Delež otrok, vključenih v predšolske programe, se z leti povečuje. Povečuje se tudi delež otrok s posebnimi potrebami, vključenih v predšolsko izobraževanje. Delež otrok s posebnimi potrebami se v predšolskem obdobju povečuje z vključevanjem le-teh pretežno v programe za predšolske otroke z dodatno strokovno pomočjo, medtem ko se delež otrok, vključenih v prilagojene predšolske programe postopno zmanjšuje (Žgur, 2014; Žgur, 2017).
Zmanjšana zmožnost gibanja je lahko glede na stopnjo pri otrocih lažja, zmerna, težja in težka.
Otroci z lažjo gibalno oviranostjo za izvajanje šolskega dela in pri športu ne potrebujejo fizične pomoči, lahko pa potrebujejo kakšne prilagoditve in pripomočke (npr. prilagojena miza, stol
…). Zmožnosti na področju gibanja so nekoliko zmanjšane; lahko imajo slabše ravnotežje, težave pri teku, soočajo se z izzivi pri daljši hoji po neravnem terenu, prisotne so lahko motnje zaznavanja, motnje senzorike (Logar idr., 2015). Otrok potrebuje občasno terapevtsko pomoč, zdravniško oskrbo in nego pa le ob akutnih obolenjih (Čigon, Kranjc in Vidmar, 2011).
Otroci z zmerno gibalno oviranostjo imajo zmerne težave na področju gibanja; velikokrat so pri gibanju potrebni pripomočki za gibanje (npr. ortoze, posebno prilagojeni čevlji), težave imajo s premagovanjem stopnic in hoji po neravnem terenu, pri tem se morajo oprijemati opore za boljšo stabilnost. Za premagovanje daljših razdalj lahko potrebujejo vozičke. Imajo lahko zmerne motnje zaznavanja in motnje senzorike, zmanjšana je tudi spretnost rok (Logar idr., 2015). Otroci potrebujejo občasno terapevtsko obravnavo. Pojavijo se lahko težave v komunikaciji z ljudmi v okolju, saj imajo otroci pogostokrat govorno motnjo zaradi nepopolno razvitega govora ali pa se govor še razvija (Čigon idr., 2011).
5
Otroci s težjo gibalno oviranostjo imajo lahko težje motnje orientacije, večinoma potrebujejo za premikanje voziček, hoja ni funkcionalna, pri njej potrebujejo pomoč ali nadzor drugega, hoja po stopnicah ni mogoča. Večino časa pri športnih dejavnostih in šolskem delu potrebujejo fizično pomoč druge osebe, prilagoditve in pripomočke (Logar idr., 2015). Na področju senzorike in percepcije se pojavlja velik primanjkljaj. Otrok potrebuje redno terapevtsko obravnavo, zdravniško oskrbo in zdravstveno nego. Za izboljšanje veščin komunikacije je potrebna redna in intenzivna logopedska obravnava (Čigon idr., 2011).
Otroci s težko gibalno oviranostjo imajo težave na področju gibanja, zaradi katerih potrebujejo največjo stopnjo pomoči drugih oseb, ne morejo se samostojno gibati, pogoste so težje motnje zaznavanja in senzomotorične integracije. Pri hranjenju so delno samostojni ali potrebujejo maksimalno stopnjo pomoči, k dnevni rutini prispevajo v manjšem deležu. Lahko so potrebne posebne prilagoditve pri hranjenju, npr. gastrostoma (Logar idr., 2015). Otroci premagujejo razdalje z električnim vozičkom. Imeti morajo redne in intenzivne terapevtske obravnave, redno zdravniško nego in oskrbo. Slednjo pogosto potrebujejo zaradi komplikacij osnovne bolezni.
Zaradi velikih primanjkljajev v verbalni komunikaciji največkrat komunicirajo s pomočjo neverbalne komunikacije (Čigon idr., 2011).
Vzrokov gibalne oviranosti je veliko, med njimi prevladuje prizadetost centralnega živčnega sistema. Gibalna oviranost prinaša s seboj različne oblike in težavnosti gibalnih in funkcionalnih motenj (Logaj, Zadnik, Korenčan, Lisjak Banko in Antosiewicz, 2014; Opara, 2005).
Z vidika vzrokov ločimo tri osnovne skupine gibalne oviranosti (Logar idr., 2015; Opara, 2005):
1. prirojene ali pridobljene okvare ali poškodbe gibalnega aparata, 2. okvare centralnega živčevja,
3. okvare perifernega živčevja.
