Slika 23: Nekristalizirana monolitna krona
4.5 Obdelava
Litijevi disilikatni nadgradnji smo z diamantnimi brusnimi sredstvi odbrusili povezavo z blokom. Preverili smo okluzijske in aproksimalne stične točke ter naleganje na vmesnik in na mavčni model. Potrebne so bile korekcije. Stične točke smo prilagodili z diamantnimi brusnimi sredstvi in grobo površino spolirali z gumirnimi sredstvi. Z diamantnimi brusnimi sredstvi smo naznačili fisure ter druge anatomske podrobnosti in značilnosti.
26
4.6 Kristalizacija
S paro smo restavracijo temeljito očistili. S sredstvom za podporo objekta (Object Fix Flow) smo na žarilni zatič postavili nekristalizirano monolitno prevleko ter posebej opornik in prevleko, zatič pa pritrdili na silikonsko nitridno žarilno ploščo, ki je namenjena kristalizaciji litijeve disilikatne keramike v peči. Kristalizirali smo v naslednjih pogojih:
Tabela 3: Parametri kristalizacije za IPS e.max CAD MO, LT, HT (Ivoclar
*IPS (ang. Ivoclar porcelain system, slo. Ivoclar sistem porcelanov), MO (ang.
medium opacity, slo. srednja opaciteta), LT (ang. low translucency, slo. nizka translucentnost), HT (ang. high translucency, slo. visoka translucentnost)
28
4.7 Slojenje keramike
Ohlajeno nadgradnjo smo očistili s paro, posušili z zrakom pod pritiskom in površino speskali s 110-mikrometrskim aluminijevim oksidom, pod tlakom 2 bara. Na tako pripravljeno površino smo nanesli prvo plast keramične mase in izvedli prvo sintranje.
Barvno ustrezen keramični prah smo s pripadajočo tekočino »build up liquid« zamešali v dokaj tekočo zmes. To smo nanesli na bukalno ploskev nad dlesnijo in incizalni rob. Po končanem nanašanju smo sintrali v peči za keramiko in ohladili na sobno temperaturo do naslednje faze.
Na sosednje zobe na modelu smo nanesli tekočino za impregnacijo mavca IPS Model Sealer, ki zapre mavčne pore in prepreči, da bi se keramika ob stiku z mavcem izsušila. Nato smo sosednje zobe izolirali z izolirnim sredstvom IPS Ceramic Separating Liquid, ki preprečuje, da bi se keramika med nanašanjem nanj prilepila. Slika 25 prikazuje nanos za prvo sintranje keramike. Uporabili smo keramiko za slojenje IPS e.max Ceram. Želeli smo barvo A1 po barvnem ključu Vita Classical, zato smo uporabili dentinsko barvo A1 ter incizalne učinke.
Keramiko smo nanašali v rahlo povečanem razmerju, saj se med sintranjem skrči. Prvo sintranje smo izvedli v peči za sintranje keramike (Programat P300).
Slika 24: Kristalizirana monolitna krona
Po končanem sintranju smo ohlajeni objekt preverili na modelu ter z brusnimi sredstvi prilagodili obliko in preverili barvo. Restavracijo smo ponovno temeljito očistili s paro in pri drugem nanašanju keramike popravili dokončno obliko (Slika 26). Po ponovnem sintranju keramike in hlajenju smo z brusnim in gumirnimi sredstvi dokončali obliko nadgradnje. Pred zadnjo peko smo na površino prevleke nanesli še dodatne učinke z intenzivnimi barvami in nazadnje še glazuro. Po končani glazurni peki smo prevleko ohladili na sobno temperaturo, s paro očistili notranjost in zunanjost nadgradnje. Še enkrat smo na modelu preverili naleganje ter okluzijske in aproksimalne stične točke (Slika 27). Z barvnim ključem Vita Classical smo preverili, ali se nadgradnja ujema z barvnim vzorcem A1.
Opornik iz litijeve disilikatne keramike (Slika 28) smo v predelu, kjer bo v stiku s sluznico, spolirali, prevleko (Slika 29), ki bo na njem cementirana, pa smo individualizirali z intenzivnimi učinki ter glazirali z glazuro, ki vsebuje fluorescentni učinek (Fluo Glaze Paste), kar daje restavraciji površinsko fluorescenco.
