Radlje ob Dravi, 2020 UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA Logopedija in surdopedagogika
Katja Vezonik
AKTIVACIJA JEZIKOVNIH MODALITET PRI PACIENTU Z AFAZIJO PO MOŽGANSKI KAPI
Magistrsko delo
Radlje ob Dravi, 2020 UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA Logopedija in surdopedagogika
Katja Vezonik
AKTIVACIJA JEZIKOVNIH MODALITET PRI PACIENTU Z AFAZIJO PO MOŽGANSKI KAPI
Activation of language modalities in a patient with aphasia after stroke Magistrsko delo
Mentor: doc. dr. Damjana Kogovšek Somentor: asist. dr. Jerneja Novšak Brce
Najprej bi se rada zahvalila vsem, ki so me ob nastajanju magistrskega dela podpirali.
Predvsem bi se rada zahvalila pacientki in njeni družini za njihovo sodelovanje in gostoljubnost.
Velika zahvala gre avtorici koncepta MODAK, dr. Luise Lutz, ki me je vedno znova navdihovala s svojim znanjem in predanostjo delu. Hvala za vse strokovne nasvete in pomoč. Zahvaljujem se tudi tesni sodelavki avtorice, Karini Lønborg.
Logopedinjam z izbirne prakse Klinik Straßengel, predvsem mentorici Sarah, ki me je navdušila nad temo.
Specialistki klinične logopedije Branki Prosnik za strokovno svetovanje in pomoč pri pisanju naloge in pripravi za izvajanje terapije po konceptu MODAK v slovenskem jeziku.
Specialistki klinične logopedije Mateji Salčnik za vso strokovno pomoč.
Mentorici doc. dr. Damjani Kogovšek in somentorici asist. dr. Jerneji Novšak Brce za pomoč in podporo pri nastajanju magistrskega dela.
Zahvaliti se moram tudi sošolkam, predvsem Tini, Nini in Luciji. Brez vas študijska leta ne bi bila takšna, kot so bila. Hvala za vse navdihujoče pogovore, za katere upam, da se bodo v prihodnje nadaljevali.
Rada bi se zahvalila svojim domačim, ki so me podpirali vsa leta mojega študija in mi omogočili brezskrbna študentska leta.
Največja zahvala pa gre možu Aljažu. Hvala, da si mi vedno stal ob strani, me tolažil, kadar je bilo težko in se z mano veselil uspehov.
I
POVZETEK
Afazije so pridobljene centralne jezikovne motnje, ki jih z vidika lingvistike opisujemo kot oškodovanost različnih komponent jezikovnega sistema (fonologije, leksike, sintakse in semantike). Zajemajo vse ekspresivne in receptivne jezikovne modalitete:
govor, razumevanje, branje in pisanje. Vedno se pojavijo večmodalno. V logopedski terapiji1 oseb z afazijo se uporabljajo različne tehnike in metode. V magistrskem delu je predstavljen terapevtski koncept MODAK – Modalitätenaktivierung in der Aphasietherapie. Gre za program modalitetne aktivacije v terapiji afazij avtorice dr.
Luise Lutz, klinične lingvistke iz nemško govorečega okolja. Osnovni cilj terapije po konceptu MODAK je prek aktivacije štirih jezikovnih modalitet – govora, razumevanja, branja in pisanja – razvijati pacientove2 komunikacijske sposobnosti in avtomatizacijo posameznih jezikovnih reakcij. Koncept je bil večkrat modificiran; v svoji osnovni izvedbi je bil namenjen bolnikom s težkimi oblikami afazije in s ciljem doseganja minimalnih jezikovnih in komunikacijskih veščin. Pozneje se je izkazal kot izjemno uporabno gradivo za prilagajanje in razširjanje na vse težavnostne stopnje afazij.
Osnovni program koncepta, ki je v magistrskem delu predstavljen, se izvaja s pomočjo štirih situacijskih slik; s sedmimi koraki zagona do dialoga (vaje kazanja slike, dodelitve stavka, vrnitve stavka, vrnitve slike, polaganja črk, prepisa brez naglašenega vokala in samostojnega pisanja) in dialogom. Osnovni cilj magistrskega dela je bil preizkusiti koncept MODAK v klinični praksi pri slovensko govorečem pacientu z afazijo po možganski kapi. V empiričnem delu je s študijo primera predstavljena uporaba koncepta pri pacientki v kronični fazi motorične afazije. Logopedska terapija se je izvajala tri tedne po pet dni, eno srečanje pa je trajalo približno 60 min. Uspešnost terapije smo preverjali z dvema instrumentarijema, in sicer s FAST (Frenchay Aphasia Screening Test) in z Vprašalnikom o količini pacientove vsakdanje komunikacije, ki smo ju uporabili pred začetkom in po koncu izvajanja logopedske terapije. Glede na FAST se je razumevanje od začetnega do končnega merjenja izboljšalo za 28,6 odstotka; branje se je izboljšalo za 66,6 odstotka; govor pa se je od začetnega do končnega merjenja izboljšal za 33,3 odstotka. Vprašalnik o količini pacientove vsakdanje komunikacije je pokazal, da se je stanje, glede na pacientkine odgovore, po terapiji izboljšalo na devetih področjih, pri šestih predpostavkah pa se stanje ni spremenilo. Omenjeni vprašalnik je izpolnjevala tudi pacientkina hči in glede na njene odgovore se je stanje po izvajanju terapije pri pacientki izboljšalo na šestih področjih in ostalo enako na devetih področjih. Rezultati so torej pokazali, da je izvajanje logopedske terapije po konceptu MODAK pri slovensko govorečem pacientu uspešno.
Ključne besede: afazija, jezikovne modalitete, logopedska terapija, MODAK
1, 2 Skozi celotno magistrsko delo smo uporabljali termina terapija in pacient, saj smo izhajali predvsem
iz angleške in nemške literature, kjer sta omenjena termina zelo uveljavljena. Oba termina izhajata iz medicinske terminologije in se uporabljata predvsem v zdravstvenih krogih. Tudi L. Lutz (2016) je pri opisu koncepta MODAK uporabljala omenjena termina.
ABSTRACT
Aphasia is an acquired central language disorder, which from the point of view of linguistics is described as damage to various components of the language system (phonology, vocabulary, syntax and semantics). It covers all expressive and receptive language modalities: speaking, comprehension, reading and writing. It always appears multimodal. Various techniques and methods are used in speech therapy1 for people with aphasia. In the master's thesis, the therapeutic concept MODAK - Modalitätenaktivierung in der Aphasietherapie is presented. It is a program of modality activation in the therapy of aphasia by dr. Luise Lutz, clinical linguists from a German- speaking environment. The basic goal of MODAK therapy is to develop the patient's2 communication skills and to automate individual language reactions through the activation of four language modalities - speech, comprehension, reading and writing.
The concept has been modified several times; in its basic implementation, it was intended for patients with severe forms of aphasia and with the aim of achieving minimal language and communication skills. It later proved to be an extremely useful material for adapting and disseminating to all levels of difficulty of aphasia. The basic program of the concept presented in the master's thesis is implemented with the help of four situational images; with seven steps of launching to dialogue (exercises of showing a picture, assigning a sentence, returning a sentence, returning a picture, laying letters, transcribing without accented vocals and independent writing) and dialogue. The main goal of the master 's thesis was to test the MODAK concept in clinical practice in a Slovenian speaking patient with aphasia after a stroke. In the empirical part, a case study presents the use of the concept in a patient in the chronic phase of motor aphasia. Therapy was administered for three weeks after five days, and one treatment lasted approximately 60 min. The success of the therapy was checked with two instruments, namely the FAST (Frenchay Aphasia Screening Test) and The communicative Activity Log, which we used before the beginning and after the end of the speech therapy. According to FAST, comprehension improved by 28.6 percent from initial to final measurement; reading improved by 66.6 percent; speech, on the other hand, improved by 33.3 percent from the initial to the final measurement.
The communicative Activity Log showed that, according to the patient's responses, the condition improved after treatment in nine areas, while the condition did not change in the other six assumptions. The mentioned questionnaire was also filled in by the patient's daughter and according to her answers, the condition after the therapy in the patient improved in six areas and remained the same in nine areas.
The results thus showed that the implementation of speech therapy according to the MODAK concept in a Slovenian speaking patient is successful.
Key words: aphasia, language modalities, therapy, MODAK
1, 2 Throughout the master's thesis, we used the terms therapy and patient, as we were resourcing
mainly from English and German literature, where these terms are very well established. Both terms are derived from medical terminology and are used primarily in medical circles. L. Lutz (2016) also used the mentioned terms when describing the MODAK concept.
