UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA
LABORATORIJSKA ZOBNA PROTETIKA, 1. STOPNJA
Nina Pondrk
VIJAČENE RESTAVRACIJE NA ZOBNIH VSADKIH IZ LITIJEVE DISILIKATNE KERAMIKE, IZDELANE S
TEHNOLOGIJO CAD/CAM
diplomsko delo
SCREW RETAINED LITHIUM DISILICATE CERAMIC RESTORATIONS ON DENTAL IMPLANTS,
FABRICATED WITH CAD/CAM TECHNOLOGY
degree paper
Mentor: prof. dr. Igor Kopač
Somentor: viš. pred. Franc Rojko
Recenzent: pred. Peter Bohinc
ZAHVALA
Zahvaljujem se svojemu mentorju, prof. dr. Igorju Kopaču, dr. dent. med., za vodenje in strokovne nasvete. S svojim znanjem mi je pomagal od začetka do konca izdelave diplomskega dela.
Zahvaljujem se somentorju, viš. pred. Francu Rojku, mag. posl. ved., dipl. lab. zob. prot., za strokovne nasvete in napotke pri urejanju diplomskega dela.
Zahvaljujem se pred. Petru Bohincu za recenzijo diplomskega dela.
Zahvaljujem se tudi Zobozdravstvenemu centru Osovnikar za strokovno literaturo ter uporabo opreme in materiala za izdelavo izdelka. S spodbujanjem in izbiro primernega pacienta so mi zelo pomagali pri izdelavi diplomskega dela.
Hvala tudi partnerju in družini za podporo, omogočenje študija ter potrpežljivost med
IZVLEČEK
Uvod: Vijačene nadgradnje na zobnih vsadkih so v današnjem času vse pogostejši način implantnoprotetične oskrbe pacientov. Izdelava tovrstnih nadgradenj je za zobne tehnike, laboratorijske zobne protetike in zobozdravnike pomembno strokovno področje. Ker je oskrba z zobnimi vsadki v dentalni medicini vse pogostejša, se hitro razvijajo tudi različne tehnike izdelave nadgradenj. Litijeva disilikatna monolitna krona na zobnem vsadku spada med novejše tehnike izdelave nadgradenj in je zato še toliko zanimivejša, prav tako je novejši material pri zobnih vsadkih litijev disilikat. Namen: Namen diplomskega dela je predstaviti izdelavo litijevega disilikatnega opornika in prevleke s tehnologijo CAD/CAM ter litijeve disilikatne monolitne krone s slojenjem keramike. Namen dela je tudi utemeljiti, kdaj se odločimo za določen način, kateri pogoji morajo biti izpolnjeni, opredeliti razlike v izdelavi, prednosti in slabosti obeh načinov ter predstaviti litijev disilikat kot material za protetično oskrbo na vsadkih. Metode dela: Metode dela vključujejo pregled domače in tuje literature ter raziskav, povezanih z zobnimi vsadki, tehnologijo CAD/CAM in restavracijami iz litijeve disilikatne keramike. Rezultati: Študija, ki je analizirala lomno žilavost različnih materialov, je pokazala prednosti litijevega disilikata kot monolitne krone na zobnem vsadku. Prav tako je raziskava pokazala, da ima litijev disilikat dobre lastnosti v odnosu z epitelijskim tkivom, rezultati so bili boljši kot pri cirkonijevem oksidu in titanu. Videz je pri obeh načinih primerljivo dober, razen če je kompozitna zapora na mestu, kjer estetsko moti.
V tem primeru je primernejši opornik s prevleko. V prid monolitni kroni kažejo izsledki raziskav, ker pri tovrstni oskrbi ni ostankov cementa, ki vodijo v periimplantitis. Olajšan je dostop do vijaka, če so pozneje potrebni kakršni koli popravki nadgradnje. S tehnologijo CAD/CAM je izdelava postala preprosta, kar za klasični način ne moremo trditi. Razprava in sklep: Z današnjimi tehnologijami CAD/CAM lahko dosežemo ustrezno natančnost vijačenih konstrukcij, z različnimi materiali in na različne načine. V nalogi opisujemo dva načina izdelave, ki imata vsak svoje prednosti in slabosti.
Ključne besede: CAD/CAM, litijev disilikat, vijačena
ABSTRACT
Introduction: Fixed screw-retained implant dental prostheses are becoming a preferred and frequently used approach for implant-prosthetic rehabilitation. Manufacturing procedure of this kind of suprastructures is an important field of expertise for dental technicians, laboratory dental prosthetics and dentists. As implant-based rehabilitation dentistry is becoming a trending option for tooth replacement, various techniques for making suprastructures have also seen rapid development. Lithium disilicate monolithic crown on a dental implant is one of the newer techniques in the production of suprastructures and as such an interesting topic for discussion. At the same time, lithium disilicate is a relatively new material also in the field of implant dentistry. Aim: the purpose of this paper is to present manufacturing methods of lithium disilicate implant abutment and crown with CAD/CAM technology and lithium disilicate monolithic crown with layering ceramics. Additionally, we wish to clarify when and under what conditions one method should be chosen over the other, the differences in manufacturing and the advantages and disadvantages of both methods, as with a view to present lithium disilicate as an appropriate material for implant prosthetic rehabilitation. Methods: A review of the available literature was conducted, including a research regarding dental implants, CAD/CAM technology and lithium disilicate suprastructures. Results: A study analyzing fracture toughness of various materials exhibited an important advantage of lithium disilicate as a material for monolithic implant crown. Moreover, in this study lithium disilicate was proven to have good properties in relation to epithelial tissue, producing better results than both zirconium oxide and titanium.
Aesthetics are have shown to be equally good with both methods, unless the composite seal is in the esthetic zone. In this case abutment with cemented crown is more appropriate.
Research conclusions show cement residues lead to periimplantitis which is another advantage of the monolithic crown. Additionally with easy access to the screw the crown is retrievable in need of any repairs or complications. Manufacturing this kind of suprastructures turned out to be uncomplicated, which cannot be said for the standard way.
Discussion and conclusion: Today's CAD/CAM technologies allow for appropriate precision of screw-retained suprastructures using different materials and techniques. In this paper, we discuss two manufacturing methods with their advantages and disadvantages.
