STROKOVNI DOSEŽKI 2008

STROKOVNO POROČILO

2008

Kazalo

Zdravstvena dejavnost………..4

Sistem zagotavljanja kakovosti………...57

Izobraževalna dejavnost……….78

Raziskovalna dejavnost………...98

Razvojno raziskovano delo v UKC – terciar I……….108

Najpomembnejši stokovni dosežki v UKCL………175

Sodelovanje z drugimi inštitucijami……….206

Poslanstvo UKCL je zdravstvena dejavnost - oskrba bolnikov, dodiplomsko izobraževanje zdravstvenih strokovnjakov za Univerzo v Ljubljani,

podiplomsko strokovno učenje in poučevanje zdravstvenih in sorodnih strokovnjakov ter raziskovalno in razvojno delo. Vsa tri ključna poslanstva opravljajo zaposleni v UKCL odgovorno in v polni meri in skrbijo za stalne izboljšave.

Strokovno vodstvo zavoda sestavljajo strokovna direktorica UKCL in trije pomočniki, ki so zaposleni s polovičnim delovnim člasom na mestu

pomočnikov, polovično pa opravljajo delo specialistov in univerzitetnih učiteljev. Pomočnica za kakovost vodi program celovite kakovosti zavoda in ji je v pomoč Služba za kakovost, pomočnica za raziskave in razvoj vodi ta segment s pomočjo Službe za raziskave in razvoj ter strateškega telesa Raziskovalnega sveta. Pomočnik za izobraževanje vodi pedagoško delo s pomočjo Službe za razvoj kadrov in strateškega telesa Sveta za

izobraževanje.

Strokovno delo in odločitve potekajo po kliničnih enotah, pomembne strateške odločitve vseh segmentov strokovnega dela pa sprejema

Strokovni svet zavoda, za zdravstveno in babiško nego pa Strokovni svet zdravstvene nege.

V okviru strokovnega vodstva deluje tudi Komisija za bolnišnične okužbe (KOBO), Služba za preprečevanje bolnišničnih okužb (SPOBO), Komisija za zdravila, Komisija za antibiotike, Strokovni kolegij intenzivnih terapij (SKIT) in Skupina za paliativo.

Področje zdravstvene in babiške nege vodi in usklajuje glavna medicinska sestra UKC Ljubljana. Ker sta zdravstvena in babiška nega del

zdravstvene oskrbe, je način delovanja timsko delo z zdravniki in drugimi strokovnjaki. Glavna medicinska sestra ima tri pomočnice: za področje izobraževanja, kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi ter za higiensko in epidemiološko področje. Glavna medicinska sestra vodi Strokovni svet zdravstvene in babiške nege,katerega članice so njene pomočnice, glavne medicinske sestre klinik in vabljeni člani: vodja Oskrbovalnih služb, vodja Socialno svetovalne službe, vodja Bolniške prehrane in dietoterapije, vodja radioloških inženirjev, vodja Reševalne

STROKOVNE USMERITVE DELOVANJA IN RAZVOJA UKC

STROKOVNI DOSEŽKI 2008

Pomočnice glavne medicinske sestre pripravljajo strategijo na strokovnem področju, ki ga vodijo in vodijo strokovne kolegije.

RAVEN BOLNIŠNIČNE IN AMBULANTNE OSKRBE Število bolnikov, ki jih pregledamo ambulantno, preiskujemo v

diagnostičnih enotah ali pa jih zdravimo v bonišnici narašča iz leta v leto (Tabela 1 ).

Bolniki

85.000 90.000 95.000 100.000 105.000

1 2 3 4 5 6

Bolniki

ZDRAVSTVENA DEJAVNOST

UKCL je sekundarna bolnišnica za Ljubljano z okolico in terciarni center, ki nenehno uvaja nove in posodablja že uveljavljene načine zdravljena in diagnostike bolezni. Tako vzdržuje v slovenski medicini korak z razvitim svetom. Svoje znanje in dosežke

prenašamo na druge ustanove v Sloveniji ter tako skrbimo za uravnotežen napredek celotnega slovenskega zdravstva.

2003 2004 2005 2006 2007 2008 Bolniki 93.298 94.738 96.257 99.940 102.035 103.666

od tega EDP 1.167 124* 2.083 2.713 1.428 0

Amb. obiski 678.230 707.240 707.330 707.694 706.158 728.243 Funk. diag.

obiski 201.184 236.990 236.547 244.040 249.397 250.496

Tabela 2. Celokupno število bolnikov v UKCL – obdobje 2003 – 2008 Legenda : Bolniki = hospitalizirani bolniki, EDP = enkratni dodatni

program za skrajševanje čakalnih vrst, Amb. obiski = število ambulantnih obravnav, Funkc. diagnostika = ambulantna diagnostika – samo

ambulantni bolniki in direktno napoteni s strani splošnih zdravnikov (diagnostične preiskave in posegi hospitaliziranih bolnikov niso vključeni).

Amb. obiski

650.000 660.000 670.000 680.000 690.000 700.000 710.000 720.000 730.000 740.000

1 2 3 4 5 6

Amb. obiski

Tabela 3. Število ambulantni pregledov od l. 2003 do l. 2008

Porast dela je iz leta v leto večji. Zaradi upokojevanja zdravnikov ( v letih do 2015 se upokojuje najštevilčnejša generacija zdravnikov v UKCL 520 vodilnih specialistov) skrbno spremljamo število zdravnikov specialistov, ki so nosilci zdravstvenega programa ter razvoja in izobraževanja. Od leta 2003 do l. 2007 je ostajalo število specialistov skoraj enako, v l. 2008 pa se je število specialistov zvišalo za 30. Tudi v prihodnjih letih, vse do l. 2015, ko bo končana generacijska zamenjava specialistov v UKCL , bo potrebna skrbna spremljava strukture zdravniškega kadra, tudi po posameznih specialnostih.

0 100 200 300 400 500 600 700 800

2003 2004 2005 2006 2007 2008

zdravniki specialisti zobozdravniki specialisti zdravniki specializanti zobozdravniki specializanti zobozdravniki zdravniki po kon.sekundariatu

Tabela 4. Število zdravnikov specialistov in specializantov (»hišnih«) v letih od l. 2003 – l. 2008

Napotitve iz drugih slovenskih regij v Ljubljanski UKC naraščajo vsako leto in predstavljajo že skoraj tretjino vseh hospitaliziranih bolnikov (Tabela 5).

TERCIARNA BOLNIŠNIČNA DEJAVNOST

V UKCL izvajamo tudi najzahtevnejše zdravstvene storitve in zdravljenje najzahtevnejših bolnikov. Tudi število napotitev bolnikov iz drugih

slovenskih bolnišnic se zvišuje (Tabela 5).

Bolniki iz drugih regij in drugih bolnic

Druge regije

Druga bolnica

5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000

druga regija

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000

druga bolnica

Druge regije 23.050 22.628 25.957 26.637 27.433 27.881 28.073

Druge bolnice 1.821 1.993 2.210 2.443 2.374 2.226 2.482

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 100 200 300 400 500 600 700

AMI AP MOTNJE

RITMA

KARDIO SKUPAJ

Tabela 6. Najpogostejši vzroki premestitev iz drugih bolnišnic

Legenda: AMI = akutni miokardni infarkt, AP = angina pectoris, KARDIO

= druge bolezni srca

Najpogostejši vzroki premestitev iz drugih bolnišnic so srčno-žilne bolezni.

UKCL v okviru terciarne dejavnosti zagotavlja subspecialne

laboratorije, ki služijo celi državi: tudi število teh laboratorijev je v l.

2008 poraslo za 11, iz 42-tih v l. 2007 na 53 v l. 2008. Za obravnavo najzahtevnejših obravnav pa deluje 166 subspecialnih timov in 155 multidisciplinarnih konzilijev, število obeh se je v l. 2008 znatno povečalo. V l. 2007 je bilo 101 subspecialnih temov in 127

multidisciplinarnih konzilijev.

Poleg tega vodi UKCL 8 nacionalnih registrov bolezni in 21nacionalnih čakalnih list, vključeni pa smo tudi v številnih mednarodne registre .

Zdravniki in medicinske sestre UKCL sodelujemo v številnih komisijah Ministrstva za zdravje, v Republiških strokovnih kolegijih, v notranjih rednih in izrednih nadzorih UKCL, v zunanjih nadzorih Zdravniške zbornice Slovenjie ter v številnih strokovnih združenjih Slovenskega

zdravniškega društva in v mednarodnih združenjih kjer zasedamo številne Navkljub naraščanju števila vseh zdravstvenih obravnav, pa se

razvoj v UKCL v l. 2008 ni zaustavil. V letu 2008 smo uvedli 225 novih načinov diagnostike in zdravljenja, 50 več kot v l. 2007

(174 novih metod.).

