Bruno Norcio, Lorenzo Toresini
ITALIJANSKI ZAKON NA PODROČJU PSIHIATRIJE
PRIMERJALNA ANALIZA Z ZAKONI NA OBMOČJU ALPE-JADRAN
Pisati o italijanskem zakonu na področju psihiatrije iz leta 1978 ni le analizirati pravna načela. Je tudi ozreti se na njegovih 15 let u d e janjanja v praksi. T o je zelo p o m e m b n o za m e d n a r o d n o srečanje, katerega udeleženci pri
hajajo z dveh področij, kjer so se zakoni, ki urejajo psihiatrično prakso, reformirali p o letu 1978. Z a t o jim lahko naša izkušnja koristi.
O d leta 1978, ko j e bil v Italiji sprejet omenjeni zakon, se je v različnih regijah raz
lično udejanjal. V zakonu je bil p o d a n le t. i.
zakonski okvir, regijam pa je bil p r e p u š č e n način izvajanja. P r e n e k a t e r a p o m e m b n a vpra
šanja so bila v pristojnosti področnih institucij.
Z G O D O V I N S K I ORIS
L e t a 1977 je radikalna stranka predlagala r e f e r e n d u m o popolni odpravi psihiatričnih bolnišnic. P r e d l o g izhaja iz zamisli antiinsti- tucionalnih gibanj, ki so bila močno v javnosti nekaj let prej. Zagovarjala so transformacijo norišnice v Gorici in se zavzemala za določene d r u ž b e n e reforme, kot so ločitev, splav, spre
m e m b e zakona o družini, zakona o delu, vklju
čevanje h e n d i k e p i r a n i h otrok v navadne šole itn.
Tista leta j e bila resna možnost, da b o p r e dlog radikalne s t r a n k e o popolni odpravi psi
hiatričnih bolnišnic p o d pritiskom d r u ž b e n i h gibanj sprejet, kar bi pripeljalo v italijanski psi
hiatriji do neobvladljive situacije. D a bi se za
polnila črna luknja v zakonu, ki je grozila, so hitro predlagali nov zakon. T a predlog je slo
nel na najnaprednejših modelih transformacije institucij v Italiji. M e d predlagatelji je bil tudi F r a n c o Basaglia. Predlagatelji so zagovarjali p o p o l n o m a nova načela in razmišljanja, proti zapiranju in družbeni zaščiti pred nevarnostjo,
ki ju vsebuje zakon iz leta 1904.
Z a k o n o psihiatrični reformi je bil kom
promis med p r i s t o p o m t. i. teritorialne psihia
trije in psihiatrije v velikih splošnih bolnicah.
Pristopa sta n a m r e č temeljila na različnih p a radigmah v teoriji, p a tudi v praksi. N e glede na to j e bil Z a k o n o reformi v psihiatriji deja
nje, s katerim so bila tradicionalna psihiatrična načela, ki so temeljila na institucionalnem skrbništvu, d o k o n č n o presežena.
KRATEK V P O G L E D V ZAKON
V zakonu o reformi v zdravstvu št. 833 se nanašajo na psihiatrijo členi 33, 34, 35, 64 in 65.
Prvi trije členi govorijo o n o r m a h in p o s topkih pri izvajanju obveznih zdravstvenih ukrepov. Zadnja dva člena podajata smernice za p o s t o p n o ukinjanje psihiatričnih bolnišnic.
Spoznajmo jih malo bolj p o d r o b n o :
Člen 33 govoro o n o r m a h , ki se nanašajo na medicinske u k r e p e . T a člen definira, kaj so prostovoljni in kaj obvezni medicinski u k r e p i nasploh. M e d drugim piše:
1) Načelno naj bo vsak medicinski u k r e p prostovoljna izbira posameznika.
2) Načelno naj se vsi medicinski u k r e p i iz
vajajo v teritorialnih zdravstvenih centrih.
3) P r e d e n se pristopi k izvajanju obveznega medicinskega u k r e p a , m o r a biti storjeno vse, kar je mogoče, da bi dosegli soglasje s pacien
t o m .
4) Obvezni medicinski ukrepi se izvajajo le v primeru, ko soglasja ni mogoče doseči.
5) Le instanca, ki je odgovorna za sistem zdravstva v d o l o č e n e m mestu, npr. ž u p a n , lahko ukaže izvajanje obveznega medicinskega u k r e p a .
