Elen Pongrac, Vanesa Sakovič PERKUTANA MIKROVALOVNA ABLACIJA PRIMARNIH PLJUČNIH TUMORJEV

UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA

RADIOLOŠKA TEHNOLOGIJA, 1. STOPNJA

Elen Pongrac, Vanesa Sakovič

PERKUTANA MIKROVALOVNA ABLACIJA PRIMARNIH PLJUČNIH TUMORJEV

diplomsko delo

PERCUTANEOUS MICROWAVE ABLATION OF PRIMARY PULMONARY MALIGNANCIES

diploma work

Mentorica: viš. pred. Tina Starc Somentorja: Hana Žitnik

Aleš Kaučič

Recenzent: viš. pred. mag. Janez Podobnik

Ljubljana, 2021

ZAHVALA

Za vso strokovno pomoč pri pisanju diplomskega dela se iskreno zahvaljujeva najini mentorici viš. pred. Tini Starc, ki nama je v teh težkih časih stala ob strani, nama svetovala in vodila v pravo smer.

Zahvaljujeva se tudi somentorici Hani Žitnik, za vse neprecenljive informacije, nasvete in usmeritve pri pisanju naloge. Posebne zahvale namenjava tudi somentorju Alešu Kaučiču za vse tehnične nasvete, gradivo, trud in usmerjanje ob pisanju naloge. Zahvaljujeva se tudi recenzentu viš. pred. mag. Janezu Podobniku za temeljit strokovni pregled in izpopolnjevanje naloge.

Hvala vsem zaposlenim v Kliniki Golnik, posebno Martini Vodnik, Anji Bobnar, Anji Jerman, ki so se odzvale najini prošnji za sodelovanje ter z odgovori na marsikatera vprašanja in posredovanjem gradiva omogočili zbiranje ključnih podatkov za izvedbo diplomske naloge. Zahvala gre tudi Katji Kuplenik, ki nama je priskrbela tehnične specifikacije MWA naprave.

Prav posebna zahvala gre najinima družinama in najbližjim, ki so nama stali ob strani celotno pot študija in naju bodrili na vsakem koraku. Hvala za vso spodbudo, podporo in da ste vedno verjeli v naju.

IZVLEČEK

Uvod: V diplomskem delu smo raziskovali princip mikrovalovne ablacije, kako jo izvajamo in kako celoten poseg poteka v Kliniki Golnik. Ob pregledu literature smo ugotovili, da je vloga radiološkega inženirja pri procesu skopo raziskana in nedefinirana, zato smo se odločili raziskati to področje. Zanimalo nas je predvsem, kakšna je vloga radiološkega inženirja pri posegu in kakšna predhodna znanja mora osvojiti. Namen: Namen diplomskega dela je na podlagi sistematičnega pregleda literature in opisa kliničnega primera predstaviti poseg mikrovalovne ablacije primarnega pljučnega tumorja. Metode dela: V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo z pregledom literature. Literaturo smo iskali v podatkovnih bazah, ki so bile dostopne na spletu in sicer Digitalna knjižnica Slovenije, Digitalna knjižnica Univerze v Ljubljani, Cobiss, Google Učenjak, Science Direct, PubMed, in Springer link. Znanje o mikrovalovni ablaciji in o vlogi radiološkega inženirja smo dopolnili z kvalitativno metodo in sicer z intervjujem z inženirji, zaposlenimi na oddelku Klinike Golnik. Rezultati: Za lažje razumevanje in prikaz postopka smo poseg opisali na kliničnem primeru pacienta, ki je zaradi pridruženih bolezni bil primeren kandidat le za zdravljenje z MWA. Zajeli smo anamnezo bolnika, potek ablacije, radiološke slike med postopkom kot tudi kontrolna spremljanja po posegu. Razprava in zaključek: Postopek ablacije, kot jo izvajajo v Kliniki Golnik, se bistveno ne razlikuje od postopkov, opisanih v literaturi. Glavni skupni točki sta priprava pacienta in izbira pacientov, primernih za poseg.

Zapleti pri primeru posega so skladni z opisanim v literaturi, prav tako je primerljiv režim sledenja po ablaciji. Razlike smo opazili pri primerjavi tehničnih parametrov slikanja s CT in izbiro naprav za izvedbo posega. Vloga radiološkega inženirja je, da zagotovi kvalitetno in varno izvedbo postopka ablacije, zadosti tehničnim zahtevam, sodeluje pri pripravi pacienta in asistira radiologu pri posegu

Ključne besede: mikrovalovna ablacija, MWA, radiološki inženir, MWA primarnih pljučnih tumorjev, CT voden poseg

ABSTRACT

Introduction: In this diploma thesis we explored the principles of CT guided microwave ablation. We described an example of how the procedure is performed at the Clinic Golnik.

Reviewing the literature on the topic, we discovered that the role of the radiological technologist is poorly defined, so our aim was to research the technologists purpose and tasks during the procedure, as well as their knowledge requrements. Purpose: The purpose of this thesis is describing the process of microwave ablation of a primary pulmonary tumour, based on a systematic review of literature as well as presenting a clinical case.

Methods: We combined a systematic review of literature and descriptive method. We searched the following databases: Digital library of Slovenia, Digital library of University of Ljubljana, Cobiss, Google Scholar, Science Direct, PubMed, and Springer link. We expanded our knowledge about the procedure and the radiographer's role with a qualitative method, a correspondance with the radiographers working at Clinic Golnik. Results: With the intention of a better understanding of the procedure, we presented a clinical case of a patient, that was due to their underlying medical condition, an appropriate candidate for MWA. We provided the patient's history as well as documented procedure steps. We included images created during the procedure, as well as follow up CT images. Discussion and conclusion: We came to a conclusion that the procedure protocol at the Clinic Golnik is very similar to the procedures described in the literature. The main similarities are the preparation of the patient, patient selection, complications after the procedure and follow up care and imaging. We found some differences comparing technical parameters, use of ablation devices. The radiographer's role is assuring quality and safety of the ablation procedure, responsibility for the technological aspect, preparation of the patient for the procedure as well as assisting the radiologist during the procedure.

Keywords: microwave ablation, MWA, radiographer, radiologic technologist, MWA of primary pulmonary tumours, CT guided procedure.

KAZALO VSEBINE

1 UVOD ... 1

1.1 Teoretična izhodišča ... 2

1.1.1 Perkutane ablacijske metode ... 3

1.1.1.1 Radiofrekvenčna ablacija ... 4

1.1.1.2 Krioablacija ... 4

1.1.1.3 Laserska ablacija ... 5

1.1.1.4 Mikrovalovna ablacija ... 5

1.1.2 Osnove MWA ... 6

1.1.3 Naprava MWA ... 7

1.1.4 MWA pljučnih tumorjev ... 8

1.1.5 Postopek MWA ... 9

1.1.5.1 Indikacije ... 11

1.1.5.2 Kontraindikacije ... 11

1.1.5.3 Možni zapleti ... 12

1.1.5.4 Spremljanje po posegu ... 14

1.1.6 Vloga radiološkega inženirja pri CT vodenih posegih ... 14

1.1.6.1 Uporaba CT pri vodenih posegih ... 15

1.1.6.2 Dozna obremenitev pri CT vodenih posegih... 17

2 NAMEN ... 20

2.1 RAZISKOVALNI VPRAŠANJI ... 20

3 METODE DELA ... 21

3.1 Opis MWA postopka v Kliniki Golnik (Vodnik et al., 2021) ... 21

3.1.1 Vloga radiološkega inženirja pri posegu ... 28

3.1.2 Vloga radiološkega inženirja pri slikanju (Kaučič, 2021) ... 30

3.1.3 Programsko orodje (Kaučič, 2021) ... 36

3.1.4 Dozna obremenitev pacienta in osebja (Kaučič, 2021) ... 37

4 REZULTATI ... 40

4.1 Opis postopka MWA na kliničnem primeru... 40

5 RAZPRAVA ... 49

6 ZAKLJUČEK ... 52

7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI... 53

KAZALO SLIK

Slika 1: Nameščena radiopačna mrežica na pacientu (Vir: Podržaj, 2020). ... 25

Slika 2: Nameščanje pacienta v pravilen položaj na CT mizi (Vir: Podržaj, 2020). ... 25

Slika 3: Določanje mesta vboda na pacientu (Vir: Podržaj, 2020). ... 26

Slika 4: Uvedena anestezijska igla (Vir: Podržaj, 2020). ... 26

Slika 5: Uvajanje ablacijske igle (Vir: Podržaj, 2020). ... 27

Slika 6: Daljinska kontrolna plošča za CT vodene interventne posege (i-Control) (Vir: Klinika Golnik, 2021) ... 29

Slika 7: CT delovna postaja s protokolom in parametri rekonstrukcije slik (Vir: Klinika Golnik, 2021). ... 31

Slika 8: Topogram z nameščeno radiopačno mrežico (Vir: Klinika Golnik, 2021). ... 32

Slika 9: CT delovna postaja, izbira področja na topogramu (Vir: Klinika Golnik, 2021). . 33

Slika 10: CT delovna postaja, načrtovanje poti igle (Vir: Klinika Golnik, 2021). ... 34

Slika 11: CT delovna postaja, preverjanje položaja igle v pacientu (Vir: Klinika Golnik, 2021). ... 35

Slika 12: Podatki o dozni obremenitvi pacienta pred optimizacijo protokola (Vir: Klinika Golnik, 2021). ... 38

Slika 13: Podatki o dozni obremenitvi po optimizaciji protokola (Vir: Klinika Golnik, 2021). ... 38

Slika 14: CT posnetek pljuč pred MWA (Vir: Klinika Golnik, 2020). S puščico je označen pljučni tumor. ... 41

Slika 15: Kontrolni CT posnetek ablacijske sonde med posegom (Vir: Klinika Golnik, 2020). Rdeča puščica prikazuje tumor med ablacijo. Bela puščica prikazuje potek ablacijske igle. ... 42

Slika 16: Kontrolni rez čez področje v sagitalni ravnini (Vir: Klinika Golnik, 2020). Z rdečo puščico je označen tumor. Z belo puščico je označena ablacijska igla. ... 43

Slika 17: CT posnetek pljuč med ablacijskim postopkom (Vir: Klinika Golnik, 2020). Z rdečo puščico je označena ablacijska igla. Z modro puščico je označen artefakt zaradi ablacijske igle. Z belo puščico je označena fiksacija ablacijske igle. ... 44

Slika 18: CT posnetek pljuč po zaključeni MWA (Vir: Klinika Golnik, 2020). Rdeča puščica označuje majhen pnevmotoraks. Črn krog označuje zgostitve mlečnega stekla. ... 45

Slika 19: Prvi kontrolni CT posnetek 1 mesec po MWA (Vir: Klinika Golnik, 2020). Rdeči puščici prikazujeta alveolarno zgostitev na mestu ablacije tumorja. ... 46

Slika 20: Drugi kontrolni CT posnetek 3 mesece po MWA (Vir: Klinika Golnik, 2020).