Poškodbe ali okvare gibalnega aparata »otroke omejujejo in ovirajo pri gibanju in rokovanju, na možnosti za vzgojo in izobraževanje pa imajo le posreden vpliv« (Opara, 2005, str. 53).
Po različnih poškodbah lahko zaradi okvar hrbtnega mozga nastane okvara perifernega živčevja. Pod mestom poškodbe je moten ali prekinjen živčni sistem, zaradi česar so mišice ohromele, pod predelom je prisotna ohromelost z motnjami senzibilitete in/ali motorike.
Možgani so nepoškodovani, zato so tudi pri tej skupini gibalne oviranosti prisotne zgolj posredne težave pri vzgoji in izobraževanju. Okvara možganov oziroma centralnega živčevja, povzroča cerebralno paralizo (Opara, 2005).
2. 1. 1 CEREBRALNA PARALIZA
Cerebralna paraliza je najbolj pogosta motnja gibanja in drže pri otrocih (Centers for Disease Control and Prevention, 2016; O'Neil idr., 2016; Stanley, Blair in Alberman, 2000, v Abswoude, Santos-Vierira, van der Kamp, Steenbergen, 2015; Wilson, 1998). Prevalenca cerebralne paralize po svetu variira med 1,5 do 4 na 1000 rojstev (Centers for Disease Control and Prevention, 2016), v Združenih državah Amerika naj bi bila prevalenca med 2,3 do 3,6 na 1000 rojenih otrok (Cerebral Palsy, 2016), v Iranu 2,6 na 1000 rojstev otrok (Rezaei idr., 2014), v Sloveniji pa podatki kažejo, da je pojavnost cerebralne paralize 2,2 na 1000 živorojenih otrok (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015).
»Cerebralna paraliza ali možganska ohromelost je skupni medicinski izraz za vrsto nevroloških pojavov« (Žgur, 2001, str. 37). Termin cerebralna paraliza zajema skupek motenj gibanja in drže, ki ga lahko spremljajo različne pridružene motnje. Gre za kombinacijo znakov in simptomov, ki vplivajo na otrokove motorične sposobnosti, držo in ravnotežje (Žgur, 2011).
6
Opredeljena je kot nenapredujoča motnja v razvoju možganov, posledica okvare možganov v njihovem zgodnjem razvojnem obdobju, ki s seboj prinaša različne nevrološke, motorične težave in težave drže v razvoju otroka (Rezaei idr., 2014; Žgur, 2017). Do okvare možganov lahko pride v prenatalnem (že pred rojstvom), perinatalnem (med porodom), kot tudi v postnatalnem obdobju (po porodu, kasneje v zgodnjem otroštvu) (Žgur, 2011). Osebe imajo slabše ravnotežje ter koordinacijo in/ali prisotne neustrezne oziroma nepravilne vzorce gibanja.
Skupaj z motorično motnjo se pogosto pojavljajo še druge motnje, npr. intelektualne motnje, govorno-jezikovni in komunikacijski problemi, vedenjski problemi, senzorični primanjkljaji, vidni in slušni primanjkljaji, epilepsija, hiperaktivnost, šibka pozornost, težave z učenjem (Žgur, 2017). Intelektualne motnje pri cerebralni paralizi niso nujno prisotne. Otroci lahko imajo povprečno, podpovprečno ali nadpovprečno inteligentnost, prisotne pa so lahko tudi motnje v duševnem razvoju na kontinuumu vse od najlažjih pa do najtežjih oblik (Opara, 2005).
Motnje v duševnem razvoju naj bi bile prisotne pri približno 60 % oseb s cerebralno paralizo (Sankar in Mundkur, 2005).
Vzroki za nastanek cerebralne paralize so različni in jih razdelimo v tri skupine, glede na čas nastanka:
- prenatalni (okužbe matere med nosečnostjo, pomanjkanje kisika v možganih fetusa, podedovani dejavniki, nedonošenost, presnovne težave pri materi, npr. diabetes, težave s placento, več otrok: npr. dvojčki, epileptični napadi matere, motnje v duševnem razvoju pri materi, toksikoza, nekateri drugi vzroki so še neznani)
- perinatalni (poškodba ob rojstvu, pomanjkanje kisika v otrokovih možganih, možganska krvavitev, epileptični napadi, hipoglikemija, hiperbilirubinemija)
- postnatalni (meningitis, encefalitis, možganski tumorji, možganske krvavitve) (Bower, 2009; Haskell in Barrett, 1993; Sankar in Mundkur, 2005).
