Statistično pomembna razlika je bila tudi pri oceni bolečine z VAL (p < 0,001). Ker skupine niso poročale o hujši bolečini (VAL = 2) in se je le ta po koncu obravnave zmanjšala (VAL = 0,0 – 0,4), sta avtorici raziskave to spremembo opredelili kot klinično nepomembno.
Tabela 3: Izidi meritev analiziranih raziskav Avtorji Meritve OG DF pred intervencijo (°)
Povprečje ± SO
Meritve OG DF po intervenciji (°) Povprečje ± SO
MMTPP SR KS MMTPP SR KS
Palmer et al.,
2017
OKV (90°)
17,8 ± 7,0 16,3 ± 7,2
18,3 ± 7,2
19,8 ± 7,4* 18,1 ± 7,7 16,5 ± 7,3
ZKV 27,6 ± 3,8 26,5 ±
6,2 23,5 ±
8,4 30,4 ± 5,4* 27,8 ± 3,3 23,9 ± 8,7 F-cm 9,4 ± 3,3 10,0 ±
3,0 8,8 ±
3,1 11,1 ± 3,8* 11,2 ± 3,4 8,6 ± 3,2 Rowlett
et al., 2018
OKV (0°)
9,2 ± 6,0 7,5 ± 3,8 5,4 ± 5,1
11,6 ± 6,6 9,8 ± 5,0 7,4 ± 4,9 OKV
(90°)
18,0 ± 9,4 16,2 ± 5,3
17,0 ± 6,0
21,4 ± 8,7* 19,4 ± 5,9*
17,3 ± 6,2 ZKV 40,2 ± 8,3 41,2 ±
5,9
40,6 ± 6,2
42,0 ± 8,7* 42,8 ± 7,0 40,1 ± 6,4 Ikeda et
al., 2019 OKV (0°)
31,1 ± 1,3 / 31,0 ±
1,6 35,0 ± 3,2 / 32,0 ± 2,4 Stanek et
al., 2018
MMTPP KMS KS MMTPP KMS KS
ZKV (0°)
29,1 ± 1,6 27,8 ± 2,5
28, 7
± 1,6
30,9 ± 1,5 32,6 ± 3* 29,8 ± 2,5 ZKV
(90°)
30,3 ± 5,1 33,4 ± 5,7
34,3 ± 3,9
33,4 ± 2,7* 37,8 ± 4,9*
33,5 ± 4,8 Schaefer,
Sandrey, 2012
DVR + MMTPP
DVR + placebo MMTPP
DVR (KS)
DVR+
MMTPP
DVR+
placebo MMTPP
DVR (KS)
OKV 15,1 ± 2,6 14,0 ± 3,8
13,3 ± 2,8
19,3 ± 2,3* 16,2 ± 3,5 16,1 ± 3,7 VAL 1,6 ± 1,3 1,9 ± 1,5 1,9 ±
1,8
0,2 ± 0,4* 0,1 ± 0,2* 0,0 ± 0,0*
15 Gamboa
et al., 2019
Meritve kota gležnja (°) pred intervencijo (angl. ankle
angle) Povprečje ± SO
Meritve kota gležnja (°) po intervencijo (angl. ankle angle)
Povprečje ± SO
MMTPP KS MMTPP KS
ZKV 107,0 ± 1,2
108,0 ± 1,0 102,0 ± 0,6*
112,0 ± 2,1 Legenda: OG-obseg giba, DF-dorzalna fleksija, SO-standardni odklon, MMTPP- mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo pripomočka, SR-statično raztezanje, KS-kontrolna skupina, OKV-odprta kinetična veriga, ZKV-zaprta kinetična veriga, F-cm-razdalja od palca na nogi do stene, KMS-kompresijsko miofascialno sproščanje, DVR-dinamična vadba ravnotežja, VAL-vidna analogna lestvica, * statistično pomembna razlika (p < 0,05)
16
5 RAZPRAVA
Avtorji šestih analiziranih raziskav so proučevali vpliv MMTPP na obseg gibljivosti dorzalne fleksije v zgornjem skočnem sklepu ter ugotovili, da vpliva na povečan OG.