Strokovni svet UKCL vodi strokovna direktorica, sestavljajo pa ga redni člani iz UKCL: strokovni direktorji klinik: interne klinike, kiruške klinike, ginekološke klinike, stomatološke in nevrološke klinike, 2 predstavnika neuvrščenih strok, glavna medicinska sestra UKCL. Stalno vabljeni so generalna direktorica UKCL, predsednik Raziskovalnega sveta,

predsednik Sveta za izobraževanje, pomočniki strokovne direktorice in dekan Medicinske fakultete v Ljubljani. Strokovni svet ima redne seje po v naprej dogovorjenem programu, 2x mesečno, razen v času dopustov.

Strokovni svet je imel v l. 2008 17 rednih sej. Poleg tekoče strokovne problematike je Strokovni svet sprejel tudi naslednje odločitve:

− pravila o odobravanju študijske odsotnosti nad številom dni, določenih s kolektivno pogodbo

− sprejel sklep o orgnizaciji terciarnega Centra za epilepsijo v UKC z dvema enotama oz. oddelkoma (enota za otroke in mladostnike z epilepsijo na Pediatrični kliniki in enota za odrasle bolnike z epilepsijo na Nevrološki kliniki)

− sprejel predlog za ustrezno ureditev Nacionalnega centra za hemofilijo znotraj UKC Ljubljana

− sprejel predlog za ustanovitev terciarnega centra za obravnava bolnikov z motnjo spomina (demenco)

− sprejel program, nadaljne usmeritve in priporočila Sveta za izobraževanje

− potrdil program preprečevanja legionel v vodovodnem omrežju v UKC Ljubljana

− sprejel sklep o ustanovitvi Strokovnega kolegija intenzivnih terapij UKCL (SKIT)

− sprejel sklep o imenovanju članov SKITa

− sprejel Pravilnik o internem strokovnem nadzoru

− sprejel projekt »Varnost bolnikov « v UKCL

− sprejel Pravilnik o sistemu upravljanja z odkloni v UKCL

− sprejel predlog imenovanja presojevalne skupine in pooblaščenk za varnost v okviru sistema upravljanja z odkloni za obravnavanje varnostnih zapletov

− potrdil varnostni standard za identifikacijsko zapestnico za pacienta

− potrdil standard o uporabi antitrombotičnih nogavic

STROKOVNI SVET

− sprejel sklep o organizaciji nove dejavnosti - zdravniške oskrbe odraslih bolnikov s primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi (PID) na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja

− sprejel sklep o strukturi letnega strokovnega poročila za leto 2007

− potrditil predlog modela plačevanja za Terciar I – izobraževanje

− sprejel predlog plana nabave opreme za leto 2008

− sprejel sklep o poenotenju formularja za obveščeni pristanek na kirurški poseg

− sprejel smernice za obvladovanje POCT v UKC Ljubljana

− sprejel sklep o zagotovljenih informacijah o dnevno razpoložljivem stanju zdravil v Lekarni UKCL.

− sprejel sklep o imenovanju in delu posebne komisije« za primer napovedane zdravniške stavke

− sprejel priporočila za racionalno uporabo transfuzije krvnih pripravkov (eritrociti, trombociti, sveža zmrznjena plazma)

− sprejel priporočilo Komisije RS za medicinsko etiko o uporabi krvi za zdravljenje bolnikov pri Jehovih pričah

− sprejel sklep o delovanju urgentnega laboratorija v času adaptacije in postavitve avtomatiziranega laboratorijskega sistema

− obravnaval in potrdil številne nove zdravstvene programe klinik in kliničnih oddelkov (pred ZS)

− sprejel predlagana (MZ) izhodišča za normativ dela za zdravnike na sekundarni ravni za kirurške in neoperativne stroke

− spravil več razprav v zvezi s strategijo razvoja UKCL (obdobje 2009- 2013) in potrdil usmeritve

Strokovni svet za zdravstveno nego UKCL (v nadaljevanju SSZNUKCL) vodi glavna medicinska sestra UKCL: Sestavljajo ga pomočnice glavne medicinske sestre UKCL, glavne medicinske sestre klinik. Na seje so vabljeni: glavna med. sestra Poliklinike, vodja fizioterapije, vodja Socialno svetovalne službe, vodja Bolniške prehrane, vodja Reševalne postaje, vodja radioloških inženirjev.

SSZNUKCL se sestaja dvakrat mesečno (razen julij, avgust) po vnaprej predvidenem planu.

V letu 2008 smo imeli 18 sej.

Zaključki in ključni poudarki iz sej:

- Sprejeli smo standard- varnostni protokol IDENTIFIKACIJSKA ZAPESTNICA ZA PACIENTA .

- Sprejeli smo dokumenta LIST ZDRAVSTVENE NEGE 1, LIST ZDRAVSTVENE NEGE 2, ki sta osnova za enotno beleženje postopkov in posegov v zdravstveni negi.

- Sprejeli smo Standard uporabe merilnikov za krvni tlak za 1x uporabo.

- Sprejeli smo dopolnjen Standard uporabe različnih vrst rokavic (javni razpis), pripravili CD kot učno gradivo, zahtevali sledljivost uporabe na slehernem kliničnem oddelku in poročanje na 3 mesece.

- Sprejeli smo Navodila za uporabo brezigelnih konektov (Clave).

- Sprejeli smo Standarde (45 standardov), ki so bili izdani v učbeniku Venski pristopi, odvzem krvi in dajanje zdravil –kot obvezne

standarde v UKCL.

- Seznanili smo se z dopolnjenimi Navodili za preprečevanje

legioneloz v UKC, ki so jih pripravili strokovnjaki in sprejeli načrt točenja vode mrtvih rokavov ter merjenja temperature.

- Seznanjali smo se s potekom dela imenovanih skupin za pripravo standardov, ki so še v delu: oskrba rane, uporaba antitrombotičnih nogavic, oživljanje v UKCL, Centralna priprava antibiotikov na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja.

- Seznanili smo se z vsebino resolucije ResAP (2003), ki sporoča, da je prehrana del zdravljenja in kot taka zelo pomembna pri celoviti obravnavi pacienta. Skupaj s strokovnjaki iz Službe za bolniško prehrano smo izvedli eno tedensko ugotavljanje stanja

STROKOVNI SVET ZA ZDRAVSTVENO NEGO UKCL

- Večkrat je bilo izpostavljeno neažurno reševanje kadrovskih vlog in nerazumevanje novonastalih situacij: part time zaposlovanje, izpad iz nočnega dela, invalidnost in omejitve ter s tem v zvezi potreba po novih zaposlitvah.

- Poudarili smo pomembnost varovanja osebnih podatkov in zasebnosti pacientov: predaja službe naj se vrši v posebnem prostoru, kjer je pacientova dokumentacija; ob postelji naj bo predaja skupna, diskretna, vključimo tudi pacienta.

- Za dodatni izpraševalki za področje zdravstvene nege sta bili imenovani: Tatjana Nendl, dipl. m. s., Stanka Košir, dipl. m. s.

- Uvedba vsakega novega artikla, aparata v klinično prakso

predstavlja določeno tveganje za strokovno napako; zato mora biti načrtovana, sistematična; za sistematično uvedbo v prakso mora v sodelovanju z vodstvom zdravstvene nege UKCL poskrbeti skupina, ki je pripravila strokovne kriterije za javni razpis.

- Sedanji način predpisovanja in dajanja zamenljivih zdravil predstavlja visoko stopnjo tveganja za strokovne napake; zato še vedno velja dosledno spoštovanje sprejetega standarda glede dajanja zdravil; opozorili smo Strokovni svet UKCL.

Nerealizirani sklepi:

- Ustvariti bazo podatkov v raziskovanem delu v zdravstveni negi(

vse diplomske, magistrske, doktorske naloge).

- Enotna sestrska anamneza v specialistično ambulantni dejavnosti (Darinka Klemenc s skupino).

SKIT sestavljajo vodje 8 enot intenzivne terapije kategorije A in glavne medicinske sestre istih enot.

SKIT je bil ustanovljen sw sklepom Strokovnega svet UKC na predlog strokovne direktorice Prof. dr. Saše Markovič, dr. med., višje svetnice, 3.

aprila 2008. Člani kolegija, ki jih je imenovala strokovna direktorica, so predstavniki oz. predstojniki posameznih enot intenzivnih terapij. SKIT je bil ustanovljen z namenom reševanja kadrovske in prostorske

problematike, poenotenja opreme ter koordinacije dela v kriznih

situacijah v intenzivnih oddelkih. Poleg koordinacije dela je naloga SKIT-a vzdrževanje visoke kakovosti intenzivne medicine v UKC.

