5.6 Bolnišnične obravnave otrok in mladostnikov zaradi duševnih in vedenjskih motenj
5.6.6 Trajanje bolnišničnih obravnav otrok in mladostnikov zaradi duševnih in vedenjskih motenj
Trajanje bolnišničnih obravnav oz. ležalne dobe, ki je predstavljeno v nadaljevanju, je izračunano na podlagi datuma začetka bolnišnične obravnave in datuma zaključka bolnišnične obravnave. Iz tega sledi, da so lahko v posamezno leto vključene bolnišnične obravnave, ki so se pričele že v prejšnjem letu ali celo mnogo prej. Ker je večina bolnišničnih obravnav zaradi duševnih in vedenjskih motenj pri otrocih in mladostnikih relativno kratka, hkrati pa niso tako zelo redke niti bolnišnične obravnave, ki trajajo več tednov ali celo mesecev, je prikaz ležalne dobe s povprečno vrednostjo lahko varljiv. Zaradi sicer majhnega deleža zelo dolgih bolnišničnih obravnav se povprečno trajanje bolnišnične obravnave zelo poveča in tako ne odraža več trajanja, ki velja za večino otrok in mladostnikov. Zaradi tega predstavljamo podatke o trajanju bolnišničnih obravnav otrok in mladostnikov z mediano, ki ni občutljiva za ekstremne vrednosti.
Trajanje bolnišničnih obravnav otrok in mladostnikov v ustanovah, kjer izvajajo zdravstveno dejavnost psihiatrije oz. otroške in mladostniške psihiatrije, je z mediano ležalnih dob prikazano na sliki 30. Na sliki sta prikazani tudi vrednosti 25. in 75. percentila, ki prikazujeta razpon trajanja bolnišnične obravnave pri polovici vseh bolnišnično obravnavanih (četrtina jih je bila bolnišnično obravnavanih krajši čas, kot je vrednost 25. percentila, in četrtina dlje, kot je vrednost 75.
percentila). Bolnišnične obravnave so bile nekoliko daljše pri otrocih med 6. in 14. letom starosti, pri katerih je bilo med letoma 2008 in 2015 povprečje median 26,6 dneva. Najdaljše bolnišnične obravnave so bile leta 2011 (mediana 51 dni), najkrajše pa leta 2009 (mediana 9 dni). Pri trajanju obravnav mladostnikov med 15. in 19. letom starosti so bila ta med leti bolj primerljiva kot pri ostalih dveh starostnih skupinah. Razlika med letoma z najdaljšimi in najkrajšimi bolnišničnimi obravnavami je bila 10,5 dneva (mediana 24,5 dneva leta 2008 in mediana 14 dni leta 2009).
Povprečje median v obravnavanem obdobju je bilo med mladostniki 19 dni.
(Vir: Podatkovne zbirke NIJZ.)
Slika 30. Mediana, 25. in 75. percentil ležalne dobe bolnišničnih obravnavah zaradi duševnih in vedenjskih motenj v psihiatričnih ustanovah po posameznih starostnih skupinah
V zdravstvenih ustanovah, kjer ne izvajajo psihiatrične dejavnosti ali dejavnosti otroške in mladostniške psihiatrije, je bilo trajanje bolnišnične obravnave zaradi duševne ali vedenjske motnje krajše kot v ustanovah, kjer izvajajo psihiatrično dejavnost. Trajanje bolnišničnih obravnav je prikazano na sliki 8. Povprečja median med letoma 2008 in 2015 so bila 1,3 dneva v starosti do 5 let, 5,4 dneva v starosti 6 do 14 let ter 2,3 dneva v starosti 15 do 19 let (slika 31).
(Vir: Podatkovne zbirke NIJZ.)
Slika 31. Mediana, 25. in 75. percentil ležalne dobe bolnišničnih obravnav zaradi duševnih in vedenjskih motenj v ustanovah, kjer ne izvajajo psihiatrične dejavnosti, po posameznih starostnih skupinah
V obravnavanem obdobju so bile najdaljše ležalne dobe zabeležene pri bolnišničnih obravnavah zaradi motenj iz sklopa shizofrenije, shizotipske in blodnjave motnje (povprečje median 30,7 dneva). Najkrajše ležalne dobe pa so bile pri motnjah iz sklopa neopredeljenih motenj (povprečje median 2 dneva) ter duševnih in vedenjskih motenj zaradi uživanja psihoaktivnih snovi (povprečje median 1 dan). Povprečje median ležalnih dob bolnišničnih obravnav zaradi duševnih in vedenjskih motenj je po sklopih diagnoz predstavljeno na sliki 32.