Meritve OG DF, ki so jih izvedli Palmer in sodelavci (2017), so se med kontrolno skupino, skupino z MMTPP in skupino s statičnim raztezanjem statistično pomembno razlikovale (p
< 0,05) pri meritvah v ZKV, kar kaže na to, da ima položaj z bremenom lastne teže (ang.
weight-bearing dorsiflexion) vpliv na meritve obsega gibljivosti DF. Izhajajoč iz tega podatka avtorji svetujejo predpisovanje aktivnih vaj za povečanje gibljivosti v zaprti kinetični verigi. Priporočeni protokol GT vključuje obravnavo s pripomočkom, ki mu sledi aktivno raztezanje in dinamične vaje (Black et al., 2010), čemur so avtorji (Palmer et al., 2017) sledili. Rezultati so pokazali, da terapija MMTPP v kombinaciji z vadbenim programom izboljša in dopolnjuje protokole z raztezanjem. Terapija z MMTPP je spodbudila večji pretok krvi in limfe, kar je privedlo do večje elastičnosti in gibljivosti mehko-tkivnih struktur, česar samo s statičnim raztezanjem običajno ne dosežemo (Palmer et al., 2017). Pomembno izboljšanje OG DF je bilo med skupino, ki je izvajala MMTPP, in kontrolno skupino, ter udeleženci, ki so izvajali statično raztezanje pri testu koleno k steni (p < 0,01). Maksimalna dosežena vrednost od stene do palca je 30 cm, nekateri avtorji (Yoon et al., 2013) pa navajajo, da je potrebno vsaj 10 cm za normalno funkcijo stopala pri hoji.
Test koleno k steni je razvit in uporabljen za oceno obsega gibljivosti DF v ZKV ter ima na splošno odlično zanesljivost (IZ: 0,96 – 0,99). Če je stopalo v položaju z bremenom lastne teže bolj pronirano, omogoča večji OG DF kot v netežnem položaju (OKV) (Yoon et al., 2013).
Rowlett in sodelavci (2018) so v primerjavi z raziskavo Palmer in sodelavci (2017) opazovali kratkoročne oziroma takojšnje učinke MMTPP ter statičnega raztezanja s kontrolno skupino.
Statistično pomembne razlike med začetno in končno meritvijo so ugotovili pri MMTPP in v skupini s statičnim raztezanjem v OKV pri 90° flektiranem kolenskem sklepu ter pri MMTPP skupini v ZKV (p < 0,05). Pomanjkanje ugotovitev v položaju OKV z ekstendiranim kolenskim sklepom kaže na omejeno izboljšanje elastičnosti mišice gastrocnemius, kar prispeva k celotnemu OG DF. Avtorji (Rowlett et al., 2018) ocenjujejo, da je šest setov 30-sekundnih intervalov statičnega raztezanja mišice gastrocnemius zadostnih za takojšno statistično pomembno spremembo obsega giba DF v primerjavi s kontrolno skupino. Čeprav so bili udeleženci te raziskave brez predhodnih poškodb na
17
spodnjih udih, avtorji poročajo o zaznanih povečanih vibracijah vzdolž celotnega orodja, ki kažejo na področja s prisotnimi adhezijami. Lokalizacija tkiv s povečanimi adhezijami je bila v raziskavi uporabljena s ciljem, da bi ocenili, ali je z uporabo MMTPP mogoče izboljšati OG DF in ne izvajati specifičnega zdravljenja, usmerjenega na eno področje. V raziskavi (Rowlett et al., 2018) je bil raziskovalec, ki je izvajal intenzivnost pritiska s pripomočkom pri vseh udeležencih v skupini z MMTPP, medtem ko so si udeleženci skupine, ki je izvajala statično raztezanje, sami določili intenzivnost raztega m. triceps surae.
Terapija MMTPP je v kliničnem okolju lahko uporabljena kot alternativa raztezanju kompleksa gastrocnemius-soleus pri posameznikih s stanji, ki se lahko poslabšajo s trajnim raztezanjem, kot sta Haglundova deformacija in vstavna tendinopatija (Chimenti et al., 2017). Rowlett in sodelavci (2018) so potrdili takojšnje učinke izboljšanja obsega giba le po eni sami intervenciji. V prihodnosti bi bilo smiselno proučiti učinke ene in več terapij v kombinaciji MMTPP s statičnim raztezanjem pri zdravih posameznikih ter pri tistih s poškodbo.