KAZALO VSEBINE
1. UVOD ... 1
1.1 Štiri sporazumevalne modalitete ... 1
1.1.1 Razumevanje... 4
1.1.2 Govor ... 4
1.1.3 Branje ... 6
1.1.4 Pisanje ... 6
1.2 Možganska kap ... 7
1.2.1 Epidemiologija možganske kapi ... 7
1.2.2 Nastanek možganske kapi ... 7
1.2.3 Posledice možganske kapi ... 8
1.3 Afazija ...11
1.3.1 Nevrolingvistično ozadje afazije ...12
1.3.1.1 Motenost procesov zaviranja ...15
1.3.1.2 Zmanjšana zmožnost aktivacije pri govorni produkciji in obdelavi…15 1.3.1.3 Motenost sinhronosti (paralelnosti) procesov ...16
1.3.2 Logopedska terapija pacientov z afazijo ...17
1.4 MODAK ...21
1.4.1 Komu je terapija namenjena ...21
1.4.2 Cilji terapije ...22
1.4.3 Zgradba terapije ...22
1.4.4 PREDSTAVITEV OSNOVNEGA PROGRAMA ...24
1.4.4.1 Izhodišče ...24
1.4.4.2 Deli osnovnega programa ...24
1.4.4.3 Situacijske slike ...24
1.4.4.4 Značilnosti osnovnega programa ...24
1.4.4.5 Zgradba osnovnega programa...27
1.4.4.6 Postopek izvajanja MODAK koncepta ...30
1.4.5 RAZISKAVE MODAK KONCEPTA ...41
2. OPREDELITEV RAZISKOVALNEGA PROBLEMA ...43
3. CILJ ...43
3.1 Raziskovalna vprašanja ...43
4. METODOLOGIJA ...43
4.1 Metoda in raziskovalni pristop ...43
4.2 Izbor udeležencev v raziskavi ...44
4.3 Instrumentarij ...45
4.4 Postopek zbiranja podatkov ...47
4.5 Postopek obdelave podatkov ...47
5. REZULTATI IN INTERPRETACIJA ...48
5.1 Globalni rezultati o jezikovnih modalitetah po FAST pred in po terapiji ...48
5.1.1 Rezultati na področju razumevanja ...49
5.1.2 Rezultati na področju branja ...49
5.1.3 Rezultati na področju pisanja ...49
5.1.4 Rezultati na področju govora ...50
5.2 Globalni rezultati o količini pacientove vsakdanje komunikacije ...50
5.2.1 Ocena lastne količine vsakdanje komunikacije ...51
5.2.2 Ocena količine vsakdanje komunikacije s strani svojca...51
5.2.3 Sprememba ocen ...52
5.3 Rezultati jezikovnih modalitet glede na analizo srečanj ...53
5.3.1 Analiza pojava nevrolingvističnih motenj ...54
5.3.2 Analiza razumevanja ...57
5.3.3 Analiza branja ...57
5.3.4 Analiza pisanja ...57
5.3.5 Analiza govora ...58
5.3.6 Primerjava prvega in zadnjega srečanja ...58
5.3.6.1 Analiza izbire materiala ...58
5.3.6.2 Analiza uspešnosti pri posameznih korakih ...58
5.3.6.3 Analiza trajanja srečanj ...60
5.3.7 Nudena pomoč pri nastopu težav ...60
5.4 Ocena spremljajočih dejavnikov ...61
5.4.1 Ocena motivacije...61
5.4.2 Ocena sodelovanja ...61
5.4.3 Mnenje pacientke in svojcev o terapiji ...61
5.5 Analiza srečanj ...61
6 SKLEP ...85
7 VIRI IN LITERATURA ...88
8 PRILOGE ...91
KAZALO SLIK
Slika 1. Štiri modalitete. Poenostavljena verzija različnih nevrolingvističnih modelov
notranjega jezika ... 1
Slika 2. Celotni Logogen model ... 3
Slika 4. Model govorno besedne produkcije ... 4
Slika 5. Model ponavljanja slišane besede ... 5
Slika 6. Model branja ... 6
Slika 7. Model pisne produkcije... 6
Slika 8. Tromboza – strdek v arteriji ... 7
Slika 9. Embolija – strdek pride od drugod ... 8
Slika 10. Hemoragija – krvavitev ... 8
Slika 11. MODAK – pregled komponent terapije ... 23
Slika 12. MODAK – urjenje v treh stopnjah ... 26
Slika 13. MODAK – koraki zagona ... 27
Slika 14. MODAK – pregled postavljanja vprašanj v dialogu ... 35
Slika 15. MODAK – pregled uvajanja glagolov 3. os. ed. v sed. ... 37
Slika 16. Logogen model. Primer pacientke ... 55
KAZALO TABEL Tabela 1. Rezultati in odstotki uspešnosti na testu FAST ... 48
Tabela 2. Primerjava odgovorov na vprašalniku o količini vsakdanje komunikacije. 52 Tabela 3. Težave pacientke glede na posamezne nevrolingvistične motnje. ... 54
Tabela 4. Analiza srečanj ... 84
KAZALO GRAFOV Graf 1. Ocena količine vsakdanje komunikacije s strani pacientke ... 51
Graf 2. Ocena količine vsakdanje komunikacije s strani svojca... 51
Graf 3. Grafični prikaz spremembe ocen pacienta in svojca ... 52
1. UVOD
1.1 Štiri sporazumevalne modalitete
Vse štiri jezikovne modalitete, torej govor, razumevanje, branje in pisanje so očitno usmerjane iz istih sistemov notranjega jezika. Med posameznimi modalitetami obstajajo posebne povezovalne poti z individualnimi živčnimi trakti, tako da za vsako modaliteto obstaja sistem zanke, ki funkcionira na individualni način. Med seboj se med drugim razlikujejo v tempu, ritmu, uporabi različnih mišičnih sistemov, priklicu informacij, npr. glasov ali črk itd. (Lutz, 2010).
Slika 1. Štiri modalitete. Poenostavljena verzija različnih nevrolingvističnih modelov notranjega jezika (Lutz, 2010, po Garret, 1989, Butterworth 1985 itd.).
Programi ne delujejo le zaporedno (od zgoraj navzdol), ampak se med seboj na različne načine integrirajo tako, da je njihovo delo preverjeno preko kontrolnih mehanizmov. Pri afaziji je lahko v različni meri poškodovan en ali več sistemov (prav tam).
L. Lutz (2010) predstavi posamezne sisteme notranjega jezika:
1. Načrtovanje
Na to, kar bomo izrekli, vpliva govorna situacija, odnos do sogovorca, odnos do predmeta pogovora, kar je bilo prej izrečeno. Za načrtovanje realizacije jezika je pomembno časovno zaporedje, medtem ko se veliko stvari v naši notranjosti (mislih in predstavah) zgodi istočasno. Ko se odločimo, da bomo svojo misel izrazili, nezavedno določimo veliko faktorjev, kot so npr. način izraza, vzorec poudarka, hitrost govora, premori, vrstni red besed …
2. Programiranje pomena
Naslednji veliki sistem notranjega jezika služi programiranju pomena. Besede so priklicane iz shrambe besed (leksikona) in grupirane v smiselne sklope. Pri tem v mislih obdržimo celotni načrt, medtem ko se osredotočimo na programiranje pomena (ti procesi pri osebah brez težav nemoteno potekajo istočasno). Obstajajo ogromni sistemi shrambe besed, katerih lokalizacija v možganih ni jasna, predvideva pa se, da besede niso shranjene v njihovi končni obliki (npr. v sklonu, številu, času), ampak v korenu. Lažje prikličemo polnopomenske besede, saj možgani delujejo po »pravilu močnejšega«, kakor je zapisal nevropsiholog Luria. Trdi, da močnejši dražljaji spodbudijo močnejše reakcije, s tem lažje prikličemo besede, ki v sebi nosijo več pomena. Pri vsem tem ima izredni pomen shramba besed t. i. leksikon, ki naj bi bil smiselno urejen v različne kategorije (npr. glede na vrsto besede; glasovno podobnost;
nadpomenke in podpomenke; semantično podobnost …), kar omogoča hiter in prožen priklic. Pri izbiri besed moramo biti pozorni na njihovo kombinacijo, pri čemer upoštevamo selektivno omejitev, kar storimo nezavedno. Naši procesi kontrole onemogočijo povezavo besed, ki glede na pomen ne sodijo skupaj.
3. Slovnično programiranje
Sistema načrtovanja in programiranja pomena sta odgovorna za okvir in vsebino izjave, slovnično programiranje pa doda besedam funkcionalnost (sklone, predloge, veznike ipd.). Gre za programiranje sintakse in morfologije. Pri tem nam glagoli običajno povzročajo več težav kot samostalniki, saj istočasno (paralelno) deluje veliko procesov.
4. Glasovno programiranje
Sistem glasovnega programiranja deluje neodvisno od načrtovanja, programiranja pomena in slovnice, čeprav med njimi obstaja tesna povezava. Pri tem je pomembno natančno predprogramiranje, koordiniranje različnih mišičnih skupin in upoštevanje časovne vzburjenosti živčnih impulzov. Pri tem mora ustvariti programe, v katerih je točno določeno, kateri glas bo kdaj in s kakšno kvaliteto aktiviran. Upoštevati je potrebno časovno načrtovanje, zaporedje glasov in hitrost ter koordinacijo izvedbe.
Glasovno programiranje lahko deluje le v tesni povezavi z ostalimi sistemi.
Logogen Model
Logogen model je multimodalni model jezikovne predelave na nivoju besede. Prvotno ga je leta 1969 oblikoval Morton, danes pa imamo že številne variante (Grande in Hußmann, 2016).