Rdeči puščici prikazujeta zmanjšano alveolarno zgostitev na mestu ablacije tumorja. ... 47 Slika 21: Drugi kontrolni CT posnetek 9 mesecev po MWA (Vir: Klinika Golnik, 2020).

Rdeči puščici prikazujeta kavitarno spremembo v pljučih na mestu ablacije tumorja. ... 48

KAZALO TABEL

Tabela 1: Tabela priporočenih vrednosti proizvajalca naprave (Vir: Amica, Mermaid Medical. Danska, 2018). ... 23 Tabela 2: Tabela priporočenih vrednosti proizvajalca naprave (Vir: Amica, Mermaid Medical. Danska, 2018). ... 23

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV

CT Računalniška tomografija CBCT CT z konusnim snopom DECT Dvojno energijski CT CTDI CT dozni indeks

CTDIvol Volumski CT dozni indeks CTDIw Obteženi CT dozni indeks DLP Produkt dolžine in doze

EKG Elektrokardiogram

MR Magnetno resonančna tomografija

MWA Mikrovalovna ablacija

RFA Radiofrekvenčna ablacija

UZ Ultrazvok

1

1 UVOD

V zadnjih letih se z napredkom tehnologije in težnjo k minimalno invazivnim posegom na področju zdravljenja tumorjev kot nova tehnika perkutanega termičnega zdravljenja uveljavlja mikrovalovna ablacija. Ablacija je postopek, pri katerem uničimo tumorje, prisotne v določenih organih, brez da bi jih kirurško odstranili. Z anteno oziroma sondo posegamo v organe in tkiva, tumorske lezije segrejemo, s tem v njih povzročimo termalne poškodbe in navsezadnje nekrozo. Poznamo več tehnik termične ablacije med katerimi sta najpogostejši radiofrekvenčna ablacija (RFA) in mikrovalovna ablacija (MWA). Opravljeni sta večinoma perkutano in potekata v splošni anesteziji. Za uvajanje sonde se poslužujemo ultrazvoka in računalniške tomografije. Zdravljenje je najbolj uspešno pri manjši velikosti tumorjev (do 3 cm), predvsem za tumorje jeter, pljuč, skeleta in ledvic (Dežman, 2019).

Uporaba mikrovalovne ablacije se z kliničnimi raziskavami širi tudi na ostala področja zdravljenja. Ablacijo uporabljajo tudi v namene kontroliranega termalnega zdravljenja srčnih aritmij (atrijske fibrilacije), ablacije endometrija in termalne modifikacije tkiv.

Poslužujejo se je pri angioplastikah, kjer arterosklerotične plake pred širjenjem žilja segrejejo z mikrovalovi in tako olajšajo postopek dilatacije. Mikrovalovna energija se je izkazala za uporabno tudi pri vaskularni ablaciji varikoznih ven (Brace, 2010).

V primerjavi z ostalimi perkutanimi metodami ablacij, kot so s laserska, radiofrekvenčna in ultrazvočna, imajo mikrovalovi prednost v zmožnosti potovanja skozi poškodovano in uparjeno tkivo. Zaradi tega lahko dosegamo višje temperature v tkivu, večja področja ablacije in večjo učinkovitost v bližini žil (Brace, 2010).

V diplomskem delu smo raziskovali princip ablacije, kako jo izvajamo in kako celoten poseg poteka v Kliniki Golnik. Ob pregledu literature smo ugotovili, da je vloga radiološkega inženirja pri procesu skopo raziskana in nedefinirana, zato smo se odločili raziskati to področje in ugotoviti, katera predhodna znanja mora radiološki inženir osvojiti. To smo dosegli z intervjujem z radiološkimi inženirji na oddelku. V sodelovanju z njimi in specialistko radiologinjo sam postopek na kliničnem primeru natančno opisali.

2

1.1 Teoretična izhodišča

Termalna ablacija je pojem, ki opisuje uničenje tkiv z ekstremno hipertermijo – povišano temperaturo v tkivih ali hipotermijo - znižano temperaturo v tkivih. Sprememba temperature je koncentrirana na osrednje področje lezije in v njeno neposredno bližino. Cilj ablacije je kot pri kirurškem posegu, odstraniti tumor in pripadajoče področje 5-10 mm navidezno zdravega tkiva v njegovi okolici, da odstranimo mikroskopske zasevke bolezni. Pri kirurški odstranitvi, tkivo odstranimo z ekscizijo, pri ablaciji pa se tkivo uniči »in situ« (na mestu lezije), in ga telo absorbira v časovnem obdobju nekaj mesecev (Brace, 2011).

Termična ablacija temelji na prehodnem prenosu toplote in jo najpogosteje opisujemo z Pennovo formulacijo zapisa Fourierjeve toplotne enačbe:

𝑝𝐶_𝑝𝜕𝑇

𝜕𝑡 = 𝑘𝛻²𝑇 + 𝑄_ℎ+ 𝑄_𝑚+ 𝑄𝑝

kjer 𝑝 predstavlja gostoto tkiva (kg/m³), 𝐶_𝑝specifično toplotno kapaciteto (J/kg x K), 𝑇 predstavlja temperaturo v stopinjah kelvina, 𝑡 čas, 𝑘 pa toplotno prevodnost (w/m x K). 𝑄_ℎ predstavlja prenos toplote iz ablacijskega vira, 𝑄_𝑚 pa metabolični prenos toplote, medtem ko 𝑄𝑝 prenos toplote s krvno perfuzijo. V večini primerov je metabolni prenos toplote lahko zanemarimo, saj je počasnejši od perfuzijskega prenosa in toplote, ki nastane v viru. Kot vidimo, na prenos toplote vplivajo lastnosti tkiv ki jih abliramo, kot tudi prisotnost bližnjih struktur. Prisotnost velikih žil, ali žil z višjim pretokom krvi v bližini ablacijskega polja, nam lahko predstavlja območje, kjer nam bo lokalna temperatura zaradi pretoka krvi skoznjo, padla. Temu pravimo t.i. »heat sink effect«, efekt padca toplote. Princip efekta je ta, da nam kri, ki se pretaka po večjih žilah ohlaja celice, ki so v njeni neposredni bližini in zato v področju lezije ne bi dosegli ablacijskih temperatur in povzročili smrti vseh celic, kar je pa namen termične ablacije. Prav tako nam bližina žil vpliva na velikost ablacijske cone. Žile, manjše od 3 mm naj ne bi predstavljale večjih težav, prisotnost večjih pa povezujejo z povišano pojavnostjo ponovitve bolezni. Cilj sistemov za ablacijo je torej premagati padce temperature zaradi perfuzije z bolj intenzivnim gretjem ali hlajenjem (Brace, 2011).

Ablacija je razmeroma kratek postopek, odvisno od velikosti lezije. Manjše lezije potrebujejo za uničenje manjše število toplotnih sunkov, medtem ko jih pri večjih za natančnejšo in celotno koagulacijo ciljnega tkiva uporabimo več (Drašković, 2012).

3

Glavni namen zdravljenja tumorskih lezij z ablacijo je uničenje celotne lezije, tako da z uporabo toplote in minimalno invazivnostjo ubijemo vse maligne celice, brez poškodbe bližje ležečih vitalnih struktur. Terapija tako vključuje dodatno zdravljenje področja od 0,5 pa do 1 cm navidezno zdravega tkiva v okolici lezije, za odstranitev mikroskopskih zasevkov bolezni. Področje je dodatno določeno tudi zaradi negotovosti glede natančne lokacije tumorskih robov (Goldberg et al., 2000).

1.1.1 Perkutane ablacijske metode

Kot tudi velja za operativne posege, se za ablacijo lahko poslužujemo odprtih, laparoskopskih ali endoskopskih metod. Najpogosteje se odločimo za perkutani oziroma neinvazivni pristop. Perkutani pristopi so vse tehnike, kjer do notranjih organov pristopamo z igelnim prebadanjem kože, v nasprotju z operativnimi posegi, kjer se poslužujemo odprtega pristopa oziroma rezov tkiv z skalpelom (Brace, 2011).

Carafiello in sodelavci (2008) navajajo, da so lahko metode, ki se jih poslužujemo za ablacijo naslednje:

• perkutane, laparoskopske ali intraoperativne metode,

• ultrazvočno (UZ), magnetnoresonančno (MR) ali računalniškotomografsko (CT) vodene za primerno lokalizacijo in monitoring procesa ablacije.

