PEDAGOŠKA FAKULTETA
DIPLOMSKO DELO
ARHAR MONIKA
PEDAGOŠKA FAKULTETA
ODDELEK ZA SPECIALNO IN REHABILITACIJSKO PEDAGOGIKO
SURDOPEDAGOGIKA IN LOGOPEDIJA
PREVERJANJE VELJAVNOSTI SLOVENSKEGA PREVODA VPRAŠALNIKA
VOICE HANDICAP INDEX
DIPLOMSKO DELO
Mentorica: Kandidatka:
izr. prof. dr. Irena Ho č evar Boltežar, dr. med Monika Arhar
Ljubljana, november, 2012
ZAHVALA
Iskreno se zahvaljujem mentorici izr. prof. dr. Ireni Hočevar Boltežar, dr. med, za vso strokovno pomoč in usmerjanje pri izdelavi diplomske naloge.
Zahvaljujem se vsem, ki so bili pripravljeni sodelovati v raziskavi.
Najlepše se zahvaljujem svoji družini, še posebno staršem, ki so mi omogočili študij in me podpirali vsa leta mojega študija. Hvala tudi vsem prijateljem, ki so mi stali ob strani.
Hvala vsem, ki ste kakorkoli pripomogli k nastanku moje diplomske naloge.
Cilj diplomskega dela je preveriti veljavnost slovenske različice vprašalnika Voice Handicap Index za možno uporabo v praksi. Vprašalnik je rešilo 100 bolnikov z glasovnimi motnjami in 100 oseb brez glasovnih težav. Notranjo konsistentnost sem preverila s pomočjo Cronbachovega alfa koeficienta. Korelacijo med posamezno postavko in celotnim VHI rezultatom kontrolne skupine sem naredila s pomočjo Spearmanovega koeficienta korelacije rangov. Veljavnost sem preverila tako, da sem primerjala celotne rezultate VHI in rezultate po posameznih podtestih oseb z disfonijo in kontrolne skupine s pomočjo neparametričnega testa (Kruskal-Wallis test). Vpliv spola, starosti in vrste glasovne motnje na celotni rezultat VHI in na rezultat posameznih podtestov sem izračunala s pomočjo Spearmanovega koeficienta korelacije rangov in neparametričnega testa (Kruskal-Wallis test). Notranja konsistentnost vprašalnika je bila dobra (Cronbach alfa = 0,90). Neparametrični Kruskal-Wallis analiza je pokazala, da so rezultati kontrolne skupine pomembno nižji od rezultatov disfonične skupine.
V skupini z glasovnimi motnjami spol, vrsta glasovne motnje in starost ne vplivajo na rezultat VHI, le pri funkcionalnem podtestu se kaže rahla odvisnost od starosti. Izkazalo se je torej, da je test ustrezno preveden, veljaven in zanesljiv instrument ter se lahko uporablja pri slovensko govoreči populaciji.
KLJUČNE BESEDE: Voice Handicap Index, glasovne motnje, vprašalnik, slovenska različica
The goal of this thesis is to verify a statistical validity of the Slovenian version of a Voice Handicap Index questionnaire for a possible use in practice. The questionnaire was filled in by 100 patients with voice disorders and 100 people without any voice problems. Internal consistency was verified with Cronbach Alpha coefficients. Correlation between individual items and the overall VHI result of a control group was carried out with Spearman's rank correlation coefficient. The validity was checked by comparing overall VHI results and the results of individual subtests of people with dysphonia and a control group with a non- parametric test (the Kruskal-Wallis test). The impact of gender, age and a type of voice disorder on an overall VHI result and on a result of individual subtests was calculated with the Spearman’s rank correlation coefficient and the nonparametric test (the Kruskal-Wallis test).
The internal consistency of the questionnaire was good (Cronbach Alpha = 0.90). According to the non-parametric Kruskal-Wallis analysis, the results of a control group are significantly lower than the results of a dysphonic group. In a group of people with voice disorders gender, the type of a voice disorder and age do not influence the VHI result, only a functional subtest shows minor age dependency. Therefore, it can be concluded that the test was translated properly, reliably and is valid, and can therefore be used for Slovenian speaking population.
KEY WORDS: Voice Handicap Index, voice disorders, questionnaire, Slovenian version
1. UVOD ... 1
1.1 Govor in glas ... 1
2. TVORBA GLASU ... 3
3. VZROKI ZA HRIPAVOST ... 5
4. OCENA KAKOVOSTI GLASU ... 9
4.1 Subjektivna ocena glasu ... 9
4.1.1 Strokovnjakova ocena glasu ... 9
4.1.3 Vpliv glasu na kakovost življenja ... 10
4.2 Objektivna ocena glasu ... 10
4.3 Drugi načini ocenjevanja kakovosti glasu ... 11
5. VPRAŠALNIKI ZA OCENJEVANJE KAKOVOSTI GLASU IN NJEGOVEGA VPLIVA NA KAKOVOST ŽIVLJENJA ... 13
5.1 The Voice Handicap Index (VHI) ... 13
5.2 The Voice Handicap Index-10 (VHI-10) ... 13
5.3 The Voice Handicap Index-Partner (VHI-P) ... 13
5.4 Pediatric Voice Handicap Index (pVHI) ... 14
5.5 Singing Voice Handicap Index (SVHI) ... 14
5.6 Stimmstörungsindex (SSI) ... 14
5.7 Medical Outcomes Trust 36-item short form health survey (SF-36) ... 15
5.8 Voice Outcome Survey (VOS) ... 15
5.9 The Pediatric Voice Outcomes Survey (PVOS) ... 15
5.10 Voice Related Quality of Life (VRQOL) ... 15
5.11 Health-related quality of life (HRQOL) ... 16
5.12 Voice-disorderd quality of life (VDQOL) ... 16
5.13 The Vocal Performance Questionaire (VPQ) ... 17
5.14 The Voice Symptom Scale (VoiSS) ... 17
5.15 The Voice Activity and Participation Profile (VAPP) ... 17
5.16 Pediatric Voice-Related Quality-of-Life Survey (PVRQOL) ... 17
6. VOICE HANDICAP INDEX (VHI) ... 18
6.1 Razvoj lestvice ... 18
6.2 Prevodi VHI v druge jezike ... 21
7. OPREDELITEV PROBLEMA ... 26
8. CILJ ... 27
9. HIPOTEZE ... 28
10.1 Razvoj testa ... 29
10.2 Vzorec ... 29
10.4 Instrumentarij ... 31
10.6 Metode obdelave podatkov ... 32
11.1 Notranja konsistentnost ... 37
11.2 Veljavnost ... 39
11.3 Korelacija s spolom ... 40
11.4 Korelacija s starostjo ... 40
11.5 Korelacija med vrsto glasovne motnje ... 41
12. PREVERJANJE HIPOTEZ ... 43
13. RAZPRAVA ... 46
14. ZAKLJUČEK ... 48
15. LITERATURA IN VIRI ... 49
16. PRILOGE ... 53
16.1 Priloga 1 ... 53
16.2 Priloga 2 ... 55
1
1. UVOD
1.1 Govor in glas
Govor je ena od najbolj vsestranskih dejavnosti človeškega živčevja. Nastanek glasu, izgovorjava glasov (artikulacija) in tekoči govor so rezultat natančno usklajene mišično- živčne dejavnosti. Za brezhibno delovanje govora morajo pravilno in usklajeno delovati:
možganska skorja, centri v nižjih delih možganov, usta in žrelo (artikulacijski organi), grlo z glasilkama, pljuča, mišice prsnega koša in trebuha ter čutila za vid, tip in sluh (Hočevar Boltežar, 2008).
Človeški glas predstavlja zvok, ki ga proizvaja človek s pomočjo vokalnega aparata.
Uporablja ga za govorjenje, petje, smeh, jok, kričanje itd. Frekvenčno območje človeškega glasu je 20 (pulzni register) – 1100 Hz (»loft« register). Za proizvodnjo zvoka so najbolj pomembne glasilke. Na splošno lahko mehanizem za tvorjenje človeškega glasu razdelimo na tri dele: pljuča, glasilke v grlu in artikulatorje. Pljuča morajo zagotoviti ustrezen pretok zraka in zračni tlak, da glasilki lahko zavibrirata. Glasilke vibrirajo s pomočjo zraka iz pljuč in tvorijo zvočne impulze, ki so grlni izvor zvoka. Zunanje in notranje mišice grla prilagodijo dolžino in napetost glasilk, da proizvedejo ustrezen ton. Resonančna cev in artikulatorji (del vokalnega trakta nad grlom: jezik, nebo, ličnice, ustnice itd.) artikulirajo in filtrirajo zvok, ki ga oddaja grlo in do neke mere lahko vplivajo na pretok zraka. Glasilki lahko v kombinaciji z artikulatorji proizvedejo zelo zapletene nize zvoka. Ton glasu lahko vokalni trakt spreminja tako, da se pokažejo tudi čustva kot so jeza, presenečenje ali sreča. Pevci uporabljajo glas kot instrument za ustvarjanje glasbe. (Hočevar Boltežar, 2008)
Odrasli moški in ženske imajo različno velike glasilke, kar je posledica moško-ženske razlike v velikosti grla. Odrasli moški glasovi so običajno nižji, ker imajo večje in daljše glasilke.
Moške glasilke merijo v dolžino 17 - 23 mm, medtem ko ženske merijo od 12 – 17 mm (Hočevar Boltežar, 2008).
