UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA FIZIOTERAPIJA, 1. STOPNJA
Monika Kastelec
TAKOJŠNJI UČINEK MANUALNE TERAPIJE NA FUNKCIJO GLEŽNJA PRI NOGOMETAŠICI S KRONIČNO NESTABILNOSTJO GLEŽNJA – študija
primera
diplomsko delo
ACUTE MANUAL THERAPY EFFECTS ON ANKLE FUNCTION IN A FEMALE SOCCER PLAYER WITH
CHRONIC ANKLE INSTABILITY – case study
Thesis
Mentor: doc. dr. Miroljub Jakovljević
Somentor/-ica: asist. Marko Macuh, izr. prof. dr. Darja Rugelj Recenzentka: viš. pred. mag. Sonja Hlebš
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Zahvaljujem se somentorju asist. Marku Macuhu za strokovno vodenje, nasvete, pomoč in potrpežljivost, mentorju doc. dr. Miroljubu Jakovljeviću za dokončne popravke in nasvete ter somentorici izr. prof. dr. Darji Rugelj za pomoč pri izdelavi diplomskega dela.
Zahvaljujem se teti Poloni, profesorici slovenščine, za lektoriranje.
Posebna zahvala gre tudi celotni družini, mami in očetu ter Petri, Katarini, Anji, Andražu, Žigu, Veroniki, Luku ter babi in dediju za podporo med celotnim študijem. Hvala, ker verjamete vame.
Zahvala gre tudi stricu Andreju, dr. med., spec. ortopedske kirurgije, za pomoč tako na študijski kot športni poti.
Hvala dobrima prijateljicama Katji Turk in Nataši Vidic za pomoč pri raziskavi in dobro prijateljstvo skozi vsa študijska leta.
IZVLEČEK
Uvod: Nogomet je kontakten šport z visokim tveganjem za poškodbo, med katere najpogosteje sodijo zvini gležnja. Ti imajo visoko stopnjo ponovljivosti, kar je povezano s kronično nestabilnostjo gležnja. Pri fizioterapiji le-teh se pogosto uporablja manualna terapija. Nekatere tehnike, ki temeljijo na mobilizaciji talokruralnega sklepa, so dokazano učinkovite za povečanje obsega gibljivosti v gležnju ter izboljšanje artrokinematike sklepa.
Namen: Namen diplomskega dela je bil raziskati takojšnje učinke enkratne manualne terapije (tehnik mobilizacije) na funkcijo gležnja pri nogometašici s kronično nestabilnim gležnjem. Metode dela: Izvedena je bila študija primera, v kateri je sodelovala aktivna nogometašica s kronično nestabilnim gležnjem. Uporabljena so bila naslednja merilna orodja in postopki: analiza gibanja središča pritiska, test dosega z nogo v osmih smereh, test poskakovanja v osmici, test poskakovanja v kvadratu, pasivna meritev dorzalne fleksije v zgornjem skočnem sklepu, merjenje dorzalne fleksije v stoječem položaju, test drsenja talusa ter ocena bolečine z vidno analogno lestvico za oceno intenzitete bolečine. Manualna terapija je obsegala dva seta različnih tehnik mobilizacije skočnega sklepa po dve minuti z vmesnim enominutnim premorom. Rezultati: Ugotovili smo, da tehniki mobilizacije skočnega sklepa vplivata na povečanje obsega giba dorzalne fleksije zgornjega skočnega sklepa in na posteriorno drsenje talusa. Mobilizacija vpliva na izboljšanje pretežno statičnega ravnotežja, pri testu na pritiskovni plošči predvsem v anteroposteriorni smeri gibanja središča pritiska.
Izboljšalo se je dinamično ravnotežje, rezultat testa dosega z nogo v osmih smereh je pokazal največ izboljšav v posterolateralni smeri dosega. Manualna terapija je izboljšala tudi rezultate pri obeh funkcijskih testih, ki so povezani z gibalnimi vzorci nogometa. Razprava in zaključek: Tehnike mobilizacije skočnega sklepa lahko pomembno vplivajo na izboljšanje obsega giba dorzalne fleksije, statičnega in dinamičnega ravnotežja ter na funkcijo gležnja v povezavi z nogometno igro pri nogometašici s kronično nestabilnim gležnjem. V prihodnosti bi bilo smiselno izvesti podobno raziskavo z večjim številom preiskovank, prav tako bi bilo pomembno, da se izvede dodatna in tudi daljša intervencija.
Ključne besede: nogomet, kronična nestabilnost gležnja, manualna terapija, mobilizacija sklepa, funkcija gležnja.
ABSTRACT
Introduction: Soccer is a contact sport with a high risk of injury, the most common being sprains of the ankle. These have a high recurrence rate associated with chronic ankle instability. Manual therapy is often used in the rehabilitation process. Some techniques based on mobilization of the talocrural joint have been shown to be effective in increasing ankle range of motion and improving the arthrokinematics of the joint. Purpose: The purpose of this thesis is to find out the effects of manual therapy (mobilization techniques) on ankle joint function in a female soccer player with chronic ankle instability. Methods: A case study was conducted involving an active female soccer player with chronic ankle instability.
The following measurement tools and procedures were used: force plate, star excursion balance test, figure of eight test, square hop test, passive measurement of dorsiflexion in the upper ankle joint, measurement of dorsiflexion in standing position, talus glide test and pain assessment with a visual analog scale to assess pain intensity. Manual therapy consisted of two 2-minute sets of two joint mobilization techniques, with a one-minute rest in between.
Results: We found that ankle mobilization techniques affected the increase in range of motion of dorsiflexion and possibly posterior glide of the talus. Mobilization resulted in an improvement in static balance. Dynamic balance improved; the Star excursion balance test result showed the most improvement in the posterolateral direction. Manual therapy also improved the results in both functional tests related to movement patterns in soccer.
Discussion and conclusion: Ankle mobilization techniques may have a significant effect on improving dorsiflexion range of motion, static and dynamic balance, and ankle function related to soccer play in a soccer player with a chronically unstable ankle. In the future, it would be useful to conduct a similar study with a larger number of subjects and additional and longer interventions.
Key words: soccer, chronic ankle instability, manual therapy, joint mobilization, ankle joint function
KAZALO VSEBINE
1 UVOD... 1
1.1 Akutni zvin in kronična nestabilnost gležnja ... 2
1.2 Epidemiologija zvinov in kronične nestabilnosti gležnja ... 3
1.3 Teoretična izhodišča ... 4
1.4 Dejavniki tveganja za kronično nestabilnost gležnja ... 6
1.5 Fizioterapevtska obravnava kronične nestabilnosti gležnja... 7
1.6 Manualna terapija... 8
2 NAMEN ... 10
3 METODE DELA ... 11
3.1 Preiskovanka ... 11
3.2 Merilna orodja... 11
3.2.1 Meritve obsega gibljivosti ... 12
3.2.2 Ocena bolečine... 13
3.2.3 Ocena ravnotežja ... 14
3.2.4 Ocena funkcijske zmogljivosti ... 16
3.3 Manualna terapija... 18
3.4 Postopek ... 19
3.5 Obdelava podatkov in statistične metode ... 19
4 REZULTATI ... 20
5 RAZPRAVA... 22
5.1 Učinek manualne terapije na obseg giba dorzalne fleksije ... 22
5.2 Učinek manualne terapije na nadzor drže in pretežno statičnega ravnotežja pri posameznikih s kronično nestabilnostjo gležnja ... 23
5.3 Učinek manualne terapije na pretežno dinamično ravnotežje pri posameznikih s kronično nestabilnostjo gležnja... 24
5.4 Učinek manualne terapije na funkcijsko zmogljivost pri posameznikih s kronično
nestabilnostjo gležnja ... 25
6 ZAKLJUČEK ... 27
7 LITERATURA ... 29
8 PRILOGA ... 33
8.1 Pristanek preiskovanke za sodelovanje v študiji primera ... 33
KAZALO SLIK
Slika 1: Merjenje dorzalne fleksije v stoječem položaju (Kastelec, 2021) ... 13 Slika 2: SEBT- a) doseg v A smeri, b) doseg v PL smeri (Kastelec 2021) ... 15 Slika 3: Merjenje pretežno statičnega ravnotežja na pritiskovni plošči (Kastelec, 2021) .. 16 Slika 4: Skica testa poskakovanja v osmici (Kastelec, 2021) ... 17 Slika 5: a) Skica testa poskakovanja v kvadratu, b) Izvedba SHT (Kastelec, 2021) ... 17 Slika 6: Opravljena postopka manualne terapije: a) Mobilizacija talokruralnega sklepa po Maitlandu, b) Mobilizacija talokruralnega sklepa talus-cruris (Kastelec, 2021) ... 18 Slika 7: Postopek testiranja in manualne terapije... 19
KAZALO TABEL
Tabela 1: Izidi testiranja in meritev pred in po manualni terapiji (MT) ... 21
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
A anteriorno
ATFL anteriorni talofibularni ligament CFL kalkaneofibularni ligament DF dorzalna fleksija
F8HT test poskakovanja v osmici (angl. Figureof 8 hop test)
FIFA mednarodna nogometna federacija (fr. Fédération Internationale de Football Association)
ICC korelacijski koeficient zanesljivosti (Intraclass correlation coefficient) ITM indeks telesne mase
KNG kronična nestabilnost gležnja (angl. Cchronic ankle instability - CAI –) MDC najmanjša zaznana sprememba (angl. Minimal detectable change) MWM mobilizacija z gibanjem (angl. mobilization with movement)
PL posterolateralno
PM posteromedialno
PTFL posteriorni talofibularni ligament
SEBT test dosega z nogo v osmih smereh (angl. Star excursion balance test) SEM standardna merilna napaka (angl. Standard error of measurment) SHT test poskakovanja v kvadratu (angl. Squarre hop test)
SP središče pritiska
TGT test drsenja talusa (angl. Talar glide test)
VAL-IB vidna analogna lestvica za oceno intenzitete bolečine
1
1 UVOD
Glede na vse športne statistike lahko potrdimo, da je nogomet najbolj popularen šport.. Po podatkih raziskave, ki jo je leta 2006 opravila mednarodna nogometna federacija (Fédération Internationale de Football Association - FIFA), je število registriranih in neregistriranih- priložnostnih igralcev nogometa na svetovni ravni 265 milijonov, število pa se iz leta v leto povečuje. Še večjo rast doživlja ženski nogomet (Mufty et al., 2015). Na svetovni ravni je približno 30 milijonov nogometašic, ki uradno tekmujejo v več kot 100 državah po vsem svetu (Del Coso et al., 2016).
