Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje ravnotežja

V raziskavi Alguacil Diego in sodelavcev (2012) je prišlo do statistično pomembnega izboljšanja pri časovno merjenem testu vstani in pojdi v preiskovalni skupini, vendar med skupinama razlika ni bila statistično pomembna. V raziskavi, ki so jo naredili Ebrahimi in sodelavci (2015) je po obravnavi pri istem testu prišlo do statistično pomembne razlike med skupinama, medtem ko je v raziskavi Hilgers in sodelavcev (2013) prišlo do statistično

14

pomembnega izboljšanja pri modificiranem časovno merjenem testu vstani in pojdi znotraj obeh skupin, vendar razlika med skupinama po koncu obravnave ni bila statistično pomembna.

Ebrahimi in sodelavci (2015) so ugotovili statistično pomembno razliko med skupinama tudi pri Bergovi lestvici za oceno ravnotežja.

Alguacil Diego in sodelavci (2012) so za oceno ravnotežja uporabili tudi kvantitativno metodo računalniške dinamične posturografije. Ta je vključevala test senzorične interakcije (angl.

sensory organisation test – SOT) in test motoričnega nadzora (angl. motor control test). Pri testu senzorične interakcije je bilo v preiskovalni skupini izboljšanje statistično značilno pri dveh spremenljivkah, in sicer pri pogoju z odprtimi očmi ter pogoju s premikajočo okolico, vendar razlika med skupinama ni bila statistično pomembna. Pri testu motoričnega nadzora se je v preiskovalni skupini statistično pomembno izboljšal reakcijski čas za ponovno vzpostavitev ravnotežja po nepričakovani motnji. Statistično pomembna je bila tudi razlika med skupinama.

V preostalih raziskavah statistično pomembnih izboljšanj pri testih ravnotežja ni bilo (Broekmans et al., 2010; Uszynski et al., 2015; Wolfsegger et al., 2014).

Natančneje so ugotovitve raziskav, v katerih so preiskovali učinkovitost WBV za izboljšanje ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo, navedene v tabeli 4.

Tabela 4: Ugotovitve raziskav, v katerih so preiskovali učinkovitost WBV za izboljšanje ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo

Avtorji, leto Merilna orodja ni statistično pomembnega izboljšanja, ½ – na polovici obravnave, +1T – en teden po koncu obravnave, +2T – dva tedna po koncu obravnave, BBS – Bergova lestvica za oceno ravnotežja (angl. Berg balance scale), CDP – računalniška dinamična posturografija (angl. computerised dynamic posturography), FRT – test funkcijskega dosega (angl. functional reach test), Mini-BESTest – krajša različica testa za oceno sistemov udeleženih pri uravnavanju ravnotežja (angl. Mini-Balance Evaluation System Test), PO – takoj po koncu obravnave, RČ − reakcijski čas za ponovno vzpostavitev ravnotežja po nepričakovani motnji, SOT – test senzorične interakcije (1 – z odprtimi očmi, 2 – z zaprtimi očmi, 3 – s premikajočo okolico, 4 – z odprtimi očmi in nestabilno podlago, 5 – z zaprtimi očmi in nestabilno podlago, 6 – s premikajočo okolico in nestabilno podlago), SRR – skupen rezultat ravnotežja, TUG – časovno merjeni test vstani in pojdi (angl. timed up and go)

16

5 RAZPRAVA

Pri pacientih z multiplo sklerozo pogosto nastopijo težave s hojo in ravnotežjem. Že uveljavljeni terapevtski postopki stremijo k izboljšanju le-teh, med še neuveljavljene terapevtske postopke, ki bi potencialno lahko k temu pripomogli, pa sodijo WBV (Claerbout et al., 2012). Ker so ugotovitve dosedanjih sistematičnih pregledov o učinkovitosti WBV pri pacientih z multiplo sklerozo nasprotujoče (Alam et al., 2020), smo izvedli pregled literature o učinkovitosti vadbe z WBV za izboljšanje hoje in ravnotežja pri teh pacientih. V nadaljevanju so ugotovitve za hojo in ravnotežje predstavljene ločeno. Ker se je sama zasnova raziskav razlikovala, smo ločili tudi učinkovitost vadbe z WBV v primerjavi s kontrolnimi skupinami brez obravnave (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmans et al., 2010; Ebrahimi et al., 2015) in učinkovitost vadbe z WBV v primerjavi z enako vadbo brez vibracij (Hilgers et al., 2013; Uszynski et al., 2015; Wolfsegger et al., 2014).