2
Glasilki se nahajata tik nad sapnikom. Hrana in pijača torej ne potujeta skozi glasilke, temveč skozi žrelo v požiralnik. Obe cevi sta ločeni z epiglotisom, ki pri požiranju pokriva odprtje grla, ki predstavlja prehod v sapnik (Hočevar Boltežar, 2008).
Glasilki sta v grlu - na zadnji strani pritrjeni na aritenoidni (piramidasti) hrustanec in na sprednji strani na tiroidni (ščitasti) hrustanec. Nimata zunanjih robov, saj sta pritrjeni na steno dihalne cevi, medtem ko notranja robova prosto vibrirata. Glasilki sta sestavljeni iz treh plasti:
plašč glasilke (ploščati epitel in povrhnji del lamine proprije sluznice), vokalni ligament (srednji in globoki sloj lamine proprije sluznice) in telo glasilke (vokalna mišica). Zdrave glasilke so biserno bele barve (Hočevar Boltežar, 2008).
Razlika v velikosti glasilk med moškimi in ženskami pomeni, da imajo različno visoke glasove. Genetsko pogojene značilnosti pa povzročajo razlike še znotraj posameznega spola, zato razdelimo moške in ženske glasove na različne tipe glede na glasovni obseg. Moški: bas, bariton, tenor in kontratenor. Ženske: alt, mezzosopran in sopran. Obstajajo tudi dodatne kategorije za operne glasove. Moški imajo na splošno večji vokalni trakt, ki daje posledično nižjo barvo glasu (Hočevar Boltežar, 2008).
Glas vsakega posameznika je popolnoma edinstven. Ne le zaradi dejanske oblike in velikosti glasilk, ampak tudi zaradi velikosti in oblike celega telesa, zlasti vokalnega trakta in načina kako posameznik tvori in oblikuje glas. Glasilke se lahko sprostijo, napnejo, spremenijo debelino, dolžino. Prav tako se lahko spreminja oblika prsnega koša in vratu, položaj jezika in napetost ostalih mišic. Vse te spremembe vplivajo na višino, jakost in barvo glasu. Zvok tudi resonira v različnih delih telesa, tako da tudi posameznikova velikost in struktura kosti nekoliko vpliva na glas (Hočevar Boltežar, 2008).
Glas označujejo naslednje lastnosti: glasnost (amplituda nihajev glasilk), višina glasu (število nihajev na sekundo), barva glasu (odvisna od odzvočne cevi oz. resonatorjev), melodija glasu (spreminjanje glasnosti in višine glasu med govorom), glasovni obseg (obseg od najnižjega do najvišjega glasu; odvisen od spola in starosti), srednja govorna lega (višina glasu, ki jo uporabljamo v vsakdanjem življenju), nastavek (mehki, trdi, zadihani) (Hočevar Boltežar, 2008).
3
2. TVORBA GLASU
Pri tvorjenju glasu sodelujejo prsni koš, pljuča, nosna in žrelna votlina ter grlo.
Nastanek glasu v grlu imenujemo fonacija. Da glas lahko nastane, potrebujemo dovolj močan in dobro kontroliran tok zraka, ki pride iz pljuč do glasilk.
Sama fonacija je sestavljena iz več faz.
- Predfonatorna inspiratorna faza: oseba, ki se odloči za govor, globlje vdihne in grlo se pri tem pomakne navzdol ter glasilki se široko razmakneta.
- Predfonatorna ekspiratorna faza: aktivirajo se mišice, ki so zadolžene za primikanje in napenjanje glasilk in glasilki se primakneta.
- Fonacija: za pričetek le te, se mora začeti natančno kontroliran izdih. Zrak gre iz pljuč, do primaknjenih glasilk. Tlak pod glasilkama narašča, dokler ne premaga odpora glasilk. Nato primaknjeni glasilki zanihata navzgor in med njima nastane ozka špranja, skozi katero vdre zrak. Nastane Bernoullijev efekt zaradi hitrega toka zraka skozi nastalo odprtino. Bernoullijev efekt je vzrok za nastanek negativnega tlaka pod glasilkama, ki povzroči, da glasilki zanihata nazaj v prvotni položaj. Najprej se primakne sluznica na spodnji ploskvi glasilk in šele nato ligament in mišično telo glasilke. Tako nastane stik po celotnem prostem robu glasilk. Tok zraka, ki potuje skozi grlo, potisne na ligament rahlo pripeti epitel s spodnje ploskve preko prostega roba, tako da zavalovi na zgornjo ploskev glasilk, kar imenujemo sluznični val – in je nujno potreben za kakovosten glas. Glasilki sta zopet primaknjeni, naraščati začne subglotisni tlak, dokler spet ne razmakne glasilk in tako se ciklus nihanja ponovi.
Ciklus nihanja glasilk ima dve fazi: odprto in zaprto fazo. V odprti fazi je med glasilkama špranja, skozi katero teče zračni tok, v zaprti fazi pa sta glasilki staknjeni.
4
Slika 1: Nihanje glasilk med fonacijo. (Hočevar Boltežar, 2008, str. 42, povzeto po Schönharlu)
Fonacija je pravilna, če je natančno in usklajeno sodelovanje med zračnim tokom iz pljuč, vibratornim mehanizmom glasilk ter resonatorjem (odzvočna cev in artikulatorji).
Kakovosten glas nastane, ko je nihanje glasilk pravilno. Nihanje glasilk mora biti frekvenčno pravilno, amplitudno in časovno usklajeno, stik med njima pa mora biti popoln.
(Hočevar Boltežar, 2008)
5
3. VZROKI ZA HRIPAVOST
Pojem »disfonija« se uporablja za vse vrste glasovnih motenj: odstopanja od višine, glasnosti, kvalitete glasu, ritma ali prozodičnih elementov. Izraz »hripavost« pa je omejen predvsem na odstopanja v kvaliteti glasu (Dejonckere, 2001).
Glasovne motnje običajno delimo na organske in funkcionalne. Za organske je značilna strukturna okvara, ki je vzrok hripavosti. Vzroki za funkcionalno glasovno motnjo pa so prekomerna ali napačna raba ali celo zloraba na videz normalnega vokalnega aparata.
Razdelitev po Mathiesonu natančno opredeljuje etiologijo glasovnih težav.
Etiološka razdelitev po Mathiesonu (Mathieson, 2001):
Funkcionalne glasovne motnje v ožjem smislu:
- Hiperfunkcionalne:
o mišično-tenzijska disfonija (MTD) brez opaznih sprememb na sluznici glasilk (t.i. glasovno napenjanje ali napačna raba glasu)
o MTD s sluzničnimi spremembami na glasilkah (t.i. glasovna zloraba): vozliči, Reinkejev edem, granulom, polipi, krvavitev, krvavitev v glasilko, kontaktna razjeda, kronični laringitis
- Psihogene:
o stanja zaskrbljenosti, bojazni o konverzivna afonija/disfonija
o zakasnela mutacijska sprememba glasu (t.i. puberofonija, mutacijski falset) o transseksualni konflikt
Organske glasovne motnje:
- Strukturne:
o prirojene (npr. jadrasta opna v sprednji komisuri glasilk, sulcus vocalis = žleb na glasilki)
o pridobljene (npr. poškodba, zožitev vokalnega trakta, starostne spremembe grla)
6 - Nevrogene:
o pareza ali paraliza povratnega grlnega živca, psevdobulbarna pareza ali paraliza, cerebralna ataksija, benigni esencialni tremor, parkinsonizem, horea, atetoza, dispraksija, grlna fokalna distonija, posledice CVI (možganske kapi) o multiple okvare: bolezen motoričnega nevrona, multipla skleroza, sindrom
Gullain-Barré, miastenija gravis, Wilsonova bolezen
- Endokrine:
o tirotoksikoza, miksedem, moška spolna retardacija, virilizem pri ženskah, nezaželeni sopojavi zdravil
- Bolezni grla:
o benigne in maligne tvorbe
- Druge bolezni grla:
o papilomatoza, ciste
- Vnetja:
o akutni in kronični laringitis, avtoimunske bolezni, revmatoidni artritis krikoarteroidnega sklepa, gastroezofagealni refluks, sifilis, glivične okužbe, tuberkuloza
Med glasovne motnje, ki imajo organski vzrok hripavosti, štejemo lezije na glasilkah, benigne hiperplastične epiteljske lezije na glasilkah, poškodbe grla, vnetja grla, živčno-mišične okvare in malignome grla (Hočevar Boltežar, 2008).
Glasovne motnje nastanejo če je:
- nepopoln stik med glasilkama pri nihanju
- nepravilno nihanje glasilk vključno z motenim sluzničnim valom - nepravilnosti v odzvočni cevi nad in pod glasilkama
7 Na kakovost glasu lahko vplivajo različni dejavniki:
- okužbe (virusne, bakterijske, glivične)
- neugodni mikroklimatski pogoji doma ali na delovnem mestu - neprimerni akustični pogoji na delovnem mestu ali doma - škodljive razvade (kajenje, alkohol, droge)
- alergija (tip I. in III.)
- nekatera zdravila (npr. zdravlia proti hipertenziji povzročajo kašelj) - hormonske motnje
- gastroezofagealni refluks - disfunkcija vratne hrbtenice - avtoimunske bolezni slinavk - velofaringealna insuficienca
Vsi ti dejavniki povzročajo draženje sluznice grla in glasilk, spreminjajo vlažnost sluznice, povzročajo vnetje, povečujejo glasovno obremenitev ali povzročajo glasovno utrujenost z negovornimi obremenitvami grla.