Key words: CAD/CAM, lithium disilicate, screw-retained
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Zobni vsadki ... 3
1.2 Osteointegracija ... 3
1.3 Protetično načrtovana vstavitev vsadka ... 3
1.4 Nadgradnje CAD/CAM iz litijeve disilikatne keramike ... 4
1.4.1 Litijeva disilikatna steklokeramika ... 4
1.4.2 Fasetirna keramika za slojenje litijeve disilikatne in cirkonijeve oksidne keramike ... 6
1.4.3 Titanov vmesnik »base« ... 6
1.4.4 Kompozitni samostrjujoči se cement ... 7
1.4.5 Indikacije in kontraindikacije za uporabo nadgradenj iz litijeve disilikatne keramike ... 7
1.5 Individualni opornik za cementiranje prevleke, izdelan s tehnologijo CAD/CAM 7 1.6 Monolitna krona za vijačenje, izdelana iz litijeve disilikatne keramike s tehnologijo CAD/CAM ... 9
1.7 Implantni sistemi z vmesnikom »base« ... 10
1.8 Vijačene ali cementirane implantne nadgradnje ... 10
1.8.1 Zahtevnost izdelave in vpliv na ceno ... 11
1.8.2 Estetski videz ... 11
1.8.3 Zahtevnost postopka vijačenja ali cementiranja ... 11
1.8.4 Okluzija ... 12
1.8.5 Retencija med vmesnikom in opornikom/monolitno krono ... 12
1.8.6 Možnost popravila ... 12
1.8.7 Natančnost naleganja konstrukcije na opornik ... 13
1.8.8 Omejitve pri vstavitvi zobnega vsadka ... 13
1.8.10 Takojšnja obremenitev zobnega vsadka ... 14
1.8.11 Odlomi porcelana ... 14
2 NAMEN ... 15
3 METODE DELA... 16
4 REZULTATI ... 17
4.1 Priprava delovnih modelov ... 17
4.2 Digitalno zajemanje podatkov ... 20
4.3 Digitalno modeliranje ... 22
4.4 Rezkanje ... 24
4.5 Obdelava ... 25
4.6 Kristalizacija ... 26
4.7 Slojenje keramike ... 28
4.8 Cementiranje litijeve disilikatne nadgradnje na vmesnik ... 30
5 RAZPRAVA ... 34
6 ZAKLJUČEK ... 37
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI... 38
7.1 Dokumentacijski viri ... 40
8 PRILOGE
8.1 Izdelek
KAZALO SLIK
Slika 1: Shematski prikaz litijevega disilikatnega opornika na vmesniku »base« (Ivoclar
Vivadent AG, 2015) ... 8
Slika 2: Shematski prikaz litijeve disilikatne monolitne krone na vmesniku »base« (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein AG, 2015) ... 9
Slika 3: Izvijač (levo) in odtisni prenosnik z analogom (desno)* ... 17
Slika 4: Odtisni prenosnik z analogom v odtisu ... 17
Slika 5: Gingivalna maska ... 18
Slika 6: Naprava Giroform ... 18
Slika 7: Namestitev silikonskega odtisa v Giroform ... 18
Slika 8: Izdelava mavčnega modela ... 19
Slika 9: Sušenje mavčnega modela ... 19
Slika 10: Mavčna modela spodnje in zgornje čeljusti ... 19
Slika 11: Prenosnik obraznega loka, vpet v mizico za vmavčenje ... 20
Slika 12: Digitalna kartoteka ... 21
Slika 13: Titanov vmesnik »base« z vijakom ... 21
Slika 14: Laboratorijski 3D-bralnik ... 21
Slika 15: CAD-prikaz modelov v interkuspidaciji ... 22
Slika 16: Določanje položaja zobnega vsadka ... 22
Slika 17: Digitalno določanje izhodnega profila ... 22
Slika 18: Digitalni delovni model ... 23
Slika 19: Digitalno oblikovana monolitna krona ... 23
Slika 20: Digitalno modeliranje opornika ... 24
Slika 21: Nekristalizirani opornik ... 25
Slika 22: Nekristalizirana prevleka na oporniku ... 25
Slika 23: Nekristalizirana monolitna krona ... 25
Slika 24: Kristalizirana monolitna krona ... 28
Slika 25: Prvi sloj keramike ... 29
Slika 26: Drugi sloj keramike ... 29
Slika 27: Monolitna krona z bukalno estetsko faseto na modelu ... 30
Slika 28: Opornik na modelu ... 30
Slika 29: Opornik in prevleka na modelu ... 30
Slika 30: Robovi titanovega vmesnika, zaščiteni s trdim modelirnim voskom ... 31
Slika 31: Peskani titanov vmesnik ... 31
Slika 32: Opornik, jedkan s fluorovodikovo kislino (IPS® Ceramic Etching Gel) ... 31
Slika 33: Nanašanje silana (Monobond® Plus) na opornik ... 31
Slika 34: Samostrjujoči se kompozitni cement ... 32
Slika 35: Cementiranje opornika na titanov vmesnik ... 32
Slika 36: Strjevanje kompozitnega cementa ... 33
Slika 37: Poliranje prehoda... 33
Slika 38: Cementirani litijev disilikatni opornik s prevleko ... 33
Slika 39: Cementirana monolitna litijeva disilikatna krona ... 33
KAZALO TABEL
Tabela 1: Mehanske in fizikalne lastnosti litijeve disilikatne keramike (Ivoclar Vivadent, Schaan, 2005a) ... 5 Tabela 2: Mehanske in fizikalne lastnosti keramike IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent AG, 2005b) ... 6 Tabela 3: Parametri kristalizacije za IPS e.max CAD MO, LT, HT (Ivoclar Vivadent,2014)*
... 27
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
CAD CAM HT
Računalniško podprto oblikovanje (Computer Aided Design) Računalniško podprta izdelava (Computer Aided Manufacture) Visoka translucenca (High Translucency)
IPO IPS KTR LT MO
Implantnoprotetična oskrba
Ivoclar sistem porcelanov (Ivoclar Porcelain System) Koeficient termičnega raztezka
Nizka translucenca (Low Translucency) Srednja opaciteta (Medium Opacity)
1 UVOD
CAD/CAM je kratica za tehnologijo – CAD (ang. Computer Aided Design) pomeni računalniško vodeno oblikovanje in CAM (ang. Computer Aided Manufacturing) računalniško vodena izdelava.
Tehnologija CAD/CAM se je v zobozdravstvu razvila leta 1980. V začetku so tehnologijo CAD/CAM uporabljali v zobnih laboratorijih. Sčasoma, ko se je programska oprema razvila ter so se izboljšale tehnike uporabe in materiali, se je ta tehnologija razširila tudi v zobne ordinacije, in sicer v obliki t. i. sistemov »chair-side«, med katerimi je najbolj poznan sistem Cerec (Miyazaki et al., 2009).
Sodobna tehnologija CAD/CAM omogoča oblikovanje in ustvarjanje restavracij, kot so inleji/onleji, endokrone, prevleke iz različnih materialov, estetske luske, mostovne konstrukcije, nadgradnje na implantatih, celo delne in totalne proteze ter ortodontski aparati.
Tehnologija CAD/CAM se uporablja tudi pri implantnoprotetični oskrbi (IPO), saj z njo dosežemo visoko natančnost in skrajšamo čas od odtisa do končnega izdelka. Izdelava, podprta s tehnologijo CAD/CAM, omogoča individualno oblikovanje natančnih implantnih nadgradenj in se danes uporablja kot zelo pomembna alternativa konfekcijskim (tj.
tovarniškim) nadgradnjam za oskrbo na zobnih vsadkih (Tamaschke, 2015).
Prednosti izdelave implantnih nadgradenj s CAD/CAM pred konfekcijskimi nadgradnjami so:
možnost oblikovanja implantnih nadgradenj v vseh dimenzijah (višina, širina, anatomska redukcija (ali dodajanje) za slojenje keramike);
možnost popravljanja osnega nagiba glede na sosednje zobe ali zobne vsadke;
dobra protirotacijska zaščita med cementiranjem nadgradnje na vmesnik;
možnost izdelave enodelnih nadgradenj (enodelna restavracija, ki združuje opornik zobnega vsadka in prevleko v eni strukturi);
tovarniško zagotovljena kakovost materiala (titan, cirkonijev oksid, litijev disilikat);
2
optimiziran videz zaradi programirane optimalne debeline materiala (Vietor, Schikora, 2016).
Zaradi natančne izdelave keramičnih opornikov s CAD/CAM in titanovega vmesnika
»base«, na katerega cementiramo keramični opornik, lahko ustvarjamo individualne opornike za večino implantnih sistemov. Prednosti sta dober izhodni profil opornika iz dlesni in zanesljivo vijačenje. Tovrstne nadgradnje, tako za posamezne krone kot za mostove, predstavljajo alternativo konfekcijskim nadgradnjam, še zlasti v primerih izrazitih odstopanj od idealnih kliničnih razmer, pri katerih je pri IPO potreben individualen pristop (Brix, 2014).
Z uporabo tehnologije CAD/CAM se nekaj kliničnih in laboratorijskih korakov poenostavi ali pa jih lahko celo opustimo. Klasično odtiskovanje lahko zamenja digitalno optično zajemanje, pri katerem se z intraoralnim optičnim bralnikom digitalno optično zajema podatke v ustih pacienta (Klim, Corrales, 2008). Oblikovanje nadgradenj je digitalno v posebni programski enoti (CAD). Vsi parametri so vnaprej določeni z računalniškim programom in jih je mogoče prilagajati. Prilagajamo lahko robove dlesninega izhodnega profila, višino in širino opornika, naklon opornika itd. Natančne digitalne podatke prenesemo v rezkalno enoto (CAM). Na koncu imamo tri komponente: vmesnik, vijak in keramični opornik. S cementiranjem keramičnega opornika na titanov vmesnik s kompozitnim cementom dobimo individualni opornik in posebej z dodatnim oblikovanjem še prevleko (Brix, 2014).
Prednosti uporabe tehnologije CAD/CAM sta poleg učinkovitosti in velike natančnosti naleganja tudi nenapeta konstrukcija in kakovost materiala. Poleg tega so restavracije iz litijevega disilikata in cirkonijevega oksida biokompatibilne in brez korozijskih procesov.
Raziskave so pokazale, da so klasični postopki (precizijsko litje), ki se uporabljajo za izdelovanje nadgradenj na zobnih vsadkih, povezani z nastankom mnogih nepravilnosti in napak pri naleganju nadgradenj na vsadke ter s tem z ustvarjanjem napetosti na vsadkih, ki se prenašajo na kost in tako ogrožajo uspešnost oskrbe (Sahin, Cahreli, 2001).
1.1 Zobni vsadki
Zobni vsadek nadomešča zobno korenino zoba in nosi protetično nadgradnjo. Zobni vsadki lahko podpirajo posamezne prevleke, mostove ali snemne proteze. Najpogosteje so izdelani iz titana, ki je biokompatibilen material, kar pomeni, da ga telo dobro sprejme. Titan in titanove zlitine so največkrat uporabljene kovine za zobne in druge kostne vsadke.