Pred imenovanjem SKIT-a je skupina predstavnikov intenzivnih terapij UKC že aktivno delovala od junija 2007 kot delovna skupina za

koordinacijo dela v intenzivnih enotah. Delo se je začelo z ugotavljanjem dejanskega stanja v posameznih enotah intenzivne terapije. Vsem enotam smo odposlali obsežne anketne vprašalnike in rezultate obdelave anket

STROKOVNI KOLEGIJ INTENZIVNIH TERAPIJ (SKIT)

spremljanje kakovosti na osnovi kazalcev (scoringov – točkovnih sistemov).

Takoj smo začeli ukrepati. Najprej smo pripravili normative in standarde za enote intenzivne terapije, ki vsklajeni z evropskimi standardi. Na osnovi tega je bilo ugotovljeno, da imamo v UKC 8 enot intenzivne terapije kategorije A in 5 enot intenzivne terapije kategorije B. Med enotami intenzivne terapije A so tri enote multidisciplinarne (CIT, CIIM, otroška IT) in ostalih 5 pa

specializirane enote (nevrološka, infekcijska, opekline, neonatološka) ter pooperativna (kardiovaskularna kirurgija).

Analiza stanja opreme v IT kategorije A, opravljena v l. 2007 je pokazala, da je oprema zastarela, zelo različna (tudi v posameznih enotah je bilo več aparatur za reševanje življenj različnih proizvajalcev). Zato je bilo že v l.

2007 sklenjeno, da se vsa oprema v teh enotah IT posodobi in izenači, kolikor se le da. Že v rebalansu proračuna UKCL, konec l. 2007, smo nabavili polovico vseh potrebnih monitorjev, respiratorjev in

defibrilatorjev ter druge opreme za reševanje življenj, v l. 2008 pa je bila naročena še preostala oprema, ki se prav v teh dneh dobavlja. Tako bodo v kratkem imele vse enote IT kategorije A novo, sodobno in enako opremo kar omogoča varnost pacientov in medsebojno izmenjavo kadrov v času kadrovskih stisk.

V letu 2008 smo imeli tri seje SKIT-a (ena izredna). Izredna seja je bila sklicana na prošnjo strokovne direktorice zaradi nezadovoljstva srednjih medicinskih sester v CIT-u v zvezi z novim plačilnim sistemom in

ovrednotenjem njihovega dela.

V zvezi z zakonom o bolnikovih pravicah smo obravnavali problematiko transfuzije krvi pri zdravljenju Jehovovih prič. Glede velike

nejasnosti v pristopu in odgovornosti zdravnika, zlasti ko gre za potrebe po operativnih posegih, je strokovna direktorica na našo pobudo zaprosila Državno komisijo za medicinsko etiko, da poda dokončno stališče glede te problematike. Državna komisija za medicinsko etiko je podala dokončno mnenje, ki je tudi na intranetni spletni strani UKCL.

http://www.intranet.kclj.si/index.php?m=23&s=0&t=54&d=2

Na sejah smo obravnavali tudi prošnje posameznih klinik za kategorizacijo njihovih enot intenzivne nege oz. intenzivne terapije, ki nam jih je

posredovala strokovna direktorica.

Konstruktivno smo pristopili k obravnavi kadrovske problematike enote intenzivne terapije na Nevrološki kliniki. Konkretne predloge smo posredovali vodstvu Nevrološke klinike in strokovni direktorici UKC.

V zaključku bi poudarila, da se je v letu 2008 strokovno sodelovanje in povezovanje med posameznimi enotami intenzivne terapije izboljšalo, predvsem v smislu sprejemanja in premeščanja bolnikov iz ene enote v drugo v primerih prostorske stiske. Delo, naloge in cilje SKIT-a smo predstavili na spletni intranetni strani UKCL

(http://www.intranet.kclj.si/index.php?m=1&s=5&odd=&t=21&id=3 97).

Zaradi zahtevnosti dela v enotah intenzivne terapije smo v letu 2008 v glavnem reševali aktualne probleme. V naslednjem letu bo prioriteta SKIT-a spremljanje kakovosti dela v posameznih enotah in glede na strateške cilje UKC pospešeno reševanje kadrovske in prostorske problematike enot intenzivnih terapij.

Skupina za paliativno oskrbo na kirurških klinikah UKC je pričela delovati od 11.10.2007. V tem času se redno sestajamo na tedenskih sestankih, kjer obravnavamo posamezne primere in strokovne smernice našega dela.

Paliativna oskrba pomeni vseobsegajočo oskrbo bolnika: nego,

obvladovanje bolečine, lajšanje psihičnih, socialnih, duhovnih potreb in drugih simptomov bolezni. Vse te oblike pomoči izboljšajo kakovost življenja in omogočajo neozdravljivo bolnim dostojno življenje do smrti.

Načela paliativne oskrbe predpisujejo strokovne smernice in etične principe, spoštujejo življenje in sprejemajo umiranje kot naravno

dogajanje. Paliativna oskrba pomaga tudi bolnikovi družini med boleznijo in žalovanjem.

V skupini stalno sodelujejo naslednji strokovnjaki: abdominalni kirurg, ki tudi vodi in koordinira skupino, zdravnik in medicinska sestra iz

ambulante za zdravljenje bolečine, 2 klinični psihologinji, socialna

delavka, svetovalka za klinično prehrano in koordinatorica zdravstvene nege VMS.

V obdobju od 1.1.2008 do 31.12.2008 je skupina obravnavala 68 bolnikov.

13.05.2008 smo organizirali Medklinično izobraževanje v zdravstveni negi kirurškega bolnika iz paliativne oskrbe bolnika pri napredovali ali

neozdravljivi bolezni.

15.10.2008 pa smo organizirali Interklinični seminar na katerem je asist.

Urška Lunder, dr.med s svojo skupino predstavila organizacijo paliativne oskrbe v KOPA Golnik ter smernice paliativne oskrbe.

Predstavitev paliativne oskrbe smo opravili na Kliničnem oddelku za urologijo in Kliničnem oddelku za abominalno kirurgijo

Delo v l. 2008, navkljub težkemu začetku, ocenjujemo kot uspešno.

Paliativna oskrba na kirurških klinikah

Delovanje KOBO v letu 2008 je potekalo na naslednjih področjih:

1) priprava in posodabljanje strokovnih navodil;

2) izobraževanje in svetovanje;

3) pomoč pri obravnavi problemov s področja BO;

4) sodelovanje pri strokovnih nadzorih;

5) sodelovanje v komisijah;

6) mednarodno sodelovanje.

Poglavitno delo KOBO je bilo v letu 2008 povezano s pripravo Programa za preprečevanje legioneloz v UKC Ljubljana.

Delovna skupina, sestavljena iz predstavnikov vseh vpletenih služb, je sestavila obsežen dokument, ki bo v kratkem na voljo na spletni strani UKC in s katerim so urejene pristojnosti in način delovanja za

preprečevanje legioneloz. Program je bil potrjen na strokovnem svetu UKC v decembru mesecu.

Izobraževanje :

sodelovanje na Podiplomskem tečaju iz bolnišnične higiene MF za medicinske sestre, sodelovanje na internem izobraževanju UKC v specialnih učnih delavnicah "Higiena prostorov in opreme v bolnišnici v delokrogu bolniške strežnice - čistilke" , v katerih so sodelovali

slušatelji, ki delajo na delovnem mestu bolniške strežnice – čistilke in prihajajo iz OS Službe za higieno prostorov in opreme, OS Centralne sterilizacije, Službe bolniške prehrane in dieto terapije, Ginekološke klinike, Nevrološke klinike, Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja. Kliničnega inštituta za radiologijo in Klinike za nuklearno medicino;

Anketa. V letu 2008 smo opravili anketo med predstojniki klinik in KO glede želja in potreb po sledenju BO – rezultati ankete bodo v pomoč pri načrtovanju strategije na področju obvladovanja bolnišničnih okužb.

Sodelovali smo pri obravnavi problematike okužb z VRE in LRE ter pri obravnavi problematike invazivnih glivičnih okužb.

- vodili smo izredni strokovni nadzor na KO za hematologijo;

- sodelovanje v Komisiji za antibiotike UKC Ljubljana in v KOBO Splošne bolnišnice Brežice;

- mednarodno sodelovanje v projektu ABS International – quality indicators in sicer na področju stafilokokne bakteriemije; podatki bodo

KOMISIJA ZA PREPREČEVANJE IN OBVLADOVANJE

BOLNIŠNIČNIH OKUŽB (KOBO)

- sodelovanje na področju spremljanja okužb s Cl. difficile in sicer v mednarodni prevalenčni študiji »European Clostridium difficile- associated disease (CDAD) survey» - ECD.894, EU – projekt je še v teku;

- sodelovanje v mednarodnem projektu ICE – International

Collaboration on Endocarditis – nov projekt na temo bakteriemij, ki jih povzročajo koagulazno negativni stafilokoki.