Organske glasovne motnje nastanejo zaradi okužbe, poškodbe, draženja sluznice grla s snovmi iz okolice, imunskih mehanizmov, mehanskih obremenitev glasilk pri fonaciji ob veliki ali napačni rabi glasu, ali pa so posledica prirojenih napak v grlu.
Med organske motnje spadajo tudi nevrološke glasovne motnje, ki so posledica okvare v centralnem, perifernem živčnem sistemu, pri prenosu živčnega impulza na mišico ali pa okvare same mišice (Hočevar Boltežar, 2008).
8
Glasovne motnja nastane tudi zaradi motene gibljivosti ene ali obeh glasilk. Vzroki motenj gibljivosti glasilk so:
- okvare sklepa - mišične okvare
- okvare živčno-mišičnega stika - okvare živcev:
o okvara v centralnem živčnem sistemu o okvara perifernih živcev
Če pri pregledu hripavega bolnika ne najdejo organskega vzroka, govorimo o funkcionalni glasovni motnji (Hočevar Boltežar, 2008).
9
4. OCENA KAKOVOSTI GLASU
Pri oceni kakovosti glasu sta možni subjektivna in objektivna ocena.
4.1 Subjektivna ocena glasu
Subjektivna ocena je osnovna metoda za ocenjevanje kakovosti glasu.
4.1.1 Strokovnjakova ocena glasu
Strokovnjak lahko uporabi GRBAS lestvico, s katero ocenjuje naslednje parametre:
G (grade): stopnja hripavosti. Ocena splošnega vtisa o glasu.
R (roughness): hrapavost glasu. Hrapavost v glasu je posledica nepravilnosti v nihanju glasilk.
B (breathiness): zadihanost. Do zadihanosti pride, če je stik med glasilkama nepopoln in med fonacija uhaja zrak med njima.
A (astheny): šibkost. Glasnost, ki jo bolnik zmore, ni velika. Vzrok je slaba moč fonatornih mišic ali neustrezen tok zraka skozi grlo.
S (stridency): stisnjenost. Ocenjevanje občutka napora, stisnjenosti glasilk pri fonaciji.
Vsak parameter strokovnjak oceni na podlagi analogne vizualne lestvice (analogue visual scale – VAS) ali s pomočjo ene od štirih ocen (0 = ni prisoten, 1 = prisoten v blagi obliki, 2 = prisoten v srednje hudi obliki, 3 = prisoten v hudi obliki). Ocena s pomočjo VAS pomeni, da strokovnjak na 10 cm dolgi črti (en konec pomeni biti brez glasu - 0%, drugi pa najboljši možen glas - 100%) označi, kakšen je trenutno bolnikov glas (Hočevar Boltežar, 2008).
4.1.2 Bolnikova subjektivna ocena glasu
Tudi bolnik lahko oceni svoj glas s pomočjo VAS ali štirih ocen o kvaliteti glasu (normalen, rahlo hripav, srednje hripav, močno hripav) (Hočevar Boltežar, 2008).
10 4.1.3 Vpliv glasu na kakovost življenja
Bolnik lahko ocenjuje vpliv svojih glasovnih težav na kvaliteto življenja s pomočjo VAS ali ocen (od »moj glas ne vpliva na kakovost mojega življenja« do »moj glas v največji možni meri vpliva na kakovost mojega življenja«). Obstajajo tudi različni vprašalniki o vplivu kakovosti glasu na kakovost bolnikovega življenja. Taka vprašalnika sta npr. Voice Handicap Index (VHI) (Jacobson, 1997) in Voice Related Quality of Life (VRQOL) (Hogikyan, 1999).
VHI ima 30 vprašanj, ki so razdeljena v 3 dele: funkcionalni, fizični in emocionalni del (Jacobson, 1997). VRQOL pokriva podobno vsa tri področja, a ima samo 10 vprašanj, zato je pripravnejši za vsakodnevno uporabo (Hogikyan, 1999).
4.2 Objektivna ocena glasu
Objektivna metoda ocene fonacije je možna z akustično analizo glasu in govora. Najpogosteje se uporablja analiza temeljne grlne frekvence (F0). Obstaja več različnih računalniških programov za analizo glasu. Program izračuna najnižjo in najvišjo F0 v akustičnem vzorcu in povprečno F0. Amplituda pove, kako močan in glasen je glasovni vzorec. Pertubacija (spreminjanje) višine glasu se imenuje jitter, pertubacija amplitude pa shimmer. Oba parametra sta izražena v % in European Laryngological Society ju svetuje za akustično oceno fonacije (Dejonckere, 2001).
Programi za akustično analizo glasu izračunajo tudi druge parametre: pertubacijo višine in amplitude na več ciklov nihanja glasilk, indeks glasovne turbulence, indeks mehke fonacije, razmerje med harmoničnimi in šumskimi elementi v glasu (noise-to-harmonic ratio – NHR), delež subharmoničnih elementov in lomljenja glasu, amplitudni in frekvenčni tremor.
European Laryngological Society svetuje v akustični analizi glasu upoštevati poleg povprečne F0, jitter-ja in shimmer-ja le še NHR. Zaradi spreminjanja fonacije iz trenutka v trenutek, svetujejo analizirati vsaj 3 glasovne meritve ter upoštevati njihovo povprečno vrednost (Dejonckere, 2001).
11
Spektralna analiza govora prikaže spektralno sliko samoglasnikov in soglasnikov, pravilno formantno oblikovanost in tudi šumske komponente. Spektralna slika je v preteklosti služila za oceno čistosti glasu oziroma prisotnosti šuma v glasu. Za samoglasnike program prikaže formante in njihove srednje vrednosti in širine. Posebni programi prikažejo tudi oceno visokofrekvenčnega in nizkofrekvenčnega šuma v samoglasnikih (Hočevar Boltežar, 2008).
4.3 Drugi na č ini ocenjevanja kakovosti glasu
Laringologi so se v zadnjem stoletju osredotočali na razvijanje tehnologije za ocenjevanje vokalnega trakta in tvorbe glasu, ki vključuje instrumente kot so videostroboskopija, CT, MRI elektroglotografija in laringoskopija. Ti diagnostični pripomočki lahko prikažejo informacije od sestave glasilke, pozicije glasilk in mukoznega vala na glasilkah med fonacijo do potencialno nevarnega stanja glasovne patologije. Ti pripomočki so ključni za laringologa in morajo biti vključeni v oceno glasu in fonacije. Na žalost še ni bil razvit tako dober pripomoček za oceno glasu, kot je avdiogram za ocenjevanje sluha. Še najbolj mu je podoben fonetogram, vendar pa izvedba fonetograma zahteva muzikaličnost preiskovanca in zato ni vedno izvedljiva (Hočevar Boltežar, 2008).
Objektivne meritve glasu obsegajo poleg že opisanih akustičnih parametrov F0 še glasovno intenziteto, frekvenčni obseg, maksimalni čas fonacije, aerodinamične parametre (fonacijski volumen, srednji fonacijski pretok zraka skozi grlo) in subglotisni tlak med fonacijo. Vse to se preverja med pregledom v ordinaciji, kar lahko zaradi čustvenega, osebnega ali katerega drugega faktorja vpliva na zanesljivost parametrov. Rezultati zato verjetno niso vedno realni pokazatelji pacientovega dnevnega glasovnega funkcioniranja, so pa pomembni, da lahko objektiviziramo trenutno stanje in nam služi za primerjavo s kasnejšim stanjem (Hočevar Boltežar, 2008).
12 4.3.1 Dysphonia Severity Index (DSI)
Wuyts je s sodelavci razvil Dysphonia Severity Index (DSI) kot multidimenzionalni vidik objektivne ocene glasu, ki teži na kombinaciji najvišje osnovne frekvence, najnižje intenzitete, maksimalnega časa fonacije in pertubacije višine. DSI in VHI zelo dobro korelirata. Če uporabimo DSI in VHI skupaj, lahko dobimo najbolj celostno oceno disfoničnega pacienta (Wuyts, 2000).
13
5. VPRAŠALNIKI ZA OCENJEVANJE KAKOVOSTI GLASU IN NJEGOVEGA VPLIVA NA KAKOVOST ŽIVLJENJA
5.1 The Voice Handicap Index (VHI)
Predstavila ga je Jacobsonova s sodelavci. Sestavljen je iz 30 trditev, ki odražajo splošno glasovno nepravilnost. VHI je razdeljen na 3 podteste: funkcionalnega, fizičnega in emocionalnega. Celotni rezultat se nahaja med 0 in 120 točkami. VHI je psihometrični glasovni instrument in ga uporabljajo za klinične in raziskovalne namene. V preteklih letih je bil preveden v različne jezike, kar ga je naredilo verjetno za najbolj uporaben instrument, ki temelji na pacientovi samooceni kvalitete življenja z glasovno motnjo (Jacobson, 1997).
5.2 The Voice Handicap Index-10 (VHI-10)
VHI-10 je skrajšana oblika VHI, ki jo je razvil Rosen s sodelavci. Sestavljen je iz 10 najbolj grobih trditev iz VHI. Povezava med VHI in VHI-10 je zelo močna, saj niso našli statistično pomembnih razlik in VHI-10 ima zelo dobro notranjo konsistentnost (Rosen, 2004).