Titanov vsadek ima posebno lastnost osteointegracije; združitve kosti in implantata, ter ima zato visoko stopnjo klinične uspešnosti. Druga prednost zobnega vsadka, vstavljenega v čeljustno kost, je, da preprečuje njeno resorpcijo ter s tem ohranja njeno obliko in gostoto.
Posredno tako vstavljeni zobni vsadki skupaj z ohranjanjem kosti podpirajo tudi mehka tkiva, lica in ustnice. Tako IPO ugodno prispeva k socialnemu, psihološkemu in telesnemu počutju pacienta (Bosshardt et al., 2016).
1.2 Osteointegracija
Vstavitvi vsadka v čeljustno kost sledi proces osteointegracije. Osteointegracija pomeni trdno združitev vsadkove površine s čeljustno kostjo, brez prisotnosti vmesnega vezivnega tkiva. Osteointegracijo je prvi opredelil profesor Branemark leta 1985. Po tej opredelitvi je to: »Direktna strukturna in funkcionalna povezava med urejeno, živo kostjo in površino obremenjenega titanovega vsadka.«
1.3 Protetično načrtovana vstavitev vsadka
Pred odločitvijo za IPO mora protetik pacienta natančno pregledati, pridobiti ustrezne anamnestične podatke o sistemskem zdravju, nato je na vrsti še natančen klinični pregled pacienta. Sledi skrbno načrtovanje protetične oskrbe, ki vključuje odločitev o vrsti oskrbe (fiksna ali snemna), kar vpliva na odločitev o številu vsadkov in mestu vstavitve v čeljustno kost. Če na načrtovanem mestu vstavitve vsadka v čeljustnico ni dovolj kakovostne kosti, je potreben posvet s kirurgom. V takih primerih je nujno timsko delo, katerega cilj je obnovitev funkcije stomatognatnega sistema pri pacientu ter povrnitev estetskega videza zob in obraza (Schubert et al., 2019).
4
1.4 Nadgradnje CAD/CAM iz litijeve disilikatne keramike
S tehnologijo CAD/CAM, ki je namenjena digitalnemu modeliranju in rezkanju keramike, izdelamo opornik oziroma nadgradnjo, ki jo s kompozitnim cementom cementiramo na titanov vmesnik z oznako »base«. Na voljo sta dva pristopa:
Izdelava opornika iz litijeve disilikatne keramike in nato izdelava prevleke iz istega materiala.
Izdelava monolitne krone z bukalno estetsko faseto (keramični opornik iz litijeve disilikatne keramike in prevleka sta združena v en del, tj. krono).
Obstojno vez med vmesnikom in keramiko dosežemo s kompozitnim cementom. V diplomskem delu smo uporabili cement Multilink Hybrid Abutment (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein AG, 2015).
1.4.1 Litijeva disilikatna steklokeramika
Litijeva disilikatna steklokeramika, namenjena tehnologiji CAD/CAM, je v tovarniško izdelanih blokih (ingotih). Keramika je izdelana v procesu, ki zagotavlja homogenost materiala. V vmesni kristalni fazi je material lahko obdelovati. Barva keramike v tej fazi prehaja od belkaste do modre in modro sive. Ti odtenki so posledica zgradbe in mikrostrukture steklokeramike. Lomna trdnost materiala v tej fazi znaša ≥ 130 MPa. Ko je objekt iz bloka litijevega disilikata izrezkan, ga kristaliziramo v peči za keramiko.
Kristalizacija ne povzroča večjega krčenja, sproži pa proces, ki vodi do spremembe v mikrostrukturi materiala tako, da kristali litijevega disilikata rastejo. V programski enoti CAD je upoštevano 0,2-odstotno zgoščevanje kristalov. Končna lomna trdnost znaša do 530 MPa, končne barvne lastnosti pa so izražene po končani kristalizaciji (Ivoclar Vivadent AG, 2005a).
Tabela 1: Mehanske in fizikalne lastnosti litijeve disilikatne keramike (Ivoclar Vivadent, Schaan, 2005a)
Mehanske lastnosti Delno kristalizirana faza Polno kristalizirana faza Upogibna trdnost dvoosno
(ISO 6872)
130 ± 30 MPa 360 ± 60 MPa
Lomna žilavost 0,9–1,1 MPa 𝑚21 2,0–2,5 MPa 𝑚21
Trdota po Vickersu 5400 ± 100 MPa 5800 ± 100 MPa
Modul elastičnosti / 95 ± 5 GPa
*KTR (100–500 ℃) / 10,45 ± 0,25 10−6/𝐾−1
Gostota / 2,5 ± 0,1 g/𝑐𝑚3
Linearni skrček ob temperiranju
0,2 % /
Kemijska topnost 100–160 𝜇𝑔/𝑐𝑚2 30–50 𝜇𝑔/𝑐𝑚2
*Koeficient termičnega raztezka
6
1.4.2 Fasetirna keramika za slojenje litijeve disilikatne in cirkonijeve oksidne keramike
Uporabili smo keramiko za slojenje, IPS e.max Ceram. Je nanoflouroapatitna steklokeramika, narejena za uporabo v kombinaciji z litijevimi disilikati in za slojenje cirkonijevega dioksida. Njena sestava je SiO2, LiO2, Na2O, K2O, Al2O3, CaO, P2O5, F.
Vsebuje steklokeramiko in flouroapatitne kristale. Material ne vsebuje glinenca ali levcita.
Optične lastnosti so odvisne od velikosti nanoflouroapatitnih kristalov (100–300 nm) in dolžin mikroflouroapatitnih kristalov (1–2 𝜇𝑚) (Ivoclar Vivadent AG, 2005b).
Tabela 2: Mehanske in fizikalne lastnosti keramike IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent AG, 2005b)
Mehanske lastnosti IPS e.max Ceram Upogibna trdnost dvoosno
(ISO 6872)
90 ± 10 MPa
Trdota po Vickersu 5400 ± 200 MPa
*KTR (100–400 ℃) 9,5 ± 0,25 [10−6𝐾−1] Kemijska topnost 15 ± 5 𝜇𝑔/𝑐𝑚2 Točka prehoda v steklasto
fazo
490 ± 10 ℃
*Koeficient termičnega raztezka
1.4.3 Titanov vmesnik »base«
Za izdelavo keramičnega opornika potrebujemo titanov vmesnik med vsadkom in opornikom, opornikov vijak in optično telo za zajemanje podatkov. Optično telo za zajemanje podatkov uporabimo, ko optično zajemamo položaj zobnega vsadka v programski enoti. Obstajajo različni titanovi vmesniki, ki se razlikujejo glede na različne implantne sisteme. Vmesniki v izvedbi »base« za lepljenje so vse bolj priljubljeni in jih zato ponuja večina proizvajalcev zobnih vsadkov. Služijo kot osnova za uporabo litijeve disilikatne ali cirkonijeve oksidne keramike za opornike (Vietor, Shikara, 2016).
1.4.4 Kompozitni samostrjujoči se cement
Za lepljenje keramičnega opornika na implantni vmesnik »base« smo uporabili samostrjujoči se kompozitni cement Multilink Hybrid Abutment. Cement zagotavlja dobro adhezijo in optimalen videz, ker zaradi opačnosti prepreči presevanje titanovega vmesnika navzven (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein AG, 2015).
1.4.5 Indikacije in kontraindikacije za uporabo nadgradenj iz litijeve disilikatne keramike
Uporabljamo jih lahko pri IPO za nadomeščanje posameznega manjkajočega zoba v vidnem in stranskem predelu (Fabbri et al., 2014). Ni jih priporočljivo uporabljati v primeru zobnih vsadkov z majhnim premerom in močno nagnjenimi oporniki. Prav tako jih ni priporočljivo uporabiti, če ne moremo izpolniti dovoljene minimalne ali maksimalne debeline keramične stene ali če so prisotne parafunkcije, npr. bruksizem.
1.5 Individualni opornik za cementiranje prevleke, izdelan s tehnologijo CAD/CAM
Individualni opornik je oblikovan in izrezkan iz litijevega disilikata, ki je cementiran na vmesnik. Oblika in estetske značilnosti so določene za posamezen klinični primer. Posebno v vidnem predelu je zaželeno oblikovanje cirkumferentne polkrožne gingivalne stopnice, da je omogočeno lažje in natančno odstranjevanje cementa po cementiranju prevleke na opornik. Izrezkan in kristaliziran opornik iz litijeve disilikatne keramike v laboratoriju s kompozitnim cementom cementiramo na vmesnik. Na opornik se nato cementira npr. litijeva disilikatna prevleka (Ivoclar Vivadent AG, 2015).
