UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA FIZIOTERAPIJA, 1. STOPNJA
Petra Fister
UČINKOVITOST VIBRACIJ CELEGA TELESA ZA IZBOLJŠANJE HOJE IN RAVNOTEŽJA PRI PACIENTIH Z MULTIPLO SKLEROZO – pregled
literature
diplomsko delo
EFFECTS OF WHOLE-BODY VIBRATION ON BALANCE AND GAIT IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS – literature review
diploma work
Mentorica: izr. prof. dr. Urška Puh
Somentorica: asist. Tjaša Lipovšek
Recenzent: izr. prof. dr. Alan Kacin
ZAHVALA
Zahvaljujem se mentorici izr. prof. dr. Urški Puh za zaključni pregled diplomske naloge.
Zahvalila bi se tudi somentorici asist. Tjaši Lipovšek za pomoč, napotke, ideje in potrpežljivost pri pisanju diplomske naloge. Zahvala gre tudi recenzentu izr. prof. dr. Alanu Kacinu za opravljeno recenzijo diplomskega dela.
Posebna zahvala gre moji družini in prijateljem, ki so me spremljali in spodbujali na celotni poti študija.
IZVLEČEK
Uvod: Multipla skleroza je kronična avtoimunska bolezen osrednjega živčnega sistema.
Napredovanje bolezni privede do omejitve gibalnih dejavnosti, med katerimi so najpogostejše motnje hoje in ravnotežja. Kot dopolnilna terapevtska metoda standardni nevrofizioterapiji in vadbi za telesno pripravljenost se v zadnjih letih pojavlja vadba z vibracijami celega telesa. Namen: Na podlagi pregleda literature ugotoviti učinkovitost vibracij celega telesa za izboljšanje hoje in ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo.
Metode dela: Literaturo smo iskali v podatkovnih zbirkah pubMED, PEDro in CINAHL. V pregled smo zajeli vse raziskave do vključno marca 2021. Vključeni so bili članki iz randomiziranih kontroliranih poskusov, napisani v angleškem jeziku. Rezultati: V pregled je bilo vključenih šest raziskav, v katerih so skupno zajeli 191 preiskovancev. V treh raziskavah so vadbo z vibracijami celega telesa primerjali z enako vadbo brez vibracij ter v preostalih treh s skupinami brez obravnave. Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje hoje se je pokazala le pri 6-minutnem testu hoje (v dveh raziskavah od treh), medtem ko na hitrost hoje in nekatere ostale časovne in dolžinske spremenljivke hoje vibracije niso imele dodatnega učinka. Rezultati raziskav o učinkovitosti za izboljšanje ravnotežja so nasprotujoči. V eni raziskavi se je izboljšal reakcijski čas za ponovno vzpostavitev ravnotežja po nepričakovani motnji. Zaključek: Vadba z vibracijami celega telesa bi lahko bila učinkovitejša za izboljšanje vzdržljivosti pri hoji kot sama vadba brez vibracij ali kot odsotnost obravnave. Nakazuje se tudi učinek na skrajšanje reakcijskega časa za ponovno vzpostavitev ravnotežja po nepričakovani motnji in s tem za zmanjšanje tveganja za padce. Potrebne so nadaljnje raziskave za določitev ustrezne kombinacije parametrov vibracij in vadbenega programa.
Ključne besede: multipla skleroza, vibracije celega telesa, motnje hoje in ravnotežja
ABSTRACT
Introduction: Multiple sclerosis is a chronic autoimmune disease of the central nervous system. Progression of the disease leads to impaired mobility, in which, gait and balance impairment are the most common. In recent years, whole-body vibration exercise has been used as a complementary therapeutic method to standard neurophysiotherapy and physical fitness training. Purpose: To determine the effects of whole-body vibration exercise on balance and gait in patients with multiple sclerosis based on literature review. Methods:
PubMED, PEDro and CINAHL databases have been used for literature research. The reviewed studies were published before March 2021. We included only randomised controlled trials all written in English language. Results: Six studies with a total of 191 participants were included. In three studies, the whole-body vibration exercise was compared with the same type of exercises, but performed without vibration. A control group in other three studies was not getting any treatments. Effects of whole-body vibration exercise on gait were observed only in six-minute walk test (in two studies out of three), showing no effects on the speed of walking and some other temporal and spatial variables of gait. Results of studies about effects on balance were inconsistent. One study reported improvement of reaction time to regain balance after an unexpected pertrubation. Conclusion: Whole-body vibration exercise might be more effective than the same types of exercises performed without vibration or no treatment for improving walking endurance. Whole-body vibration might also be effective for reducing the response time needed to regain verticality after an unexpected disruption which could lead to a reduced risk of falls. Further research is needed to determinate suitable combination of vibration parameters and exercise programe.
Keywords: multiple sclerosis, whole-body vibration, gait and balance impairment
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Multipla skleroza ... 1
1.2 Terapevtski postopki pri pacientih z multiplo sklerozo ... 2
1.3 Vibracije celega telesa ... 3
2 NAMEN ... 6
3 METODE DELA ... 7
4 REZULTATI ... 8
4.1 Značilnosti preiskovancev ... 8
4.2 Vadbeni programi preiskovalnih skupin in programi kontrolnih skupin ... 9
4.3 Ugotovitve raziskav ... 12
4.3.1 Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje hoje ... 12
4.3.2 Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje ravnotežja .... 13
5 RAZPRAVA ... 16
5.1 Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje hoje ... 17
5.2 Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje ravnotežja ... 19
5.3 Parametri vadbenega programa z vibracijami celega telesa ... 20
5.4 Omejitve pregleda in smer nadaljnjih raziskav ... 21
6 ZAKLJUČEK ... 23
7 LITERATURA ... 24
KAZALO TABEL
Tabela 1: Značilnosti preiskovancev v raziskavah o učinkovitosti vibracij celega telesa za izboljšanje hoje in ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo ... 9 Tabela 2: Značilnosti vadbenih programov z WBV v raziskavah o učinkovitosti WBV za izboljšanje hoje in ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo ... 11 Tabela 3: Ugotovitve raziskav, v katerih so preiskovali učinkovitost WBV za izboljšanje hoje pri pacientih z multiplo sklerozo ... 13 Tabela 4: Ugotovitve raziskav, v katerih so preiskovali učinkovitost WBV za izboljšanje ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo... 15
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
2MWT 6MWT 10MWT BBS
EDSS
FRT
Mini-BESTest
SOT TUG WBV
2-minutni test hoje (angl. two-minute walk test) 6-minutni test hoje (angl. six-minute walk test) Test hoje na 10 metrov (angl. ten-meter walk test)
Bergova lestvica za oceno ravnotežja (angl. Berg balance scale) Razširjena lestvica stopnje zmanjšane zmožnosti (angl. expanded disability status scale)
Test funkcijskega dosega (angl. functional reach test)
Krajša različica testa za oceno sistemov, udeleženih pri uravnavanju ravnotežja (angl. mini-balance evaluation system test)
Test senzorične interakcije (angl. sensory organization test) Časovno merjeni test vstani in pojdi (angl. timed up and go test) Vibracije celega telesa (angl. whole-body vibration)
1 UVOD
Multipla skleroza je kronična avtoimunska bolezen osrednjega živčnega sistema, pri kateri pride do demielinizacije in propada aksonov (Oh et al., 2018). Natančen vzrok pojava bolezni še ni znan, vendar naj bi se pojavila kot posledica okoljskih in genetskih dejavnikov (Correale et al., 2017). Razširjenost bolezni po svetu je odvisna od geografske širine in se razlikuje glede na raso. Bolezen je pogostejša med pripadniki bele rase ter na območjih zmerne geografske širine, medtem ko se bližje ekvatorju število obolelih znižuje. V Evropi in Severni Ameriki je razširjenost en primer na 800 ljudi. Letna incidenca bolezni je od dva do deset pacientov na 100.000 prebivalcev. Multipla skleroza se najpogosteje pojavi med 20. in 40. letom starosti in je najpogostejši vzrok zmanjšane telesne zmožnosti pri mlajših odraslih (Nicholas, Rashid, 2013). Na njen razvoj vplivajo tudi spolni hormoni, zato je pojavnost bolezni pri ženskah večja (Kubsik-Gidlewska et al., 2017). Razmerje obolelih žensk in moških je tri proti ena (Howard et al., 2016).
1.1 Multipla skleroza
Pri multipli sklerozi pride v osrednjem živčnem sistemu do pojava več žariščnih demielinizacij, znanih tudi kot plaki. Razlog za razvoj naj bi bila okvara krvno-možganske pregrade. Zaradi poškodbe pregrade je limfocitom omogočen vstop v osrednji živčni sistem, kjer prepoznajo antigene mielina. To privede do akutnega demielinizacijskega vnetja, katerega rezultat je nastanek okvar ali poškodb v beli snovi osrednjega živčevja (Wu, Alvarez, 2012), saj vnetna kaskada povzroči izgubo oligodendrocitov in poškodbe mielina. Po nevronih s poškodovano mielinsko ovojnico je prenos akcijskega potenciala moten in prenos informacij posledično upočasnjen. Tako pride tudi do motenj pri prenosu informacij, ki narekujejo usklajeno gibanje, od možganov do drugih delov telesa (Yamout, Alroughani, 2018).
