ANAFILAKTIČNA REAKCIJA NA TERENU
UKREPANJE OB ANAFILAKTIČNI REAKCIJI NA TERENU
Obravnava bolnika z anafilaksijo se začne z usmerjeno anamnezo. Ključni podatki so, kdaj so se težave začele, koliko časa po stiku z alergenom in za kateri alergen je šlo. Bolnika z anafilaksijo izven bolnišnice lahko obravnavajo ekipe v družinski medicini, v ambulantah za NMP ali ob hudih reakcijah na mestu dogodka ekipa nujne medicinske pomoči.
V Sloveniji izvajajo NMP na terenu zdravniki družinske medicine in reševalci s srednjo ali visoko strokovno zdravstveno izobrazbo. Služba nujne medicinske pomoči je bila prvič opredeljena v Sloveniji konec leta 1996 s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči. Zdravnik in reševalca, ki sestavljajo ekipo NMP, morajo biti dodatno izobraženi na področju nujne medicinske pomoči. Malo je nujnih stanj, kjer zdravstveni tehnik lahko deluje neodvisno, zagotovo pa je strokovnjak pri izvajanju nekaterih postopkov oskrbe, kot je imobilizacija poškodovanih okončin in hrbtenice, zaustavitev krvavitev in nameščanje pacienta v pravilni položaj. Po naročilu zdravnika reševalca izvajata tudi zahtevnejše diagnostično terapevtske postopke kot so snemanje 12 kanalnega elektrokardiograma, vzpostavitev periferne venske poti in v primeru srčnega zastoja nekatere temeljne in dodatne postopke oživljanja (Grmec, 2007).
Pri obravnavi pacienta na terenu moramo upoštevati zakonitosti vrstnega reda postopkov, ki veljajo za obravnavo na terenu. Intervencije se največkrat začnejo s klicem iz terena, redkeje pacienti sami iščejo pomoč v službi NMP. V kliničnem pregledu je ekipa pozorna na splošno prizadetost bolnika, spremembe na koži, hripavost. Čim prej v poteku obravnave je potrebno izmeriti krvni tlak, frekvenco utripa in saturacijo kisika. Zdravnik naj pregleda tudi žrelo in avskultira srce in pljuča. Pri prizadetem bolniku se diagnostične in terapevtske posege izvaja istočasno, zato v obravnavi prizadetega bolnika sodeluje cela ekipa. Prizadeti pacient z anafilaksijo čim prej potrebuje vensko pot za aplikacijo zdravil in tekočin, dati mu je potrebno kisik in ga spremljati na EKG monitorju. Slednje velja še posebej, če bo moral dobiti adrenalin. Katera zdravila in na kakšen način jih bo prejel, je odvisno do teže klinične slike – zdravljenje anafilaktične reakcije je namreč stopenjsko – tako kot je stopenjska klinična slika (Soar et al, 2008).
Ker je anafilaksija stanje, ki pacientovo življenje lahko neposredno ogrozi, večina avtorjev priporoča, da se v pristopu sledi algoritmu, ki velja za oskrbo življenjsko ogroženih pacientov. Evropsko združenje za reanimacijo ugotavlja, da so anafilaktične reakcije sicer razmeroma redke, a so zato resni zapleti vključno z zastojem srca dokaj pogosti. Tudi zato predlaga, da se pri hudi anafilaktični reakciji upošteva pristop po principu ABCDE, ki velja pri izvajanju dodatnih postopkov oživljanja (Nolan et al, 2010). Še posebej priporočilo velja za medicinske sestre in ostale izvajalce zdravstvene in babiške nege (Linton Watson, 2010).
Pristop po ABCDE pri anafilaksiji sestavljajo pregled, intervencije ter preiskave.
Pri dihalni poti (A) ekipo NMP zanima, kako je dihalna pot prehodna. Pozorni so na dihalne šume, prisotno težko dihanje ali stridor, spremljajo ga neprekinjeno z opazovanjem, izvajanjem manevrov za sprostitev dihalne poti in dodajanjem zdravil za širjenje dihalnih poti. Ob opazovanju dihanja (B) ekipo zanima frekvenca in volumen dihanje ter simetrično gibanje prsnega koša. Ob opazovanju so pozorni tudi na znake paradoksnega dihanja. Opazovanje spremljajo dodajanje kisika v visoki koncentraciji, monitoriranje srčnega ritma ter merjenje krvnega tlaka in nasičenosti arterijske krvi s kisikom. Pri nezadostni ventilaciji je potrebno pacientu nuditi podporno umetno dihanje. Če možnosti dopuščajo se v tej fazi priporoča rentgensko slikanje pljuč ter plinska analiza arterijske krvi. Pri točki cirkulacije (C) se vrednoti srčni utrip, pri čemer je pomembna frekvenca, ritem ter polnjenost žil. Če utripi niso tipni, mora ekipa NMP nemudoma pristopiti s postopki oživljanja. Ekipa vrednoti tudi krvni tlak, barvo in temperaturo kože ter kapilarni povratek. Pacient potrebuje večji periferni ali centralni venski dostop ter nadomeščanje tekočine s koloidi in kristaloidi. Od preiskav se v tej točki priporoča 12 kanalni EKG zapis. Ocena stanja zavesti (D) se izvaja s pomočjo lestvic za vrednotenje zavesti, med katerimi je najenostavnejša AVPU lestvica, najpogosteje uporabljena pa Glasgovska lestvica nezavesti. Ob dodatnem slabšanju zavesti mora ekipa NMP ponoviti ocenjevanje po točkah ABC ter iskati možne vzroke za oženje zavesti.