Igranje nogometa ima številne pozitivne vplive na zdravje. Povečuje produktivnost, stimulira kostno-mišično, kardio-vaskularno in metabolično adaptacijo in zmanjšuje možnost za nastanek različnih obolenj, ki nastanejo kot posledica življenjskega sloga (Mufty et al., 2015; Klein et al., 2018). Poleg vseh koristi pa zaradi dejstva, da gre za kontaktni šport, predstavlja visoko tveganje za nastanek poškodb tako na profesionalni kot amaterski ravni. Klein in sodelavci (2018) navajajo incidenco poškodb 20,3/1000 ur med treningi ter 101/1000 ur med tekmami. Poškodbe lahko trajno omejijo udejstvovanje v športu (Mufty et al., 2015; Klein et al., 2018).
Na splošno je pri nogometu najpogosteje poškodovan spodnji ud, sledita glava in vratni predel (Klein et al., 2018). Največ poškodb je v predelu kolena, stegna in gležnja (Klein et al., 2018). Ti predeli niso le najpogosteje poškodovani, temveč so povezani tudi s poškodbami, ki zahtevajo daljši premor od športne dejavnosti (Klein et al., 2018). Tako pri moški kot ženski nogometni populaciji so zvini gležnja najpogostejši tip poškodbe. V raziskavi, ki so jo izvedli Mufty in sodelavci (2015), so ti predstavljali 2,31 oziroma 2,17 primerov na 100 igralcev oziroma igralk na leto.
Del Coso in sodelavci (2016) so raziskovali epidemiologijo poškodb v uradnih španskih ženskih nogometnih ligah. Tudi oni navajajo podobno epidemiologijo poškodb kot Mufty s sodelavci (2015). V njihovo raziskavo je bilo vključenih 25 397 nogometašic, pri katerih je v eni sezoni medicinska služba obravnavala 2108 poškodb, kar pomeni, da je bilo poškodovanih 8,3 % igralk, vključenih v raziskavo. Od tega so v 17,9 % predstavljale poškodbe gležnja, več je bilo le še poškodb kolena (30,4 %). Polovica poškodb gležnja je bila posledica kontakta, ostale so bile nekontaktne narave. Od 377 poškodovanih gležnjev, je v kar 266 primerih poškodba prizadela ligamentarni aparat. Od tega je v 82,3 % primerih
2
prišlo do poškodbe lateralnega kompleksa ligamentov, ostale poškodbe so prizadele medialni kompleks (Del Coso et al., 2016).
1.1 Akutni zvin in kronična nestabilnost gležnja
Akutni zvin gležnja je opisan kot razteg ali ruptura ligamentov gležnja (Herzog et al., 2019).
Največkrat se pojavi lateralni zvin (Herzog et al., 2019). Najpogosteje poškodovan ligament je ATFL, sledi mu CFL. PTFL je redko poškodovan, prav tako v literaturi nismo zasledili večjega števila poškodb medialnih ligamentov gležnja. Mehanizem nastanka te poškodbe je pristanek na stopalo, ki je v inverziji in plantarni fleksiji. Pri nogometu se to najpogosteje zgodi med tekom po neravni površini, če stopimo v luknjo, nasprotniku na stopalo ali ob pristanku v nestabilni poziciji pri skoku (Hockenbury, Sammarco, 2001). Pri kontaktnih športih, kot je nogomet, je pomemben dejavnik za poškodbe tudi kontakt (Del Coso et al., 2016). V fazi, ko gleženj ni obremenjen, počiva v poziciji rahle plantarne fleksije in inverzije. Če se v takem trenutku znajde nepričakovano v kontaktu s podlago ali drugim predmetom, se lahko pojavi poškodba lateralnih ligamentov (Hockenbury, Sammarco, 2001).
Ločimo tri stopnje akutnega zvina gležnja (Struijs, Kerkhoffs, 2010). Stopnja I vključuje razteg ligamentov brez nestabilnosti sklepa. Pri stopnji II pride do delne rupture ligamentarnega aparata z blago nestabilnostjo sklepa, stopnja III pa vključuje popolno rupturo ligamentov z nestabilnostjo sklepa. Med dejavnike tveganja zvina gležnja sodijo predhodnje poškodbe, sindrom hiperlaksnosti ligamentov ter določene skrajne lege stopala kot so visok stopalni lok (pes cavo-varus) in plosko stopalo (crus- varum). Ob zvinu gležnja so najpogostejši simptomi bolečina, oteklina in zmanjšana funkcija (Struijs, Kerkhoffs, 2010; Doherty et al., 2016).
Čeprav se pri večini tovrstnih poškodb obravnava prizadeti gleženj kot nedolžno poškodbo, dokazi kažejo, da pri zelo velikem odstotku ljudi z zgodovino zvina gležnja ostanejo simptomi, kot so: šibkost ligamentov, izguba propriocepcije, zmanjšan obseg gibljivosti, pogosto zatekanje sklepa, bolečina med telesno dejavnostjo in občutek nestabilnosti (Cruz- Diaz et al., 2014).
Zvini gležnja imajo visoko stopnjo ponovljivosti, kar je povezano s kronično nestabilnostjo gležnja (Herzog et al., 2019). Kronična nestabilnost gležnja KNG – (angl. Chronic Ankle
3
Instability) je obsežen pojem, ki opisuje kronične simptome, ki se lahko razvijejo kot posledica akutnega zvina gležnja, kjer ponavljajoča se poškodba predstavlja epicenter kroničnega stanja (Doherty et al., 2016). Pri KNG je najpogosteje opisana tudi laksnost in nestabilnost sklepa med telesno dejavnostjo (Herzog et al., 2019).
1.2 Epidemiologija zvinov in kronične nestabilnosti gležnja
Po podatkih obiskov nujne medicinske pomoči je pogostost zvina gležnja na Nizozemskem od 2,0 do 3,2 akutnih zvinov na 1000 ljudi na leto. Vendar je potrebno poudariti, da veliko ljudi ob zvinu gležnja ne obišče zdravnika, zato se predvideva, da je realna incidenca za kar 5,5-krat večja (Herzog et al., 2019). V ZDA je bila polovica vseh zvinov, ki so jih obravnavali na urgencah, posledica športnih dejavnosti, medtem ko druga polovica ni bila povezana s športom, kar nakazuje na dejstvo, da poškodba prizadene široko populacijo posameznikov in ne samo tistih, ki so športno dejavni ali sodelujejo v organiziranem športu (Herzog et al., 2019). V raziskavi zvinov gležnja v enem izmed klubov v nogometni angleški prvi ligi, ki je potekala med leti 2007 in 2011, je pokazala, da je bilo kar 26, 8 % vseh zvinov, ki so se zgodili v tem obdobju, ponavljajočih, se pravi, daje šlo za ponavljajočo se poškodbo na enem in istem gležnju. (Herzog et al., 2019).
Doherty in sodelavci (2016) so v svoji raziskavi navedli, da je kar 40 % ljudi, ki so si prvič zvili gleženj in potem poiskali zdravniško pomoč, razvilo kronično nestabilnost gležnja, medtem ko Herzog in sodelavci (2019) navajajo, da naj bi pri 70 % ljudi po lateralnem zvinu gležnja v kratkem obdobju prišlo do kronične nestabilnosti. Incidenca KNG je večja med posamezniki, ki se ukvarjajo s športi, ki vključujejo tek, poskoke in hitre spremembe aktivnosti. V primerjavi z drugimi športniki naj bi bili močno izpostavljeni tudi gimnastičarji ter plesalci. V primerjavi z moškimi, med srednješolskimi in univerzitetnimi športniki, imajo ženske kar dvakrat večjo možnost za razvoj KNG (Herzog et al., 2019). Do podobnih ugotovitev so prišli v raziskavi, kjer je med 3804 udeleženci, starimi med 15 in 32 let in zgodovino enkrat zvitega gležnja 25 % razvilo KNG, medtem ko je bila prevalenca KNG med udeleženci, ki so si večkrat zvili gleženj skoraj dvakrat večja, in sicer 46 % (Lin et al., 2021).
4
1.3 Teoretična izhodišča
Avtorji so ugotovili, da gre pri kronični nestabilnosti gležnja za kompleksnejši problem, kot so sprva predvidevali. Težave s funkcionalno nestabilnostjo gležnja ne nastanejo zgolj zaradi proprioceptivnega primanjkljaja, temveč se zgodi tudi sprememba pri senzomotorični kontroli, tu gre predvsem za spremembo motorične komponente. Tu so ugotovili spremenjene reflekse. Dinamična aktivacija peronealnih mišic je nižja, kar pomeni, da poškodovani gleženj proizvede manjšo mišično aktivnost kot odgovor na inverzijsko motnjo (Palmieri-Smith et al., 2009). Velik problem predstavlja nevromuskularna inhibicija.