Potek bolezni se lahko med posamezniki zelo razlikuje, kljub temu pa je pri večini pacientov prva oblika recidivno-remitentna. Za to obliko so značilna akutna poslabšanja, katerim sledi obdobje popolnega ali delnega okrevanja. Mednarodni odbor za diagnozo multiple skleroze je poslabšanje oziroma zagon opredelil kot objektivno zaznane znake ali s strani pacienta poročane simptome akutnega vnetja v osrednjem živčnem sistemu, ki ob odsotnosti povišane telesne temperature ali okužbe trajajo najmanj 24 ur (Katz Sand, 2015). Če recidivno- remitentne oblike bolezni ne zdravijo, pride v 50 % do sekundarno-napredujoče oblike, pri
2
kateri prihaja do slabšanja simptomov tudi v obdobju med posameznimi zagoni. Pri približno 15 % pacientov pa je postopno napredovanje bolezni prisotno že od samega začetka, kar imenujemo primarno-napredujoča multipla skleroza (Correale et al., 2017).
Simptomi in znaki multiple skleroze se razlikujejo glede na to, v katerem delu živčevja prihaja do okvar. Do njih lahko pride v optičnem živcu, hrbtenjači, malih možganih, možganskem deblu ali velikih možganih (Oh et al., 2018).
Večina pacientov na določeni stopnji občuti utrujenost, ki je eden najbolj izčrpavajočih simptomov. Pogoste so tudi parastezije, izguba senzorike in bolečine. Tudi kognitivni upad je eden izmed simptomov, ki se lahko kaže kot okvara spomina in upočasnjena obdelava informacij (Mutlaq Alshammari et al., 2019).
Wolfsegger in sodelavci (2014) navajajo, da po 10 do 15 letih od postavljene diagnoze približno 80 % pacientov izkusi določeno stopnjo omejitve gibalnih dejavnosti. 85 % pacientov kot glavno težavo navaja motnje hoje. Poleg motenj hoje so lahko prisotne še motnje ravnotežja, spastičnost, okvara koordinacije, oslabelost mišic in slabša splošna funkcijska sposobnost, kar vse vodi v nedejaven življenjski slog in nižjo kakovost življenja (Broekmans et al., 2010).
Napredovanje bolezni lahko s časoma povzroči hudo zmanjšano telesno zmožnost (Mutlaq Alshammari et al., 2019).
1.2 Terapevtski postopki pri pacientih z multiplo sklerozo
Multipla skleroza prizadene večino vidikov življenja pacienta in njegove družine. Ker je bolezen zapletena in ima širok spekter simptomov, zahteva celovit pristop k zdravljenju. To vključuje tako farmakološko zdravljenje kot nevrorehabilitacijo, ki se osredotoča predvsem na lajšanje simptomov bolezni (Kubsik-Gidlewska et al., 2017). Sama terapija je pri pacientih z multiplo sklerozo običajno dolg in intenziven proces, kar lahko zaradi zmanjšane mišične zmogljivosti in izrazite utrujenosti pacientov predstavlja težavo (Claerbout et al., 2012).
Rehabilitacijski programi se pri pacientih z multiplo sklerozo pogosto osredotočajo na vadbo hoje in zmanjševanje spastičnosti (Wolfsegger et al., 2014). Eden izmed ciljev terapije je običajno tudi izboljšanje ravnotežja (Alguacil Diego et al., 2012). Vsakodnevna terapija naj bi, poleg vaj za izboljšanje ravnotežja in koordinacije, vključevala tudi dihalne vaje, raztezne vaje in postopke sproščanja (Kubsik-Gidlewska et al., 2017). Prav tako imata aerobna vadba in
vadba proti uporu pri pacientih z multiplo sklerozo pozitivne učinke in naj bi bili del standardne obravnave (Donze, 2015). Kot dopolnilna terapevtska metoda pa se v zadnjih letih pojavlja vadba z vibracijami celega telesa, katere primarni cilj, pri pacientih z multiplo sklerozo, je pridobivanje mišične jakosti ter posledično izboljšanje ravnotežja in hoje (Claerbout et al., 2012).
1.3 Vibracije celega telesa
Vibracije so definirane kot nihajno gibanje z določeno frekvenco (število nihajev v časovni enoti) in amplitudo (obseg nihajočega gibanja). Človeško telo je vibracijske dražljaje sposobno zaznati in se nanje tudi odzvati. Glede na to, kako vibracije dovajamo na telo, razlikujemo med vibracijami celega telesa (angl. whole-body vibration - WBV) in lokalnimi vibracijami.
Lokalne vibracije dovajamo neposredno na posamezno mišico ali kito (Cardinale, Pope, 2003), medtem ko so WBV posredne vibracije. To pomeni, da se po telesu prenašajo preko nog, ko stojimo na vibracijski plošči ali preko rok, ko se držimo ročke oz. droga (Cochrane, 2011).
Običajno se pri WBV uporabljajo nizke frekvence (25−45 Hz) in visoke amplitude (2−10 mm).
Lahko se dovajajo neprekinjeno, tj. z daljšim časom trajanja vibracij (3−5 min), ali v krajših intervalih (30−60 s). Ker lahko vse te parametre med vibracijsko vadbo spreminjamo, se tudi učinki vadbe z WBV med seboj razlikujejo, vendar je na tem področju potrebnega še veliko raziskovanja (Cardinale, Pope, 2003).
Mehanizmov, preko katerih vibracije učinkujejo na človeško telo, je več. Najpogosteje opisan mehanizem, s katerim pojasnjujejo izboljšanje živčno-mišične zmogljivosti, je tonični vibracijski refleks. Vibracije, dovedene neposredno na posamezno mišico, povzročijo spremembe v dolžini mišično-kitnega sistema. To vzdraži mišično vreteno in aktivira aferentna senzorična vlakna Ιa, ki preko monosinaptičnega prenosa aktivirajo alfa motorične nevrone.
Posledično pride do krčenja mišičnih vlaken stimulirane mišice. (Uszynski et al., 2016).
Ugotovili so, da med dovajanjem vibracij pride do večje aktivnosti mišic (merjene z elektromiografijo) kot med hoteno mišično kontrakcijo (Bosco, Cardinale, 2003). Poleg tega vibracije preko Ιa inhibitornih internevronov zavirajo aktivacijo antagonističnih mišic po načelu recipročne inhibicije in tako izboljšajo medmišično koordinacijo (Cochrane, 2011). Pri ljudeh z okvaro osrednjega živčnega sistema so preučevali tudi zmožnost zmanjševanja spastičnosti z WBV in mehanizme, preko katerih bi to bilo mogoče. WBV naj bi preko spodbujanja presinaptične inhibicije Ia aferentnih nevronov zmanjšale sproščanje
4
nevrotransmitorjev na motonevrone in s tem znižale aktivnost H refleksa (Cheng et al., 2015) in refleksa na razteg (Ritzmann et al., 2011). Nižja aktivnost teh refleksov vodi v zmanjšanje povečanega mišičnega tonusa in manjšo kokontrakcijo mišic. Ta učinek naj bi trajal še nekaj minut po vibracijah in olajšal hoteno mišično aktivnost pri pacientih s povišanim mišičnim tonusom. To so že potrdili pri pacientih s spastično diplegijo, pri katerih so z WBV dosegli zmanjšanje spastičnosti in posledično izboljšanje hoje in ravnotežja (Ritzmann et al., 2011). Pri pacientih z multiplo sklerozo zmožnost zmanjševanja spastičnosti z WBV še ni dokazana (Huang et al., 2017).
Živčno-mišične spremembe, ki jih povzročijo WBV, zvišajo tudi intramuskularno temperaturo in izboljšajo periferni pretok krvi, kar privede do povečanja elastičnosti mehkih tkiv in s tem do povečanja gibljivosti v predelih, kjer so bile vibracije dovajane (Huang et al., 2017). Znano je, da WBV spodbujajo tudi proces tvorbe kostnega tkiva, razširitev krvnih žil, izboljšujejo prekrvavitev in hitrost vnosa kisika v tkiva, povečajo izločanje testosterona in rastnega hormona ter znižujejo koncentracijo kortizola v krvi (Stania et al., 2016).
Vibracijske plošče so v zadnjem obdobju postale priljubljene tako na področju športa, rekreativne vadbe kot tudi v fizioterapiji (Stania et al., 2016). Ugotovili so, da bi bila lahko uporaba WBV primerna oblika vadbe za paciente z okvaro zgornjega motoričnega nevrona. Ker imajo ti pacienti oslabljeno sposobnost popolne aktivacije motoričnih enot med hotenimi gibi, zmanjšano hitrost vključevanje motoričnih enot in zmanjšan prečni presek mišičnih vlaken, je lahko vadba z WBV za njih obetavna, saj vibracije sprožijo nehotene mišične kontrakcije in znižajo prag vključevanja motoričnih enot. Posledica tega je tudi hitrejša aktivacija visoko- pražnih hitrih mišičnih vlaken (Broekmans et al., 2010). Nes in sodelavci (2004) so ugotovili, da imajo WBV pri odraslih pacientih po možganski kapi pozitiven učinek na spastičnost, mišično moč in motorične sposobnosti. Pri otrocih s cerebralno paralizo WBV izboljšajo hitrost hoje in funkcijske sposobnosti (Saquetto et al., 2015).
