PREHRANA BOLNIKOV S COVIDOM-19

(1)

UNIVERZA V LJUBLJANI BIOTEHNIŠKA FAKULTETA

ODDELEK ZA ŽIVILSTVO

Anja BIZJAK

PREHRANA BOLNIKOV S COVIDOM-19

DIPLOMSKO DELO

Univerzitetni študij - 1. stopnja Živilstvo in prehrana

Ljubljana, 2021

(2)

UNIVERZA V LJUBLJANI BIOTEHNIŠKA FAKULTETA

ODDELEK ZA ŽIVILSTVO

Anja BIZJAK

PREHRANA BOLNIKOV S COVIDOM-19

DIPLOMSKO DELO

Univerzitetni študij - 1. stopnja Živilstvo in prehrana

NUTRITION OF THE COVID-19 PATIENTS

B. SC. THESIS

Academic Study Programmes: Field Food Science and Nutrition

Ljubljana, 2021

(3)

Diplomsko delo je zaključek univerzitetnega študijskega programa 1. stopnje Živilstvo in prehrana. Delo je bilo opravljeno v Ljubljani in Celju.

Komisija za študij 1. in 2. stopnje Oddelka za živilstvo je za mentorja diplomskega dela imenovala doc. dr. Evgena Benedika in za recenzenta prof. dr. Marka Krefta

Mentor: doc. dr. Evgen BENEDIK

Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo

Recenzent: prof. dr. Marko KREFT

Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo

Komisija za oceno in zagovor:

Predsednik:

Mentor:

Recenzent:

Datum zagovora:

Anja Bizjak

(4)

Bizjak A. Prehrana bolnikov s covidom-19.

Dipl. delo (UN). Ljubljana, Univ. v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo, 2021 III

KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA ŠD Du1

DK UDK 613.2:616.9-036.22(043)=163.6

KG prehrana, prehranska obravnava, bolniki, covid-19, imunski sistem, mikrohranila, makrohranila, akutni respiratorni distresni sindrom

AV BIZJAK, Anja

SA BENEDIK, Evgen (mentor), KREFT, Marko (recenzent) KZ SI-1000 Ljubljana, Jamnikarjeva 101

ZA Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo LI 2021

IN PREHRANA BOLNIKOV S COVIDOM-19

TD Diplomsko delo (Univerzitetni študij - 1. stopnja Živilstvo in prehrana) OP Ⅶ, 24 str., 49 vir.

IJ sl JI sl/en

AI Namen diplomske naloge je bil pregledati trenutno literaturo na temo prehranske obravnave bolnikov s covidom-19. Neustrezno stanje prehranjenosti, kot sta anoreksija in debelost ter druge kronične nenalezljive bolezni prispevajo k resnejšemu poteku bolezni covida-19 in razvoju akutnega respiratornega distresnega sindroma (ARDS), ki ogroža življenja bolnikov. Zaradi simptomov bolezni covid-19 in imobilizacije, so bolniki nagnjeni k podhranjenosti, njihove potrebe po hranilih pa so zaradi okužbe povečane. Cilj prehranske obravnave je, da preprečimo izgubo telesne mase, predvsem mišične mase. Tu so nam v pomoč oralna prehranska dopolnila, če je potrebno pa hranimo s pomočjo hranilnih cevk. Pomembno je, da bolniki uživajo raznovrstno hrano, saj le na tak način zagotovimo vnos vseh esencialnih hranil in okrepimo njihov imunski sistem. Prehrana in stanje prehranjenosti pomembno vplivata na izid zdravljenja bolnikov s covidom-19.

Najbolj raziskana mikrohranila v povezavi z imunskim sistemom so vitamini A, B, C, D, E ter baker, cink, selen in železo. Omenjena hranila so se izkazala za izjemno pomembna za optimalno delovanje imunskega sistema in za zmanjšanje vnetja v telesu. Pomembno vlogo imajo tudi probiotiki, črevesna mikrobiota in številne druge bioaktivne snovi. Ker virusa covid-19 prej nismo poznali, je znanje na tem področju še pomanjkljivo, večina raziskav je narejenih na podobnih virusih, živalskih in celičnih modelih. Za boljše razumevanje so potrebne dodatne raziskave, ki bodo temeljile na človeških modelih in se osredotočale na različne skupine posameznikov.

(5)

KEY WORDS DOCUMENTATION ND Du1

DC UDC 613.2:616.9-036.22(043)=163.6

CX nutrition, nutritional treatment, patients, covid-19, immune system, micronutrients, macronutrients, acute respiratory distress syndrome

AU BIZJAK, Anja

AA BENEDIK, Evgen (supervisor), KREFT, Marko(reviewer) PP SI-1000 Ljubljana, Jamnikarjeva 101

PB University of Ljubljana, Biotechnical Faculty, Department of Food Science and Technology

PY 2021

TI NUTRITION OF COVID-19 PATIENTS

DT B. Sc. Thesis (Academic Study Programmes: Field Food Science and Nutrition) NO Ⅶ, 24 p., 49 ref.

LA sl AL sl/en

AB The intention of this work was to examine the current knowledge about nutritional management of the covid-19 patients. Insufficient nutritional status like anorexia, obesity and other acute non-communicable diseases, lead to the severe course of covid-19 and acute respiratory distress syndrome that threatens the lives of patients.

Because of the covid-19 symptoms and immobilization of patients, malnutrition is a huge risk while energy and nutrient needs are increased. The goal of nutritional management is to prevent weight and muscle loss. We can achieve this with the help of oral nutritional supplements and if needed with the use of feeding tubes. It is important to enjoy a varied diet, as this is the only way to ensure all the needed nutrients and to boost our immune system. Diet and nutritional status have a significant impact on the treatment outcome of covid-19. Much research about protein, lipids, carbohydrates and dietary fibre has been done in order to reduce fatalities. Most of research has been done with vitamins A, B, D, C, D and minerals copper, iron, selenium, zinc in relation to the immune system. All nutrients proved to be essential for optimal functioning of the immune system and for reducing inflammation. Probiotics, microbiota, and many bioactive substances also play an important role. Due to the novelty of the covid-19 virus, knowledge in this area is deficient, most research has been done on similar viruses, animal and cell models.

For better understanding and guidance, additional research is needed that will be based on human models and focus on different groups of individuals.

(6)

Dipl. delo (UN). Ljubljana, Univ. v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo, 2021 V

KAZALO VSEBINE

KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA III

KEY WORDS DOCUMENTATION IV

KAZALO VSEBINE V

OKRAJŠAVE IN SIMBOLI VII

1 UVOD 1

2 COVID-19 IN STANJE PREHRANJENOSTI PACIENTA 1

2.1 OCENA PREHRANSKEGA STANJA 1

2.2 DEBELOST 2

2.3 PODHRANJENOST 3

3 COVID-19 IN STAROST 4

3.1 SARKOPENIJA 4

4 PREHRANA KRITIČNO BOLNIH BOLNIKOV 5

4.1 AKUTNA FAZA - ZGODNJE OBDOBJE 5

4.2 AKUTNA FAZA - SREDNJE OBDOBJE 6

4.3 POZNA FAZA 6

5 SPREMLJANJE IZVAJANJA IN USPEŠNOSTI UKREPOV 6

5.1 GASTROINTESTINALNI SIMPTOMI 6

5.2 TESTI URINA IN KRVI 6

5.3 DOSEGANJE PREHRANSKIH CILJEV 7

5.4 GLIKEMIČNA KONTROLA 7

6 AKUTNI RESPIRATORNI DISTRESNI SINDROM (ARDS) 7

6.1 ORALNA PREHRANA MED VENTILACIJO 7

6.2 ENTERALNA PREHRANA MED VENTILACIJO 8

6.3 PARENTERALNA PREHRANA MED VENTILACIJO 9

7 VPLIV PREHRANE NA IMUNSKI SISTEM 9

7.1 VPLIV POSAMEZNIH HRANIL NA IMUNSKI SISTEM 9

7.1.1 Beljakovine 9

7.1.2 Maščobe 10

7.1.3 Ogljikovi hidrati in prehranska vlaknina 10

7.2 VITAMIN IN MINERALI 11

7.2.1 Vitamin A 11

7.2.2 Vitamini B kompleksa 12

7.2.3 Vitamin C 12

7.2.4 Vitamin D 12

7.2.5 Vitamin E 13

(7)

7.2.6 Cink 14

7.2.7 Baker 14

7.2.8 Selen 15

7.3 VPLIV BIOAKTIVNIH KOMPONENT NA IMUNSKI SISTEM 15

7.3.1 Polifenoli 16

7.3.2 Celastrol 16

7.3.3 Oleoil etanolamid 16

7.3.4 Naravni PPAR- γ antagonisti 17

8 POVZETEK 19

ZAHVALA

(8)

Dipl. delo (UN). Ljubljana, Univ. v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo, 2021 VII

OKRAJŠAVE IN SIMBOLI

ACE 2 angiotenzin pretvarjajoči encim 2

CD8+ citotoksične celice z glikoproteini CD8 (ang. cytotoxic T cells with glycoprotein CD8)

covid-19 koronavirusna bolezen 2019 (ang. Coronavirus disease) COX-2 ciklooksigenaza 2 (ang. cyclooxygenase-2)

CRP C-reaktivni protein (ang. c-reactive protein) DNK deoksiribonukleinska kislina

DHA dokozaheksanojska kislina

EFSA Evropska agencija za varnost hrane (ang. European Food Safety Authority)

EPA eikozapentanojska kislina

γδ T-celice gama delta T-celice

IL-6 interlevkin 6

IRF-1 interferonski regulatorni faktor 1 (ang. interferon regulatory factor 1)

ITM indeks telesne mase

KOPB kronična obstruktivna pljučna bolezen

PPAR-γ receptor gama, ki ga aktivira peroksisomski proliferator (ang.

peroxisome proliferator-activated receptor-gamma)

RIG-1 z retinojsko kislino induciran gen (ang. etinoic acid-inducible gene 1) RNK ribonukleinska kislina

SARS-CoV-2 novi koronavirus (ang. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2)

TGF-β transformirajoči rastni faktor beta (ang. transforming growth factor beta)

TNFɑ dejavnik tumorske nekroze alfa (ang. tumor necrosis factor-alpha)

(9)

1 UVOD

Pandemijo koronavirusne bolezni 2019 (covid-19) je povzročil novi koronavirus (angl.

Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 - SARS-CoV-2), ki se je hitro razširil po svetu. Virus spada v veliko skupino β-koronavirusov, ki so v naravi pogosto prisotni.

SARS-CoV-2 je enovijačni, pozitivno smerni virus ribonukleinske kisline (RNK), ki prizadene respiratorni sistem. Prenaša se preko drobnih kapljic, ki se pojavijo, ko okužena oseba kiha ali kašlja (Zabetakis in sod., 2020). Covid-19 je bolezen, za katero je značilno vnetno stanje v telesu, kar posledično vodi v povečano razgradnjo mišičnega tkiva in hkrati zmanjšan apetit. Temu pogosto sledi podhranjenost, zato je eden izmed ključnih korakov zdravljenja prehranska obravnava (Thibault in sod., 2020). Starost, sladkorna bolezen, bolezni srca in ožilja ter oslabljen imunski sistem so dejavniki, ki prispevajo k težjemu poteku bolezni, kot je akutni respiratorni distresni sindrom ali celo smrt. Značilni simptomi bolezni so: povišana telesna temperatura, kašelj, utrujenost, bolečine v mišicah, driska in pljučnica. Bolezen pa lahko poteka tudi v lažji obliki, lahko tudi brez simptomov (Silverio in sod., 2021). Običajen odziv telesa ob okužbi je povečan imunski odziv, vendar lahko pretiran in neusklajen imunski odziv telesa povzroči poškodbe tkiv. Stanje prehranjenosti posameznika in prehrana vplivata na vnetje in delovanje imunskega sistema. S prilagajanjem prehrane tako lahko vplivamo na izid bolezni (Silverio in sod., 2021).

Namen diplomske naloge je bil pregledati trenutno literaturo na temo prehranske obravnave bolnikov s covidom-19 in ugotoviti kakšno je trenutno znanje na tem področju, oziroma kakšne so najnovejše ugotovitve.

2 COVID-19 IN STANJE PREHRANJENOSTI PACIENTA

Nenaden pojav bolezni, kot je covid-19, nam je pokazal, kako ranljivi smo ob pojavu novih patogenov in kako zelo pomembno je skrbeti za optimalno stanje prehranjenosti oziroma imunski sistem posameznika (Silverio in sod., 2021).

Eden izmed boljših pokazateljev stanja prehranjenosti je indeks telesne mase (ITM), ki predstavlja razmerje med višino in kvadratom telesne mase. Indeks telesne mase primerno hranjenih se giblje med 18,5 in 24,9. Pri podhranjenih je ITM nižji od 18,5, pri čezmerno hranjenih v območju med 25 in 29,9 pri debelih pa je ITM višji od 30 (Wensveen in sod., 2015).

2.1 OCENA PREHRANSKEGA STANJA

Vsi hospitalizirani bolniki s covidom-19 morajo biti deležni ocene prehranskega stanja.

Ocena prehranskega stanja vključuje antropometrične meritve, kjer izmerimo telesno maso in višino. Ocene telesne mase se poslužujemo zgolj kadar meritev ni mogoča zaradi imobilizacije bolnika, podatek o višini nam lahko pove bolnik ali pa jo izmerimo. Sledi analiza bioelektrične impedance in vektorska analiza. To nam pomaga analizirati telesno sestavo. Dobljene podatke (delež mišične mase, hidracija celic, fazni kot) primerjamo z referenčnimi vrednostmi. Bolnika vprašamo o izgubi telesne mase, ali izgubo telesne mase ocenimo iz zdravstvene dokumentacije. Naredimo krvne preiskave, kjer preverimo skupne beljakovine, serumske beljakovine, feritin, folat, krvni sladkor, elektrolite in po potrebi še

(10)

Bizjak A. Prehrana bolnikov s COVIDOM-19.

Dipl. delo (UN). Ljubljana, Univ. v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo, 2021 2

druge dodatne parametre. Ocenimo sposobnost požiranja in se glede na to odločimo za primerno dieto in konsistenco hrane. Ocenimo prehranske navade, dobro je, če si lahko pomagano s prehranskim dnevnikom, ki ga bolnik izpolnjuje vsaj tri dni oz. okvirno si lahko pomagamo tudi s podrobno prehransko anamnezo (Brugliera in sod., 2020).

Ocena prehranskega stanja bolnika na intenzivni negi temelji tudi na parametrih kot je soobolevnost, zdravstvena in prehranska anamneza, sposobnosti pred hospitalizacijo, ITM, prebavna funkcija in fizični pregled. Biokemični parametri kot je koncentracija CRP je indikator vnetja in ne podhranjenosti. Priporočljiva je tudi uporaba prehranskega presejanja, ki naj bi ga bili deležni vsi hospitalizirani bolniki. Vsak bolnik, ki je hospitaliziran za več kot 48 ur namreč predstavlja tveganje za podhranjenost (Anbar in sod., 2020). Bolnikove potrebe po energiji lahko ocenimo s pomočjo indirektne kalorimetrije, ki velja za referenčno metodo. Indirektna kalorimetrija temelji na meritvah vdihnjenega zraka in izdihnjenega ogljikovega dioksida. Ker je metoda draga, zahteva znanje kadra in ni vedno primerna, pogosteje uporabljamo različne enačbe za oceno energijskih potreb bolnika (Ndahimana in Kim., 2018). Za oceno potreb po energiji upoštevamo bolnikovo telesno maso (v primeru čezmerne hranjenosti izračunamo bolnikovo idealno telesno maso – 22 kg/m² x (telesna višina bolnika)² [m²], ki jo pomnožimo s 25 kcal/kg). Energijske potrebe sicer ocenimo tudi glede na dejavnost bolnika, ali je bolnik sediran ali ne ter ali je na mehanski ventilacijski podpori ali ne. Če je bolnik sediran, moramo včasih nekoliko zmanjšati energijski vnos, saj nekatera sedirna sredstva (kot je propofol) predstavljajo dodaten vir energije (Anbar in sod., 2020). Beljakovine v skeletnih mišicah se hitro pričnejo porabljati za presnovo, kot odgovor na povečane potrebe po poškodbi ali akutni bolezni. Kadar se to nadaljuje dlje časa prihaja do izgube mišične mase, kar vodi v nepravilno delovanje organov in slabši končni izid bolezni. Razgradnja beljakovin pomeni povečano izločanje dušika iz telesa, zato lahko izgube beljakovin ocenimo z beljakovinsko bilanco, ki je enaka vnosu dušika v obliki beljakovin minus količina izločenega dušika. 6,25 g beljakovin vsebuje približno 1 g dušika.

Pri kritično bolnih je bilanca navadno negativna. Primeren vnos aminokislin tako zmanjša razgradnjo mišic in izboljša končni izid bolezni. Potrebe po beljakovinah običajno ocenimo s pomočjo različnih formul (Sharma in sod., 2019). Dnevni cilj za vnos beljakovin je > 1,3 g beljakovin/kg telesne mase (idealne telesne mase)/dan oziroma 1,5-2 g beljakovin/kg telesne mase (idealne telesne mase)/dan kadar gre za starejše osebe (Anbar in sod., 2020).

2.2 DEBELOST

Med hospitaliziranimi bolniki s covid-19 lahko opazimo, da jih je mnogo čezmerno hranjenjih ali debelih. Raziskave v Španiji, ZDA in na Kitajskem so pokazale, da je bilo debelih hospitaliziranih pacientov približno 48 %. Debelost povezujemo s povečano smrtnostjo in s hujšim potekom covida-19 (Silverio in sod., 2021). Čeprav so mlajši bolniki (< 60 let) manj ogroženi, debelost dvakrat poveča možnost, da bo potrebna oskrba na intenzivnem oddelku (Abu-Raya., 2020). Imajo tudi večje možnosti za trombozo, ki še dodatno oteži potek bolezni (Movahed in sod., 2019). Debelost vpliva na fiziologijo pljuč, tako da zmanjšuje vitalno kapaciteto oziroma volumen izdihanega zraka pri skrajnem izdihu, po skrajnem vdihu. Pri debelih bolnikih je zato večkrat potrebna invazivna ventilacija, ne glede na njihovo starost (Sattar in sod., 2020).

(11)

Za debelost je značilna povečana količina belega maščobnega tkiva, ki je zelo aktiven organ in ima endokrino, presnovno in imunogeno vlogo. V maščobnem tkivu se nahajajo nekatere imunske celice, ki pomembno vplivajo na homeostazo in opazimo lahko velike razlike tako v njihovem številu kot v funkciji. Prevelika aktivacija nekaterih vnetnih citokinov zmanjša antigenski odziv in delovanje naravnih celic ubijalk, dendritov in makrofagov, kar oslabi imunski sistem (McLaughlin in sod., 2014). Povečano število vnetnih citokinov je eden izmed pomembnih povzročiteljev ARDS in odpovedi organov. Pomembno je ravnotežje med pro- in protivnetnimi odzivi telesa. Izguba ali oslabljeno delovanje enega izmed njih lahko vodi v citokinsko nevihto, ki se pogosto pojavi v tkivu z večjo provnetno sposobnostjo, kot so pljuča ali maščobno tkivo. V adipoznem tkivu, tako kot v pljučih, srcu, ledvicah in ponekod drugod, najdemo angiotenzin pretvarjajoči encim 2 (ACE2), s pomočjo katerega SARS-CoV-2 vstopa v celice. Povečana količina visceralne maščobe pri debelih bolnikih deluje kot rezervoar za viruse, s čimer se poveča celotna obremenitev z virusi, kot posledica bujnega odziva sistema na ACE2. Zato je potrebno dojemati maščobno tkivo kot organ (Silverio in sod., 2021). Pri debelih posameznikih lahko opazimo upočasnjeno proizvajanje interferonov, kar omogoča podvajanje virusne RNK, s tem pa se poveča možnost za nastanek novih in bolj virulentnih sevov. Prav tako debelost povezujemo s povečano prepustnostjo povrhnjice, kar dopušča hitrejše sproščanje virusa iz tkiva in tako hitrejše širjenje okužbe.