Postopki perkutane ablacije tumorjev vključujejo direktno aplikacijo kemične ali termične terapije v tumor, z namenom uničenja ali občutnega zmanjšanja tumorskega tkiva. Prednosti take slikovno vodene terapije v primerjavi z ostalimi metodami onkološkega zdravljenja (operativno in/ali sistemsko terapijo) so predvsem: nižja morbiditeta in mortaliteta, nižja cena storitev, zmožnost spremljanja/uvajanja ablacijskih sond v realnem času, zmožnost opravljanja ablacije brez hospitalizacije, kompatibilnost z ostalimi metodami zdravljenja, varnost postopka in možnost ponovitve posega. Mikrovalovna ablacija ima obetavni potencial pri zdravljenju primarnih in sekundarnih jetrnih bolezni, primarnih in sekundarnih pljučnih malignih obolenj, renalnih in adrenalnih tumorjev in kostnih metastaz, hkrati pa viša nivo oskrbe pacienta (Ward et al., 2013).

4

Vogl in sodelavci (2017) kot najpogosteje uporabljene tehnike perkutane ablacije naštevajo RFA, krioterapijo, LITT (lasersko intersticijsko termalno terapijo) in MWA.

1.1.1.1 Radiofrekvenčna ablacija

Radiofrekvenčna ablacija je poseg, kjer z izmeničnim tokom 350–500 kHz poškodujemo tarčno tkivo s pregrevanjem. Najpogosteje se uporablja z namenom inaktivacije prevodnega sistema srca ali za uničenje tumorske mase v telesu. Je zelo razširjena ablacijska tehnika, ki se uporablja tudi v estetski dermatologiji, za zdravljenje bolezni ven ali za zdravljenje hudih kroničnih bolečin (Dežman, 2012).

Med RFA v telo dovajamo električno napetost neposredno v tarčno tkivo. Za sklenjen električni tokokrog v tkivih se poslužujemo dveh elektrod. Prvi pravimo intersticijska elektroda oziroma ablacijska sonda, s katero povzročamo ablacijo. Druga je ozemljitvena in je navadno nalepljena na površino pacienta. Sonde, ki so po navadi razpete v obliki odprtega dežnika bolje razporedijo energijo čez večje področje, kar pa ustvari cono visoke gostote toka in pri tem pokrije celotno tumorsko tkivo, kot tudi ablacijski rob. Najpogosteje jih uporabljamo za zdravljenje tumorskih lezij velikosti do 3 cm v jetrih in ledvicah, kot tudi za zdravljenje benignih kostnih tumorjev. Slabosti radiofrekvenčnih ablacijskih sond so predvsem te, da za nastanek toplote potrebujejo dlje časa, bolj so občutljive na padce temperature in težko dosežejo ablativne učinke v tkivih z visoko električno impedanco (Vogl et al., 2017).

1.1.1.2 Krioablacija

Moderne krioablacijske tehnike za doseganje termične ablacije s hipotermijo uporabljajo sonde polnjene s plini kot so argon in dušik. Plini se v vrhu ablacijske sonde razširijo in povzročijo hlajenje tkiva ob sondi do –160 °C. Primarni mehanizem celične smrti pri nizkih temperaturah je hitro ohlajanje tkiv, ki povzroči tvorbo ledenih kristalov v znotrajcelični tekočini. Le ta se volumsko poveča in povzroči razpok celične membrane ter takojšnjo nekrozo celice. Prav tako zunajcelična formacija ledu vodi v zvišano koncentracijo ionov v preostali zunajcelični tekočini, kar vodi v dehidracijo celice, ki poskuša vzpostaviti

5

ravnovesje. Ko se tkivo odtaja, se vpliv osmotskega neravnovesja še poveča in vodi v celično smrt (Brace, 2011).

1.1.1.3 Laserska ablacija

Laserska svetloba ima vse običajne fizikalne značilnosti elektromagnetnega valovanja, od katerih so v medicini in veterini posebej pomembne monokromatičnost, divergenca, jakost žarka in njegova usmerjenost ter moč. Laserska ablacija poškoduje tkiva s toploto ali z izparevanjem in sublimacijo pri višjih frekvencah. Uporablja se predvsem v oftalmologiji, zobozdravstvu, dermatologiji, splošni kirurgiji in maksilofacialni kirurgiji (Dežman, 2012).

Večina ablacijskih sistemov uporablja valovne dolžine od 800 do 1100 nm za globljo penetracijo energije. Laserska svetloba povzroča zelo hitro ogrevanje tkiv ob ablacijski konici, cona aktivne površine pa je nekje v okolici 1 cm od njegove konice. Največji premer ablacije, ki ga omogočajo z eno ablacijsko sondo je 2 cm, zato za večje lezije uporabljamo pristop z več sondami. Posebna prednost je kompatibilnost laserskih naprav z magnetnoresonančnimi napravami. To omogoča spremljanje temperature in termalne doze na tkiva z MR termometrijo. Tako zdravimo tumorje na težje dostopnih mestih, kot so možgani ali prostata. Zaradi tehnološke zahtevnosti je v uporabi le v nekaj centrih po svetu (Brace, 2011).

1.1.1.4 Mikrovalovna ablacija

Cavagnaro in Ruvio (2020) navajata, da so mikrovalovno koagulacijo najprej uporabili v zgodnjih 80. letih prejšnjega stoletja, z namenom doseganja hemostaze med operativnimi posegi na jetrih. Tako so koagulirali tkivo na mestu incizij pri posegih resekcije jeter. Od tod se je zaradi svoje učinkovitosti razširila še na področje zdravljenja neoperabilnih jetrnih metastaz. Glavni namen ablacijske terapije, kot je MWA, je uničenje vseh malignih celic z minimalno invazivno tehniko pod kontrolo slikovnih diagnostičnih metod.

Tako MWA kot RFA povzročata biološko škodo s pomočjo elektromagnetne energije, ki povzroča rotacijo molekul vode v tkivih. Pri tem so potrebni različni viri energije za doseganje dovolj visoke temperature za povzročitev koagulacijske nekroze v tkivih.

Energije, ki jih uporabljamo za RFA se gibljejo od 300 MHz do 300 GHz, medtem ko MWA

6

generatorji trenutno dovoljujejo le dva frekvenčna spektra in sicer, 915 MHz in 2,45 GHz.

V primerjavi z RFA so v študijah, kjer so proučevali MWA dokazali prednosti, predvsem pri velikih tumorjih v bližini velikih žil in v tkivih z visoko perfuzijo, kjer je uporaba RF energije omejena. Najvišja temperatura proizvedena pri RF ablaciji je 100 °C, medtem ko je pri mikrovalovni ablaciji temperatura okoli 150 °C. Dodatne prednosti MWA v primerjavi s RFA so, da je učinek metode v bližini žil večji, ker ni toplotno-hladilnega učinka (heat-sink effect), da je področje ablacije večje in da je čas ablacije krajši (Brace, 2009).

1.1.2 Osnove MWA

Mikrovalovi so visokofrekvenčno elektromagnetno valovanje, ki predstavljajo del elektromagnetnega spektra med 300 MHz in 300 GHz. V interakcijah s polarnimi molekulami proizvedejo toploto (Drašković, 2012).

Človeško tkivo je v večini sestavljeno iz vode. Molekule vode so polarne, saj so zgrajene iz dveh atomov vodika, ki imata pozitivni električni naboj, medtem ko ima atom kisika negativni električni naboj. Ko jim dovedemo mikrovalovno valovanje, pride do zelo hitrih nihanj, ko se polarne molekule rotirajo v smeri dovedenega mikrovalovnega polja. Pri tem se začne sproščati toplota, ki ob zadostni količini in trajanju povzroči koagulacijsko nekrozo in posledično celično smrt. Dodatni mehanizem sproščanja toplote je tudi ionska polarizacija molekul. Do sproščanja toplote pride pri pretvorbi kinetične energije, ki nastane ob ionskih trkih znotraj molekule. Pri tem mehanizmu je delež nastale toplote bistveno manjši, kot pri rotaciji molekul, predvsem zaradi atenuacije valov znotraj tkiva (Cavagnaro, 2020).

Mikrovalovi imajo močan učinek ravno na mehka tkiva, zaradi visoke vsebnosti vode.

Celična homeostaza je fiziološki proces, ki omogoča da se procesi v celicah in njena zgradba, kljub večjim spremembam v njeni okolici bistveno ne spreminjajo. Celična homeostaza ni ogrožena z rahlim dvigom temperature do 40 °C. Ko pride do hipertermije, oziroma dviga temperature na 42 – 45 °C , celice postanejo bolj dovzetne za poškodbe. Ta princip se izrablja tudi pri hkratni aplikaciji kemoterapije in zdravljenja z obsevanjem. Vendar, če podaljšujemo čas izpostavljenosti tovrstnim temperaturam, ne bo prišlo do uničenja vseh celic. Pojav nadaljevanja celične funkcije in rasti tumorja lahko zaznamo še po relativno dolgem času izpostavitve. Ko temperaturo zvišamo na 46 °C za 60 minut, pride do nepopravljivih poškodb celice. Prav tako se pri dvigu lokalne temperature na 50 do 55 °C za

7

4-6 minut v njih povzroči ireverzibilna celična okvara tako mitohondrijskih kot citosolnih encimov celic, kar vodi v celično smrt. Pri temperaturah od 60 do 100 °C pride do skoraj takojšnje koagulacije tkiv. Pri več kot 100 do 110 °C se tkivo upari in zogleni (Goldberg et al., 2000).

1.1.3 Naprava MWA

Naprava za mikrovalovno ablacijo je zgrajena iz treh glavnih delov: generatorja mikrovalov, sistema za razporeditev energije in ablacijske sonde. Sistem za distribucijo energije je lahko enostaven in omogoča le direkten prenos valovanja do sonde, kompleksnejši pa lahko vsebujejo komponente za nadzor faze, amplitude in cikla valovanja. Prav tako poznamo več vrst oblik ablacijskih sond, ki se razlikujejo po prednostih in slabostih glede na posamezne klinične indikacije oziroma posege (Brace, 2009).