8
Slika 1: Shematski prikaz litijevega disilikatnega opornika na vmesniku »base« (Ivoclar Vivadent AG, 2015)
Pri izdelavi litijevega disilikatnega opornika moramo upoštevati naslednje zahteve:
debelina stene opornika mora biti minimalno 0,5 mm;
opornik mora imeti pomanjšano obliko zoba;
rob med opornikom in krono naj bo polkrožen, notranji rob naj bo zaobljen;
cirkumferentna polkrožna gingivalna stopnica naj sega do največ 0,5 mm pod nivo dlesni, da se odvečni cement lahko odstrani;
vsak proizvajalec zobnih vsadkov ima navedene svoje priporočene parametre za izdelavo monolitne krone iz litijeve disilikatne keramike, ki jih je treba upoštevati (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein AG, 2015).
1.6 Monolitna krona za vijačenje, izdelana iz litijeve disilikatne keramike s tehnologijo CAD/CAM
Značilnost litijeve disilikatne krone je, da je monolitna nadgradnja izdelana v enem kosu in je zato kot monoblok cementirana na vmesnik. Steklokeramika zagotavlja zadovoljivo trdnost, trajnost in estetski videz, ki ga dosežemo s površinskim barvanjem. Monolitna litijeva disilikatna krona je na vmesnik cementirana s kompozitnim cementom. Restavracija je tako v enem kosu vijačena na zobni vsadek. Odprtino, ki je namenjena vijačenju, zapremo s hibridnim kompozitom, kar omogoča dostop do vijaka (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein AG, 2015).
Slika 2: Shematski prikaz litijeve disilikatne monolitne krone na vmesniku »base« (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein AG, 2015)
Pri izdelavi litijeve disilikatne monolitne krone moramo upoštevati naslednje zahteve:
debelina stene keramike v predelu vmesnika mora biti minimalno 1,5 mm po celotni širini okoli titanovega vmesnika;
odprtina za vijak ne sme biti locirana v predelu okluzijskih stičnih točk;
širina keramične nadgradnje v obliki krone je omejena na maksimalno 6 mm od roba krone do odprtine za vijačenje (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein AG, 2015).
10
1.7 Implantni sistemi z vmesnikom »base«
Nadgradnja iz litijeve disilikatne keramike in vmesnik sta kompatibilna z naslednjimi implantnimi sistemi:
Dentsply Sirona Implants – AstraTech Osseospeed EV – AstraTech OsseoSpeed TX – Ankylos
– Frialit/ Xive
Biomet 3i – Certain
– Outer hexagon
BioHorizons
Nobel BioCare – Replace
– Nobel Active (konična vezava) – Brenemark (zunanji heksagon)
Osstem – Osstem 15
Straumann – Bone Level
– Standard (Tissue Level)
Thommen Medical
– SPI Element, SPI Contact, SPI Element Inicell, SPI Contact Inicell
Zimmer
– Tapered Screw-Vent
Medentika – M-implant
(Sirona Dental System GmbH, 2017)
1.8 Vijačene ali cementirane implantne nadgradnje
Implantno podprta restavracija, npr. krona, je lahko direktno privijačena na zobni vsadek z vijakom ali pa je kot prevleka cementirana na opornik, ki je privijačen na vsadek. V literaturi so navedene prednosti in slabosti obeh načinov fiksacije nadgradenj. Merila, ki so največkrat upoštevana pri litijevih disilikatnih nadgradnjah, so: zahtevnost izdelave in s tem povezani cena, videz, dostopnost do vijaka, okluzija, retencija, možnost popravila, natančnost naleganja konstrukcije, vpliv na tkiva ob zobnemu vsadku, možnost izdelave provizorijev,
takojšnja obremenitev zobnega vsadka in možnost odlomov (ang. chipping) keramike (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.1 Zahtevnost izdelave in vpliv na ceno
Klasična izdelava cementirane restavracije na vsadku je lažja kakor vijačenje, saj so laboratorijski in klinični postopki za izdelavo take restavracije bolje poznani. Vijačene restavracije so načeloma dražje zaradi več komponent, ki jih zahteva laboratorijska izdelava.
Kadar se odločamo za eno ali drugo možnost, moramo poleg prednosti in slabosti posamezne vrste nadgradnje upoštevati tudi ceno izdelave nadgradnje. Vijačene restavracije lahko odvijačimo in izvedemo korekcije, medtem ko cementirane nadgradnje teže popravljamo, tako v primeru poškodb kot ob pojavu bioloških ali tehničnih zapletov (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.2 Estetski videz
Če je zobni vsadek postavljen na idealno mesto v čeljustni kosti, je optimalen videz mogoče doseči z vijačeno ali cementirano restavracijo. Ena izmed težav, ki se lahko pojavi pri vijačeni restavraciji, je, da je dostopna odprtina za vijačenje v vidnem predelu prevleke. Če zaradi katerega koli anatomskega razloga zobnega vsadka ni mogoče vstaviti idealno, se lahko uporabi individualni opornik ali pa opornik, ki premosti odprtino za vijačenje z vidnega predela zoba (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.3 Zahtevnost postopka vijačenja ali cementiranja
Cementiranje restavracije v stranskem predelu zobnega loka, še posebno pri pacientih, ki teže odpirajo usta, je v primerjavi z vijačenimi restavracijemi, pri katerih uporabljamo izvijač, lažje (Shadid, Sadaqua, 2012).
12
1.8.4 Okluzija
Stabilne okluzijske stike laže dosežemo pri cementiranih restavracijah, kjer ni odprtin za vijačenje. Vijačene restavracije, pri katerih odprtina za vijačenje zavzema več kot 50 % medvrškovnega okluzijskega predela, je treba zapreti s hibridnim kompozitom, ki je v primerjavi s porcelanom dovzetnejši za obrabo. Okluzijski stiki v kompozitu so v primerjavi z restavracijami s porcelansko okluzijsko površino bolj podvrženi obrabi. Prisotnost kompozitnega materiala na mestu odprtine za vijačenje zaradi obrabe lahko spreminja tudi smeri delujočih okluzijskih sil, ki so lahko razporejene kot lateralne sile na zobni vsadek, namesto ugodnejših centrično usmerjenih (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.5 Retencija med vmesnikom in opornikom/monolitno krono
Moč retencije med vmesnikom in opornikom je eden izmed najpomembnejših dejavnikov, ki vplivajo na življenjsko dobo nadgradnje na zobnem vsadku. Dejavniki, ki vplivajo na retencijo, so naklon, površina in višina opornika, grobost površine opornika ter vrsta cementa za cementiranje opornika. Pri vijačenih restavracijah retencijo zagotavlja vijak. Dejavniki, ki vplivajo na popustitev vijaka, so: nezadostna sila vijačenja, nakopičene čezmerne sile v vijaku, ki lahko povzročijo odlom vijaka, in sile, ki ne delujejo v navpični smeri na restavracijo (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.6 Možnost popravila
Glavna prednost vijačenih implantnih nadgradenj je, da obstaja možnost popravkov, ne da bi pri snemanju poškodovali prevleko. Če so potrebni popravki, se kompozitna zapora odstrani, krona na vmesniku se odvijači in morebitne popravke keramičnega dela izvedemo v ordinaciji ali laboratoriju. Enako ravnamo v primeru odvijačenja, pri čemer je treba ponovno privijačiti krono oziroma zamenjati vijak. Če je treba prevleko, ki je cementirana na oporniku, sneti, je najpogostejši način brušenje odprtine z brusnimi sredstvi, da se ustvari dostop do vijaka (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.7 Natančnost naleganja konstrukcije na opornik
Večina avtorjev trdi, da ima cementirana restavracija več možnosti, da nalega pasivno, kot vijačena. To pojasnjujejo s predpostavko, da zaradi pasivnosti naleganja cement absorbira negativne sile na zobni vsadek in posredno s tem na kost. Vijačene restavracije naj bi v primerih nenatančnega prileganja ustvarjale veliko negativnih sil na zobni vsadek in kost.
Natančnost naleganja je rezultat natančnosti v procesu izdelave, ki vključuje vse klinične in laboratorijske postopke. Prednost vijačenih restavracij je nedvomno tudi to, da so prehodi med oporniki in prevlekami natančnejši kot pri cementiranih, zato pri cementiranih restavracijah obstaja večje tveganje, da se na spoju ustvari škodljiva mikroflora, ki lahko privede do razkroja cementa in posledično do vpliva na obzobna tkiva (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.8 Omejitve pri vstavitvi zobnega vsadka
Vijačene restavracije zahtevajo natančno vstavljanje zobnega vsadka, da bi dobili želeni videz. Cementirane restavracije pri vstavljanju dopuščajo več svobode (Shadid, Sadaqua, 2012). Pri vijačenih restavracijah želimo, da je odprtina za vijačenje na palatinalni ploskvi zoba, ker so kompozitne zapore v vidnem predelu lahko estetsko nesprejemljive. V stranskem predelu naj bo odprtina na okluzijski ploskvi, vendar ne na mestu funkcijskega vrška, saj želimo razporediti grizne sile na keramiko, ne pa na kompozitno zaporo.