5.3 The Voice Handicap Index-Partner (VHI-P)
Sestavil ga je Zraick s sodelavci. Primerjali so rezultate VHI bolnikov in njihovih partnerjev, ki so ocenjevali govor bolnikov. Odgovori bolnikov in njihovih partnerjev o bolnikovem glasu so bili zelo podobni pri vseh podskupinah. Zato so sklepali, da je ocena partnerjev bolnikov lahko uporabna kot alternativna ali spremljajoča ocena bolnikove samoocene (Zraick, 2007).
14
5.4 Pediatric Voice Handicap Index (pVHI)
Pediatric Voice Handicap Index je različica VHI, ki je sestavljena iz 23 trditev, ki so bile izvzete iz VHI. Vprašalnik ima visoko notranjo konsistentnost in veliko zanesljivost pri ponovnem testiranju. Vprašalnik rešujejo starši otrok, ki imajo glasovne težave in ti podatki lahko dajo klinično pomembne informacije (Zur, 2007).
5.5 Singing Voice Handicap Index (SVHI)
Razvil ga je Cohen s sodelavci, da bi ocenjeval fizični, čustveni, socialni in ekonomični vpliv glasovnih težav na pevce. SVHI ima 36 trditev. Cohen je z raziskavo o uporabnosti SVHI ugotovil, da imajo pevci z disfonijo slabši SVHI rezultat kot pevci brez težav. Ugotovil je, da ima SVHI visoko zanesljivost in notranjo konsistentnost (Cohen, 2007).
5.6 Stimmstörungsindex (SSI)
Nawka je razvil nov instrument za oceno kakovosti glasu in njenem vplivu na kakovost življenja bolnikov, pri katerem je uporabil 12 vprašanj iz VHI. Imenuje se SSI (Stimmstörungsindex). SSI se uporablja v dnevni klinični rutini. Glavni problem predstavlja pomanjkanje primerljivosti SSI z mednarodno osnovanim in široko uporabljanim VHI. To pomanjkljivost so hoteli odpraviti Gugatschka M., Rechenmacher J., Chibidziura J. in Friedrich G. ter predstavili novo enoto, ki povezuje SSI in VHI. SSI rezultat so pomnožili z 2,5 in so dobili nov rezultat, ki so ga imenovali »VHI-korr«. Ta rezultat je bil primerljiv z VHI. SSI, ki temelji na »VHI-korr«, določa mednarodno primerljivost glasovnih motenj z VHI in dopušča, da se ohrani splošna uporaba SSI v dnevni klinični rutini (Gugatschka, 2007).
15
5.7 Medical Outcomes Trust 36-item short form health survey (SF-36)
SF-36 je bil eden od prvih vprašalnikov, ki je zagotavljal visoko zanesljivost in veljavnost pri ocenjevanju splošnega zdravja. Vsebuje več podskupin: telesno funkcioniranje, vloga telesnega funkcioniranja, telesna bolečina, splošno zdravje, vitalnost, socialno funkcioniranje, mentalno zdravje in vloga čustvenega funkcioniranja. Disfonija ima vpliv na čustveno, fizično in socialno področje, vendar se ne kaže v pomembni obliki v primerjavi s telesno bolečino ali nelagodnostjo, ki prestavljata velik del SF-36. Zato so raziskave splošnega zdravja neprimerne za ocenjevanje glasovnih motenj (Zraick, 2008).
5.8 Voice Outcome Survey (VOS)
Glicklich je s sodelavci razvil Voice Outcome Survey (VOS). Pripomoček s 5 vprašanji vsebuje celotno in dnevno oceno glasu. Vprašanja so namenjena pacientom z enostransko paralizo glasilk. VOS je bolj občutljiv za klinične spremembe po terapiji, kot večina občutljivih laboratorijskih meritev (Glicklich, 1999)
5.9 The Pediatric Voice Outcomes Survey (PVOS)
Hartnick je prilagodil VOS za otroke. Posamezno trditev je priredil tako, da so lahko odgovarjali starši ali skrbniki in ocenjevali glas svojih otrok (Hartnick, 2002).
5.10 Voice Related Quality of Life (VRQOL)
VRQOL sta predstavila Hogikyan in Sethuraman. Pripomoček vsebuje 10 vprašanj. Šest se jih nanaša na stopnjo fizičnega funkcioniranja in štiri na socialno-emocionalno kvaliteto življenja. VRQOL je pri večini bolnikov z glasovnimi težavami pokazal ugodne spremembe po zdravljenju. Vprašalnik je občutljiv pripomoček za spremljanje učinkovitosti terapije (Hogikyan, 1999; Schulze, 2001).
16
5.11 Health-related quality of life (HRQOL)
HRQOL obravnava pacientovo zaznavanje vpliva bolezni in terapije na njegovo telesno, psihološko in socialno funkcijo. HRQOL nam pokaže splošno oceno zdravstvenega stanja in zato je ta vprašalnik premalo značilen in občutljiv za bolnike z glasovnimi težavami. Splošni instrumenti niso tako občutljivi na nekatere vidike, ki so značilni za določeno stanje ali bolezen (Zraick, 2008).
5.12 Voice-disorderd quality of life (VDQOL)
Za ocenjevanje, kako zdravje vpliva na kvaliteto življenja, se najbolj uporablja Short-Form- 36-version-2. Razvit je bil za ocenjevanje zdravstvenega stanja pacienta in zadovoljstva z zdravstveno oskrbo. Vsebuje 36 vprašanj in ga uporabljajo za splošne in specifične namene.
Uporabili so ga tudi v različnih raziskavah oseb z glasovnimi težavami. Ugotovili so, da imajo pacienti z boleznijo grla v primerjavi z osebami brez glasovnih težav najslabši rezultat pri večini postavk. Vprašalnik ni tako občutljiv, da bi lahko zaznal določeno poslabšanje kvalitete življenja zaradi glasovnih težav. Zato je nastala potreba, da bi razvili VDQOL (voice- disorderd quality of life) instrument, ki bi se nanašal bolj na glasovne motnje.
Veliko vprašalnikov za ocenjevanje kakovosti glasu in njegovega vpliva na kvaliteto življenja je na voljo kliničnim zdravnikom in raziskovalcem, ki se ukvarjajo z bolniki z govornimi težavami. Zdravnik se odloči, kateri vprašalnik bo izbral, gleda na svoje prepričanje in dinamiko klinične prakse. Pri izbiri se mora tudi zavedati, da dogodki in življenjske izkušnje, osebne značilnosti in vplivi prilagoditev lahko vplivajo na izvide subjektivnega počutja.
(Zraick, 2008)
17
5.13 The Vocal Performance Questionaire (VPQ)
Osnovan je tako, da omogoča bolnikom, da razmislijo o kvaliteti njihovega govora in ocenijo resnost težave glede na njihovo normalno glasovno uporabo. VPQ vsebuje 12 trditev, ki jih pacienti ocenijo od 1 do 5. Celotni rezultat je med 12 (normalno glasovno funkcioniranje) in 60 (resno oteženo glasovno funkcioniranje). Ima dobro notranjo konsistentnost in zanesljivost. VPQ se lahko uporablja v klinični obravnavi, kjer je omejen čas, saj ga bolniki lahko hitro rešijo (Zraick, 2008).
5.14 The Voice Symptom Scale (VoiSS)
Vprašalnik je sestavljen iz 30 vprašanj, ki so razdeljena na 3 področja: oviranost, čustva in spremljajoči telesni simptomi. VoiSS ima bolj zanesljivo osnovno strukturo vsebine kot VHI in nima odvečnih postavk. VoiSS je psihometrično najbolj robustna in obsežno validirana meritev samoocene glasu (Zraick, 2008).
5.15 The Voice Activity and Participation Profile (VAPP)
VAPP je samoocenitveni instrument, ki je sestavljen iz 28 trditev. Vrednoti zaznavanje glasovnih težav, omejitev aktivnosti in prisotnost ovir. VAPP skuša določiti naslednja področja: samooceno resnosti glasovne težave, vpliv na službo, vpliv na vsakodnevno komunikacijo, vpliv na socialno komunikacijo in vpliv na čustva (Zraick, 2008).
5.16 Pediatric Voice-Related Quality-of-Life Survey (PVRQOL)
Razvil ga je Boseley s sodelavci. Uporabil je V-RQOL, ki je namenjen za odrasle in iz njega je oblikoval PVRQOL, ki vsebuje 10 trditev. Vsaka trditev je bila oblikovana tako, da se nanaša na starše otrok z glasovno motnjo. PVRQOL je zelo podoben PVOS, najbolj pri fizičnih in funkcionalnih rezultatih, manj pa pri socialno-emocionalnih, vendar je primerjava še vedno statistično pomembna (Boseley, 2006; Zraick, 2008).
18
6. VOICE HANDICAP INDEX (VHI)
Merjenje resnosti glasovne motnje je težko. Metode segajo od subjektivnih (npr. ocenjevanje kakovosti glasu kot blaga, zmerna ali huda motnja) do objektivnih meritev glasovnih značilnosti (npr. primerjava akustične analize hripavega glasu z normativnimi podatki). Vse te meritve dajejo dragocene podatke, a ne nudijo vpogleda v celotno situacijo, zakaj so bolniki s podobnimi glasovnimi motnjami doživeli različne stopnje prizadetosti in oviranosti. Na primer, upokojenec, ki živi sam in ima malo socialnih stikov, lahko gleda na svojo glasovno motnjo kot manjšo prizadetost kot prodajalec, ki ima vsak dan stik s strankami in ima doma dva majhna otroka ter glas nujno rabi (Jacobson, 1997).