0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ležalna doba v dnevih
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ležalna doba v dnevih
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ležalna doba v dnevih
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ležalna doba v dnevih
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ležalna doba v dnevih
102
(Vir: Podatkovne zbirke NIJZ.)
Slika 32. Povprečje median s standardnim odklonom ležalnih dob v starostni skupini 0–19 let po sklopih diagnoz v obdobju 2008–2015
5.7 Razprava
Število bolnišničnih obravnav otrok in mladostnikov zaradi duševnih in vedenjskih motenj se je med letoma 2008 in 2015 zmanjšalo, predvsem na račun manjšega števila bolnišničnih obravnav otrok do 5. leta starosti. Bolnišnične obravnave otrok in mladostnikov od 6. do 19. leta starosti pa so bile v obravnavanih letih enako pogoste oz. so postale celo nekoliko pogostejše. Najpogostejša je bila bolnišnična obravnava zaradi vedenjskih in čustvenih motenj, ki se začnejo navadno v otroštvu in adolescenci (F90–F98). Iz omenjenega sklopa so bile posebej pogoste obravnave zaradi mešanih motenj vedenja in čustvovanja (F92) ter drugih vedenjskih in čustvenih motenj, ki se začnejo navadno v otroštvu in adolescenci (F98).
Stopnja bolnišničnih obravnav je bila višja na vzhodu Slovenije. V opazovanem obdobju se je razlika med vzhodno in zahodno Slovenijo sicer zmanjšala, predvsem na račun zmanjšanja števila bolnišničnih obravnav otrok in mladostnikov v vzhodni kohezijski regiji. Če kot enoto opazovanja opredelimo statistične regije, je bila najvišja stopnja bolnišničnih obravnav pri otrocih in mladostnikih iz pomurske regije in najnižja pri otrocih in mladostnikih iz goriške in primorsko-notranjske regije. Na podlagi podatkov, ki jih prikazujemo v tej publikaciji, prikazanih razlik med regijami ni mogoče v celoti pojasniti. Gotovo obstajajo določene razlike v duševnem zdravju otrok in mladostnikov tudi med regijami, vendar je o njihovem obsegu in posledičnem vplivu na število bolnišničnih obravnav težko razpravljati, saj tovrstnih podatkov v Sloveniji še nismo začeli sistematično zbirati (Jeriček Klanšček idr., 2011). Čeprav so bolnišnične kapacitete za psihiatrično zdravljenje otrok in mladostnikov zagotovljene samo v Ljubljani in Mariboru, se bolnišnične obravnave, kot je razvidno iz podatkov, izvajajo tudi na drugih oddelkih slovenskih bolnišnic.
Sklepamo lahko torej, da je število bolnišničnih obravnav odvisno tudi od razpoložljivosti in usposobljenosti strokovnjakov, ki izvajajo bolnišnično zdravljenje otrok v določeni regiji, ter od zmožnosti zunajbolnišničnih storitev v regiji. Ker v vzhodni kohezijski regiji ni povsod zagotovljenih zunajbolnišničnih storitev s področja otroške in mladostniške psihiatrije, to prispeva k nekoliko višji stopnji bolnišničnih obravnav v tej regiji, saj so bolnišnice v takih primerih edini vir psihiatrične pomoči. Takšen primer je Enota za otroško in mladostniško psihiatrijo v Univerzitetnem kliničnem centru v Mariboru, ki sprejema otroke in mladostnike tudi z drugih območij, predvsem z namenom osnovne diagnostike in prve uvedbe zdravljenja. Slednje se v
0 5 10 15 20 25 30 35
Shizofrenija, shizotipske in blodnjave motnje Motnje osebnosti in vedenja v odrasli dobi Vedenjski sindromi Razpoloženjske [afektivne] motnje Vedenjske in čustvene motnje Organske, vključno simptomatske, duševne motnje Duševna manjrazvitost (mentalna retardacija) Nevrotske, stresne in somatoformne motnje Motnje duševnega (psihološkega) razvoja Neopredeljena duševna motnja Duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja psihoaktivnih snovi
zahodni kohezijski regiji, kjer je mreža zunajbolnišnične otroške in mladostniške psihiatrije kadrovsko bolje razvita, opravi že na ambulantni ravni, kar omogoča bolnišničnim oddelkom osredotočenost na terciarno in kvartarno obravnavo otrok in mladostnikov (primer Službe za otroško psihiatrijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani). Razlike v stopnjah bolnišničnih obravnav otrok in mladostnikov zaradi duševnih in vedenjskih motenj med regijami so kompleksen pojav, za obrazložitev katerega bi bila potrebna podrobnejša raziskava, nekaj odgovorov pa ponuja že analiza javne zdravstvene mreže služb za obravnavo težav in motenj v duševnem zdravju otrok in mladostnikov, ki jo predstavljamo v poglavju v nadaljevanju.