Delovanje SPOBO v letu 2008 je potekalo na naslednjih področjih:

- epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb;

- izobraževanje, svetovanje in zdravstvenovzgojno delovanje;

- priprava in posodabljanje strokovnih navodil;

- vodenje in pomoč pri obravnavi epidemij;

- sodelovanje pri skrbi za zdravje zaposlenih;

- sodelovanje pri izdelavi strokovnih kriterijev za izbor opreme in materiala prek javnih naročil;

- sodelovanje pri strokovnih nadzorih;

- sodelovanje v projektnih skupinah in komisijah.

1. MRSA

V letu 2008 je bila incidenca vseh novoodkritih primerov MRSA – pacientov nosilcev ali okuženih 0,50 na 1000 bolnišnično oskrbnih dni (BOD), incidenca primerov MRSA odkritih več kot 48 ur po sprejemu v UKC Ljubljana (UKC) pa 0,31 na 1000 BOD. Tako se je trend upadanja MRSA, ki smo ga zaznali v letih 2005 do 2007, nadaljeval tudi v letu 2008. Pomembno je, da se je vsa ta leta zmanjševala tudi incidenca

SLUŽBA ZA PREPREČEVANJE IN OBVLADOVANJE BOLNIŠNIČNIH OKUŽB (SPOBO)

POROČILO O POJAVLJANJU MRSA, VRE IN ESBL V

UKC LJUBLJANA V LETU 2008

Slika 1

Novi primeri MRSA in MRSA odkriti več kot 48 ur po sprejemu na 1000 BOD, UKC Ljubljana od leta 2004 do 2008

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

2004 2005 2006 2007 2008

Novi primeri MRSA/1000 BOD

Novi primeri MRSA/1000 BOD Novi primeri MRSA nad 48 ur/1000 BOD

Od leta 2005 je bil kljub intenzivni preseji opazen trend upadanja MRSA na Interni in Kirurški kliniki ter na Nevrološki kliniki, kjer je žal prišlo v letu 2008 do ponovnega porasta incidence MRSA ob lokalnih izbruhih. Na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja je bil po vseh letih

naraščanja incidence MRSA, v letu 2008 zaznan trend upadanja le-te. Na ostalih klinikah in kliničnih oddelkih (KO) je bilo pojavljanje MRSA redko (slika 2).

Slika 2

Novoodkriti primeri MRSA na 1000 BOD, UKC Ljubljana od 2004 do 2008

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Novi primeri MRSA/1000 BOD

2004 2005 2006 2007 2008

Opozorilni sistem o MRSA, VRE in ESBL, ki smo ga vpeljali v začetku leta 2005, je postal nepogrešljiv pripomoček za zgodnje prepoznavanje znanih nosilcev teh bakterij ob sprejemu v UKC in ob premeščanju med oddelki. Žal se kažejo pomanjkljivosti v dostopnosti teh podatkov za uporabnike sistema BIRPIS!

Na Interni kliniki (slika 3) se je v letih 2007 in 2008 najbolj zmanjšala incidenca MRSA na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino in na KO za nefrologijo. Zaradi več kot 90 odstotne zasedenosti postelj na številnih KO Interne klinike, so uspehi obvladovanja MRSA združeni z ogromnimi napori in prehodne narave. Ob sprejemu znanega MRSA bolnika je ustrezno nameščanje kot eden pomembnih ukrepov za

preprečevanje prenosov oteženo, včasih celo neizvedljivo (npr. na KO za intenzivno interno medicino, KO za žilne bolezni, KO za kardiologijo, KO za hematologijo in drugod).

Slika 3

Novoodkriti primeri MRSA na 1000 BOD po kliničnih oddelkih Interne klinike, 2004 do 2008

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0

HIPERTENZ

IJA KOŽB CIIM

KARDI O

PULMO GAS

TRO DIABETES

NEFRO REVMA

HEMATO VET

ERA NI

ZASTRUP ITVE

Novi primeri MRSA/1000 BOD

2004 2005 2006 2007 2008

Na Kirurški kliniki (slika 4) je bil izražen trend upadanja MRSA v CIT-u od leta 2005 in na KO za kardiokirurgijo od leta 2006. Na KO za torakalno kirurgijo je bil od leta 2005 zaznan trend porasta MRSA.

Slika 4

Novoodkriti primeri MRSA na 1000 BOD po kliničnih oddelkih Kirurške klinike, 2004 do 2008

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0

KOKI KARDIOKRG

TORA KAL

NA PLAST

IKA

OTROŠKAKR G

MAF A

TRAVM A

NEVROKRG URO GASTROKRG

GASTRO

KRG-BPD CIT

Novi primeri MRSA/1000 BOD

2004 2005 2006 2007 2008

2. VRE

V letu 2008 smo zaznali zmanjšanje incidence novih primerov VRE na 1000 BOD na 0,20 v primerjavi z letom 2007, ko je bila 0,28. Pomembno je, da smo na številnih kliničnih oddelkih UKC Ljubljana uspeli omejiti širjenje VRE.

Na KO za hematologijo je bil zaznan nadaljnji trend porasta VRE iz 3,01 na 4,51. Pri tem je šlo poleg nosilstva bakterije v blatu tudi za primere okužb. Zaradi premeščanja bolnikov znotraj UKC so se srečevali s težavami pri obvladovanju VRE na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino in na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja ter na KO za žilne bolezni in redkeje na drugih oddelkih (slika 5).

Slika 5

Novoodkriti primeri VRE na 1000 BOD po kliničnih oddelkih UKC Ljubljana v letih 2007 in 2008

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0

NZIJA KOŽB

CIIM RDI

O LMO TRO

TES

FRO MATO RANI

KOKI OKRG

ALNA AVMA

URO

KRG CIT RIJA

FA-RC LI

Novi primeri VRE/1000 BOD

2007 2008

3. ESBL

ESBL pozitivne bakterije so se pojavljale skoraj po vseh klinikah in kliničnih oddelkih.

Incidenca ESBL na 1000 BOD je bila 0,45 v letu 2008 in 0,42 v letu 2007.

Incidenca 0,38 v prvi polovici leta 2008 je bila sicer enaka incidenci iz enakega obdobja leta 2007, v drugi polovici 2008 pa je bil zaznan porast incidence novih primerov ESBL na 0,53. V tem obdobju so bili manjši izbruhi na posameznih enotah intenzivnega zdravljenja, na Interni kliniki in na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja, kjer je bila

omenjena incidenca tudi najvišja (slika 6).

Poleg ukrepov kontaktne izolacije je za obvladovanje širjenja ESBL ključna nadzorovana raba antibiotikov.

Slika 6

Novoodkriti primeri ESBL na 1000 BOD, UKC Ljubljana v letih 2007 in 2008

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

INTE RNA

KIRURG IJA

NEVRA

GINEKOLOGIJA

PEDIATRIJA

DERMA INFEKC

IJSKA

OČESNA

ORTOPEDSKA ORL

Novi primeri ESBL/1000 BOD

2007 2008

Skrbeli smo za opozorilni sistem za MRSA, VRE in ESBL v BIS-u. Uspeli smo, da so odgovorni v informacijskem centru UKC in aplikacije HIPOKRAT omogočili izpis datuma sprejema v UKC Ljubljana na veliko nalepko za mikrobiološke preiskave. Pri uporabnikih aplikacije BIRPIS ta podatek za vnos v računalniško aplikacijo na IMI MF še ni dosegljiv.

Podatek o datumu sprejema omogoča analize rezultatov glede na čas odvzema vzorca po sprejemu v UKC.

V letu 2007 smo izdelali protokol in priredili računalniško

nevrologijo je bilo zaradi odhoda zdravnice, ki je bila na KO zadolžena za sprotno vnašanje podatkov, prekinjeno.

Izobraževanje, svetovanje in zdravstvenovzgojno delovanje

Izobraževalno in svetovalno dejavnost zaposlenim izvajamo dnevno in ob razreševanju problemskih situacij, ki jih zaznamo sami ali so nam sporočene s strani zaposlenih. Večina izobraževanj v letu 2008 je potekalo na temo obvladovanja prenosov MRSA, VRE in ESBL ter preprečevanja širjenja virusnih gastroenteritisov, katerih povzročitelji so bili najpogosteje rotavirusi in norovirusi.

Sodelovali smo pri izobraževanju udeležencev podiplomskega tečaja iz bolnišnične higiene za medicinske sestre, ki poteka pod okriljem Medicinske fakultete, Univerze v Ljubljani.