Dokazano so debeli bolniki ostali kužni dlje časa, pri njih so tudi zaznali večjo vsebnost virusa v izdihanem zraku (Weger-Lucarelli in sod., 2019). Debeli posamezniki tako niso zgolj bolj ogroženi, ampak prispevajo k povečani patogenosti in prenosu virusa. Ker je trenutno čezmerno hranjene kar 52 % svetovne populacije, bi bilo morda potrebno v tem primeru podaljšati čas karantene (Silverio in sod., 2021).

2.3 PODHRANJENOST

Najhujši potek bolezni covid-19 zaznamo pri bolnikih s kroničnimi boleznimi (odpoved organov, ITM nad 35, sladkorna bolezen tipa 2) starejših ali tistih z večjim številom drugih pridruženih bolezni (Thibault in sod., 2020).

Podhranjenost je patološko stanje, pri katerem je vnos hrane manjši od energijskih potreb ali potreb po hranilih. Pomanjkanje lahko izhaja iz premajhnega vnosa določenih makrohranil, mikrohranil, povečane potrebe po energiji, zmanjšane sposobnosti absorpcije ali kombinacije vsega naštetega. Pomanjkanje beljakovin in drugih makrohranil močno poveča možnost za okužbo z nalezljivimi boleznimi (Silverio in sod., 2021). Bolniki s covidom-19 imajo visoko tveganje za pojav podhranjenosti, tako kot bolniki s hudimi vnetji dihal drugega izvora. Pomanjkanje primerne in zgodnje prehranske oskrbe vodi v hitro oslabitev pljučnega mišičnega tkiva (Thibault in sod., 2020). Bolniki s covidom-19 so pogosto podhranjeni kot posledica simptomov bolezni. Pojavljajo se težave z dihanjem (oteženo dihanje skozi nos, kašelj), ki omejujejo količino hrane in tekočine, ki jo posameznik lahko zaužije. Izguba okusa in voha zmanjšujeta željo po hrani, povišana telesna temperatura in utrujenost pa posameznikom preprečujeta, da bi normalno opravljali vsakodnevne dejavnosti. Zaradi povišane telesne temperature in vnetja se povišajo tudi potrebe po energiji (Mentella in sod., 2021).

Celice imunskega sistema porabijo veliko energije, prav tako se poraba energije močno poveča v obdobju okužbe. Imunske celice namreč nimajo nobene lastne rezerve hranil, zato

(12)

podhranjenost bistveno zmanjša njihovo število in okrni delovanje imunskega sistema.

Podhranjenost povzroči atrofijo primarnih limfatičnih organov in tako vodi v levkopenijo, nizko število belih krvnih celic (Savino in sod., 2007).

Med stradanjem aktivnost imunskih celic omejuje pomanjkanje adipocitokinov, kar onemogoči izrabljanje hranil in tako oslabi imunski sistem. Adipocitokini, so družina hormonov in citokinov, ki imajo tako provnetne kot protivnetne učinke in jih izloča maščobno tkivo. Mednje spada tudi leptin, ki je hormon in pomembno vpliva na vnos hrane, porabo energije in presnovo (Wensveen in sod., 2015). Adipocitokine delimo glede na njihov vpliv na imunski sistem na provnetne (kot je leptin) in protivnetne (kot je adiponektin).

Leptin vpliva na centralni živčni sistem in nasprotuje učinku grelina, hormona, ki povečuje občutek lakote. Leptin zmanjša lipogenezo (nastajanje maščobe iz ogljikovih hidratov ali beljakovin) in poveča presnovo glukoze. Količina leptina in delovanje imunskega sistema se tako zmanjšata v stanju podhranjenosti in povečata, kadar smo debeli. Oslabljen imunski sistem pri podhranjenih, je zato povezan tudi z neustreznim signaliziranjem leptina. Ta je ključen za proliferacijo in aktivnost imunskih celic. Maščobno tkivo, ki predstavlja edino mesto, kjer se tvori leptin ima tako pomembno vlogo pri premagovanju virusnih okužb (Silverio in sod., 2021). Kot že omenjeno, je ACE2 ključen za vstop virusa SARS-CoV-2 v celico gostitelja. Pogosto je izražen v prebavilih, zato virus povzroča prebavne težave in slabšo absorpcijo hranil. Med bolniki tako lahko pogosto opazimo anoreksijo in tudi drisko (Silverio in sod., 2021). Anoreksija je prehranska motnja, ki jo povezujemo z nizko telesno maso in strogim omejevanjem vnosa hrane. (Gibson in Mehler., 2019) Driska je lahko posledica direktnih poškodb povrhnjice črevesja zaradi virusa, posledic protivirusnih zdravil ali uživanja antibiotikov. Anoreksija in driska prispevata k slabši prehranjenosti in podaljšujeta čas zdravljenja. Bolniki, ki so imeli prebavne težave, so bili tudi nagnjeni k zapletom ARDS oziroma sindroma poškodbe pljuč. Še posebej ogroženi so starejši, saj je za njih značilna slabša absorpcija hranil in pomanjkanje mišične mase (Graf in sod., 2017).

3 COVID-19 IN STAROST

Starejše osebe imajo večjo možnost za okužbo s SARS-CoV-2 in imajo hujši potek bolezni v primerjavi z mlajšimi. Staranje povezujemo z oslabelostjo pridobljenega in prirojenega imunskega sistema. Krvotvorno tkivo, število limfocitov, proliferacija in funkcionalna sposobnost efektorskih limfocitov ter aktivnost naravnih celic ubijalk se s starostjo zmanjšuje, zaradi česar so starejši bolj dovzetni za okužbe. Pogostejše je tudi pomanjkanje mikro- in makrohranil. Razgradnjo mišic lahko povzroči vnetni odziv na okužbo s SARS- CoV-2. Običajno opazimo povečane markerje vnetja, kot so C-reaktivni proteini in feritin, za proizvodnjo teh pa je potreben albumin, zato velikokrat pride do katabolizma mišičnih beljakovin. Pri starejših so zelo pogoste tudi prebavne težave, kar še poveča tveganje za pomankanje mikro- in makrohranil (Silverio in sod., 2021).

3.1 SARKOPENIJA

Sarkopenijo definiramo kot oslabljeno mišično moč, zmanjšano kvaliteto in kvantiteto mišične mase ter slabo telesno zmogljivost (Cruz-Jentoft in sod., 2019). Patogenezo sarkopenije povezujemo s povečanim številom provnetnih citokinov, mišična masa in moč padata z naraščanjem interlevkina 6 (IL-6) in dejavnika tumorske nekroze alfa (TNFɑ) v

(13)

plazmi. Glede na prisotnost sarkopenije lahko predvidimo možnost za razvoj pljučnice, vpliva pa tudi na potrebo po mehanski ventilaciji, čas na intenzivnem oddelku in smrtnost (Visser in sod., 2002). Sarkopenija lahko prizadene tudi tiste z normalno ali čezmerno maso.

Povečan delež maščobe z majhno prisotnostjo mišic imenujemo sarkopenična debelost.

Povečan delež maščobe vodi v slabše delovanje mitohondrijev zaradi česar pride do nastajanja reaktivnih kisikovih spojin. Takšno okolje povzroči povečano sproščanje provnetnih miokinov, ki so sposobni poškodovati mišično tkivo, provnetni citokini pa poslabšujejo stanje vnetja maščobnega tkiva, kar pomeni, da smo ujeti v začaranem krogu, ki spodbuja vnetje tako adipoznega kot mišičnega tkiva in vzdržuje sarkopenično debelost.

Sarkopenijo lahko preprečimo s telesno dejavnostjo, ki pa je med pandemijo covida-19 upadla in poslabšala splošno stanje. Podaljšano imobilnost povezujemo s propadanjem mišičnega tkiva, kar je opazno že po enem tednu ležanja. Povprečen čas bolnika s covidom- 19 na intenzivnem oddelku je 11 do 15 dni, zaradi česa so ti bolniki nagnjeni k razvoju sarkopenije (Silverio in sod., 2021).

4 PREHRANA KRITIČNO BOLNIH BOLNIKOV

Kritično bolni so v hiperkatabolnem stanju. Prvi del predstavlja akutna faza, ki jo zaznamuje vnetje, presnovna nestabilnost, povečana poraba energije in odpornost na inzulin. To vodi v pridobitev energije iz zalog, kot je glukoza iz glikogena, maščobne kisline iz maščobe in aminokisline iz mišic (van Zanten in sod., 2019). V drugem delu akutne faze, prihaja do velikih izgub mišične mase, vendar pride do stabilizacije presnovnega stanja. V pozni fazi se stanje bolnika izboljšuje, ni več v katabolnem stanju in prihaja do obnove tkiv (Anbar in sod., 2020). Prehranska terapija takšnih bolnikov je nujna, saj obstaja povezava med primernim hranjenem in končnim izidom. Pomembno je, da čim hitreje pričnemo z enteralno prehrano ali parenteralno prehrano. Zadostna mišična masa in količina aminokislin, ki so na voljo pozitivno vplivajo na končni izid bolezni. S povečanjem vnosa beljakovin bomo zmanjšali razgradnjo mišic in smrtnost, paziti pa moramo na vnos kalorij. Bolniki bi morali zaužiti vsaj 1,3 g beljakovin /kg telesne mase/dan. To lahko dosežemo tako, da izbiramo hranilne raztopine, ki vsebujejo manj kalorij in veliko beljakovin (van Zanten in sod., 2019).

