Namen diplomskega dela je bil raziskati takojšnje učinke enkratne obravnave gležnja pri nogometašici s KNG, s tehnikami manualne terapije na funkcijo gležnja. Naša predvidevanja, ki smo jih postavili na podlagi izvorne raziskave (Hoch, McKeon, 2010), katero smo poskusili čim bolj dosledno ponoviti, so bila, da se bodo po izvedeni intervenciji manualne terapije izboljšali rezultati testov in meritev. Največji napredek smo pričakovali pri obsegu giba dorzalne fleksije ter pri testu pretežno statičnega ravnotežja na pritiskovni plošči pri odprtih očeh.
5.1 Učinek manualne terapije na obseg giba dorzalne fleksije
Povečan obseg DF podpira ugotovitve, da enkratna obravnava z mobilizacijo sklepa spremeni mehanične značilnosti sklepnega tkiva. Hoch in McKeon sta v raziskavi ugotovila značilno izboljšanje giba DF. Povečanje je bilo za 1,5°−2°, vendar zaključita, da ni dokazano, da gre za klinično pomembno izboljšavo (Hoch, McKeon, 2010). Do zelo podobnih rezultatov smo prišli tudi v našem primeru (Tabela 1). Poleg aktivne DF smo izmerili še pasivno DF, ki je dala primerljive rezultate. Ker je razlika med obema meritvama tako pri pasivni kot aktivni DF manjša od MDC, ne moremo trditi, da je povečanje DF v naši raziskavi posledica mobilizacije sklepa. Avtorja izvorne raziskave sta omenila, da bi omejitev pri dani meritvi lahko predstavljala dejstvo, da ni bilo možno določiti, ali je šlo za omejitev v artrokinematiki ali v obsegu giba DF, saj je več preiskovancev poročalo o bilateralni KNG (Hoch, McKeon, 2010), kar je veljalo tudi za našo preiskovanko. Nemogoče je napovedati, do kakšnih rezultatov bi prišli, če bi opravili meritve na več preiskovancih, ali bi se ti potem tudi tako dobro ujemali z že opravljeno raziskavo. Ta omejitev velja tudi za ostale izide.
Meritev posteriorne translacije talusa sta Hoch in Mc Keon izvedla s pomočjo naprave za inštrumentalno merjenje artrokinematike. Ker te meritve nismo mogli izvesti, smo se prilagodili in izvedli test drsenja talusa, ki ga je v svoji primerljivi raziskavi, kjer so sicer izvajali mobilizacijo z gibanjem – MWM, uporabil Vicenzino s sodelavci. Ugotovili so, da MWM vpliva na izboljšanje posteriornega drsenja talusa (Vicenzino et al., 2006), medtem ko sta Hoch in McKeon navedla, da izidi artrometrije nakazujejo na trend izboljšanja, vendar brez statistično pomembnih razlik. V našem primeru smo zaznali izboljšanje drsenja talusa
23
pri TGT testu. Razlika je bila večja kot MDC. Študije navajajo, da je zmanjšan obseg giba DF povezan z zmanjšanim posteriornim drsenjem talusa, ki je potencialno lahko posledica anteriorne pozicijske nepravilnosti. Mobilizacija lahko prispeva k izboljšanju tega položaja, kar posledično vodi v izboljšanje DF (Harkey et al., 2014). Omenjeno dejstvo potrjuje raziskava, ki sta jo opravila Hoch in McKeon, ter raziskava Vicenzina s sodelavci.
Primerljivi izidi se kažejo tudi v naši študiji primera, tako da lahko potrdimo našo hipotezo, da bo ena obravnava gležnja z manualnimi tehnikami izboljšala obseg giba DF. Iz omenjenih podatkov in dejstev pa lahko preidemo do zaključka, da vpliva predvsem na izboljšano drsenje talusa v posteriorni smeri.
5.2 Učinek manualne terapije na nadzor drže in pretežno
statičnega ravnotežja pri posameznikih s kronično nestabilnostjo gležnja
Ugotovili smo izboljšanje pretežno statičnega ravnotežja po intervenciji manualne terapije.
