Pri izdelavi litijeve disilikatne monolitne krone moramo upoštevati naslednje zahteve:
debelina stene keramike v predelu vmesnika mora biti minimalno 1,5 mm po celotni širini okoli titanovega vmesnika;
odprtina za vijak ne sme biti locirana v predelu okluzijskih stičnih točk;
širina keramične nadgradnje v obliki krone je omejena na maksimalno 6 mm od roba krone do odprtine za vijačenje (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein AG, 2015).
10
1.7 Implantni sistemi z vmesnikom »base«
Nadgradnja iz litijeve disilikatne keramike in vmesnik sta kompatibilna z naslednjimi implantnimi sistemi:
Dentsply Sirona Implants – AstraTech Osseospeed EV
– Nobel Active (konična vezava) – Brenemark (zunanji heksagon)
– SPI Element, SPI Contact, SPI Element Inicell, SPI Contact Inicell
Zimmer
– Tapered Screw-Vent
Medentika – M-implant
(Sirona Dental System GmbH, 2017)
1.8 Vijačene ali cementirane implantne nadgradnje
Implantno podprta restavracija, npr. krona, je lahko direktno privijačena na zobni vsadek z vijakom ali pa je kot prevleka cementirana na opornik, ki je privijačen na vsadek. V literaturi so navedene prednosti in slabosti obeh načinov fiksacije nadgradenj. Merila, ki so največkrat upoštevana pri litijevih disilikatnih nadgradnjah, so: zahtevnost izdelave in s tem povezani cena, videz, dostopnost do vijaka, okluzija, retencija, možnost popravila, natančnost naleganja konstrukcije, vpliv na tkiva ob zobnemu vsadku, možnost izdelave provizorijev,
takojšnja obremenitev zobnega vsadka in možnost odlomov (ang. chipping) keramike (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.1 Zahtevnost izdelave in vpliv na ceno
Klasična izdelava cementirane restavracije na vsadku je lažja kakor vijačenje, saj so laboratorijski in klinični postopki za izdelavo take restavracije bolje poznani. Vijačene restavracije so načeloma dražje zaradi več komponent, ki jih zahteva laboratorijska izdelava.
Kadar se odločamo za eno ali drugo možnost, moramo poleg prednosti in slabosti posamezne vrste nadgradnje upoštevati tudi ceno izdelave nadgradnje. Vijačene restavracije lahko odvijačimo in izvedemo korekcije, medtem ko cementirane nadgradnje teže popravljamo, tako v primeru poškodb kot ob pojavu bioloških ali tehničnih zapletov (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.2 Estetski videz
Če je zobni vsadek postavljen na idealno mesto v čeljustni kosti, je optimalen videz mogoče doseči z vijačeno ali cementirano restavracijo. Ena izmed težav, ki se lahko pojavi pri vijačeni restavraciji, je, da je dostopna odprtina za vijačenje v vidnem predelu prevleke. Če zaradi katerega koli anatomskega razloga zobnega vsadka ni mogoče vstaviti idealno, se lahko uporabi individualni opornik ali pa opornik, ki premosti odprtino za vijačenje z vidnega predela zoba (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.3 Zahtevnost postopka vijačenja ali cementiranja
Cementiranje restavracije v stranskem predelu zobnega loka, še posebno pri pacientih, ki teže odpirajo usta, je v primerjavi z vijačenimi restavracijemi, pri katerih uporabljamo izvijač, lažje (Shadid, Sadaqua, 2012).