Enteralna in parenteralna prehrana se pogosto uporabljata na intenzivnih oddelkih. Z enteralno prehrano začnemo zato, ker bolnik fizično ni sposoben jesti, je sediran ali v komi, oralno hranjenje zanj ni varno zaradi težav s požiranjem ali nevroloških težav ali na tak način ne more zadostiti svojim energijskim potrebam in potrebam po hranilih. Takšne bolnike enteralno hranijo s pomočjo različnih hranilnih cevk (nazogastrična sonda, gastrostoma, jejunostoma). Bolniki, ki nimajo delujočega prebavnega trakta morajo hrano dobivati parenteralno, saj je to edini način da zagotovimo primerno prehranjenost in hidracijo.

Parenteralno pomeni, da bolniki hrano prejemajo intravensko. Glede na potrebe bolnika izberemo najboljšo pot hranjenja, upoštevati moramo, da parenteralno hranjenje predstavlja večjo možnost zapletov zaradi morebitnega vnetja (Phillips in Ponsky., 2011).

4.1 AKUTNA FAZA - ZGODNJE OBDOBJE

Gre za prvi in drugi dan na intenzivnem oddelku. Ocenimo možnost sindroma ponovnega hranjenja, gre za zaplet pri katerem se pojavi motnja v ravnovesju elektrolitov, kadar uvedemo hrano po daljših obdobjih stradanja (van Zanten in sod., 2019). Nato pričnemo s

(14)

postopnim hranjenjem, tako da dosežemo vsaj 70 % priporočenega dnevnega energijskega vnosa (Anbar in sod., 2020).

4.2 AKUTNA FAZA - SREDNJE OBDOBJE

Srednje obdobje v akutni fazi je tretji do sedmi dan na intenzivnem oddelku. Pomembno je, da pri dnevnem energijskem vnosu upoštevamo dodatne vire energije, kot sta dekstroza in propofol, da bi preprečili čezmerno hranjenje. Želimo zagotoviti vsaj 70 % energijskih potreb. V primeru slabega prenašanja enteralne prehrane ali močne podhranjenosti, lahko poskusimo s kombinacijo enteralne in parenteralne prehrane. Zelo pomembno je, da ne prekoračimo potreb za več kot 110 %, ker to vodi v hiperglikemijo, povečan oksidativen stres, povečano možnost za vnetje in obremenitev dihal. Glede na stanje bolnika energijski vnos in vnos beljakovin sproti prilagajamo (Anbar in sod., 2020).

4.3 POZNA FAZA

Pozna faza nastopi po sedmih dneh na intenzivnem oddelku, oziroma zunaj intenzivnega oddelka. Kadar prehajamo iz enteralne prehrane na oralno prehrano, moramo ponovno oceniti prehranske potrebe in bolnika redno spremljati (Anbar in sod., 2020).

5 SPREMLJANJE IZVAJANJA IN USPEŠNOSTI UKREPOV

Z uvajanjem enteralne prehrane moramo začeti počasi, s ciljem, da bomo v treh ali štirih dneh dosegli celotne prehranske potrebe. Pomembno je, da še naprej spremljamo hranjenje, da preprečimo morebitne zaplete (Anbar in sod., 2020).

5.1 GASTROINTESTINALNI SIMPTOMI

Sem spadajo simptomi kot je bolečina v trebuhu, slabost, bruhanje, zaprtje, driska in disfagija (motnja požiranja) bolnikov, ki prenehajo z ventilacijsko podporo. V primeru, da je pacient hranjen s hranilnimi cevkami je priporočljivo spremljanje količine zaostale hrane v želodcu pred naslednjim predvidenim hranjenjem, da lahko ocenimo sprejemljivost hrane.

Ostanek 500 ml v šestih urah je velik in v takšnem primeru je dobro uporabiti prokinetike ali vstaviti postpilorično cevko (Anbar in sod., 2020). Prokinetiki so skupina zdravil, ki spodbujajo gibanje črevesja in s tem prehod hrane iz želodca naprej v prebavila (Quigley., 2017). Postpilorično pomeni, da hrano dovajamo v tanko črevo in ne v želodec. Takšno hranjenje zmanjša možnost bruhanja in aspiracije, ki bi ju lahko povzročil refluks (Niv in sod., 2009).

5.2 TESTI URINA IN KRVI

Priporočljivo je spremljati elektrolite in jih po potrebi uravnavati, s posebno pozornostjo na fosforju. Hiperfosfatemijo namreč povezujemo z višjimi potrebnimi dozami inzulina, sindromom ponovnega hranjenja in oslabljenim delovanjem ledvic. Spremljamo delovanje jeter, saj lahko nepravilno delovanje nakazuje na sepso ali šok, ki sta lahko posledica pretiranega hranjenja. Spremljamo trigliceride, saj je lahko povečana količina trigliceridov

(15)

posledica hranjenja s preveč maščobami, zaradi propofola ali zaradi kombinacije popofola in parenteralne prehrane. Spremljamo albumine v urinu, ki nakazujejo na nepravilno delovanje ledvic in nadziramo izločanje urina (Anbar in sod., 2020).

5.3 DOSEGANJE PREHRANSKIH CILJEV

Številne študije kažejo, da prihaja do razlik med prehranskim načrtom in dejanskim hranjenjem, kar lahko pomeni pretiran ali premajhen vnos hrane. Premajhen vnos hrane je zelo pogost problem v bolnišničnem okolju in lahko škoduje imunskemu sistemu, povzroča razgradnjo mišic in škodi srčno-žilnemu sistemu bolnika. Na drugi stran pa pretirano hranjenje bolnika lahko vodi v povišane vrednosti krvnega sladkorja (hiperglikemijo), večji oksidativni stres in večjo možnost za vnetja ter respiratorne težave. S parenteralno prehrano pričnemo po sedmih do desetih dneh, če bolnik zaužije manj kot 60 % dnevnih energijskih potreb in potreb po beljakovinah (Anbar in sod., 2020).

5.4 GLIKEMIČNA KONTROLA

Hiper- in hipoglikemijo povezujemo s povečano smrtnostjo na intenzivnem oddelku.

Hiperglikemijo zdravimo z inzulinom. Izogibamo se raztopinam, ki vsebujejo veliko dekstroze in prilagodimo vnos hranil in ogljikovih hidratov. Uporabimo lahko prilagojene pripravke za enteralno hranjenje bolnikov s hiperglikemijo. Za doseganje optimalne kontrole, se ne priporoča uporaba raztopin z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov (Anbar in sod., 2020).

6 AKUTNI RESPIRATORNI DISTRESNI SINDROM (ARDS)

Intenzivne oddelke po svetu so preplavili bolniki z ARDS, ki se lahko razvije kot posledica bolezni covid-19. Kljub takojšnjemu zdravljenju je smrtnost kar 25-45 % (Behrens in sod., 2021). ARDS je bolezensko stanje, ki ga zaznamujeta dihalna stiska in pljučni edem (zastoj tekočine v pljučih). To se kaže kot pomanjkanje kisika v krvi. Sindrom lahko povzroči vnetje, pljučnica, aspiracija, sepsa ali poškodba. Študije so pokazale, da sindrom razvije kar 2/3 hospitaliziranih bolnikov s covidom-19. Zdravljenje vključuje uporabo antibiotikov, kadar gre za bakterijsko pljučnico, uporabo mehanske ventilacije in ležeč položaj na trebuhu (Anbar in sod., 2020).

6.1 ORALNA PREHRANA MED VENTILACIJO

Bolniki, ki prejemajo neinvazivno ventilacijo, bodo morda sposobni oralnega prehranjevanja. Da zagotovimo zadosten energijski vnos in vnos beljakovin, se svetuje majhne in pogoste obroke, izbiramo pa predvsem energijsko in beljakovinsko bogato hrano.

Podpira se tudi dodatek oralnih prehranskih dodatkov zaradi zmanjšanega apetita bolnikov.

Oralno hranjenje med ležanjem na trebuhu ni priporočljivo, zato se svetuje usklajevanje obrokov s časom, ko bolniki ležijo na hrbtu. Zaradi ležanja na trebuhu in boljše oksigenacije, bodo bolniki lažje dihali in bolje sprejemali obroke. Primerno oralno prehrano so lahko izvedli kljub 16-18 urnem ležanju na trebuhu, del tega časa pa je predstavljalo 8-10 urno spanje (Behrens in sod., 2021).

(16)

6.2 ENTERALNA PREHRANA MED VENTILACIJO

Hranjenje preko hranilnih cevk (enteralno hranjenje) moramo uvesti vsem, pri katerih oralni vnos ni mogoč oz. je le-ta nezadosten. Poznamo več načinov enteralnega hranjenja.

Nazogastrična sonda je uvedena preko nosne votline v želodec in je najpogosteje uporabljen način hranjenja zaradi enostavne vstavite. Primerna je za tiste, ki bodo enteralno prehrano prejemali kratek čas (1 mesec). Gastrostomo vstavimo preko trebušne stene v želodec in je primerna predvsem za bolnike, ki bodo potrebovali enteralno hranjenje več kot 1 mesec.

Postpilorično hranjenje, kjer je hranilna cev speljana preko trebušne cevi v tanko črevo se uporablja za hranjenje bolnikov, ki imajo veliko možnost aspiracijske pljučnice (Pearce in Duncan., 2002).