V približno 75–80% naj bi bil vzrok za cerebralno paralizo prenatalni in v manj kot 10 % naj bi bil vzrok perinatalni (npr. obporodna travma, »asphyxia«) (Sankar in Mundkur, 2005).
Študije so pokazale, da je obporodna travma s pomanjkanjem kisika redko vzrok za nastanek cerebralne paralize, le v kakšnih osmih odstotkih primerov (Groleger Sršen, 2014). Pomembna rizična faktorja naj bi bila prezgodnji porod in nizka porodna teža (Sankar in Mundkur, 2005;
Zdrav dojenček in otrok, 2004). Cerebralna paraliza je prisotna pri 10–18 % otrok, ki imajo porodno težo med 500 in 999 grami. Verjetnost cerebralne paralize je večja pri rojstvu dvojčkov in trojčkov kot pri enem rojenem otroku (Sankar in Mundkur, 2005).
Pogosti rizični dejavniki za prisotnost cerebralne paralize so še rdečke, neskladnost Rh faktorja, obporodna travma, možganske krvavitve in tumorji ter druge poškodbe možganov, povzročene pri nezgodah. Veliko strokovnjakov je mnenja, da cerebralna paraliza ne nastane zgolj kot posledica enega dejavnika, temveč predvsem kot posledica večjega števila dejavnikov.
Prezgodaj rojeni otroci imajo namreč kar petkrat večjo možnost za prisotnost cerebralne paralize kot drugi otroci, kljub temu pa prezgodnji porod ni glavni vzrok za cerebralno paralizo, temveč zgolj eden izmed dejavnikov, ki lahko vodi do pojava nastanka cerebralne paralize (Winnick in Porretta, 2016). Dejavnikov tveganja za okvaro možganov je veliko in velikokrat le-ti delujejo sočasno in povezano. Tako tudi ne moremo z gotovostjo trditi, da je vzrok za nastanek cerebralne paralize pomanjkanje kisika ob porodu, saj je lahko tudi v tej situaciji do dogodka privedel kakšen drug, predhodni vzrok (Groleger Sršen, 2014).
Kategorizacija cerebralne paralize upošteva več različnih vidikov, tako tudi uporabljamo različne sisteme klasifikacij glede na:
1. anatomsko razporeditev okvare (spastična, diskinetična, ataksična, mešana oblika),
7
2. anatomsko razporeditev motene funkcije gibanja (dipareza, hemipareza, tetrapareza),
3. stopnjo funkcijskih sposobnosti (funkcija rok, motnje hranjenja in požiranja, grobe gibalne veščine, sposobnosti komunikacije, kognitivne sposobnosti, vid in sluh) (Groleger Sršen, 2014).
Strokovnjaki kategorizirajo oblike cerebralne paralize iz prevladujočih motoričnih primanjkljajev. Cerebralno paralizo tako v splošnem kategoriziramo na štiri osnovne oblike;
spastično, ataksično, diskinetično in hipotonično. Spastična oblika cerebralne paralize se nadalje razdeli še na tetraplegijo, paraplegijo (diplegijo), hemiplegijo, redkeje monoplegijo in triplegijo (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015).
Prevladujoča oblika cerebralne paralize je spastična oblika (Bower, 2009; Opara 2005; Žgur, 2007); približno 70 % otrok ima ta tip cerebralne paralize. Pojavlja se tudi kombinacija dveh tipov cerebralne paralize, največkrat je to spastičnost in diskinezija. Pri spastičnosti je značilna napetost in otrdelost mišic (Opara, 2005; Žgur, 2007), zaradi poškodovanega piramidnega sistema so refleksi na nogah prekomerno prisotni, primitivni refleksi vztrajajo dlje časa kot bi glede na razvoj morali, prav tako so otroci nagnjeni k razvoju kontraktur (Žgur, 2007). Najbolj pogosta skupina tipa spastičnosti cerebralne paralize je spastična hemiplegija (Opara, 2005).
Ta zajema okvaro samo ene strani telesa, pri čemer je le ta bolj pogosta na desni kot na levi strani. Vzrok za hemiplegijo je v 60 do 70 % perinatalna okvara (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). Otroci s spastično hemiplegijo izkazujejo zaostanke na področju sedenja, hoje in govora.