Pri stoji na eni nogi na pritiskovni plošči so bili najboljši rezultati zabeleženi pri stoji z odprtimi očmi, in sicer je bilo najmanj gibanja središča pritiska v smeri AP. Vendar je bilo izboljšanje po opravljeni intervenciji enako tako v AP kot ML smeri, poleg tega je bilo največje izboljšanje opaziti pri stoji z zaprtimi očmi v AP smeri. Potrebno je omeniti, da je bilo ta test pri končnem testiranju potrebno ponoviti 2 x, saj je preiskovanka pri prvem poskusu izgubila ravnotežje še pred iztekom 60 sekund. Pri drugem poskusu bi zato lahko govorili o adaptaciji, s čimer potencialno pojasnimo največje izboljšanje v meritvi gibanja središča pritiska v AP smeri. Največje izboljšanje v hitrosti gibanja SP smo zabeležili pri testu z odprtimi očmi, in sicer kar 37 %. Poleg tega je bila hitrost najnižja (kar pomeni boljše ravnotežje) pri odprtih očeh po manualni terapiji (3,85 cm/s, pred terapijo 6,11; z zaprtimi očmi 9,46 cm/s pred in 12,28 cm/s po terapiji). Hoch in McKeon sta v raziskavi ugotovila, da je mobilizacija najbolj vplivala na izboljšanje testa pri odprtih očeh v AP smeri. Tu je bila sicer uporabljena mera »čas do meje« (ang. time to boundary) – ta naj bi ponazarjala čas, ki naj bi bil na voljo za korekcije ravnotežja, preden bi središče pritiska doseglo rob podporne ploskve stopala. Pri posameznikih s KNG naj bi bile največje spremembe opazne prav pri testiranju z odprtimi očmi (Hoch, McKeon, 2010). McKeon s sodelavci (2008) pa je zaključil ravno nasprotno. Po štiritedenskem programu vadbe ravnotežja je zabeležil izboljšanje samo pri testiranju z zaprtimi očmi. S sklepno mobilizacijo bi lahko dražili sklepne mehanoreceptorje in njihove aferentne poti, ki so bile pri posameznikih s KNG spremenjene
24
ali prekinjene. Draženje omenjenih mehanoreceptorjev v gležnju naj bi povečalo aferentni dotok informacij iz zgornjega skočnega sklepa in okoliških tkiv, kar bi lahko bila razlaga za izboljšanje rezultatov pri testu ravnotežja na eni nogi (Hoch, McKeon, 2010). Razlaga različnih ugotovitev raziskav Hocha in McKeona (2010) ter McKeona s sodelavci (2008) je dejstvo, da z mobilizacijo dražimo zgolj aferentne poti, z vadbo ravnotežja pa poleg aferentnih tudi eferentne živčne poti. Zato avtorja predlagata nadaljnjo raziskavo o vplivu kombinacije sklepne mobilizacije in vadbe ravnotežja na kontrolo ravnotežja pri posameznikih s KNG. Prav tako bi bilo potrebno še naprej raziskovati funkcijo sklepnih mehanoreceptorjev in talokruralno sklepno mobilizacijo kot potencialni mehanizem za povrnitev živčno-mišične funkcije pri posameznikih s KNG (Hoch, McKeon, 2010).
Vsekakor pa lahko zaključimo, da sklepna mobilizacija vpliva na izboljšanje pretežno statičnega ravnotežja pri posameznikih s KNG.
5.3 Učinek manualne terapije na pretežno dinamično ravnotežje pri posameznikih s kronično nestabilnostjo gležnja
V naši raziskavi smo ugotovili, da je po obravnavi z manualnimi tehnikami prišlo do izboljšanja dinamičnega ravnotežja. Pri SEBT smo po obravnavi zabeležili boljše izide v vseh treh smereh: A, PM in PL. Na podlagi najmanjše zaznane spremembe, trdimo, da je posledica opravljene manualne terapije le izboljšanje v A in PL smeri. Največja sprememba, ki je bila kar 3 x večja kot pri ostalih dveh smereh, je bila zabeležena v PL smeri. Hoch in McKeon sta v svoji raziskavi prišla do zaključka, da ni bilo statistično pomembnih razlik pri dosegih v vse tri smeri pri SEBT. Omenjen izid sta opredelila kot presenetljiv, saj je doseg pri SEBT, predvsem v A smeri, povezan z gibom DF v skočnem sklepu. Zato je zanimivo, da se je DF izboljšala, sprememb v dosegu pri SEBT testu pa ni bilo zaznati. To bi bilo lahko ponovno povezano z dejstvom, da je za izboljšanje dinamičnega ravnotežja treba dražiti tako aferentne kot eferentne živčne poti, kar bi lahko opravili z drugimi načini fizioterapije, ponovno se omenja vadba ravnotežja. Omenjeno je še eno zanimivo predvidevanje, in sicer da bi bilo morda potrebno več vaje, da bi se novi gibi, uporabljeni pri SEBT integrirali v gibalne strategije, ki imajo poudarek na gibanju, pri katerem se bolj zanašamo na distalne sklepe (Hoch, McKeon, 2010). S to teorijo bi lahko razložili naše ugotovitve, saj rezultati kažejo na izboljšanje. Naša preiskovanka je bila nogometašica, ki pri svojem gibanju na treningu veliko uporablja distalne sklepe, poleg tega so del treningov občasno tudi vaje za
25