Z izjemo ene (n=60; Hilgers et al., 2013), so raziskave vključevale majhno število preiskovancev. Skupno je v raziskavah sodelovalo 62 moških in 129 žensk, kar se ujema z dejstvom, da se multipla skleroza pogosteje pojavlja pri ženskah (Kubsik-Gidlewska et al., 2017). Povprečna ocena preiskovancev po lestvici EDSS je bila med 2,4 in 4,6. Pacient z oceno 2,5 ima blago okvaro dveh funkcionalnih sistemov, kar se med drugim kaže kot mišična šibkost udov, ataksija, izguba koordinacije ali tremor. Pacient z oceno 4,5 je popolnoma premičen, večinoma ne potrebuje dodatne pomoči ali pa je ta minimalna in je zmožen prehoditi 300 metrov brez odmora ali pomoči (Kurtzke, 1983). Glede na povprečne ocene po lestvici EDSS lahko sklepamo, da so bili v raziskave vključeni ustrezni preiskovanci, saj je pogoj za sodelovanje pri vadbi z WBV samostojna stoja in hoja s podporo ali brez (Alguacil Diego et al., 2012). Stojo mora biti preiskovanec sposoben samostojno zadržati vsaj 30 s (Claerbout et al., 2012). Recidivno-remitentno obliko multiple skleroze je imelo 118 preiskovancev, sekundarno-napredujočo 22 preiskovancev in primarno-napredujočo obliko 14 preiskovancev, kar je reprezentativno za populacijo pacientov z multiplo sklerozo, kjer je recidivno-remitentna oblika najpogostejša (Howard et al., 2016). Le v eni raziskavi (Alguacil Diego et al., 2012) oblike multiple skleroze pri preiskovancih niso navedli. Kljub temu da WBV veljajo za varno obliko vadbe, je skupno v raziskavah 34 preiskovancev predčasno zaključilo vadbene programe, vendar je od tega le sedem preiskovancev izpadlo zaradi zdravstvenih razlogov.

Vzroki so bili huda utrujenost (dva preiskovanca), pojav novega zagona bolezni (trije preiskovanci), akutna bolečina v hrbtu (en preiskovanec) in steroidno zdravljenje (en

preiskovanec) (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmasn et al., 2010; Uszynski et al., 2015;

Wolfsegger et al., 2014). V raziskavi Ebrahimi in sodelavcev (2015) vzrok izpada za štiri preiskovance ni bil naveden. V preiskovalnih skupinah je skupno izpadlo 10 preiskovancev, v kontrolnih skupinah pa 24 preiskovancev, kar kaže, da morebitni stranski učinki vibracij niso glavni razlog za predčasne zaključitve vadbenih programov.

5.1 Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje hoje

V raziskavah, kjer kontrolna skupina ni bila deležna nobene obravnave in je le nadaljevala z običajnimi vsakodnevnimi dejavnostmi (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmans et al., 2010;

Ebrahimi et al., 2015), je do statistično pomembnega izboljšanja med skupinama prišlo le pri 6-minutnem testu hoje, ki so ga naredili Ebrahimi in sodelavci (2015). V tej raziskavi niso računali statističnega izboljšanja v posamezni skupini, zato smo preverili, ali je bila razlika v rezultatih večja od najmanjše zaznavne spremembe, ki je določena za ta test (angl. minimal detectable change − MDC). Pri pacientih z multiplo sklerozo se mora pri 6-minutnem testu hoje rezultat izboljšati za 88 m, da lahko razliko pripišemo dejanski spremembi in ne merski napaki (Learmonth et al., 2013). V raziskavi Ebrahimi in sodelavcev (2015) je razlika v preiskovalni skupini znašala 88,31 m, medtem ko so v kontrolni skupini zabeležili razliko le 12,43 m. Če primerjamo vrednosti frekvenc vibracij med raziskavami, bi na podlagi teh rezultatov lahko sklepali, da je vadba učinkovitejša z vrednostmi frekvence do 20 Hz, medtem ko so bile amplitude vibracij v teh raziskavah zelo podobne (2 mm, 2,5 mm, 3 mm). Ebrahimi in sodelavci (2015) so vadbo stopnjevali s podaljševanjem trajanja zadrževanja položaja do 2 min. V preostalih dveh raziskavah je bilo zadrževanje položaja krajše (do 1 min). Poleg tega so v raziskavi Ebrahimi in sodelavcev (2015) izvajali večje število vaj (15 vaj) in nizov (3 nizi), kar bi lahko bil razlog za večjo učinkovitost, saj je bilo število vaj in nizov v preostalih dveh raziskavah manjše (pet vaj oziroma pet ponovitev zadrževanja položaja polpočepa, en niz).

