UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA
RADIOLOŠKA TEHNOLOGIJA, 1. STOPNJA
Eva Imenšek, Iris Petruz
OVREDNOTENJE OBSEVANJA RAKA DOJKE V ANTERO-POSTERIORNI IN POSTERO-
ANTERIORNI SMERI
diplomsko delo
EVALUATION OF BREAST CANCER IRRADIATION IN SUPINE AND PRONE POSITION
diploma work
Mentorica: pred. dr. Valerija Žager Marciuš Somentorica: Sabina Androjna
Recenzentka: viš. pred. Tina Starc
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Naslednje besede bi radi namenili mentorici ge. pred. dr. Valeriji Žager Marciuš in somentorici ge. Sabini Androjna, mag. inž. rad. tehnol. Prisrčna hvala, da ste svoje strokovno znanje delili z nama, naju neutrudno spodbujali, stalno bogatili s koristnimi nasveti, potrpežljivo usmerjali v raziskovalno delo in podpirali najina zanimanja.
Prav tako se zahvaljujeva Onkološkemu inštitutu Ljubljana za izdana dovoljenja.
Posebna zahvala gre najinima družinama, ki sta nama omogočili študij, naju bodrili in bili ves čas del najine študijske poti.
IZVLEČEK
Uvod: Rak dojk je v razvitem svetu najpogostejši rak pri ženskah. Obsevanje izvajamo v različnih položajih, kot recimo v AP položaju s pomočjo fiksacijske podlage Breastboard.
Ta položaj se najpogosteje uporablja za obsevanje bolnic z manjšimi dojkami. Drugi način je obsevanje v PA položaju na fiksacijski podlagi Sagittilt. V tem položaju obsevamo bolnice z večjimi dojkami (najmanj košarica C). Kontraindikacija za tovrstni položaj pri obsevanju je nezmožnost ležanja na trebuhu. Namen: V diplomskem delu smo želeli raziskati, pri katerem od položajev pri geometrični verifikaciji pred obsevanjem nastanejo večja odstopanja od izocentra v lateralni, longitudinalni oziroma v vertikalni smeri ter kako veliki so ti premiki. Poleg tega smo raziskali, kako starost bolnice in število frakcij obsevanja vplivata na velikost interfrakcijskih premikov. Metode dela: Uporabili smo deskriptivno raziskovalno metodo in statistično analizo podatkov. Primerjali smo podatke o interfrakcijskih premikih pri 50 bolnicah, pri čemer se je 25 bolnic obsevalo v AP položaju na podlagi Breastboard ter 25 bolnic v PA položaju na podlagi Sagittilt, proizvajalca Orfit.
Bolnice so se obsevale na linearnem pospeševalniku Elekta Synergy na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Rezultati: Iz dobljenih rezultatov in statistične analize smo ugotovili, da so interfrakcijski premiki večji pri obsevanju v PA položaju, kjer se največji premik pojavi v lateralni smeri. Ugotovili smo tudi, da starost in število frakcij obsevanja ne vplivata na velikost interfrakcijskih premikov. Razprava in zaključek: Sklenemo lahko, da se večji premiki pojavijo v PA položaju obsevanja, na kar lahko v večji meri vpliva neudobje bolnice, ne pa tudi starost bolnice ali število frakcij obsevanja. Pri obsevanju je pomembna zagotovitev enakega položaja in preprečevanje nastavitvenih napak, kar dosežemo z dnevno geometrično verifikacijo.
Ključne besede: rak dojke, obsevanje raka dojke, interfrakcijski premiki
ABSTRACT
Introduction: Breast cancer is the most common cancer among women. It can be irradiated in different positions, such as supine position on Breastboard. This position is the most usable for patients with small breasts. Breast cancer can also be irradiated in prone position on Sagittilt. Patient with larger breasts (at least bra size C) are irradiated in this position. Not being able lying on patient's abdomen is the greatest contraindication. Purpose: In our diploma work we wanted to figure out in which position during geometric verification before radiotherapy, appear to be bigger isocentric deviation in lateral, longitudinal or vertical direction and how big are those. In addition we have researched if and how patient's age and number of fractions affect size of interfraction movements. Methods: We have used descriptive method and statistical data analysis. We have compared interfraction movements of 50 patients; 25 patients had been irradiated in supine position on Breastboard and 25 patients had been irradiated in prone position on Sagittilt (Orfit). All patients had been irradiated with linear accelerator Elekta Synergy at Onkološki inštitut Ljubljana. Results:
From obtained results and statistical analysis we found out that the interfraction movements are bigger in prone position, namely in lateral direction. We have also found out that patient's age and number of fractions do not have any effect on interfraction movements. Discussion and conclusion: To conclude larger movements are bigger in prone position; this can be mostly due to patient's discomfort, but not patient's age or number of fractions. It is important to ensure same position during radiotherapy and to prevent set-up errors, which can be reached using daily geometric verification.