Zaradi neustreznega gibalnega razvoja je pri otrocih prisotna skrajšava ene noge, pokrčeno zapestje in komolec. Kadar sta prizadeta oba spodnja uda, govorimo o paraplegiji oziroma paraparezi (Haskell in Barrett, 1993). Izraz diplegija, sinonim za paraplegijo, se uporablja le še v klinični praksi. Diplegija nastane kot posledica okvare možganov večinoma pri prezgodaj rojenih otrocih. Osebe s spastično tetraplegijo imajo prizadete vse štiri okončine, pri čemer je ena stran telesa lahko bolj funkcionalna kot druga (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015).
Za tip diskinezije je značilno nehotno premikanje mišic brez nadzora; mišice se torej nekontrolirano premikajo (Bower, 2009; Opara, 2005). Diskinetično obliko cerebralne paralize delimo nadalje še na horeoatetotično, kadar je gibanja preveč in distonično, kadar je gibanje pomanjkljivo. Ta oblika cerebralne paralize se pojavlja pri približno 7–12 % otrok s cerebralno paralizo (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). Nehotna gibanja se ne pojavijo, kadar otrok spi ali je sproščen, ampak kadar želi izvesti neko hoteno gibanje. Pri omenjenem tipu cerebralne paralize je prisotna vztrajnost primarnih refleksov (asimetrični tonični refleks in Morojev refleks). Inteligentnost pri tem tipu največkrat ni podpovprečna (Haskell in Barrett, 1993).
Pri tipu ataksije govorimo o nezanesljivih gibih in slabši koordinaciji (Opara, 2005), kar se v praksi odraža kot tresoči gibi oziroma tremor (Bower, 2009). Pojavnost ataksične oblike cerebralne paralize je približno 6 % vseh primerov, pojavlja se lahko tudi skupaj s spastičnostjo ali hipotonijo. Največkrat je v zgodnjem razvoju otroka prisotna zgolj hipotonija ter zaostajanje v motoričnem razvoju (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). Kadar so prizadete roke, je okrnjeno izvajanje natančnih gibov, obenem pa dajejo otroci navzven videz okornosti. Okvara nog se kaže v nestabilni, tresoči hoji. Mogoča je tudi okvara vseh okončin (Haskell in Barret, 1993).
Hipotonična oblika cerebralne paralize je najmanj pogosta oblika in jo uvrščamo med mešane oblike, pojavnost je v manj kot 1 % vseh primerov otrok s cerebralno paralizo (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015).
Zadnja verzija mednarodne klasifikacije bolezni in drugih zdravstvenih težav ICD-11 razdeli cerebralno paralizo v naslednje skupine:
8
spastična cerebralna paraliza:
o spastična enostranska cerebralna paraliza,
o spastična obojestranska cerebralna paraliza: spastična kvadriplegija, spastična diplegija,
o spastična obojestranska cerebralna paraliza-neopredeljeno, o druge oblike spastične cerebralne paralize,
o spastična cerebralna paraliza (neopredeljeno)
diskinetična cerebralna paraliza
ataksična cerebralna paraliza
drugi tipi (mešani tip cerebralne paralize)
cerebralna paraliza (neopredeljeno)
(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 11th Revision, 2018)
V zadnjem času se vedno bolj uporabljajo naslednje klasifikacije cerebralne paralize; glede na grobe gibalne funkcije, glede na funkcijske sposobnosti rok, glede na topografsko opredelitev, glede na stopnjo sedečega položaja.
SISTEM RAZVRŠČANJA OTROK S CEREBRALNO PARALIZO GLEDE NA GROBE GIBALNE FUNKCIJE (GMFCS- The Gross Motor Function Classification System)
Sistem klasifikacije »The Gross Motor Function Classification System« (GMFCS), je namenjen klasificiranju cerebralne paralize glede na grobe gibalne funkcije. Temelji na samoiniciativnem gibanju in zajema položaje sedenja, premagovanje razdalj od točke do točke in mobilnost posameznega otroka. Sistem klasifikacije je opredeljen v več starostnih skupinah, prva zajema otroke do dveh let, druga otroke stare od dveh do štirih let, tretja 4 do 6 let, četrta 6–12 let in peta 12–18 let. Sistem klasifikacije grobih gibalnih funkcij se osredotoča na stopnje grobo motoričnih funkcij, kateri otrok, glede na svoje zmožnosti in omejitve, najbolje ustreza.
V vsaki posamezni starostni skupini je pet stopenj. Razlike med stopnjami se osredotočajo na pogostost uporabe pripomočkov kot so bergle, hodulje, palice, uporabo pripomočkov s kolesi (npr. invalidski vozički) v vsakdanjem življenju, funkcionalne omejitve in kakovost gibov.