Prednost uporabe enteralne prehrane je ohranjanje funkcije in strukture prebavnega trakta, aktivacija imunskega sistema in nadziranje presnovnega odgovora in na tak način izboljšanje možnosti za preživetje. Enteralno prehrano moramo preložiti na kasneje, če pride do šoka, kjer krvni obtok ne zadošča več potrebam po kisiku ali neurejene hemodinamike, da preprečimo ishemijo, zmanjšano prekrvavitev srčne mišice. V tem primeru pričnemo z majhnimi količinami enteralne hrane takoj, ko obvladamo šok. Za bolnike, ki bodo ventilirani zgolj nekaj ur, se hranjenje po cevki ne priporoča. Bolniki, ki so podhranjeni ali pri katerih je bil energijski vnos znižan že pred hospitalizacijo imajo ob pridruženem presnovnem stresu povečano tveganje za pojav sindroma ponovnega hranjenja. Da bi se temu izognili, moramo pričeti s postopnim hranjenjem (20 kcal/kg telesne mase/dan ali izmerimo s kalorimetrijo. Prvi dan 30 % energije, drugi dan energijo povečamo za 50-70 %, 4. dan pa moramo zadostiti 80-100 % potreb) in rednim spremljanjem serumskih vrednosti kalija, fosforja in magnezija ter dodatkom tiamina (B1) (Anbar in sod., 2020). Glede hranjenja po hranilnih cevkah v položaju na trebuhu, se večkrat pojavijo skrbi, kot je velik želodčni rezidualni volumen, bruhanje in aspiracija želodčne vsebine, kar lahko vodi v pljučnico. Skrbi se povečajo predvsem, ko prehajamo iz postopnega hranjenja na hranjenje v polnem obsegu. Številne študije so raziskale varnost hranjenja na trebuhu z enteralno prehrano v primerjavi s hranjenjem na hrbtu. Ugotovili so, da je želodčni rezidualni volumen enak v obeh položajih, pri večini manj kot 200 ml (Behrens in sod., 2021).Pojavlja se vse več smernic, ki svetujejo, da se želodčnega rezidualnega volumna ne preverja več, saj ta naj ne bi bil povezan s pljučnico in aspiracijo (Reignier in sod., 2013).Tudi zapleti z bruhanjem in regurgitacijo oziroma refluksom so v obeh položajih enako pogosti. Raziskave kažejo, da so enteralno prehrano pogosteje prekinili, kadar so bili bolniki hranjeni v položaju na trebuhu. Največ zapletov se je zgodilo pri popolnoma ležečem hranjenju na trebuhu, zato je priporočljivo, da se vzglavje dvigne za 10 do 25 stopinj. Da bi se izognili aspiraciji, so raziskali tudi uporabo postpiloričnih hranilnih cevk in ugotovili, da pozicija cevke ne vpliva na aspiracijo (Reignier in sod., 2004). Želodčni rezidualni volumen je smiselno preveriti predvsem pri tistih s pljučnimi tveganji in glede na to prilagoditi hranjenje ali dodati prokinetike. Preverili so tudi različne enteralne formule. Poznamo polimerne in elementarne formule, z različno sestavo in energijsko gostoto (van der Voort in Zandstra., 2002).

Polimerne formule so primerne za tiste, ki nimajo posebnih težav s črevesjem. Vsebujejo cele beljakovine. Elementarne formule vsebujejo aminokisline. Aminokislinske formule niso dobrega okusa in so dražje, zato se jih uporablja samo za bolnike, ki imajo slabše delujoče črevesje ali oslabljeno sposobnost absorpcije oz. znane prehranske alergije (Pearce in Duncan., 2002). Zaenkrat niso ugotovili, da bi določena sestava enteralne formule

(17)

povzročala manj intolerance kot druga, vendar je na tem področju potrebnih več raziskav.

Primerjali so tudi izid bolezni tistih, ki so enteralno prehrano prejeli takoj (v 48 urah) in tistih z zakasnjeno enteralno prehrano. Smrtnost tistih s takojšnjo prehrano je bila nižja in čas hospitalizacije krajši, pljučnica pa se je pri obeh skupinah pojavila enako pogosto.

Ugotavljajo torej, da je enteralna prehrana koristna pri kritično bolnih (Behrens in sod., 2021).

6.3 PARENTERALNA PREHRANA MED VENTILACIJO

Parenteralna prehrana se uvede, kadar je enteralno hranjenje slabo sprejeto ali nemogoče.

Parenteralno prehrano moramo uvesti takoj, če ima bolnik že predhodno pomanjkanje, ali pričakujemo dolgo hospitalizacijo na intenzivnem oddelku. Če je možno, pa lahko čez čas poskusimo z uvedbo enteralne prehrane (Behrens in sod., 2021).

7 VPLIV PREHRANE NA IMUNSKI SISTEM

Vpliv prehrane na imunski sistem je poznan. Vnetne mediatorje lahko učinkovito znižamo z uravnoteženo prehrano, telesno dejavnostjo in zdravimi življenjskimi navadami. Nezdrav življenjski slog z neustrezno prehrano in pomanjkanjem gibanja je povzročitelj oksidativnega stresa, ki vodi v kronične nenalezljive bolezni. Nedavne študije so pokazale, da ima prehransko stanje posameznikov in vnos hranil velik vpliv na okužbo s SARS-CoV-2 (Moscatelli in sod., 2021). Številne študije so pokazale, da je za delovanje celic, tudi imunskih, nujna primerna prehranjenost. Aktivacija imunskega sistema poveča osnovne potrebe po energiji. Optimalna prehrana mora torej podpirati opravljanje funkcije imunskih celic, da tvorijo burne odgovore, hkrati pa mora preprečiti kronična vnetja (Moscatelli in sod., 2021). Avtorji se strinjajo, da je prehransko stanje pokazatelj obolevnosti in smrtnega izida akutnih virusnih okužb, v tem primeru covida-19. To še posebej velja za starejše bolnike (Moscatelli in sod., 2021).

7.1 VPLIV POSAMEZNIH HRANIL NA IMUNSKI SISTEM 7.1.1 Beljakovine

Beljakovinska podhranjenost povečuje možnosti za vnetje. To lahko opazimo predvsem v državah, kjer viri beljakovin niso dobro dostopni. Malo zaužitih beljakovin, pomeni zmanjšano sposobnost funkcionalno aktivnih imunoglobulinov in limfoidnega tkiva, ki ima v črevesju zaščitno vlogo (Iddir in sod., 2020). Zelo nizek vnos beljakovin (manj kot 2 % energijskega vnosa) je pri miših povzročil hujši potek gripe, slabši odziv protiteles, daljše vztrajanje virusa v pljučih in s tem povezano smrtnost (Taylor in sod., 2013). Kvalitetne beljakovine iz jajc, pustega mesa in rib naj bi zmanjšale lipogenezo in vnetje. Beljakovine z visoko biološko vrednostjo, ki vsebujejo esencialne aminokisline, lahko zmanjšajo glikemični odziv in izboljšajo sitost zaradi podaljšanega zadrževanja v želodcu in črevesju.

Beljakovine z visoko biološko vrednostjo so tako ključne za tako imenovano protivnetno dieto, potrebne so tudi za tvorbo protiteles. Aminokisline z razvejano strukturo (levcin, izolevcin, valin) vzdržujejo črevesne resice ter delež imunoglobulinov, s čimer izboljšajo pregrado in odziv črevesja. Nekatere aminokisline vplivajo na presnovo in imunski sistem.

Zadostne količine arginina so izboljšale odziv T-limfocitov in število T-celic, v primerjavi s

(18)

testno skupino pa so se T-celice hitreje vrnile v običajno stanje po operaciji (Kim in sod., 2018). Glutamin je potreben za izražanje številnih genov imunskega sistema. Je energijski substrat za makrofage, nevtrofilce in limfocite, ki so potrebni za prepoznavanje patogenov.

Vpliva tudi na proliferacijo limfocitov, nevtrofilcev in makrofagov in omogoča izražanje citokinov (Iddir in sod., 2020).

7.1.2 Maščobe

V zahodnem svetu se uživa veliko procesiranega mesa, ki vsebuje mnogo nasičenih maščob, kar spodbuja lipogenezo in povečuje vnetja. Hrana živalskega izvora naj bi povečevala vnetje, hrana rastlinskega izvora pa naj bi ga zmanjševala. Prehrana bogata z živalskimi viri povečuje delež monocitov v debelem črevesju, na to pa naj bi vplival tudi vnos nasičenih maščob in pomanjkanje vlaknine (Jakulj in sod., 2007).

Maščobne kisline lahko močno vplivajo na imunski sistem. Močen vpliv na homeostazo in imunski sistem se je pokazal pri miših. Povečan fibrinogen in C-reaktivni protein povezujemo z vnosom nasičenih maščob, obratno pa je značilno pri vnosu nenasičenih maščobnih kislin. Največji protivnetni učinek se je pokazal pri uživanju omega 3 maščobnih kislin. Uživanje trans maščob iz procesiranih živil ima provnetni učinek, saj povečuje število TNF-α, IL-6 in CRP. Omega 3 maščobne kisline iz rib in morske hrane pa delujejo protivnetno. Pod omega 3 maščobne kisline spada tudi α-linolenska kislina, ki jo lahko zaužijemo z rastlinskimi viri (laneno olje) ter eikozapentanojska (EPA) in dokozaheksanojska (DHA) kislina, ki ju najdemo v ribah in ostali morski hrani. Omega 6 maščobne kisline, kot je na primer arahidonska, imajo provnetni učinek, saj vsebujejo prekurzorje mediatorjev vključno z eikozanoidi kot so prostagladini in levkotrieni.

Signaliziranje eikozanoidov je podobno citokinemu in je del imunskega odgovora. Na signaliziranje vpliva aktivnost fosfolipaze A2, ki regulira različne faze imunskega odgovora tako da sprošča eikozanoide. Ta regulacija vključuje tudi spremembo provnetne sinteze eikozanoidov v protivnetno sintezo ekozanoidov. Številni derivati omega 3 maščobnih kislin, pomagajo zmanjšati število bakterij in število citokinov, kar prištevamo k pozitivnim učinkom omega 3 maščobnih kislin (Iddir in sod., 2020). Neravnotežje med nasičenimi in nenasičenimi maščobnimi kislinami ter omega 3 in omega 6 maščobnimi kislinami lahko sproži alergije, avtoimune bolezni in presnovne motnje. Omega 3 in omega 6 maščobne kisline tekmujejo za iste encime, zato lahko velike količine omega 6 maščobnih kislin ovirajo presnovo omega 3 maščobnih kislin. Priporočeno je razmerje 4:1 (v prid omega 6 maščobnih kislin) vendar pri večini prevladuje razmerje 10:1, kar spodbuja vnetje (Iddir in sod., 2020).