Učinkovitost WBV so preverjali tudi pri pacientih z nevrodegenerativnimi boleznimi, kot sta Parkinsonova bolezen in multipla skleroza. Marazzi in sodelavci (2020) so ugotovili, da pri pacientih s Parkinsonovo boleznijo WBV izboljšajo hojo, vendar so Ebersbach in sodelavci (2008) prišli do zaključkov, da pri pacientih s Parkinsonovo boleznijo ni prepričljivih dokazov o boljši učinkovitosti WBV v primerjavi s standardnimi vajami za ravnotežje.
Čeprav se vadba z WBV vse pogosteje uporablja pri pacientih z multiplo sklerozo, njena učinkovitost v primerjavi s standardno obravnavo še ni povsem jasna (Broekmans et al., 2010).
Potencialnih razlogov za to je več. V raziskavah, ki ugotavljajo učinek WBV pri pacientih z multiplo sklerozo, je pomanjkljiva uporaba standardiziranih postopkov meritev, uporabljajo nezanesljive merilne pripomočke in običajno vključijo majhne vzorce preiskovancev. Poleg tega se uporabljeni parametri vibracij med raziskavami zelo razlikujejo (Uszynski et al., 2016).
Dosedanji sistematični pregledi na tem področju poročajo nasprotujoče ugotovitve. Rabert in sodelavci (2012) so naredili sistematičen pregled literature o učinkovitosti WBV pri pacientih z nevrodegenerativnimi boleznimi in niso ugotovili, da bi z njimi lahko izboljšali ravnotežje ali hojo pacientov z multiplo sklerozo. Alam in sodelavci (2020) v sistematičnem pregledu literature o učinkovitosti vadbe z WBV za izboljšanje jakosti mišic, ravnotežja in premičnosti pri pacientih z multiplo sklerozo poročajo nasprotno. Ugotovili so, da so WBV nekoliko izboljšale sposobnost hoje, hitrost hoje in da so pripomogle k izboljšanju ravnotežja, kar naj bi pomembno prispevalo k lažjemu opravljanju vsakodnevnih dejavnosti. Ker vadba z WBV sicer velja za varno in ker od pacienta zahteva manjši napor ter je manj zamudna kot standardna vadba za izboljšanje hoje in ravnotežja (Stania et al., 2016), je smiselno preveriti, ali lahko z njo učinkovito izboljšamo omenjeni spretnosti pri pacientih z multiplo sklerozo.
6
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je bil na podlagi pregleda literature ugotoviti učinkovitost vibracij celega telesa za izboljšanje hoje in ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo.
3 METODE DELA
Literaturo smo iskali v podatkovnih zbirkah pubMED, PEDro in CINAHL. Kombinacija ključnih besed, ki je bila uporabljena pri iskanju je bila naslednja: (whole body vibration OR whole-body vibration) AND multiple sclerosis AND (balance OR stability OR gait OR walk).
V pregled smo zajeli vse raziskave do vključno marca 2021, ko je iskanje potekalo.
Metodološka kakovost vključenih raziskav je bila ovrednotena z ocenami po lestvici PEDro (PEDro, 1999), ki smo jih pridobili z istoimenske podatkovne zbirke ali smo jih ocenili sami.
V pregled literature so bili vključeni članki iz randomiziranih kontroliranih poskusov, v katerih so raziskovali učinke WBV na hojo in/ali ravnotežje pri pacientih z multiplo sklerozo. Članki so morali biti objavljeni s polnim besedilom v angleškem jeziku.
Izključeni so bili sistematični pregledi, meta-analize, randomizirane navzkrižne raziskave ter raziskave, v katerih je bila vadba z WBV pridružena drugim oblikam terapije (vadbi proti uporu ali standardnemu programu rehabilitacije). Izključene so bile tudi raziskave, v katerih so ugotavljali učinek WBV le na spremenljivke, kot so mišična moč, jakost in vzdržljivost ter raziskave, v katerih so bili preiskovanci deležni le enega dovajanja WBV.
8
4 REZULTATI
Skupno je bilo v podatkovnih zbirkah najdenih 24 člankov. Po odstranitvi duplikatov in upoštevanju izključitvenih meril je bilo v končni izbor vključenih šest člankov. Članki so bili objavljeni med letoma 2010 (Broekmans et al., 2010) in 2015 (Ebrahimi et al., 2015). Štiri ocene metodološke kakovosti raziskav so že bile podane v podatkovni zbirki PEDro, in sicer sta bili raziskavi Broekmans in sodelavcev (2010) ter Hilgers in sodelavcev (2013) ocenjeni z oceno pet, raziskava Wolfsegger in sodelavcev (2014) z oceno šest ter raziskava Uszynski in sodelavcev (2015) z oceno sedem. Za raziskavi Alguacil Diego in sodelavcev (2012) ter Ebrahimi in sodelavcev (2015) smo oceno po merilih lestvice PEDro določili sami (PEDro, 1999). Obe raziskavi sta dobili oceno šest.
4.1 Značilnosti preiskovancev
V pregled literature je bilo skupno vključenih 191 preiskovancev. V posameznih raziskavah je bilo od 17 (Wolfsegger et al., 2014) do 60 (Hilgers et al., 2013) preiskovancev. V vseh raziskavah so imeli preiskovanci tako v preiskovalni kakor tudi v kontrolni skupini diagnozo multiple skleroze. Povprečna starost preiskovancev v preiskovalni skupini je bila med 37,1 (Ebrahimi et al., 2015) in 46,1 (Broekmans et al., 2010), v kontrolni skupini pa med 39,3 (Wolfsegger et al., 2014) in 54,0 (Uszynski et al., 2015). V vseh raziskavah so bili starost, spol in ocena stopnje zmanjšane zmožnosti po razširjeni lestvici stopnje zmanjšane zmožnosti (angl.
expanded disability status scale – EDSS) primerljivi med preiskovalno in kontrolno skupino.
Značilnosti preiskovancev so podrobneje navedene v tabeli 1.
Tabela 1: Značilnosti preiskovancev v raziskavah o učinkovitosti vibracij celega telesa za izboljšanje hoje in ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo
/ – ni podatka, EDSS – razširjena lestvica stopnje zmanjšane zmožnosti (angl. expanded disability status scale), KS – kontrolna skupina, M – moški, PN – primarno-napredujoča, PS – preiskovalna skupina, RR – recidivno-remitentna, SO – standardni odklon, SN – sekundarno-napredujoča, Ž – ženske
4.2 Vadbeni programi preiskovalnih skupin in programi kontrolnih skupin
Vadbeni programi so v vključenih raziskavah trajali od pet dni (Alguacil Diego et al., 2012) do 20 tednov (Broekmans et al., 2010). Posamezne vadbene enote so trajale od deset (Alguacil Diego et al., 2012) do 50 minut (Broekmans et al., 2010). V dveh raziskavah dolžina posamezne vadbene enote ni bila navedena (Ebrahimi et al., 2015; Uszynski et al., 2015). Frekvenca vadbe je bila od pet vadb na dva tedna (Broekmans et al., 2010) do ene vadbe na dan, znotraj petih zaporednih dni (Alguacil Diego et al., 2012). Pri eni raziskavi frekvenca vadbe ni bila podana (Wolfsegger et al., 2014).
V treh raziskavah so vadbo izvajali z vibracijami nizkih frekvenc, tj. do 20 Hz (Alguacil Diego et al., 2012; Ebrahimi et al., 2015; Wolfsegger et al., 2014), v preostalih treh raziskavah pa z vibracijami frekvenc nad 20 Hz (Broekmans et al., 2010; Hilgers et al., 2013; Uszynski et al., 2015). V petih raziskavah se je vrednost amplitude gibala med enim in tremi milimetri (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmans et al., 2010; Ebrahimi et al., 2015; Hilgers et al., 2013;
Avtorji, leto
Število preiskovancev
Povprečna starost
(leta ± SO) Spol
Tip multiple skleroze
Lestvica EDSS (ocena)
PS KS PS KS M Ž RR SN PN PS KS
Alguacil Diego et al.