V preostalih treh raziskavah je kontrolna skupina izvajale enake vaje kot preiskovalna, vendar brez izpostavljenosti vibracijam (Hilgers et al., 2013; Uszynski et al., 2015; Wolfsegger et al., 2014). Do statistično pomembnih izboljšanj je prišlo le v raziskavi Hilgers in sodelavcev (2013). V preiskovalni in kontrolni skupini se je statistično pomembno izboljšal rezultat pri testu hoje na 10 metrov in 6-minutnem testu hoje, vendar je bila med skupinama razlika statistično pomembna le pri 6-minutnem testu hoje, kar pomeni da so WBV imele večji učinek

18

na vzdržljivost pri hoji, kot samo izvajanje vadbe. Nasprotno, Uszynski in sodelavci (2015) niso ugotovili razlike med skupinama pri 6-minutnem testu hoje. Možen razlog za neučinkovitost bi lahko bile uporabljene višje frekvence (40 Hz) in amplitude (do 10 mm) ter veliko krajši čas zadrževanja položaja (10 s) kot v raziskavi Hilgers in sodelavcev (2013) (30 Hz, 1−2 mm, 1 min). Avelar in sodelavci (2011) so ugotovili, da kljub temu, da izpostavljenost vibracijam poviša porabo kisika in srčni utrip med zadrževanjem položaja polpočepa, minimalna intenzivnost, potrebna za izboljšanje kardio-respiratornega sistema, pri tem ni dosežena. Hilgers in sodelavci (2013) zato predvidevajo, da daljša prehojena razdalja pri 6-minutnem testu ni posledica izboljšanja kardio-respiratorne vzdržljivosti, temveč izboljšanja vzdržljivost mišic spodnjih udov. Trajanje zadrževanja položaja le 10 sekund in nizko število ponovitev vaj (8 ponovitev) v raziskavi Uszynski in sodelavcev (2015) morda ni bilo zadostno za izboljšanje le-tega. Glede na to, da so Hilgers in sodelavci (2013) do statistično pomembnega izboljšanja prišli z obravnavo, dolgo tri tedne in s tremi vadbami na teden, bi lahko sklepali, da ta dolžina vadbenega programa in frekvenca vadbenih enot že zadostuje za izboljšanje vzdržljivosti pri hoji ob primernih parametrih vibracij. V raziskavi Ebrahimi in sodelavcev (2015), kjer so prav tako ugotovili statistično pomembno razliko med skupinama v vzdržljivosti pri hoji v prid preiskovalne skupine, je bila obravnava daljša, tj. 10 tednov s frekvenco vadb trikrat na teden.

Wolfsegger in sodelavci (2014) so bili edini, ki so naredili biomehansko analizo hoje.

Analizirali so koordinacijo hoje pri različnih hitrostih, saj je koordinacijske motorične funkcije najbolje ocenjevati pri visoki hitrosti hoje, medtem ko so funkcije v fazi opore bolje ocenjene pri nizki hitrosti hoje (Wolfsegger et al., 2014). Z biomehansko analizo hoje Wolfsegger in sodelavci (2014) niso ugotovili statistično pomembnih izboljšanj, vendar so njihovi preiskovanci imeli dokaj nizko povprečno oceno po lestvici EDSS (preiskovalna skupina: ocena 2,5, kontrolna skupina: ocena 2,4), kar pomeni, da je bila njihova sposobnost hoje le deloma okvarjena ali celo ohranjena. Na podlagi tega ne moremo izključiti morebitnih koristi vadbe z WBV pri pacientih z večjimi okvarami hoje (Wolfsegger et al., 2014).

Rezultati raziskav nakazujejo, da bi vadba z WBV lahko bila bolj učinkovita za izboljšanje vzdržljivosti pri hoji kot sama vadba brez vibracij ali kot odsotnost obravnave, medtem ko WBV na hitrost hoje in nekatere ostale časovne in dolžinske spremenljivke hoje nimajo dodatnega učinka. Potencialen razlog za pomanjkanje učinkovitosti za hojo je lahko izvajanje predvsem statičnih vaj (Schyns et al., 2009), saj je hoja dinamično gibanje in je zato prenos

učinkov na hojo za paciente z multiplo sklerozo lahko otežen (Claerbout et al., 2012).

Broekmans in sodelavci (2010) so v ta namen v svoji raziskavi posebej poudarili vključitev statičnih in dinamičnih vaj, vendar kljub temu do izboljšanja hoje ni prišlo. Enako velja za raziskavo Uszynski in sodelavcev (2015). Prepričljivih dokazov o boljši učinkovitosti izvajanja statičnih ali dinamičnih vaj zato ni.

5.2 Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje ravnotežja

V raziskavah, kjer kontrolna skupina ni bila deležna nobene obravnave in je nadaljevala z običajnimi vsakodnevnimi dejavnostmi (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmans et al., 2010;

Ebrahimi et al., 2015), so Ebrahimi in sodelavci (2015) ugotovili statistično pomembno razliko med skupinama pri časovno merjenem testu vstani in pojdi in so tudi edini, ki so dosegli statistično pomembno razliko med skupinama pri Bergovi lestvici za oceno ravnotežja.