1.8.9 Vpliv na tkiva ob zobnem vsadku
Dokazano je, da nezadostna odstranitev cementa lahko povzroči periimplantitis, posledice pa so vnetje mehkih tkiv, bolečina, krvavitev ob sondiranju, gnojenje in resorpcija kosti okoli zobnega vsadka. Wilson (2009) je v svoji študiji s pomočjo miniaturne optične kamere pokazal, da je 81 % primerov zobnih vsadkov z ostankom cementa v sulkusu kazalo znake periimplantitisa. Ko so cement odstranili, se je okolišno tkivo v 74 % primerov popolnoma pozdravilo. Da bi se izognili tem težavam, se zobozdravniki odločajo za vijačene restavracije ali za uporabo individualnih opornikov, ki sledijo poteku oblike dlesni. Pri vijačenih restavracijah so zato tkiva ob zobnem vsadku bolj zdrava, saj ni prisotnih ostankov cementa (Shadid, Sadaqua, 2012).
14
1.8.10 Takojšnja obremenitev zobnega vsadka
Vijačene restavracije so za takojšnjo obremenitev boljša izbira, saj pri njih ni nevarnosti ostankov cementa, ki lahko povzročajo težave pri celjenju in osteointegraciji zobnega vsadka (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.11 Odlomi porcelana
Odlom fasetirnega porcelana (ang. chipping) je pogostejši pri vijačenih restavracijah, saj imajo te odprtino za vijačenje, okoli katere so lahko tanke, nepodprte stene porcelana (Shadid, Sadaqua, 2012). Razlog je tudi prekinitev keramičnega plašča ob odprtini za vijačenje, ki oslabi celotno prevleko.
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je predstaviti izdelavo opornika iz litijeve disilikatne keramike in prevleke iz istega materiala ter izdelavo monolitne krone iz litijeve disilikatne keramike z bukalno estetsko faseto, pregledati prednosti in slabosti obeh načinov IPO ter ju primerjati z že dobro poznanimi klasičnimi metodami. Delo temelji na prikazu poteka izdelave implantnega opornika, posebej prevleke in monolitne krone, iz litijeve disilikatne keramike s tehnologijo CAD/CAM. Prikazujemo tudi postopek slojenja keramike na monolitni kroni iz litijevega disilikata z namenom izboljšanja videza.
16
3 METODE DELA
Metode dela temeljijo na pregledu člankov in raziskav, dostopnih v tiskani obliki ali na spletu. Literaturo v slovenskem, angleškem in hrvaškem jeziku smo iskali z informacijskimi viri Cobiss, Medline (Pub Med) in International Journal Of Implant Dentistry, z iskanjem ključnih besed: lithium disilicate ceramics, hybrid abutment crown, screw retained, cement retained, lithium disilicate abutment, crown. Strokovno literaturo sta nam zagotovila tudi Zobozdravstveni center Osovnikar in Klinika Križaj v obliki strokovnih knjig in revij Quintessence International.
V laboratoriju smo izdelali implantni opornik iz litijeve disilikatne keramike in prevleko iz istega materiala. Poleg tega smo izdelali litijevo disilikatno keramično krono, pri kateri sta opornik in prevleka združena v monolitni objekt, tj. monolitno krono iz litijeve disilikatne keramike z reduciranim prostorom za slojenje keramike. Izdelki so bili narejeni s programsko opremo InLab SW 19.1 in 4-osno rezkalno enoto InLab MC XL. Uporabili smo dva titanova vmesnika (RSX 3,75 mm), bloke litijeve disilikatne keramike (IPS e.max CAD) in keramiko za slojenje litijeve disilikatne keramike ali cirkonijevega dioksida (IPS e.max Ceram).
4 REZULTATI
Na podlagi literature, znanja, praktičnih veščin in navodil proizvajalcev smo v laboratoriju izdelali dve različni nadgradnji na zobnih vsadkih (RSX 3,75 mm). Prvi izdelek je komplet prevleke iz litijevega disilikata (IPS e.max CAD) in opornika iz istega materiala. Drugi izdelek pa je monolitna krona iz litijevega disilikata (IPS e.max CAD) s predvidenim prostorom za slojenje keramike. Na izrezkano in kristalizirano nadgradnjo smo nato še slojili keramiko (IPS e.max Ceram).
4.1 Priprava delovnih modelov
Slika 3: Izvijač (levo) in odtisni prenosnik z analogom (desno)*
*Slike v nadaljevanju so lasten vir.
Slika 4: Odtisni prenosnik z analogom v odtisu
Iz ordinacije smo prejeli silikonski odtis čeljusti z odtisnim prenosnikom, odtis nasprotne čeljusti, grizni registrat in registracijo z obraznim lokom. Z odtisnim prenosnikom, ki ga uporabljajo v zobni ordinaciji, stanje iz ust prenesemo v zobni laboratorij. Privili smo ga na modelni analog, ki zagotavlja prenos položaja zobnega vsadka na delovni model (Slika 3).
Natančno smo vstavili analog s prenosnikom v odtis tako, da stabilno nalega v odtisno plastično kapico (Slika 4). Okoli mesta analoga in prenosnika smo nanesli izolirno sredstvo,
18
ki preprečuje, da bi se silikonska odtisna masa sprijela z maso, ki ponazarja umetno dlesen.
Na mesto okrog vsadka smo nanesli silikonsko maso za umetno dlesen oz. gingivalno masko (Slika 5). Ko se je masa za gingivalno masko strdila, smo pripravili odtis za nadaljnjo pripravo delovnega modela. Uporabili smo sistem Giroform (Slika 6).
Slika 5: Gingivalna maska
Slika 6: Naprava Giroform Slika 7: Namestitev silikonskega odtisa v Giroform
V podstavek smo namestili modelne zatiče, da smo lahko kasneje model razžagali na posamezne segmente. Izdelali smo delovni model in model antagonistov iz mavca tipa IV (Slika 8). Mavec smo mešali z vakuumskim mešalnikom, da smo se znebili zračnih mehurčkov, ujetih v mavcu, in preprečili posledično nenatančnost pripravljenih modelov. V prvi fazi izdelave delovnega modela je pomembno v celoti pokriti analog z mavcem, da se zagotovi natančen položaj analoga. Modele smo uredili, odstranili viške, ki se pojavijo zaradi zraka v odtisni masi, obrezali robove in razrezali model na segmente (Slika 10).
Slika 8: Izdelava mavčnega modela Slika 9: Sušenje mavčnega modela
Slika 10: Mavčna modela spodnje in zgornje čeljusti
20
Zgornji mavčni model smo v artikulator prenesli ob uporabi obraznega loka, ki je določil položaj zgornje čeljustnice do čeljustih sklepov. S prenosnikom obraznega loka smo mavčni model zgornje čeljusti prenesli v artikulator. Ob uporabi griznega registrata smo vmavčili še spodnji mavčni model.
Slika 11: Prenosnik obraznega loka, vpet v mizico za vmavčenje
4.2 Digitalno zajemanje podatkov
V programski opremi In Lab SW 19.1 smo označili priimek in ime pacienta ter odprli njegovo digitalno datoteko (Slika 12). Označili smo zob, ki ga želimo izdelati, in označili, da je to restavracija na zobnem vsadku. Izbrali smo material nadgradnje in vmesnik, ki ga nameravamo uporabiti. Uporabili smo titanov vmesnik »base« (RSX 3,75) (Slika 13).
Označili smo, da bo nadgradnja opornik in posebej prevleka za cementiranje, ter obema določili material – litijevo disilikatno keramiko. Pri drugi izvedbi smo izbrali monolitno krono iz litijeve disilikatne keramike.
Slika 12: Digitalna kartoteka
Najprej smo optično zajeli predel gingivalne maske, nato smo gingivalno masko odstranili, s paro temeljito očistili odprtino analoga in privijačili vmesnik. Nanj smo namestili optično telo za zajemanje podatkov, ki programski opremi posreduje podatke, v natančno kakšnem položaju je vsadek oziroma analog v modelu. Nato smo ponovno optično zajeli podatke celotnega delovnega modela z vmesnikom, zobni lok, nasprotno čeljust ter bukalne ploskve zgornjih in spodnjih zob v interkuspidacijskem položaju. Programska oprema je iz slik sestavila digitalni delovni model z antagonisti in medsebojni odnos obeh mavčnih modelov (Slika 15). Za digitalno zajemanje podatkov smo uporabili laserski 3D-bralnik (InEos X5) (Slika 14).