Svetovali smo glede arhitektonskih rešitev, opreme in/ali zaščitnih ukrepov med izvajanjem del pri gradbenih projektih za katere smo bili zaprošeni.

Priprava in posodabljanje strokovnih navodil

Sodelovali smo pri pripravi Programa preprečevanja legioneloz v UKC Ljubljana.

Vodenje in pomoč pri obravnavi epidemij

Vse leto je bilo veliko energije neuspešno vložene v obvladovanje širjenja odpornih bakterij na KO za hematologijo, zlasti VRE. Ob tako zasedenem oddelku, z večposteljnimi sobami, preprosto ni mogoče dosledno izvajati ukrepov kontaktne izolacije. Zaradi premeščanj in drugih razlogov, se posledično soočamo s širjenjem VRE tudi po drugih klinikah in kliničnih oddelkih (Center za intenzivno interno medicino, KO za gastroenterologijo, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, CIT, KO za abdominalno kirurgijo, posamezni primeri tudi drugod). Na KO za žilne bolezni je bilo v novembru uspešno zajezeno širjenje kolonizacij z VRE.

Širjenje MRSA je bilo obvladano v prvi polovici leta na KO za nevrologijo na Zaloški 2 in na KO za plastično, rekonstrukcijsko estetsko kirurgijo in opekline ter v 2. polovici 2008 v EIN KO za nevrologijo na Zaloški 7 in na

Po zbranih podatkih so bili gastroenterični virusi, zlasti norovirusi, vzrok izbruhom obolenj med pacienti in delno tudi med zaposlenimi na nekaterih kliničnih oddelkih (KO za nevrologijo na Zaloški 2, KO za nefrologijo). Skozi vse leto je bilo po naši oceni v UKC sprejetih več pacientov s temi obolenji kot prejšnja leta.

V letu 2008 je bil postavljen sum na okužbo z legionelo pri imunsko oslabelem bolniku, zdravljenem na KO za revmatologijo. Izvedeni so bili številni preventivni ukrepi, toplotni šok in odprava mrtvih rokavov. V sobah s posebej dovzetnimi bolniki so bili nameščeni na izlivke in prhe protibakterijski filtri. Od takrat ni bilo zaznanega nobenega primera bolnišnične legioneloze na omenjenem KO in tudi na drugih ne.

Sodelovanje pri skrbi za zdravje zaposlenih

Metodologijo za izvedbo projekta »Cepljenje zaposlenih v UKC Ljubljana proti gripi«, ki smo jo uvedli v SPOBO in več let izpopolnjevali skupaj s številnimi strokovnimi službami UKCL, smo zaradi kadrovskih sprememb v drugi polovici leta 2008, izpeljali s Službo za kakovost. Le-ta bo poskrbela, da bo v letu 2009/2010 projekt z vso izdelano metodologijo prevzel Klinični inštitut za medicino dela prometa in športa (KIMDPŠ). Končna analiza precepljenih bo narejena po zaključeni sezoni cepljenja.

Več let že sodelujemo s strokovnjaki Bolnišnice Golnik pri epidemiološkem sledenju kontaktov – zaposlenih in bolnikov, ki so prišli v stik s pacientom z aktivno tuberkulozo pljuč, z namenom preprečevanja okužbe z M.

tuberculosis. V bodoče bo potrebno, da se v to obravnavo varovanja zaposlenih bolj aktivno vključi KIMDPŠ.

Sodelovanje pri izdelavi strokovnih kriterijev za izbor opreme in materiala prek javnih naročil (JN)

Sodelovali smo pri JN za naslednje:

• razkužila;

• rokavice;

• urinske in drenažne vrečke;

• katetre;

• osebna zaščitna sredstva.

Sodelovanje pri strokovnih nadzorih

infekcijske bolezni in vročinska stanja in na Kliničnem inštitutu za radiologijo ter pri izrednem strokovnem nadzoru na KO za hematologijo.

Sodelovanje v različnih projektnih skupinah in komisijah Sodelovali smo v:

• Komisiji za obvladovanje bolnišničnih okužb

• Komisiji za kakovost;

• Komisiji za antibiotike;

• Delovni skupini za pripravo Programa preprečevanja legioneloz v UKC Ljubljana;

• Komisiji za pripravo predlogov za kratkoročne in dolgoročne ukrepe za celovito sanacijo razmer na KO za hematologijo;

• Komisiji za pregled vseh prostorov v centralni stavbi, Zaloška 7.

Uspešno smo kot edina bolnišnica iz Slovenije zaključili enoletno sodelovanje v evropskem projektu »BURDEN«. Obdelava podatkov poteka v centru na Nizozemskem in še ni zaključena.

Raziskava v zvezi z VRE je bila izpeljana delno in naj bi bila predvidoma zaključena konec leta 2008 z vpeljavo tipizacijskih metod na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo MF.

Sodelovali smo pri načrtovanju pilotnega projekta spremljanja okužb kirurške rane na Inštitutu za varovanje zdravja Republike Slovenije. Pri pacientih z vstavitvijo kolčne proteze na Ortopedski kliniki smo v zadnjem četrtletju 2008 spremljali pojav bolnišničnih okužb in se vključili v pilotni projekt spremljanja le-teh.

V letu 2008 smo se organizirano sestali devetkrat. Kolegij sestavlja 83 – higienikov kliničnih oddelkov, medicinskih sester in sanitarnih inženirjev in predstavnikov sodelujočih enot /prehrana, rentgen, laboratorij,

fizioterapija, reševalna, tehnika, lekarna/

Na kolegijih smo obravnavali probleme s higiensko epidemiološkega področja s katerimi smo se srečevali v UKC Ljubljana in na posameznih kliničnih oddelkih

• Spomladi 2008 je 20 kolegic uspešno zaključilo podiplomsko izobraževanje iz področja hospitalne higiene v organizaciji Medicinske fakultete in Univerzitetnega kliničnega centra /medicinskih sester in sanitarnih inženirjev/, sodelovali smo v organizaciji in izvedbi predavanj in vaj.

• V mesecu novembru smo organizirali interklinični seminar iz področja preprečevanja bolnišničnih okužb /Kirurška klinika/

• Izvedba učnih delavnic higiene rok za zaposlene izvajalce zdravstvene nege na vseh kliničnih oddelkih. Sodelovanje pri uvajanju novih artiklov v prakso (rokavice, nova razkužila, intravenski pristopi…)

• Sodelovanje pri izvedbi vaj za študente medicine na temo higiene rok in uporabe osebne varovalne opreme in v uvajalnih seminarjih za vse zdravstvene delavce in sodelavce na temo osnov higiene v bolnišnici.

• Razporejanje zaposlenih na preventivne obdobne zdravniške preglede.

• Sodelovanje z zdravstvenim inšpektorjem pri nadzoru (področje vode-preprečavanje legioneloz, ravnanje z odpadki, venski pristopi, dajanje zdravil in odvzem krvi).

• Izvajanje cepljenja proti gripi za zaposlene in njihove svojce.

• Vzpostavljeno je boljše sodelovanje med sanitarnimi inženirji iz Službo za higieno prostorov in opreme in zaposlenimi na oddelkih.

Sanitarni inženirji se tako udeležujejo oddelčnih sestankov in so sprotno obveščeni in seznanjeni s problemi glede čiščenja, izolacij, pojavom okužb…

• Nadzor in arhiviranje dokumentacije o točenju vode in temperaturi vode.

• Ločeno zbiranje odpadkov- dodatni koši za ločevanje odpadkov (plastična in papirna embalaže, odpadki iz zdravstva).

• Sodelovanje v zagotavljanju sterilizacijskih in dezinfekcijskih

POROČILO KOLEGIJA HIGIENIKOV ZA LETO 2008

1. Naloge komisije za zdravila:

- sodelovanje v postopkih zagotavljanja sodobnega izbora zdravil za zdravljenje in/ali preprečevanje bolezni na osnovi njihove terapevtske učinkovitosti, varnosti, kvalitete in farmakoekonomskih dejavnikov;

- spremljanje in predlaganje ukrepov za uvajanje sodobnih načel kakovostne farmakoterapije;

- oblikovanje minimalnih standardov in predlaganje ukrepov za sodobno informiranje ter izobraževanje vseh strokovnih profilov, ki se pri svojem delu srečujejo z zdravili

- sodelovanje pri detekciji kritičnih mest v postopkih ravnanja z zdravili in pri preprečevanju napak pri uporabi zdravil;

- spremljanje neželenih učinkov zdravil (poročila)

- spremljanje porabe zdravil v UKC (KC, klinični oddelki, primerjava z drugimi bolnišnicami v Sloveniji in v tujini – zlasti najpogosteje predpisanih zdravil ter nekaterih posebnih skupin (biotehnološka zdravila, narkotiki, zdravila za redke bolezni, antidoti, antibiotiki, draga zdravila, v Sloveniji neregistrirana zdravila);

- sodelovanje v programih obvladovanja stroškov za zdravila;

2. Sestava:

Komisijo sestavljajo specialisti medicinskih vej, farmacevti in ekonomisti z dodatnimi funkcionalnimi znanji s področja klinične farmakologije, klinične farmacije in farmakoekonomike.