6) Obvezni medicinski ukrepi se lahko izva
jajo v bolnišnicah le v primeru, ko jih praktič
no ni mogoče izvajati v teritorialnih zdravst
venih ustanovah.
7) M e d izvajanjem obveznega medicinske
ga u k r e p a j e lahko pacient v stiku, s komer želi (advokat, osebni/na zdravnik/nica, sorodniki, prijatelji, drugi pacienti, pripadniki različnih združenj itn.).
Č l e n 33 n a m še pove, da se koncept ob
veznega medicinskega u k r e p a ne nanaša le na situacije, ko od posameznika ni mogoče dobiti soglasja, a m p a k tudi na situacije, ko obstaja neravnovesje m e d interesi družbe in intere
som, d a se zavaruje pacientova avtonomija.
Pravila pri izvajanju obveznih ukrepov v psihiatriji postavijo členi 34 in 35.
1) Obvezni ukrepi ( O U ) se lahko izvajajo na psihiatričnih oddelkih splošnih bolnic.
2) O U se nikakor ne smejo izvajati v psi
hiatričnih bolnišnicah.
3) O U m o r a t a izvajati dva psihiatra, za
poslena v javnem sektorju.
4) Poročilo o O U mora biti v 48 u r a h p o s r e d o v a n o sodniku, ki j e določen za pacien
tovega pravnega skrbnika. Ta mora odobriti poročilo. Le p o d tem pogojem se lahko zdrav
ljenje nadaljuje.
5) O U lahko traja največ 7 dni. Trajanje O U se lahko podaljšuje, vsakokrat le za 7 dni, s pisnim poročilom psihiatra, ki spremlja pa
cientov p r i m e r .
6) Omejitev svobode, ki je z izvajanjem O U vsiljena pacientu, vključuje tudi zdravljenje.
Člena 64 in 65 podajata smernice za p o s t o p n o zapiranje psihiatričnih bolnišnic in preusmerjanje njihovih finančnih sredstev in stavbnih zmogljivosti. Izvajanje teh programov j e p r e p u š č e n o regijam.
NEKAJ KOMENTARJEV
Veliko je bilo že rečeno ali napisano o itali
janski reformi zakona o zdravstvu. Poiščimo ključne točke:
VLOGA ŽIPANA
Z a k o n o strukturi zdravstvenega sistema v Italiji pravi, d a j e ž u p a n zadevnega mesta na čelu te s t r u k t u r e . Ima pooblastila, da ukaže
u k r e p e , ki so p o t r e b n i za zavarovanje zdravja občanov. V njegovi pristojnosti je, na primer, omejitev p r o m e t a zaradi nevarnega onesna
ženja zraka v mestu, ali ko j e treba zapreti t o varno, ki nevarno onesnažuje reko ali morje.
Ž u p a n lahko izda ukaz, d a j e treba osebo, ki je zbolela za nalezljivo boleznijo (npr. k o l e r o ) , tudi proti njeni volji hospitalizirati in zdraviti.
Administrativno in izvršilno telo, ki v posa
m e z n e m mestu ureja javno zdravstvo, je del m e s t n e skupščine. T o je lokalna (teritorialna) enota zdravstva (Unita Sanitaria Locale).
Dejstvo, da j e zdravljenje duševnih bolezni kot pojem obravnavano le znotraj struktur zdravstvenega sistema, p o m e n i , d a duševne bolezni niso več obravnavane kot p r o b l e m širše, javne narave.
O KATEGORIJI NEVARNOSTI
Ko definira pojem O U in določa pogoje za njihovo izvajanje, zakon ne omenja b e s e d e n e varnost. T o pa zato, ker nevarnost ni p r o b l e m , ki bi pravno sodil med pristojnosti zdravstva.
T a k o j e zdravstveni sistem razrešen dolžnosti policaja. Z nevarnostjo se ukvarjajo službe, ki skrbijo za javni red in mir. L a h k o pa zdravst
vene službe in policija sodelujejo.
Policija v primeru duševnih bolezni poseže šele p o t e m , ko zdravnik že o d r e d i O U , d a bi zavarovala lastnino in pravice ljudi. Policija in sodišče torej osebi, ki j e v zdravniški oskrbi ( O U ) , n e morejo omejiti svobode na e n a k na
čin, kot bi lahko sicer v p r i m e r i h suma kazni
vega dejanja.
Sodišče ne m o r e več odobriti o d r e d b e o
"dokončni hospitalizaciji", kot je bilo v navadi v minulem obdobju. P a č pa lahko sodišče na zahtevo pacienta obravnava pritožbe zoper zdravniško odločitev o O U .