Tehnologije, s katerimi lahko bolje prilagodimo profil ablacijske cone, omogočijo varnejšo in bolj učinkovito ablacijo tarčnih tkiv, še posebej tistih v bližini kritičnih tkiv kot so na primer žile. Večina naprav, ki se trenutno uporablja v namene mikrovalovne ablacije, proizvaja frekvence 915 MHz ali 2,45 MHz (Sebek et al., 2017).

Ward in sodelavci (2013) navajajo, da so najpogosteje v uporabi ravne sonde z aktivnimi konicami, ki merijo od 0,6 do 4 cm v dolžino. Večina vsebuje notranje hladilne mehanizme, ki povečajo moč, kljub manjšemu premeru antene. Hkrati pa znižujejo tveganje za kožne opekline, ki bi jih lahko povzročilo segrevanje ročaja. Osnovni sistem za proizvodnjo mikrovalov je sestavljen iz treh komponent: generatorja, sistema za distribucijo energije in ablacijskih anten. Moč generira magnetron ali drugi vir energije. Generator mikrovalov lahko umerjamo glede na tip tkiva, ki ga abliramo. Distribucija elektromagnetne energije od generatorja do sonde, je najpogosteje skozi koaksialno transmisijsko linijo. Koaksialni kabli imajo odlične lastnosti širjenja valovanja, njihova slabost pa je ta, da so širši in bolj dovzetni za segrevanje kot preproste žičke, ki jih uporabljamo za RFA. Ablacijska sonda za mikrovalovno ablacijo je končna komponenta sistema, njena funkcija je prenos energije v tkivo. Hladilni mehanizmi so najpogosteje sestavljeni iz krožeče ohlajene fiziološke raztopine ali vode, lahko se uporabijo tudi raznovrstni stisnjeni plini. Aktivni hladilni sistemi omogočajo višje ablacijske energije, ki jih lahko vzdržujemo dlje časa, kar omogoči večje ablacijske cone. Oblika ablacijskih con je odvisna od oblike sonde, vrste tkiva, sprememb v

8

tkivih ob ablaciji in prevajanja toplote v coni aktivnega segrevanja tkiv. Kroženje krvi v bližnjih žilah lahko povzroči padec temperature v ablacijskem področju (t.i. »heat sink effect«), ki pa je manj izrazit kot pri RFA.

MWA izvajamo z eno ali več sondami. Za ablacijo z eno sondo uporabimo le en generator, medtem ko je za sferično ali triangulacijsko ablacijo vsaka uporabljena sonda povezana z enim od treh samostojnih generatorjev. Slabost ablacije z uporabo več sond je večja zahtevnost postavljanja vseh sond v pričakovan pravilen položaj. To zahteva večjo spretnost operaterja in sposobnost interpretacije ultrazvočne ali računalniško tomografske kontrole njihovega položaja (Yu, 2006).

1.1.4 MWA pljučnih tumorjev

Vogl in sodelavci (2017) indikacije za MWA delijo v radikalne in paliativne. Pri paliativnih je namen ablacije le zmanjšanje tumorskega tkiva, kot tudi neželenih simptomov, ki jih tumor povzroča. Pri radikalnih pa je namen popolno uničenje tumorskih celic.

MWA ima, v primerjavi z ostalimi metodami termične ablacije, prednost pri zdravljenju pljučnih lezij, zaradi manjše občutljivosti na fiziološko hlajenje tkiva. V primerjavi z RFA ima zmožnost oblikovanja večjih polj ablacije, čas posega je krajši in učinkovitost pri zdravljenju cističnih lezij je večja (Simon, 2005).

Cilj termične ablacije pljučnih malignomov je v večini izboljšati možnost preživetja brez ponovitve bolezni pri tistih pacientih, ki niso primerni za kirurško zdravljenje ali ga odklanjajo. Cilj je običajno optimalno dosežen pri pacientih z raki v začetnih stadijih (1A ali 1B), ki rastejo v ugodnih lokacijah izven bližine velikih žil, so solitarni in so lokalno omejeni (ni znakov širjenja v bezgavke ali oddaljenih zasevkov) (Dupuy, Sidoff, 2017).

9

1.1.5 Postopek MWA

Sidoff in Dupuy (2017) navajata, da je postopek MWA enak kot pri vseh tumorskih ablacijah. Začne se s pregledom zdravstvene kartoteke in zgodovine zdravljenja pacienta.

Sledi še fizični pregled in laboratorijski pregledi krvi. Za načrtovanje ablacije je pomemben natančen pregled radioloških slik in pogovor z pacientom o zdravljenju, prognozi in poteku posega. Pacienta se tudi seznani z možnimi zapleti. Na dan posega pacienta pregledajo in vstavijo intravenozni kanal. Večina pacientov je sposobna prenesti poseg samo s sedacijo in lokalno anestezijo. Pri pacientih, kjer zaznamo nezmožnost sodelovanja ali pri mlajših pacientih (otrocih) je priporočljiva splošna anestezija.

Zdravnik radiolog se odloči za metodo, s katero bo tumor med posegom lokaliziral (CT, MRI, UZ). Bolnika se nato tik pred posegom priklopi na pulzni oksimeter in elektrokardiogram. Ti dve napravi prikazujeta nivo kisika v krvi in funkcijo srca. Prav tako se pacientu med posegom na vsakih 5 min izmeri krvni pritisk (Simon et al., 2005).

Pacienta se na preiskovalno mizo namesti tako, da je vstopna pot od površine kože do ablacijskega mesta najkrajša. Kožo na vstopnem mestu izvajalec posega očisti in dezinficira (Sidoff, Dupuy, 2017).

Yang in sodelavci (2014) v Univerzitetni bolnišnici Shadong (Kitajska) za ablacijo uporabljajo MTC -3C mikrovalovni ablacijski sistem (Nanjing Qi Ya Research Institute of Microwave Electric, Kitajska) z frekvenco 2450 MHz, s 15 mm dolgim aktivnim delom sonde in vodnim hlajenjem. Poseg spremljajo s konvencionalnim CT aparatom s spiralnim zajemanjem slik in sicer GE- Lighspeed 64V. Pacient je pred posegom 12 ur tešč.

S pregledom CT slik in položaja pacienta najprej naredijo predoperativno lokalizacijo. CT slike opremijo z koordinatno mrežo, longitudinalno ob površini bolnikovega telesa. Načrt poteka posega je sestavljen iz: informacij o lokaciji, velikosti, obliki tumorja in informacij o sosednje ležečih organih, mesta punkcije in določenega najučinkovitejšega mesta vstopa, ki vodi od mesta punkcije do najglobljega roba zdravljene lezije (Yang, 2014).

Vogl in sodelavci (2017) postopek opisujejo tako, da ob vstopno mesto aplicirajo lokalni anestetik (lidokain). Na vstopnem mestu nato naredijo manjši rez s skalpelom. Ob vstavljanju sonde bolnik zadrži sapo in operater poskuša priti čim bližje leziji. Za potrditev pravilne lege ablacijske sonde se naredi čez vbodno mesto CT verifikacijski rez.

10

Parvizi in sodelavci (2016) opisujejo, da se za nadzor posega uporablja večrezinski CT.

Slikanje so izvajali pri 100 kV in 130 mAs, vidno polje je bilo veliko 50 cm, pri tem pa je bila matrica velika 512x512.

Ko je dogovorjen najboljši pristop in je ablacijska sonda na optimalnem mestu, se sproži tokovni sunek, ki potuje preko mikrovalovnega generatorja, povezanega z koaksialnim kablom v 14,5 G debelo anteno. Ta tokovni sunek je po navadi močan 60 W in je frekvence 915 MHz (Simon et al.,2005).

Lu in sodelavci (2012) za tumorje manjše od 2 cm uporabijo le eno sondo, postavljeno v sam center lezije. Za tumorje velikosti 2 cm ali več, pa uporabijo dva ali več sond, glede na obliko in velikost tumorja.

Po zaključeni ablaciji sondo odstranijo, vstopno mesto dezinficirajo in primerno kirurško oskrbijo. Takoj po posegu, sledi ponovno CT slikanje za prikaz sprememb v velikosti in obliki lezije, morebitnih sprememb v bližnjih organih in odkrivanje morebitnih zapletov, kot so pnevmotoraks ali krvavitve. Pacientom po posegu spremljajo vrednosti krvnega pritiska, srčnega utripa in oksigenacije krvi, prisotnost hemoptize, ali morebitnih težav z dihanjem.

24 do 48 ur po posegu opravijo dodatno CT slikanje prsnega koša brez kontrastnega sredstva, za prikaz morebitnih kasnejših zapletov in dodatnih sprememb v ablacijskem področju – zgostitve mlečnega stekla (Yang, 2014).

Predvsem je pomembno, da je cona ablacije dovolj obsežna. Dokazano je, da pljučni tumorji v okoliški pljučni parenhim mikroskopsko vraščajo od 6 do 8 mm in lahko ob nepopolni ablaciji na tem področju, pride do ponovitve bolezni (Moussa et al., 2019).

Po postopku lahko na kontrolnem posnetku pričakujemo zgostitve mlečnega stekla okrog lezije, kot posledico krvavitve ob nekrozi tumorja, kar nam nakazuje na uspešnost postopka.

V roku enega tedna se spremembe še dodatno zgostijo. Po enem do treh mesecih lahko pričakujemo bolj definiran in razločen ablacijski rob z fibrotičnim tkivom (Smith, 2015).