Raziskavi, ki so ju izvajali Ikeda in sodelavci (2019) ter Gamboa in sodelavci (2019), sta primerjali učinke MMTPP samo s kontrolno skupino, medtem ko so Ikeda in sodelavci (2019) opazovali in merili učinke MMTPP na OG DF po enkratni obravnavi, Gamboa in sodelavci (2019) pa so MMTPP izvajali tri tedne, trikrat tedensko. Raziskovalci (Ikeda et al., 2019) so po obravnavi z MMTPP merili OG DF ter togost mišic gastrocnemius in soleus z elastografijo s strižnimi valovi ter primerjali rezultate, ki so pokazali, da MMTPP vpliva tudi na zmanjšanje togosti mišic. Avtorji (Ikeda et al., 2019) menijo, da se povečan OG DF skočnega sklepa pojavi sekundarno zaradi zmanjšanja togosti mišic in kit, vendar so v tej raziskavi MMTPP izvedli le z enkratno ponovitvijo, ki je niso izvajali na vseh mišicah in ligamentih, ki obdajajo skočni sklep, temveč le na m. triceps surae.
Gamboa in sodelavci (2019) so ugotovili, da je bila uporaba MMTPP ključnega pomena za povečanje OG DF. Po začetnem ogrevanju in pri prvi meritvi OG DF sta tako poskusna kot kontrolna skupina prejeli MMTPP. Sledila je druga meritev OG DF, ki ni pokazala sprememb med skupinama. V obeh skupinah so ugotovili povečan OG DF, kar podpre rezultate Ikede in sodelavcev (2019), ki so izmerili povečan OG DF po eni intervenciji.
Rezultati raziskave so pokazali, da uporaba MMTPP vpliva na dalj časa trajajočo razteznost tkiva. Ta učinek je podprla poskusna skupina, kateri se je statistično pomembno ohranil OG DF v enotedenskem vzdrževalnem obdobju (p < 0,05) med 3. in 4. meritvijo OG DF. Avtorji
18
priporočajo izvajanje MMTPP skozi daljše časovno obdobje, saj so njihovi rezultati pokazali, da učinek obravnave traja dlje v vzdrževalnem obdobju (Gamboa et al., 2019). Iz analize raziskave lahko sklepamo, da ima MMTPP takojšnje učinke na povečan obseg gibljivosti sklepa, vendar ne moremo z gotovostjo trditi, koliko časa trajajo učinki enkratne obravnave. Priporočljivo bi bilo izvesti nadaljnje raziskave, v katerih bi izvajali in spremljali učinke večkratnih obravnav tudi v vzdrževalnem obdobju, ko preiskovanec zaključi s terapijo MMTPP.
Tako kot Rowlett (2018) ter Ikeda (2019) so tudi Stanek in sodelavci (2018) ugotavljali takojšen učinek MMTPP, le da so ga primerjali s kontrolno skupino ter z udeleženci, ki so jim izvajali KMS na m. triceps surae. Kot je iz rezultatov razvidno, se je v tej raziskavi eno samo zdravljenje preiskovancev brez predhodne zgodovine lateralnega zvina s KMS izkazalo kot bolj učinkovito za povečanje OG DF kot pa MMTPP. Avtorji navajajo omejitev, zakaj njihova uporaba pripomočkov ni povzročila enakih sprememb v mehkem tkivu kot KMS. Ker sta MMTPP izvajala dva preiskovalca, domnevajo, da postopka nista izvajala z enakim pritiskom. V obeh primerih so udeleženci dajali povratne informacije o stopnji udobja, vendar sila pritiska preiskovalca ni bila merjena kvantitativno instrumentalno (Stanek et al., 2018). Zaradi raznolikosti klinične uporabe miofascialnega sproščanja so neposredne primerjave z ostalimi raziskavami, ki smo jih analizirali, otežene. Avtorji (Ajimsha et al., 2015) poročajo o pozitivnih rezultatih KMS na povečanje obsega giba in zmanjšanje bolečine vseh sklepov. Glede na to, da so avtorji (Rowlett et al., 2018; Ikeda et al., 2019; Stanek et al., 2018) ravnali po priporočljivem protokolu za izvajanje MMTPP terapije, v obravnavo niso vključili raztezanja obravnavane mišične skupine, vaj z nizko obremenitvijo in krioterapije. Kratkoročne rezultate raziskave (Stanek et al., 2018) težko primerjamo z rezultati prej omenjenih raziskav, ker niso v vseh proučevali istih postopkov.