(Palisano, Rosenbaum, Bartlett in Livingston, 2007). Sistem je zasnovan na gibanju, ki ga otrok izvede brez pomoči. Gre za standardiziran sistem klasifikacije in ne za test. Pri omenjeni klasifikaciji je manj poudarka na sami kakovosti gibanja. Le-to ocenjujemo takrat, kadar imamo težave pri izbiranju med dvema stopnjama, saj je otrok po funkcionalnih zmogljivostih in omejitvah nekako na sredini med stopnjama (Groleger, 2004).
V splošnem se stopnje razlikujejo v naslednjih osnovnih razlikah:
PRVA STOPNJA: hoja brez omejitev DRUGA STOPNJA: hoja z omejitvami
TRETJA STOPNJA: hoja z uporabo ročnih pripomočkov (npr. bergle, hodulje, palice)
ČETRTA STOPNJA: uporaba pripomočkov s kolesi (npr. otroški voziček, voziček na ročni pogon, voziček na motorični pogon), prisotne omejitve v samostojni mobilnosti
PETA STOPNJA: uporaba invalidskega vozička za premagovanje razdalj (Palisano idr., 2007) Prva starostna skupina zajema otroke do dveh let. Sistem klasifikacije grobo motoričnih sposobnosti razdeli cerebralno paralizo v tem obdobju v pet stopenj; od prve stopnje, kjer je največja zmožnost samostojnega gibanja, do pete stopnje, kjer je zmožnost samostojnega gibanja najmanjša.
9
SISTEM KLASIFIKACIJE GLEDE NA GROBO MOTORIČNE SPOSOBNOSTI (do 2.
leta starosti):
Prva stopnja: Otroci imajo proste roke in lahko manipulirajo s predmeti. Plezajo po rokah in kolenih, se postavljajo na noge in delajo korake ob podpori (npr. ob naslanjaču in drugem pohištvu). Hojo usvojijo med 18 meseci in drugim letom starosti, pri hoji ne potrebujejo dodatnih pripomočkov.
Druga stopnja: Otroci pri vzdrževanju sedenja na tleh potrebujejo oporo rok, ki jim pomagajo ohranjati ravnotežje. Plezajo po rokah in kolenih ali se plazijo po trebuhu. Postavljajo se na noge in naredijo nekaj korakov ob opori.
Tretja stopnja: Otroci lahko vzdržujejo sedeči položaj šele takrat, kadar imajo podporo ob spodnjem delu hrbta. Plazijo se po trebuhu in se kotalijo, obračajo ter valjajo.
Četrta stopnja: Otroci potrebujejo podporo trupa za sedeči položaj, medtem ko je kontrola glave ustrezna. Obračajo se iz položaja na trebuhu v položaj na hrbtu (iz pronacije v supinacijo).
Peta stopnja: Otroci ne morejo kontrolirati držo glave in trupa v položaju na trebuhu in v sedečem položaju. Zaradi fizičnih primanjkljajev imajo omejeno zavestno kontrolo gibanja. Pri kotaljenju potrebujejo fizično vodenje druge osebe (Palisano idr., 2007).
SISTEM KLASIFIKACIJE GLEDE NA GROBO MOTORIČNE SPOSOBNOSTI (od 2.
do 4. leta):
Prva stopnja: Otroci v sedečem položaju brez težav manipulirajo s predmeti. Brez pomoči odraslih se lahko vstajajo iz sedečega položaja in obratno, iz stoječega položaja sedajo v sedeč položaj. Otroci hodijo brez podpornih pripomočkov.
Druga stopnja: Otroci imajo v sedečem položaju težave pri ravnotežju, kadar hkrati z rokami manipulirajo s predmeti. Brez pomoči odraslih spreminjajo položaje iz sedečega položaja.
Otroci plezajo po rokah in kolenih, na stabilni podlagi se postavijo v stoječ položaj. Hodijo s pomočjo pripomočkov (npr. bergel, hojic, hodulj, vozičkov …).
Tretja stopnja: Otroci največkrat sedijo v žabjem položaju, pri tem so kolki in kolena pokrčeni in obrnjeni navznoter. Odrasli jim morajo pomagati pri vzdrževanju ustreznega seda. Otroci plazijo po kolenih in rokah in se plazijo po trebuhu pogosto brez recipročnih nožnih gibov. Na ta način večinoma časa premagujejo razdalje. Postavljajo se v stoječ položaj ob opori ter prehodijo krajšo razdaljo s pomočjo pripomočkov (hoduljo) in pomočjo odraslih.