Inhibicija se pojavlja tudi pri mišicah, ki ležijo proksimalno od skočnega sklepa (m.
quadriceps ter fleksorji kolenskega sklepa) (Hertel, Corbett, 2019). KNG je vplival tudi na funkcijo mišic trupa. Terada in sodelavci (2016) so v raziskavi dokazali, da imajo posamezniki s KNG spremenjeno kontraktilnost diafragme v primerjavi z zdravimi posamezniki (Terada et al., 2016).
Poleg tega je prizadeta posturalna kontrola, zmanjšana je moč mišic evertorjev skočnega sklepa, nastane tudi sprememba pri motorični kontroli mišic, ki se nahajajo proksimalno od prizadetega sklepa (Hertel, Corbett, 2019). Na podlagi novih spoznanj so razvili najnovejši model KNG, ki predstavlja 8 komponent:
• primarna poškodba tkiva,
• 3 kategorije disfunkcij: patomehanična prizadetost, senzorno-zaznavni deficiti, spremembe motoričnega obnašanja,
• osebni dejavniki,
• dejavniki, ki izvirajo iz okolja,
• interakcija naštetih komponent,
• spekter kliničnih izvidov.
Pri tem ni nujno, da bo vsak posameznik s KNG imel simptome v vseh osmih kategorijah.
To so le karakteristike, za katere je velika verjetnost, da jih bodo imeli pacienti s KNG (Hertel, Corbett, 2019).
Poškodba primarnega tkiva se nanaša na poškodovane lateralne ligamente, kjer je ATFL najpogosteje poškodovan. Poškodovana tkiva razvijejo vnetni odgovor, od fiziološkega in tudi emocionalnega odgovora vsakega posameznika je odvisno, ali bo razvil določene prizadetosti, ki lahko posameznika oddaljijo od uspešnega okrevanja ter ga potisnejo bližje k razvoju KNG (Hertel, Corbett, 2019).
5
Patomehanske prizadetosti označujejo strukturne nepravilnosti, te pa zajemajo patološko laksnost, omejitve artrokinematike in osteokinematike sklepa, poškodbe sekundarnih tkiv in spremembe poškodovanih tkiv. Patološka laksnost prizadene talokruralni, v slabših primerih tudi subtalarni sklep. Prav laksnost sklepa predstavlja mehansko nestabilnost, ki jo mnogi opisujejo v začetnih fazah KNG.
Omejitve artrokinematike sklepa se pokažejo pri omejenem antero-posteriornem drsenju talusa, pri čemer so ugotovili, da je to eden glavnih dejavnikov za omejeno dorzalno fleksijo v talokruralnem sklepu pri pacientih z lateralno nestabilnostjo gležnja (Hertel, Corbett, 2019). Pri preiskovancih s KNG so ugotovili precejšnjo spremembo pozicije talusa v sagitalni ravnini, ki naj bi bila značilno bolj anteriorna v primerjavi z zdravim sklepom.
Odstopanja naj bi vodila do slabšega posteriornega drsenja talusa, kar pripelje do omejene dorzalne fleksije v skočnem sklepu (Wikstrom, Hubbard, 2010). Poleg tega je spremenjena tudi anteriorna postavitev distalnega dela fibule, zato imajo posamezniki s KNG omejeno anteriorno-posteriorno drsenje distalne fibule, kar ponovno privede do spremenjene artrokinematike sklepa.
Osteokinematika sklepa se spremeni predvsem zaradi omejene dorzalne fleksije, ki je poleg že prej omenjenega omejenega drsenja talusa, povezana tudi s spremembami mehkih tkiv mišice triceps surae. Te lahko nastanejo zaradi togosti mišično tetivne strukture, živčno- mišičnih spazmov in sprememb v mišičnih fascijah, ki so posledica poškodbe. Pri pacientih s KNG so lahko opazne omejitve gibljivosti v različnih smereh in ravninah v gležnju in stopalu.
Lezije tetiv mišic fibularis longus in brevis, osteohondralne površine talusa in tibie, sinovialne membrane talokruralnega in subtalarnega sklepa ter ligamentov sosednjih sklepov na medialni strani gležnja so najpogostejše poškodbe sekundarnih tkiv, medtem ko so spremembe le teh najbolj vidne v debelini ligamenta ATFL, na subhondralni površini talusa ter na intrinzičnih in ekstrinzičnih mišicah stopala (Hertel, Corbett, 2019).
Deficiti senzorične zaznave vključujejo tako elemente fiziologije kot tudi socialne in sociološke vidike. Posamezniki s KNG imajo poslabšano propriocepcijo, spremenjeno senzorno zaznavo, med ravnotežnimi nalogami se taki posamezniki veliko bolj zanašajo na vidno kot pa somatosenzorično informacijo. Težave povzroča bolečina, občutek nestabilnosti, iz katerega izvira kineziofobija, ki je opisana kot strah pred gibanjem ter
6
ponovno poškodbo med aktivnostmi. Posamezniki s KNG opisujejo tudi slabšo kvaliteto življenja v povezavi z zdravjem, saj KNG s seboj prinaša težave z ravnotežjem, spremenjene vzorce hoje, teka in nekaterih drugih aktivnosti, poleg tega se pojavlja tudi zmanjšana fizična aktivnost, kar je največkrat posledica nestabilnosti sklepa. Neaktivnost pa ima lahko dolgoročne posledice na zdravje (Hertel, Corbett, 2019).
1.4 Dejavniki tveganja za kronično nestabilnost gležnja
Delahunt in Remus (2019) sta dejavnike tveganja za lateralni zvin gležnja razdelila na notranje in zunanje dejavnike:
• Med notranje dejavnike spadajo: leta, spol, sestava telesa, mišična moč, zgodovina poškodb in sposobnost vzdrževanja ter vzpostavitve ravnotežja. Med zunanje dejavnike spadajo udejstvovanje v različnih športnih dejavnostih.
Raziskava v Združenem kraljestvu je pokazala, da se največ zvinov zgodi pri deklicah starih med 10 in 14 let, medtem ko so kritična leta pri moških 15−19 (Delahunt, Remus, 2019). Do podobnih ugotovitev so prišli raziskovalci v ZDA (Delahunt, Remus, 2019), ki prav tako navajajo, da je bila največja incidenca zvinov gležnja pri osebah starih med 15 in 19 let.
Navedeno je tudi, da je več kot polovica vseh posameznikov, ki doživijo zvin gležnja, starih med 10 in 24 let (Delahunt, Remus, 2019). Nižja starost pri prvem zvinu je dejavnik tveganja za ponovni zvin (Delahunt, Remus, 2019).
Delahunt in Remus (2019) sta v raziskavi potrdila, da spol ne vpliva na pogostost poškodbe zvina. Enako velja za športnike, kjer ni razlik med spoloma pri pogostosti poškodbe.
Indeks telesne mase (ITM) pomembno vpliva na pojavnost zvina gležnja. Incidenca zvinov gležnja pri igralcih nogometa s prekomerno telesno maso je bila skoraj 4-krat večja kot pri igralcih z normalnim ITM (Delahunt, Remus, 2019).
Pomemben dejavnik, ki napoveduje večje tveganje za poškodbo, je moč mišic gležnja in tudi kolčnega sklepa. Raziskava, ki je bila opravljena na nogometaših v pripravljalnem obdobju treningov, je pokazala, da imajo tisti, pri katerih so izmerili asimetrijo v ekscentrični moči plantarnih in dorzalnih fleksorjev stopala, skoraj 9-krat večjo verjetnost za zvin gležnja nekontaktne narave v primerjavi z vrstniki, ki so imeli dobro mišično moč omenjenih mišičnih skupin. Poleg omenjene ugotovitve nekateri raziskovalci navajajo, da je neodvisni dejavnik tveganja za poškodbo slabša moč ekstenzorjev kolčnega sklepa.
7
Pomembna pokazatelja predvidevanja za večje možnosti zvina sta statično in dinamično ravnotežje. Slabši rezultati pri testu dinamičnega ravnotežja - test dosega z nogo v osmih smereh (ang. Star Excursion Balance Test-SEBT) so bili povezani s povečano tveganostjo za zvin gležnja med sezono pri različnih športnikih. Podobno velja za statično ravnotežje, tudi tam so bili slabši rezultati napovedni dejavnik za večjo možnost poškodbe (Delahunt, Remus, 2019).
Pri zunanjih dejavnikih predstavlja ukvarjanje s športom najpomembnejšo vlogo za povečano tveganje za zvin. Med najbolj izpostavljenimi so dvoranski športi (Delahunt, Remus, 2019). Med športe z najvišjo incidenco zvinov gležnja so uvrstili dvoranske in nekatere ekipne športe, kot so: ragbi, odbojka, nogomet, košarka, rokomet, ameriški nogomet, tenis (Tik-Pu Fong et al., 2007).
Dejavniki tveganja za nastanek KNG so manj znani, saj se večina avtorjev osredotoča na prepoznavanje značilnosti, ki ločijo posameznike s KNG od posameznikov z dobro možnostjo za popolno rehabilitacijo po lateralnem zvinu gležnja.