Ebrahimi in sodelavci (2015) niso računali statističnega izboljšanja v posameznih skupinah, vendar smo preverili, ali so dosegli klinično pomembnost. Pri pacientih z multiplo sklerozo je najmanjša klinično pomembna razlika (angl. minimal clinically important difference – MCID) pri Bergovi lestvici za oceno ravnotežja tri točke (Gervasoni et al., 2017). V raziskavi Ebrahimi in sodelavcev (2015) so preiskovanci v preiskovalni skupini rezultat izboljšali za 6,06 točk, medtem ko so v kontrolni skupini dosegli izboljšanje le za 1,85 točke. Tako kot Ebrahimi in sodelavci (2015) so tudi Broekmans in sodelavci (2010) meritve izvedli po 10 tednih vadbenega programa, vendar so bile njihove ugotovitve nasprotujoče. Čeprav so uporabili podobno frekvenco vadbenih enot, Broekmans in sodelavci (2010) niso ugotovili statistično pomembnega izboljšanja v nobeni izmed meritev. To nakazuje, da je pomembno, kakšna je kombinacija vadbenega programa in parametrov vibracij. Za kombinacijo, ki so jo imeli Ebrahimi in sodelavci (2015), se je izkazalo, da lahko poleg vzdržljivosti pri hoji pozitivno vpliva tudi na ravnotežje pacientov z lažjo obliko multiple skleroze.

Alguacil Diego in sodelavci (2012) so edini izvedli računalniško dinamično posturografijo, ki je zajemala teste senzorične interakcije pod različnimi pogoji in test motoričnega nadzora.

Pacienti z multiplo sklerozo imajo zmanjšano reaktivno ravnotežje, kar pomeni, da imajo pri odgovoru na nenadne in nepričakovane motnje daljši reakcijski čas, kar lahko vodi do povečanja tveganja za padce. Test motoričnega nadzora nam zagotavlja informacije, kako se je posameznik sposoben odzvati na take motnje (Alguacil Diego et al., 2012). Rezultati raziskave

20

so pokazali, da pet dni zaporednih vadb skrajša reakcijski čas, ki je potreben za ponovno vzpostavitev pokončnega položaja telesa po nepričakovani motnji, saj se je latenca v preiskovalni skupini statistično pomembno izboljšala. Statistično pomembna je bila tudi razlika med skupinama. To nakazuje, da bi WBV lahko bile učinkovite pri zmanjšanju tveganja za padce pri pacientih z multiplo sklerozo (Alguacil Diego et al., 2012). Alguacil Diego in sodelavci (2012) predvidevajo, da pri uporabi WBV do tega izboljšanja pride zaradi izboljšanja motoričnega nadzora z aktivacijo višjih centrov živčnega sistema in izboljšanja delovanja proprioceptivnega sistema (mišičnih, kitnih in sklepnih mehanoreceptorjev).

V preostalih treh raziskavah je kontrolna skupina izvajale enake vaje kot preiskovalna skupina, vendar brez izpostavljenosti vibracijam (Hilgers et al., 2013; Uszynski et al., 2015; Wolfsegger et al., 2014). Statistično pomembno izboljšanje so dosegli le Hilgers in sodelavci (2013).

Izboljšal se je čas modificiranega časovno merjenega testa vstani in pojdi tako v preiskovalni kot v kontrolni skupini. Ker je do statistično pomembnega izboljšanja prišlo v obeh skupinah in razlika med skupinama ni bila statistično pomembna, lahko izboljšanje pripišemo sami vadbi, medtem ko vibracije niso imele dodatnega učinka. Če primerjamo raziskavi Hilgers in sodelavcev (2013) ter Wolfsegger in sodelavcev (2014), so v njih izvedli podobno vadbo (zadrževanje položaja polpočepa) enake dolžine (tri tedne). Wolfsegger in sodelavci (2014) so izvedli več ponovitev vaje in večje število nizov, vendar niso dosegli izboljšanja rezultatov časovno merjenega testa vstani in pojdi znotraj skupine ali med skupinama. Do izboljšanja morebiti ni prišlo, ker so imeli preiskovanci že pred obravnavo izhodiščne vrednosti časovno merjenega testa vstani in pojdi (preiskovalna skupina: 9,0 s, kontrolna skupina: 9,7 s) blizu normativnim vrednostim zdravih v enaki starostni skupini (preiskovanci v 40. letih: 8,86 s) (Kear et al., 2017).

Ker so rezultati raziskav o učinkovitosti WBV za izboljšanje ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo nasprotujoči, bi bile za priporočitev te vadbe potrebne nadaljnje raziskave.