Bolnišnične obravnave otrok, starih do 5 let, so v opazovanem obdobju z leti postajale redkejše.
Najpogosteje navedena diagnoza kot glavni vzrok bolnišnične obravnave je bila druge vedenjske in čustvene motnje, ki se začnejo navadno v otroštvu in adolescenci (F98). Med tremi najpogostejšimi diagnozami sta bili še druge razpoloženjske (afektivne) motnje (F38) ter pervazivne razvojne motnje (F84). Zaradi različnih sistemov strokovne obravnave otrok in mladostnikov z duševnimi in vedenjskimi motnjami imajo mednarodne primerjave sicer omejeno vrednost in jih je treba interpretirati z zadržkom, vendar se je podoben trend upadanja pogostosti bolnišničnih obravnav najmlajših otrok (od 0 do 4 let) med letoma 2008 in 2014 pojavil tudi v Avstriji, Češki republiki, Latviji, na Finskem in Hrvaškem. V večini preostalih držav se pogostost bolnišničnih obravnav z leti ne spreminja. Med državami je opaziti tudi velike razlike v stopnji bolnišničnih obravnav otrok in mladostnikov – na Finskem je bila stopnja bolnišničnih obravnav leta 2014 osemkrat višja kot v Sloveniji, medtem ko je bila istega leta stopnja bolnišničnih obravnav v Združenem kraljestvu kar sedemkrat nižja od stopnje v Sloveniji (Eurostat, 2017).
Najpogostejši glavni vzrok bolnišnične obravnave otrok v starosti od 6 do 14 let so bile druge vedenjske in čustvene motnje, ki se začnejo navadno v otroštvu in adolescenci (F98). Med tremi najpogostejšimi glavnimi diagnozami so bile tudi hiperkinetične motnje (F90), pri katerih je bila opazna velika razlika v stopnji bolnišničnih obravnav med spoloma. Fantje so bili obravnavani povprečno petkrat pogosteje kot dekleta, stopnja bolnišničnih obravnav pa je bila pri fantih leta 2015 več kot štirikrat višja kot leta 2008. Precejšnja razlika med spoloma v nasprotni smeri je bila opazna tudi pri tretjem najpogostejšem vzroku bolnišnične obravnave – motnjah hranjenja (F50), kjer so bila dekleta hospitalizirana povprečno šestkrat pogosteje kot fantje. Primerljivih podatkov za starostno skupino od 6 do 14 let na evropski ravni ni na voljo. Na voljo so mednarodni podatki za stopnje bolnišničnih obravnav otrok od 10. do 14. leta starosti. Pri tej starostni skupini otrok se je stopnja bolnišničnih obravnav v Sloveniji v obdobju od leta 2008 do leta 2014 minimalno povečala. Podobno dinamiko sprememb je mogoče zaslediti na Finskem, Češkem, Danskem in Nizozemskem. Stopnje bolnišničnih obravnav v tej starostni skupini otrok so se v večji meri povečale v Nemčiji, Litvi, na Poljskem, Malti in Cipru, znižale pa v Latviji, Avstriji in na Hrvaškem.
Stopnje se med državami precej razlikujejo – med Nemčijo, ki ima eno izmed najvišjih stopenj bolnišničnih obravnav, in Združenim kraljestvom, ki ima eno izmed najnižjih stopenj bolnišničnih obravnav, je kar 20-kratna razlika. Stopnja bolnišničnih obravnav pri otrocih, starih od 10 do 14 let, je v Sloveniji sedemkrat večja kot v Združenem kraljestvu in skoraj trikrat nižja kot v Nemčiji (Eurostat, 2017).