Slika 25: Prvi sloj keramike Slika 26: Drugi sloj keramike
30
4.8 Cementiranje litijeve disilikatne nadgradnje na vmesnik
Vmesnik smo privijačili na modelni analog in ga očistili s paro. Mejo med vmesnikom in analogom ter robove titanovega vmesnika smo zaščitili s trdim modelirnim voskom, da jih med peskanjem z aluminijevim oksidom nismo poškodovali (Slika 30). Vmesnik smo očistili s peskanjem s 110-mikrometrskim aluminijevim oksidom, pod pritiskom 2 bara. Odstranili smo vosek, speskanega dela pa se nismo več dotikali (Slika 31). Na speskano površino smo za 60 sekund nanesli silan (Monobond® Plus). Notranjost nadgradnje, ki je v tem primeru litijev disilikatni opornik, smo očistili s paro, posušili z zrakom pod pritiskom, nato pa 20 sekund jedkali s fluorovodikovo kislino (Slika 32).
Slika 27: Monolitna krona z bukalno
estetsko faseto na modelu Slika 28: Opornik na modelu
Slika 29: Opornik in prevleka na modelu
V našem primeru je to IPS® Ceramic Etching Gel. Fluorovodikovo kislino smo sprali in površino posušili z zrakom pod pritiskom. Nato smo v notranjost restavracije, ki smo jo jedkali, nanesli še silan (Monobond® Plus), ki smo ga z aplikatorjem 60 sekund vtirali po notranjosti opornika (Slika 33). Dostopno odprtino za vijačenje smo zaprli z vato.
Slika 30: Robovi titanovega vmesnika, zaščiteni s trdim modelirnim voskom
Slika 31: Peskani titanov vmesnik
Slika 32: Opornik, jedkan s fluorovodikovo kislino (IPS®
Ceramic Etching Gel)
Slika 33: Nanašanje silana (Monobond® Plus) na opornik
32
Cementirali smo s samostrjujočim se kompozitnim cementom, ki je prikazan na Sliki 34.
Delovni čas kompozitnega cementa Multilink Hybrid Abutment je dve minuti. Na cementno tubo smo nastavili novo mešalno konico ter razporedili cement po površini vmesnika in po notranjosti restavracije. Previdno in v pravilen položaj smo namestili opornik na vmesnik (Slika 35). Preverili smo položaj in oba dela dobro stisnili skupaj. Tako smo čakali 2–3 minute, da se cement začne strjevati, nato smo z aplikatorjem in s krožnimi gibi odstranili cement iz odprtine za vijačenje ter z roba vmesnika in analoga. Na mejo med vmesnikom in modelnim analogom smo nanesli glicerinski gel, da smo preprečili vdor zraka. Cement se popolnoma strdi v sedmih minutah. Kot je prikazano na Sliki 36, smo ves čas strjevanja cementa zagotovljali stisk opornika z vmesnikom. Nato smo pod vodo sprali glicerinski gel in s polirnimi sredstvi spolirali prehod med vmesnikom in opornikom. Polirali smo z nizko hitrostjo pri nizkih obratih (< 5000), da nismo povzročili pregrevanja (Slika 37).
Slika 34: Samostrjujoči se
kompozitni cement Slika 35: Cementiranje opornika na titanov vmesnik
Prehod med obema strukturama mora biti popolnoma gladek. S primernimi obdelovalnimi sredstvi smo odstranili ostanke cementa iz odprtine za vijačenje. Na enak način smo na vmesnik cementirali monolitno krono (združen implantni opornik s prevleko). Objekt smo očistili s paro in tak je pripravljen za vijačenje v ustih pacienta.
Slika 36: Strjevanje kompozitnega cementa
Slika 37: Poliranje prehoda
Slika 38: Cementirani litijev disilikatni opornik s prevleko
Slika 39: Cementirana monolitna litijeva disilikatna krona
34
5 RAZPRAVA
S stališča laboratorijskega ustvarjalca je treba pri vsaki načrtovani IPO v sodelovanju z ordinacijo dobro pretehtati izbiro materialov in načina izdelave ter oceniti, kateri klinični in laboratorijski postopki so za posameznega pacienta primerni in ustrezni. Ob vseh novostih in razpoložljivih materialih je pomembno, da znamo presoditi njihove prednosti in slabosti ter jih izbrati glede na klinično stanje.