Priporočljiva bi bila izvedba dalj časa tajajoče raziskave, da bi ugotovili in primerjali dolgoročne učinke MMTPP in KMS ter nadzorovali jakost pritiska, s katerim bi preiskovalci izvajali terapijo.
Schaefer in Sandrey (2012) sta pri post-interventni meritvi izmerili večji OG DF v vseh treh skupinah pri preiskovancih s predhodno poškodbo lateralnega zvina. Največje povečanje OG DF so ugotovili v skupini, v kateri so preiskovancem izvajali MMTPP in DVR. Izmed vseh vključenih raziskav je samo v tej tudi kontrolna skupina prejemala terapijo (DVR).
Raziskava Schaefer in Sandrey (2012) predstavlja rezultate na mlajši populaciji s
19
ponavljajočimi zvini gležnja z manjšim nastajanjem brazgotinskega tkiva in z omejitvami v mehko-tkivnih strukturah. Vsi udeleženci so po končani raziskavi poročali o statistično pomembnem zmanjšanju bolečine. Čeprav se zdi, da je DVR dejavnik povezan z izboljšanjem funkcije, so bili največji učinki zabeleženi pri uporabi MMTPP v kombinaciji z DVR. To kaže, da ima lahko MMTPP terapevtski učinek pri posameznikih s predhodno poškodbo, vendar bi bilo potrebno opraviti nadaljnje raziskave na večjem vzorcu. Čeprav ostale raziskave, ki smo jih analizirali, opisujejo učinek MMTPP pri osebah brez predhodne poškodbe gležnja, pa so ravno posamezniki s poškodbo ligamentov in ostalih mehko-tkivnih struktur okoli skočnega sklepa tisti, ki imajo posledično omejeno gibljivost ter bi imeli največ koristi od terapije za povečanje drsnosti mehkih struktur. Nadaljnje raziskave bi lahko preusmerile osredotočenost na preiskovanje učinkov MMTPP na OG DF in funkcijo sklepa pri preiskovancih s poškodbo ligamentov skočnega sklepa.
Potrebno je izpostaviti različno dolge protokole MMTPP, ki so jih avtorji uporabili v svojih raziskavah, zaradi česar je bila primerjava učinkov otežena. Obravnave MMTPP so trajale od dvominutnega (Rowlett et al., 2018), štiriminutnega (Stanek et al., 2018), petminutnega (Ikeda et al., 2019), osemminutnega (Schaefer, Sandrey, 2012) pa vse do desetminutnega protokola obravnave (Palmer et al., 2017). Gamboa in sodelavci (2019) celo navajajo izvajanje MMTPP do prvih znakov draženja kože, kar je lahko različno za vsakega posameznika. Če se uporabi večji pritisk, se znaki draženja kože lahko pojavijo že po 30–60 sekundah (Kim et al., 2017). V bodoče bi bilo smiselno raziskati, kakšen protokol z MMTPP je najbolj primeren z vidika časovne komponente ter jakosti pritiska.
Poleg različno dolgega protokola MMTPP se je pri avtorjih, ki so preiskovali dolgoročne učinke terapije (Palmer et al., 2017; Gamboa et al., 2019; Schaefer, Sandrey, 2012), razlikovalo tedensko število terapij. Schaefer in Sandrey (2012) ter Palmer in sodelavci (2017) so terapijo preiskovancem izvajali dvakrat tedensko, Gamboa in sodelavci (2019) pa trikrat tedensko.