Stopnja bolnišničnih obravnav pri mladostnikih, starih od 15 in 19 let, se je v opazovanem obdobju nekoliko povečala. Najpogostejša diagnoza bolnišničnih obravnav so bile duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja alkohola (F10), tem sledijo mešane motnje vedenja in čustvovanja (F92) ter motnje hranjenja (F50). Bolnišnične obravnave zaradi zadnjih dveh naštetih diagnoz so bile
104
mnogo pogostejše pri dekletih. Primerjava z evropskimi državami pokaže, da je stopnja bolnišničnih obravnav pri mladostnikih v Sloveniji naraščala počasneje kot v večini drugih držav.
Bolnišnične obravnave mladostnikov med 15. in 19. letom starosti so se najbolj povečale na Poljskem, Malti, v Estoniji in Litvi. Znižale so se na Irskem, Hrvaškem, v Avstriji in Franciji. Tudi med mladostniki ima Nemčija eno najvišjih stopenj bolnišničnih obravnav, ki je več kot dvakrat večja od stopnje v Sloveniji, medtem ko je stopnja v Združenem kraljestvu ena najnižjih v Evropi in je od slovenske skoraj štirikrat nižja (Eurostat, 2017).
Približno tretjina otrok in mladostnikov je bila zaradi duševnih in vedenjskih motenj hospitalizirana v zdravstvenih ustanovah, kjer opravljajo dejavnost psihiatrije ali otroške in mladostniške psihiatrije. V najmlajši starostni skupini so bili praktično vsi otroci obravnavani na pediatričnem oddelku ali oddelku otroške in mladostniške psihiatrije. Podobno velja za otroke od 6. do 14. leta starosti, kjer je bilo na oddelkih za odrasle bolnišnično obravnavanih več kot 5 % otrok le v letih 2009 (8 %), 2013 (20 %) in 2014 (6 %). Drugačna je slika pri mladostnikih od 15. do 19. leta starosti; v tej skupini je bila v obravnavanem obdobju na oddelkih za odrasle (v glavnem na psihiatričnih oddelkih) hospitalizirana četrtina mladostnikov z duševnimi in vedenjskimi motnjami. Redke primerljive analize iz tujine prikazujejo podobna razmerja obravnav otrok in mladostnikov izven dejavnosti otroške in mladostniške psihiatrije (Hazell et al., 2016; Health Service Executive (Ireland), n.d.). Otroci in mladostniki, ki so bili bolnišnično obravnavani izven dejavnosti psihiatrije, so bili najpogosteje bolnišnično obravnavani na pediatričnih oddelkih.
Poglavitni razlog za tovrstno prakso je pomanjkanje prostorskih in kadrovskih kapacitet za bolnišnično obravnavo otrok in mladostnikov v psihiatričnih bolnišnicah. V Sloveniji je bilo leta 2010 za bolnišnično obravnavno otrok in mladostnikov na voljo samo 46 postelj, za katere je skrbelo 7,5 otroškega in mladostniškega psihiatra, ki so bili zelo neenakomerno porazdeljeni po Sloveniji (eden v Mariboru, ostali v Ljubljani). Tako je pogosto, v primeru popolne zasedenosti teh 46 postelj, bolnišnična obravnava otroka ali mladostnika z duševno in vedenjsko motnjo na pediatričnem oddelku edina možnost. Takšna praksa se izvaja tudi drugje po svetu, kjer se soočajo z majhnim številom postelj, namenjenih psihiatričnemu zdravljenju otrok in mladostnikov (Hazell idr., 2016; Royal College of Psychiatrists, 2015). Ni pa to edini razlog, zakaj se nekateri otroci in mladostniki ne zdravijo v psihiatrični bolnišnici. Pri odločanju o zdravstvenem zavodu, kjer se bo izvajalo bolnišnično zdravljenje, bi se morala upoštevati tudi oddaljenost od doma – prakse iz tujine kažejo, da se v želji, da otrok ali mladostnik ne bi bil izločen iz njegovega okolja, lahko tako zdravljenje izvaja tudi na pediatričnih oddelkih splošnih bolnišnic s sodelovanjem specialistov otroške in mladostniške psihiatrije, vendar se ta praksa v Sloveniji le redko izvaja. V določenih primerih, pri katerih je potrebno sodelovanje specialistov različnih strok, je obravnava na pediatričnih oddelkih lahko tudi bolj ustrezna izbira (npr. motnje hranjenja) (Royal College of Psychiatrists, 2015). Dodaten dejavnik, ki vpliva na izbiro ustanove, v kateri se izvaja psihiatrično zdravljenje, je tudi stigmatiziranost duševnih in vedenjskih motenj ter posledično psihiatričnih ustanov. Ker starši svojega otroka ne želijo označiti kot duševno bolnega, zavračajo bolnišnično zdravljenje v psihiatričnih ustanovah. Ker obravnava v nepsihiatričnih ustanovah ne nosi bremena stigme duševne motnje, je zanje pogosto bolj sprejemljiva (Corrigan, Druss in Perlick, 2014;
Remschmidt, 2012). Ker se podatki o napotitvah in odklonitvah rutinsko še ne zbirajo, zgornje trditve v slovenskem prostoru ni mogoče preveriti. Del bolnišničnih obravnav zaradi duševnih in vedenjskih motenj, ki so bile izvedene v zdravstvenih zavodih, kjer ne izvajajo psihiatrične dejavnosti, je lahko tudi posledica napačnega beleženja glavnega vzroka bolnišnične obravnave.