Slika 13: Titanov vmesnik »base« z
vijakom Slika 14: Laboratorijski 3D-bralnik
22
4.3 Digitalno modeliranje
Digitalno smo uredili model tako, da smo odrezali viške na robovih za lažji pregled modela.
S tem smo tudi zmanjšali količino podatkov za preračunavanje v programski opremi. Manjše neravnine na dlesni smo zagladili s orodjem CAD za glajenje. Obrezali smo del, kjer stoji optično telo za zajemanje podatkov, označili njegovo sredino (Slika 16) in določili potek meje izhodnega profila (Slika 17).
Slika 15: CAD-prikaz modelov v interkuspidaciji
Slika 16: Določanje položaja zobnega vsadka
Slika 17: Digitalno določanje izhodnega profila
Določili smo smer vstavitve restavracije, preverili in prilagodili parametre, ki so računalniško določeni, nato pa je programska oprema ponudila izračunano optimalno obliko zoba.
Slika 18: Digitalni delovni model Slika 19: Digitalno oblikovana monolitna krona
Z različnimi digitalnimi orodji smo digitalno zmodelirali obliko in okluzijo, ki jo je predhodno določila programska oprema CAD. Uporabljali smo orodja za pomikanje vrškov horizontalno in vertikalno. Profil ležišča smo zmodelirali tako, da ni na nobeni ploskvi konkaven, kar je pomembno s higienskega vidika, saj na morebitnih konkavnih predelih lahko zastaja hrana, ki jo pacient težko očisti. Preverili smo natančnost okluzijskih in aproksimalnih stičnih točk ter gibe spodnje čeljustnice v vseh smereh. Gibe spodnje čeljustnice smo preverili v digitalnem artikulatorju. Zaradi boljšega videza, ki ga lahko dosežemo s fasetirno keramiko, smo reducirali bukalno stran, da smo pripravili prostor za slojenje keramike. Za rezkanje smo izbrali blok litijeve disilikatne keramike IPS e.max CAD A1 A16(L) LT.
V tej fazi se lahko odločimo, da opornik in prevleko izdelamo ločeno. Prikazali smo tudi ta postopek, zato smo oblikovali mejo na oporniku, ki ponazarja mejo, do katere bo segala prevleka. Gingivalni stik med opornikom in prevleko smo oblikovali rahlo pod mejo dlesni, da je mogoče odstraniti viške cementa. Oblikujemo cirkumferentno polkrožno stopnico.
Slika 20 prikazuje določanje gingivalne meje končne prevleke in odprtino za vijačenje v oporniku.
24
4.4 Rezkanje
Za vse zmodelirane 3D-objekte smo izbrali litijevo disilikatno keramiko, lahko pa bi opornik izdelali iz cirkonijeve oksidne keramike. Tretja možnost je monolitna krona iz cirkonijeve oksidne keramike, s predvidenim prostorom bukalno za slojenje keramike zaradi zagotavljanja bolj estetskega videza. Odločili smo se za izdelavo opornika iz litijeve disilikatne keramike in prevleke iz istega materiala. Rezkali smo v 4-osni rezkalni enoti, v mokrem okolju, da se diamantna rezkala ne pregrevajo. Izbrali smo blok litijeve disilikatne keramike primerne barve in transparentnosti, preverili položaj v bloku ter sprožili proces rezkanja v enoti CAM. Za litijev disilikatni opornik (Slika 21) smo izbrali blok IPS e.max CAD MO 1 A14(L), za krono, ki bo cementirana nanj, (Slika 22) pa IPS e.max CAD A1 A16(L) LT. Za monolitno krono (Slika 23) smo prav tako izbrali blok IPS e.max CAD A1 A16(L) LT. Rezkali smo v 4-osni rezkalni enoti CAM (Sirona MC XL).
Slika 20: Digitalno modeliranje opornika
Slika 21: Nekristalizirani opornik Slika 22: Nekristalizirana prevleka na oporniku
Slika 23: Nekristalizirana monolitna krona
4.5 Obdelava
Litijevi disilikatni nadgradnji smo z diamantnimi brusnimi sredstvi odbrusili povezavo z blokom. Preverili smo okluzijske in aproksimalne stične točke ter naleganje na vmesnik in na mavčni model. Potrebne so bile korekcije. Stične točke smo prilagodili z diamantnimi brusnimi sredstvi in grobo površino spolirali z gumirnimi sredstvi. Z diamantnimi brusnimi sredstvi smo naznačili fisure ter druge anatomske podrobnosti in značilnosti.
26
4.6 Kristalizacija
S paro smo restavracijo temeljito očistili. S sredstvom za podporo objekta (Object Fix Flow) smo na žarilni zatič postavili nekristalizirano monolitno prevleko ter posebej opornik in prevleko, zatič pa pritrdili na silikonsko nitridno žarilno ploščo, ki je namenjena kristalizaciji litijeve disilikatne keramike v peči. Kristalizirali smo v naslednjih pogojih:
Tabela 3: Parametri kristalizacije za IPS e.max CAD MO, LT, HT (Ivoclar Vivadent,2014)*
Čas zapiranja S min
6:00
Temperatura v stanju pripravljenosti
B
°C
403
Stopnja segrevanja 𝑡1
°C/min
90
Temperatura žarjenja 𝑇1
°C
820
Čas žarjenja na 𝑇1 𝐻1
min
0:10
Stopnja segrevanja 𝑡2
°C/min
30
Temperatura žarjenja 𝑇2
°C
840
Čas žarjenja na 𝑇2 𝐻2
min
7:00
Dolgoročno hlajenje L
°C/min
700
Stopnja hlajenja 𝑡1
°C/min
-
Vakuum 1 11 12
°C
550 820 Vakuum 2
21 22
°C
820 840
*IPS (ang. Ivoclar porcelain system, slo. Ivoclar sistem porcelanov), MO (ang.
medium opacity, slo. srednja opaciteta), LT (ang. low translucency, slo. nizka translucentnost), HT (ang. high translucency, slo. visoka translucentnost)
28
4.7 Slojenje keramike
Ohlajeno nadgradnjo smo očistili s paro, posušili z zrakom pod pritiskom in površino speskali s 110-mikrometrskim aluminijevim oksidom, pod tlakom 2 bara. Na tako pripravljeno površino smo nanesli prvo plast keramične mase in izvedli prvo sintranje.
Barvno ustrezen keramični prah smo s pripadajočo tekočino »build up liquid« zamešali v dokaj tekočo zmes. To smo nanesli na bukalno ploskev nad dlesnijo in incizalni rob. Po končanem nanašanju smo sintrali v peči za keramiko in ohladili na sobno temperaturo do naslednje faze.
Na sosednje zobe na modelu smo nanesli tekočino za impregnacijo mavca IPS Model Sealer, ki zapre mavčne pore in prepreči, da bi se keramika ob stiku z mavcem izsušila. Nato smo sosednje zobe izolirali z izolirnim sredstvom IPS Ceramic Separating Liquid, ki preprečuje, da bi se keramika med nanašanjem nanj prilepila. Slika 25 prikazuje nanos za prvo sintranje keramike. Uporabili smo keramiko za slojenje IPS e.max Ceram. Želeli smo barvo A1 po barvnem ključu Vita Classical, zato smo uporabili dentinsko barvo A1 ter incizalne učinke.
Keramiko smo nanašali v rahlo povečanem razmerju, saj se med sintranjem skrči. Prvo sintranje smo izvedli v peči za sintranje keramike (Programat P300).
Slika 24: Kristalizirana monolitna krona
Po končanem sintranju smo ohlajeni objekt preverili na modelu ter z brusnimi sredstvi prilagodili obliko in preverili barvo. Restavracijo smo ponovno temeljito očistili s paro in pri drugem nanašanju keramike popravili dokončno obliko (Slika 26). Po ponovnem sintranju keramike in hlajenju smo z brusnim in gumirnimi sredstvi dokončali obliko nadgradnje. Pred zadnjo peko smo na površino prevleke nanesli še dodatne učinke z intenzivnimi barvami in nazadnje še glazuro. Po končani glazurni peki smo prevleko ohladili na sobno temperaturo, s paro očistili notranjost in zunanjost nadgradnje. Še enkrat smo na modelu preverili naleganje ter okluzijske in aproksimalne stične točke (Slika 27). Z barvnim ključem Vita Classical smo preverili, ali se nadgradnja ujema z barvnim vzorcem A1.