Slika 2. Celotni Logogen model (Whitworth, Webster in Howard, 2007 po Patterson in Shell, 1987).
V nadaljevanju bo preko sporazumevalnih modalitet (razumevanja, govora, branja in pisanja) predstavljen Logogen model (slika 2).
1.1.1 Razumevanje
Slika 3. Model slušnega razumevanja govorjenih besed (Whitworth idr., 2007).
V primeru razumevanja govorjenih besed se v slušni analizi jezikovno pomembne informacije (glasove) identificira kot foneme. Ta predel je relativno fleksibilen, saj se mora soočati z različno hitrostjo, poudarki govora in zvoki iz okolja. Iz slušne analize se verige fonemov preko avditivnega delovnega spomina prenesejo v fonološki vhodni leksikon, kjer so shranjene vse oblike besede. V procesu primerjanja se vhodni sklop fonemov primerja z vnosi v slušnem vhodnem leksikonu, ki sporoči, ali je bilo odkrito ujemanje (v tem času še ni dostopa do pomena besede). Na tej stopnji se določi ali je sklop fonemov beseda ali ni. Šele v naslednjem koraku (v semantičnem sistemu) se poišče in prikliče pomen besede. V semantičnem sistemu so vsi pomeni besed reprezentirani preko snopa semantičnih značilnosti. Ko slišano najdemo v semantičnem sistemu, besedo prepoznamo in razumemo (Grande in Hußmann, 2016).
1.1.2 Govor
Slika 4. Model govorno besedne produkcije (Whitworth idr., 2007).
Pri produkciji besede brez vhodnega dražljaja je izhodišče semantični sistem. V njem poiščemo ustrezen vnos in ga aktiviramo v fonološkem izhodnem leksikonu in ga pošljemo v fonološki delovni spomin (fonološki dostop), kjer so fonemi linearno urejeni in shranjeni. Od tam naprej poteka govorna produkcija (Grande in Hußmann, 2016).
Grande in Hußmann (2016) opisujeta ponavljanje besed in nebesed, ki se lahko izvede po treh poteh:
Slika 5. Model ponavljanja slišane besede (Grande in Hußmann, 2016).
• Semantično-leksikalna pot (1.) poteka preko slušne analize v fonološki vhodni leksikon, semantičnega sistema v fonološki izhodni leksikon, fonološki delovni spomin, do produkcije. Po tej poti ponavljamo besede, katerih pomene govorec razume.
• Direktna povezava fonološkega vhodnega in izhodnega leksikona (2). Po tej poti ponavljamo besede brez poznavanja njihovega pomena. Govorec besede oziroma njenega pomena ne pozna, a ve oziroma predvideva, da gre za besedo iz njegovega jezika.
• Tretja povezava služi ponavljanju nebesed (3). Za to potrebujemo slušno fonološko konverzijo. Gre za direkten prenos slišanih glasov v foneme. To neleksikalno, segmentno pot potrebujemo za ponavljanje besed oziroma sklopov glasov, ki jih ni v našem leksikonu (npr. tuj jezik).
Pri osebi brez težav vse tri poti delujejo hkrati in ne moremo vedno določiti, po kateri poti je ponavljanje potekalo (prav tam).
1.1.3 Branje
Slika 6. Model branja (Whitworth idr., 2007).
Izhodišče branja je vizualna analiza. Podobno kot pri avditivni analizi identificira znake in jim določa grafeme. Kadar razmišljamo o različnih načinih zapisa (različna ročna ali tiskana pisava), mora ta sistem delovati zelo prožno. Sklop grafemov se pošlje v vizualni vhodni leksikon, kjer so shranjene zapisane oblike tistih jezikov, ki so govorcu oziroma piscu znani. Ko je pravilna oblika prepoznana, lahko aktiviran vnos prikličemo iz semantičnega sistema. S tem je besede razumljena (Grande in Hußmann, 2016).
Kot pri ponavljanju, tudi pri glasnem branju zapisanega obstajajo tri možne poti. Izbira poti je tudi tu odvisna od poznavanja besede. Poznamo semantično leksikalno pot, direktno leksikalno pot in neleksikalno pot (ortografsko-fonološko konverzijo) (prav tam).
1.1.4 Pisanje
Slika 7. Model pisne produkcije (Whitworth idr., 2007).
Izhodišče pisanja brez predloge (slušne ali vizualne) je v semantičnem sistemu. Izbran pomen aktivira vnos v ortografskem izhodnem leksikonu, ki vsebuje zapisane oblike besed. Ta leksikon je posebej pomemben v jezikih, ki vsebujejo veliko nepravilnih besed in posebnosti. Vnos pošljemo v grafemski delovni spomin (buffer), ki urejeno verigo grafemov pošlje v nadaljnjo predelavo, v pisno produkcijo (alografsko in grafično-motorično realizacijo) vse do zapisa besede. Pri alografski realizaciji se npr.
določi velika, mala začetnica oziroma različna realizacija določenega grafema. Pri
grafično-motoričnem programiranju razmišljamo o različnih možnostih pisanja, npr.
ročna pisava, risanje, tipkanje (Grande in Hußmann, 2016).
Druga možnost pisanja je »pisati, kot govoriti«. Pri tem je izhodišče ponovno semantični sistem. Vnos se iz fonološkega izhodnega leksikona prenese v fonološki delovni spomin. Fonemsko-grafemska konverzija vnos pošlje v grafemski delovni spomin (buffer). Ta proces se uporablja, kadar ne vemo, kako se določena beseda pravilno zapiše (prav tam).
Tudi pri prepisu obstajajo tri poti realizacije, kjer je izbira poti prav tako odvisna od poznavanja besede (semantično-leksikalna pot, direktna leksikalna pot in neleksikalna pot oziroma ortografsko-grafemska konverzija) (prav tam).
Pri pisanju po nareku lahko vnos prav tako poteka po treh poteh (semantično- leksikalni, direktni leksikalni in neleksikalni oziroma slušno-fonološki konverziji, kjer se vnos iz fonološkega delovnega spomina preko fonološko-grafemske konverzije prenese v grafemski delovni spomin - buffer) (prav tam).
1.2 Možganska kap
Možganska kap je, po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije, stanje prekinjenega dotoka krvi in hranil v določen predel možganov, zato ker krvna žila poči ali jo zamaši strdek. Pride do okvare možganskega tkiva, ki je slabše prekrvavljeno (WHO, 2019).
1.2.1 Epidemiologija možganske kapi
Možganska kap je bolezen z znanimi, obvladljivimi dejavniki tveganja. Vzroki tveganja so hipertenzija (zvišan krvni tlak), kajenje, prekomerna telesna teža, sladkorna bolezen, nekatere bolezni srca, zvišane maščobe v krvi, preveč sedenja in uporaba kontracepcije z visokim odmerkom estrogena (Gillen, 2011).
Antitrombotična terapija ima dokazan preventivni učinek pri kapi, prav tako fizična aktivnost (Rehar in Menih, 2017).
1.2.2 Nastanek možganske kapi
Gre za poškodbo možganov, do katere pride zaradi motnje v preskrbi možganov s krvjo, ki se kaže kot zamašitev (ishemična možganska kap) ali razpoka (hemoragična možganska kap) krvnih žil, ki prehranjujejo določen del možganov (Caplan, 2006).
Možganska kap je lahko posledica naslednjih motenj:
1.1.4.1.1 Tromboza: strdek krvi nastane v arteriji sami, ki zoži prehod ali ga povsem zapre.
Slika 8. Tromboza – strdek v arteriji (Žemva, 1994).
1.1.4.1.2 Embolija: strdek nastane kje drugje v telesu, se odkrhne in po arterijah pripotuje
do možganov. Običajno nastane v bolnem srcu.
Slika 9. Embolija – strdek pride od drugod (Žemva, 1994).
1.1.4.1.3 Hemoragija: počena žila povzroči zalitje bližnjega možganskega tkiva s krvjo.
Slika 10. Hemoragija – krvavitev (Žemva, 1994).
Ishemična kap (povzročena zaradi trombusa ali embolusa) privede do poškodbe ali odmrtja celic, ki niso preskrbljene s krvjo. Le teh ni mogoče nadomestiti.
1.2.3 Posledice možganske kapi
Posledice možganske kapi so odvisne od tega, kateri del možganov je poškodovan in kako močno je prizadet. Zelo huda kap lahko povzroči nenadno smrt (WHO, 2019).
Možganska kap predstavlja sindrom, skupek simptomov, ki omogočajo lokalizacijo poškodbe v možganih. Silverman in Rymer (2009) v svoji knjigi opisujeta najpogostejše simptome možganske kapi:
1. Motorične težave
Nenadno zmanjšanje motorične moči je najpogostejši simptom možganske kapi.
Stopnja oslabelosti je odvisna od tega, kje v motoričnem sistemu možganov se je zgodila lezija, prav tako je od tega odvisno, kaj bo oslabljeno. Lahko pride do delne (pareza) ali popolne (plegija) ohromelosti enega ali več udov na eni ali na obeh straneh. Lahko se pojavi tudi ataksija (motnja koordinacije, ki se lahko pojavi z ali brez pareze uda) (Silverman in Rymer, 2009).