Iz literature je razvidno spoznanje, da imajo lahko glasovne motnje uničujoč vpliv na vsakodnevno delovanje in kvaliteto življenja posameznika. Obstaja nekaj instrumentov, ki so bili razviti posebno za reševanje tega vprašanja. Strokovnjaki pa so se odločili, da razvijejo psihometrični robustni instrument o vplivu glasovnih motenj na kvaliteto življenja in ki ga lahko uporabljajo bolniki z različnimi glasovnimi motnjami (Jacobson, 1997).
6.1 Razvoj lestvice
Za vzorec preiskovancev so izbrali 65 odraslih bolnikov iz klinike Henry Ford Hospital.
Izpolnili so prvotno različico VHI. Njihova povprečna starost je bila 52,3 let in od teh je bilo 25 moških in 40 žensk, ki so imeli različne glasovne motnje (Jacobson, 1997).
Začetna oblika VHI, ki je vsebovala 85 postavk, je bila razvita s pomočjo predhodnih anamnestičnih intervjujev, ki so jih izvedli z bolniki z glasovno motnjo. Pacienti so imeli različne glasovne motnje: benigne spremembe na glasilkah, paralizo glasilk, spazmodično disfonijo, mišično tenzijsko dosfonijo in druge glasovne motnje. Postavke so že v naprej razdelili na tri vsebinska področja: funkcionalno (25), čustveno (31) in fizično (29). Te postavke so bile izbrane iz poročil pacientov, ki so imeli glasovne motnje. Torej zagotavljajo vsebinsko veljavnost (Jacobson, 1997).
19
Funkcionalni del vključuje izjave, ki opisujejo vpliv pacientove glasovne motnje na njegove vsakodnevne aktivnosti. Čustveni del je sestavljen iz izjav, ki predstavljajo bolnikove čustvene odzive na glasovno motnjo. Postavke, ki sestavljajo fizični del vprašalnika, pa so izjave, ki predstavljajo lastno dojemanje nelagodnosti v grlu ob govoru in značilnosti govora (npr. govor je glasovno prenizek ali previsok) (Jacobson, 1997).
Preiskovancem so naročili, da naj preberejo vsako postavko in obkrožijo enega od odgovorov na 5-stopenjski lestvici, kako trditev velja za njih in njihovo glasovno motnjo. Lestvica vsebuje možne odgovore na postavljeno trditev: »ne« in »vedno« na vsakem koncu 5- stopenjske lestvice, med njima pa so »skoraj nikoli«, »včasih« in »skoraj vedno«. Odgovor
»vedno« je vreden 4 točke, odgovor »nikoli« 0 in preostale možnosti so točkovane od 1 do 3 (Jacobson, 1997).
Navodila za reševanje so bila naslednja: »To so izjave, ki so jih mnogi ljudje uporabili, ko so opisovali svoje glasove in vplive njihovih glasov na njihova življenja. Obkrožite odgovor, ki označuje, kako pogosto imate enake izkušnje.«
Notranjo konsistentnost in zanesljivost predhodne različice VHI so ocenili z uporabo Cronbachovega alfa koeficienta. Korelacija vseh postavk je bila v razponu od r = 0,17 do r = 0,86. Nunnally je predlagal, da bi Cronbachov alfa koeficient moral biti najmanj r = 0,50 za eno postavko, da dokaže notranjo konsistentnost. V skladu s tem, so predhodno različico zmanjšali iz 85 na 57 postavk. Pri tem so odstranili vse postavke s korelacijo r < 0,60.
Ohranili pa so 4 postavke, ki so imele korelacijo pod r = 0,60, ker so bile ocenjene s strani avtorjev, da imajo očitno visoko veljavnost. Še 15 postavk so odstranili, ker so opazili, da se frekvenčni rezultat »pozitivno« (2-4 točke) ali »negativno« (0-1 točke) bistveno razlikujejo med moškimi in ženskami. Odgovori na te trditve so odražali, da obstaja neka odvisnost glede na spol pacienta, zato so jih odstranili. Dodatnih 16 trditev je bilo odstranjenih, ker je bil odgovor na njih »nikoli« v 50% ali več ali zato, ker je bila postavka vsebinsko odveč (ista vsebina je bila prisotna v podobno oblikovanih postavkah z močnejšo korelacijo). S pomočjo teh postopkov je bila prvotna različica VHI zmanjšana iz 85 na 30 postavk (120 možnih točk).
Končna različica je sestavljena iz 10 postavk funkcionalne skale, 10 postavk čustvene skale ter iz 10 postavk fizične skale (Jacobson, 1997) (Priloga 1).
20
Končno različico VHI so nato dali osebam dvakrat v reševanje v razmiku 6 do 71 dni. Med prvim in drugim reševanjem testiranci niso bili deležni nobene medicinske intervencije, kirurškega, logopedskega ali vedenjskega zdravljenja. Za določitev stabilnosti testa so uporabili Pearsonov koeficient korelacije. Ugotovili so močno stabilnost za posamezne podteste, kot tudi za celotni test. Interval zaupanja, ki so ga pridobili je bil 95%, torej za 8 točk pri vsakem podtestu in 18 točk pri celotnem testu. Tako je potreben premik v celotnem rezultatu za 18 točk ali več, da smo lahko prepričani, da sprememba ni nastala zaradi nepojasnjene variabilnosti, ki je del VHI (Jacobson, 1997).
Testirance so prosili, da sami ocenijo resnost njihove glasovne motnje na lestvici od 0 do 3, kjer »0« predstavlja dojemanje lastnega glasu kot običajnega, »1« predstavlja blago okvaro glasu, »2« zmerno okvaro glasu in »3« predstavlja hudo okvaro glasu. Navodilo za testirance je bilo naslednje: »Prosimo, da označite na tej lestvici, kako huda je po vašem mnenju vaša glasovna težava.« Za primerjavo rezultatov VHI in ocen resnosti glasovnih motenj so uporabili Pearsonov koeficient korelacije, ki pa je pokazal zmerno razmerje (r = 0,60) (Jacobson, 1997).
Na ta način so strokovnjaki dokazali, da VHI predstavlja visoko notranjo zanesljivost in stabilnost (95%). Postavljen je bil interval zaupanja 18 točk, ki zagotavlja uporabnikom te lestvice, da spremembe v celotnem rezultatu med dvema reševanjema niso posledica notranje variabilnosti VHI (Jacobson, 1997).
VHI je grob psihometrični vprašalnik, oblikovan za merjenje vpliva glasovne motnje na vokalno kapaciteto in pacientovo dejavnost. Tak tip vprašalnika je razširjen na vseh področjih medicine z namenom, da se pridobi podatek o čustvenem vidiku pacienta in njegovi kvaliteti življenja kot del celostnega pristopa pri terapiji. Od vseh vprašalnikov, ki so bili oblikovani s tem namenom, je najbolj v uporabi VHI in je bil prilagojen in preveden v različne jezike (Jacobson, 1997).
21
6.2 Prevodi VHI v druge jezike
Leta 2002 je Agency of Heathcare Research and Quality potrdila, da je VHI zanesljiv in veljaven diagnostični pripomoček. Od takrat je najbolj razširjen instrument za merjenje pacientove samoocene glasu. Odraža tudi pacientovo kvaliteto življenja (Agency of Heathcare Research and Quality, 2002; Malki, 2010).
Originalni instrument je v angleščini, a so ga za uporabo v ne-angleško govorečih državah prevedli v različne jezike:
- nemški jezik: Prevod v nemščino je bil narejen za nemško populacijo bolnikov z glasovnimi motnjami. V raziskavo so vključili 316 odraslih bolnikov, 221 žensk in 95 moških. Zanesljivost VHI je bila potrjena z visokim Cronbachovim koeficientom (0,90). Nemška oblika VHI je torej uporabno diagnostično orodje v nemško govorečih deželah (Nawka, 2003).
- kitajski jezik: V raziskavo je bilo vključenih 546 bolnikov z glasovnimi motnjami in 80 zdravih oseb. Notranja konsistentnost skupnega VHI rezultata in treh podtestov kitajske oblike VHI je bila 0,8657-0,9517. Korelacijski koeficient za celotni VHI rezultat in rezultate treh podskupin je bil 0,643-0,904 (P<0,01). Skupni rezultati VHI bolnikov so bili pomembno višji od rezultatov kontrolne skupine (Z = 17,69; P = 0,000). Prav tako je bilo pri rezultatih funkcionalne (Z = 14,14; P = 0,000), fizične (Z
= 17,68; P = 0,000) in emocionalne podskupine (Z = 15,50; P = 0,000). Kitajski prevod VHI ima dobro zanesljivost in veljavnost (Xu, 2008).
- portugalski jezik: Namen njihove raziskave je bil pridobiti informacije od portugalsko govorečih bolnikov z glasovnimi motnjami in jih primerjati glede na starost in spol s kontrolno skupino. Rezultati so pokazali, da imajo osebe z glasovnimi težavami celotni VHI rezultat pomembno višji kot osebe brez glasovnih težav (p < 0,001). Prav tako je bilo pri vseh treh podskupinah: funkcionalna (p < 0,001), fizična (p < 0,05) in emocionalna (p < 0,001) (Guimarães, 2004).
22
- poljski jezik: Namen njihove raziskave je bil pripraviti modifikacijo originalnega VHI za poljsko govoreče osebe. Ugotovili so, da je modifikacija lahko uporabna v vsakodnevni klinični praksi (Pruszewicz, 2004).