3. Nova zdravila na listi UKC

Osnovna naloga KZKC v procesih obvladovanja stroškov za zdravila je obravnava in uvrstitev novih zdravil na listo UKC. KZKC je že pred 3. leti poostrila kriterije za uvrstitev na listo, dodatno pa smo jih zaostrili tudi v letu 2008 – v skladu z mednarodnimi priporočili.

V letu 2008 smo z namenom, da bi še izboljšali strokovnost delovanja komisije, zvečali pozornost na dostopne farmakoekonomske podatke.

Dopolnili smo naslednje dokumente:

- dopolnilo Pravilnika/poslovnika KZKC (z navodili za obravnavo doniranih zdravil);

- predlog novih smernic za postopek razvrščanja predlaganih novih zdravil na listo UKC;

- predlog standardiziranega postopka za zdravila posebnega pomena z natančnimi vključitvenimi in izključitvenimi kriteriji, spremljanjem (ne)učinkovitosti in zapletov.

KOMISIJA ZA ZDRAVILA (KZKC)

Pripravili smo seznam učinkovin oz. zdravil, ki naj bi bile v UKC pod posebnim nadzorom tako glede odobrenih indikacij, pravilne uporabe kakor tudi glede stalnega nadzora cen in skupnih stroškov (npr. biološka zdravila, zdravila za zdravljenje redkih bolezni, nizkomolekularni

heparini, nespecifični imunoglobulini, albumini, setroni, dotrekogin (NovoSeven). Rezervni antibiotiki, novi antimikotiki, infuzijske

raztopine…). Na ta seznam smo dodali še rentgenska kontrastna sredstva.

Predlagali smo tudi, da bi oblikovali skupine primerljivih zdravil in jih uporabili v javnih razpisih – na ta način bi vzpodbudili konkurenco in dosegli boljše ekonomske pogoje (npr. nizkomolekularni heparini, epoetini, setroni, zdravila, ki se uporabljajo v postopkih umetne oploditve).

Komisija je pri razvrščanju novih zdravil na listo upoštevala predvsem 3 načela:

- novo zdravilo je indicirano za zdravljenje bolezni, za katero še ni bilo učinkovitih zdravil;

- novo zdravilo je bistveno bolj učinkovito ali varnejše od predhodnih, v kolikor je morebitna višja cena še

opravičljiva z dokazljivimi prednostmi

- predlagano zdravilo je ob primerljivi učinkovitosti in varnosti tudi ekonomsko ugodnejše.

Vedno pogosteje so nova zdravila resda nekoliko bolj učinkovita, vendar pa nesorazmerno dražja od predhodnih. V takih primerih je KZKC zdravilo uvrstila na listo le za močno skrčene indikacije in posamezne bolnike, ki cenejših zdravil niso prenašali oz. so bila zanje kontraindicirana.

Skupna poraba takih zdravil v letu 2008 je bila zelo majhna (< 10.000.

EUR), poleg tega pa se je UKC na ta način izognil morebitnim neprijetnim posledicam, ki bi jih sprožili bolniki, če jim UKC v skladu s predpisi ne bi zagotovil ustrezne farmakoterapije.

Med generičnimi zdravili smo uvrstili na listo samo, če so bila cenejša.

Komisija je v letu 2008 vloge za skupno 42 zdravil (vključno z različnimi oblikami in jakostmi iste učinkovine).

Komisija je odobrila 8 novih učinkovin (Tabela 8). Od ostalih odobrenih identov predstavljajo donirana zdravila (9, začasni ident), nove

farmacevtske oblike (2), nove kombinacije (4), nove jakosti (3) oz.

prirejene oblike in jakost za pediatrične bolnike (2).

Ostale vloge so bile zavrnjene ali odložene do pridobitve dodatne dokumentacije oz. farmakoekonomskih podatkov.

V UKC je bilo spremenjenih oz. odprtih še okoli 200 novih identov – bodisi kot posledica zdravil izbranih na javnih razpisih, bodisi kot zamenjava za zdravila, ki so že bila na listi, pa niso bila več dostopna na tržišču.

Komisija teh zdravil v skladu z dogovorom ni obravnavala, saj je šlo za zamenljiva zdravila, ki so imela enako ali zelo podobno ceno, je pa od

Tabela 8: Nove učinkovine.

UČINKOVINA IME ZDRAVILA INDIKACIJA/SKUPINA

anidulafungin ECALTA antimikotik

fondaparinuks ARIXTRA antikoagulans (1)

anakinra KINERET interlevkin-1 antagonist (2)

sitagliptin JANUVIA antidiabetik

bosentan TRACLEER pljučna hipertenzija

debigatran PRADAXA peroralni antikoagulans (1)

ziprazidon ZELDOX antipsihotik

(1) zdravilo odobreno, aktivacija identa. Ko bodo pripravljene usklajene smernice;

(2) začasen ident; izdaja zdravila na ime bolnika

4. Komisija in javni razpisi zdravil

Komisija se je koncem leta 2008 vključila v priprave za javni razpis 2009.

Predlagala je ukrepe, ki naj bo zvečali kompetitivnost posameznih proizvajalcev zdravil medsebojno zamenljivih in primerljivih zdravil.

Komisija je predlagala, da bi med več enakimi zdravili, ki so tudi ekonomsko enakovredna, izbrali samo eno. V letu 2008 je namreč predpisovanje in dajanje enakovrednih zdravil z različnimi zaščitenimi imeni različnih (tudi 4) proizvajalcev, povzročalo veliko težav tako

zdravnikom kot negovalnemu osebju, ker so se imena dobavljenih zdravil stalno menjala. Na ta način bi se zmanjšalo tudi tveganje napak. Med sicer enakimi zdravili, bi imelo prednost tisto, s katerim smo imeli v zadnjem času največ izkušenj. Ta kriterij bo naveden tudi v razpisu.

Komisija je zahtevala, da Komercialna služba in Lekarna takoj po razpisu pripravita nove kataloge zdravil in poskrbita za dobro informiranost zdravnikov in sester!

5. Terapevtske smernice

KZKC je že večkrat predlagala in opozarjala, da morajo klinike, ki so največji porabniki zgoraj navedenih zdravil, pripraviti natančne terapevtske smernice za njihovo uporabo. Natančne smernice omogočajo optimalno zdravljenje, zmanjšano tveganje za napake, zmanjšanje stroškov za zdravila in notranji nadzor. Na ta način lahko pomembno vplivajo na izboljšanje kvalitete predpisovanja in zmanjšanje stroškov.

Komisija že v letu 2008 ni odobrila zdravil, za katera klinike niso pripravile preglednih smernic in jih objavile na intranetu!

6. Seje

KZKC je imela v letu 2008 šest rednih sestankov, ter več izrednih sestankov oz. sestankov delovnih skupin. Posamezni člani KZKC smo imeli še vrsto neformalnih informacijsko konzultacijskih sestankov s predstojniki oz. drugimi specialisti kliničnih oddelkov.

KZKC je postopke uvrščanja novih zdravil na listo v skladu s sodobnimi strokovnimi spoznanji zaostrila do še sprejemljive meje; nadaljnje

omejevanje pogojev in obsega liste pa bi vodilo v zaostajanje glede na druge primerljive bolnišnice oz. države.

7. Donirana zdravila

Člani so večkrat opozorili na potrebe po strokovnem nadzoru tistih

doniranih zdravil, ki po začetni uporabi doniranih vzorcev UKC obvezujejo za nadaljevanje uvedenega zdravljenja kasneje.

Komisija podpira donacije in predlaga čim krajši postopek, vendar morajo tudi ta zdravila dobiti soglasje.

Tudi za nova donirana zdravila morajo biti pripravljene jasne smernice.

Donacije naj se po možnosti uporabljajo samo na enem oz. na čim manj oddelkih, ki morajo biti dobro informirani o novem zdravilu.

8. Cene zdravil

Novi Pravilnik o cenah zdravil je že v letu 2007 nepričakovano zvečal cene številnih zdravil, ki se ne predpisujejo na recept in se

uporabljajo samo v bolnišnicah. Večinoma je šlo za že itak draga zdravila. Med temi zdravili so tudi tista, za katere smo predlagani poostreni režim nadzora.

Cene generičnih zdravil so se občutno zmanjšale, večinoma zaradi novih postopkov zavarovalnice za zdravila na recept. Cene inovativnih

zdravil, ki še nimajo zamenljivih zdravil, pa so se občutno zvečale zaradi novega Pravilnika o cenah.