Opornik iz litijeve disilikatne keramike (Slika 28) smo v predelu, kjer bo v stiku s sluznico, spolirali, prevleko (Slika 29), ki bo na njem cementirana, pa smo individualizirali z intenzivnimi učinki ter glazirali z glazuro, ki vsebuje fluorescentni učinek (Fluo Glaze Paste), kar daje restavraciji površinsko fluorescenco.
Slika 25: Prvi sloj keramike Slika 26: Drugi sloj keramike
30
4.8 Cementiranje litijeve disilikatne nadgradnje na vmesnik
Vmesnik smo privijačili na modelni analog in ga očistili s paro. Mejo med vmesnikom in analogom ter robove titanovega vmesnika smo zaščitili s trdim modelirnim voskom, da jih med peskanjem z aluminijevim oksidom nismo poškodovali (Slika 30). Vmesnik smo očistili s peskanjem s 110-mikrometrskim aluminijevim oksidom, pod pritiskom 2 bara. Odstranili smo vosek, speskanega dela pa se nismo več dotikali (Slika 31). Na speskano površino smo za 60 sekund nanesli silan (Monobond® Plus). Notranjost nadgradnje, ki je v tem primeru litijev disilikatni opornik, smo očistili s paro, posušili z zrakom pod pritiskom, nato pa 20 sekund jedkali s fluorovodikovo kislino (Slika 32).
Slika 27: Monolitna krona z bukalno
estetsko faseto na modelu Slika 28: Opornik na modelu
Slika 29: Opornik in prevleka na modelu
V našem primeru je to IPS® Ceramic Etching Gel. Fluorovodikovo kislino smo sprali in površino posušili z zrakom pod pritiskom. Nato smo v notranjost restavracije, ki smo jo jedkali, nanesli še silan (Monobond® Plus), ki smo ga z aplikatorjem 60 sekund vtirali po notranjosti opornika (Slika 33). Dostopno odprtino za vijačenje smo zaprli z vato.
Slika 30: Robovi titanovega vmesnika, zaščiteni s trdim modelirnim voskom
Slika 31: Peskani titanov vmesnik
Slika 32: Opornik, jedkan s fluorovodikovo kislino (IPS®
Ceramic Etching Gel)
Slika 33: Nanašanje silana (Monobond® Plus) na opornik
32
Cementirali smo s samostrjujočim se kompozitnim cementom, ki je prikazan na Sliki 34.
Delovni čas kompozitnega cementa Multilink Hybrid Abutment je dve minuti. Na cementno tubo smo nastavili novo mešalno konico ter razporedili cement po površini vmesnika in po notranjosti restavracije. Previdno in v pravilen položaj smo namestili opornik na vmesnik (Slika 35). Preverili smo položaj in oba dela dobro stisnili skupaj. Tako smo čakali 2–3 minute, da se cement začne strjevati, nato smo z aplikatorjem in s krožnimi gibi odstranili cement iz odprtine za vijačenje ter z roba vmesnika in analoga. Na mejo med vmesnikom in modelnim analogom smo nanesli glicerinski gel, da smo preprečili vdor zraka. Cement se popolnoma strdi v sedmih minutah. Kot je prikazano na Sliki 36, smo ves čas strjevanja cementa zagotovljali stisk opornika z vmesnikom. Nato smo pod vodo sprali glicerinski gel in s polirnimi sredstvi spolirali prehod med vmesnikom in opornikom. Polirali smo z nizko hitrostjo pri nizkih obratih (< 5000), da nismo povzročili pregrevanja (Slika 37).
Slika 34: Samostrjujoči se
kompozitni cement Slika 35: Cementiranje opornika na titanov vmesnik
Prehod med obema strukturama mora biti popolnoma gladek. S primernimi obdelovalnimi sredstvi smo odstranili ostanke cementa iz odprtine za vijačenje. Na enak način smo na vmesnik cementirali monolitno krono (združen implantni opornik s prevleko). Objekt smo očistili s paro in tak je pripravljen za vijačenje v ustih pacienta.
Slika 36: Strjevanje kompozitnega cementa
Slika 37: Poliranje prehoda
Slika 38: Cementirani litijev disilikatni opornik s prevleko
Slika 39: Cementirana monolitna litijeva disilikatna krona
34
5 RAZPRAVA
S stališča laboratorijskega ustvarjalca je treba pri vsaki načrtovani IPO v sodelovanju z ordinacijo dobro pretehtati izbiro materialov in načina izdelave ter oceniti, kateri klinični in laboratorijski postopki so za posameznega pacienta primerni in ustrezni. Ob vseh novostih in razpoložljivih materialih je pomembno, da znamo presoditi njihove prednosti in slabosti ter jih izbrati glede na klinično stanje.
Za protetično oskrbo na zobnih vsadkih sta še vedno vodilna materiala titan in cirkonijev oksid. Kot ustrezen material za IPO se je zaradi ugodne lomne žilavosti in ugodnega vpliva na dlesen izkazala tudi litijeva disilikatna steklokeramika. Ta material je še posebno uporaben za oskrbo v obliki solitarne monolitne krone na zobnem vsadku.
Lomna žilavost je odpornost materiala proti rasti razpoke. V novejši raziskavi je Roberts s sodelavci (2017) predstavil rezultate raziskave lomne žilavosti različnih keramičnih restavracij na zobnih vsadkih. Litijeva disilikatna monolitna krona je imela višje vrednosti pri meritvah lomne žilavosti kot druge skupine, so pa bile primerjalne vrednosti med skupinami precej podobne.
Prav tako ima ta material dokazano ugoden vpliv na obzobna oz. obimplantna tkiva. To je v raziskavi uspelo dokazati Forsterju s sodelavci (2014). Ugotovili so pozitiven vpliv litijevega disilikata na epitelijska tkiva. Rezultati so boljši kot pri cirkonijevem oksidu in titanu, dveh najpogosteje uporabljenih in najbolj raziskanih materialih za IPO.
Tete s sodelavci (2019) opisuje, da je največja prednost litijeve disilikatne keramike kot materiala za nadgradnjo na zobnih vsadkih njen vpliv na mehka tkiva. Litijev disilikat opisuje kot biokompatibilen material, ki vzpostavlja dobro celično adhezijo in dobro razrast epitelijskih celic ter gingivalnih fibroblastov v celičnih kulturah.
V študiji, ki so jo izvedli na pacientih, so ugotovili, da litijev disilikat in cirkonijev oksid ob dolgotrajnejšem stiku materiala z epitelijsko sluznico ne vplivata na vnetne procese tkiva.
Rezultati so bili pri obeh materialih primerljivi (Ariaans et al., 2016).
Študija, ki jo je opravila Kuhn s sodelavci (2015), prikazuje odziv epitelijskega tkiva ob zobnih vsadkih na različne materiale. V študiji, opravljeni na 24 pacientih, so vsakemu izmed njih privijačili tri različne opornike, vsakega za dobo enega meseca. Oporniki so bili cementirani na titanove vmesnike. Materiali, iz katerih so bili izdelani oporniki, so bili cirkonijev oksid, litijev disilikat in titanova zlitina. Na podlagi vzorcev krevikularne tekočine, ki je ob zobnih vsadkih, so ugotovili, da ima litijev disilikat podobne rezultate kot cirkonijev oksid in titan.
Pandoleon s sodelavci (2019) je v študiji raziskoval biološke vplive cirkonijevega oksida na pripoj in razrast gingivalnih fibroblastov ter ga primerjal z drugimi materiali, ki se uporabljajo kot nadgradnje na zobnih vsadkih, kot sta litijev disilikat in titan. Raziskal je tudi vpliv procesa staranja cirkonijevega oksida na gingivalne fibroblaste. Rezultati so pokazali znatno zmanjšano metabolično aktivnost gingivalnih fibroblastov v stiku s cirkonijevim oksidom, ki je bil izpostavljen procesu staranja. Cirkonijev oksid, ki ni bil staran, ni pokazal večjih odstopanj v primerjavi z odzivom tkiva ob stiku z litijevim disilikatom in titanom. Ob primerjavi vseh materialov je bilo opazno največ aktivnih gingivalnih fibroblastov ob stiku z vzorcem litijevega disilikata, medtem ko je bilo največ mrtvih gingivalnih fibroblastov ob stiku z vzorcem staranega cirkonijevega oksida.
Pri oskrbi s titanovimi oporniki je pomemben dejavnik estetski videz v vidnem predelu, saj klasični titanovi oporniki v predelu dlesni presevajo in dajejo dlesni sivkasto barvo.