Duševna bolezen ni več obravnavana kot pravosodna kategorija. Seveda p a lahko preis
kovalni in sodni organi posežejo, če duševno bolna oseba naredi kaznivo dejanje, kot bi sicer pri kateremkoli kaznivem dejanju.
RAVNOVESJE MED DRIŽBENO VARNOSTJO IN PRAVICAMI PACIENTA
V obdobju p r e d letom 1978 j e z a k o n upošteval zlasti interese družbe, tudi če so bili v nasprotju z zdravjem in varnostjo pacienta.
ITALIJANSKI ZAKON NA PODROČJU PSIHIATRIJE Primarni cilj je bil odstranjevanje duševno bol
nih iz d r u ž b e . Nevarnost poslabšanja psihične
ga ah telesnega stanja pacienta po izolaciji velja za neizogiben stranski pojav. N e k a t e r e o d r e d b e z a k o n a na področju psihiatrije in ita
lijanskega kazenskega zakona so bile formuli
r a n e tako, da so lahko določene d r u ž b e n e s t r u k t u r e izvajale pritisk na psihiatre in druge- delavce v psihiatriji in izsiljevale jetništvu p o d o b n o hospitalizacijo za n e k a t e r e . Duševno bolna oseba j e morala biti izolirana v psihia
trični bolnišnici. Če j e zapustila bolnišnico (tudi če ji j e izhod odobrilo osebje bolnišnice), j e bila zakonsko obravnavana tako, kot da j e na begu. Zdravniki in srednje medicinsko osebje so bili kazensko odgovorni. Določeni členi kazenskega zakona so se n e p o s r e d n o na
našali na odgovornosti osebja psihiatrične bol
nišnice v p r i m e r u , da je pacient pobegnil.
Z a k o n iz leta 1978 odpravlja te člene, od
pravlja možnost, da bi delavce v psihiatriji iz
siljevali, in ne p o d p i r a več temeljnega n a m e n a norišnice. Novi zakon odpira pot za razvoj tis
tih pristopov v psihiatriji, ki spoštujejo pravico pacientov do ozdravitve in jih varujejo kot bolj n e m o č n e subjekte. Zaradi zagovarjanja člove
kovih pravic se n e k a t e r e d r u ž b e n e skupine bojijo, da bo zakon določil pacientove pravice v nasprotju z d r u ž b e n o samodefinicijo "nor
m a l n e g a " .
USKLAJENOST MED OZDRAVITVIJO IN INTEGRACIJO
R e f o r m a z a k o n a o psihiatriji je vpeljala nove n o r m e za O U v zdravstvu, za teritoriali- zacijo psihiatričnih služb in za razporejanje lastnine bivših psihiatričnih bolnišnic. Posledi
ca t e h s p r e m e m b so bile m r e ž e fleksibilnih in v e č n a m e n s k i h p o d p o r n i h organizacij za inter
vencijo v p r i m e r i h psihičnega trpljenja in pri njegovih dejavnikih tveganja. Reforma je tako presegla posege kot izolacijo in prisilno p r e mestitev, ki sta bili poglavitni metodi pozitivi- stične psihiatrije. Z a k o n o psihiatrični reformi 180/833 j e torej poskus usklajevanja zdravlje
nja (tudi O U ) in d r u ž b e n e integracije.
Zanimivo j e spomniti na analogijo z zako
n o m št. 175 iz leta 1968, ki govori o integraciji h e n d i k e p i r a n i h o t r o k v n a v a d n e osnovne in srednje šole.
ZACOVORNIŠTVO
V nasprotju z avstrijskim z a k o n o m iz leta 1990 italijanski zakon ne vpelje vloge "pacien
tovega zagovornika". Razlogi za to so nasled
nji:
1. Zgodovinski: Z a k o n s k a reforma j e bila rezultat delovanja psihiatričnih delavcev, n e uporabnikov.
2. Strukturni: Italijanski zakon iz leta 1978 določa zapiranje norišnic. Hospitalizacijo v psihiatrični bolnišnici celo prepoveduje. I n če
prav je dovoljeno izvajati O U v C e n t r i h za m e n t a l n o zdravje in splošnih bolnišnicah, j e trajanje prisilnega bivanja v t e h u s t a n o v a h minimalno. Avstrijska reforma iz leta 1990 in slovenska reforma iz leta 1986 še v e d n o d o puščata obstoj psihiatričnih bolnišnic. Č e o b stajajo zaprte psihiatrične institucije, j e sistem zagovorništva smiseln, čeprav z njim ne b o m o dosegli njihovega preseganja.