Pourkazemi in sodelavci (2017) so sestavili model, v katerem je kombinacija več dejavnikov pravilno napovedala ponovni zvin gležnja v 90 % primerih (Pourkazemi et al., 2017). Prav večkratni zvini pa botrujejo k večji možnosti za nastanek KNG (Lin et al., 2021).
Med kombinacijo so izpostavili predvsem že predhodni zvin gležnja, mlajšo starost, višjo višino ter večjo telesno težo, slabše ravnotežje, laksnost sklepa, občutek nestabilnosti. Vlogo ima tudi moč invertorjev ter evertorjev skočnega sklepa. Povzetek raziskave, ki je bila opravljena med profesionalnimi igralci nogometa, je pokazala, da so najpogostejši dejavniki tveganja za ponovni zvin predhodni zvin, asimetrija v funkcionalni moči mišic invertorjev ter evertorjev skočnega sklepa, povečan ITM ter telesna teža (Pourkazemi et al., 2017).
Do podobnih ugotovitev je prišel Hershkovich s sodelavci (2015), saj navaja, da zvišan ITM poveča tveganje na nastanek KNG (Hershkovich et al., 2015).
1.5 Fizioterapevtska obravnava kronične nestabilnosti gležnja
Pri fizioterapevtski obravnavi KNG je konservativna oblika zdravljenja, ki jo delimo na farmakološko in nefarmakološko, ali pa kombinacijo obeh, vedno prva izbira. Sem sodijo reedukacija nevromuskularnega sistema, vadba ravnotežja, uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, manualna mobilizacija, terapija z ledom, kompresija. Pri posameznikih,
8
pri katerih konservativna oblika zdravljenja ni uspešna, obstajajo operativne možnosti.
Vedno več modernih tehnik zdravljenja predstavlja tudi večjo izbiro manj invazivnih metod.
Med oblike zdravljenja z minimalno invazivnostjo sodijo: artroskopska operacija, zdravljenje z injekcijo steroidov, plazemska injekcija, zdravljenje z aplikacijo hialuronske kisline in druge (Urits et al., 2020).
Med konservativnimi oblikami zdravljenja velja za zelo dobro izbiro vadba ravnotežja (Powden et al., 2017). Boljše rezultate so sicer dosegali posamezniki, ki so vadili pod nadzorom, kot tisti, ki so vaje izvajali samostojno doma (Powden et al., 2017). Učinkovite so tudi manualne tehnike (Powden et al., 2017). Powden in sodelavci (2017) navajajo, da so manualne tehnike, ki izboljšujejo mobilizacijo talusa, bolj uspešne od ostalih oblik. Med omenjene oblike manualne terapije sodi tudi anteriorno-posteriorna mobilizacija talusa po Maitlandu (ang. Anterior-to-posterior Maitland Grade III joint mobilization techniques) (Powden et al., 2017).
Pomembne se še vaje za krepitev mišic okoli sklepa in dobro načrtovan trening propriocepcije. Omenjeni protokoli pomagajo posameznikom s KNG, da se vrnejo k normalnemu življenju ter k športnim aktivnostim, hkrati pa pomagajo preprečiti nepotrebno operativno zdravljenje (Rodriguez-Merchan, 2012).
Več avtorjev je izbralo manualno terapijo za obravnavo KNG. Nekatere manualne tehnike, ki temeljijo na mobilizaciji talokruralnega sklepa, so dokazano učinkovite za povečanje obsega gibljivosti v gležnju ter izboljšano artrokinematiko sklepa (Cruz-Diaz et al., 2014;
Hoch, McKeon, 2010).
1.6 Manualna terapija
Manualna terapija je oblika terapije za zdravljenja okvar gibalnega sistema, preučuje pa predvsem sklep s pripadajočimi mehko-tkivnimi strukturami, skupaj z živčevjem in ožiljem.
Najpogostejši obliki manualne terapije sta sklepna mobilizacija in sklepna manipulacija. V širšem pomenu so to oblike aktivnega ali pasivnega premikanja katerekoli strukture z namenom, da se doseže terapevtski učinek pri motnjah funkcije gibalnega sistema. Sem sodijo različne terapevtske masaže, tehnike za povečanje gibljivosti sklepov, za raztezanje in sprostitev mišic, izboljšanje mišične moči, vzdržljivosti in koordinacije. Pri mobilizaciji izvede terapevt več pasivnih premikov ene sklepne površine glede na drugo, ki je fiksirana
9
v različnih obsegih giba, z različnimi amplitudami in hitrostmi gibanja. Mobilizacijski premiki so, za razliko od manipulacijskih, večjih amplitud in počasnejši, saj lahko pacient mobilizacijski gib, ki ga izvede terapevt, nadzoruje in ustavi. Mobilizacijske tehnike so nežne in ne smejo povzročati bolečine (Hlebš, 2017).
Omejena gibljivost v gležnju, predvsem omejitve v smeri dorzalne fleksije, predstavljajo velik problem in dejavnik tveganja za ponovno poškodbo. Omejena gibljivost je povezana s spremenjeno artrokinematiko talusa, prizadeto je predvsem posteriorno drsenje. Ker aktivne in pasivne oblike raztezanja ne naslovijo artrokinematičnih omejitev, lahko omenjene težave obravnavamo z manualnimi tehnikami. Sklepna mobilizacija poveča gibljivost tako, da povečuje raztegljivost nekontraktilnih kapsularnih in ligamentarnih struktur, istočasno pa izboljša transport aferentne informacije, saj stimulira sklepne mehanoreceptorje (Cruz-Diaz et al., 2014; Hoch, McKeon, 2010).
Več avtorjev (Marron Gomez et al.; Harkey et al.; Hoch, McKeon) navaja dobre izide pri obravnavi KNG z manualnimi tehnikami. Marron-Gomez s sodelavci (2015) so v raziskavi uporabili mobilizacijo z gibanjem (ang. Mobilization with movement-MWM) in talokruralno manipulacijo pri pacientih s KNG. Prišli so do zaključka, da manualne tehnike povečajo obseg dorzalne fleksije v gležnju, pri čemer so učinki terapije bili opaženi vsaj dva dni. Za malenkost učinkovitejšo metodo so navedli MWM (Marron-Gomez et al., 2015). Do podobnih rezultatov so prišli Cruz-Diaz in sodelavci, ki so prav tako uporabili MWM. Dodali so, da je do izboljšanja prišlo tudi pri kontroli drže in občutku stabilnosti.
Harkey s sodelvci (2014) so uporabili tehniko anteriorno-posteriornega drsenja talusa po Maitlandu (ang. Anterior-to-posterior Maitland Grade III joint mobilization techniques) in ugotovili, da je prišlo do izboljšanja obsega dorzalne fleksije v gležnju že po eni sami obravnavi z omenjeno tehniko (Harkey et al., 2014). Prav tako metodo sta uporabila tudi Hoch in McKeon (2010), ki sta poleg povečanega obsega gibljivosti zaznala tudi boljšo kontrolo ravnotežja po intervenciji z omenjeno tehniko mobilizacije sklepa (Hoch, McKeon, 2010).
10
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je bil ugotoviti takojšnje učinke enkratne obravnave skočnega sklepa s tehnikami manualne terapije na funkcijo gležnja pri nogometašici s kronično nestabilnim gležnjem.
11
3 METODE DELA
Izvedena je bila študija primera po protokolu, ki sta ga opisala Hoch in McKeon (2010).
Izpeljana je bila v prostorih Zdravstvene fakultete v Ljubljani. Preiskovanka je v študiji sodelovala prostovoljno (pristanek preiskovanke za sodelovanje v študiji je v prilogi).
3.1 Preiskovanka
Preiskovanka je bila aktivna nogometašica, ki je igrala nogomet v prvi slovenski ženski nogometni ligi, ki je najvišji rang klubskega ženskega tekmovanja v nogometu v Sloveniji.
Igrala je na položaju krilne napadalke. Stara je bila dvaindvajset let, s športom se je aktivno ukvarjala 16 let. Visoka je 167 cm s telesno maso 63 kg in indeksom telesne mase 22, 6 kg/m². Med športno kariero je doživela več lateralnih zvinov tako levega kot desnega gležnja. Ker so bile meritve opravljene na levem gležnju, se je zgodovina poškodb nanašala nanj. Prvi hujši zvin je utrpela že leta 2012, naslednji je sledil poleti 2013 in nato še jeseni 2015. Takrat so ji postavili diagnozo nepopolna ruptura anteriornega talofibularnega ligamenta in stanje po distenziji deltoidnega ligamenta. Večinoma so bili zvini posledica kontakta z nasprotnico, ostali dejavniki za poškodbo so bili nekontaktne narave. Od takrat dalje je pri njej prisotna KNG, zaradi česar tako na treningih kot tekmah uporablja elastično opornico za gleženj s stransko kovinsko ojačitvijo oziroma lepilni neelastični trak. Brez uporabe omenjenih pripomočkov je bil gleženj zelo nestabilen, kar je pri preiskovanki povzročalo negotovost in nezmožnost izvedbe določenih elementov nogometne igre (spremembe smeri, skoki, kontakt z nasprotnico, …) po najboljših zmožnostih. Po letu 2015 je sicer sledil še en hujši zvin, spomladi 2017. Vmes in tudi kasneje je bilo prisotnih več lažjih zvinov. Zadnji se je pripetil med tekmo, 9. 5. 2021 kljub uporabi neelastičnega lepilnega traka.