Za protetično oskrbo na zobnih vsadkih sta še vedno vodilna materiala titan in cirkonijev oksid. Kot ustrezen material za IPO se je zaradi ugodne lomne žilavosti in ugodnega vpliva na dlesen izkazala tudi litijeva disilikatna steklokeramika. Ta material je še posebno uporaben za oskrbo v obliki solitarne monolitne krone na zobnem vsadku.
Lomna žilavost je odpornost materiala proti rasti razpoke. V novejši raziskavi je Roberts s sodelavci (2017) predstavil rezultate raziskave lomne žilavosti različnih keramičnih restavracij na zobnih vsadkih. Litijeva disilikatna monolitna krona je imela višje vrednosti pri meritvah lomne žilavosti kot druge skupine, so pa bile primerjalne vrednosti med skupinami precej podobne.
Prav tako ima ta material dokazano ugoden vpliv na obzobna oz. obimplantna tkiva. To je v raziskavi uspelo dokazati Forsterju s sodelavci (2014). Ugotovili so pozitiven vpliv litijevega disilikata na epitelijska tkiva. Rezultati so boljši kot pri cirkonijevem oksidu in titanu, dveh najpogosteje uporabljenih in najbolj raziskanih materialih za IPO.
Tete s sodelavci (2019) opisuje, da je največja prednost litijeve disilikatne keramike kot materiala za nadgradnjo na zobnih vsadkih njen vpliv na mehka tkiva. Litijev disilikat opisuje kot biokompatibilen material, ki vzpostavlja dobro celično adhezijo in dobro razrast epitelijskih celic ter gingivalnih fibroblastov v celičnih kulturah.
V študiji, ki so jo izvedli na pacientih, so ugotovili, da litijev disilikat in cirkonijev oksid ob dolgotrajnejšem stiku materiala z epitelijsko sluznico ne vplivata na vnetne procese tkiva.
Rezultati so bili pri obeh materialih primerljivi (Ariaans et al., 2016).
Študija, ki jo je opravila Kuhn s sodelavci (2015), prikazuje odziv epitelijskega tkiva ob zobnih vsadkih na različne materiale. V študiji, opravljeni na 24 pacientih, so vsakemu izmed njih privijačili tri različne opornike, vsakega za dobo enega meseca. Oporniki so bili cementirani na titanove vmesnike. Materiali, iz katerih so bili izdelani oporniki, so bili cirkonijev oksid, litijev disilikat in titanova zlitina. Na podlagi vzorcev krevikularne tekočine, ki je ob zobnih vsadkih, so ugotovili, da ima litijev disilikat podobne rezultate kot cirkonijev oksid in titan.
Pandoleon s sodelavci (2019) je v študiji raziskoval biološke vplive cirkonijevega oksida na pripoj in razrast gingivalnih fibroblastov ter ga primerjal z drugimi materiali, ki se uporabljajo kot nadgradnje na zobnih vsadkih, kot sta litijev disilikat in titan. Raziskal je tudi vpliv procesa staranja cirkonijevega oksida na gingivalne fibroblaste. Rezultati so pokazali znatno zmanjšano metabolično aktivnost gingivalnih fibroblastov v stiku s cirkonijevim oksidom, ki je bil izpostavljen procesu staranja. Cirkonijev oksid, ki ni bil staran, ni pokazal večjih odstopanj v primerjavi z odzivom tkiva ob stiku z litijevim disilikatom in titanom. Ob primerjavi vseh materialov je bilo opazno največ aktivnih gingivalnih fibroblastov ob stiku z vzorcem litijevega disilikata, medtem ko je bilo največ mrtvih gingivalnih fibroblastov ob stiku z vzorcem staranega cirkonijevega oksida.
Pri oskrbi s titanovimi oporniki je pomemben dejavnik estetski videz v vidnem predelu, saj klasični titanovi oporniki v predelu dlesni presevajo in dajejo dlesni sivkasto barvo.
Keramika v primerjavi s porcelanom in kovinsko osnovo (npr. kovinsko-porcelanska tehnika) zagotavlja boljšo prepustnost svetlobe, podobno naravnemu zobu (Fahmer et al., 2014).