2. Motnje senzorike
Motnje senzorike se navadno pojavijo skupaj z oslabelostjo posameznega uda. Pri tem ima pacient manj občutka v okončini, kjer je pareza ali plegija. Motnje senzorike pa se lahko pojavijo enakomerno porazdeljeno tudi po celotnem telesu (prav tam).
3. Vizualne motnje
Kadar je pri možganski kapi prizadet okcipitalni reženj, lahko pride do različnih motenj vida, ki povzročajo težave pri gibanju v prostoru ali ravnanju s predmeti. Lahko se pojavi kratkotrajna, nekaj minut trajajoča, reverzibilna slepota (amaurosis fugax), navadno enostranska, zaradi pretočnih motenj centralne mrežnične arterije ali karotidne arterije. Včasih je pri možganski kapi prizadeto vidno polje. Gre za izgubo vida na eni strani, vključujoč obeh očes. Človek pri tem vidi predmete le v delu vidnega polja. To imenujemo hemianopsija. Kadar sta prizadeta oba okcipitalna režnja lahko pride do kortikalne slepote, pri kateri je pacient slep, a lahko opiše vizualne fenomene.
Lahko pride do diplopie, kjer pacient sliko vidi podvojeno (prav tam).
4. Neglekt (zanemarjanje, zanikanje)
Bolniki s kapjo v desni (ne dominantni) polobli se pogosto ne zavedajo leve strani telesa ali leve strani prostora okoli njih. Ne prepoznajo, da so okončine na levi strani ohromljene in pogosto ne morejo prepoznati svojih levih delov telesa in jih s tem zanikajo (angl. neglekt) (prav tam).
5. Govorno-jezikovne motnje
Govorno-jezikovne motnje, ki se lahko pojavijo pri možganski kapi, so: afazija, dizartrija, govorna apraksija. Afazija bo natančneje opisana v poglavju Afazija (1.3).
6. Kognitivni deficiti
V svoji magistrski nalogi N. Žemva (2004) opisuje okvare višjih živčnih dejavnosti.
Kognitivne motnje se pojavljajo predvsem pri pacientih z obsežnimi okvarami v frontalnem režnju. Kognitivne sposobnosti zajemajo zavedanje okolice, vzdrževanje pozornosti, spomin, reševanje nalog, samokontrolo in prožnost mišljenja. Kognitivne sposobnosti so bolj prizadete pri ljudeh z možgansko kapjo v desni možganski polobli.
Pacienti imajo težave zlasti pri učenju novih stvari. Pride do težav pri spominu in upočasnjene zmožnosti mišljenja. Kakršnekoli aktivnosti pacienta hitreje utrudijo.
Pogosto je potrebno veliko ponavljanj, učenje pa je najbolj uspešno preko uporabe ohranjenega kanala – vida ali sluha. Največji kognitivni upad se zgodi v prvih šestih mesecih po možganski kapi, kasneje se motnje zmanjšujejo, a običajno nikoli ne povsem izginejo.
7. Psihološke težave
Pogosti zdravstveni zaplet pri osebah, ki so doživele možgansko kap, je depresija.
Kadar je posledica možganske kapi afazija, je možnost za pojav depresije večja, hkrati pa ocenjevanje depresivne simptomatike v tem primeru za psihologe predstavlja pomemben izziv (Mlinarič Lešnik, Drljepan, Širca Ule, Starovasnik Žagavec in Žemva, 2019).
Najpogostejši simptomi depresije po možganski kapi so: izguba veselja in interesov;
pomanjkanje volje, energije in stalna utrujenost; vztrajno žalostno razpoloženje;
občutki brezupa, krivde, nemoči, vztrajni pesimizem; motnje spanja, praviloma zgodnje zbujanje; motnje apetita; motnje spolne aktivnosti; stalne telesne bolečine, ki nimajo organskega vzroka; razdražljivost in nemir; razmišljanje o smrti in samomoru (Grad, 2006).
Pomembno je, da depresivnost prepoznamo dovolj zgodaj, saj jasno prispeva k funkcionalnemu izidu rehabilitacije in kakovosti življenja (Mlinarič Lešnik idr., 2019).
Anksiozne motnje predstavljajo skupino motenj, ki jim je skupna tesnoba. Lahko se pojavijo skupaj z depresijo ali v samostojni obliki. V slednji obliki na splošno ločujemo med generaliziranimi anksioznimi motnjami in paničnimi motnjami. Generalizirana anksiozna motnja je stalna bolezen, ki se ne nanaša na posebno zunanjo okoliščino, pri panični motnji pa pride do napada hude tesnobe, ki je ni možno napovedati.
Značilnosti anksiozne motnje so nervoznost, tresenje, mišična napetost, potenje, vrtoglavica, omotica, razbijanje srca, bolečine v prsih, občutki dušenja, strah pred smrtjo in izgubljanjem nadzora nad seboj. Anksiotiki sicer ublažijo omenjene simptome, a se hitro lahko razvije toleranca in kasneje odvisnost, zato so primerni za kratkotrajno uporabo (Kogoj, 2013).
Manija je depresiji nasprotno stanje. Pacient občuti razpoloženjsko vznesenost in oblico energije, ki se kaže v preveliki aktivnosti, govorjenju ter zmanjšani potrebi po spanju. Pogosto pacienti precenjujejo lastne zmožnosti. Vedenje se giblje od brezskrbne šaljivosti do predrznosti in brezobzirnega vedenja. Manija je po možganski kapi redkejša od depresije. Pogosto nastopi kot posledica kapi v desni možganski polobli. Lahko pride tudi do bipolarne motnje, kadar se epizode manije izmenjujejo z epizodami depresije (prav tam).
Po možganski kapi se lahko pojavi tudi psihoza. Gre za trajne ali ponavljajoče privide, prisluhe oziroma blodnje. Te so lahko preganjalne, kadar ima pacient občutek, da ga drugi ogrožajo; nanašalne, kadar misli, da se nekaj zgodi prav zaradi njega; pa tudi ljubosumnostne ali druge. Psihoza po možganski kapi je dokaj redek pojav (prav tam).
Pacienti po možganski kapi imajo lahko stanje hitrega menjavanja razpoloženja, kar imenujemo čustveno labilna motnja. Tako npr. ob pogovoru o domu pacient plane v jok, vendar se prav tako hitro pomiri in celo nasmeji (prav tam).
Posledica možganske kapi je lahko tudi agresivnost. Zaradi nizke stopnje tolerance na frustracijo so pacienti hitro vzdražljivi. Pogosto ne uspejo nadzorovati svojih emocij.
Z izražanjem agresije kontrolirajo okolje in se uveljavljajo. Osebe, ki so v stiku s pacienti (svojci, prijatelji), tako postanejo žrtev, ker so v trenutku izbruha prisotni. Avtor navaja, da se agresivnost pogosteje kaže kot posledica travmatične možganske poškodbe kot pa možganske kapi (Létourneau, 1993).
Osebnostna motnja predstavlja spremenjenost običajnih vzorcev vedenja. Lahko se osebnostne poteze posameznika stopnjujejo ali pa se razvijejo povsem nove poteze.
Lahko se kažejo spremembe v obliki nespontanosti in upada interesov ali obratno kot impulzivnost, razdražljivost in vedenje brez ustreznih socialnih zavor. To pa je odvisno od področja možganov, kjer je posameznika prizadela kap (Kogoj, 2013).
Delirij je znak resno ogroženega zdravja, ki se lahko konča tudi s smrtjo. Pri mlajših je pogosto posledica odvisnosti od alkohola, pri starejših pa je lahko posledica različnih telesnih bolezni kot npr. možganske kapi ali uporabe zdravil. Pacienti izgubijo občutek za čas, ne prepoznajo okolja ali znanih oseb. Pogosti so prividi, redkejši prisluhi. Imajo občutek, da jim hočejo drugi škodovati, s tem pa se skladata tudi čustvovanje in vedenje. So prestrašeni, napeti in nemirni, kar vodi v znojenje, hiter srčni utrip in nepravilnosti delovanja srca, zvišan krvni tlak, povišano temperaturo (prav tam).
8. Socialne težave
Sploh govorno-jezikovne motnje kot posledica možganske kapi pogosto vplivajo na vsa življenjska področja, kot so odnosi z družino in prijatelji, poklicno udejstvovanje,
prosti čas in opravljanje vsakodnevne rutine (uporaba telefona, avtomobila, nakupovanje ipd.) (Mlinarič Lešnik idr., 2019).
Spremembe se pojavijo na področju profesionalnega, socialnega, družinskega in psihosocialnega življenja. Socialna izolacija, deprivacija in spremembe v socialnem statusu so pogosta posledica afazije. Možganska kap ne spremeni le socialne vloge pacienta, ampak vpliva tudi na stanje celotne družine (Herrmann, Johannsen-Horbach in Wallesch, 1993).
Vsi terapevti, ki so v stiku s pacienti, morajo poznati različne posledice možganske kapi. Pri tem je izredno pomembno timsko sodelovanje, da se pacientu lahko omogoči celostno obravnavo.