9. Komisija za zdravila in analiza porabe zdravil 2008/2007

Vrednost izdanih zdravil, upoštevajoč ponderirane dejanske cene, se je v primerjavi z letom 2007 zvečala od 36,5 milijona EUR na 40,3 milijona EUR (10.4%), kar je precej nad pričakovanji. Gre za začasne ocene, saj natančni podatki še niso zbrani. V razvitih državah EU in ZDA planirajo povečanje porabe zdravil v univerzitetnih bolnišnicah med 10 in 15%.

Delež zdravil v celotni masi odhodkov UKC je ostal na podobni ravni kot preteklo leto (10-11%).

Tabela 1. SKUPINE ZDRAVIL Z NAJVEČJIM VPLIVOM NA DVIG STROŠKOV - 2007/2008

ATC Skupina Poraba l.

2007 Poraba

l.2008 Razlika Indeks 07/08 L Zdravila z delovanjem novotvorbe 5.684.537 7.426.813 1.742.276 130,65 J Zdravila za sistemsko zdravljenje infekcij 8.810.357 9.842.259 1.031.902 111,71 B Zdravila za bolezni krvi 7.629.116 8.594.107 964.991 112,65 A Zdravila za bolezni prebavil in presnove 4.967.465 5.224.258 256.793 105,17

V Razna druga zdravila 2.140.870 2.214.667 73.797 103,45

N Zdravila z delovanjem na živčevje 2.583.460 2.624.360 40.900 101,58 R Zdravila za bolezni dihal 262.939 280.360 17.421 106,63

P Antiseptki, insekticidi 33.624 44.593 10.969 132,62

D Zdravila za bolezni kože 188.202 198.395 10.193 105,42

G Zdravila za bolezni sečil in spolovil 1.240.451 1.215.044 -25.407 97,95 C Zdravila za bolezni srca in ožilja 1.077.083 1.050.745 -26.338 97,55

H Hormonska zdravila 503.128 471.338 -31.790 93,68

S Zdravila za bolezni čutil 524.086 426.026 -98.060 81,29 M Zdravila za bolezni mišično skeletnega

sistema 820.898 709.454 -111.444 86,42

Skupaj 36.466.216 40.322.419 3.856.203 110,58

Pomembni premiki so znotraj nekaterih posameznih zdravil oz. skupin zdravil:

Med vsemi skupinami je opazen največji porast stroškov v skupini L (zdravila z delovanjem na novotvorbe) za 1.846 493 EUR (>30%) na skupno vrednost 7.426 813 EUR. V tej skupini so poleg zdravil za zdravljenje raka še imunomodulatorji in zdravila, ki se

uporabljajo pri transplantacijah. Znotraj te skupine je opazen izrazit porast stroškov za infliksimab (Remicade) za 433.000 EUR na skupno 1,4 mio EUR in novo zdravilo na listi (lenalidomid) za 1000.000 EUR.

Kljub vsem ukrepom racionalizacije so se zvečali tudi stroški za skupino J (antibiotiki, antimikotiki, antivirotiki, IGG) za skupno 1,03 mio EUR, od tega antimikotiki za 0.5 mio (24%) in IGG za skoraj 0.3 mio EUR (>25%

porast).

Zvečali so se stroški za imiglucerazo (Cerezyme) na skupno 3.8 mio EUR oz. za 0.3 mio EUR v letu 2008 (porast 8.6%), čeprav ni bilo vključenih novih bolnikov in čeprav se je cena celo nekoliko zmanjšala.

Stroški za nizkomolekularne heparine (skupno 1.2 mio) in epoetine (skupno 1.3 mio) so bili v letu 2008 podobni kot v letu 2007. Tudi stroški za radiološka kontrastna sredstva se niso bistveno spremenila, kljub temu pa predstavljajo pomembno mesto v skupnih stroških (1.33 mio EUR).

Poraba albuminov se je zvečala za 10%.

Tabela 2. ZDRAVILNE UČINKOVINE Z NAJVEČJIM PORASTOM PORABE - 2007/2008

Zap.št. Ime zdravila Učinkovina Količina 2007

Količina

2008 Razlika 1 Tazocin inj. st. Piperacilin + Tazobakt 19.737 28.750 9.013 2 Octagam inf. Humani

Imunoglobulin 1.243 4.827 3.584 3 Ambisome amp. Amfotericin B 2.870 3.706 836

4 Remicade amp. Infliksimab 1.520 2.189 669

5

Albuminum

huma Albumin 6.848 7.414 566

6 Cancidas amp. Kaspofungin 1.433 1.808 375

7 Cerezyme amp. Imigluceraza 3.084 3.345 261

8 Mabthera amp. Rituksimab 198 434 236

9 Novo Seven Eptakog alfa 157 292 135

10 Velcade viala Bortezomib 725 769 44

11 Menopur 10x1ml Hum.Menopavz.Gonad 28.990 28.450 -540 12

Edicin amp. 1x1

G Vankomicin 16.971 15.917 -1.054

Zmanjšali so se stroški za antacide, H2 antagoniste in PPI ter za antagoniste 5HT3 in benzodiazepine. Nekoliko so se zvečali stroški za plazemske nadomestke, enteralno prehrano, insuline, agalsidazo in aglikozidazo.

Stroški za eptakog (Novo Seven) so se zaradi nepričakovanih specifičnih primerov zvečali za skoraj 0,5 mio EUR.

Samo povečanje stroškov za zdravila iz skupine L (1, 847 mio), J (1.03 mio), imiglucerazo (0,3), eptakog alfa (0.5) znašajo 3,677 mio EUR, kar predstavlja približno 95% celotnega povečanja stroškov v letu 2008 (3.85 mio SIT).

Komisija bo pregledala porabo infliksimaba (porast 50%) in imigluceraze po oddelkih (nejasni vzroki za porast).

Komisija ocenjuje, da cene v povprečju niso glavni vzrok za zvečanje strokov. Glavni vzrok zvečanih stroškov za zdravila je zvečana količinska poraba nekaterih zdravil oz. skupin zdravil, ki so že daljši čas na listi.

Poraba je v nekaterih primerih bistveno odstopala od tiste, ki so jo predstojniki napovedali v vlogi za odobritev identa. Pri tem je potrebno pripomniti, da Komisija ne razpolaga z nobenimi podatki, ki bi nakazovali, da je količinsko zvečanje porabe posledica

neustreznega predpisovanja.

Podrobna strokovna in ekonomska analiza porabe zdravi bosta

10. Komisija ugotavlja tudi, da se ne upoštevajo sklepi strokovnega sveta, ki obvezujejo zdravnike UKC k poročanju o resnih

neželenih učinkih zdravil, za kar obstajajo vsi objektivni pogoji (formular, navodila, možnost konzultacije) na spletnih straneh UKC.

Neželeni učinki tudi niso ustrezno šifrirani v bolniških popisih. Nedavna analiza sprejemov na internistične oddelke UKC v Ljubljani je pokazala, da je bilo kar 5.7% vseh sprejemov zelo verjetno posledica zaradi neželenih učinkov!

Komisija za antibiotike je imela v letu 2008 tri seje. Poleg tega smo imeli še dve seji z vodstvom Kliničnega centra o problematiki vankomicin rezistentnega enterokoka (VRE) in linezolid rezistentnega enterokoka (LRE).

Na treh sejah smo obravnavali medletno porabo antibiotikov v celotnem kliničnem centru, posameznih klinikah in oddelkih, stroške protimikrobnih zdravil po posameznih skupinah vključno z rezervnimi antibiotiki, odpornost bakterij, ki so bile osamljene v UKC v letu 2006 in 2007 in načrt dela KOBO. Poraba protimikrobnih učinkovin v celem letu 2008 v primerjavi z letom 2007 je prikazana na spodnji tabeli.

Tabela. Poraba (DDD/100 BOD, DDD/100 sprejemov) in stroški (EUR) za protimikrobna zdravila v UKC v letu 2008 v primerjavi z letom 2007

Protimikrobna Število DDV DDD/100 BOD Stroški

učinkovina 2007 2008 2007 2008 2007 2008

Protibakterijske 392

517 404

804 63,9 60,7 4.615.728 5.300.061 Protiglivične 32 118 29 377 5,2 4,4 2.059.738 2.559.702 Protivirusne 8 840 10 962 1,4 1,6 357.236 519.878

Imunski serumi in 1.184.248 1.733.553

protitelesa

Celotna skupina J 453

228 466

909 8.289.420 10.206.554

(pripravki za sistemsko

zdravljenje okužb)

Iz tabele je razvidno, da smo v letu 2008 v primerjavi z letom 2007 znižali porabo protibakterijskih učinkovin izraženo v DDD/100 BOD, in stroški za protibakterijske učinkovine pa so se zvišali. Rahlo so porasli tudi stroški za protiglivična zdravila. Tudi poraba protiglivičnih zdravil izražena v DDD/100 BOD in DDD/100 sprejemov je rahlo padla.