11

1.1.5.1 Indikacije

Mikrovalovne ablacije se poslužujemo pri bolnikih, ki niso primerni za operativno terapijo zaradi pridruženih bolezenskih stanj. Opravljanje posega pri njih, bi bistveno poslabšalo njihovo zdravje in povzročilo daljše okrevanje, kot tudi večjo pojavnost in resnost zapletov pri zdravljenju. Prav tako se MWA poslužujemo pri pacientih, ki možnost operativnega zdravljenja odklanjajo.

Ugotovljeno je tudi, da je mikrovalovna ablacija lahko alternativno zdravljenje kirurški resekciji pri nedrobnoceličnih pljučnih rakih s solitarnimi zasevki, z izjemo zasevkov v možganih (Ni et al., 2020).

Sidoff in Dupuy (2017) navajata, da za MWA izberemo paciente, ki so v zgodnjih stadijih bolezni, ko so tumorji omejeni na eno mesto in niso razširjeni po limfatičnem sistemu.

Zdravljenje z ablacijo je najbolj učinkovito in zato primerno le pri majhnih tumorjih, ki so veliki 3 cm ali manj (Dežman, 2019).

Prud’homme et al., (2019), ugotavljajo, da je na podlagi kirurških in histoloških spoznanj, odziv na lokalno ablacijo najučinkovitejši pri tistih pacientih z pljučnim rakom ki imajo:

• dolgi interval brez bolezni (>36 mesecev), med zdravljenjem primarnega tumorja in pojavom metastaz,

• bolezen, ki vključuje le pljuča ali pa je prisotno manjše število ekstratorakalnih metastaz (< 3-5 metastaz),

• manjšo velikost sprememb (2-3 cm).

1.1.5.2 Kontraindikacije

Postopek je kontraindiciran pri pacientih s pričakovanim preživetjem manj kot leto dni.

Kontraindikacije so tudi intersticijske pljučne bolezni, kot sta pljučna fibroza in emfizem, ki lahko, če postopek izvedemo, vodijo v respiratorno odpoved in možno smrt (Sidoff in Dupuy, 2017).

12

Večina pacientov, pri katerih se odločimo za zdravljenje s postopkom MWA, ni primernih kandidatov za operacijo in sicer predvsem zaradi slabega kardiorespiratornega stanja (Simon et al., 2005).

Patel in sodelavci (2016) kot kontradindikacije, ki so skupne vsem intervencijskim posegom, navajajo različna stanja, kot je npr. antikoagulacijska terapija, terapija z clopidogrelom, ki se je ne sme prekiniti, motnje strjevanja krvi (število trombocitov <50.000/μL, protrombinska aktivnost < 50% ali protrombinski čas manjši od 1,5.).

1.1.5.3 Možni zapleti

Najpogosteje navedeni možni zapleti po perkutani ablaciji so: vročina, krvavitve na mestu ablacije, hemoptiza, pnevmotoraks, (ki lahko zahteva torakalno drenažo in bolnišnično zdravljenje) bronhialne fistule, akutna dihalna stiska, plevralni izliv, poškodba ostalih struktur, ki ležijo okoli ablacijskega območja, okužba in zelo redko smrt (Sidoff in Dupuy, 2017).

Yang in sodelavci (2014) so zaplete po MWA, ki so jih opravljali pri 47 pacientih razdelili v tri skupine in zabeležili število pacientov pri katerih so se pojavili.

- večji zapleti: obsežni pnevmotoraks, obsežni plevralni izliv, bronhoplevralne fistule, - manjši zapleti: manjši pnevmotoraks, manj obsežen plevralni izliv, hemoptiza,

pljučnica,

- stranski učinki: bolečina, postablacijski sindrom.

Kot najpogostejši zaplet, ki se je pojavil pri 30/47 pacientov (63,8 %) so navedli pnevmotoraks. Kot obsežne pnevmotorakse so šteli tiste, ki so zahtevali uvedbo torakalnega drena (13,5 %). Manjši pnevmotoraks z subkutanim emfizemom je bil prisoten pri 14/47 (29,8 %) bolnikih. Hemoptiza se je pojavila pri 15 (31,9 %) pacientih in bila zdravljena z glukokortikoidi in konvencionalnimi hemostatskimi agenti. Kar 7 (14,9 %) hemoptiz se je pojavilo med samim posegom ablacije, kajti ablacija sama po sebi lahko povzroči motnjo koagulacije krvi. Večina hemoptiz sama postopoma preneha (v roku 30 min), brez da jo zdravimo. Pri 16 (34 %) pacientih je prišlo do plevralnega izliva, pri 3 (6,4 %) je bila tako obsežna, da je zahtevala torakalno drenažo. Pri sedmih (14,9 %) pacientih so se pojavili znake pljučnice, ki so jo obvladovali z ustreznim antibiotikom. Pojavil se je le en (2,1 %)

13

primer bronhoplevralne fistule. Bolečina na mestu posega je bila pogosta pri bolnikih z lokalno anestezijo med posegom. Bolnikom, ki so navajali močno bolečino je bilo skupno to, da so imeli tumorske lezije od prsne stene oddaljene za manj kot 1,5 cm. Postablacijski sindrom je dokaj pogost in se pojavi zaradi sproščanja razgradnih produktov celic iz področja ablacije v krvni obtok. Pri tem se lahko pojavi nekoliko povišana telesna temperatura (pod 38,5 °C), utrujenost, splošna oslabelost, slabost in bruhanje. Do postablacijskega sindroma je prišlo pri 15 od 47 bolnikov oziroma kar v 31,9 %.

Splatt in Steinke (2015) sta v retrospektivni študiji pri posegih CT vodene MWA pljuč ugotovila, da so se večji zapleti pojavili pri 20% na vzorcu 70 posegov. Zapleti, ki so se pojavili so bili: devet pnevmotoraksov, ki so zahtevali uvedbo torakalnega drena (12,9 %), dva primera pomembne pljučne krvavitve (2,9 %), štirje primeri plevralnega izliva, ki jih je bilo potrebno drenirati (5,7 %), dve okužbi (2,9 %), ena mehanična pulmonalna odpoved (1,4 %) in opeklina prsne stene (1,4 %). Ugotovili so tudi večjo pojavnost zapletov pri lezijah, lociranih manj kot 7 mm od plevre.

Redkeje se pojavijo poškodba živcev ali sosednjih organov, bronhoplevralne fistule, opekline kože ali sluznice zaradi nepravilne namestitve sonde ali ko področje ablacije doseže prsno steno (Yang, 2014).

Postopki ablacije so relativno varni. Večino zapletov lahko zdravimo konzervativno ali z minimalnimi terapevtskimi posegi (npr. vstavitev katetra torakalne drenaže). Kljub temu pa moramo biti pozorni na potencialno smrtne zaplete, kot so sistemski zračni embolizem, anevrizme pljučnega žilja na mestu ablacije, pnevmonitis in pljučni abscesi. Pomembni so previdnostni ukrepi, ki se jih poslužujemo, da znižamo pojavnost zapletov, če je le to mogoče. To so predvsem upoštevanje vključitvenih kriterijev, kot tudi pozorno spremljanje vitalnih funkcij med posegom. Pri lezijah v bližini prsne stene lahko poškodbo prsne stene preprečimo tako, da med lezijo in steno namenoma ustvarimo pnevmotoraks (plast zraka, ki umakne lezijo od stene) ali namesto perkutane metode uporabimo torakoskopsko metodo.

Če kljub previdnostnim ukrepom pride do resnih komplikacij pa je nujno potrebno njihovo takojšnje reševanje (Hiraki et al., 2013).

14

1.1.5.4 Spremljanje po posegu

Tik po končani ablaciji preverimo ali ablacijsko cono obkrožajo zgostitve mlečnega stekla.

Ta pojav je najbolj opazen 5 – 10 minut po končanem postopku. Pozneje je zaželeno, da CT prsnega koša opravimo z intravenoznim kontrastnim sredstvom, kar omogoča bolj zanesljivo prepoznavanje poznejših komplikacij, kot so npr. psevdoanevrizme. Poleg tega, aplikacija kontrastnega sredstva omogoča prepoznavo ostankov ali ponovnega pojava tumorja v ablacijski coni (Moussa et al., 2019).

Poseg je lahko izveden ambulantno ali pa zahteva krajšo hospitalizacijo (24 – 48 ur), odvisno od tega, ali je bil izveden v splošni anesteziji ali samo sedaciji, pojavnosti komplikacij po posegu, števila abliranih lezij, splošnega statusa pacienta in pridruženih bolezni (Prud’homme et al., 2019).

Abtin in sodelavci (2012) navajajo, da so dolgoročna kontrolna slikanja obvezna za paciente po ablaciji pljučnih tumorjev zaradi možnosti ponovitve bolezni, ki jo lahko zaznamo tudi dve do tri leta po ablaciji. Po naročilu onkologa, jih izvajamo v prvem letu po ablaciji na tri mesece, nato na pol leta.

Ključno je prvo kontrolno slikanje, ki se opravi od 24 urah do štirih tednov po posegu. V tem časovnem obdobju, kakršnokoli povečanje velikosti ablacijske cone pomeni lokalni progres tumorja. Med kontrolnimi slikanji je pričakovano postopno zmanjševanje ablacijske cone. Najpogostejši vzorci spreminjanja ablacijske cone po MWA so nodularne spremembe, ki v obdobju 18 mesecev po posegu postanejo linearne. Pojavijo se lahko tudi kavitacije v področju ablacije. Kavitacije so povezane so z nižjo pojavnostjo ponovitve bolezni in pogostejše, ko je področje ablacije v stiku z segmentalnimi bronhiji (Palussière et al., 2011).