1.3 Afazija
Obstaja veliko definicij termina afazija. Tako v Slovarju slovenskega knjižnega jezika piše, da je afazija »motnja v govorjenju« (SSKJ). Definicija je sicer preprosta, nikakor pa ni pravilna, saj je govor le ena izmed sporazumevalnih modalitet, na katerih se afazija kaže.
Definicije, ki so jih postavili strokovnjaki, ki se ukvarjajo z afazijami, so kompleksnejše in natančnejše.
N. Žemva (1994) v svoji knjigi zapiše: »Afazija je motnja, ki nastane zaradi poškodb ali bolezni v centralnem živčnem sistemu. Motnje lahko vplivajo v večji ali manjši meri na razumevanje lastnega in tujega govora, na izreko samo ter na branje in pisanje« (str.
11).
Afazija je pridobljena motnja jezika v vseh štirih sporazumevalnih modalitetah po dokončani usvojitvi jezika kot posledica poškodbe možganov (Lutz, 2010, po Walleschu 1986).
Podobno definicijo postavlja tudi ameriško združenje ASHA, ki navaja, da je afazija jezikovna motnja, ki se pojavi ob poškodbi možganov. Težave se pojavljajo na štirih sporazumevalnih modalitetah: razumevanju, govoru, branju in pisanju.
Še natančnejšo definicijo postavijo Huber idr. (2002). In sicer afazije definirajo kot pridobljene centralne jezikovne motnje, ki jih iz vidika lingvistike opisujemo kot oškodovanost različnih komponent jezikovnega sistema (fonologije, leksike, sintakse in semantike). Razprostirajo se na vse ekspresivne in receptivne jezikovne modalitete:
govor, razumevanje, branje in pisanje. Vedno se pojavijo večmodalno.
Jezik se predeluje v obeh možganskih hemisferah. Vseeno je pri afaziji skoraj vedno oškodovana dominantna (pogosteje leva) možganska hemisfera (Lutz, 2010).
Afazija v čisti obliki je jezikovna motnja, ki izhaja iz pridobljene žariščne poškodbe in njen vzrok ne leži v motorični prizadetosti, senzornih težavah ali intelektualnih deficitih (Prosnik, 1997).
Najpogostejši vzrok za afazijo je možganska kap. Prav tako so lahko vzroki tudi travmatična poškodba glave, tumorji in različni vnetni procesi v možganih (npr.
encefalitis).
1.3.1 Nevrolingvistično ozadje afazije
V poglavju štiri sporazumevalne modalitete (1.1) smo predstavili, kakšna je pot vnosa od njegovega izvora do realizacije v vseh štirih modalitetah. V tem poglavju pa bomo poskušali prikazati simptome pri oškodovanosti določene komponente Logogen modela, kakor se to zgodi pri afaziji (Grande in Hußmann, 2016).
Motnja slušne fonološke analize
Pri tej motnji je motena vsakršna predelava slušnega dražljaja. Slišano ni identificirano in kategorizirano kot jezik. Razumevanje in ponavljanje besed ni možno. Ker je ta korak na začetku jezikovnega procesa, govorimo o periferni motnji. Gre za preleksikalno in v njeni osnovi ne za afazično motnjo. Redko je v procesu prisotna le ta motnja. Pri tem lahko pacienti normalno govorijo, berejo in pišejo, a imajo ogromne težave pri razumevanju in ponavljanju (prav tam).
Motnja fonološkega vhodnega leksikona
Kadar se motenost pojavi na tem nivoju, oseba ni sposobna ločiti besed od nebesed.
Omejeno je tudi razumevanje besed, saj vnos ni ustrezno aktiviran ali pa se v semantični sistem ne prenese dovolj informacij. Ponavljanje uspe le preko neleksikalne poti (prav tam).
Motnja povezave s semantičnim sistemom
Pri motnji povezave med fonološkim vhodnim leksikonom in semantičnim sistemom lahko oseba loči med besedami in nebesedami in jih ponovi preko direktne leksikalne poti, a besed ne razume. Dostop iz vizualnega vhodnega leksikona ali iz prepoznave predmetov do pomena besede v semantičnem sistemu je ohranjen (prav tam).
Motnja semantičnega sistema
Kadar je moten semantični sistem, so napake vidne v vseh štirih modalitetah. Pride do napačne izbire besede, nadaljnji koraki pa so pravilni, torej je napačno izbran vnos pravilno produciran. Motnje semantičnega sistema poimenujemo semantične parafazije (prav tam).
Motnja priklica besed
Pogosto se pojavi ob dokazanem razumevanju pomena besede (npr. z mimiko). Gre za problem dostopa semantičnega sistema do pravilnega vnosa v fonološki izhodni leksikon. Pogosto se zgodi, da osebe uspejo producirati semantično podobne besede (prav tam).
Motnja fonološkega izhodnega leksikona
Pri motnji te komponente se pojavijo formalne parafazije, kadar oseba uspe producirati fonološko podobno besedo tarčne besede (npr. bere namesto pere).
Težje je določeni komponenti pripisati fonološke parafazije in neologizme. Obstajajo tri možnosti: vnosi v fonološkem izhodnem leksikonu niso ustrezno specificirani in dovolj aktivirano poslani v fonološki dostop; pride do motenj določitve, izbire in reprezentacije fonemov v fonološkem dostopu; fonetična izvedba pravilno izbranega in v fonološkem dostopu ustrezno poslanega vnosa je lahko napačna. Kadar so producirani neologizmi, je problem v fonološkem izhodnem leksikonu (prav tam).
Motnja fonološkega dostopa/delovnega spomina
Parafazije, ki se pojavijo pri motnji fonološkega dostopa imajo pravilno zlogovno strukturo in večino fonemov, saj je izhodišče popoln vnos iz fonološkega izhodnega leksikona. Vseeno obstaja možnost, da so parafazije posledica neustreznih vnosov iz leksikona. Pri diagnostiki se v tem primeru uporabi ponavljanje slišanega (kadar ponavljanje nebesed preko neleksikalne poti ni oškodovano, so parafazije posledica napačnega ali nepopolnega vnosa v fonološki izhodni leksikon; kadar je ponavljanje nebesed oškodovano, je problem v fonološkem dostopu). Kadar se napake večajo z dolžino besede, težava prav tako leži v fonološkem dostopu. Če pri fonološki parafaziji opazimo le eno ali nekaj fonoloških značilnosti, predvidevamo, da je težava pri realizaciji fonološke informacije v fonetično reprezentacijo (prav tam).
Motnja dostopa in shranjevanja
Pri motenosti dostopa je jezikovno znanje (npr. pomen besede v semantičnem sistemu) na voljo, dostop do njega pa ni (vedno) brez napake. Včasih oseba lahko dostopa do pomena, včasih ne. Pomoč logopeda (npr. z začetnim glasom) pogosto vodi v pravilno produkcijo. Lahko se razlike kažejo tudi v različnih modalitetah – odvisno od tega, od kod izhaja dostop (npr. besedno-slikovna dodelitev: slušni vhodni leksikon pri slušnem dražljaju oziroma vizualni vhodni leksikon pri pisni predlogi) (prav tam).
Pri motenosti reprezentacije oziroma shranjevanja pa se predvideva, da je jezikovno znanje izgubljeno in se ga je potrebno na novo naučiti. Napake se konstantno kažejo v vseh modalitetah (prav tam).
Motnja glasnega branja
Za paciente z afazijo je značilno, da glede na izpad poti (semantično-leksikalne, direktne leksikalne ali neleksikalne) razlikujemo: globlje ležečo disleksijo, direktno disleksijo, površinsko disleksijo in fonološko disleksijo. Grande in Hußmann (2016) ločita naslednje oblike:
- Globlje ležeča disleksija – osebe s to vrsto disleksije za branje ne morejo uporabiti niti direktne leksikalne, niti neleksikalne (grafemsko-fonološke konverzijske) poti, ampak morajo iti preko semantično-leksikalne poti. To otežuje predvsem motnja semantičnega sistema (ali njegovega vhoda oziroma izhoda), kar povzroči semantične (tudi morfološke) paraleksije in semantično motivirane opise. Nebesede ne morejo biti prebrane. Pogostost besede in njene slike izboljšajo bralno zmožnost. Pojavi se lahko agramatično branje in vizualne paraleksije.
- Direktna disleksija – pri tej obliki je onemogočen dostop do semantično- leksikalne poti in grafem-fonem konverzije. Ohranjena pa je direktna leksikalna pot. Oseba besede sicer lahko prebere, a nima dostopa do pomena. Nebesede ne more prebrati.
- Površinska disleksija – branje pretežno poteka po neleksikalni (grafem-fonem konverzijski) poti. Osebe preberejo črko za črko, narobe preberejo besede, ki se izgovorijo drugače, kot se zapišejo. Nebesede lahko preberejo.
- Fonološka disleksija – problem se nahaja v grafem-fonem konverziji. Besede so lahko prebrane po semantično-leksikalni ali direktni leksikalni poti, nebesede predstavljajo težave.