3.2 Merilna orodja
Učinke manualne terapije smo ocenjevali s sedmimi merilnimi orodji. Obseg gibljivosti zgornjega skočnega sklepa smo merili aktivno in pasivno ter s testom drsenja talusa. Za oceno bolečine smo uporabili vidno analogno lestvico za oceno bolečine (VAL-IB).
Ravnotežja smo ocenjevali s testom dosega z nogo v treh smereh in s stabilometrijo na
12
pritiskovni plošči. Funkcijsko zmogljivost spodnjega uda smo ocenjevali z dvema testoma poskakovanja.
3.2.1 Meritve obsega gibljivosti
Pasivna meritev dorzalne fleksije v zgornjem skočnem sklepu (Jakovljević, Hlebš, 2021) je bila izvedena z univerzalnim goniometrom (goniometer KaWe, Nemčija, 2017). Krause s sodelavci (2011) navaja zanesljivost znotraj preiskovalca (intrarater reliability coefficients – ICC) med 0,68 in 0,89 ter najmanjšo zaznano spremembo (minimal detectable change – MDC) med 6° in 8°. Pri meritvi je preiskovanka ležala na hrbtu, s flektiranim kolkom in kolenom za 60°. Pri tem je moralo biti stopalo v nevtralnem položaju, brez inverzije ali everzije. Rezultat je bil izmerjen kot v kotnih stopinjah.
Za oceno funkcije v povezavi z dejavnostmi, kot so hoja, vstajanje iz sedečega položaja in sedanje, hoja po stopnicah, počepi, poskoki in tako dalje, je priporočljivo merjenje dorzalne fleksije v stoječem položaju (Dickson et al., 2012). Izvedli smo jo s pomočjo mobilne aplikacije Clinometer + bubble level (Plaincode, Nemčija). Mobilni telefon je bil postavljen na Ahilovo tetivo preiskovanke. Avtorji navajajo zanesljivost testa 0,89 (ICC) ter MDC 4,6°, medtem ko Hoch in Mckeon (2010) navajata MDC 0,34 cm, kar pri meritvi v kotnih stopinjah ustreza 1,22°. Preiskovanka je postavila stopalo pravokotno proti steni. Nato je pokrčila koleno naprej proti steni, da se je koleno dotikalo stene. Stopalo je zatem odmikala od stene, dokler ni dosegla največje mogoče dorzalne fleksije, pri kateri je bila peta še vedno v stiku s podlago (Slika 1).
13
Slika 1: Merjenje dorzalne fleksije v stoječem položaju (Kastelec, 2021)
Test drsenja talusa v posteriorni smeri (angl. Talar Glide Test-TGT), (Vicenzino, 2006) je bil izveden s pomočjo mobilne aplikacije Clinometer + bubble level (Plaincode, Nemčija).
Mobilni telefon je bil postavljen distalno pod tuberositas tibiae preiskovanega spodnjega uda. Test ima zelo visoko zanesljivost znotraj preiskovalca, in sicer ICC znaša 0,99 ter MDC 1,1° (Vicenzino, 2006). Preiskovanka je sedela na robu preiskovalne mize. Preiskovalec je nato preiskovankino stopalo postavil v subtalarno nevtralno pozicijo, hkrati je stopalo ohranjal vzporedno s podlago. V tej poziciji je apliciral zdrs talusa posteriorno z direktnim manualnim kontaktom preko anteriornega dela talusa. Nanj je pritisnil z distalnim palmarnim delom obeh palcev. Končna pozicija testa je bila, ko je preiskovalec začutil kapsularni občutek na koncu giba. Takrat je preiskovalec ustavil gibanje in odčital vrednost v aplikaciji, ki je izmerjena v kotnih stopinjah.
3.2.2 Ocena bolečine
Vidna analogna lestvica za oceno intenzitete bolečine (VAL-IB) z zanesljivostjo 0,94 (Jakovljević, Puh, 2014) in minimalno klinično pomembno spremembo (minimal clinically important difference – MCID) 30,0 mm (Lee et al., 2008), je bila uporabljena za ocenjevanje bolečine. Lestvico sestavlja daljica, ki je dolga 10 centimetrov. Na enem koncu je oznaka 0
14
na drugem 100 in pod njima besedni opis. Na začetku piše »ni bolečine«, na koncu pa največkrat »najhujša bolečina, ki si jo lahko predstavljam«. Preiskovanka je ocenila bolečino, nato je bila izmerjena razdalja v milimetrih od začetka daljice do preiskovankine oznake. Izmerjena razdalja je rezultat intenzivnosti bolečine, primerjali smo razliko med oceno pred in po obravnavi.
3.2.3 Ocena ravnotežja
Test dosega z nogo v osmih smereh (angl. Star Excursion Balance Test – SEBT) (Hertel et al., 2006) meri pretežno dinamično ravnotežje. Test ima zanesljivost (ICC) 0,85 −0,96, MDC pri testu znaša 1,81 % v A smeri, 3,16 % v PM smeri ter 5,25 % v PL smeri (Hoch, McKeon, 2010). Hertel in sodelavci (2006) so pokazali, da je za veljavnost testa dovolj že doseg v treh smereh, in sicer v anteriorni (A), posterolateralni (PL) ter posteromedialni (PM). Te tri meritve predstavljajo modificiran test dosega z nogo v osmih smereh (mSEBT) (Bulow et al. 2019), ki smo ga izvajali tudi v naši študiji primera. Preiskovanka je s preiskovano nogo stopila na sredino stičišča trakov, ki so odgovarjali danim smerem. Drugo nogo je na začetku poskusa položila poleg stojne noge, nato pa z njo skušala seči čim dlje najprej v A (Slika 2a), nato PL (Slika 2b) in na koncu še PM smeri. S stojno nogo je morala ves čas testa stati na istem mestu, s celim stopalom na podlagi (peta je ves čas v stiku s podlago). Za meritvi v PL in PM smeri, se je preiskovanka premaknila pred izhodiščno točko, tako da je bila njena peta na začetku (na 0 cm). Z drugo nogo, s katero je segala, se je morala le rahlo dotakniti traku s prsti v končnem dosegu, prej se noga ni smela dotikati podlage (razen v začetnem položaju), pri tem ni smela prenesti teže na omenjeno nogo, poleg tega ni bilo dovoljeno drsenje po površini trakov. Takoj za rahlim dotikom se je vrnila v začetni položaj brez drsenja po podlagi. V primeru, da pogoji niso bili izpolnjeni, se je poskus ponovil.
Preiskovanka je najprej opravila štiri seznanitvene meritve, sledila je minuta odmora in nato so bile opravljene tri meritve v vsako od treh smeri. Rezultat je bil najdaljša izmerjena razdalja v centimetrih pri vseh treh smereh. Pri testu smo uporabili lepilni in merilni trak.
15 a) b)
Slika 2: SEBT- a) doseg v A smeri, b) doseg v PL smeri (Kastelec 2021)
Stabilometrija je postopek merjenja gibanja središča pritiska (SP) na pritiskovni plošči.
Avtorji navajajo zanesljivost znotraj preiskovalca ICC 0,82−0,89 (Pavlović, Rugelj, 2020).
De la Torre s sodelavci (2020) je pri podobnih meritvah (za meritev statičnega ravnotežja na pritiskovni plošči je uporabil Rombergov test ravnotežja) zabeležil MDC pri odprtih očeh 2,3 mm/s pri hitrosti gibanja središča pritiska, 11,6 mm pri anteroposteriorni (AP) poti gibanja SP ter 7,1 mm pri mediolateralni (ML) poti gibanja SP. Pri zaprtih očeh navaja MDC 3,3 mm/s pri hitrosti gibanja SP, 9,7 mm pri AP pot gibanja SP ter 8,7 mm pri ML poti gibanja SP. Za naše meritve smo uporabili pritiskovno ploščo proizvajalca Kistler 9286 AA (Kistler, Švica)in njej pripadajočo programsko opremo BioWare (Kistler, Švica). Meritve so služile za oceno pretežno statičnega ravnotežja. Gibanje SP je bilo vzorčeno s frekvenco 200 Hz. Izmerili smo hitrost gibanja središča pritiska (cm/s), mediolateralno (cm) ter anteroposteriorno (cm) pot gibanja SP, ploščino, izračunano z metodo Fourierjeve analize obrisa (FAO), in ploščino, izračunano z metodo lastnih vrednosti kovariančne matrike (PCA). V analizi smo uporabili prve tri spremenljivke meritev (hitrost gibanja središča pritiska, ML ter AP pot SP). Preiskovanka je bosa stopila na sredino plošče. Stala je na eni nogi. Nestojno nogo je pokrčila v kolčnem sklepu za 30° in v kolenskem sklepu za 45°. Roke je prekrižala na prsih (Slika 3). Meritev je trajala 60 sekund. Pri prvem testu je stala na plošči z odprtimi očmi. Nato je bil test ponovljen, le da je preiskovanka imela tokrat med stanjem na plošči zaprte oči. Test ne bi bil veljaven in ga bi bilo potrebno ponoviti v primeru, če bi se preiskovanka z nestojno nogo dotaknila tal, če ne bi uspela 30 s ohraniti položaja oziroma če bi med testom z zaprtimi očmi odprla oči.