7.1.3 Ogljikovi hidrati in prehranska vlaknina

Hiperglikemija, zaradi pogostega vnosa enostavnih ogljikovih hidratov (bela moka, sladkor ipd.) z visokim glikemičnim indeksom (vrednost, ki nam pove kako hitro po zaužitju živila bo narasla glukoza v krvi), povzroča preobremenitev mitohondrijev in povečano nastajanje prostih kisikovih spojin. Že en visoko glikemični obrok (npr. kosmiči z dodanim sladkorjem) povezujejo s povečanim številom citokinov in CRP (Monnier in sod., 2006). Obrok z ogljikovimi hidrati z nižjim glikemičnim indeksom, pa izboljša glikemično stanje in zmanjša vnetni odziv. Pri miših se je pokazal tudi pozitiven učinek ketogene diete (dieta z visoko

(19)

vsebnostjo maščob in nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov) pri prebolevanje gripe, saj so opazili večje število gama delta (γδ) T-celic v pljučih, ki imajo ključno vlogo pri obrambi telesa in so posebna podskupina T-celic (Goldberg in sod., 2020).

Prehranska vlaknina pomembno vpliva na vnetja, saj povečano uživanje močno zniža CRP.

Priporočen vnos prehranske vlaknine je okrog 25-38 g/dan, običajno pa je vnos v zahodnih državah bistveno nižji. Priporočilo Evropske agencije za varnost hrane (EFSA) je 25 g prehranske vlaknine na dan za odrasle (EFSA, 2017). Prednost uživanja polnovrednih ogljikovih hidratov je tudi ugodnejša sestava črevesne mikrobiote, kar zmanjša vnetja v črevesju in na splošno. Pozitiven učinek je viden že pri dodatnem vnosu 5 g prehranske vlaknine dnevno. Povečan vnos povezujejo z manjšim številom TNF-α, IL-6 in CRP. Zdravo mikrobioto črevesja pa ne povezujemo zgolj z zadostnim vnosom prehranske vlaknine, pač pa tudi s kratko verižnimi maščobnimi kislinami. Prehranska vlaknina je glavna sestavina hrane, ki vpliva na proizvodnjo kratko verižnih maščobnih kislin, ki jih pridobimo z rastlinsko hrano (sadje, zelenjava, stročnice, polnozrnati izdelki). Ljudem primanjkuje encimov, da bi lahko razgradili prehransko vlaknino, zato prehaja skozi zgornji prebavni trakt v veliki meri neprebavljena in jo v slepem in debelem črevesju fermentirajo anaerobni mikroorganizmi (He in sod., 2020). Kratko verižne maščobne kisline imajo pomemben vpliv na imunski sistem in na bolezni povezane z vnetji. Kratko verižne maščobne kisline pogojujejo vnetne bolezni, saj močno vplivajo na migracijo imunskih celic do mest vnetja, spreminjajo njihovo aktivnost ter omogočijo odstranitev patogenov. Povečujejo raznolikost črevesne mikrobiote. Podpirajo rast zaželenih črevesnih bakterij (Bifidobacterium spp., Faecalibacterium spp., Ruminococcus spp., Prevotella spp.), za katere se je pokazalo, da zmanjšujejo vnetje in CRP ter IL-6. Zadnje čase se poudarja predvsem povezavo med črevesno mikrobioto in vnetji dihalnih poti. Vnos prehranske vlaknine so povezali tudi s smrtnostjo pri dihalnih in vnetnih boleznih. Sistematični pregledi študij kažejo tudi, da uživanje probiotikov bistveno zmanjša vnetja dihal (He in sod., 2020).

7.2 VITAMIN IN MINERALI 7.2.1 Vitamin A

Vitamin A je naravni retinoid, ki se v hrani nahaja v različnih oblikah. Najbolj aktiven retinoid je retinojska kislina, ki vpliva na prepisovanje več kot 500 genov. Najdemo jo v živalskih virih kot so meso, ribe in jajca. Karotenoide (α, β, γ) pa najdemo v sadju in zelenjavi. Pomembno biološko vlogo v telesu imata predvsem retinal in retinojska kislina.

Biološka funkcija retinoidov je široka in raznolika ter vključuje prepisovanje genov, ohranjanje vida, ima tudi antioksidativne lastnosti. Vitamin A omogoča razmnoževanje celic limfocitov T in diferenciacijo v T-celice. Vitamin A tako vpliva na delovanje pljuč, imunski sistem in ima protivnetni učinek. Retinojska kislina naj bi vplivala na patogenezo ARDS tako, da vpliva na nastanek receptorskih antagonistov IL1-β in IL-1 in posledično na nevtrofilce v pljučih. Retinojska kislina naj bi spodbujala povečano regeneracijo pljučnega tkiva pri živalskih modelih, kar pomeni, da sta tako oksidativni stres kot obnovitvena funkcija posledica mehanizmov vitamina A. Študije na živalih so pokazale izboljšan odziv na antibiotike in manjše poškodbe krovnega tkiva ob zadostni količini vitamina A, kar sovpada s kliničnimi študijami, ki kažejo na povečano ogroženost gostitelja za koronaviruse in viruse gripe ob pomanjkanju vitamina A (Jovic in sod., 2020). Retinoidi vplivajo na

(20)

regulacijo izražanja številnih genov kot sta z retinojsko kislino induciran gen (RIG-1) in interferonski regulatorni faktor 1(IRF-1). RIG-1 prepoznava patogene v citosolu in s tem omogoči imunsko signalizacijo po vezavi na patogeno molekulo (virusna RNA) in omogoči nastanek citokinov (Keflie in Biesalski., 2021).

7.2.2 Vitamini B kompleksa

Vitamini B kompleksa so skupina v vodi topnih vitaminov (B1, B2, B3, B5, B6, B7,B9 in B12), ki imajo pomembno vlogo pri celičnem metabolizmu. Najdemo jih v rastlinskih in živalskih virih hrane. Vitamin B12 predvsem v mesnih virih, kot so jetra in rdeče meso, vitamin B9 pa predvsem v rastlinskih virih, kot so stročnice, oreščki, zelena zelenjava. Vitamini B kompleksa naj bi regulirali citokine in vplivali na interakcije z imunskim sistemom. Vitamin B1, tako kot drugi vitamini B kompleksa, v fosfolirani obliki deluje kot koencim in sodeluje pri metabolizmu glukoze, beljakovin in maščob. Njegovo pomanjkanje poslabša sintezo maščobnih kislin in holesterola, ki so nujni za normalno delovanje membran. Pomanjkanje vitamina B1 v možganih sproži pretirano izločanje provnetnih mediatorjev, ki povzročijo celično smrt in poškodbo možganov. Vitamin B2 vpliva na imunski sistem in njegovo pomanjkanje spodbuja izražanje provnetnih genov. Vitamin B3 zmanjšuje citokine, vitamin B7 pa prav tako vpliva na imunski sistem in na izražanje provnetnih citokinov (Jovic in sod., 2020).

7.2.3 Vitamin C

Askorbinska kislina ali vitamin C je v vodi topen vitamin in se ga že tradicionalno uporablja za zdravljenje prehlada ali gripe. Pregled študij je pokazal, da uživanje 200 mg vitamina C ali več ne prepreči prehlada, vendar zmanjša simptome prehlada in skrajša čas bolezni povprečno za 8 % pri odraslih in 14 % pri otrocih. Vnos 1-2 g vitamina C je pri otrocih skrajšal trajanje prehlada za kar 18 % (Hemilä in Chalker, 2013). Raziskave temeljijo predvsem na vnosu vitamina C kot prehranskega dopolnila, lahko pa ga zaužijemo s hrano kot so citrusi, jagodičevje, kapusnice, zelena zelenjava in številno drugo sadje in zelenjava.

Visoke koncentracije vitamina C najdemo predvsem v fagocitih ter limfocitih, kar kaže na njegovo imunsko vlogo. Povrhnjica pljučnih mešičkov vsebuje visoke koncentracije vitamina C, kjer deluje zaščitno. Vitamin C podpira tudi zaščitno pregradno funkcijo povrhnjice (Keflie in Biesalski., 2021). Zdravi posamezniki naj ne bi imeli koristi od dodatka vitamina C, če je njihov vnos vitamina C s hrano vsaj 200 mg/dan. Vitamin C naj bi preprečil citokinsko nevihto, z njim pa so uspešno zdravili ARDS. Bolniki, ki so jim intravenozno vbrizgali visoke količine vitamina C, so namreč hitreje okrevali brez posledic (Keflie in Biesalski., 2021). Vnos 1-2 g vitamina C/dan se je pokazal kot dober način tudi za preprečevanje vnetij zgornjih dihal. Ker takšnih visokih doz mnogi ne dosegajo s hrano, se svetuje uporaba prehranskega dopolnila z vitaminom C za tiste, ki so posebej ogroženi (Zabetakis in sod., 2020).

7.2.4 Vitamin D

Vitaminu D pravimo tudi vitamin sonca, najdemo pa ga tudi v ribah, jajcih, gobah, mlečnih izdelkih ter izdelkih z dodanim vitaminom D. Pregled študij je v splošnem pokazal zaščitno funkcijo vitamina D pred akutnimi respiratornimi boleznimi, nekatere študije pa niso

(21)

dokazale pozitivnega učinka vitamina D (Iddir in sod., 2020). Največja korist se je pokazala pri bolnikih, ki so imeli veliko pomanjkanje vitamina D. Pomanjkanje bi lahko imelo velik pomen pri pandemiji, saj se je bolezen pojavila pozimi. Vitamin D ima namreč antivirusni učinek, saj lahko moti virusno podvajanje, vpliva na imunski sistem ter ima protivnetne lastnosti. Vitamin D zmanjšuje možnost za ARDS (Jovic in sod., 2020). Vitamin D je ključen za delovanje T-celic. Šele ko se T-celice povežejo s kacitriolom (aktivna oblika vitamina D) postanejo aktivne in lahko opravljajo svojo funkcijo (Iddir in sod., 2020).

Med okuženimi s covidom-19 je bilo mnogo takih s pomanjkanjem vitamina D. Priporočen dnevni vnos vitamina D je od 15-25 μg/dan, zgornja meja pa 100 μg/dan (Iddir in sod., 2020).