propriocepcijo, ki zajemajo podobne gibalne naloge, kot jih je treba opraviti pri SEBT. S tega vidika je bila naša preiskovanka že vajena podobnih nalog in bi zato lahko rezultati pravilno nakazovali, da sklepna mobilizacija in druge manualne tehnike vplivajo na izboljšanje dinamičnega ravnotežja. Kljub temu ne smemo prezreti tudi druge možnosti, to je adaptacija. Slednje v svoji raziskavi, ki obravnava enako tematiko, omenja Harkey s sodelavci (2014). Tudi oni so raziskovali vpliv mobilizacije talusa na dinamično ravnotežje pri pacientih s KNG. Sicer so prišli do enakih zaključkov kot Hoch in McKeon (2010), vendar je omenil možnost adaptacije oziroma vpliva učenja, saj je opazil izboljšanje pri dosegih pri SEBT tako v poskusni kot primerjalni skupini. Prav to bi bil lahko eden od razlogov za izboljšave v naši študiji, saj je preiskovanka pred začetkom opravila tudi 4 poskusne meritve. Do drugačnih zaključkov je v svoji raziskavi prišel Holland s sodelavci (2020), ki je raziskoval učinke mobilizacije sklepa pri mladih športnicah s KNG (starost 22,8 +/- 4,8 let). Navedel je, da je do pomembne spremembe prišlo v A smeri, medtem ko je bila sprememba v PL in PM smeri statistično nepomembna. Spremembo je povezal z izboljšanjem aktivne dorzalne fleksije, ki je pomembna pri dosegu v A smeri. Vendar je dodal, da je SEBT odvisen tudi od artrokinematike proksimalnih sklepov, kolenskega in kolčnega sklepa, zato težko trdi, v kolikšni meri ima zgolj izboljšano delovanje gležnja vpliv na boljše izide SEBT.
5.4 Učinek manualne terapije na funkcijsko zmogljivost pri posameznikih s kronično nestabilnostjo gležnja
V našo študijo primera smo dodali dva dodatna funkcijska testa, ki jih v drugih podobnih raziskavah niso uporabljali. To je bilo smiselno, ker je bila naša preiskovanka aktivna nogometašica. Nogomet pa je šport, kjer se pojavljajo visoko intenzivne aktivnosti, kot so sprinti, poskoki, spremembe smeri in podobno. V vseh omenjenih akcijah ima zelo pomembno vlogo prav skočni sklep. Poškodba gležnja lahko ovira maksimalno učinkovito izvedbo omenjenih nalog, zato je bilo za nas ključnega pomena proučiti vpliv tehnik mobilizacije gležnja na izvedbo funkcijskih nalog. Izbrali smo dva testa, kjer je treba čim hitreje poskakovati po eni nogi in pri tem spreminjati smer. Omenjena testa sta dobro posnemala določene gibe nogometne igre, hkrati sta bila maksimalno odvisna od funkcije gležnja. Ugotovili smo, da je po intervenciji prišlo do izboljšanega rezultata pri izvedbi tako F8HT kot SHT. Večja sprememba v času je bila zabeležena pri SHT. Vendar nismo mogli
26
priti do zaključka, da je nastala razlika posledica opravljene terapije. Omeniti je treba tudi dejstvo, da je naš protokol vseboval kar osem testov oziroma meritev, nekateri od njih so vsebovali več ponovitev znotraj ene meritve. Zaradi tega bi lahko prišlo doprevelikega napora in posledično do izčrpanosti preiskovanke, saj je med končnim testiranjem navedla subjektiven občutek utrujenosti, kar je najverjetneje vodilo do večjega števila napak, zaradi katerih je bilo treba dva testa ponoviti.
Preiskovanka je po lestvici VAL-IB za oceno bolečine večjo bolečino označila po končnem testiranju. Kot je tudi sama obrazložila, povečana bolečina ni posledica obravnave z manualno terapijo, temveč je nastala zaradi daljših obremenitev levega gležnja, ki jih sicer ni vajena, saj pri napornejših dejavnostih zaradi KNG uporablja elastično opornico za gleženj s stransko ojačitvijo ali neelastične lepilne trakove. Povečano zaznavo bolečine lahko razložimo tudi kot posledico akutne reakcije tkiva na manualne tehnike, ki raztezajo tkivo, saj pride do mikro poškodb in vnetnih procesov, ki so ključnega pomena za spremembo (Threlkeld, 1992). Bolj kot vnetni procesi je lahko razlog za bolečino že sama nestabilnost sklepa. Al Adal s sodelavci (2020) je v raziskavi navedel, da je večina preiskovancev s KNG navedla bolečino med telesno dejavnostjo, kar je posledica spremenjene biomehanike sklepa pri preiskovancih s KNG. Posledica tega je neenakomerna obremenitev sklepa, kar lahko privede do degenerativnih sprememb v sklepu.
Brez opore sklepa, ki jo predstavlja elastična opornica s stranskimi ojačitvami, bi lahko biomehanski deficiti prišli do večjega izraza, saj z opornico nudimo podporo podpornemu tkivu sklepa (ligamentom in mišicam), kar poveča stabilnost in posledično zmanjša bolečino.
27