16
Slika 3: Merjenje pretežno statičnega ravnotežja na pritiskovni plošči (Kastelec, 2021)
3.2.4 Ocena funkcijske zmogljivosti
Test poskakovanja v osmici (angl. Figure Of 8 Hop Test – F8HT) (Caffrey et al., 2009) z zelo dobro zanesljivostjo (ICC = 0,95) ter MDC 4,59 sekund (kadar upoštevamo tri poskuse) je funkcijski test. Za izvedbo testa je bila potrebna proga dolžine 5 m, označena s stožci ter začetno črto, za katero je preiskovanka startala. Dva stožca sta bila postavljena na začetek in konec 5 metrske proge. Naloga preiskovanke je bila, da na eni nogi čim hitreje opravi dve osmici okrog obeh stožcev. Startala je ob prvem stožcu, nato je po eni nogi skakala na drugo stran do drugega stožca, okrog katerega je morala iti po nasprotni strani od starta. Torej, če je startala ob desni strani začetnega stožca, je morala začeti krog okoli končnega stožca ob levi strani stožca. Prav tako je šla nato okrog začetnega stožca in pot ponovila še enkrat (Slika 4). Pri tem smo merili čas dveh osmic.
17
Slika 4: Skica testa poskakovanja v osmici (Kastelec, 2021)
Test poskakovanja v kvadratu (angl. Square Hop Test-SHT) (Caffey et al., 2009) ima zanesljivost 0,90 ter MDC 3,88 sekund. Na tleh je bil z lepilnimi trakovi označen kvadrat velikosti 40 x 40 cm. Naloga preiskovanke je bila, da je stala na eni nogi ob spodnji stranici kvadrata. Nato je skakala v in iz kvadrata v določeni smeri. Skakala je po levi nogi, v obratni smeri urinega kazalca (Slika 5 a in b). Naloga preiskovanke je bila, da opravi 5 ponovitev v čim krajšem času. Test ni bil veljaven in ga je bilo treba ponoviti, če je preiskovanka izgubila ravnotežje do te mere, da je stopila na črto kvadrata, če ni skočila v kvadrat ali če je stopila z drugo nogo na podlago. Rezultat testa je čas izmerjen v sekundah.
a) b)
Slika 5: a) Skica testa poskakovanja v kvadratu, b) Izvedba SHT (Kastelec, 2021)
18
3.3 Manualna terapija
Preiskovanka je bila deležna 5 minut manualne terapije, ki je vsebovala različne tehnike mobilizacije (poleg anteriorno-posteriorne mobilizacije talokruralnega sklepa po Maitlandu še podobne mobilizacije, ki so potekale okoli talusa, le da je bil stabiliziran drug segment — os naviculare-talus, os cuboideum-talus, talus-cruris). Anteriorno-posteriorna mobilizacija po Maitlandu je mobilizacija izvedena z veliko amplitudo obsega giba, izvajajo se ritmične oscilacije na vsako sekundo iz srednjega obsega giba v sklepu do končnega, tj. do odpora tkiv (Hoch, McKeon, 2010). Mobilizacija se izvede tako, da terapevt z eno roko stabilizira distalni del tibie ter fibule, z drugo roko mobilizira talus (Slika 6a). Izvedena sta bila dva seta mobilizacije po 2 minuti, vmes 1 minuto odmora. Med intervencijo je preiskovanka ležala na hrbtu na preiskovalni mizi, oba spodnja uda sta prosto visela čez rob mize za približno 10 cm, tako da je bilo omogočeno gibanje v spodnjem skočnem sklepu.
Intervencijo je izvedel izkušen fizioterapevt (somentor), z leti izkušenj na področju manualne terapije.
a) b)
Slika 6: Opravljena postopka manualne terapije: a) Mobilizacija talokruralnega sklepa po Maitlandu, b) Mobilizacija talokruralnega sklepa talus-cruris (Kastelec, 2021)
19
3.4 Postopek
Na začetku je preiskovanka opravila krajše splošno ogrevanje (Slika 7), ki je ključnega pomena, saj z njim telo pripravimo na obremenitve. V raziskavi sta izvedena tudi dva zahtevnejša funkcijska testa (test poskakovanja v osmici in test poskakovanja v kvadratu), ki predstavljata določeno obremenitev tako za srčno-žilni, dihalni kot tudi skeletno mišični sistem. Zato je dobro, da je telo ogreto, saj se s tem prepreči nastanek poškodb. Ogrevanje je obsegalo 2 minuti rahlega teka ter kroženja v kolčnem in skočnem sklepu. Za konec se je preiskovanka še 10 x povzpela na prste in prehodila 7 metrov po petah.
Ogrevanju je sledilo začetno testiranje (Slika 7), uporabljeni so bili že opisani testi in meritve po zaporedju, ki je predstavljeno na spodnji sliki (Slika 6). Začetnemu testiranju je sledila intervencija (Slika 6), ki je trajala 5 minut. Preiskovanka, ki je ležala na preiskovalni mizi na hrbtu, je bila deležna dveh setov različnih tehnik mobilizacij in manipulacij skočnega sklepa. Med vsakim setom je bila 1 minuta odmora. Po intervenciji manualne terapije so bili testi ponovno opravljeni (Slika 7) po istem vrstnem redu, kot je bilo opravljeno začetno testiranje. Meritve je vedno nadzorovala ista preiskovalka (avtorica diplomskega dela).
Slika 7: Postopek testiranja in manualne terapije
3.5 Obdelava podatkov in statistične metode
Izmerjene vrednosti smo predstavili numerično, razlike izidov pred in po manualni terapiji pa numerično in v deležih (%). Na osnovi najmanjših zaznanih sprememb pri posameznem testu ali meritvi smo se odločili, ali je bil dosežen izid posledica opravljene manualne terapije ali ne.
20
4 REZULTATI
Med izvedbo testov in meritev je imela preiskovanka težave pri izvedbi mSEBT z zaprtimi očmi po opravljeni MT, saj je izgubila ravnotežje pred iztekom 60 s, tako da smo meritev ponovili. Prav tako smo pri končnem testiranju 3 x ponovili test poskakovanja v kvadratu, ker je pri prvih dveh poskusih prišlo do napake (preiskovanka je doskočila na črto kvadrata).
Pri večini meritev smo zabeležili boljši rezultat po obravnavi z manualno terapijo (Tabela 1). Le intenziteta bolečine je bila višja po opravljeni MT (Tabela 1).
21
Tabela 1: Izidi testiranja in meritev pred in po manualni terapiji (MT)
Test / Meritev
Smer
(mSEBT)/pot gibanja SP (test stoje na eni nogi)
pred MT po MT Razlika Delež (%)
Dorzalna fleksija v zgornjem skočnem
sklepu (aktivno) (°) 36,6 38,8 2,2 5,7
Dorzalna fleksija v zgornjem skočnem
sklepu (pasivno) (°) 12,0 15,0 3,0 20,0
Test drsenja talusa (TGT) (°) 17,4 19,7 2,3 11,7 Ocena intenzitete bolečine (VAL-IB) (cm) 1,8 2,9 1,1 37,9
Test dosega z nogo v treh smereh (mSEBT) (cm)
Anteriorno 64,0 65,7 1,7 2,6
Postero-
lateralno 88,5 95,0 7,5 7,9
Postero-
medialno 88,0 90,0 2,0 2,2
Test stoje na eni nogi (ODPRTE OČI) (cm)
Medio-
lateralno 165,68 107,54 58,14 35,1 Antero-
posteriorno 148,22 90,20 58,02 39,1 Hitrost gibanja SP (ODPRTE OČI) (cm/s) 6,11 3,85 2,26 37,0
Test stoje na eni nogi (ZAPRTE OČI) (cm)
Medio-
lateralno 312,95 278,14 34,81 11,1 Antero-
posteriorno 312,63 212,97 99,66 31,9 Hitrost gibanja SP (ZAPRTE OČI) (cm/s) 12,28 9,46 2,82 23,0 Test poskakovanja v osmici (F8HT) (s) 12,71 11,69 1,02 8,0 Test poskakovanja v kvadratu (SHT) (s) 16,45 14,26 2,19 13,3
22
5 RAZPRAVA
Namen diplomskega dela je bil raziskati takojšnje učinke enkratne obravnave gležnja pri nogometašici s KNG, s tehnikami manualne terapije na funkcijo gležnja. Naša predvidevanja, ki smo jih postavili na podlagi izvorne raziskave (Hoch, McKeon, 2010), katero smo poskusili čim bolj dosledno ponoviti, so bila, da se bodo po izvedeni intervenciji manualne terapije izboljšali rezultati testov in meritev. Največji napredek smo pričakovali pri obsegu giba dorzalne fleksije ter pri testu pretežno statičnega ravnotežja na pritiskovni plošči pri odprtih očeh.
5.1 Učinek manualne terapije na obseg giba dorzalne fleksije
Povečan obseg DF podpira ugotovitve, da enkratna obravnava z mobilizacijo sklepa spremeni mehanične značilnosti sklepnega tkiva. Hoch in McKeon sta v raziskavi ugotovila značilno izboljšanje giba DF. Povečanje je bilo za 1,5°−2°, vendar zaključita, da ni dokazano, da gre za klinično pomembno izboljšavo (Hoch, McKeon, 2010). Do zelo podobnih rezultatov smo prišli tudi v našem primeru (Tabela 1). Poleg aktivne DF smo izmerili še pasivno DF, ki je dala primerljive rezultate. Ker je razlika med obema meritvama tako pri pasivni kot aktivni DF manjša od MDC, ne moremo trditi, da je povečanje DF v naši raziskavi posledica mobilizacije sklepa. Avtorja izvorne raziskave sta omenila, da bi omejitev pri dani meritvi lahko predstavljala dejstvo, da ni bilo možno določiti, ali je šlo za omejitev v artrokinematiki ali v obsegu giba DF, saj je več preiskovancev poročalo o bilateralni KNG (Hoch, McKeon, 2010), kar je veljalo tudi za našo preiskovanko. Nemogoče je napovedati, do kakšnih rezultatov bi prišli, če bi opravili meritve na več preiskovancih, ali bi se ti potem tudi tako dobro ujemali z že opravljeno raziskavo. Ta omejitev velja tudi za ostale izide.