EFSA priporoča 15 μg/dan za vse odrasle (EFSA, 2017) Strokovnjaki priporočajo vnos 250 μg/dan (posameznikom s pomanjkanjem) nekaj tednov, da hitro dvignemo delež 25- hidroksi-vitamina (ena izmed oblik vitamina D, ki jih lahko izmerimo v krvi) v telesu in nato 125 μg/dan, da obdržimo koncentracijo v telesu nad 40-60 ng/ml oziroma 100-150 nmol/L, kar naj bi bilo koristno za prebolevanje covida-19. Višje doze naj bi bile koristne predvsem za ranljivejše (Zabetakis in sod., 2020). Hipervitaminozo vitamina D oziroma zastrupitev s prevelikimi odmerki, so zaznali zgolj pri zelo visokih koncentracijah (višjih od 150 ng/ml oziroma 375 nmol/L). Hipervitaminoza se pojavi, kadar posameznik dlje časa uživa vitamin D v obliki prehranskega dopolnila ali zdravila in ni mogoča ob uživanju raznovrstne diete ali daljšem izpostavljanju soncu. Prva znaka hipervitaminoze sta povišana koncentracija kalcija v krvi in urinu ter nizke količine paratiroidnega hormona v krvi. Opazimo simptome kot so težave s koncentracijo, zmedenost, depresija, bruhanje, bolečine v želodcu, hipertenzija itd. (Marcinowska-Suchowierska in sod., 2018).

Metaanaliza študij, ki so preverjale kako vitamin D vpliva na klinični rezultat ob prebolevanju covida-19 je pokazala, da so imeli bolniki, ki so prejemali vitamin D boljši izid v primerjavi s tistimi, ki ga niso prejemali. Najbolj je vitamin D koristil tistim, ki ga predhodno niso jemali. Ugotovili so, da posamezniki, ki so imeli zadnjih 12 mesecev v telesu nižje koncentracije vitamina D, kot je priporočeno, bolj pogosto zboleli za covidom-19. Prav tako so opazili, da večkrat zbolevajo temnopolti posamezniki, ki živijo v Evropi, kljub temu, da so imeli isto koncentracijo vitamina D kot svetlopolti posamezniki (Pal in sod., 2021).

Zadosten vnos vitamina D s hrano je praktično nemogoč, zato ga je, kadar zaradi pomanjkanja sončne svetlobe endogena sinteza ni mogoča, potrebno zaužiti kot prehransko dopolnilo ali zdravilo (Zabetakis in sod., 2020).

7.2.5 Vitamin E

Vitamin E je skupina v maščobi topnih antioksidantov, kot so tokoferoli ali tokoterienoli.

α-tokoferol pa je edina oblika, ki zadosti potrebam po vitaminu E. α- in γ-tokoferole najdemo v hrani, vendar se med seboj razlikujejo v biorazpoložljivosti in presnovi. Vitamin E najdemo v številni hrani, dober vir so oreščki, semena in rastlinska olja (Zabetakis in sod., 2020). Številne raziskave so pokazale, da vitamin E vpliva na imunski sistem (Weber in sod., 2019). Deluje kot antioksidant in preprečuje oksidativni stres ter ima protivnetni učinek.

Vitamin E ščiti večkrat nenasičene maščobne kisline v celični membrani pred oksidativnim stresom in regulira nastanek reaktivnih kisikovih spojin ter reaktivnih dušikovih spojin. V velikih količinah ga lahko najdemo v imunskih celicah, saj jih ščiti pred oksidativnim stresom. Staranje povezujemo s slabšim imunskim sistemom, zaradi česar so starejši

(22)

nagnjeni k oksidativnemu stresu ter vnetjem. Zaradi tega med drugim bolj pogosto zbolevajo za gripo. S povečanjem vitamina E bi lahko okrepili imunski sistem in s tem preprečili okužbo s SARS-CoV-2. Za koristno se je pokazala predvsem terapija s kombinacijo z vitaminom C (Zabetakis in sod., 2020). Vitamin E deluje sinergistično z vitaminom C, saj mu ta omogoča njegovo antioksidativno funkcijo, tako da zmanjša tokoferoksilni radikal (Iddir in sod., 2020). Priporočen vnos vitamina E je okrog 15 μg/dan, v povezavi s covidom- 19 pa še nimamo priporočenih vrednosti (Zabetakis in sod., 2020).

7.2.6 Cink

Cink je element v sledovih, ki pa je nujen za nastanek imunskih celic in je kofaktor številnih encimov. Pomanjkanje cinka okrni delovanje imunski sistem in povečuje možnost za virusno okužbo. Številna hrana kot je meso, mlečni izdelki in stročnice vsebujejo cink, vendar je večina raziskav narejenih na vnosu cinka v obliki prehranskega dopolnila. Prehranska dopolnila in pastile za grlo s cinkom so zelo priljubljene za zdravljenje prehlada in respiratornih bolezni. Cink ima namreč antioksidativno in protivnetno funkcijo. Zmanjšuje oksidativen stres, ki je posledica navadnega prehlada in lahko zmanjša čas in resnost prehlada, če ga vzamemo pravočasno, najbolje v prvih 24 urah po pojavu simptomov. Cink naj bi bil koristen v boju proti COVIDU-19, saj zavira RNK polimerazo, ki jo virus potrebuje za podvojevanje ter lajša gastrointestinalne in respiratorne simptome. Priporočen vnos cinka je 8-11 mg/dan, na riboviruse pa naj bi vplivali z vnosom 30-50 mg/dan (Zabetakis in sod., 2020). Potreben je za vzdrževanje kože in celičnih membran. Nujen je za celično rast in diferenciacijo imunskih celic, vpliva na sprostitev citokinov in posebej CD8+ T-celično diferenciacijo (spreminjanje celice v bolj specializirano obliko). Ključen je tudi za intracelularno povezovanje tirozin kinaze s T-celičnimi receptorji, kar je pomembno za razvoj in aktivacijo T-limfocitov. Ker je cink pomemben kofaktor je vključen tudi v sintezo RNA in DNA, ki je nujna za nastajanje z imunskim sistemom povezanih beljakovin. Je kofaktor vsaj 200 encimov, ki sodelujejo pri antioksidativni obrambi. Odkrili so pomembno vlogo cinka pri starejših s pljučnico. Tisti s pomanjkanjem cinka, so namreč dvakrat pogosteje umrli zaradi pljučnice, kot ostali z zadostnimi količinami (Iddir in sod., 2020).

7.2.7 Baker

Baker je element v sledovih, ki ga najdemo v velikih količinah v oreščkih in drobovini. Ščiti DNK pred oksidativnimi poškodbami. Pomanjkanje bakra povezujemo s slabšim delovanjem imunskega sistema in pogostejšimi okužbami. Pomanjkanje se pogosto pojavi pri kroničnem vnetju pljuč, povečan vnos bakra pa je pokazal izboljšanje vnetja pljuč na živalskih modelih. Večina odraslih brez težav pokrije dnevne potrebe po bakru (900 μg/dan) s hrano (jetra, meso, gobe, oreški, semena itd.) (Zabetakis in sod., 2020).

Baker ima sam po sebi protimikrobne lastnosti. Podpira delovanje nevtrofilcev, monocitov, makrofagov in celic ubijalk. Spodbuja odzivnost T-limfocitov, kot je proliferacija in nastajanje IL-2. Študije na ljudeh so pokazale, da imajo posamezniki s pomanjkanjem bakra zmanjšano proliferacijo limfocitov in nastanek IL-2, z dodatkom k prehrani pa se je stanje izboljšalo (Butler in Barrientos., 2020).

(23)

7.2.8 Selen

Nizek vnos selena je zelo pogost in značilen za nekatera geografska območja (Kitajska, Koreja, Severna Evropa in mnogo drugih območij). Selenobeljakovine potrebujejo za svojo sintezo selen, med njih pa spadajo številni antioksidativni encimi. Imajo pomembno vlogo pri antioksidativnem obrambnem sistemu, saj vplivajo na delovanje levkocitov in naravnih celic ubijalk. Pomemben je tudi za razmnoževanje celic T-limfocitov in nastajanje imunoglobulinov. Pomanjkanje selena pomeni večjo dovzetnost za infekcije in virusna obolenja kot sta covid-19 in gripa, zato se v primeru pomanjkanja svetuje dodajanje selena v obliki prehranskih dopolnil (Iddir in sod., 2020). Miši hranjene s hrano revno s selenom so namreč razvile hujše poškodbe pljuč po preboleli gripi. Poškodbe se pripisuje povečanju citokinov. Tudi delovanje glutation peroksidaze je odvisno od selena ta pa ima pomembno vlogo pri vnetnih procesih (Keflie in Biesalski., 2021). Bolniki na intenzivni negi so imeli v povprečju 28 % nižji izmerjeni selen v plazmi kot ostali bolniki. Nizko stanje selena povezujejo z nizko koncentracijo limfocitov in albuminov ter povečanim CRP. Kljub nekaterim učinkom pa je čas na intenzivni negi in čas potrebne mehanske ventilacije, kljub nadomeščanju selena ostal enak (Iddir in sod., 2020). Pomanjkanje selena vpliva tudi na mutacije virusnega genoma, to so ugotovili pri živalskih modelih s pomanjkanjem selena, v katerih je virus hitro mutiral in postal bolj nalezljiv. To lahko povežemo tudi z območjem Wuhana, ki je mesto izbruha covid-19, zanj pa je značilno geografsko pomanjkanje selena.

Po drugi strani je obogatitev prehrane s selenom pokazala zmanjšanje mutacij virusa in izboljšan imunski odziv (Keflie in Biesalski., 2021).

7.2.9 Železo

Pomanjkanje železa je po svetu zelo pogosto in ga lahko povežemo z vnetnimi boleznimi.

Nemalokrat se ga povezuje s pomanjkanjem vitamina A, saj se oba dobro absorbirata iz mesa in drugih živalskih virov. Železo je esencialna komponenta pri celični diferenciaciji, proliferaciji in delovanju celic. Omogoča proliferacijo T-celic in vpliva na nastanek citokinov, aktivnost nevtrofilcev in na ta način sodeluje pri zaščiti telesa (Iddir in sod., 2020). Prevelika količina železa poslabša delovanje imunskega sistema in spodbuja vnetje.