(2012)
17 15 43 ± 17 44 ± 20 16 16 / / / 4,0 ± 0,8 4,6 ± 0,4
Broekmans et al. (2010)
11 14 46,1 ± 2,1 49,7 ± 3,3 18 7 14 8 3 4,5 ± 0,4 4,1 ± 0,3
Ebrahimi et al. (2015)
16 14 37,1 ± 8,4 40,8 ± 10,6
7 23 30 0 0 3,1 ± 1,2 3,1 ± 0,8
Hilgers et al. (2013)
30 30 43,5 ±
10,0
43,9 ± 7,5 15 45 45 9 6 3,5 ± 1,2 3,3 ± 1,3
Uszynski et al. (2015)
14 13 45,5 54,0 4 23 14 5 3 / /
Wolfsegger et al. (2014)
9 8 43,0 ±
13,4
39,3 ± 10,6
2 15 15 0 2 2,5 ± 1,0 2,4 ± 0,8
10
Wolfsegger et al., 2014), v raziskavi Uszynsky in sodelavcev (2015) pa so vrednost amplitude stopnjevali do 10 milimetrov. V petih raziskavah so vadbene programe stopnjevali in sicer z višanjem frekvence vibracij, podaljševanjem časa izvajanja posamezne vaje, krajšanjem odmorov, večanjem števila ponovitev posamezne vaje ali večjim številom ponovitev nizov vaj (Broekmans et al., 2010; Ebrahimi et al., 2015; Hilgers et al., 2013; Uszynski et al., 2015;
Wolfsegger et al., 2014). V raziskavi, ki so jo naredili Alguacil Diego in sodelavci (2012), stopnjevanje vadbe ni bilo navedeno.
V treh raziskavah je kontrolna skupina izvajale enake vaje kot preiskovalna skupina, vendar brez izpostavljenosti vibracijam (Hilgers et al., 2013; Uszynski et al., 2015; Wolfsegger et al., 2014). V preostalih treh raziskavah (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmans et al., 2010;
Ebrahimi et al., 2015) pa kontrolna skupina ni prejela nobene obravnave. Preiskovanci so le nadaljevali z običajnimi dejavnostmi vsakodnevnega življenja. Natančni opisi vadbenih programov so navedeni v tabeli 2.
11
Tabela 2: Značilnosti vadbenih programov z WBV v raziskavah o učinkovitosti WBV za izboljšanje hoje in ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo Avtorji, leto
Vadbeno obdobje, frekvenca in trajanje
vadbene enote
Struktura vadbene enote Parametri
vibracij Stopnjevanje zahtevnosti Alguacil
Diego et al.
(2012)
5 dni, 1 vadba/dan, 10 min
Vadba: 5 × 1 min v položaju polpočepa, 1 niz; odmor: 1 min med ponovitvami
ʋ = 6 Hz A = 3 mm
/
Broekmans et al. (2010)
20 tednov 5 vadb/dva tedna do 50 min vključno z ogrevanjem in ohlajanjem
Ogrevanje: 5 min na sobnem kolesu,
Vadba: 5 vaj (1. − 20. teden statične, 11. − 20. teden prehod v dinamične vaje), 1 niz, trajanje vaje 30 s; odmor: 2 min med vajami
Ohlajanje: raztezanje
ʋ = 20−45 Hz
A = 2,5 mm a = 2,32 g, 2,71 g
trajanje posamezne vaje (30 s, 45 s, 60 s), št. nizov (1, 3, 3), trajanje odmorov (120 s, 120 s, 30 s), frekvenca (20 Hz, 35 Hz, 45 Hz)
Ebrahimi et al. (2015)
10 tednov 3 vadbe/teden
Ogrevanje: 5−10 min na sobnem kolesu, statično raztezanje, Vadba: 15 vaj (statične), 3 nizi, trajanje zadrževanja položaja 30 s; odmor: 30 s med vajami, 5 min po 8. vaji, 1 min med nizi
ʋ = 2−20 Hz A = 2 mm
trajanje zadrževanja položajev (30 s−2 min)
Hilgers et al.
(2013)
3 tedne 3 vadbe/teden 12 min
Ogrevanje: 3 × 30 s v položaju polpočepa brez vibracij, odmor 30 s,
Vadba: 3 × 1 min v položaju polpočepa, 1 niz; odmor: 30 s med ponovitvami
ʋ = 30 Hz A = 1−2 mm
trajanje odmorov (30 s, 5 s), amplituda (1 mm, 2 mm)
Uszynski et al. (2015)
12 tednov 3 vadbe/teden 20 min
Ogrevanje: 5 min na sobnem kolesu ali tekalni stezi
Vadba: 6 vaj (statične in dinamične), 3 nizi, trajanje zadrževanja položaja 10 s, št. ponovitev 8; odmor: 10 s med nizi,
Ohlajanje: raztezanje
ʋ = 40 Hz A = 0−10 mm
št. ponovitev ali trajanje zadrževanja položajev,
otežitev vaj: iz počepa na obeh nogah na počep na eni nogi, trajanje odmorov
Wolfsegger et al. (2014)
3 tedne Ogrevanje in ohlajanje: 5 min na sobnem kolesu,
Vadba: 5 × 45 s v položaju polpočepa, 3 nizi; odmor: 1 min med ponovitvami
ʋ = 3−5 Hz frekvenca (3 Hz, 4 Hz, 5 Hz), št. ponovitev (5, 6, 7), trajanje posamezne vaje (45 s, 60 s, 60 s), trajanje odmorov (60 s, 45 s, 30 s)
/ - ni podatka, ʋ - frekvenca, A - amplituda, a - gravitacijski pospešek
12
4.3 Ugotovitve raziskav
Meritve so bile v vseh raziskavah izvedene pred začetkom in po koncu vadbenega programa, Broekmans in sodelavci (2010) so meritve izvedli še na polovici, tj. po 10. tednu programa.
Wolfsegger in sodelavci (2014) so meritve ponovili po enem in dveh tednih od konca 3- tedenskega programa. V vseh šestih raziskavah so meritve preko celotnega programa izvajali isti ocenjevalci, ki niso vedeli, ali je določen pacient del preiskovalne ali kontrolne skupine. V vseh raziskavah so ocenjevali tako hojo kot ravnotežje preiskovancev.
4.3.1 Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje hoje
Hilgers in sodelavci (2013) so ugotovili statistično pomembno izboljšanje rezultatov testa hoje na 10 metrov znotraj preiskovalne in kontrolne skupine. Med obema skupinama ni prišlo do statistično pomembne razlike. V dveh raziskavah (Ebrahimi et al., 2015; Hilgers et al., 2013) od treh so ugotovili statistično pomembno razliko med skupinama pri 6-minutnem testu hoje in sicer je bilo po obravnavi izboljšanje rezultata hoje večje v preiskovalni skupini.
V preostalih raziskavah statistično pomembnih izboljšanj pri testih hoje ni bilo (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmans et al., 2010; Uszynski et al., 2015; Wolfsegger et al., 2014).
Natančneje so ugotovitve raziskav, v katerih so preiskovali učinkovitost WBV za izboljšanje hoje pri pacientih z multiplo sklerozo, navedene v tabeli 3.
Tabela 3: Ugotovitve raziskav, v katerih so preiskovali učinkovitost WBV za izboljšanje hoje pri pacientih z multiplo sklerozo
/ – ni podatka, ↑ - statistično pomembno izboljšanje (* - p ˂ 0,05, ** - p ˂0,01, *** - p ˂ 0,001), Ni Δ – ni statistično pomembnega izboljšanja, ½ – na polovici obravnave, +1T – en teden po koncu obravnave, +2T – dva tedna po koncu obravnave, DK – dolžina koraka, DO – faza dvojne opore, HH – hitrost hoje, KS – kontrolna skupina, PO – takoj po koncu obravnave, PS – preiskovalna skupina, VDK – variabilnost desnega koraka, VLK – variabilnost levega koraka, T25FW – test hoje na 25 čevljev (angl. timed 25- foot walk), , 2MWT – 2-minutni test hoje (angl. two-minute walk test), 6MWT – 6-minutni test hoje (angl. six-minute walk test), 10MWT – test hoje na 10 metrov (angl. ten-meter walk test), modra – pri 20 % zmanjšani hitrosti sproščene hoje, zelena – pri 20 % povečani hitrosti sproščene hoje
4.3.2 Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje ravnotežja
V raziskavi Alguacil Diego in sodelavcev (2012) je prišlo do statistično pomembnega izboljšanja pri časovno merjenem testu vstani in pojdi v preiskovalni skupini, vendar med skupinama razlika ni bila statistično pomembna. V raziskavi, ki so jo naredili Ebrahimi in sodelavci (2015) je po obravnavi pri istem testu prišlo do statistično pomembne razlike med skupinama, medtem ko je v raziskavi Hilgers in sodelavcev (2013) prišlo do statistično
Avtorji, leto Merilna orodja
Rezultati znotraj posamezne
skupine Primerjava
med obema skupinama
PS KS
Alguacil Diego et al. (2012)
10MWT Ni Δ Ni Δ Ni Δ
Broekmans et al.
(2010)
T25FW / / PO, ½: Ni Δ
2MWT / / PO, ½: Ni Δ
Ebrahimi et al.
(2015)
10MWT / / Ni Δ
6MWT / / ↑** (PS boljša)
Hilgers et al.
(2013)
10MWT ↑*** ↑*** Ni Δ
6MWT ↑*** ↑*** ↑*** (PS boljša)
Uszynski et al.
(2015) 6MWT / / Ni Δ
Wolfsegger et al.