Raziskava o estetskem videzu prevlek, cementiranih na individualne opornike, in monolitnih kron je pokazala, da sta po videzu obe vrsti primerljivo dobri (Emerson et al., 2012). Videz je vprašljiv le pri monolitnih kronah, če je odprtina za vijačenje na mestu, kjer kompozitna zapora estetsko moti. V takih primerih je primernejša prevleka, cementirana na opornik.
Tako nimamo kompozitne zapore, skozi katero lahko dostopamo do vijaka v primeru morebitnih poškodb ali zrahljanja vijaka, kar pa je ena večjih prednosti monolitne krone.
Če pride do poškodbe, lahko pri monolitni kroni odstranimo kompozitno zaporo in odvijačimo krono, kar omogoča popravke.
36
V primeru cementiranja prevleke na opornik obstaja nevarnost nepopolne odstranitve cementa. To je še ena prednost monolitne krone, saj se kot eden največjih dejavnikov za izgubo zobnega vsadka navaja periimplantitis. Dokazano je pogostejši pri cementiranih restavracijah, saj obstaja možnost, da v dlesninem žlebu ostanejo ostanki cementa. Gorjanc (2015) navaja, da je periimplantitis temna snov implantološkega vesolja, resničnost sodobne medicine, čeprav marsikje zanikana in zatajevana. Gre za vnetni proces, ki je po nastanku, razvoju in posledicah podoben parodontalni bolezni. Wilson (2009) je v svoji študiji, ki jo je opravil s pomočjo miniaturne optične kamere pokazal, da je 81 % primerov restavracij z ostankom cementa v sulkusu kazalo znake periimplantitisa. Po odstranitvi cementa se jih je 74% pozdravilo.
Način cementiranja je tudi bistvena razlika pri laboratorijski izvedbi. Monolitna krona se na vmesnik cementira v laboratoriju, zato se vse viške cementa odstrani pred vijačenjem v ustih pacienta, medtem ko se posebej izdelana prevleka na opornik cementira v ustih pacienta.
Zaradi naštetih glavnih prednosti monolitne krone pred opornikom in prevleko gre razvoj v smeri vijačenih restavracij.
6 ZAKLJUČEK
Litijev disilikat je zaradi ugodnih mehanskih lastnosti uporaben material za IPO.
Prav tako ima ta material dober vpliv na obimplantna tkiva, saj je imel zaradi manjšega vnetnega odziva boljše rezultate kot do zdaj najpogosteje uporabljena materiala titan in cirkonijev oksid.
Tehnologija CAD/CAM dosega zadovoljivo natančnost, olajša postopek izdelave, omogoča pa tudi velik izbor materialov.
Monolitna krona na zobnem vsadku omogoča vijačenje in posledično ni ostankov cementa, ki bi lahko povzročili periimplantitis.
Dostopnost do vijaka je preprostejša pri monolitni kroni, ki jo vijačimo, kot v primeru opornika in prevleke, ki je cementirana na opornik.
38
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Ariaans K, Heussen N, Schiffer H et al. (2016). Use of molecular indicators of
inflammation to assess the biocompatibility of all-ceramic restorations. J Clin Periodontol 43(2): 173–9.
Bosshardt D, Busser D, Chappuis V (2016). Osseointegration of titanium, titanium alloy and zirconia dental implants: current knowledge and open questions. Periodontol 2000 73(1): 22–40.
Brix O (2014). Fascinating All-Ceramics. Italy: Teamwork media srl, 198–9.
Fahmer V, Grohmann P, Sailer I (2014). Monolitičke krunice: litijev disilikat ili cirkonijev oksid. Quintessence Int 10(5): 529–36.
Forster A, Ungvári K, Györgyey Á, Kukovecz Á, Turzó K, Nagy K (2014). Human epithelial tissue culture study on restorative materials. J Dent 24: 7–14.
Gorjanc M (2015). Periimplantitis, temna snov implantološkega vesolja, 12. junij 2015.
Ljubljana: Delo.
Dostopno na: http://www.delo.si/znanje/znanost/periimplantitis-temna-snov-implantoloskega-vesolja.html <23. 8. 2019>.
Fabbri G, Zarone F, Dellificorelli G, et al. (2014). Clinical evaluation of 860 anterior and posterior lithium disilicate restorations: retrospective study with a mean follow-up of 3 years and a maximum observational period of 6 years. Int J Periodontics Restorative Dent 34(2): 165–77.