12
1.8.4 Okluzija
Stabilne okluzijske stike laže dosežemo pri cementiranih restavracijah, kjer ni odprtin za vijačenje. Vijačene restavracije, pri katerih odprtina za vijačenje zavzema več kot 50 % medvrškovnega okluzijskega predela, je treba zapreti s hibridnim kompozitom, ki je v primerjavi s porcelanom dovzetnejši za obrabo. Okluzijski stiki v kompozitu so v primerjavi z restavracijami s porcelansko okluzijsko površino bolj podvrženi obrabi. Prisotnost kompozitnega materiala na mestu odprtine za vijačenje zaradi obrabe lahko spreminja tudi smeri delujočih okluzijskih sil, ki so lahko razporejene kot lateralne sile na zobni vsadek, namesto ugodnejših centrično usmerjenih (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.5 Retencija med vmesnikom in opornikom/monolitno krono
Moč retencije med vmesnikom in opornikom je eden izmed najpomembnejših dejavnikov, ki vplivajo na življenjsko dobo nadgradnje na zobnem vsadku. Dejavniki, ki vplivajo na retencijo, so naklon, površina in višina opornika, grobost površine opornika ter vrsta cementa za cementiranje opornika. Pri vijačenih restavracijah retencijo zagotavlja vijak. Dejavniki, ki vplivajo na popustitev vijaka, so: nezadostna sila vijačenja, nakopičene čezmerne sile v vijaku, ki lahko povzročijo odlom vijaka, in sile, ki ne delujejo v navpični smeri na restavracijo (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.6 Možnost popravila
Glavna prednost vijačenih implantnih nadgradenj je, da obstaja možnost popravkov, ne da bi pri snemanju poškodovali prevleko. Če so potrebni popravki, se kompozitna zapora odstrani, krona na vmesniku se odvijači in morebitne popravke keramičnega dela izvedemo v ordinaciji ali laboratoriju. Enako ravnamo v primeru odvijačenja, pri čemer je treba ponovno privijačiti krono oziroma zamenjati vijak. Če je treba prevleko, ki je cementirana na oporniku, sneti, je najpogostejši način brušenje odprtine z brusnimi sredstvi, da se ustvari dostop do vijaka (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.7 Natančnost naleganja konstrukcije na opornik
Večina avtorjev trdi, da ima cementirana restavracija več možnosti, da nalega pasivno, kot vijačena. To pojasnjujejo s predpostavko, da zaradi pasivnosti naleganja cement absorbira negativne sile na zobni vsadek in posredno s tem na kost. Vijačene restavracije naj bi v primerih nenatančnega prileganja ustvarjale veliko negativnih sil na zobni vsadek in kost.
Natančnost naleganja je rezultat natančnosti v procesu izdelave, ki vključuje vse klinične in laboratorijske postopke. Prednost vijačenih restavracij je nedvomno tudi to, da so prehodi med oporniki in prevlekami natančnejši kot pri cementiranih, zato pri cementiranih restavracijah obstaja večje tveganje, da se na spoju ustvari škodljiva mikroflora, ki lahko privede do razkroja cementa in posledično do vpliva na obzobna tkiva (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.8 Omejitve pri vstavitvi zobnega vsadka
Vijačene restavracije zahtevajo natančno vstavljanje zobnega vsadka, da bi dobili želeni videz. Cementirane restavracije pri vstavljanju dopuščajo več svobode (Shadid, Sadaqua, 2012). Pri vijačenih restavracijah želimo, da je odprtina za vijačenje na palatinalni ploskvi zoba, ker so kompozitne zapore v vidnem predelu lahko estetsko nesprejemljive. V stranskem predelu naj bo odprtina na okluzijski ploskvi, vendar ne na mestu funkcijskega vrška, saj želimo razporediti grizne sile na keramiko, ne pa na kompozitno zaporo.
1.8.9 Vpliv na tkiva ob zobnem vsadku
Dokazano je, da nezadostna odstranitev cementa lahko povzroči periimplantitis, posledice pa so vnetje mehkih tkiv, bolečina, krvavitev ob sondiranju, gnojenje in resorpcija kosti okoli zobnega vsadka. Wilson (2009) je v svoji študiji s pomočjo miniaturne optične kamere pokazal, da je 81 % primerov zobnih vsadkov z ostankom cementa v sulkusu kazalo znake periimplantitisa. Ko so cement odstranili, se je okolišno tkivo v 74 % primerov popolnoma pozdravilo. Da bi se izognili tem težavam, se zobozdravniki odločajo za vijačene restavracije ali za uporabo individualnih opornikov, ki sledijo poteku oblike dlesni. Pri vijačenih restavracijah so zato tkiva ob zobnem vsadku bolj zdrava, saj ni prisotnih ostankov cementa (Shadid, Sadaqua, 2012).