Mikroorganizmi za svoje delovanje potrebujejo železo, prevelika količina bi tako delovala v njihovo korist. Zato so se razvili nekateri mehanizmi telesa za omejitev dostopa železa patogenom (Butler in Barrientos, 2020). Med vnetjem se absorpcija železa iz črevesja zmanjša, zato da se omeji dostop železa bakterijam in virusom in zato, da se zmanjša oksidativen stres. Če gre za podaljšana obdobja s pomanjkanjem železa pa se aktivnost protiteles zniža (Iddir in sod., 2020).

7.3 VPLIV BIOAKTIVNIH KOMPONENT NA IMUNSKI SISTEM

Iskanje molekul, ki bi preprečile ali ublažile covid-19, je postalo izjemno pomembno.

Odkrili so nekatere snovi, ki vplivajo na receptor ACE2, ki je nujen za vstop virusa v celico.

Študije so zaenkrat izvedene na živalih, zato še ni povsem jasno kakšen učinek imajo na ljudeh (Fernández-Quintela in sod., 2020).

(24)

7.3.1 Polifenoli

Posamezniki, ki redno uživajo sadje in zelenjavo, imajo nižjo vsebnost pokazateljev vnetja kot sta IL-6 in CRP. To pripisujemo visoki vsebnosti prehranske vlaknine, vitaminov in nekaterih mineralov, nizki energijski gostoti ter številnim zaščitnim fitokemikalijam v sadju in zelenjavi. Dodatek sadja in zelenjave bogate s flavonoidi je močno znižal vnetne dejavnike v plazmi. Številnim flavonoidom kot je kvercetin, ki ga najdemo v rdeči čebuli, jabolkih in drugem sadju in zelenjavi so in-vitro preverili antivirusne sposobnosti, kot je inaktivacija in preprečitev razmnoževanja virusov. Kvercentin je znižal nalezljivost virusov in sposobnost razmnoževanja. Najpogostejše fitokemikalije v naši prehrani so polifenoli, ki jih najdemo v jagodičevju, kakavu, oreščkih, kavi in čaju. Prehrana bogata s polifenoli, vsebuje tudi mnogo drugih antioksidantov in ima protivnetni učinek. Polifenoli naj bi bili tudi potencialni prebiotiki. Na celični ravni so se pokazali tudi pozitivni učinki kumarina proti virusnim okužbam. Kumarin v največjih količinah najdemo v cimetu. Podobne rezultate so dobili tudi s teaflavini, najverjetneje zaradi zmanjšanja IL-6. Teaflavine najdemo v črnem čaju (Iddir in sod., 2020). Resveratrol je polifenol, ki spada v skupino stilbenov.

Navadno jih najdemo v vinu, jagodičevju, oreščkih in nekaterih drugih živilih. Pri podganah so opazili, da resveratrol povečuje ACE2 v jetrih, v količinah 50 mg/kg telesne mase/dan.

Mišim, ki so bile hranjene z visoko maščobno dieto in dodatkom resveratrola, se je povečal delež ACE2 v maščobnem tkivu v primerjavi z mišmi, ki niso prejemale dodatka resveratrola. Večje količine ACE2 pomenijo večjo možnost, da lahko virus SARS-CoV-2 vstopi v telo, vendar je ACE2 zelo pomemben za zdravljenje poškodb, ki nastanejo kot posledica covida-19, zato je potrebnih več raziskav za boljše razumevanje tega mehanizma (Fernández-Quintela in sod., 2020).

7.3.2 Celastrol

Celastrol je pentaciklični titerpen, ki ga izolirajo iz korenine rastline Tripterygium wilfordii.

Na živalskih modelih so dokazali protivnetne učinke pri pljučnih boleznih. Celastrol izboljša encimsko antioksidativno obrambo pri kronični obstruktivni pljučni bolezni (KOPB), tako da zniža IL-6 in TNF-α pri miših. (Fernández-Quintela in sod., 2020).

7.3.3 Oleoil etanolamid

Oleoil etanolamid nastane iz oleinske kisline in se sintetizira v gastrointestinalnem traktu, preprečuje gensko ekspresijo vnetnih citokinov (Fernández-Quintela in sod., 2020).

Najdemo ga v ovsenih kosmičih, kakavu in oreščkih. Dnevno dodajanje dveh 125 mg oleoil etanolamida pri 56 zdravih debelih posameznikih po osmih tednih znatno znižalo ravni IL-6 in TNF-α, spremembe CRP pa so bile zanemarljive. Glede na koristne učinke oleoil etanolamida bi lahko bila njegova uporaba učinkovita pri izboljšanju vnetja tudi pri debelih ljudeh. Za potrditev trenutnih rezultatov pa so potrebne dodatne študije (Payahoo in sod., 2018).

(25)

7.3.4 Naravni PPAR- γ antagonisti

Ob virusnih okužbah, prihaja do sproščanja provnetnih citokinov iz pljučne povrhnjice in imunskih celic. Receptor gama, ki ga aktivira peroksisomski proliferator (PPAR-γ) je znan regulator vnetnega odgovora. Zavira izražanje provnetnih M1 makrofagov in aktivira razmnoževanje protivnetnih M2 makrofagov. Vpliva na izražanje genov vnetnih citokinov ter zavira proizvajanje ciklooksigenaze 2 (COX-2), encima ki sproži imunski odziv. Zaradi tega bi lahko naravni PPAR-γ antagonisti prisotni v hrani delovali protivnetno tako, da bi preprečili izražanje provnetnih citokinov. Takšne protivnetne snovi so EPA in DHA iz morske hrane in ribjega olja, karvakrol, fenolna spojina, prisotna v origanu in timijanu, kapsaicin iz čilijev, karnozna kislina in karnozol iz rožmarina in žajblja, punična kislina iz semen granatnega jabolka, citral iz limonine trave ter kurkumin iz kurkume. Kurkumin zavira virusno podvajanje, zmanjša penetracijo virusa in napada kritične komponente potrebne za virusni cikel podvajanja (Fernández-Quintela in sod., 2020). Nekateri bolniki s covidom-19 razvijejo pljučno fibrozo, ki jo pogojuje transformirajoči rastni faktor beta (TGF-β). Pri miših so ugotovili, da kurkumin zmanjša ARDS, ki je posledica virusne okužbe.

Kurkumin lahko vpliva tudi na delež TGF-β pri mišjih modelih s fibrozo. Potrebne so nadaljnje raziskave na človeških modelih s covidom-19 (Fernández-Quintela in sod., 2020).

7.3.5 Probiotiki

Črevesna mikrobiota je v neprekinjenem stiku z gostiteljem in uravnava imunski sistem.

Spremembe v črevesni mikrobioti vplivajo na organe, ki sodelujejo pri presnovi, kot je maščobno tkivo ali jetra in povzročajo presnovno vnetje. Veliko pozornosti se namenja mikroorganizmom prisotnim v pljučih. Gre za organ bogat s številnimi bakterijskimi kolonijami. Vse bolj se omenja direktno povezavo med črevesjem in pljuči. Antibiotiki, prehrana in izpostavitev toksinom spreminjajo črevesno mikrobioto in lahko povzročijo vnetje pljuč. S tem se poveča možnost za nastanek fibroze ali pljučnice, poveča se tudi smrtnost. Probiotiki lahko zaščitijo telo pred virusnimi vnetji na tri načine (Fernández- Quintela in sod., 2020):

1. Zagotavljajo močnejši prirojeni imunski odgovor v črevesju, 2. zmanjšajo prepustnost črevesja in

3. vplivajo na pridobljeni imunski sistem.

Probiotiki pomagajo ohranjati stike med enterociti (celicami črevesne sluznice) in na tak način onemogočajo vstop virusa v celico. Že nekaj časa povezujejo splošno zdravje z zdravjem črevesne mikrobiote. S prehrano vplivamo na črevesno mikrobioto, ki uporablja hranila iz zaužite hrane in sprošča škodljive ali koristne presnovke in s tem vpliva na naš imunski sistem. Povrhnjica črevesja predstavlja mesto, kjer lahko patogeni mikroorganizmi vstopijo v telo, to pa pri zdravih posameznikih preprečujeta povrhnjica in mikrobiota.

Črevesni lumen vsebuje dendritske celice, ki se prve srečajo s patogeni in komenzali (mikroorgnizmi, ki imajo od nas korist nam pa ne škodijo ali koristijo) in imajo pomemben vpliv na imunski sistem. Neravnovesje črevesne mikrobiote je odgovorno za številne bolezni, mikrobioto pa lahko spremenimo z uživanjem določenih hranil in probiotikov.

Vpliv na prirojeni imunski sistem pripisujejo predvsem membranskim molekulam probiotikov, ki se lahko sporazumevajo s celicami črevesne povrhnjice. Vpliv probiotikov na imunski sistem je izjemnega pomena predvsem zato, ker vemo, da lahko pretiran imunski

(26)

odziv povzroči več škode kot sama okužba s patogeni. Probiotiki lahko izboljšajo pregrado in homeostazo v črevesju in pljučih, tako da povečajo število regulatornih T-celic, izboljšajo protivirusno zaščito in zmanjšajo število provnetnih citokinov pri vnetjih dihalnih poti (Bottari in sod., 2021). Zdravljenje s probiotiki je zmanjšalo vnetje zgornjega in spodnjega dela dihal. Probiotične mlečnokislinske bakterije so vstavili direktno v respiratorni sistem preko nosne votline ali pa so jih vnesli preko prehrane pri poskusih na miših (Bottari in sod., 2021). Fekalne vzorce bolnikov s covidom-19 so primerjali z vzorci zdravih posameznikov in ugotovili, da blato okuženih vsebuje več oportunističnih patogenov in manj komenzalov.

Probiotiki bi lahko predstavljali dober dodatek k prehranski terapiji bolnikov s covidom-19, potrebne pa so še dodatne raziskave (Fernández-Quintela in sod., 2020).