Klim J, Corrales E (2008). Innovation in Dentistry: CAD/CAM Restorative procedures: 2–
11.
Dostopno na: https://www.dentalacademyofce.com/courses/1586/pdf/innovationcad.pdf
<25. 1. 2021>.
Kuhn K, Rudolph H, Graf M, et al. (2015). Interaction of titanium, zirconia and lithium disilicate with peri-implant soft tissue: study protocol for a randomized controlled trial.
Trials 16(467).
Miyazaki T, Hotta Y, Kunii J, Kuriyama S, Tamaki Y (2009). A review od dental CAD/CAM: current status and future perspectives from 20 years of experience. Dent Mater Journal 28(1): 44–56.
Pandoleon P, Bakopoulou A, Papadopoulou L, Koidis P (2019). Evaluation of the biological behaviour of various dental implant abutment materials on attachment and viability of human gingival fibroblasts. Dental Materials 35(7): 1053–63.
Roberts E, Bailey C, Ashcraft-Olmscheid D, Vanderwalle K (2017). 1986 - Fracture Strength of Titanium-based Lithium Disilicate and Zirconia Abutment Crowns.
Dostopno na: https://iadr2017.zerista.com/event/member/330705 <23. 8. 2019>.
Sahin S, Cahreli MC (2001). The significance of passive framework fit in implant prosthodontics: current status. Implant Dent 10: 85–92.
Schubert O, Schweiger J, Stimmelmayr M, Nold E, Guth F (2019). Digital implant planning and guided implant surgery – workflow and reliability. Br Dent J 226: 101–8.
Shadid R, Sadaqua N (2012). A Comparison Between Screw- and Cement-Retained Implant Prostheses. A literature review. Journal of Oral Implantology 38: 298–307.
Dostopno na: http://www.joionline.org/doi/pdf/10.1563/AAID-JOI-D-10-00146?code=aaid-premdev <17. 7. 2019>.
Tamaschke L (2015). CAD/CAM u implantoprotetici- kompleksne opskrbe. Quintessence Int 2(3): 312–3.
Tete S, Zizzari VL, Borelli B, et al. (2014). Proliferation and adhesion capability of human gingival fibroblasts onto zirconia, lithium disilicate and feldspathic veneering ceramic in vitro. Dent Mater J 33(1): 7–15.
Vietor K, Schikora F (2016). Aktualne mogućnosti opskrbe pojedinačnim implantatima.
Quintessence Int 3(1): 104–16.
Wilson TG Jr. (2009). The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Perio-dontol 80: 1388–92.
40
7.1 Dokumentacijski viri
Ivoclar Vivadent AG (2005a) IPS e.max CAD scientific documentation: 4–7.
Dostopno na:
https://www.ivoclarvivadent.com/zoolu-website/media/document/9793/IPS+e-max+CAD <22. 7. 2019>.
Ivoclar Vivadent AG (2005b) IPS e.max Ceram sceintific documentation: 6–8.
Dostopno na:
http://www.ivoclarvivadent.com/zooluwebsite/media/document/12839/IPS+e-max+Scientific+Report+Vol-+02+-+2001-2013 <22. 7. 2019>.
Ivoclar Vivadent AG (2014) IPS e.max CAD cristallyzation parameters: 1–2.
Dostopno na:
http://www.ivoclarvivadent.com/zoolu-
website/media/document/1182/IPS%2Be-max%2BCAD%2B-%2BCrystallization%2BParameters&usg=AFQjCNGwCJCK-ddvC3LYtPBlAbhL8PagYw
<22. 7. 2019>.
Ivoclar Vivadent AG (2015) IPS e.max CAD abutment solutions instructions for use: 4–58.
Dostopno na: http://www.ivoclarvivadent.cz/zoolu-website/media/document/20321/IPS+e-max+CAD+Abutment+Solutions <21. 7. 2019>.
Sirona Dental System GmbH. (2017) Tibase.
Dostopno na: http://td.sirona.com/pdf/6287630.pdf <22. 7. 2019>.
8 PRILOGE
8.1 Izdelek
Litijev disilikatni opornik in litijeva disilikatna prevleka Monolitna litijeva disilikatna krona z bukalno estetsko faseto