1.1.6 Vloga radiološkega inženirja pri CT vodenih posegih

V zadnjih desetletjih se je vloga radioloških inženirjev pomembno spremenila na vseh področjih, kar se kaže tudi v zmožnosti rokovanja z kompleksnimi medicinskimi napravami, načinom izvedbe diagnostičnih postopkov kot tudi ciljev preiskav. Napredek se kaže tako na področju diagnostične, kot tudi na področju interventne radiologije. Radiološki inženir ima pri interventnih posegih pomembno vlogo. Od radiološkega inženirja se zahteva poznavanje in razumevanje celotnega posega ter opreme, s katero se poseg izvaja. Prav tako pa mora

15

inženir biti dobro seznanjen z indikacijami, relevantno anatomijo in pooperativno nego (McConnell in Child, 1999).

Nadzorovanje posega s CT omogoča oz. olajša vodenje biopsije ali punkcije organov, aplikacijo injekcij in postopke ablacije. Predvsem je uporabno za preverjanje mesta vstavljenih drenaž oziroma za nadzor vodenja instrumentov pri posegu. To omogoča pacientom, ki so sicer nezmožni prestati operativni poseg, reševanje potencialno življenjsko ogrožajočih stanj. Naloge radiološkega inženirja, ki upravlja s CT aparatom in sodeluje pri tovrstnih posegih so številne. Pomembno je, da razume terminologijo in tako učinkovito komunicira z zdravnikom radiologom in ima ustrezno tehnično znanje, s katerim lahko optimizira slikovni del posega. Pri tem uporabi znanje anatomije, fiziologije in radiološke tehnologije in zagotovi ustrezno izvedbo posega po principu ALARA (As Low As Reasonably Possible). Nujno je, da zagotovi pacientovo varnost in udobje, z njim ravna s spoštovanjem, empatijo in ohranja njegovo dostojanstvo. V primerjavi s konvencionalno radiografijo je CT visoko dozno obremenjujoča preiskava. Za ustrezno zaščito pacienta in ostalih prisotnih pri diagnostičnih posegih, je ključnega pomena, da ima inženir dobro razumevanje načel varstva pred sevanji in svojih delovnih nalog (Society of Radiographers, 2017).

Dobra komunikacija med radiologom in radiološkim inženirjem je zelo pomembna predvsem pri intervencijskih posegih. Delovni proces poteka hitreje, če inženir samostojno sprejema odločitve zapisane v protokolu preiskave oz. posega (Abrams, 2013).

1.1.6.1 Uporaba CT pri vodenih posegih

Računalniška tomografija temelji na uporabi ionizirajočega sevanja rentgenskih žarkov. Pri tej preiskavi se vir sevanja vrti v eni osi okoli bolnika, ki leži na preiskovalni mizi, računalnik pa zajete podatke obdela ter ustvari tridimenzionalne (3D) slike, ki si jih lahko ogledujemo v poljubnih ravninah. CT naprave tako v zelo kratkem času zajamejo zajetno količino podatkov z dobro prostorsko ločljivostjo. Za paciente je tudi dobro sprejemljiva, zato je v onkologiji trenutno osnovna radiološka metoda. CT tako uporabljamo za oceno stadija večine malignih lezij v prsnem košu in trebuhu, kot tudi za oceno razširjenosti (metastaziranja) bolezni (Dežman, 2012).

16

CT je najprimernejša modaliteta za spremljanje posega termične ablacije zaradi sposobnosti prikaza dobre kontrastnosti med tumorskim in zdravim pljučnim tkivom. Hkrati omogoča prikaz področja v vseh ravninah, kar je pomembno za hitro in natančno namestitev ablacijske sonde (De Baere et al., 2016).

Jones in sodelavci (2018), kot zahteve ki jim morajo zadostiti naprave v namene CT vodenih preiskav navajajo predvsem multidetektorski sistem, ki lahko pokrije vsaj 10 mm slikanega področja med enim aksialnim rezom, hkrati pa zajame minimalno tri slike. Pomembno je, da CT naprave prikažejo informacije o prejeti dozi, kot so prospektivni prikaz CT volumskega doznega indeksa (CTDIvol) in produkt dolžine in doze (Dose Lenght Product - DLP). Prikazati morajo napetost v rentgenski cevi (kV), produkt toka in časa (mAs) in CTDIvol vrednosti za vsako akvizicijo kot tudi končni skupni CTDIvol in DLP celotne preiskave. Priporočajo tudi uporabo modulacije toka v cevi in iterativnih rekonstrukcij.

Prostori z CT napravami morajo biti dovolj prostorni za vso potrebno opremo in osebje prisotno pri posegu, prav tako je zaželen vsaj en monitor za pregled CT slik.

Najpogostejša delitev delovanja CT naprav je v sekvenčno in spiralno slikanje. Pri sekvenčnem slikanju, slika nastane z premikanjem cevi – rotacijo gantrija okrog preiskovalne mize. Premik mize za nadaljnji zajem slike sledi vsaki rotaciji gantrija. Če poenostavimo, preiskovalna miza se med slikanjem ne premika. Med rotacijo cevi poteka ekspozicija in beleženje podatkov, nato sledi premik in ponovno zajemanje podatkov.

Spiralno slikanje pa pomeni, da se med rotacijo cevi, preiskovalna miza z določeno hitrostjo premika skozi gantrij. Pri tem ne prejmemo sekvenčnih slik področja, temveč so podatki zbrani v volumski obliki, ki jih nato poljubno rekonstruiramo. Pri CT vodenih posegih spiralno slikanje uporabimo za načrtovanje posega in le če je potrebno, po postopku, da potrdimo pravilno izvedbo postopka. Najpogosteje pri CT vodenih posegih uporabljamo sekvenčno slikanje v različnih časovnih intervalih. CT diaskopija je možnost sekvenčnega slikanja, pri katerem se posname serija aksialnih slik v realnem času. Tako lahko spremljamo potek vodenih instrumentov do tarče. Tehnika je visoko dozno obremenjujoča za osebje, kajti operater v tem primeru ne zapušča CT prostora, ampak ob preiskovalni mizi ob uvajanju instrumenta s stopalko sproža slikanje (Jones et al., 2018).

Jones in sodelavci (2018) omenjajo tudi, da je pri večini modernih CT naprav možno, z uporabo dodatne operacijske in programske opreme, kvaliteto CT postopkov izboljšati.

Dodatni paketi opreme tako vključujejo volumetrične intervencijske načine slikanja. S

17

spiralnim slikanjem zajamemo volumetrične podatke, ki nam z multiplanarnimi rekonstrukcijami (MPR) omogočajo spremljanje intervencijskih posegov. Taka orodja so tako tudi volumsko obdelane slike, na katerih lahko določimo vstopno mesto igle, označimo tarčno lezijo in načrtujemo pot igle do tarče. Dodatno lahko tudi rekonstruiramo slike poravnane z naklonom poti igle, kar je še posebej uporabno pri težje dostopnih mestih.

Poznamo tudi t.i. »Biopsy mode« program, kjer v različnih časovnih intervalih zajamemo aksialne slike čez določeno področje, tako da lahko spremljamo potek vstavljanja instrumentov oziroma igel. Operater slike ocenjuje, med slikanji lahko popravi potek instrumenta dokler ni dosežen cilj. Pri tem je osebje izven CT prostora in je minimalno dozno obremenjeno.

Novejša modaliteta, ki je čedalje bolj v uporabi je tudi CT z konusnim snopom oziroma (CBCT), ki je v porastu, ravno zaradi slabše dostopnosti in prezasedenosti klasičnih diagnostičnih CT naprav. Sestavljena je iz rentgenske cevi, ki oddaja stožčast snop žarkov in ploskega detektorja. Opremljena je z programsko opremo, ki omogoča zajem in 3D rekonstrukcijo slik. Omogoča tako prikazovanje struktur v realnem času, t.i. diaskopijo, kot tudi CT slikanje v namene interventnih posegov, vključujoč termično ablacijo (Cazzato, 2014).

1.1.6.2 Dozna obremenitev pri CT vodenih posegih

CT vodeni posegi so uporabljeni na širokem področju, tako v diagnostične kot terapevtske namene. Število le teh se povečuje ravno zato, ker so manj invazivne in cenovno bolj dostopne kot klasična kirurgija. Med CT vodenimi posegi se ustvarijo 2D ali 3D slike, ki prikazujejo tarčna tkiva, kot tudi njihovo lokacijo glede na lego instrumentov – igel, sond, katetrov, ki jih pod CT kontrolo uvajamo. Te neprecenljive informacije so v pomoč operaterju, da tarčo lokalizira, načrtuje primerno pot do nje, popravi lego instrumentov in s tem zviša učinkovitost postopka. Doze pri vodenih posegih so lahko višje kot pri rutinskih CT slikanjih, ker je potrebno čez določeno anatomsko področje običajno napraviti večje število slik (Leng, 2011).

Jones in sodelavci (2018) navajajo, da za kvantifikacijo doze pri CT slikanju lahko uporabimo več različnih doznih indeksov. Tej so: obteženi CT dozni indeks (CTDIw), volumski CTDI (CTDIvol), DLP in efektivna doza (E). CTDI uporabimo za opis absorbirane

18

doze na zračnem ali polimetil metakrilnem fantomu, ki ga izmerimo na eni aksialni sliki.

Večinoma za meritve uporabljamo dva fantoma. Fantom premera 16 cm uporabimo za simulacijo slikanja glave ali pediatrično slikanje, medtem ko fantom premera 32 cm kot primerjavo z telesom odraslega človeka. Fantomi imajo eno centralno ležečo in štiri enakomerno razporejene vdolbine v periferiji. Na globini 1 cm vsake vdolbine imamo 100 mm dolgo ionizacijsko celico s katero izmerimo prejeto dozo na fantom. CTDIw predstavlja obteženo vsoto 2/3 povprečne CTDI vrednosti, izmerjene v perifernih celicah in 1/3 vrednosti, izmerjene v centru fantoma. CTDIvol je prilagojen konceptu spiralnega slikanja.