Stanje odpornosti bakterij v UKC ni ugodno. Ob že znanih odpornih bakterijah, ki jih spremlja SPOBO so se v l. 2008 pojavili so se tudi sevi LRE. Tudi odpornost Pseudomonas aeruginosa proti karbapenemu je več kot 10 %.

KOMISIJA ZA ANTIBIOTIKE

na SPS Interni je poraba ista, porasla pa je na Infekcijski kliniki in na Pediatrični kliniki.

V juniju 2008 smo naredili točkovno prevalenčno raziskavo v sklopu ESAC projekta (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) na SPS Kirurgija, SPS Interna klinika in Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja. Rezultati raziskave so obdelani in jih nameravamo predstaviti pred naslednjo točkovno preiskavo, ki je planirana za mesec maj oziroma junij 2009. V točkovno prevalenčno raziskavo smo vključili 1014 bolnikov. 350 (35 %) jih je prejemalo antibiotik. 284 (80 %) bolnikov je prejemalo antibiotik zaradi zdravljenja okužb in 69 (20 %) zaradi profilakse. Indikacije za zdravljenje so bile v 59

% doma pridobljene in pri 41 % v bolnišnici pridobljene okužbe. Med v bolnišnici pridobljenimi okužbami smo zdravili najpogosteje (66 %) pooperativne okužbe (80 bolnikov), sledijo okužbe s Clostridium difficile (23 bolnikov – 19 %) in druge bolnišnične okužbe (16 %). Čakamo še obdelavo podatkov iz leta 2006 podobne raziskave, ki je zavzela vse klinične oddelke UKC.

Na zadnji seji je sedanji predsednik prof.dr. Milan Čižman, dr.med., ponudil svoj odstop (komisijo bo sedaj vodila prof. dr. Bojana Beović, dr.

med.). Komisijo je vodil 13 let. V tem času smo uvedli natančno spremljanje porabe protimikrobnih učinkovin za celoten UKC, klinike in klinične oddelek oziroma vsa stroškovna mesta. Komisija je napisala dvoje priporočil za zdravljenje okužb v UKC (1998, 2006). Uvedli smo listo rezervnih zdravil, naročilnico za naročanje le teh in skupaj s Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja Konziljarno službo.

Izvedli smo dve prevalenčni raziskavi o porabi antibiotikov v UKC in tretja preiskava je planirana, kot že omenjeno v letu 2009.

Slabost UKC je, da ne spremlja odpornosti bakterij po kliničnih oddelkih in da nimamo ažurnih podatkov. Konziljarni zdravniki bi potrebovali podatke o odpornosti bakterij na vseh kliničnih oddelkih, saj rezultati pomagajo pri odločitvi za izkustveno zdravljenje. Naraščanje odpornosti številnih bakterij razen MRSA je v UKC zaskrbljujoče. Problem je tudi pojavljanja Clostridium difficile okužb kar je pokazala točkovna prevalenčna preiskava. Potrebno je dvigniti ozaveščenost vseh zdravnikov v UKC, izboljšati znanje infektologov in konziljarno službo in izboljšati sodelovanje s KOBO. Potrebno je izvršiti občasne revizije popisov po oddelkih kjer je poraba neustrezna.

Še vedno ni razumljivo zakaj kirurška profilaksa traja več kot je v priporočilih. V maju 2009 bo v sklopu obiska ECDC (European Center for Diseases Control) obisk tudi v UKC, ki bo na osnovi opazovanj predlagal izboljšave.

Z obvladovanjem stroškov potrošno medicinskih materialov, na katere lahko vpliva zdravstvena nega in oskrba smo celostno pristopili v letu 2006. Glavna medicinska sestra UKC je predstavila nalogo na strokovnem svetu zdravstvene nege UKCL.

Vključili smo nadzor nad določenimi materiali, ki smo jih ocenili kot velike po vrednosti ali izstopajo po porabi na kos in tako zaradi velike količinske porabe pomenijo večji strošek.

Osnova obvladovanja porabe je že v pripravi strokovnih kriterijev za izbor, sodelovanju v komisiji za nove idente, uvedbi protokola seznanjanja zaposlenih z novimi materiali, reklamacijskih postopkih, vplivu na naročanje, shranjevanju, evidentiranju, nadzoru nad standardno izvedbo postopkov in posegov, v urejanju šifranta, sodelovanju s številnimi posamezniki in skupinami v koordinaciji ter podpori glavnih medicinskih sester in vseh strokovnih skupin v zdravstveni negi in oskrbi. V pregled so bile vključene naslednje skupine materialov po nazivu klasifikacije v šifrantu materiala:

07 Obvezilni material in material za oskrbo stome, 11 Medicinski material za enkratno uporabo,

12 Kontaktna embalaža iz Lekarne,

14 Medicinski pribor za večkratno uporabo, 18 Razkužila in sredstva za nego rok, 19 Lekarniško trgovsko blago.

Tabela 1: Poraba potrošno medicinskega materiala na nivoju UKC v letih 2007 in 2008.

Podatke o količini in vrednosti dejanske porabe v primerjavi 2007 in 2008 za UKC smo sistematično pregledali in v prvem koraku ugotovili, da je

POROČILO O OBVLADOVANJU PORABE POTROŠNO MEDICINSKEGA MATERIALA V LETU 2007 IN 2008, NA

KATEREGA LAHKO DELNO ALI V CELOTI VPLIVA

ZDRAVSTVENA NEGA IN OSKRBA

porabe v letu 2007 je bila 20.496.647€, v letu 2008 pa 21.388.801€. Indeks vrednosti zaradi spremembe cen je 97,73, kar pomeni, da so se cene v povprečju znižale.

Povzetek: Stroški so večji za 4,35% na račun večje količinske porabe, kljub nižjim cenam materialov.

Podrobneje smo pregledali skupino materialov, kjer je razlika v dejanski vrednosti visoka. To je skupina 11, Medicinski materiali za enkratno uporabo. Ker je v tej skupini kar 2881 identov, smo jih razvrstili po področju uporabe v smiselne podskupine: 11A - materiali, ki so vezani na OP področje, 11B - materiali, ki so vezani na bolnike v intenzivni negi in intenzivni terapiji, podskupina 11C vključuje pripomočke za nego bolnika, 11D je skupina rokavic, 11E vključuje anastezijski material in material za respiratorno terapijo, 11F so drugi pripomočki, 11G sterilizacija in 11H material za endoskopijo.

Tabela 2: Poraba materialov v preiskovanih skupinah na nivoju UKC v letih 2007 in 2008 s podskupinami skupine 11, Medicinski materiali za enkratno uporabo.

Skupina 09, Izdelki, ki se kirurško vgrajujejo v organizem, ni bila vključena v analizo. Pojavlja se, ker so bili identi do leta 2006 napačno razvrščeni. Ob urejanju šifranta so se prenesli v skupino 07, Material za oskrbo rane, stome in povoji. V napačni skupini je ostal le še en ident.

Graf 1: Razlike v vrednosti porabe potrošno medicinskega materiala v letu 2008 glede na leto 2007

Najbolj odstopa v nominalni vrednosti skupina materiala 11, medicinski material za enkratno uporabo v vrednosti 926.806€, s podskupino 11B, intenzivna nega in intenzivna terapija v vrednosti 425.140€. Sledita ji podskupini 11E, anestezijski material in respiratorna terapija v vrednoati 237.162€ ter 11A, operacijski material v vrednosti 166.840€ več v

Graf 2: Povečana vrednost porabe potrošno medicinskega materiala v letu 2008 po vrednosti in procentnem deležu od skupaj 1.046.389€

Na prvem mestu po presežni vrednosti so skupine katetrov, kanil, CVK katetrov, aspiracijski katetri, zbiralne vrečke, brizge, elektrode, cevi, tubusi, varovalna sredstva in transfuzijski sistemi (skupina 11B- Intenzivna nega in intenzivna terapija), kar skupaj pomeni 425.140€.

Vrsta in poraba teh materialov je vezana na doktrino zdravljenja in zdravstvene oskrbe. Medicinske sestre imajo samo manjši vpliv na porabo materialov. Lahko samo optimizirajo postopke in procese, ki jih narekujejo bolnikove potrebe, tako da izvajajo postopke po sprejetih standardih zdravstvene nege, preko dokumentiranja porabe materialov. Vsi strokovni nadzori v zdravstveni negi imajo v protokolu spremljanje porabe materialov.