- španski jezik: Originalni VHI so prevedli v španski jezik. Vprašalnik je rešilo 232 bolnikov z glasovnimi motnjami in 38 posameznikov brez glasovnih težav. Preverili so veljavnost vprašalnika. Rezultati so pokazali visoko zanesljivost pri ponovnem testiranju. Visoka je bila korelacija med posamezno postavko in celotnim VHI rezultatom. Notranjo konsistentnost so preverili z uporabo Cronbachovega koeficienta (0,93). Korelacija med VHI rezultati in bolnikovimi samoocenami je bila statistično pomembna. Zaradi dobre veljavnosti in zanesljivosti se lahko uporablja španska oblika VHI v špansko govorečih deželah (Nunez-Batalla, 2007).
- nizozemski jezik: V raziskavo so vključili 104 bolnike z glasovnimi težavami (56 moških, 48 žensk), ki so dvakrat rešili VHI v razmiku 13 dni. Ni bilo razlik v rezultatih med moškimi in ženskami. Zelo dobra je bila korelacija med prvim in drugim reševanjem (r = 0,95). Ugotovili so, da je razlika med dvema meritvama pomembna, če je razlika 14 točk pri celotnem rezultatu (Hakkesteegt, 2006).
- hebrejski jezik: VHI so prevedli in prilagodili za hebrejsko govoreče osebe. Prevedeno različico je rešilo 182 bolnikov z različnimi glasovnimi patologijami in 171 oseb brez glasovnih težav. Ocenili so veljavnost in zanesljivost vprašalnika, razlike med bolniki in kontrolno skupino in razlike med različnimi patologijami bolnikov. Statistična analiza je pokazala visoko zanesljivost hebrejske različice VHI (Cronbach alfa r = 0,976). Na rezultate ni vplivala starost (P = 0,156) ali spol (P = 0,261) udeležencev.
Rezultati v kontrolni skupini so bili pomembno nižji od rezultatov bolnikov. Bolniki z nevrološkimi glasovnimi motnjami so imeli višje rezultate kot ostale skupine bolnikov, bolniki z vnetim grlom pa so imeli nižje rezultate od ostalih skupin bolnikov (P < 0,05). Dokazali so, da je VHI dober pripomoček za ocenjevanje oseb z ali brez glasovnih motenj (Amir, 2006).
23
- grški jezik: Namen raziskave je bil kulturno adaptirati in validirati VHI v grški jezik.
VHI so prevedli v grščino in so prilagodili nekatere besede. Prevedeno različico je nato rešilo 67 ljudi z različnimi glasovnimi motnjami in 79 oseb brez glasovnih težav.
Vsi so tudi ocenili svoj glas glede na resnost njihove glasovne motnje. Statistična analiza je pokazala visoko notranjo konsistentnost in visoko zanesljivost za celoten rezultat VHI in rezultat pri posameznih podskupinah (funkcionalna, fizična, emocionalna). Korelacija med VHI rezultatom in samooceno resnosti motnje je bila zmerna. Osebe iz kontrolne skupine so imele nižje rezultate v primerjavi z osebami z glasovnimi motnjami pri celotnem VHI rezultatu kot tudi pri vseh treh podskupinah.
Grška različica VHI je torej veljaven in zanesljiv instrument in ga lahko uporabljajo grško govoreče osebe z glasovnimi motnjami (Helidoni, 2010).
- arabski jezik: Namen študije je bil narediti arabsko različico VHI, oceniti njegovo zanesljivost in ga prilagoditi za arabsko govoreče prebivalstvo. Prevedeno različico je rešilo 65 bolnikov z glasovnimi motnjami in 65 kontrolnih oseb. Rezultate so statistično analizirali, da bi ocenili veljavnost vprašalnika in primerjali so patološko skupino s kontrolno skupino. VHI rezultati so pokazali pomembno visoko notranjo konsistentnost in zanesljivost (Cronbachov koeficient α = 0,97 in r = 0,89). Korelacija med trditvijo in podskupino in med podskupino in celotnim rezultatom je bila visoka (r = 0,73-0,94). Razlika med kontrolno in patološko skupino je bila statistično pomembno (P < 0,001). Rezultati kažejo na močno notranjo konsistentnost arabske različice VHI, zato so lahko sklepali, da je vprašalnik veljavno in zanesljivo orodje za samooceno resnosti glasovne motnje arabsko govorečega prebivalstva (Malki, 2010).
24
- japonski jezik: Vprašalnik je bil preveden v japonščino in rešili so ga japonsko govoreči bolniki z različnimi glasovnimi motnjami. Sodelovalo je 546 bolnikov (281 moških in 265 žensk). Povprečni VHI rezultat je bil 36,2/120 za moške in 44,1/120 za ženske. Pri moških bolnikih so imeli višje rezultate najstniki, pri ženskah pa niso opazili odstopanja. Bolniki s paralizo glasilk, funkcionalno disfonijo, psihogeno disfonijo in spazmodično disfonijo so imeli relativno visoke VHI rezultate, medtem ko so imeli bolniki z granulomom na glasilki in laringofagealnim refluksom nižje rezultate. Pri večini motenj so bili rezultati pri funkcionalni in fizični podskupini višji od rezultati pri emocionalni podskupini. Ta spoznanja kažejo na to, da je japonska različica VHI uporabno orodje za opazovanje bolnikovega psihološkega stanja, za izbor primerne obravnave in ocenjevanje rezultatov terapije (Taguchi, 2012).
- hindujski jezik: Namen raziskave je bil prilagoditi VHI za uporabo v hindujsko govorečih področjih in preveriti njegovo notranjo konsistentnost, zanesljivost in klinično veljavnost v primeru disfonije. Prevedeni vprašalnik je izpolnilo 175 bolnikov z glasovnimi motnjami in 84 ljudi brez glasovnih težav. Notranja konsistentnost je bila dobra (Cronbachov koeficient alfa = 0,95). Zanesljivost vprašalnika so ocenili s pomočjo Spearmanovega korelacijskega koeficienta in je bila visoka (r = 0,95). VHI rezultati so pozitivno korelirali s samooceno glasovne motnje (r
= 0,44). V skupini oseb z glasovnimi motnjami ni bilo povezave med rezultatom VHI in spolom ali starostjo. Hindujska različica VHI je torej veljaven in zanesljiv instrument (Datta, 2011).
- francoski jezik: Namen raziskave je bil preveriti veljavnost francoske različice VHI.
52 zdravih in 63 bolnih oseb z glasovnimi motnjami je rešilo vprašalnik in nato še enkrat v roku 10-30 dni (pred kakršnokoli obravnavo). Najvišji rezultati v kontrolni skupini je bil 20 (celotni), 12 (fizični), 7 (funkcionalni), 6 (emocionalni). Ti rezultati se statistično pomembno razlikujejo, če jih primerjamo z rezultati bolnikov (p <
0,0001). Test stabilnosti pri bolnikih je bil zadovoljiv pri skupnem rezultatu in pri podskupinah (r > 0,87). Notranja konsistentnost je dobra, saj je bil Cronbachov koeficient r > 0,7 pri bolnikih. Rezultati so potrdili francosko različico VHI, a kažejo na to, da bi lahko še izboljšali prevod (Woisard, 2004).
25
- italijanski jezik: Namen raziskave je bil oceniti notranjo konsistentnost, zanesljivost in veljavnost italijanske različice VHI. V raziskavo je bilo vključenih 175 bolnikov z glasovnimi motnjami, razdeljeni v 4 skupine glede na etiologijo motnje (nevrogene, strukturne, funkcionalne motnje in vnetja) in 84 oseb brez glasovnih težav. Za namen testiranja zanesljivosti je 56 bolnikov in 56 kontrolnih oseb rešilo VHI vprašalnik dvakrat. Notranja konsistentnost vprašalnika je bila dobra (α = 0,93). Zanesljivost je bila visoka pri obeh skupinah (r > 0,86). Neparametrična analiza variance skupnega rezultata VHI in treh podskupin je pokazala vpliv na skupino (P = 0,000). Rezultati kontrolne skupine so pomembno nižji kot od vseh štirih skupin bolnikov. VHI rezultat pozitivno korelira z oceno glasovne motnje (r = 0,43). Spol in starost ne vplivata na rezultat VHI (Schindler, 2010).
26
7. OPREDELITEV PROBLEMA
Potreba po orodju, s katerim bi preverjali, kako ljudje z glasovnimi motnjami doživljajo svoj glas in kako to vpliva na njihovo kvaliteto življenja v sklopu celotne ocene bolnikovega stanja, je privedla do prevoda Voice Handicap Index v slovenski jezik (Priloga 2). Pred široko uporabo vprašalnika v praksi je potrebno narediti uskladitev prevoda z originalom in validacijo VHI vprašalnika.
Osnovni namen diplomskega dela je validacija v slovenščino prevedenega vprašalnika Voice Handicap Index za možno široko uporabo v praksi. Prevod in kulturno jezikovna adaptacija vprašalnika v slovenski jezik predstavlja doprinos slovenski logopedski in foniatrični stroki, ker omogoča primerjavo raziskovalnega dela pri nas z raziskavami v tujini. Slovenska verzija vprašalnika pomeni tudi možnost za vse, ki imajo kakršnekoli težave z glasom, da s pomočjo lastne ocene vpliva glasovnih težav na kakovost njihovega življenja lahko sledijo napredovanju svojega zdravljenja.