Keramika v primerjavi s porcelanom in kovinsko osnovo (npr. kovinsko-porcelanska tehnika) zagotavlja boljšo prepustnost svetlobe, podobno naravnemu zobu (Fahmer et al., 2014).
Raziskava o estetskem videzu prevlek, cementiranih na individualne opornike, in monolitnih kron je pokazala, da sta po videzu obe vrsti primerljivo dobri (Emerson et al., 2012). Videz je vprašljiv le pri monolitnih kronah, če je odprtina za vijačenje na mestu, kjer kompozitna zapora estetsko moti. V takih primerih je primernejša prevleka, cementirana na opornik.
Tako nimamo kompozitne zapore, skozi katero lahko dostopamo do vijaka v primeru morebitnih poškodb ali zrahljanja vijaka, kar pa je ena večjih prednosti monolitne krone.
Če pride do poškodbe, lahko pri monolitni kroni odstranimo kompozitno zaporo in odvijačimo krono, kar omogoča popravke.
36
V primeru cementiranja prevleke na opornik obstaja nevarnost nepopolne odstranitve cementa. To je še ena prednost monolitne krone, saj se kot eden največjih dejavnikov za izgubo zobnega vsadka navaja periimplantitis. Dokazano je pogostejši pri cementiranih restavracijah, saj obstaja možnost, da v dlesninem žlebu ostanejo ostanki cementa. Gorjanc (2015) navaja, da je periimplantitis temna snov implantološkega vesolja, resničnost sodobne medicine, čeprav marsikje zanikana in zatajevana. Gre za vnetni proces, ki je po nastanku, razvoju in posledicah podoben parodontalni bolezni. Wilson (2009) je v svoji študiji, ki jo je opravil s pomočjo miniaturne optične kamere pokazal, da je 81 % primerov restavracij z ostankom cementa v sulkusu kazalo znake periimplantitisa. Po odstranitvi cementa se jih je 74% pozdravilo.
Način cementiranja je tudi bistvena razlika pri laboratorijski izvedbi. Monolitna krona se na vmesnik cementira v laboratoriju, zato se vse viške cementa odstrani pred vijačenjem v ustih pacienta, medtem ko se posebej izdelana prevleka na opornik cementira v ustih pacienta.
Zaradi naštetih glavnih prednosti monolitne krone pred opornikom in prevleko gre razvoj v smeri vijačenih restavracij.
6 ZAKLJUČEK
Litijev disilikat je zaradi ugodnih mehanskih lastnosti uporaben material za IPO.
Prav tako ima ta material dober vpliv na obimplantna tkiva, saj je imel zaradi manjšega vnetnega odziva boljše rezultate kot do zdaj najpogosteje uporabljena materiala titan in cirkonijev oksid.
Tehnologija CAD/CAM dosega zadovoljivo natančnost, olajša postopek izdelave, omogoča pa tudi velik izbor materialov.
Monolitna krona na zobnem vsadku omogoča vijačenje in posledično ni ostankov cementa, ki bi lahko povzročili periimplantitis.
Dostopnost do vijaka je preprostejša pri monolitni kroni, ki jo vijačimo, kot v primeru opornika in prevleke, ki je cementirana na opornik.
38
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Ariaans K, Heussen N, Schiffer H et al. (2016). Use of molecular indicators of
inflammation to assess the biocompatibility of all-ceramic restorations. J Clin Periodontol 43(2): 173–9.
Bosshardt D, Busser D, Chappuis V (2016). Osseointegration of titanium, titanium alloy and zirconia dental implants: current knowledge and open questions. Periodontol 2000 73(1): 22–40.
Brix O (2014). Fascinating All-Ceramics. Italy: Teamwork media srl, 198–9.
Fahmer V, Grohmann P, Sailer I (2014). Monolitičke krunice: litijev disilikat ili cirkonijev oksid. Quintessence Int 10(5): 529–36.
Forster A, Ungvári K, Györgyey Á, Kukovecz Á, Turzó K, Nagy K (2014). Human epithelial tissue culture study on restorative materials. J Dent 24: 7–14.
Gorjanc M (2015). Periimplantitis, temna snov implantološkega vesolja, 12. junij 2015.
Ljubljana: Delo.
Dostopno na: http://www.delo.si/znanje/znanost/periimplantitis-temna-snov- implantoloskega-vesolja.html <23. 8. 2019>.
Fabbri G, Zarone F, Dellificorelli G, et al. (2014). Clinical evaluation of 860 anterior and posterior lithium disilicate restorations: retrospective study with a mean follow-up of 3 years and a maximum observational period of 6 years. Int J Periodontics Restorative Dent 34(2): 165–77.
Klim J, Corrales E (2008). Innovation in Dentistry: CAD/CAM Restorative procedures: 2–
11.
Dostopno na: https://www.dentalacademyofce.com/courses/1586/pdf/innovationcad.pdf
<25. 1. 2021>.
Kuhn K, Rudolph H, Graf M, et al. (2015). Interaction of titanium, zirconia and lithium disilicate with peri-implant soft tissue: study protocol for a randomized controlled trial.
Trials 16(467).
Miyazaki T, Hotta Y, Kunii J, Kuriyama S, Tamaki Y (2009). A review od dental CAD/CAM: current status and future perspectives from 20 years of experience. Dent Mater Journal 28(1): 44–56.
Pandoleon P, Bakopoulou A, Papadopoulou L, Koidis P (2019). Evaluation of the biological behaviour of various dental implant abutment materials on attachment and viability of human gingival fibroblasts. Dental Materials 35(7): 1053–63.
Roberts E, Bailey C, Ashcraft-Olmscheid D, Vanderwalle K (2017). 1986 - Fracture Strength of Titanium-based Lithium Disilicate and Zirconia Abutment Crowns.
Dostopno na: https://iadr2017.zerista.com/event/member/330705 <23. 8. 2019>.
Sahin S, Cahreli MC (2001). The significance of passive framework fit in implant prosthodontics: current status. Implant Dent 10: 85–92.
Schubert O, Schweiger J, Stimmelmayr M, Nold E, Guth F (2019). Digital implant planning and guided implant surgery – workflow and reliability. Br Dent J 226: 101–8.
Shadid R, Sadaqua N (2012). A Comparison Between Screw- and Cement-Retained Implant Prostheses. A literature review. Journal of Oral Implantology 38: 298–307.
Dostopno na: http://www.joionline.org/doi/pdf/10.1563/AAID-JOI-D-10- 00146?code=aaid-premdev <17. 7. 2019>.
Tamaschke L (2015). CAD/CAM u implantoprotetici- kompleksne opskrbe. Quintessence Int 2(3): 312–3.
Tete S, Zizzari VL, Borelli B, et al. (2014). Proliferation and adhesion capability of human gingival fibroblasts onto zirconia, lithium disilicate and feldspathic veneering ceramic in vitro. Dent Mater J 33(1): 7–15.
Vietor K, Schikora F (2016). Aktualne mogućnosti opskrbe pojedinačnim implantatima.
Quintessence Int 3(1): 104–16.
Wilson TG Jr. (2009). The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Perio-dontol 80: 1388–92.
40
7.1 Dokumentacijski viri
Ivoclar Vivadent AG (2005a) IPS e.max CAD scientific documentation: 4–7.
Dostopno na: https://www.ivoclarvivadent.com/zoolu-
website/media/document/9793/IPS+e-max+CAD <22. 7. 2019>.
Ivoclar Vivadent AG (2005b) IPS e.max Ceram sceintific documentation: 6–8.
Dostopno na:
http://www.ivoclarvivadent.com/zooluwebsite/media/document/12839/IPS+e- max+Scientific+Report+Vol-+02+-+2001-2013 <22. 7. 2019>.
Ivoclar Vivadent AG (2014) IPS e.max CAD cristallyzation parameters: 1–2.
Dostopno na: http://www.ivoclarvivadent.com/zoolu-
website/media/document/1182/IPS%2Be-max%2BCAD%2B-
%2BCrystallization%2BParameters&usg=AFQjCNGwCJCK-ddvC3LYtPBlAbhL8PagYw
<22. 7. 2019>.
Ivoclar Vivadent AG (2015) IPS e.max CAD abutment solutions instructions for use: 4–58.
Dostopno na: http://www.ivoclarvivadent.cz/zoolu-website/media/document/20321/IPS+e- max+CAD+Abutment+Solutions <21. 7. 2019>.
Sirona Dental System GmbH. (2017) Tibase.
Dostopno na: http://td.sirona.com/pdf/6287630.pdf <22. 7. 2019>.
8 PRILOGE
8.1 Izdelek
Litijev disilikatni opornik in litijeva disilikatna prevleka Monolitna litijeva disilikatna krona z bukalno estetsko faseto