Četrta stopnja: Otroci v sedečem položaju brez uporabe svojih rok za podporo težko vzpostavljajo ravnotežje. Tako za sedenje kot za stoječ položaj potrebujejo prilagojene pripomočke ali opremo. Kratke razdalje premagujejo s pomočjo kotaljenja, plazenja po rokah in nogah in plazenja po trebuhu, pri tem ni prisotnega recipročnega izmenjevanja nog.
Peta stopnja: Otroci imajo zmanjšano kontrolo glave in trupa. Omejeni so na vseh področjih motoričnih funkcij. Otroci potrebujejo za premagovanje kratkih in dolgih razdalj različne pripomočke za transport. Nekateri otroci usvojijo uporabo vozička na motorični pogon s prilagoditvami (Palisano idr., 2007).
SISTEM KLASIFIKACIJE GLEDE NA GROBO MOTORIČNE SPOSOBNOSTI (od 4.
do 6. leta):
Prva stopnja: Otroci lahko sedijo v stolu, sedejo in vstanejo iz stola brez podpore rok. Prav tako ne potrebujejo podpore predmetov za oporo. Brez težav hodijo po stopnicah. Lahko se pojavljajo omejitve pri tekanju in skakanju.
Druga stopnja: Otrok ima v sedečem položaju proste roke za manipulacijo s predmeti. Pri vstajanju potrebujejo podlago, ki je stabilna. Kratke razdalje prehodijo brez pripomočkov, pri hoji po stopnicah se oprijemajo ograje. Večje omejitve imajo pri tekanju in skakanju.
10
Tretja stopnja: V sedečem položaju pogosto potrebujejo podporo medenice ali trupa. Tudi na ravnih površinah potrebujejo pripomočke za hojo ali podporo odraslega. Za daljše razdalje velikokrat potrebujejo transport.
Četrta stopnja: Otrok potrebuje v sedečem položaju podporo trupa. Pri sedanju na stol potrebujejo pomoč odraslega ali podporo trše površine, ob katero se lahko oprejo in dvignejo.
Na krajše razdalje hodijo ob pomoči pripomočkov (npr. hodulje) in ob podpori odraslih.
Omejitve se kažejo pri vzdrževanju ravnotežja na neravnih površinah. Za premagovanje daljših razdalj je potrebna uporaba vozička na ročni ali električni pogon (Groleger, 2004).
Peta stopnja: Otrok ima zaradi okvar na motoričnem področju težave s kontrolo glave in trupa ter z zavestnim izvajanjem gibov. Otrok se ne more samostojno premikati in pri premagovanju tako krajših kot daljših razdalj potrebuje transport. Nekateri otroci lahko ob ustreznih prilagoditvah dosežejo samostojno gibanje z električnim vozičkom (Palisano idr., 2007).
SISTEM KLASIFIKACIJE GLEDE NA GROBO MOTORIČNE SPOSOBNOSTI (od 6.
do 12. leta):
Prva stopnja: Otrok hodi brez večjih omejitev. Lahko hodi po stopnicah brez opore ob ograji. Otroci brez težav tečejo in skačejo.
Težave se pojavljajo pri kompleksnejših grobo motoričnih spretnostih. Omejitve se kažejo pri ravnotežju, koordinaciji in hitrosti (Burns idr., 2014).
Druga stopnja: Otrok hodi brez pripomočkov, vendar je njegovo gibanje pri hoji v skupnosti in na prostem omejeno (Rosenbaum idr., 2002).
Težave lahko ima v nepoznanih prostorih ali v prostorih, kjer vlada gneča, pri hoji na neravnem terenu, pri premagovanju daljših razdalj. Pri tem si lahko pomaga s pripomočki za boljšo mobilnost (npr. bergle, hodulje, palice ali voziček, za premagovanje daljših razdalj). Pri hoji po stopnicah se oprijema ograje. Omejitve se kažejo v grobo motoričnih spretnostih teka in skakanja (Burns idr., 2014).
Tretja stopnja: Otrok pri hoji uporablja pripomočke pri večini aktivnosti (Rosenbaum idr., 2002). Stopnice premaguje ob fizični podpori ali z asistenco druge osebe. Za premagovanje daljših razdalj uporablja invalidski voziček, za premagovanje krajših pa hodulje (Burns idr, 2014).
Četrta stopnja: Otrok pri premagovanju krajših
Četrta stopnja: Otrok pri premagovanju krajših