27
8. CILJ
V diplomskem delu želim preveriti veljavnost prevedenega testa VHI za slovensko populacijo. Osnovno vodilo, ki me vodi skozi empirični del diplomske naloge je: »Ali je veljavnost prevedenega testa VHI zadostna, da se bo lahko vprašalnik uporabljal tudi za slovensko populacijo?«
Glede na predmet in problem raziskave sem si postavila naslednje cilje:
- ugotoviti, ali je veljavnost prevedenega testa VHI zadostna, da bo vprašalnik uporaben za slovensko populacijo
- ovrednotiti notranjo konsistentnost in veljavnost vprašalnika - preveriti, če spol ali starost vplivata na rezultate VHI
preveriti, kako vzrok glasovne motnje (diagnoza) vpliva na rezultate VHI
28
9. HIPOTEZE
Glede na postavljene cilje sem opredelila naslednje hipoteze:
H1: Notranja konsistentnost vprašalnika je dobra. Cronbachov koeficient je 0.8 ali več.
H2: Prevedeni vprašalnik je veljaven instrument. Obstaja statistično pomembna razlika med testiranci, ki imajo glasovno motnjo in med tistimi, ki je nimajo.
H3: Število doseženih točk pri VHI testu se statistično pomembno ne razlikuje glede na starost testirancev.
H4: Število doseženih točk pri VHI testu se statistično pomembno ne razlikuje glede na spol testirancev.
H5: Število doseženih točk pri VHI testu se statistično pomembno razlikuje glede na vrsto glasovne motnje.
29
10. METODE DELA
10.1 Razvoj testa
Vprašalnik je prevedla dr. Irena Hočevar Boltežar z namenom uporabe v klinični praksi na kliniki ORL v Ljubljani. Celotni vprašalnik je bil preveden v slovenščino, nato ga je poklicni prevajalec prevedel ponovno nazaj v angleščino in le tega smo primerjali z originalom.
Strokovno pristojni prevajalec, ki obvlada angleški in slovenski jezik, je potrdil ustreznost prevoda. Drugače prevedene so bile le besede »suho«, »škripajoče« in »naprezati«, a to ni vplivalo na vsebinski pomen vprašalnika. Končni rezultat je bil VHI vprašalnik v slovenskem jeziku (Priloga 2). Vprašalnik smo nato dali v reševanje osebam z glasovnimi motnjami in osebam, ki nimajo težav z glasom. Dodatna razlaga postavk, pri reševanju vprašalnika, bolnikom in osebam brez glasovnih motenj ni bila potrebna.
10.2 Vzorec
V raziskavi je sodelovalo 200 ljudi. Povprečna starost sodelujočih je bila 35,43 let. Starostni razpon je bil od 15 do 72 let (SD = 13,918). V raziskavo je bilo vključenih 100 bolnikov z glasovnimi motnjami, ki so bili zdravljeni na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani. Bilo je 48 moških in 52 žensk s povprečno starostjo 41,59 let (tabela 1 in 2). Starostni razpon je bil od 19 do 72 let (SD = 12,069) (tabela 1).
Bolniki so imeli naslednje glasovne motnje: Reinkejev edem, funkcionalna glasovna motnja z ali brez vozličev, pareza glasilke, polip na glasilki in rak glasilke (tabela 3). Ljudje v kontrolni skupini so bili mimoidoči na ulici in znanci, kateri so zatrdili, da niso nikoli imeli problemov s svojim glasom. Povprečna starost kontrolne skupine je bila 29 let. Starostni razpon je bil od 15 do 71 let (SD = 12,921) (tabela 1). V tej skupini je bilo 38 moških in 62 žensk (tabela 2).
30
Tabela 1: Starost udeležencev raziskave – opisna statistika
N min max povprečje standardna deviacija starost (glasovna težava) 100 19 72 41,59 12,069
starost (kontrolna skupina) 100 15 71 29,26 12,921
starost (vseh) 200 15 72 35,43 13,918
Tabela 2: Razporeditev sodelujočih glede na spol
bolniki kontrolna skupina Σ (f%)
moški 48 38 86 (43,0)
ženske 52 62 114 (57,0)
Σ 100 (50,0) 100 (50,0) 200 (100,0)
Tabela 3: Frekvenčna razporeditev vzorca glede na vrsto glasovnih težav
f f %
kontrolna skupina 100 50,0
Reinkejev edem 12 6,0
funkcionalna glasovna
motnja z ali brez vozličev 22 11
pareza glasilke 1 0,5
polip na glasilki 56 28,0
rak glasilke 9 4,5
Σ 200 100,0
31
10.3 Spremenljivke
Oblikovala sem naslednje spremenljivke:
- spol - starost
- glasovna motnja (da/ne) - vrsta glasovne motnje - rezultat celotnega testa VHI
- rezultat funkcionalnega podtesta VHI - rezultat fizičnega podtesta VHI - rezultat emocionalnega podtesta VHI
10.4 Instrumentarij
V sklopu diplomske naloge sem kot merski instrument uporabila slovensko različico VHI testa (Priloga 2). Test je razdeljen na tri podskupine. Vsaka podskupina vsebuje po 10 postavk iz posameznega področja (funkcionalno, fizično in emocionalno). Funkcionalno področje sestavljajo postavke, ki opisujejo vpliv bolnikove glasovne motnje na njegove vsakodnevne aktivnosti. Fizično področje sestavljajo postavke, ki opisujejo, kako bolnik sam dojema težave in značilnost govora. Emocionalno področje pa sestavljajo postavke, ki predstavljajo bolnikove čustvene odzive na glasovno motnjo. Oseba, ki rešuje vprašalnik, ima pri vsaki postavki (trditvi) na razpolago 5 odgovorov. Svoj odgovor označi na 5-stopenjski lestvici (0 = nikoli, 1 = skoraj nikoli, 2 = včasih, 3 = skoraj vedno, 4 = vedno). Navodila za reševanje so bila naslednja: »Pred vami so stavki, ki jih uporabljamo, kadar poskušamo opisati svoj glas ali vpliv kvalitete glasu na življenje. Obkrožite odgovor (številko), ki označuje, kako pogosto se tudi vam dogaja v stavku opisana trditev.« (Priloga 2)
32
10.5 Organizacija izvedbe raziskave
Raziskave sem se lotila tako, da sem vprašalnik dala v reševanje naključnim mimoidočim, znancem, prijateljem in jih prosila, če ga izpolnijo. Še preden so začeli z reševanjem, sem jih vprašala, če imajo ali so imeli kdaj težave z glasom oz. če so bili kdaj hripavi. Vprašalnik so nato rešili le tisti, ki nimajo oz. niso imeli težav na tem področju. Navodila za reševanje sem jim prebrala jaz. Udeleženci so razumeli vse postavke, zato dodatna razlaga ni bila potrebna.
Rezultate bolnikov z glasovnimi motnjami različnih vzrokov sem pridobila iz kartotek bolnikov foniatrične ambulatnte Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani.
10.6 Metode obdelave podatkov
Zbrane podatke sem obdelala s pomočjo programa SPSS Statistics 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Pri statistični obdelavi podatkov sem za namen opisa vzorca uporabila metode deskriptivne statistike (aritmetična sredina, minimalna in maksimalna vrednost, standardni odklon, frekvenčna porazdelitev). Za izračun notranje konsistentnosti sem uporabila Cronbach-ov alfa koeficient zanesljivosti. Vrednosti večje od 0,8 so zadovoljive in tiste, ki so nad 0,9 so odlične (Datta, 2011). Za potrditev notranje konsistentnosti sem naredila korelacijo med celotnim VHI rezultatom in rezultatom vsake podskupine. Naredila sem tudi korelacijo med celotnim VHI rezultatom in rezultatom pri posamezni postavki, vendar samo za kontrolno skupino, ker nisem imela rezultatov za posamezno postavko pri osebah z glasovno motnjo. Za izračun sem uporabila Spearmanov koeficient korelacije. Veljavnost (validnost) sem preverjala tako, da sem primerjala celotne rezultate VHI in rezultate po posameznih podtestih ljudi z disfonijo in kontrolne skupine. Za ta izračun sem uporabila v primeru normalne porazdelitve podatkov enosmerno ANOVA in neparametrični test v primeru nenormalne porazdelitve podtatkov. Vpliv spola, starosti in vrste glasovne motnje na celotni rezultat VHI sem izračunala s pomočjo Spearmanovega koeficienta korelacije in neparametričnega testa.
33
11. REZULTATI
Tabela 4: Rezultati za funkcionalni, fizični in emocionalni podtest ter skupni rezultat VHI v skupini bolnikov z glasovnimi težavami (N=100) in v kontrolni skupini (N=100).
VHI
(funkcionalni)
VHI (fizični)
VHI
(emocionalni)
VHI (celotni)
glasovne težave
aritmetična
sredina 12,03 22,27 12,38 46,62
standardna
deviacija 8,909 8,704 9,512 24,269
Min 0 0 0 3
Max 40 40 40 114
kontrolna skupina
aritmetična
sredina 4,44 3,68 1,84 9,96
standardna
deviacija 3,480 3,990 2,873 9,219
Min 0 0 0 0
Max 17 22 14 51
skupaj
aritmetična
sredina 8,24 12,98 7,11 28,29
standardna
deviacija 7,745 11,508 8,777 25,942
Min 0 0 0 0
Max 40 40 40 114
Aritmetična sredina celotnega rezultata VHI za skupino z glasovnimi težavami je bila 46,62 (SD = 24,269) in za kontrolno skupino 9,96 (SD = 9,219). Aritmetična sredina fizičnega podtesta je za malenkost višja, če jo primerjamo z aritmetičnima sredinama funkcionalne in emocionalne skupine vprašanj (tabela 4).