14
1.8.10 Takojšnja obremenitev zobnega vsadka
Vijačene restavracije so za takojšnjo obremenitev boljša izbira, saj pri njih ni nevarnosti ostankov cementa, ki lahko povzročajo težave pri celjenju in osteointegraciji zobnega vsadka (Shadid, Sadaqua, 2012).
1.8.11 Odlomi porcelana
Odlom fasetirnega porcelana (ang. chipping) je pogostejši pri vijačenih restavracijah, saj imajo te odprtino za vijačenje, okoli katere so lahko tanke, nepodprte stene porcelana (Shadid, Sadaqua, 2012). Razlog je tudi prekinitev keramičnega plašča ob odprtini za vijačenje, ki oslabi celotno prevleko.
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je predstaviti izdelavo opornika iz litijeve disilikatne keramike in prevleke iz istega materiala ter izdelavo monolitne krone iz litijeve disilikatne keramike z bukalno estetsko faseto, pregledati prednosti in slabosti obeh načinov IPO ter ju primerjati z že dobro poznanimi klasičnimi metodami. Delo temelji na prikazu poteka izdelave implantnega opornika, posebej prevleke in monolitne krone, iz litijeve disilikatne keramike s tehnologijo CAD/CAM. Prikazujemo tudi postopek slojenja keramike na monolitni kroni iz litijevega disilikata z namenom izboljšanja videza.
16
3 METODE DELA
Metode dela temeljijo na pregledu člankov in raziskav, dostopnih v tiskani obliki ali na spletu. Literaturo v slovenskem, angleškem in hrvaškem jeziku smo iskali z informacijskimi viri Cobiss, Medline (Pub Med) in International Journal Of Implant Dentistry, z iskanjem ključnih besed: lithium disilicate ceramics, hybrid abutment crown, screw retained, cement retained, lithium disilicate abutment, crown. Strokovno literaturo sta nam zagotovila tudi Zobozdravstveni center Osovnikar in Klinika Križaj v obliki strokovnih knjig in revij Quintessence International.
V laboratoriju smo izdelali implantni opornik iz litijeve disilikatne keramike in prevleko iz istega materiala. Poleg tega smo izdelali litijevo disilikatno keramično krono, pri kateri sta opornik in prevleka združena v monolitni objekt, tj. monolitno krono iz litijeve disilikatne keramike z reduciranim prostorom za slojenje keramike. Izdelki so bili narejeni s programsko opremo InLab SW 19.1 in 4-osno rezkalno enoto InLab MC XL. Uporabili smo dva titanova vmesnika (RSX 3,75 mm), bloke litijeve disilikatne keramike (IPS e.max CAD) in keramiko za slojenje litijeve disilikatne keramike ali cirkonijevega dioksida (IPS e.max Ceram).
4 REZULTATI
Na podlagi literature, znanja, praktičnih veščin in navodil proizvajalcev smo v laboratoriju izdelali dve različni nadgradnji na zobnih vsadkih (RSX 3,75 mm). Prvi izdelek je komplet prevleke iz litijevega disilikata (IPS e.max CAD) in opornika iz istega materiala. Drugi izdelek pa je monolitna krona iz litijevega disilikata (IPS e.max CAD) s predvidenim prostorom za slojenje keramike. Na izrezkano in kristalizirano nadgradnjo smo nato še slojili keramiko (IPS e.max Ceram).
4.1 Priprava delovnih modelov
Slika 3: Izvijač (levo) in odtisni