Naslednji dejavnik, zaradi katerega je bila primerjava učinkov otežena, je, da so avtorji obravnavali različno število mišic. Gamboa in sodelavci (2019) so MMTPP izvajali na mišicah triceps surae, tibialis anterior, tibialis posterior ter na peronealnih mišicah. Schaefer in Sandrey (2012) sta poleg mišice triceps surae v obravnavo vključili še mišico tibialis anterior. Ostali avtorji (Palmer et al., 2017; Rowlett et al., 2018; Stanek et al., 2018) so MMTPP izvedli le na mišici triceps surae, Ikeda in sodelavci (2019) pa so poleg mišice
20
triceps surae izvajali MMTPP tudi na področju ahilove tetive. V bodoče bi lahko predmet raziskav temeljil na hipotezi, da ima obravnava z MMTPP večjega števila mišic, ki obdajajo skočni sklep, večji učinek na povečanje OG zgornjega skočnega sklepa.
Čeprav je cilj poenotiti protokol MMTPP, je potrebno upoštevati, da mora izvajalec postopek terapije prilagoditi vsakemu posamezniku, glede na čas do pojava prvih znakov draženja kože, prilagoditi mora jakost pritiska, saj je prag bolečine oziroma občutek nelagodja pri posameznikih različen.
Na sklepno gibljivost vplivajo togost sklepne ovojnice, ligamentov ter raztegljivost mišično- tetivne enote. MMTPP je lahko učinkovit postopek za pospešitev celjenja in regeneracije tkiva tako pri športnikih kot pri posameznikih, ki trpijo zaradi ponavljajočih se poškodb.
Predvidevamo lahko, da z MMTPP vplivamo na sproščanje adhezij in zmanjšanje omejitve mobilnosti fascije (Ikeda et al., 2019). MMTPP se lahko uporablja kot samostojen terapevtski postopek, vendar je potrebno vključiti tudi postopke kinezioterapije, kar spodbudi preoblikovanje tkiva (Black, 2010). Natančen protokol uporabe MMTPP in njegova umestitev v proces terapije v skladu z ostalimi terapevtskimi postopki bi bil lahko predmet nadaljnjih raziskav.
21
6 ZAKLJUČEK
S pregledom strokovne literature smo želeli predstaviti učinek MMTPP na OG DF v primerjavi z ostalimi fizioterapevtskimi postopki pri preiskovancih z ali brez predhodnega zvina gležnja. Avtorji analiziranih raziskav poročajo o pozitivnih učinkih MMTPP na povečan OG DF in zmanjšanje bolečine v sklepu. Pozitivni učinki na OG DF so bili tudi pri uporabi MMTPP s pridruženim statičnim raztezanjem, kompresijskim miofascialnim sproščanjem mišic in dinamično vadbo ravnotežja. Kratkoročni in dolgoročni učinki MMTPP na povečan OG DF so bili ugotovljeni pri zdravih preiskovancih kot tudi pri tistih s predhodno poškodbo gležnja.
MMTPP se v kliničnem okolju uporablja tako v preventivne kot kurativne namene. Terapija lahko služi kot alternativa statičnemu raztezanju.
Raziskave smo med seboj težko primerjali zaradi različnega načina beleženja podatkov, različnega števila obravnav, prikaza kratkoročnih in dolgoročnih rezultatov ter različnih protokolov MMTPP obravnave.
22
7 LITERATURA
Ajimsha MS, Al-Mudahka NR, Al-Madzhar JA (2015). Effectiveness of myofascial release: systematic review of randomized controlled trials. J Bodyw Mov Ther 19(1):102–
12. doi: 10.1016/j.jbmt.2014.06.001.
Baker RT, Nasypany A, Seegmiller JG, Baker JG (2013). Instrument-assisted soft tissue mobilization treatment for tissue extensibility dysfunction. Int J Athl Ther Train 18(5): 16–
21 doi: 10.1123/ijatt.18.5.16.
Bhattacharya V, Barooah PS, Nag TC, Chaudhuri GR, Bhattacharya S (2010). Detail microscopic analysis of deep fascia of lower limb and its surgical implication. Indian J Plast Surg 43(2): 135–40. doi: 10.4103/0970-0358.73424.
Black DW (2010). Treatment of knee arthrofibrosis and quadriceps insufficiency after patellar tendon repair: a case report including use of the Graston technique. Int J Ther Mas Bodyw 3(2): 14–21.
Chimenti RL, Bucklin M, Kelly M, Ketz J, Flemister AS, Richards MS, Buckley MR (2017). Insertional achilles tendinopathy associated with altered transverse compressive and axial tensile strain during ankle dorsiflexion. J Orthop Res 35(4): 910–5. doi:
10.1002/jor.23338.