Stopnje bolnišničnih obravnav izven zdravstvene dejavnosti psihiatrije so se v opazovanem
obdobju znižale ali ostale nespremenjene v vseh zdravstvenih ustanovah, ki smo jih zajeli v obravnavi.
Več kot 75 % bolnišničnih dni zaradi duševnih in vedenjskih motenj so prispevale obravnave mladostnikov, starejših od 15 let. Bolnišnično zdravljenje zaradi duševnih in vedenjskih motenj je navadno potrebno pri hudih oblikah motenj oz. pri kompleksnih motnjah, ki zahtevajo tudi somatsko obravnavo. Ker se pogostost tovrstnih motenj viša s starostjo, je večja pogostost bolnišničnih obravnav mladostnikov, starejših od 15 let, ki v povezavi z dolgim trajanjem bolnišničnega zdravljenja prispeva tako obsežen delež bolnišničnih dni, pričakovana. Povprečna ležalna doba je bila pri otrocih in mladostnikih, ki so se zdravili zaradi duševnih in vedenjskih motenj v zdravstvenih zavodih, kjer izvajajo dejavnost psihiatrije, zelo dolga. Večina bolnišničnih obravnav otrok in mladostnikov v psihiatričnih ustanovah je trajala več kot 10 dni. Povprečno trajanje bolnišnične obravnave pri obravnavi bolezni, ki so razporejene v druga poglavja MKB-10 (na primer bolezni dihal, prebavil, neoplazme itn.), namreč le izjemoma preseže povprečje desetih dni). Pri navedeni primerjavi je treba upoštevati dejstvo, da se potek duševnih motenj in psihiatrično zdravljenje v marsikaterem pogledu razlikujeta od zdravljenja ostalih bolezni.
Posledično so ležalne dobe za psihiatrično zdravljenje navadno daljše, primerjava, ki smo jo predstavili, pa ima omejeno vrednost. Veliko krajše so bile bolnišnične obravnave otrok in mladostnikov zaradi duševnih in vedenjskih motenj v zdravstvenih zavodih, kjer ne izvajajo dejavnosti psihiatrije ali otroške in mladostniške psihiatrije. Del razlage je v drugačni strukturi glavnih diagnoz, zaradi katerih so bili otroci in mladostniki bolnišnično obravnavani – v veliki večini primerov so bili bolnišnično obravnavani na pediatričnih oddelkih. Glavna diagnoza je v teh primerih pogosto izhajala iz sklopov diagnoz, zaradi katerih so bile bolnišnične obravnave v povprečju dolge le nekaj dni. V teh primerih so bile hospitalizacije verjetno potrebne tudi zaradi težav s telesnim zdravjem, ki so nastale kot posledica duševne motnje. Tovrstne težave bi se sicer morale po standardih kodiranja beležiti z diagnozo težave, zaradi katere je bila oseba bolnišnično obravnavana, vendar je glede na dostopne podatke moč sklepati, da so se pogosto beležile z diagnozo iz poglavja duševnih in vedenjskih motenj. Iz prikazanih podatkov je torej mogoče sklepati, da so glavnino bolnišničnih obravnav izven psihiatrije predstavljale kratke urgentne bolnišnične obravnave, medtem ko so na oddelkih, kjer izvajajo psihiatrično dejavnost, prevladovale daljše elektivne bolnišnične obravnave.