Pri spiralnem slikanju namreč ne zajamemo ene aksialne slike, ampak so podatki o sliki pridobljeni v spirali. Za vrednost CTDI, ki je definirana kot doza na aksialni rez, tako moramo dozo dodatno deliti z PITCH faktorjem (informacijo o hitrosti premika preiskovalne mize skozi gantrij). Tako za sekvenčni rez ali spiralni rez z vrednostjo PITCH 1 pomeni, da je CTDIw enak CTDIvol. Najpogosteje uporabljena CTDI vrednost je CTDIvol. Vse vrednosti pa so podane v enotah miligray (mGy). DLP dobimo tako, da pomnožimo CTDIvol z dolžino preiskovanega področja. DLP uporablja enote miliGray krat centimeter (mGy x cm).

Največkrat je podan skupaj z CTDIvol, in se po končani preiskavi kot skupni produkt doze.

Efektivno dozo dobimo tako, da pomnožimo absorbirano dozo z tkivnimi utežnimi faktorji, ki temeljijo na različni občutljivosti organov na ionizirajoče sevanje. Tako seštevamo doze posameznih organov in dobimo efektivno dozo na celotno telo. Podana je v enotah miliSieverta (mSv). Pri CT slikah za računanje efektivne doze uporabimo t.i. »k faktorje«, ki so pretvorbeni faktorji mSv (mGy/cm^-1), ki pretvorijo DLP v E.

Leng in sodelavci (2011), so v svoji študiji analizirali doze, pridobljene pri različnih CT vodenih posegih. Najbolj približna preiskava, ki so jo zabeležili in bi bila primerljiva z dozami pri mikrovalovni ablaciji je krioablacija. Efektivne doze so preračunali iz DLP z uporabo k faktorja. Za sekvenčni način slikanja so uporabili k faktor 0,018, za spiralni pa faktor 0,015. CTDIvol je tako v povprečju znašal pri sekvenčnem slikanju 183 mGy, pri spiralnem pa 515 mGy. DLP pri sekvenčnem slikanju je bil občutno nižji kot pri spiralnem (7814 mGy x cm) in sicer je znašal 132 mGy x cm, kar se je kazalo tudi pri efektivni dozi.

Pri spiralnem slikanju so pacienti prejeli 117,2 mSv, pri sekvenčnem pa 2,4 mSv.

Kloeckner in sodelavci (2013) so primerjali doze pri CT vodenih posegih brez CT fluoroskopije in z njo. Pri tem so zaznali bistveno višje doze pri CT fluoroskopijah, in sicer

19

za MWA pljuč je skupni DLP znašal 1004 mGy x cm, pri klasičnem CT vodenem posegu pa 597 mGy x cm. Razlike so bile vidne tudi pri MWA kosti in jeter.

Uprava Republike Slovenije za varstvo pred sevanji - URSVS s sistematičnim pregledom dozne izpostavljenosti pacientov zagotavlja vzpostavitev, redno posodabljanje in uporabo diagnostičnih referenčnih ravni za diagnostične radiološke posege kot tudi intervencijske posege. Za perkutane ablacije podatek ni na voljo, lahko pa ga primerjamo z referenčnimi ravnmi določenimi za CT slikanja. Diagnostična referenčna raven za CT prsnega koša znaša 450 mGy x cm (DLP).

20

2 NAMEN

Namen diplomskega dela je pregled literature in opis kliničnega primera mikrovalovne ablacije primarnega pljučnega tumorja.

Nadaljnji namen je opredeliti in pojasniti vlogo radiološkega inženirja pri mikrovalovni ablaciji, ob tem pa spoznati in določiti morebitne ovire in dodatna znanja, ki jih mora radiološki inženir predhodno pridobiti.

2.1 RAZISKOVALNI VPRAŠANJI

V1: Kakšne so delovne naloge in dodatna znanja radiološkega inženirja pri postopku mikrovalovne ablacije? To raziskovalno vprašanje je podrobneje preučila Elen Pongrac.

V2: Opis tehnične izvedbe posega mikrovalovne ablacije? Podrobnosti je raziskala Vanesa Sakovič.

21

3 METODE DELA

V diplomskem delu sva uporabili deskriptivno metodo z pregledom literature. Viri so večinoma bili znanstveni članki, izvlečki iz zbornikov in tuje raziskave na področju mikrovalovne ablacije. Literaturo smo iskali v podatkovnih bazah: Digitalna knjižnica Slovenije, Digitalna knjižnica Univerze v Ljubljani, Cobiss, Google Učenjak, Science Direct, PubMed, in Springer link. Uporabili smo tudi orodje EBSCOhost. Kot ključne besede smo uporabili: mikrovalovna ablacija, toplotna ablacija, ablacija pljuč. V angleškem jeziku je bilo bistveno več literature, zato smo uporabili besedne zveze: ablation, microwave ablation, ablation of the lungs, thermal ablation.

Znanje o MWA in o vlogi radiološkega inženirja smo dopolnili z kvalitativno metodo in sicer z osebno komunikacijo z zaposlenimi radiološkimi inženirji na oddelku. Zastavili smo vprašanja o poteku posega, tehničnih posebnosti kot tudi posebnosti pri delu radiološkega inženirja. Zaradi trenutne epidemiološke situacije (Pandemija COVID-19), si nismo mogli ogledati posega, zato so nam postopek opisali zaposleni na radiološkem oddelku Klinike Golnik. Korespondenca je prav tako, zaradi epidemiološke situacije potekala izključno preko e-poštnih sporočil in osebne komunikacije preko platforme Zoom.

3.1 Opis MWA postopka v Kliniki Golnik (Vodnik et al., 2021)

Postopek so zaposleni opisali kot zelo podoben CT vodeni biopsiji, le da je priprava pacienta za ablacijo zahtevnejša. Pri obeh posegih se uporabi isti CT protokol, enak je začetek posega, potek, kot tudi sledenje ablacijske igle pod CT aparatom. CT vodena biopsija je diagnostičen postopek, ki se izvaja z namenom pridobitve tkivnega vzorca pljučnega tumorja. Z njo potrdijo večino manjših pljučnih sprememb ter nekaterih hilarnih in mediastinalnih tvorb.

Pri postopku CT vodene ablacije sta poleg radiologa in dveh radioloških inženirjev prisotna zdravnik anestezist in diplomirana medicinska sestra. Priprava materiala za postopek ablacije je obsežnejša kot priprava na biopsijo, prav tako je postopek posega ablacije daljši.

Prav tako pa ostaja razlika med časom posega biopsije, ki je nekje 20–30 minut medtem ko je mikrovalovna ablacija zaradi anestezije pacienta dlje trajajoča, po navadi 60–90 minut.

Med obema posegoma se opravi tudi kontrolne posnetke.

22

Za mikrovalovno ablacijo uporabljajo AMICA-GEN napravo proizvajalca (HS Hospital Service S. p. a.), ki omogoča tako poseg MWA, kot tudi RFA. Za hlajenje se uporablja peristaltična vodna črpalka, ki je del naprave in omogoča avtomatsko hlajenje. Aparat je enostaven za uporabo. Na zaslonu za dotik določimo parametre postopka, v sistem je vpeljana tudi stopalka, s katero lahko sprožimo ali ustavimo dovajanje mikrovalov. Pred začetkom postopka ablacije in med njim, lahko na napravi spremljamo pomembne parametre, kot so čas, temperatura in absorbirana moč.

V Kliniki Golnik uporabljajo le eno sondo na poseg. Nastavitve naprave za ablacijo so odvisne od tipa, velikosti in lokacije tumorja, zato je težko opredeliti, katere energije in čas se najpogosteje uporablja. Proizvajalec, glede na velikost tumorja v tabeli, navaja priporočeno moč (W) in čas ablacije. Vrednosti se razlikujeta glede na to, ali gre za ročno ali pulzno ablacijo. Pri ročni ablaciji (na aparatu zabeležena kot MAN), v tkivo dovajamo kontinuirano jakost moči, ki jo izberemo ročno, pri pulzni (PULSE) pa dovajamo v tkivo pulze določene energije. Pri tem lahko reguliramo moč pulzov in njihovo število na časovno enoto. Vnaprej pripravljen sterilni set inštrumentov za postopek ablacije sestoji iz že sestavljenega hidravličnega tokokroga, ki vključuje ablacijsko sondo in kable. Vse inštrumente po uporabi zavržemo. Kabli so dolgi od 1,5 do 2,5 m, za lažje nameščanje med CT vodenimi posegi pa so odstranljivi. Ablacijska sonda je iz medicinskega nerjavečega jekla, za lažji nadzor globine ima označene zareze z števili. Konica sonde je piramidne oblike, da lažje zagotovimo perkutani dostop. Igla omogoča velikost ablacijske cone do 5 cm premera, ki jo dosežemo v 10 minutah z eno sondo, v eni dostavljeni dozi energije.

Povprečna sferičnost ablacije (torej razmerje med kratko in dolgo osjo ablacijske cone) znaša 0,7 v ročnem načinu in 0,8 v pulzirajočem načinu.

Priporočene vrednosti nastavitve aparata za ablacijo so določene eksperimentalno. V tem primeru so priporočene vrednosti, navedene v Tabeli 1. Določene so glede na velikost nekroze pri ablacijskem postopku ex-vivo odraslih govejih jeter, pri sobni temperaturi okrog 20 stopinj Celzija. Navedene priporočene vrednosti veljajo le za 14G AMICA PROBE model, hlajen z fiziološko raztopino (< 5°C), s pretokom 100 ml/min. S pomočjo tabele si operater glede na velikost lezije, ki jo želi ablirati, izbere ustrezne nastavitve aparata za ablacijo.

23

Tabela 1: Tabela priporočenih vrednosti proizvajalca naprave (Vir: Amica, Mermaid Medical. Danska, 2018).