3. Italijanski zakon iz leta 1978 o m o g o č a pacientu, d a med izvajanjem O U komunicira s komerkoli, n e le s svojim odvetnikom.
KRATKA PREMERJAVA ZAKONOV Z D R U G I H DVEH P O D R O Č I J
Slovenski zakon je najbolj p o d o b e n tra
dicionalnim m o d e l o m in p o d p i r a p r i o r i t e t o družbenih interesov pred pravicami pacientov kot ogrožene populacije. Poglejmo n e k a t e r a ključna dejstva:
1. Obvezno zdravljenje lahko traja največ e n o leto, z možnostjo podaljševanja, vsakič za še e n o leto.
2. Oseba, ki j e prostovoljno v psihiatrični bolnišnici, ima enak pravni status kot oseba, ki j e pridržana proti svoji volji. Pravni p o s t o p e k in strokovna obravnava sta v o b e h p r i m e r i h enaka (zdravljenje na z a p r t e m o d d e l k u ) .
3. Pacienti so hospitalizirani v klasični psi
hiatrični ustanovi. T o p o t e g n e za seboj r a b o tradicionalnih orodij in ritualov zdravljenja.
4. Ne obstaja sistem zagovorništva.
5. Po drugi strani m o r a m o v ozadju psihia
trične bolnišnice zaznati stalno navzoče social
ne p r o g r a m e . Obstaja mreža p o d r o č n i h služb, ki spremljajo pacienta p o odpustu in so d o b r o povezane s psihiatrično bolnišnico. O r g a n i zacija take mreže lahko zagotovi učinkovito
nadaljevanje stika s pacienti. Na ta način je mogoče čez ozka grla, ki jih ustvarja privatna praksa. Pravzaprav j e privatni sektor najbolj neučinkovit v ključni situaciji psihiatričnega zdravljenja, tj., pri vzdrževanju stika.
Avstrijski zakon je v n e k a t e r i h točkah na
prednejši. Naštejmo dve:
L Različen pravni status v primeru prosto
voljnega zdravljenja in v primeru prisilnega pridržanja na zdravljenju.
2. Sistem zagovorništva.
Njegove meje pa so videti:
L P o n o v n a p o d p o r a azilarnim s t r u k t u r a m in vsem s p r e m n i m m e h a n i z m o m izrabljanja in razlastitve pacienta, ki je že v nestabilnem, kriznem stanju.
2. Izkrivljene p r o c e d u r e , namenjene zago
tavljanju pacientovega varstva. R e a l n o odpira
j o možnost za z a p l e t e n e situacije, ki paciento
vega položaja ne izboljšujejo, a m p a k ga slabša
j o . N a z o r e n p r i m e r je 3. točka 13. člena, p o kateri m o r a odvetnik overiti, da pacient re
snično prostovoljno soglaša z zdravljenjem. Če tega soglasja ni, m o r a odvetnik to prijaviti vodji oddelka. T o točko lahko r a z u m e m o tako, d a predpostavlja p r e h o d s prostovoljnega
zdravljenja v obveznega, kar bi poslabšalo si
tuacijo, v kateri se nahaja zavarovani pacient.
S K L E P
N a m e n tega besedila je prispevati k p o g o voru o razvoju medsebojne p o m o č i pri iz
boljšanju stanja v psihiatriji t r e h regij Srednje E v r o p e . T o območje j e imelo v kulturni zgo
dovini E v r o p e p o m e m b n o vlogo. V t e m b e s e dilu ugotavljamo, da je bila d o obdobja m e d leti 1978 in 1990, ko so bile izpeljane r e f o r m e zakonov na področju psihiatrije, situacija v vseh treh deželah v temeljnih načelih h o m o g e na. D o m i n a n t n a sta bila m o d e l zaprtih psihia
tričnih institucij in paradigma, na kateri je ta model slonel. Reforme zakonov so pripeljale do veliko bolj pestrega stanja.
Analizirati tako večplastno realnost, kot je ta, in primerjati tako n e h o m o g e n e p o d a t k e n a m a je bilo nadvse zanimivo. Najbolj p r e s e netljiva pa je bil ugotovitev, kako n e h o m o g e n j e bil zgodovinski in kulturni razvoj n a o b močju, ki je v preteklosti kazalo kulturno in zgodovinsko h o m o g e n o s t .