Meritev posteriorne translacije talusa sta Hoch in Mc Keon izvedla s pomočjo naprave za inštrumentalno merjenje artrokinematike. Ker te meritve nismo mogli izvesti, smo se prilagodili in izvedli test drsenja talusa, ki ga je v svoji primerljivi raziskavi, kjer so sicer izvajali mobilizacijo z gibanjem – MWM, uporabil Vicenzino s sodelavci. Ugotovili so, da MWM vpliva na izboljšanje posteriornega drsenja talusa (Vicenzino et al., 2006), medtem ko sta Hoch in McKeon navedla, da izidi artrometrije nakazujejo na trend izboljšanja, vendar brez statistično pomembnih razlik. V našem primeru smo zaznali izboljšanje drsenja talusa
23
pri TGT testu. Razlika je bila večja kot MDC. Študije navajajo, da je zmanjšan obseg giba DF povezan z zmanjšanim posteriornim drsenjem talusa, ki je potencialno lahko posledica anteriorne pozicijske nepravilnosti. Mobilizacija lahko prispeva k izboljšanju tega položaja, kar posledično vodi v izboljšanje DF (Harkey et al., 2014). Omenjeno dejstvo potrjuje raziskava, ki sta jo opravila Hoch in McKeon, ter raziskava Vicenzina s sodelavci.
Primerljivi izidi se kažejo tudi v naši študiji primera, tako da lahko potrdimo našo hipotezo, da bo ena obravnava gležnja z manualnimi tehnikami izboljšala obseg giba DF. Iz omenjenih podatkov in dejstev pa lahko preidemo do zaključka, da vpliva predvsem na izboljšano drsenje talusa v posteriorni smeri.
5.2 Učinek manualne terapije na nadzor drže in pretežno
statičnega ravnotežja pri posameznikih s kronično nestabilnostjo gležnja
Ugotovili smo izboljšanje pretežno statičnega ravnotežja po intervenciji manualne terapije.
Pri stoji na eni nogi na pritiskovni plošči so bili najboljši rezultati zabeleženi pri stoji z odprtimi očmi, in sicer je bilo najmanj gibanja središča pritiska v smeri AP. Vendar je bilo izboljšanje po opravljeni intervenciji enako tako v AP kot ML smeri, poleg tega je bilo največje izboljšanje opaziti pri stoji z zaprtimi očmi v AP smeri. Potrebno je omeniti, da je bilo ta test pri končnem testiranju potrebno ponoviti 2 x, saj je preiskovanka pri prvem poskusu izgubila ravnotežje še pred iztekom 60 sekund. Pri drugem poskusu bi zato lahko govorili o adaptaciji, s čimer potencialno pojasnimo največje izboljšanje v meritvi gibanja središča pritiska v AP smeri. Največje izboljšanje v hitrosti gibanja SP smo zabeležili pri testu z odprtimi očmi, in sicer kar 37 %. Poleg tega je bila hitrost najnižja (kar pomeni boljše ravnotežje) pri odprtih očeh po manualni terapiji (3,85 cm/s, pred terapijo 6,11; z zaprtimi očmi 9,46 cm/s pred in 12,28 cm/s po terapiji). Hoch in McKeon sta v raziskavi ugotovila, da je mobilizacija najbolj vplivala na izboljšanje testa pri odprtih očeh v AP smeri. Tu je bila sicer uporabljena mera »čas do meje« (ang. time to boundary) – ta naj bi ponazarjala čas, ki naj bi bil na voljo za korekcije ravnotežja, preden bi središče pritiska doseglo rob podporne ploskve stopala. Pri posameznikih s KNG naj bi bile največje spremembe opazne prav pri testiranju z odprtimi očmi (Hoch, McKeon, 2010). McKeon s sodelavci (2008) pa je zaključil ravno nasprotno. Po štiritedenskem programu vadbe ravnotežja je zabeležil izboljšanje samo pri testiranju z zaprtimi očmi. S sklepno mobilizacijo bi lahko dražili sklepne mehanoreceptorje in njihove aferentne poti, ki so bile pri posameznikih s KNG spremenjene
24
ali prekinjene. Draženje omenjenih mehanoreceptorjev v gležnju naj bi povečalo aferentni dotok informacij iz zgornjega skočnega sklepa in okoliških tkiv, kar bi lahko bila razlaga za izboljšanje rezultatov pri testu ravnotežja na eni nogi (Hoch, McKeon, 2010). Razlaga različnih ugotovitev raziskav Hocha in McKeona (2010) ter McKeona s sodelavci (2008) je dejstvo, da z mobilizacijo dražimo zgolj aferentne poti, z vadbo ravnotežja pa poleg aferentnih tudi eferentne živčne poti. Zato avtorja predlagata nadaljnjo raziskavo o vplivu kombinacije sklepne mobilizacije in vadbe ravnotežja na kontrolo ravnotežja pri posameznikih s KNG. Prav tako bi bilo potrebno še naprej raziskovati funkcijo sklepnih mehanoreceptorjev in talokruralno sklepno mobilizacijo kot potencialni mehanizem za povrnitev živčno-mišične funkcije pri posameznikih s KNG (Hoch, McKeon, 2010).
Vsekakor pa lahko zaključimo, da sklepna mobilizacija vpliva na izboljšanje pretežno statičnega ravnotežja pri posameznikih s KNG.
5.3 Učinek manualne terapije na pretežno dinamično ravnotežje pri posameznikih s kronično nestabilnostjo gležnja
V naši raziskavi smo ugotovili, da je po obravnavi z manualnimi tehnikami prišlo do izboljšanja dinamičnega ravnotežja. Pri SEBT smo po obravnavi zabeležili boljše izide v vseh treh smereh: A, PM in PL. Na podlagi najmanjše zaznane spremembe, trdimo, da je posledica opravljene manualne terapije le izboljšanje v A in PL smeri. Največja sprememba, ki je bila kar 3 x večja kot pri ostalih dveh smereh, je bila zabeležena v PL smeri. Hoch in McKeon sta v svoji raziskavi prišla do zaključka, da ni bilo statistično pomembnih razlik pri dosegih v vse tri smeri pri SEBT. Omenjen izid sta opredelila kot presenetljiv, saj je doseg pri SEBT, predvsem v A smeri, povezan z gibom DF v skočnem sklepu. Zato je zanimivo, da se je DF izboljšala, sprememb v dosegu pri SEBT testu pa ni bilo zaznati. To bi bilo lahko ponovno povezano z dejstvom, da je za izboljšanje dinamičnega ravnotežja treba dražiti tako aferentne kot eferentne živčne poti, kar bi lahko opravili z drugimi načini fizioterapije, ponovno se omenja vadba ravnotežja. Omenjeno je še eno zanimivo predvidevanje, in sicer da bi bilo morda potrebno več vaje, da bi se novi gibi, uporabljeni pri SEBT integrirali v gibalne strategije, ki imajo poudarek na gibanju, pri katerem se bolj zanašamo na distalne sklepe (Hoch, McKeon, 2010). S to teorijo bi lahko razložili naše ugotovitve, saj rezultati kažejo na izboljšanje. Naša preiskovanka je bila nogometašica, ki pri svojem gibanju na treningu veliko uporablja distalne sklepe, poleg tega so del treningov občasno tudi vaje za
25
propriocepcijo, ki zajemajo podobne gibalne naloge, kot jih je treba opraviti pri SEBT. S tega vidika je bila naša preiskovanka že vajena podobnih nalog in bi zato lahko rezultati pravilno nakazovali, da sklepna mobilizacija in druge manualne tehnike vplivajo na izboljšanje dinamičnega ravnotežja. Kljub temu ne smemo prezreti tudi druge možnosti, to je adaptacija. Slednje v svoji raziskavi, ki obravnava enako tematiko, omenja Harkey s sodelavci (2014). Tudi oni so raziskovali vpliv mobilizacije talusa na dinamično ravnotežje pri pacientih s KNG. Sicer so prišli do enakih zaključkov kot Hoch in McKeon (2010), vendar je omenil možnost adaptacije oziroma vpliva učenja, saj je opazil izboljšanje pri dosegih pri SEBT tako v poskusni kot primerjalni skupini. Prav to bi bil lahko eden od razlogov za izboljšave v naši študiji, saj je preiskovanka pred začetkom opravila tudi 4 poskusne meritve. Do drugačnih zaključkov je v svoji raziskavi prišel Holland s sodelavci (2020), ki je raziskoval učinke mobilizacije sklepa pri mladih športnicah s KNG (starost 22,8 +/- 4,8 let). Navedel je, da je do pomembne spremembe prišlo v A smeri, medtem ko je bila sprememba v PL in PM smeri statistično nepomembna. Spremembo je povezal z izboljšanjem aktivne dorzalne fleksije, ki je pomembna pri dosegu v A smeri. Vendar je dodal, da je SEBT odvisen tudi od artrokinematike proksimalnih sklepov, kolenskega in kolčnega sklepa, zato težko trdi, v kolikšni meri ima zgolj izboljšano delovanje gležnja vpliv na boljše izide SEBT.