(2014)
Biomehanska analiza hoje
HH PO, +1T, +2T:
Ni Δ PO, +1T, +2T: Ni
Δ PO, +1T, +2T:
Ni Δ DK,
DO, VLK , VDK
PO, +1T, +2T:
Ni Δ
PO, +1T, +2T:
Ni Δ
PO, +1T, +2T:
Ni Δ
PO, +1T, +2T: Ni Δ
PO, +1T, +2T: Ni Δ
PO, +1T, +2T: Ni Δ
PO, +1T, +2T:
Ni Δ
PO, +1T, +2T:
Ni Δ
PO, +1T, +2T:
Ni Δ
14
pomembnega izboljšanja pri modificiranem časovno merjenem testu vstani in pojdi znotraj obeh skupin, vendar razlika med skupinama po koncu obravnave ni bila statistično pomembna.
Ebrahimi in sodelavci (2015) so ugotovili statistično pomembno razliko med skupinama tudi pri Bergovi lestvici za oceno ravnotežja.
Alguacil Diego in sodelavci (2012) so za oceno ravnotežja uporabili tudi kvantitativno metodo računalniške dinamične posturografije. Ta je vključevala test senzorične interakcije (angl.
sensory organisation test – SOT) in test motoričnega nadzora (angl. motor control test). Pri testu senzorične interakcije je bilo v preiskovalni skupini izboljšanje statistično značilno pri dveh spremenljivkah, in sicer pri pogoju z odprtimi očmi ter pogoju s premikajočo okolico, vendar razlika med skupinama ni bila statistično pomembna. Pri testu motoričnega nadzora se je v preiskovalni skupini statistično pomembno izboljšal reakcijski čas za ponovno vzpostavitev ravnotežja po nepričakovani motnji. Statistično pomembna je bila tudi razlika med skupinama.
V preostalih raziskavah statistično pomembnih izboljšanj pri testih ravnotežja ni bilo (Broekmans et al., 2010; Uszynski et al., 2015; Wolfsegger et al., 2014).
Natančneje so ugotovitve raziskav, v katerih so preiskovali učinkovitost WBV za izboljšanje ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo, navedene v tabeli 4.
Tabela 4: Ugotovitve raziskav, v katerih so preiskovali učinkovitost WBV za izboljšanje ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo
Avtorji, leto Merilna orodja
Rezultati znotraj posamezne
skupine Primerjava med obema skupinama
PS KS
Alguacil Diego et
al. (2012) BBS Ni Δ Ni Δ Ni Δ
TUG ↑* Ni Δ Ni Δ
CDP
SOT1 ↑* Ni Δ Ni Δ
SOT2 Ni Δ Ni Δ Ni Δ
SOT3 ↑* Ni Δ Ni Δ
SOT4 Ni Δ Ni Δ Ni Δ
SOT5 Ni Δ Ni Δ Ni Δ
SOT6 Ni Δ Ni Δ Ni Δ
SRR Ni Δ Ni Δ Ni Δ
RČ ↑** Ni Δ ↑* (PS
boljša) Broekmans et al.
(2010)
BBS / / PO, ½: Ni Δ
TUG / / PO, ½: Ni Δ
Ebrahimi et al.
(2015)
BBS / / ↑** (PS
boljša)
TUG / / ↑* (PS
boljša)
FRT / / Ni Δ
Hilgers et al.
(2013)
Modificiran TUG ↑*** ↑*** Ni Δ
Uszynski et al.
(2015)
Mini-BESTest / / Ni Δ
Wolfsegger et al.
(2014)
TUG PO, +1T,
+2T: Ni Δ
PO, +1T, +2T: Ni Δ
PO, +1T, +2T: Ni Δ / – ni podatka, ↑ - statistično pomembno izboljšanje (* - p ˂ 0,05, ** - p ˂0,01, *** - p ˂ 0,001), Ni Δ – ni statistično pomembnega izboljšanja, ½ – na polovici obravnave, +1T – en teden po koncu obravnave, +2T – dva tedna po koncu obravnave, BBS – Bergova lestvica za oceno ravnotežja (angl. Berg balance scale), CDP – računalniška dinamična posturografija (angl. computerised dynamic posturography), FRT – test funkcijskega dosega (angl. functional reach test), Mini-BESTest – krajša različica testa za oceno sistemov udeleženih pri uravnavanju ravnotežja (angl. Mini-Balance Evaluation System Test), PO – takoj po koncu obravnave, RČ − reakcijski čas za ponovno vzpostavitev ravnotežja po nepričakovani motnji, SOT – test senzorične interakcije (1 – z odprtimi očmi, 2 – z zaprtimi očmi, 3 – s premikajočo okolico, 4 – z odprtimi očmi in nestabilno podlago, 5 – z zaprtimi očmi in nestabilno podlago, 6 – s premikajočo okolico in nestabilno podlago), SRR – skupen rezultat ravnotežja, TUG – časovno merjeni test vstani in pojdi (angl. timed up and go)
16
5 RAZPRAVA
Pri pacientih z multiplo sklerozo pogosto nastopijo težave s hojo in ravnotežjem. Že uveljavljeni terapevtski postopki stremijo k izboljšanju le-teh, med še neuveljavljene terapevtske postopke, ki bi potencialno lahko k temu pripomogli, pa sodijo WBV (Claerbout et al., 2012). Ker so ugotovitve dosedanjih sistematičnih pregledov o učinkovitosti WBV pri pacientih z multiplo sklerozo nasprotujoče (Alam et al., 2020), smo izvedli pregled literature o učinkovitosti vadbe z WBV za izboljšanje hoje in ravnotežja pri teh pacientih. V nadaljevanju so ugotovitve za hojo in ravnotežje predstavljene ločeno. Ker se je sama zasnova raziskav razlikovala, smo ločili tudi učinkovitost vadbe z WBV v primerjavi s kontrolnimi skupinami brez obravnave (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmans et al., 2010; Ebrahimi et al., 2015) in učinkovitost vadbe z WBV v primerjavi z enako vadbo brez vibracij (Hilgers et al., 2013; Uszynski et al., 2015; Wolfsegger et al., 2014).
Z izjemo ene (n=60; Hilgers et al., 2013), so raziskave vključevale majhno število preiskovancev. Skupno je v raziskavah sodelovalo 62 moških in 129 žensk, kar se ujema z dejstvom, da se multipla skleroza pogosteje pojavlja pri ženskah (Kubsik-Gidlewska et al., 2017). Povprečna ocena preiskovancev po lestvici EDSS je bila med 2,4 in 4,6. Pacient z oceno 2,5 ima blago okvaro dveh funkcionalnih sistemov, kar se med drugim kaže kot mišična šibkost udov, ataksija, izguba koordinacije ali tremor. Pacient z oceno 4,5 je popolnoma premičen, večinoma ne potrebuje dodatne pomoči ali pa je ta minimalna in je zmožen prehoditi 300 metrov brez odmora ali pomoči (Kurtzke, 1983). Glede na povprečne ocene po lestvici EDSS lahko sklepamo, da so bili v raziskave vključeni ustrezni preiskovanci, saj je pogoj za sodelovanje pri vadbi z WBV samostojna stoja in hoja s podporo ali brez (Alguacil Diego et al., 2012). Stojo mora biti preiskovanec sposoben samostojno zadržati vsaj 30 s (Claerbout et al., 2012). Recidivno-remitentno obliko multiple skleroze je imelo 118 preiskovancev, sekundarno-napredujočo 22 preiskovancev in primarno-napredujočo obliko 14 preiskovancev, kar je reprezentativno za populacijo pacientov z multiplo sklerozo, kjer je recidivno-remitentna oblika najpogostejša (Howard et al., 2016). Le v eni raziskavi (Alguacil Diego et al., 2012) oblike multiple skleroze pri preiskovancih niso navedli. Kljub temu da WBV veljajo za varno obliko vadbe, je skupno v raziskavah 34 preiskovancev predčasno zaključilo vadbene programe, vendar je od tega le sedem preiskovancev izpadlo zaradi zdravstvenih razlogov.
Vzroki so bili huda utrujenost (dva preiskovanca), pojav novega zagona bolezni (trije preiskovanci), akutna bolečina v hrbtu (en preiskovanec) in steroidno zdravljenje (en
preiskovanec) (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmasn et al., 2010; Uszynski et al., 2015;
Wolfsegger et al., 2014). V raziskavi Ebrahimi in sodelavcev (2015) vzrok izpada za štiri preiskovance ni bil naveden. V preiskovalnih skupinah je skupno izpadlo 10 preiskovancev, v kontrolnih skupinah pa 24 preiskovancev, kar kaže, da morebitni stranski učinki vibracij niso glavni razlog za predčasne zaključitve vadbenih programov.