34
Tabela 5: Rezultati za funkcionalni, fizični in emocionalni podtest ter celotni rezultat VHI glede na spol v skupini bolnikov z glasovnimi težavami in v kontrolni skupini (M=aritmetična sredina, SD=standardna deviacija)
VHI
(funkcionalni)
VHI (fizični)
VHI
(emocionalni)
VHI (celotni)
moški
kontrolna skupina
M 4,53 3,58 1,71 9,82
SD 4,012 4,163 2,912 9,869
min 0 0 0 0
max 17 17 14 47
glasovne težave
M 10,46 19,06 9,60 39,12
SD 7,554 8,857 7,587 21,364
min 0 1 0 3
max 30 35 28 85
skupaj
M 7,84 12,22 6,12 26,17
SD 6,880 10,523 7,146 22,563
min 0 0 0 0
max 30 35 28 85
ženske
kontrolna skupina
M 4,39 3,74 1,92 10,05
SD 3,143 3,913 2,870 8,879
min 0 0 0 0
max 15 22 14 51
glasovne težava
M 13,48 25,23 14,94 53,54
SD 9,849 7,493 10,423 24,921
min 1 0 0 5
max 40 40 40 114
skupaj
M 8,54 13,54 7,86 29,89
SD 8,355 12,214 9,794 28,217
min 0 0 0 0
max 40 40 40 114
35
Arimetična sredina celotnega rezultata VHI za moški spol je bila 26,17 (SD = 22,563) in za ženski 29,89 (SD = 28,217). Aritmetična sredina celotnega rezultata VHI je pri ženskah z glasovno motnjo višja kot pri moških. Ta razlika se opazi tudi pri rezultatih fizičnega in emocionalnega podtesta (tabela 5).
Tabela 6: Aritmetične sredine za funkcionalni, fizični in emocionalni podtest ter celotni rezultat VHI glede na starost (starostne skupine) v skupini bolnikov z glasovnimi težavami (disfonijo) in v kontrolni skupini.
starostne skupine
VHI (celotni)
VHI
(funkcionalni)
VHI (fizični)
VHI
(emocionalni)
1 (do 20 let)
kontrolna 6,57 3,64 2,00 0,93
disfonija 45,67 12,67 20,33 12,67
skupaj 13,47 5,24 5,24 3,00
2 (21-30 let)
kontrolna 11,47 4,60 4,60 2,27
disfonija 42,19 9,94 21,13 11,13
skupaj 17,77 5,69 7,99 4,09
3 (31-40 let)
kontrolna 11,00 5,33 3,00 2,67
disfonija 41,19 9,31 21,94 10,13
skupaj 38,60 8,97 20,31 9,49
4 (41-50 let)
kontrolna 6,22 2,78 1,78 1,67
disfonija 52,62 13,62 24,27 14,73
skupaj 40,69 10,83 18,49 11,37
5 (51-60 let)
kontrolna 10,00 6,00 3,22 0,78
disfonija 55,56 17,63 23,69 14,25
skupaj 39,16 13,44 16,32 9,40
6 (61-70 let)
kontrolna 4,00 3,50 0,50 0,00
disfonija 23,60 5,00 11,80 6,80
skupaj 18,00 4,57 8,57 4,86
7 (71 naprej)
kontrolna 6,00 6,00 0,00 0,00
disfonija 78,50 23,50 28,50 26,50
skupaj 54,33 17,67 19,00 17,67
36
Aritmetične sredine celotnih rezultatov VHI niso zelo različne glede na starost. Najnižja je v skupini do 20 let (13,47) in najvišja na skupini od 71 let naprej (54,33), vendar nobena izmed skupin ne izstopa izrazito (tabela 6).
Tabela 7: Aritmetične sredine za funkcionalni, fizični in emocionalni podtest ter celotni rezultat VHI glede na vrsto glasovne motnje v skupini bolnikov z disfonijo.
VHI (celotni)
VHI
(funkcionalni)
VHI (fizični)
VHI
(emocionalni)
Reinkejev edem 50,75 12,92 23,83 14,00
funkcionalna glasovna motnja
z ali brez vozličev 46,77 11,18 23,05 12,82
pareza glasilke 95,00 23,00 36,00 36,00
polip na glasilki 45,57 11,93 21,63 12,02
rak glasilke 41,89 12,33 20,78 8,78
Aritmetična sredina za celotni rezultat VHI je bila najvišja pri osebah, ki imajo parezo glasilke (95,00) in najnižja pri osebah z rakom glasilke (41,89). Pri vseh vrstah glasovnih motenj je opaziti višje rezultate pri fizični domeni v primerjavi s funkcionalno in emocionalno domeno (tabela 7).
37
11.1 Notranja konsistentnost
Tabela 8: Vrednosti Cronbachovega in Spearmanovega koeficienta za posamezne podteste
podtest / celotni VHI korelacija (Cronbach)
podtest / celotni VHI Spearman (p < 0,01)
funkconalni podtest 0,90 0,85
fizični podtest 0,93 0,95
emocionalni podtest 0,95 0,92
Cronbach alfa koeficient 0,90
Vrednost Cronbachovega koeficienta α zanaša 0,90. Za oceno korelacije sem uporabila Spermanov koeficient korelacije ranga. Koeficient je bil visok za vse tri podteste v primerjavi s celotnim VHI rezultatom (r = 0.85, 0.95 in 0.92 za funkcionalni, fizični in emocionalni podtest) (tabela 8). Prav tako je bila korelacija za posamezno postavko v primerjavi s celotnim VHI rezultatom visoka (tabela 9) (p < 0,01).
Tabela 9: Vrednosti Spearmanovega koeficienta za posamezno postavko – trditev v funkcionalnem, fizičnem in emocionalnem podtestu VHI – v kontrolni skupini (F1-F10 = trditve v funkcionalnem podtestu VHI, P1-P10 = trditve v fizičnem podtestu, E1-E10 = trditve v emocionalnem podtestu VHI).
postavka postavka/celotni VHI korelacija (Spearman)
funkcionalna
F1 0,48
F2 0,61
F3 0,52
F4 0,29
F5 0,47
F6 0,46
F7 0,66
F8 0,54
F9 0,44
F10 0,42
38 fizična
P1 0,54
P2 0,59
P3 0,30
P4 0,51
P5 0,57
P6 0,58
P7 0,59
P8 0,53
P9 0,76
P10 0,48
emocionalna
E1 0,52
E2 0,44
E3 0,32
E4 0,47
E5 0,30
E6 0,38
E7 0,65
E8 0,47
E9 0,46
E10 0,44
Cronbach alpha 0,921
39
11.2 Veljavnost
Primerjava rezultatov VHI testa je pokazala, da obstaja statistično pomembna razlika med skupino z glasovnimi motnjami in kontrolno skupino. Statistična razlika je pomembna za celotni VHI rezultat in tudi za rezultate pri posameznih podtestih (P < 0,001) (tabela 10).
Tabela 10: Primerjava med bolniki in kontrolno skupino glede na rezultate pri posameznih podtestih in celotnem rezultatu VHI z uporabo neparametričnega testa (Kruskal – Wallis test).
N aritmetična sredina standardna deviacija P vrednost
funkcionalna Pacienti 100 4,44 3,48 0,000
Kontrolna 100 12,03 8,91 0,000
fizična Pacienti 100 3,68 3,99 0,000
Kontrolna 100 22,27 8,70 0,000
emocionalna Pacienti 100 1,84 2,87 0,000
Kontrolna 100 12,38 9,51 0,000
celotni VHI Pacienti 100 9,96 9,22 0,000
Kontrolna 100 46,62 24,27 0,000
40
11.3 Korelacija s spolom
Tabela 11: Primerjava med moškimi in ženskami glede na rezultate pri posameznih podtestih in celotnem rezultatu VHI z uporabo neparametričnega testa (Kruskal – Wallis test).
N aritmetična sredina standardna
deviacija P-vrednost
funkconalna moški 86 7,84 6,88
0,82
ženski 114 8,54 8,35
fizična moški 86 12,22 10,52
0,64
ženski 114 13,54 12,21
emocionalna moški 86 6,12 7,15
0,68
ženski 114 7,86 9,79
celotni VHI moški 86 26,17 22,56
0,64
ženski 114 29,89 28,22
Aritmetične sredine po posameznih skupinah in pri skupnem VHI rezultatu so malo višje pri ženskem spolu. Analiza je pokazala, da ni statistično pomembne povezave med spoloma in rezultatom VHI, saj so vse P vrednosti večje od 0,05. Spol ne vpliva na rezultate VHI (tabela 11).
11.4 Korelacija s starostjo
Tabela 12: Primerjava rezultatov pri posameznih podtestih in celotnem rezultatu VHI glede na starost z uporabo Spearmanovega koeficienta korelacije rangov.
Spearmanov koeficient P-vrednost
bolniki kontrolna bolniki kontrolna funkcionalni 0,242 -0,08 0,015 >0,05 fizični 0,061 -0,10 > 0,05 >0,05 emocionalni 0,131 -0,17 > 0,05 >0,05 celotni VHI 0,159 -0,11 > 0,05 >0,05