Za razliko od centralnih oblik disleksije, se pri perifernih oblikah disleksije težava pojavi že pri vizualni analizi (torej v predleksikalni stopnji). Ena izmed oblik je čista aleksija, pri kateri pacienti berejo črkovano (črko za črko s težavo poimenujejo). Periferne oblike lahko nakazujejo tudi na neglekt in številne motnje vida (prav tam).
Motnja pisanja
Grande in Hußmann (2016) pri motnjah pisanja ločita fonološke disgrafije, globlje ležeče disgrafije in površinske disgrafije:
- Fonološke disgrafije – primarni problem leži v fonem-grafem konverziji.
Nebesede ali neznane besede oseba po nareku ne more zapisati. Lahko pravilno producira besede, tudi nepravilne oblike.
- Globlje ležeče disgrafije – pri tej vrsti disgrafije pomembno vlogo igra semantični sistem in fonem-grafem konverzija. Nebesede po nareku ne uspejo zapisati, pri čemer pogostost besede in njena slika izboljšata možnost zapisa.
Abstraktne besede in funkcionalne besede so problematične, zato lahko sklepamo, da: je problem v fonem-grafem konverzaciji; pacienti uspejo besedo napisati le kot celoto; težava leži v semantičnem sistemu.
- Površinske disgrafije – pojavljajo se predvsem ortografske paragrafije, kjer je pisanje po nareku možno preko fonem-grafem konverzije. Nepravilne oblike besed (npr. nepravilni glagoli) so pogosteje realizirani napačno kot pravilne oblike.
Lutz (2010) je poleg naštetih težav opazila težave, katerih vzroki se najverjetneje nahajajo v globlje ležečih nevrofizioloških in psiholoških področjih.
V številnih nevroznanstvenih objavah in poročilih je opisano, kako naše zavedanje in zaznavanja in ostali aspekti obnašanja izhajajo iz globljih nevronskih mrež. Regulativni sistemi sestojijo iz številnih podsistemov, ki delno delujejo samostojno in v kooperaciji (prav tam).
Nevronska mreža poskrbi, da so nevroni speti s sinaptičnimi vezmi, katerih moč se nenehno spreminja. Ta proces je nepretrgano preklapljanje stanj nevronov in izmenjave signalov prek sinaps in hkratno spreminjanje prepustnosti vezi. S tem ima mreža sposobnost za modeliranje in nadziranje zunanjega sveta. Pri nevronih je to stanje vzburjenosti. Nevron je lahko vzburjen, torej aktiven, prižgan in oddaja signale ali nevzburjen, neaktiven, ugasnjen in ne oddaja signalov. Sinapsa pa lahko deluje z večjo ali manjšo močjo oziroma prepustnostjo za impulze. Tako lahko deluje vzpodbujevalno ali zaviralno. Pride do seštevanja vseh prispevkov, pomnoženih z močjo sinaptičnih vezi. Kadar izid preseže določeno vrednost (prag) se nevron prižge in odda signal. Kadar prag ni presežen, ostane nevron ugasnjen in signala ne pošlje naprej (Peruš, 2000).
Kadar pride do motenosti znotraj opisanih potekov, avtorica Lutz (2010) govori o motenosti procesov zaviranja, zmanjšani zmožnosti aktivacije pri govorni produkciji in obdelavi ter motenosti sinhronosti procesov.
1.3.1.1 Motenost procesov zaviranja
Znotraj motenosti procesov zaviranja Lutz (2010) opiše naslednje napake:
1. Spajanja/kontaminacije zaradi nezmožnosti zaviranja asociacij:
- Stavkov - stavčna križanja. Dva stavka sta hkrati priklicana in spojena.
Primer: »Šla sem juho.« (Šla sem domov. Jedli smo juho.)
- Besed - neologizmi. Nastanejo kadar je k ciljni besedi priklicana asociacija in le-ta kontaminira s ciljno besedo.
Primer: vprašanje – »Kaj počnete na vrtu?« Odgovor – »Grapatam.« (glagol grabiti kontaminira z asociacijo lopata)
2. Semantične parafazije. Nastanejo, kadar je ciljna beseda povsem zavrta in je prisotna samo asociacija.
Primer: »Prihaja vlak.« (prihaja taksi)
3. Perseveracije. Se pojavijo, kadar se že določenega produciranega elementa ne da zavreti.
Primer: vprašanje – »Kaj boste danes še počeli?« odgovor – »Mesto … čevlje kupiti … in lase kupiti … ne … lase … stopiti … ne … lase striči.«
4. Redundance. Pogosto pacienti izgovorijo stvari, ki so samoumevne. Tudi pri branju se pojavijo redundance: to kar je zapisano med vrsticami in se navadno ne izgovori, pogosto ne morejo zadržati.
Primer: »Žena me je poklicala s telefonom.«
»Vrat ni mogla odkleniti, ker so bila zamrznjena« je prebrano kot
»Vrat s ključem ni mogla odkleniti, ker je bila ključavnica z ledom zamrznjena.«
5. Napake časovnega izračuna. Kadar je določen jezikovni element priklican prehitro, torej ni dovolj časa zavrt, medtem ko potlačen element sploh ni priklican ali se pojavi kasneje na napačnem mestu.
- Fonološke parafazije (glasovne zamenjave) Primer: »Bolkan.« (balkon)
- Zlogovne zamenjave
Primer: »Kolomotiva.« (lokomotiva)
- Besedne zamenjave. Samostalnike pogosto prehitro producirajo, saj jih lažje prikličejo kot besede iz drugih kategorij.
Primer: »Metla s pometo.« (pometa z metlo)
- Spremembe pomena z besedno zamenjavo (pri razumevanju)
Primer: »Peter obišče Ano.« (Ana obišče Petra). Ime hčere Ane, ki mu je bliže, je prej dekodiral in ga ni dovolj časa zavrl.
1.3.1.2 Zmanjšana zmožnost aktivacije pri govorni produkciji in obdelavi
Za produkcijo in predelavo jezika morata nevronsko vezje in mreža zagotoviti določen nivo aktivacije. Stopnja aktivacije ni odvisna le od presnove/metabolizma, ampak tudi od drugih dražljajev (Lutz 2010 po Luria, 1992). Pri afaziji so specifično jezikovna nevronska vezja, glede na vsebino informacije jezikovnih elementov določene situacije, različno močno aktivirana. Izpuščanje zlogov, funkcijskih besed (členov, zaimkov, veznikov, pomožnih glagolov, medmetov, členkov) in besed v zvezi s témo (Lutz, 2010). Tako se pojavijo naslednje težave:
1. Izpuščanje nepoudarjenih zlogov. Razlog za to je lahko v zmanjšani aktivaciji jezikovnih mehanizmov, ki proizvajajo nepoudarjene zloge.
Primer: »Kanska publika.« (Dominikanska republika) 2. Izpuščanje nepoudarjenih funkcijskih besed.
Primer: »Gre šolo.« (ona gre v šolo)
3. Izpuščanje téme. Vsaka izjava sestoji iz teme in izjave.
Primer: Deklica jé sladoled
téma izjava
Odpiralni časi so bili spremenjeni
téma izjava
Poslušalcu mora biti téma pogovora znana ali vsaj omogočena prepoznavna, drugače vsebine ne more razumeti. Izjava vsebuje nove informacije in je zato pogosto poudarjena in verjetno tudi močneje aktivirana. Pri afaziji je téma pogosto izpuščena, najverjetneje zaradi močneje aktivirane izjave. S tem pacient izjave ne razume kot celoto (Lutz, 2010).
1.3.1.3 Motenost sinhronosti (paralelnosti) procesov
V mreži procesov jezikovne produkcije in predelave so sinhroni procesi poleg zaporednih zelo pomembni, npr. pri prepoznavi besede (Lutz, 2010).
»Besedna analiza in prepoznava sta interaktivna procesa s sinhronimi leksikalnimi, sintaktičnimi in semantičnimi komponentami. Odločitev o pomenu besede se sprejme s pomočjo povratne informacije in vzporedno aktiviranih vezjih ...« (Scholte 1988, 41).
Resen problem pri možganski poškodbi je zmanjšana zmožnost nadziranja sinhronih procesov. Tako se lahko pacienti med hojo ustavijo, kadar želijo kaj povedati. Ne uspejo istočasno hoditi in govoriti. Motenost sinhronosti je osnova številnih težav pri pacientih z afazijo (Lutz, 2010).
Pri osebah brez jezikovnih težav je obsežno sinhrono usmerjanje programov in produkcije samoumevna, istočasno lahko:
- slušno razumemo, kar govorimo (slušni procesi + govorna produkcija);
- pri glasnem branju artikuliramo besede na začetku in imamo pregled nad vsaj naslednjim sklopom besed, s tem uspemo uravnavati intonacijo (procesi branja + govorna produkcija);
- pri nareku slušno razumemo in pišemo (slušni procesi + procesi pisanja);
- pri predavanju gledamo predavatelja, slušno razumemo predavano, beremo iz table in zapisujemo zapiske (vizualni procesi + slušni procesi + procesi pisanja);
- pri pripovedovanju prikažemo situacijski okvir s številnimi podrobnostmi v časovno ustreznem zaporedju (različna področja jezikovne produkcije) (Lutz, 2010).