Koagulacija tkiv v kontinuirajočem načinu

Velikost ablacijske cone (dolžina x premer x

globina)

Čas ablacije

3 min 5 min 10 min 15 min

moč

20 W 40 W 60 W 80 W 100 W

24x16x3 mm 29x29x4 mm 37x26x4 mm 47x32x8 mm 45x32x8 mm

27x20x5 mm 36x27x7 mm 46x33x7 mm 48x35x8 mm 50x35x8 mm

31x27x6 mm 48x36x9 mm 53x40x9 mm 63x44x9 mm 69x49x9 mm

38x33x8 mm 50x42x9 mm 61x48x12 mm 73x58x12 mm 78x56x12 mm

V tabeli 1 so prikazane velikosti ablacijskih con, ki jih z določenimi parametri dosežemo pri kontinuirajočem načinu, v Tabeli 2 pa v pulzirajočem načinu MWA naprave.

Tabela 2: Tabela priporočenih vrednosti proizvajalca naprave (Vir: Amica, Mermaid Medical. Danska, 2018).

Koagulacija tkiv v pulzirajočem načinu

Velikost ablacijske cone (dolžina x premer x globina)

Čas ablacije

3 min 5 min 10 min

moč

60 W 100 W 140 W

28x21x4 mm 25x27x4 mm 39x29x6 mm

29x24x5 mm 39x31x5 mm 45x34x6 mm

35x29x6 mm 44x38x6 mm 53x43x6 mm

24

Postopek obravnave bolnika na radiološkem oddelku se običajno začne z rentgenskim slikanjem prsnih organov. Temu lahko sledi CT slikanje prsnega koša, kjer se ob sumljivi najdbi preiskava razširi na slikanje s kontrastnim sredstvom. Nadaljnja obravnava pacienta vključuje laboratorijske teste (npr. določanje statusa koagulacije krvi) in klinične teste (npr.

določanje pljučne funkcije). V večini primerov je potrebna invazivna diagnostika sprememb v pljučih, z odvzemom materiala za histološko analizo: bronhoskopska preiskava ali CT vodena perkutana biopsija.

Pred izvedbo posega je zelo pomembna priprava bolnika. Pri pacientu preverimo morebitno prisotnost kovinskih vsadkov ali srčnega spodbujevalnika. Kljub temu, da to nista kontraindikaciji za izvedbo posega, je priporočljiv posvet s kardiologom in tehničnim osebjem, ki skrbi za nastavitev ablacijske naprave. Če je pacient po sprednji strani prsnega koša zelo poraščen, ga pobrijemo, da na kožo lahko pritrdimo elektrode za merjenje elektrokardiograma (EKG). Na mizo CT aparata namestimo rjuho ali brisače. Pacientu natančno razložimo potek posega. Zdravnik radiolog, ki poseg izvaja, pacientu razloži možne zaplete posega, ob tem pacient podpiše obrazec privolitve v poseg.

Pacienta na CT mizi postavimo v ustrezen položaj, ki se ga določi glede na lokacijo tumorja, razvidno iz prejšnjih preiskav. Pacient lahko leži na trebuhu, hrbtu ali boku. Med celotno preiskavo leži v enakem položaju brez premikanja. Večina CT vodenih posegov se opravi v splošni anesteziji. Pacienta zdravnik anestezist pred začetkom posega ustrezno pripravi (sedira ali uvede splošno anestezijo). Zdravnik radiolog nato na kožo pacienta namesti radiopačno (kovinsko) mrežico, ki je na CT topogramu vidna ob kožni meji prsnega koša (Slika 1). S pomočjo mrežice radiolog določi vbodno mesto. Na podlagi tega, se določi tudi področje slikanja tako, da se zajame cela lezija. Glede na zajete posnetke se določi optimalni pristop do spremembe, ki je po navadi tudi najkrajša pot od površine prsne stene do lezije. S pomočjo računalniškega sistema izračunamo koliko znaša ta razdalja, nato sistem premakne preiskovalno mizo s pacientom na rez izbranega vstopnega mesta (koordinate), kar je razvidno tudi na Sliki 2.

25

Slika 1: Nameščena radiopačna mrežica na pacientu (Vir: Podržaj, 2020).

Slika 2: Nameščanje pacienta v pravilen položaj na CT mizi (Vir: Podržaj, 2020).

Vbodno mesto se na koži pacienta označi s pomočjo mrežice in vodilnega laserskega sistema (Slika 3). Transverzalno linijo pridobimo s lasersko svetlobo, vertikalno pa z nameščeno kovinsko mrežico.

26

Slika 3: Določanje mesta vboda na pacientu (Vir: Podržaj, 2020).

Mesto vboda se sterilno očisti, v kožo in podkožje na mestu vboda se vbrizga lokalni anestetik. Radiolog po aplikaciji anestetika z anestezijsko iglo v prsni steni označi ustrezen kot pristopa, ki ga preverimo s CT slikanjem. Ta postopek je viden na Sliki 4. Po potrditvi ustreznega vstopnega mesta, radiolog uvede ablacijsko sondo (Slika 5). Med celotnim posegom s CT posnetki spremljamo pot uvajanja ablacijske sonde od vbodne točke do sredine lezije. Preveri se pravilna pozicija in kot igle. Število kontrolnih posnetkov je odvisno od težavnosti pristopa do lezije in poteka posega.

Slika 4: Uvedena anestezijska igla (Vir: Podržaj, 2020).

27

Po potrebi se lahko med preiskavo naredijo tudi 3D rekonstrukcije. Ko je ablacijska igla v ustreznem položaju, jo fiksiramo in pričnemo s postopkom dovajanja mikrovalov.

Slika 5: Uvajanje ablacijske igle (Vir: Podržaj, 2020).

Pri preiskavi sta po navadi prisotna dva radiološka inženirja. En radiološki inženir skrbi za tehnološki del preiskave (slikanje), drugi pa asistira pri samem posegu.

Radiološki inženir pred posegom v prostoru pri pacientu pripravi vse pripomočke in sterilni material. To so: sredstvo za razkuževanje kože, fiziološka raztopina, rjuhe, lokalni anestetik (Lidocaine), aparat in sonda s katero se izvaja MWA ter komplet za MWA ki vsebuje sterilne komprese, peane in tampone ter sterilni plašč. Inženir asistira pri posegu in opazuje pacienta.

Priprava pacienta na poseg vključuje tudi podroben opis poteka postopka. Najprej preverimo pacientove podatke, mu pojasnimo koliko časa traja poseg in v kakšnem položaju bo nameščen med posegom. Pred posegom se pacient pogovori z anesteziologom o pričakovanem poteku anestezije. Poudarimo, da je po posegu potreben počitek in 2 uri kasneje kontrolno rentgensko slikanje pljuč. Veliko pacientov je že predhodno opravilo CT vodeno biopsijo lezije, ki jo abliramo, zato začetek postopka, ki je enak, že poznajo.

28

3.1.1 Vloga radiološkega inženirja pri posegu

V Kliniki Golnik je poteka mikrovalovna ablacije tako, da pri posegu sodelujeta dva radiološka inženirja in vsak od njiju ima določeno vlogo. Vloga prvega inženirja je ta, da asistira radiologu. Medtem, ko drugi inženir poskrbi za tehnološko izvedbo posega in slikanje. To pomeni, da pripravi prostor, opremo in pacienta. Pri ablaciji je zaradi MWA generatorja potrebno zagotoviti nekaj dodatnega prostora, ker je generator postavljen na voziček in mora biti v neposredni bližini CT mize, hkrati pa tudi radiolog potrebuje dovolj prostora, da lahko nemoteno načrtuje in izvaja ablacijo. Ob tem je potrebno zagotoviti prostor za stojalo na katerega je nameščen monitor s katerim anesteziolog spremlja pacientove vitalne funkcije. Glavna vloga inženirja, ki asistira radiologu je ta, da ustrezno pripravi pacienta in poskrbi za smiselno razporeditev opreme okrog CT mize, da se radiolog in inženir lahko umikata iz prostora, ko se izvaja CT slikanje čez mesto ablacije.

Naloga inženirja je tudi pregled in priprava materiala, ki ga radiolog potrebuje za ablacijo.

Gre za sterilni paket sanitetne opreme in inštrumentov s katerimi radiolog pripravi mesto ablacije. Ta proces na prvi pogled spominja na pripravo na manjši operativni poseg.

Zdravnik radiolog je oblečen v sterilno zaščitno opremo in razkuži ter pripravi področje, kjer bo vstopno mesto na koži pacienta. Inženir mu podaja material, ki ga radiolog potrebuje tako, da material ostane sterilen. Inženir kasneje tudi odpre sterilno zapakirano MWA sondo in jo ponudi radiologu, da jo vzame iz embalaže. Radiolog je celotni čas posega oblečen v sterilno zaščitno opremo in se s sterilnimi rokavicami dotika le pacienta in sterilnega materiala.

Radiolog se na ablacijo predhodno pripravi in načrtuje potek ablacije že kašen dan pred posegom. Inženir, ki asistira se posvetuje z radiologom glede položaja pacienta in mesta ablacije. To je pomembno, ker je od tega odvisno kako bo inženir pripravil prostor.

Po pripravi celotnega prostora sledi priprava pacienta. Radiološki inženir pacienta namesti na CT preiskovalno mizo. Položaj pacienta je odvisen od lokacije tumorja in mesta vboda, ki ga izbere radiolog. Pacient lahko leži na hrbtu, trebuhu ali boku. Ko je pacient nameščen v ustrezen položaj, za trenutek delo prevzame anesteziolog, ki pacienta uspava.

Anesteziologu asistira medicinska sestra, ki poskrbi za vstavitev venskega kanala, dovod kisika, ter namestitev monitoringa EKG in saturacije. Ko je pacient pripravljen za začetek posega, mu na kožo (mesto vboda), namestijo mrežo s svinčenimi črtami, ki služi kot