Od preiskav se v tej fazi priporoča merjenje krvnega sladkorja. Zadnja faza pristopa je natančen pregled pacienta in njegove okolice. Ekipa išče znake sprememb na koži in sluznicah ter ostale zgodnje opozorilne zanke anafilaksije (Linton Watson, 2010).
Ukrepanje ob prepoznani anafilaksiji zajema tudi zdravljenje. Začetek je nefarmakološki in zajema odstranitev alergena, kadar je to le mogoče. Ostala farmakološka oblika zdravljenja je odvisna od stopnje anafilaksije. Pri prvi stopnji je indiciran le antihistaminik v tabletah. Ob znakih druge stopnje zaužije bolnik 2 tableti hitro delujočega antihistaminika in 32 do 64 mg metilprednizolona (Medrol) ter popije hladno tekočino. Pri izraženi tretji stopnji anafilaksije se odraslemu pacientu aplicira 0,3 do 0,5 mg adrenalina (nerazredčen v raztopini1:1000) podkožno ali muskularno. Antihistaminik se doda vensko, ravno tako tudi 64 do 128 mg steroida. Če se simptomi ne umirijo, se lahko odmerek adrenalina ponovi čez 15 do 20 min. Pri respiratornih simptomih se pripravijo inhalacije beta agonistov – 3 do 4 vpihe na 10 minut.
Aminofilin se zaradi potencialnih aritmogenih učinkov uporabi le izjemoma, počasi, razredčenega in ob stalnem nadzoru srčnega utripa. Pri razvitem anafilaktičnem šoku četrte stopnje je intravensko edina sprejemljiva pot za dajanje adrenalina. Pri bolniku z anafilaktičnim šokom lahko pride do zastoja dihanja in srca (Gričar, 1996). V takem primeru začnemo s temeljnimi in dodatnimi postopki oživljanja (slika 1).
Slika 1. Algoritem ukrepanja ob anafilaksiji (Resuscitation Council 2008), povzeto po Jevon, 2010
Vsem bolnikom s stopnjo anafilaktične reakcije III. in IV. se mora dovajati kisik preko maske z visoko inspiratorno vsebnostjo kisika, nastaviti vensko pot pri hudi hipotenziji. Vzpostavimo dve venski poti in začnemo z infuzijo tekočin, ki naj bo hitra in obilna. Bolnikovo stanje se mora spremljati neprekinjeno, večkrat je potrebno izmeriti krvni tlak, spremljati njegov srčni ritem na EKG monitorju in saturacijo kisika na pulznem oksimetru. Bolniki po anafilaktirčni reakciji potrebujejo večurno opazovanje v bolnišnici zaradi možnosti ponovnega izbruha simptomov (Hyatt, 2011).
SKLEP
Anafilaksija je urgentno stanje, ki zahteva takojšnje in ustrezno zdravljenje.
Večina anafilaksij se zgodi pri zdravih ljudeh, torej izven zdravstvenih ustanov.
Poleg opisanega pristopa, prepoznave in ukrepanja ob hudih alergičnih reakcijah je potrebno omeniti tudi program samoobvladovanja alergičnih obolenj.
Po vsakem akutnem odgovoru organizma na alergen je potrebna alergološka diagnostika, da se ugotovi vzrok anafilaksije in prepreči morebitna ponovna epizoda. Med anafilaksijo svetujejo, da bi bil odvzet vzorec seruma, da bi kasneje v njem alergolog lahko določil koncentracijo triptaze. Priporoča se, da naj pacienti po alergološki diagnostiki imeli vedno pri sebi odpustnico z mnenjem alergologa. Bolnik z znano alergijo mora biti poučen o ukrepih za zmanjšanje nevarnosti stika z alergenom in o samopomoči. Osebe, ki so v preteklosti doživele hujšo anafilaktično reakcijo, dobijo set za samopomoč, ki ga sestavljajo antihistaminik in steroid. Tablete iz seta mora zaužiti takoj, ko pride ponovno v stiku s kritičnim alergenom in istočasno poiskati zdravniško pomoč. Osebe, ki imajo v anamnezi zelo hudo anafilaktično reakcijo, dobijo tudi adrenalin v avtoinjektorju (Epipen), ki vsebuje 0,3 mg adrenalina.
LITERATURA
Atkinson TP, Kaliner MA (1992). Anaphylaxis. Med Clin N Am 76: 811- 55.
Fisher M (1995). Treatment of acute anaphylaxis. BMJ. 731-73.
Gričar M (1996). Oživljanje pri anafilaktičnem šoku. V: Izbrana poglavja.
Tretji mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož. 139-46.
Grmec Š, Čander D (2007). Pristop k poškodovancu na terenu. In: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2007, štirinajsti mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, Zbornik. 334-337.
Grmec Š (2006). Šok. In: Grmec Š, Čretnik A, Kupnik D. Oskrba poškodovanca v predbolnišničnem okolju, Zbirka Acuta, Univerza v Mariboru. 81-91.
Hyatt F (2011). Managing anaphylaxis, Practice Nurse. 41 (11): 12-4.
Jevon P (2010). Recognition and treatment of anaphylaxis in the community;
British Journal of Community Nursing. 15 (9): 449-53.
Linton E, Watson D (2010) Recognition, assesment and managementof anaphylaxis. Nursing Standard. 24 (46); 35-9.
Mušič E(2000) Anafilaksija. V: Šuškovič S, Košnik M, Šorli J. Astma. Klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, 171-4.
Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C et al (2010).
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.
Resuscitation. 10: 1219-451.
Soar J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson P et al (2008).
Emergency treatment of anaphylactic reactions - guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 77(2): 157-69.
Younker J, Soar J (2010). Recognition and treatment of anaphylaxis, Nursing in Critical Care. 15 (2): 94-8.