5.1 Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje hoje
V raziskavah, kjer kontrolna skupina ni bila deležna nobene obravnave in je le nadaljevala z običajnimi vsakodnevnimi dejavnostmi (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmans et al., 2010;
Ebrahimi et al., 2015), je do statistično pomembnega izboljšanja med skupinama prišlo le pri 6-minutnem testu hoje, ki so ga naredili Ebrahimi in sodelavci (2015). V tej raziskavi niso računali statističnega izboljšanja v posamezni skupini, zato smo preverili, ali je bila razlika v rezultatih večja od najmanjše zaznavne spremembe, ki je določena za ta test (angl. minimal detectable change − MDC). Pri pacientih z multiplo sklerozo se mora pri 6-minutnem testu hoje rezultat izboljšati za 88 m, da lahko razliko pripišemo dejanski spremembi in ne merski napaki (Learmonth et al., 2013). V raziskavi Ebrahimi in sodelavcev (2015) je razlika v preiskovalni skupini znašala 88,31 m, medtem ko so v kontrolni skupini zabeležili razliko le 12,43 m. Če primerjamo vrednosti frekvenc vibracij med raziskavami, bi na podlagi teh rezultatov lahko sklepali, da je vadba učinkovitejša z vrednostmi frekvence do 20 Hz, medtem ko so bile amplitude vibracij v teh raziskavah zelo podobne (2 mm, 2,5 mm, 3 mm). Ebrahimi in sodelavci (2015) so vadbo stopnjevali s podaljševanjem trajanja zadrževanja položaja do 2 min. V preostalih dveh raziskavah je bilo zadrževanje položaja krajše (do 1 min). Poleg tega so v raziskavi Ebrahimi in sodelavcev (2015) izvajali večje število vaj (15 vaj) in nizov (3 nizi), kar bi lahko bil razlog za večjo učinkovitost, saj je bilo število vaj in nizov v preostalih dveh raziskavah manjše (pet vaj oziroma pet ponovitev zadrževanja položaja polpočepa, en niz).
V preostalih treh raziskavah je kontrolna skupina izvajale enake vaje kot preiskovalna, vendar brez izpostavljenosti vibracijam (Hilgers et al., 2013; Uszynski et al., 2015; Wolfsegger et al., 2014). Do statistično pomembnih izboljšanj je prišlo le v raziskavi Hilgers in sodelavcev (2013). V preiskovalni in kontrolni skupini se je statistično pomembno izboljšal rezultat pri testu hoje na 10 metrov in 6-minutnem testu hoje, vendar je bila med skupinama razlika statistično pomembna le pri 6-minutnem testu hoje, kar pomeni da so WBV imele večji učinek
18
na vzdržljivost pri hoji, kot samo izvajanje vadbe. Nasprotno, Uszynski in sodelavci (2015) niso ugotovili razlike med skupinama pri 6-minutnem testu hoje. Možen razlog za neučinkovitost bi lahko bile uporabljene višje frekvence (40 Hz) in amplitude (do 10 mm) ter veliko krajši čas zadrževanja položaja (10 s) kot v raziskavi Hilgers in sodelavcev (2013) (30 Hz, 1−2 mm, 1 min). Avelar in sodelavci (2011) so ugotovili, da kljub temu, da izpostavljenost vibracijam poviša porabo kisika in srčni utrip med zadrževanjem položaja polpočepa, minimalna intenzivnost, potrebna za izboljšanje kardio-respiratornega sistema, pri tem ni dosežena. Hilgers in sodelavci (2013) zato predvidevajo, da daljša prehojena razdalja pri 6- minutnem testu ni posledica izboljšanja kardio-respiratorne vzdržljivosti, temveč izboljšanja vzdržljivost mišic spodnjih udov. Trajanje zadrževanja položaja le 10 sekund in nizko število ponovitev vaj (8 ponovitev) v raziskavi Uszynski in sodelavcev (2015) morda ni bilo zadostno za izboljšanje le-tega. Glede na to, da so Hilgers in sodelavci (2013) do statistično pomembnega izboljšanja prišli z obravnavo, dolgo tri tedne in s tremi vadbami na teden, bi lahko sklepali, da ta dolžina vadbenega programa in frekvenca vadbenih enot že zadostuje za izboljšanje vzdržljivosti pri hoji ob primernih parametrih vibracij. V raziskavi Ebrahimi in sodelavcev (2015), kjer so prav tako ugotovili statistično pomembno razliko med skupinama v vzdržljivosti pri hoji v prid preiskovalne skupine, je bila obravnava daljša, tj. 10 tednov s frekvenco vadb trikrat na teden.
Wolfsegger in sodelavci (2014) so bili edini, ki so naredili biomehansko analizo hoje.
Analizirali so koordinacijo hoje pri različnih hitrostih, saj je koordinacijske motorične funkcije najbolje ocenjevati pri visoki hitrosti hoje, medtem ko so funkcije v fazi opore bolje ocenjene pri nizki hitrosti hoje (Wolfsegger et al., 2014). Z biomehansko analizo hoje Wolfsegger in sodelavci (2014) niso ugotovili statistično pomembnih izboljšanj, vendar so njihovi preiskovanci imeli dokaj nizko povprečno oceno po lestvici EDSS (preiskovalna skupina: ocena 2,5, kontrolna skupina: ocena 2,4), kar pomeni, da je bila njihova sposobnost hoje le deloma okvarjena ali celo ohranjena. Na podlagi tega ne moremo izključiti morebitnih koristi vadbe z WBV pri pacientih z večjimi okvarami hoje (Wolfsegger et al., 2014).
Rezultati raziskav nakazujejo, da bi vadba z WBV lahko bila bolj učinkovita za izboljšanje vzdržljivosti pri hoji kot sama vadba brez vibracij ali kot odsotnost obravnave, medtem ko WBV na hitrost hoje in nekatere ostale časovne in dolžinske spremenljivke hoje nimajo dodatnega učinka. Potencialen razlog za pomanjkanje učinkovitosti za hojo je lahko izvajanje predvsem statičnih vaj (Schyns et al., 2009), saj je hoja dinamično gibanje in je zato prenos
učinkov na hojo za paciente z multiplo sklerozo lahko otežen (Claerbout et al., 2012).
Broekmans in sodelavci (2010) so v ta namen v svoji raziskavi posebej poudarili vključitev statičnih in dinamičnih vaj, vendar kljub temu do izboljšanja hoje ni prišlo. Enako velja za raziskavo Uszynski in sodelavcev (2015). Prepričljivih dokazov o boljši učinkovitosti izvajanja statičnih ali dinamičnih vaj zato ni.
5.2 Učinkovitost vadbe z vibracijami celega telesa za izboljšanje ravnotežja
V raziskavah, kjer kontrolna skupina ni bila deležna nobene obravnave in je nadaljevala z običajnimi vsakodnevnimi dejavnostmi (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmans et al., 2010;
Ebrahimi et al., 2015), so Ebrahimi in sodelavci (2015) ugotovili statistično pomembno razliko med skupinama pri časovno merjenem testu vstani in pojdi in so tudi edini, ki so dosegli statistično pomembno razliko med skupinama pri Bergovi lestvici za oceno ravnotežja.
Ebrahimi in sodelavci (2015) niso računali statističnega izboljšanja v posameznih skupinah, vendar smo preverili, ali so dosegli klinično pomembnost. Pri pacientih z multiplo sklerozo je najmanjša klinično pomembna razlika (angl. minimal clinically important difference – MCID) pri Bergovi lestvici za oceno ravnotežja tri točke (Gervasoni et al., 2017). V raziskavi Ebrahimi in sodelavcev (2015) so preiskovanci v preiskovalni skupini rezultat izboljšali za 6,06 točk, medtem ko so v kontrolni skupini dosegli izboljšanje le za 1,85 točke. Tako kot Ebrahimi in sodelavci (2015) so tudi Broekmans in sodelavci (2010) meritve izvedli po 10 tednih vadbenega programa, vendar so bile njihove ugotovitve nasprotujoče. Čeprav so uporabili podobno frekvenco vadbenih enot, Broekmans in sodelavci (2010) niso ugotovili statistično pomembnega izboljšanja v nobeni izmed meritev. To nakazuje, da je pomembno, kakšna je kombinacija vadbenega programa in parametrov vibracij. Za kombinacijo, ki so jo imeli Ebrahimi in sodelavci (2015), se je izkazalo, da lahko poleg vzdržljivosti pri hoji pozitivno vpliva tudi na ravnotežje pacientov z lažjo obliko multiple skleroze.
Alguacil Diego in sodelavci (2012) so edini izvedli računalniško dinamično posturografijo, ki je zajemala teste senzorične interakcije pod različnimi pogoji in test motoričnega nadzora.
Pacienti z multiplo sklerozo imajo zmanjšano reaktivno ravnotežje, kar pomeni, da imajo pri odgovoru na nenadne in nepričakovane motnje daljši reakcijski čas, kar lahko vodi do povečanja tveganja za padce. Test motoričnega nadzora nam zagotavlja informacije, kako se je posameznik sposoben odzvati na take motnje (Alguacil Diego et al., 2012). Rezultati raziskave
20
so pokazali, da pet dni zaporednih vadb skrajša reakcijski čas, ki je potreben za ponovno vzpostavitev pokončnega položaja telesa po nepričakovani motnji, saj se je latenca v preiskovalni skupini statistično pomembno izboljšala. Statistično pomembna je bila tudi razlika med skupinama. To nakazuje, da bi WBV lahko bile učinkovite pri zmanjšanju tveganja za padce pri pacientih z multiplo sklerozo (Alguacil Diego et al., 2012). Alguacil Diego in sodelavci (2012) predvidevajo, da pri uporabi WBV do tega izboljšanja pride zaradi izboljšanja motoričnega nadzora z aktivacijo višjih centrov živčnega sistema in izboljšanja delovanja proprioceptivnega sistema (mišičnih, kitnih in sklepnih mehanoreceptorjev).