Cruz-Montecinos C, Gonzalez Blanche A, Lopez Sanchez D, Cerda M, Sanzana-Cuche R, Cuesta-Vargas A (2015). In vivo relationship between pelvis motion and deep fascia displacement of the medial gastrocnemius: anatomical and functional implications. J Anat 227(5): 665–72 doi: 10.1111/joa.12370.
D’Hooghe P, Cruz F, Alkhelaifi K (2020). Return to play after a lateral ligament ankle sprain. Musculoskelet Med (2020) 13(2): 281–8. doi: 10.1007/s12178-020-09631-1.
Gamboa AJ, Craft DR, Matos JA, Flink TS, Mokris RL (2019). Functional movement analysis before and after instrument-assisted soft tissue mobilization. Int J Exerc Sci 12(3):
46–56.
23
Halabchi F, Hassabi M (2020). Acute ankle sprain in athletes: clinical aspects and algorithmic approach. World J Orthop 11(12): 534–58. doi: 10.5312/wjo.11i.12.534.
Ikeda N, Otsuka S, Kawanishi Y, Kawakami Y (2019). Effects of instrument-assisted soft tissue mobilization on musculoskeletal properties. Med Sci Sports Exerc 51(10): 2166–72.
doi: 10.1249/MSS.0000000000002035.
Kim J, Sung DJ, Lee J (2017). Therapeutic effectiveness of instrument-assisted soft tissue mobilization for soft tissue injury: mechanisms and practical application. J Exerc Rehab 13(1): 12–22. doi: 10.12965/jer.1732824.412.
Kobayashi T, Tanaka M, Shida M (2016). Intrinsic risk factors of lateral ankle sprain: a systematic review and meta-analysis. Sports Health 8(2): 190–3. doi:
10.1177/1941738115623775.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred reporting items for systematic reviews and metanalyses: the PRISMA statement. PLoS Med 6(7): e1000097. doi: 10.1371/journal.pmed.1000097.
Palmer TG, Wilson B, Kohn M, Miko S (2017). The effect of Graston massage therapy on talocrural joint range of motion. Int J Athl Ther Train 22(3): 1–26. doi: 10.1123/ijatt.2015- 0096.
Petersen W, Rembitzki IV, Koppenburg AG, Ellermann A, Liebau C, Brüggemann GP, Best R (2013). Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg 133(1): 1129–41. doi: 10.1007/s00402-013-1742-5.
Rowlett CA, Hanney WJ, Pabian PS, Holland JE, Rothschild CE, Kolber MJ (2018).
Efficacy of instrument-assisted soft tissue mobilization in comparison to gastrocnemius- soleus stretching for dorsiflexion range of motion: a randomized controlled trial. J Bodyw Mov Ther 23(2): 233–40. doi: 10.1016/j.jbmt.2018.02.008.
Schaefer JL, Sandrey MA (2012). Effects of a 4-week dynamic-balance-training program supplemented with Graston instrument-assisted soft-tissue mobilization for chronic ankle instability. J Sport Rehabil 21(4): 313–26. doi: 10.1123/jsr.21.4.313
24
Stanek J, Sullivan T, Davis S (2018). Comparison of compressive myofascial release and the Graston technique for improving ankle- dorsiflexion range of motion. J Athl Train 53(2): 160–7. doi: 10.4085/1062-6050-386-16.
Witjes S, Gresnigt F, Van den Bekerom M PJ, Olsman JG, Dijk NC (2012). The ankle trial (ankle treatment after injuries of the ankle ligaments): what is the benefit of external support devices in the functional treatment of acute ankle sprain? A randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2012, 13:21. doi: 10.1186/1471-2474-13-21.
Wolf JM, Kenneth LC, Brett DO (2011). Impact of joint laxity and hypermobility on the musculoskeletal system. J Am Acad Orthop Surg 19(8): 463–71. doi: 10.5435/00124635- 201108000-00002.
Yoon JY, An DH, Oh JS (2013). Plantar flexor and dorsiflexor activation during inclined walking with and without modified mobilization with movement using tape in women with limited ankle dorsiflexion. J Phys Ther Sci 25(8): 993–5. doi: 10.1589/jpts.25.993.