Različni jezikovni procesi neodvisno en od drugega, ampak v sodelovanju, funkcionirajo avtomatizirano. Pri poškodbi možganov lahko določeni procesi delujejo počasneje ali hitreje, lahko se zgodi, da jih ni mogoče aktivirati ali inhibirati. Lutz (2010) opisuje motnje naslednjih kombinacij:
1. Govora in hkratnega razumevanja povedanega. Številni pacienti s težjo obliko afazije izgovorjenega z jezikovnimi procesi ne uspejo dekodirati, zato slišijo, kar želijo slišati (so nameravali povedati) in ne tistega, kar izgovorijo.
2. Slušnega razumevanja in hkratnega načrtovanja govora. Pogosto v pogovoru s pacienti opazimo, da v pogovoru ne uspejo slediti, saj istočasno ne morejo poslušati in načrtovati lastnega govora.
3. Vizualnega ali slušnega zaznavanja in hkratnega govora ali slušnega razumevanja. Kadar je okoli pacientov veliko dražljajev (vizualnih ali slušnih), ne uspejo govoriti ali slušno razumeti.
4. Hoje in hkratnega govora. Veliko pacientov se ustavi, ko želijo kaj povedati.
5. Izvajanja aktivnosti in hkratnega govora ali slušnega razumevanja. Pacienti pogosto med izvajanjem določene aktivnosti ne uspejo govoriti ali ne razumejo, kar jim povemo.
6. Branja in govora (glasnega branja). Pogosto je asociacija v eni modaliteti inhibirana in se v drugi pojavi asociacija. Npr. na papirju piše: »Posebna ponudba«, pacient na glas prebere: »Razprodaja«.
7. Pri glasnem branju prebrati posamezne besede na glas in hkrati obdržati pregled nad stavkom. Nastopi branje posamičnih besed v stavku in s tem je motena intonacija.
8. Slušno razumevanje, govor in pisanje (narek). Npr. narekujemo: »metla«, pacient reče: »krpa«, zapiše: »cunja«.
9. Gestika in govor. Tudi pri ritmičnih potekih lahko pride do motenosti. Tako npr.
pri štetju prstov ene roke s kazanjem na njih lahko šteje do osem.
10. Motena sinhronost podsistemov. Motnje se ne pojavijo le na nivoju modalitet, ampak tudi na nivoju podsistemov. Npr. pacient uspe samostojno priklicati števila in jih zapisati v besedo. Po pozivu jih uspe pokazati. Če pa mu števila narekujemo, jih kot številke ne uspe zapisati.
11. Težave pri istočasnem usmerjanju različnih gramatičnih sistemov. Npr.
spreganje, sklanjanje, vprašalnice, trpnik.
12. Težave pri istočasnem usmerjanju različne govorne produkcije. Npr. hkratno načrtovanje, govorna predelava in artikulacija.
13. Težave programiranja in produkcije okvirja ter podrobnosti besedila.
Pogosto v pripovedovanju ni rdeče niti. Pacienti le navajajo podrobnosti, ki se jim zdijo pomembne.
1.3.2 Logopedska terapija pacientov z afazijo
Pacient, ki je doživel možgansko kap in ima govorno-jezikovne motnje, potrebuje logopedsko terapijo takoj, ko je sprejet na nevrološki oddelek v bolnišnici. Diagnostika in terapija se razlikujeta glede na fazo v poteku afazije (akutna, kronična). Osnova za vsako terapijo je temeljita diagnostika.
Diagnostika
Logoped pred stikom s pacientom preuči vso dobljeno dokumentacijo. S tem lahko ugotovi vzrok afazije, pridružene motnje, telesne zmogljivosti. Pomembna je tudi pacientova socialna situacija (ali ima svojce, kam se bo po terapiji vrnil, kakšna je poklicna situacija). Vse te informacije (če je to mogoče) mora imeti pred
anamnestičnim pogovorom, da se s tem izogne dodatni stiski pacienta. S prvim pogovorom pridobi vtis o pacientu kot tudi o njegovem spremljevalcu. Že v pogovoru logopeda zanima, ali pacient razume, govori, piše in bere (Lutz, 2010).
Poleg subjektivne ocene je pomembno tudi objektivno testiranje. Nekateri testi se med državami razlikujejo, drugi so enaki, le da so prevedeni in adaptirani. Grande in Hußmann (2016) naštejeta najpogostejše teste, ki se izvajajo v akutni fazi: Aachener Aphasie Bedside Test (AABT), Aphasie Schnelltest (AST), Aphasie Checkliste (ACL), Bieledelder Aphasie Screening (BIAS), Kurze Aphasieprüfung (KAP) in v kronični fazi afazije: Western Aphasia Battery (WAB), Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), Aachener Aphasie Test (AAT), Kurze Aphasieprüfung (KAP).
Pomembno je, da smo tudi pri objektivnem testiranju občutljivi na možne vplive, ki bi lahko izkrivili rezultate, kot je npr. zaspanost, bolezen, vznemirjenost in druge težave.
Prav tako se lahko težave tekom dneva spreminjajo (Lutz, 2010).
Logoped že v akutni fazi določi tip in značilnosti govorno-jezikovne motnje in drugih težav. Za oceno lahko uporabi različne teste. V Sloveniji se je za učinkovitega in klinično ustreznega pokazal revidiran Edinburški profil funkcionalne komunikacije - EPFK. Uporablja pa se tudi prevedena in adaptirana verzija Aachner Aphasie Bedside Test – AABT (Žemva, 2004).
Edinburški profil funkcionalne komunikacije je namenjen strukturiranju opazovanj in analizi komunikacije posameznika. Profil ocenjuje dva parametra: sposobnost začenjanja in vzdrževanja interakcije ter verbalne in neverbalne modalitete, ki so uporabljene pri komuniciranju. Nudi pomembne informacije kot dopolnilo tradicionalnemu ocenjevanju – pragmatično informacijo, ki je bistvena za razvoj učinkovite terapije (Prosnik, 2017).
EPFK je sestavljen iz treh delov: analize interakcije, analize izvajanja komunikacije in nadomestnega intevjuja. Analiza interakcije in analiza izvajanja komunikacije podata informacije o sposobnostih bolnika, da uporabi lingvistične veščine v dolečem kontekstu. Omogočata beleženje podatkov o tem, katere komunikacijske funkcije (npr.
pozdrav, odgovor) in modalitete (npr. govorni jezik, geste) uporablja. Z nadomestnim intervjujem preizkusimo funkcije, ki jih bolnik ne uporabi spontano (Mauko, 2011).
Aachner Aphasie Bedside Test je leta 1999 v sklopu svoje specialistične naloge v slovenski jezik prevedla specialistka klinične logopedije Branka Prosnik. Test zajema tri glavna področja: globalno komunikacijsko vedenje, razumevanje govora in načrtovanje gibanja in ekspresivne govorne sposobnosti. Pri globalnem komunikacijskem vedenju opazujemo usmerjanje pacientovega pogleda, mimiko, gestikulacijo, govor, poskuse artikulacije v komunikaciji, zavedanje socialne interakcije, komunikacijsko učinkovitost v provociranih situacijah, pozornost in odprtost za komunikacijo, stil konverzacije in uporabo strategij ter posebna opažanja, kot so pareza obraza, močno slinjenje, psihomotorni nemir, nihanje pozornosti, utrujenost … Pri razumevanju govora in načrtovanju gibanja opazujemo usmerjanje pogleda in premike glave, prepoznavanje predmetov, motoriko ust in bukofacialno/oralno praksijo.
Pri ekspresivni govorni sposobnosti opazujemo artikulacijo in fonacijo, pretežno avtomatiziran govor/petje, zaporedja, ponavljanje ter poimenovanje (semantični, leksikalni priklic) (Prosnik, 2017).
Pri diagnostiki je izjemno pomembna diferencialna diagnostika, saj z njeno pomočjo natančneje določimo področja, ki so oškodovana. S pomočjo diagnostike tako načrtujemo ustrezno terapijo pacientov z afazijo.
Terapija
Na osnovi skrbno izvedene diagnostike in po pogovoru z drugimi strokovnjaki (psiholog, fizioterapevt, delovni terapevt …) logoped načrtuje logopedsko terapijo in oblikuje cilje. Pri tem upošteva tudi organizacijske faktorje, kot so pogostost in dolžina srečanj. Temu primerno izbere terapevtske metode in material, ki ga bo uporabil.
Splošno veljaven cilj logopedske terapije pri afaziji je največje možno izboljšanje oziroma uporaba preostalih komunikacijskih zmožnosti in s tem čim boljša komunikacijska samostojnost pacienta (Grande in Hußmann, 2016).
L. Lutz (2010) kot glavni cilj terapije pacientov z afazijo opredeli, da v najkrajšem možnem času, pri najmanjši možni psihični obremenitvi dosežemo najboljšo zmožnost komunikacije. Pri vsakem pacientu pa se ta cilj oblikuje glede na njegove zmožnosti.
V akutnem obdobju logopedsko terapijo usmerjajo naslednji dejavniki: vrsta afazije, čas od nastanka motnje in pacientova osebnost. Ti dejavniki vplivajo na izbor metod.