V preostalih treh raziskavah je kontrolna skupina izvajale enake vaje kot preiskovalna skupina, vendar brez izpostavljenosti vibracijam (Hilgers et al., 2013; Uszynski et al., 2015; Wolfsegger et al., 2014). Statistično pomembno izboljšanje so dosegli le Hilgers in sodelavci (2013).
Izboljšal se je čas modificiranega časovno merjenega testa vstani in pojdi tako v preiskovalni kot v kontrolni skupini. Ker je do statistično pomembnega izboljšanja prišlo v obeh skupinah in razlika med skupinama ni bila statistično pomembna, lahko izboljšanje pripišemo sami vadbi, medtem ko vibracije niso imele dodatnega učinka. Če primerjamo raziskavi Hilgers in sodelavcev (2013) ter Wolfsegger in sodelavcev (2014), so v njih izvedli podobno vadbo (zadrževanje položaja polpočepa) enake dolžine (tri tedne). Wolfsegger in sodelavci (2014) so izvedli več ponovitev vaje in večje število nizov, vendar niso dosegli izboljšanja rezultatov časovno merjenega testa vstani in pojdi znotraj skupine ali med skupinama. Do izboljšanja morebiti ni prišlo, ker so imeli preiskovanci že pred obravnavo izhodiščne vrednosti časovno merjenega testa vstani in pojdi (preiskovalna skupina: 9,0 s, kontrolna skupina: 9,7 s) blizu normativnim vrednostim zdravih v enaki starostni skupini (preiskovanci v 40. letih: 8,86 s) (Kear et al., 2017).
Ker so rezultati raziskav o učinkovitosti WBV za izboljšanje ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo nasprotujoči, bi bile za priporočitev te vadbe potrebne nadaljnje raziskave.
5.3 Parametri vadbenega programa z vibracijami celega telesa
Smernice za najbolj optimalne parametre vibracij pri pacientih z multiplo sklerozo še ne obstajajo, medtem ko naj bi za uporabo pri zdravih ljudeh veljali naslednji parametri: frekvenca med 15 in 60 Hz, amplituda med 1 in 10 mm ter gravitacijski pospešek do 15 g (Cardinale, Wakeling, 2005). Od vključenih raziskav so v treh uporabili frekvence med 20 in 45 Hz
(Broekmans et al., 2010; Hilgers et al., 2013; Uszynski et al., 2015), kar se ujema s smernicami za zdrave. V preostalih treh raziskavah (Alguacil Diego et al., 2012; Ebrahimi et al., 2015;
Wolfsegger et al., 2014) pa je bila vrednost frekvence manjša od priporočil. Vrednost amplitude je bila v vseh raziskavah manjša od 10 mm, torej skladna s priporočili, ki sicer veljajo za zdrave ljudi. Le v eni raziskavi vrednosti amplitude vibracij niso navedli (Wolfsegger et al., 2014).
Vrednost gravitacijskega pospeška je bila navedena le v raziskavi Broekmans in sodelavcev (2010), in sicer se je gibala med 2,32 g in 2,71 g.
Kot najbolj učinkoviti za izboljšanje hoje in ravnotežja pri pacientih z multiplo sklerozo sta se izkazali obravnavi v raziskavah Ebrahimi in sodelavcev (2015) ter Hilgers in sodelavcev (2013). Na podlagi tega se nakazuje, da so pri teh pacientih najprimernejše frekvence vibracij do 30 Hz in amplitude od 1 do 2 mm. Trajanje izpostavljenosti vibracijam naj bi glede na omenjeni raziskavi trajalo od pol minute do dveh minut, dolžina odmora pa 30 s. Glede števila ponovitev in nizov vaj se v raziskavi Hilgers in sodelavcev (2013) nakazuje, da zadostujejo tri ponovitve vaje, izvedene v enem nizu, vendar bi lahko večje število vaj in nizov (15 vaj, 3 nizi), ki so jih uporabili Ebrahimi in sodelavci (2015) imelo še večjo učinkovitost. Ob primernih parametrih vibracij lahko s tri do deset tedenskim programom, ki vključuje vadbo izvedeno trikrat na teden, izboljšamo vzdržljivost pri hoji, medtem ko so Alguacil Diego in sodelavci (2012) dosegli izboljšanje reakcijskega časa za ponovno vzpostavitev ravnotežja po nepričakovani motnji že po petih dneh vsakodnevne vadbe. Nasprotno pa so predolgi vadbeni programi (12 in 20 tednov) morda prenaporni za paciente z multiplo sklerozo in zato neučinkoviti. Vedno moramo upoštevati, da je potrebno program individualno prilagoditi oziroma ga stopnjevati glede na zmožnosti vsakega posameznika (Broekmans et al., 2010). Za natančnejšo določitev optimalnih parametrov vadbe ter vibracij bi bilo potrebno izvesti dodatne raziskave.
5.4 Omejitve pregleda in smer nadaljnjih raziskav
Čeprav je bila metodološka kakovost vključenih raziskav dobra (ocene po lestvici PEDro od pet do sedem) je potrebno omeniti, da so bili vzorci preiskovancev večinoma majhni. Poleg tega lahko ugotovitve pregleda posplošujemo le na paciente z multiplo sklerozo z nizkimi ocenami po EDSS lestvici (od 2,4 do 4,6), vendar bi bila izvedljivost vadbe z WBV pri pacientih z višjimi ocenami vprašljiva, saj bi bila vadba za njih lahko prezahtevna.
22
V posameznih raziskavah so sicer uporabili ustrezna merilna orodja za populacijo pacientov z multiplo sklerozo (Udovčić Pertot et al., 2016), vendar bi standardiziran postopek ocenjevanja lahko izboljšal primerjavo rezultatov raziskav in pomagal pri razvoju učinkovitega vadbenega programa, ki bi ga lahko vpeljali v širše klinično okolje (Wolfsegger et al., 2014).
Slabost treh vključenih raziskav (Alguacil Diego et al., 2012; Broekmans et al., 2010; Ebrahimi et al., 2015) je bila, da je bila kontrolna skupina pasivna, saj v tem primeru razlike med skupinama ne moremo pripisati le učinkom WBV. Uszynski in sodelavci (2015) zato svetujejo, da bi morali v prihodnjih raziskavah preiskovance razdeliti v tri skupine: preiskovalno, ki bi bila deležna vadbe z WBV, kontrolno skupina, ki bi izvajala enake vaje na tleh in placebo skupino, ki bi izvajala enake vaje na plošči, le da bi bile v tem primeru vibracije ublažene oziroma prikrite.
6 ZAKLJUČEK
S pregledom literature smo ugotovili, da so WBV večinoma neučinkovite za izboljšanje hoje in ravnotežja pacientov z multiplo sklerozo. Nakazuje se le učinkovitost za izboljšanje vzdržljivosti pri hoji ob primerni kombinaciji parametrov vibracij in vadbe. Rezultati o učinkovitosti za ravnotežje so nasprotujoči. Na podlagi dveh raziskav, v katerih so obravnave bile najučinkovitejše, se kot najprimernejša kombinacija parametrov vibracij nakazujejo frekvence do 30 Hz in amplitude do 2 mm, trajanje izpostavljenosti vibracijam od pol minute do dveh minut in odmor med vajami vsaj 30 s. Vadbeni program naj bi se izvajal trikrat tedensko in naj bi bil dolg vsaj tri tedne. Potrebne so nadaljnje raziskave, s katerimi bi ugotovili učinkovitost vibracij za izboljšanje hoje in ravnotežja pacientov z multiplo sklerozo in najustreznejšo kombinacijo parametrov vibracij in vadbenega programa.
24
7 LITERATURA
Alam MM, Khan AA, Farooq M (2020). Effects of whole-body vibration on muscle strength, balance and functional mobility in patients with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. J. Musculoskelet. Res. 23(4): 2050119-1-16. doi: 10.1142/S0218957720500190.
Alashram AR, Padua E, Annino G (2019). Effects of whole-body vibration on motor impairments in patients with neurological disorders. Am J Phys Med Rehabil 98(12): 1084-98.
doi: 10.1097/PHM.0000000000001252.
Alguacil Diego IM, Pedrero Hernandez C, Molina Rueda F, Cano de la Cuerda R (2012).
Effects of vibrotherapy on postural control, functionality and fatigue in multiple sclerosis patients: A randomised clinical trial. Neurologia 27(3): 143-53. doi:
10.1016/j.nrleng.2012.04.008.
Bingham SC, Beatty PW (2003). Rates of access to assistive equipment and medical rehabilitation services among people with disabilities. Disabil Rehabil 25(9): 487-90. doi:
10.1080/0963828031000071723.
Broekmans T, Roelants M, Alders G, Feys P, Thijs H, Eijnde OB (2010). Exploring the effects of a 20-week whole-body vibration training programme on leg muscle performance and function in persons with multiple sclerosis. J Rehabil Med 42(9): 866-72. doi:
10.2340/16501977-0609.
Cardinale M, Bosco C (2003). The use of vibration as an exercise intervention. Exerc Sport Sci Rev 31(1): 3-7. doi: 0091-6631/3101/3–7.