5.4 Učinek manualne terapije na funkcijsko zmogljivost pri posameznikih s kronično nestabilnostjo gležnja
V našo študijo primera smo dodali dva dodatna funkcijska testa, ki jih v drugih podobnih raziskavah niso uporabljali. To je bilo smiselno, ker je bila naša preiskovanka aktivna nogometašica. Nogomet pa je šport, kjer se pojavljajo visoko intenzivne aktivnosti, kot so sprinti, poskoki, spremembe smeri in podobno. V vseh omenjenih akcijah ima zelo pomembno vlogo prav skočni sklep. Poškodba gležnja lahko ovira maksimalno učinkovito izvedbo omenjenih nalog, zato je bilo za nas ključnega pomena proučiti vpliv tehnik mobilizacije gležnja na izvedbo funkcijskih nalog. Izbrali smo dva testa, kjer je treba čim hitreje poskakovati po eni nogi in pri tem spreminjati smer. Omenjena testa sta dobro posnemala določene gibe nogometne igre, hkrati sta bila maksimalno odvisna od funkcije gležnja. Ugotovili smo, da je po intervenciji prišlo do izboljšanega rezultata pri izvedbi tako F8HT kot SHT. Večja sprememba v času je bila zabeležena pri SHT. Vendar nismo mogli
26
priti do zaključka, da je nastala razlika posledica opravljene terapije. Omeniti je treba tudi dejstvo, da je naš protokol vseboval kar osem testov oziroma meritev, nekateri od njih so vsebovali več ponovitev znotraj ene meritve. Zaradi tega bi lahko prišlo doprevelikega napora in posledično do izčrpanosti preiskovanke, saj je med končnim testiranjem navedla subjektiven občutek utrujenosti, kar je najverjetneje vodilo do večjega števila napak, zaradi katerih je bilo treba dva testa ponoviti.
Preiskovanka je po lestvici VAL-IB za oceno bolečine večjo bolečino označila po končnem testiranju. Kot je tudi sama obrazložila, povečana bolečina ni posledica obravnave z manualno terapijo, temveč je nastala zaradi daljših obremenitev levega gležnja, ki jih sicer ni vajena, saj pri napornejših dejavnostih zaradi KNG uporablja elastično opornico za gleženj s stransko ojačitvijo ali neelastične lepilne trakove. Povečano zaznavo bolečine lahko razložimo tudi kot posledico akutne reakcije tkiva na manualne tehnike, ki raztezajo tkivo, saj pride do mikro poškodb in vnetnih procesov, ki so ključnega pomena za spremembo (Threlkeld, 1992). Bolj kot vnetni procesi je lahko razlog za bolečino že sama nestabilnost sklepa. Al Adal s sodelavci (2020) je v raziskavi navedel, da je večina preiskovancev s KNG navedla bolečino med telesno dejavnostjo, kar je posledica spremenjene biomehanike sklepa pri preiskovancih s KNG. Posledica tega je neenakomerna obremenitev sklepa, kar lahko privede do degenerativnih sprememb v sklepu.
Brez opore sklepa, ki jo predstavlja elastična opornica s stranskimi ojačitvami, bi lahko biomehanski deficiti prišli do večjega izraza, saj z opornico nudimo podporo podpornemu tkivu sklepa (ligamentom in mišicam), kar poveča stabilnost in posledično zmanjša bolečino.
27
6 ZAKLJUČEK
Namen diplomskega dela je bil raziskati in ugotoviti takojšnje učinke manualne terapije (tehnike mobilizacije) na funkcijo gležnja pri nogometašici s kronično nestabilnim gležnjem.
Gledano v celoti smo dobili podobne rezultate kot avtorji predhodnih raziskav. Izboljšal se je gib DF, vendar je bila razlika statistično nepomembna (razlika je bila manjša od MDC), zato pa je bila pomembna izboljšava TGT, ki je neposredno povezana z gibom DF. Pri izboljšanju pretežno statičnega ravnotežja smo ugotovili največje izboljšanje pri gibanju središča pritiska pri zaprtih očeh v AP smeri, medtem ko je bilo največje izboljšanje v hitrosti gibanja SP zabeleženo pri testu z odprtimi očmi. Pri SEBT smo prišli do končne ugotovitve, da manualna terapija vpliva na izboljšanje dosega v A in PL smeri. Kljub temu, da ne moremo potrditi, da tehnike mobilizacije izboljšajo izvedbo funkcijskih testov, bi potencialno lahko mobilizacija sklepa pri nogometašicah s KNG imela pomemben vpliv na funkcijsko zmogljivost gležnja. To potrjujeta izboljšana rezultata obeh funkcijskih testov.
Tehnike manualne terapije lahko pripomorejo k izboljšanju funkcije gležnja pri športnicah s KNG. Le te vplivajo na izboljšanje posteriornega drsenja talusa, kar je povezano z obsegom giba DF ter obeh komponent ravnotežja (statično in dinamično), kar je za uspešno udejstvovanje v športih ključnega pomena. Zato bi bilo potrebno tehnike manualne terapije, predvsem mobilizacijo sklepa, smiselno večkrat vključiti v fizioterapevtsko obravnavo športnikov s kronično nestabilnimi gležnji.
Med študijo se je pojavilo mnogo odprtih vprašanj, predvsem na področju funkcijske zmogljivosti, saj je pri dani tematiki še slabo raziskana. V prihodnosti bi lahko opravili več natančnejših raziskav, v katere bi vključili večje število nogometašic s KNG, saj bi tako lahko prišli do konkretnejših rezultatov in tudi zaključkov. Smiselno bi bilo uporabiti bolj natančne inštrumente za merjenje časa. Čas smo merili z ročno štoparico, zato lahko zaradi reakcijskega časa pride do določenih odstopanj. Predlog je izvesti podobno raziskavo, kjer bi za merjenje časa uporabili laserski merilnik s fotocelicami. Podobno velja za področje izboljšanja ravnotežja, kjer bi bilo smiselno izvesti raziskavo na večjem številu preiskovank.
Poleg tega bi bilo v intervencijo dobro vključiti tudi trening ravnotežja in več obravnav z manualnimi tehnikami, ne zgolj ene. Smiselno bi bilo tudi proučiti učinek učenja na rezultate dosegov pri SEBT. Pojavi se tudi vprašanje, ali bi daljši počitek med izvajanjem testov ter manjše število meritev vplivalo na rezultate študije. Preiskovanka je namreč navajala subjektiven občutek utrujenosti pri končnih meritvah. Lahko sklepamo, da bi bili nekateri
28
rezultati še nekoliko boljši. To bi lahko, v kombinaciji z večjim številom preiskovank, privedlo do klinično pomembnih izboljšav tudi pri testih, kjer tega nismo uspeli dokazati.
Ker je nogomet najbolj popularen šport na svetu, bi bilo dobrodošlo podrobno razrešiti vprašanje, kako manualna terapija, predvsem tehnike sklepne mobilizacije, morda tudi v kombinaciji s treningom ravnotežja ter drugimi metodami rehabilitacije, vpliva na funkcijo gležnja tako pri nogometaših kot pri nogometašicah s KNG.
29
7 LITERATURA
Al Adal S, Mackey M, Pourkazemi F, Hiller CE (2020). The relationship between pain and associated characteristics of chronic ankle instability: A retrospective study. J Sport Health Sci 9(1):96−101. doi: 10.1016/j.jshs.2019.07.009
Bennell KL, Talbot RC, Wajswelner H et al. (1998). Intra-rater and inter-rater reliability of a weight-bearing lunge measure of ankle dorsiflexion. Aust J Physither 44(3): 175−80. doi:
10.1016/s0004-9514(14)60377-9
Bulow A, Anderson JE, Leiter JR, MacDonald PB, Peeler J (2019). The modified star excursion balance and Y-balance test results differ when assessing physically active healthy adolescent females. Int J Sports Phys Ther 14(2): 192–203. Dostopno na:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6449011/ <21.9.2021>
Caffrey E, Docherty CL, Schrader J, Klossner J (2009). The ability of 4 single-limb
hopping tests to detect functional performance deficits in individuals with functional ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther 39(11): 799−806. doi: 10.2519/jospt.2009.3042 Cejudo A, de Baranda PS, Ayala F, Santonja F (2014). A simplified version of the weight- bearing ankle lunge test: Description and test–retest reliability. Man Ther 19(4): 355−9.
doi: 10.1016/j.math.2014.03.008
Cruz-Diaz D, Vega RL, Osuna-Perez MC, Hita-Contreras F, Martinez-Amat A (2014).
Effects of joint mobilization on chronic ankle instability: a randomized controlled trial.
Disabil Rehabil 37(7): 601−10. doi: 10.3109/09638288.2014.935877
Delahunt E, Remus A (2019). Risk factors for lateral ankle sprains and chronic ankle instability. J Athl Train 54(6): 611–16. doi: 10.4085%2F1062-6050-44-18
Del Coso J, Herrero H, Salinero JJ (2018). Injuries in Spanish female soccer players. J Sport Health Sci 7(2): 183−90. doi: 10.1016/j.jshs.2016.09.002
Dickson D, Hollman-Gage K, Ojofeitimi S, Bronner S (2012). Comparison of functional ankle motion measures in modern dancers. J Dance Med Sci 16 (3): 116−25.
Doherty C, Bleakley C, Delahunt E, Holden S (2017). Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. Br J Sports Med 51(2): 113−25. doi: 10.1136/bjsports-2016-096178
Doherty C, Bleakley C, Hertel J et al. (2016). Recovery from a first-time lateral ankle sprain and the predictors of chronic ankle instability: A Prospective Cohort Analysis.. Am J Sports Med 44(4): 995−1003. doi: 10.1177/0363546516628870