Pogosto se zgodi, da pacient z afazijo logopeda prvič sreča šele v kronični fazi (Žemva, 2004).
Nekoč je veljalo splošno prepričanje, da se v kronični fazi afazije ne da izboljšati. Toliko pomembnejše so raziskave, ki dokazujejo, da je intenzivna terapije jezikovne aktivacije učinkovita za izboljšanje jezikovnih funkcij tudi v kronični fazi (Pulvermüller in Berthier, 2008).
Logopedska terapija je lahko individualna, delo lahko poteka v paru ali celo v skupinah.
Kadar je v terapijo vključen več kot en pacient, je zelo pomembna izbira pacientov za skupne terapije (Žemva, 2004).
Pri oblikovanju specifičnih ciljev terapije se lahko držimo načela SMART (Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Timed), katerega kratice opisujejo specifičnost oziroma natančnost, preverljivost, dosegljivost oziroma realnost, pomenljivost in časovno načrtovanje (Grande in Hußmann, 2016).
Terapijo afazije številni avtorji, kot so Grande in Hußmann (2016), Prosnik (2017), Weniger in Springer (2002), razdelijo na tri faze:
• Fazo aktivacije, katere časovni potek sovpada z akutni fazo do stabilizacije vzorca motnje. V tej fazi je primarni cilj splošna jezikovna stimulacija za spodbujanje spontane remisije (restitucija). Gre za metode rekativiranja, ko jezikovni procesi niso povsem uničeni in je omogočen naključni dostop.
• Fazo specifične vadbe, ki poteka v kronični fazi, ko se stanje stabilizira. V tej fazi se dela na različnih jezikovnih modalitetah. Glavni cilj je reorganizacija jezikovne funkcije. Pri tem se uporablja metode reorganizacije, ki temeljijo na principu, da ohranjeni sistemi ali področja v možganih delno prevzamejo jezikovne funkcije.
• Fazo konsolidacije, v kateri poskušamo rezultate prejšnje faze uporabiti za komunikacijske potrebe vsakdanjega življenja pacienta (transfer). Z metodami kompenzacije skušamo uporabiti vse mogoče prijeme za vzpostavljanje komunikacijske interakcije.
Faza specifične vadbe in konsolidacije pogosto potekata vzporedno in se med seboj prepletata. V fazi konsolidacije se lahko izvajajo tudi skupinske terapije (Grande in Hußmann, 2016).
B. Prosnik (2017) znotraj metod reaktiviranja, kjer so prizadeti jezikovni procesi, ki niso povsem uničeni in je onemogočen naključni dostop, našteje Avditivno stimuliranje (Schuell, 1974), kjer je glavni cilj doseganje jezikovnih reakcij ter Metode deblokiranja (Weigel), kjer skušamo preko ohranjene sposobnosti deblokirati prizadeto (npr.
ponavljanje - poimenovanje). Pri tem je ustvarjen celoten sistem verižnega deblokiranja. Metode reorganizacije temeljijo na principu, da ohranjeni sistemi ali področja v možganih delno prevzamejo jezikovne funkcije. Takšna je npr. Melodično intonančna terapija (Sparks in Deck, 1986), ki gradi na izkušnji, da lahko tudi osebe s težjo obliko afazijo pojejo, kar jim omogoča ohranjena prozodija desne hemisfere.
Obstaja pa tudi cela vrsta psiholingvistično orientiranih programov za trening sistematičnega priklica besed in gradnje stavkov. Znotraj metod kompenzacije poznamo VAT – Vizual Action Therapy (Helm, Estabrooks, 1982), ki zajema neverbalno komunikacijo z gestami za težke afazije ter PACE – Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (Dawis, Wilcox, 1982), kjer se za prenos informacije spodbuja uporaba vseh možnosti (govora, gest, pisanja, risanja, pantomime).
L. Lutz (2010) v svoji knjigi opiše tri pomembne komponente v terapiji pacientov z afazijo:
- Disciplina, ki v zvezi z jezikovno terapijo predstavlja zavedanje, da so potrebne določene vaje in čas vadbe, ki se ga je treba držati. Pacienti z afazijo potrebujejo disciplino, da s terapijo nadaljujejo tudi takrat, ko so deprimirani in obupani.
- Koncentracija, ki pomeni, da je pacient med samo terapijo z mislimi pri stvari. To se zdi lažje, kot je, saj je v okolju namreč ogromno motečih faktorjev. Koncentracija ne pomeni prekomernega naprezanja, ki vodi v tesnobo. Gre za notranji mir in pozornost, ki sta potrebna za uspešno terapijo.
- Potrpežljivost, ki pomeni, da pacient neskončno in dolgo pot k jeziku dosega korak za korakom in ob tem zaradi nepotrpežljivosti ne omaga.
Pri govorni terapiji torej gre za pacienta z afazijo, njegovo upanje, vpogled, motivacijo, saj imajo jezikovni mehanizmi svoje korenine v posameznikovi osebnosti (prav tam).
»Umetnost terapije je v tem, da se od »igranja po notah« – načrtovanega terapevtskega programa – prestopi k prosti improvizaciji: igrivo se odzvati na nastale težave. Pri tem se terapevt vedno premika istočasno na več nivojih. Medtem ko govori s pacientom, ga posluša, nanj reagira, sledi po eni strani načrtovanemu terapevtskemu programu, po drugi stani pa opazuje pacienta (kako reagira, ali razume, ali ga situacija obremenjuje)« (Lutz, 2010).
1.4 MODAK
Terapevtski koncept MODAK, avtorice dr. Luise Lutz, je nastal že pred 30. leti in se je tekom let, na osnovi novih znanstvenih ugotovitev s področja nevropsihologije in nevrolingvistike, širil in nadgrajeval. Prvi izvod knjige MODAK – Modalitätenaktivierung in der Aphasietherapie je izšel leta 1997, leta 2016 pa že tretji ponatis, v katerem avtorica navaja znanstvene razloge za posamezni korak, natančneje opisuje potek terapije in podaja praktične nasvete (Hielscher Fastabend, 2016).
Dr. Luise Lutz je študirala lingvistiko s poudarkom na nevrolingvistiki in patološki lingvistiki in jezikovno pedagogiko na univerzah Hamburg, Edinburg, Paris in Bruselj.
15 let je poučevala nevrolingvistiko in patološko lingvistiko na univerzah Hamburg, Bremen, Osnabrück in na Humbold univerzi v Berlinu. Dolga leta je vodila seminarje na temo terapije afazije in ravnanja z afazijo, predvsem v Nemčiji, Avstriji in na Danskem. Od leta 1979, kot klinična lingvistka, dela v nevrološki rehabilitaciji. Od leta 1996 vodi zasebno ambulanto v Hamburgu. Dolga leta je delovala na področju samopomoči pacientov z afazijo. Leta 2003 je prejela nagrado za zasluge Bundesverdienstkreuz (v MODAK – Modalitätenaktivierung in der Aphasietherapie).
Kratica MODAK v nemščini zajema aktivacijo modalitet (MODalitäten AKtivierung).
Naslanja se na način terapevtskega pristopa pri katerem se v vsakem terapevtskem koraku povežejo različne jezikovne aktivnosti – modalitete razumevanja, govora, branja in pisanja (Lutz, 2016).
Lutz in Lønborg (2019) navajata dva vidika koncepta:
1. Ponavljajoč intenzivni trening nevrolingvističnih procesov jezikovne produkcije in obdelava s ciljem avtomatizacije osnovne strukture stavka – osebek + glagol + predmet (OGP) – do prostega spreminjanja stavčne strukture in širitve količine besedila;
2. Težišče: ne glede na stopnjo oškodovanosti, trening samostojne govorne in pisne komunikacije pri sproščeni zbranosti.
Avtorici poudarjata, da pri terapiji afazije ne gre za učenje besed in stavkov, ampak za učenje regulacije procesov, ki proizvajajo besede in stavke. Vsaka aktivnost okoli posameznika spodbudi jezik – to kar se dogaja okoli nas, kar nam drugi govorijo in to, kar svet okoli in v nas v mislih in dejanjih sproži.
Razvoj programa temelji na nevrolingvističnem ozadju afazij, to pomeni na predpostavkah o produkciji in predelavi jezika, kot so opisane v številnih nevrolingvističnih modelih (Lutz, 2016 po Morton in Patterson, 1980; Garret, 1984;
Butterworth, 1985; Blanket et al. 1988; Levelt, 1989).
Terapijo po konceptu MODAK je v Sloveniji pri svojem dolgoletnem delu s pacienti z afazijo izvajala specialistka klinične logopedije Branka Prosnik. Po njenih izkušnjah je koncept zelo uporaben material, saj lahko z njim urimo različne modalitete in ga prilagajamo posameznemu pacientu (Prosnik, 2017).
1.4.1 Komu je terapija namenjena
Program MODAK je avtorica razvila tekom dolgoletnih izkušenj dela s pacienti z afazijo. Prvotno je nastal kot posledica oblikovanja materiala pri težjih in težkih oblikah afazije, za gradnjo in avtomatizacijo vsaj minimalnih govornih in komunikacijskih ostankov. Z razširjanjem in nadgrajevanjem terapije se je izkazalo, da je koncept