Cardinale M, Pope MH (2003). The effects of whole body vibration on humans: dangerous or advantageous? Acta Physiol Hung 90(3): 195-206. doi: 10.1556/APhysiol.90.2003.3.2.
Cardinale M, Wakeling J (2005). Whole body vibration exercise: are vibration good for you?
Br J Sports Med 39: 585-9. doi: 10.1136/bjsm.2005.016857.
Cashin AG, McAuley JH (2020). Clinimetrics: physiotherapy evidence database (PEDro) scale.
J Physiother 66(1):59. doi: 10.1016/j.jphys.2019.08.005.
Cheng HYK, Yu YC, Wong AMK, Tsai YS, Ju YY (2015). Effects o fan eight-week whole body vibration on lower extremity muscle tone and function in children with cerebral palsy.
Res Dev Disabil. 38: 256-61. doi: 10.1016/j.ridd.2014.12.017.
Claerbout M, Gebara B, Ilsbroukx S et al. (2012). Effects of 3 weeks' whole body vibration training on muscle strength and functional mobility in hospitalized persons with multiple sclerosis. Mult Scler 18(4): 498-505. doi: 10.1177/1352458511423267.
Cochrane DJ (2011). The potential Neural Mechanisms of Acute Indirect Vibration. J Sports Sci Med 10(1): 19-30.
Correale J, Gaitan MI, Ysrraelit MC, Fiol MP (2017). Progressive multiple sclerosis: from pathogenic mechanisms to treatment. Brain 140(3): 527-46. doi: 10.1093/brain/aww258.
Dobson R, Giovannoni G (2019). Multiple sclerosis-a review. Eur J Neurol 26(1): 27-40. doi:
10.1111/ene.13819.
Donze C (2015). Update on rehabilitation in multiple sclerosis. Presse Med 44(4): 169-76. doi:
10.1016/j.lpm.2014.10.019.
Ebersbach G, Edler D, Kaufhold O, Wissel J (2008). Whole body vibration versus conventional physiotherapy to improve balance and gait in Parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil 89(3): 399-403. doi: 10.1016/j.apmr.2007.09.031.
Ebrahimi A, Eftekhari E, Etemadifar M (2015). Effects of whole body vibration on hormonal
& functional indices in patients with multiple sclerosis. Indian J Med Res 142(4): 450-58. doi:
10.4103/0971-5916.169210.
Gervasoni E, Jonsdottir J, Montesano A, Cattaneo D (2017). Minimal clinically important difference of Berg balance scale in people with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 98(2): 337-40. doi: 10.1016/j.apmr.2016.09.128.
Hilgers C, Mündermann A, Riehle H, Dettmers C (2013). Effects of whole-body vibration training on physical function in patients with multiple sclerosis. NeuroRehabilitation 32(3):
655-63. doi: 10.3233/NRE-130888.
26
Howard J, Trevick S, Younger DS (2016). Epidemiology of multiple sclerosis. Neurol Clin 34(4): 919-39. doi: 10.1016/j.ncl.2016.06.016.
Huang M, Liao LR, Pang MY (2017). Effects of whole body vibration on muscle spasticity for people with central nervous system disorders: a systematic review. Clin Rehabil 31(1): 23-33.
doi: 10.1177/0269215515621117.
Kamm CP, Uitdehaag BM, Polman CH (2014). Multiple sclerosis: current knowledge and future outlook. Eur Neurol 72(3-4): 132-41. doi: 10.1159/000360528.
Katz Sand I (2015). Classification, diagnosis, and differential diagnosis of multiple sclerosis.
Curr Opin Neurol 28(3): 193-205. doi: 10.1097/WCO.0000000000000206.
Kear BM, Guck TP, McGaha AL (2017). Timed up and go (TUG) test: normative reference values for ages 20 to 59 years and relationship with physical and mental health risk factors. J Prim Care Community Health 8(1): 9-13. doi: 10.1177/2150131916659282.
Kubsik-Gidlewska AM, Klimkiewicz P, Klimkiewicz R, Janczewska K, Woldanska-Okonska M (2017). Rehabilitation in multiple sclerosis. Adv Clin Exp Med 26(4): 709-15. doi:
10.17219/acem/62329.
Kurtzke JF (1983). Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 33(11): 1444-52. doi: 10.1212/wnl.33.11.1444.
Learmonth YC, Dlugonski DD, Pilutti LA, Sandroff BM, Motl RW (2013). The reliability, precision and clinically meaningful change of walking assessments in multiple sclerosis. Mult Scler 19(13): 1784-91. doi: 10.1177/1352458513483890.
Marazzi S, Kiper P, Palmer K, Agostini M, Turolla A (2020). Effects of vibratory stimulation on balance and gait in Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Phys Rehabil Med. doi: 10.23736/S1973-9087.20.06099-2.
Mutlaq Alshammari HY, Kamayan Aldoghmi AB, Al Afif HS et al. (2019). Multiple Sclerosis Diagnosis and Management: A simple Literature review. Pharm Pract 10(4): 33−7.
van Nes IJW, Geurts ACH, Hendricks HT, Duysens J (2004). Short-term effects of whole-body vibration on postural control in unilateral chronic stroke patients: preliminary evidence. Am J Phys Med Rehabil 83(11): 867-73. doi: 10.1097/01.phm.0000140801.23135.09.
Nicholas R, Rashid W (2013). Multiple sclerosis. Am Fam Physician 87(10): 712-4.
Oh J, Vidal-Jordana A, Montalban X (2018). Multiple sclerosis: clinical aspects. Curr Opin Neurol 31(6): 752-59. doi: 10.1097/WCO.0000000000000622.
PEDro (1999). PEDro scale.
Dostono na: https://pedro.org.au/wp-content/uploads/PEDro_scale.pdf <30. 3. 2021>
Pujari AN, Neilson RD, Cardinale M (2019). Effects of different vibration frequencies, amplitudes and contraction levels on lower limb muscles during graded isometric contractions superimposed on whole body vibration stimulation. J Rehabil Assist Technol Eng 7(6):
2055668319827466. doi: 10.1177/2055668319827466.
Rabert MS, Comas DR, Vanmeerhaeghe AF et al. (2012). Whole-body vibration training for patients with neurodegenerative disease. Cochrane Database Syst. Rev. 15(2): CD009097. doi:
10.1002/14651858.CD009097.pub2.
Ritzmann R, Kramer A, Gollhofer A, Taube W (2013). The effect of whole body vibration on the H-reflex, the stretch reflex, and the short-latency response during hopping. Scand J Med Sci Sports 23(3): 331-9. doi: 10.1111/j.1600-0838.2011.01388.x.
Saquetto M, Carvalho V, Silva C, Conceicao C, Gomes-Neto M (2015). The effects of whole body vibration on mobility and balance in children with cerebral palsy: a systematic review with meta-analysis. J Musculoskelet Neuronal Interact 15(2): 137-44.
Schuhfried O, Mittermaier C, Jovanovic T, Pieber K, Paternostro-Sluga T (2005). Effects of whole-body vibration in patients with multiple sclerosis: a pilot study. Clin Rehabil 19(8): 834- 42. doi: 10.1191/0269215505cr919oa.
Schyns F, Paul L, Finlay K, Ferguson C, Noble E (2009). Vibration therapy in multiple sclerosis: a pilot study. Clin Rehabil 19(8): 834-42. doi: 10.1177/0269215508101758.
28
Stania M, Juras G, Slomka K, Chmielewska D, Krol P (2016). The application of whole-body vibration in physiotherapy- a narrative review. Physiol Int 103(2): 133-45. doi:
10.1556/036.103.2016.2.1.
Udovčić Pertot A, Zupanc Starič Z, Rotar E, Drljepan M, Kragelj V (2016). Ocenjevanje funkcioniranja oseb z multiplo sklerozo v različnih fgazah bolezni. Reh Lj 15(1): 164-9.
Uszynski MK, Purtill H, Donnelly A, Coote S (2016). Comparing the effects of whole-body vibration to standard exercise in ambulatory people with Multiple Sclerosis: a randomised controlled feasibility study. Clin Rehabil 30(7): 657-68. doi: 10.1177/0269215515595522.
Wolfsegger T, Assar H, Topakian R (2014). 3-week whole body vibration does not improve gait function in mildly affected multiple sclerosis patients-a randomized controlled trial. J Neurol Sci 347(1-2): 119-23. doi: 10.1016/j.jns.2014.09.030.
Wu GF, Alvarez E (2012). The immuno-pathophysiology of multiple sclerosis. Neurol Clin 29(2): 257-78. doi: 10.1016/j.ncl.2010.12.009.
Yamount BI, Alroughani R (2018). Multiple sclerosis. Semin Neurol 38(2): 212-25. doi:
10.1055/s-0038-1649502.
Zaenker P, Favret F, Lonsdorfer E, Muff G, Seze J, Isner-Horobeti ME (2018). Hight-intensity interval training combined with resistance training improves physiological capacities, strength and quality of life in multiple sclerosis patients: a pilot study. Eur J Phys Rehabil Med 54(1):
58-67. doi: 10.23736/S1973-9087.17.04637-8.