Keywords: breast cancer, breast cancer irradiation, interfraction movements
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Teoretična izhodišča ... 1
1.1.1 Rak dojke ... 2
1.1.2 Obsevanje dojke ... 4
1.1.2.1 Obsevanje dojke v AP položaju ... 5
1.1.2.2 Obsevanje dojke v PA položaju ... 6
1.1.3 Doza na kritične organe ... 8
2 NAMEN ... 9
2.1 Raziskovalna vprašanja ... 9
3 METODE DELA ... 10
4 REZULTATI ... 13
4.1 Velikost premikov glede na položaj obsevanja (AP, PA) ... 13
4.2 Velikost premikov glede na starost ... 16
4.3 Velikost premikov glede na število frakcij ... 17
5 RAZPRAVA ... 19
6 ZAKLJUČEK ... 22
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 23
8 PRILOGE
8.1 Mnenje etične komisije Onkološkega inštituta Ljubljana
8.2 Potrdilo o odobritvi raziskave na Onkološkem inštitutu Ljubljana 8.3 Dovoljenje Komisije za strokovno oceno protokolov kliničnih raziskav
KAZALO SLIK
Slika 1: Breastboard podlaga (CIVCO Radiotherapy). ... 6 Slika 2: Nastavitev bolnice na podlagi Sagittilt. A. Poševen pogled. B. Stranski pogled. 1:
ročki, 2: podpora za čelo, 3: podpora za komolce, 4: podpora za brado, 5: stranski ročaj, 6:
termoplastična fiksacijska maska, 7: kovinska gred za nagib, 8: podpora za noge. (Lakosi et al., 2016). ... 7 Slika 3: Povprečne vrednosti premikov v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri pri AP položaju obsevanja. ... 13 Slika 4: Povprečne vrednosti interfrakcijskih premikov v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri pri PA položaju obsevanja. ... 14 Slika 5: Povprečna razlika premikov med AP in PA položajem obsevanja v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri. ... 15 Slika 6: Povprečne vrednosti premikov v AP položaju obsevanja v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri glede na število frakcij (<20, >20). ... 17 Slika 7: Povprečne vrednosti premikov v PA položaju obsevanja v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri glede na število frakcij (<20, >20). ... 18
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
ABC Active Breathing Coordinator AIO All In One
ALARA As Low As Reasonably Achievable AP Antero-posteriorno
BCS Breast-Conserving Surgery
CBCT Cone-Beam Computed Tomography CT Computed Tomography
DCIS Ductal Carcinoma In Situ DIBH Deep Inspiration Breath Hold
g Gram
Gy Gray
IBM International Business Machines Corporation IC Izocenter
ID Identifikacija kV Kilovolt
LAT Lateralno (x smer) lat. Latinsko
LCIS Lobular Carcinoma In Situ LNG Longitudinalno (y smer)
mm Milimeter
MV Megavolt
OAR Organs At Risk
OI LJ Onkološki inštitut Ljubljana PA Postero-anteriorno
SIB Simultaneous Integrated Boost
SCL Supraclavicular
SPSS Statistical Package for the Social Sciences TD Tumorska doza
TDLU Terminal Duct Lobular Unit t.i. Tako imenovano
VRT Vertikalno (z smer) XVI X-ray Volume Imaging ZDA Združene države Amerike 2D Dvodimezionalno
3D Trodimenzionalno
1
1 UVOD
V razvitem svetu je rak dojk najpogostejši rak pri ženskah. Obolevanje za rakom dojk je odvisno od razvitosti države, v Evropi narašča od vzhoda proti zahodu ter od juga proti severu, kar velja tudi za Slovenijo. Preživetje je odvisno od tega, kdaj se rak pri posameznici odkrije. Ob odkritju raka v zgodnjem stadiju bo bolnica imela boljše pogoje za preživetje, kot ob odkritju v poznem stadiju (Žgajnar et al., 2018).
Diplomsko delo je zasnovano kot retrospektivna raziskava s sekundarno analizo podatkov.
Naš cilj je bil raziskati, pri kateri legi in pravilno uporabljeni fiksaciji za bolnico z rakom dojke, je pri geometrični verifikaciji prisotnih več odstopanj od izocentra (IC), točke, kjer se sekajo laserski žarki v x (translacijski premik obsevalne mize v lateralni smeri), y (translacijski premik obsevalne mize v longitudinalni smeri) in z (translacijski premik obsevalne mize v vertikalni smeri) smeri. V primeru obsevanja dojke v antero-posteriornem (AP) položaju je bila uporabljena 2D/2D (2D – dvodimenzionalno) verifikacija kilovoltnih (kV) slik, v primeru obsevanja dojke v postero-anteriornem (PA) položaju pa smo uporabili trodimenzionalno (3D) verifikacijo z računalniško tomografijo s konusnim snopom (CBCT – cone-beam computed tomography). Slike, uporabljene za namene verifikacije pri obeh položajih obsevanja, smo zajeli s sistemom XVI (x-ray volume imaging).
Poleg tega smo raziskali, kako veliki so interfrakcijski premiki, ki so definirani kot napaka, ki se spreminja med posameznimi odmerki obsevanja (po dnevih), pri obsevanju v AP oziroma PA položaju.
1.1 Teoretična izhodišča
Dojki (latinsko mammae) sta tako pri ženskah kot pri moških parni in simetrični kožni žlezi.
Pri moških ostaneta vse življenje zakrneli, pri ženskah pa se pod vplivom spolnih hormonov začneta razvijati v puberteti. Občutno se povečata v nosečnosti in po porodu med laktacijo.
V nosečnosti se bistveno povečata število in velikost lobularnih enot terminalnega izvodila (TDLU – akronim za Terminal Duct Lobular Unit), dojki postaneta težji, povrhnje vene se razširijo, kolobar in bradavica se temneje obarvata. Po tem obdobju se dojki dalje večata zaradi nabiranja mleka v režnjičih in zaradi hipertrofije maščevja ter vezivnega tkiva. V
2
menopavzalnem obdobju pride do regresije dojk, dojki usahneta, proces atrofije je pospešen (Dahmane, 2005; Gori et al., 2018).
Dojka leži na sprednji prsni steni, na veliki prsni (lat. m. pectoralis major), sprednji nazobčani (lat. m. serratus anterior) in sprednji poševni trebušni mišici (lat. m. obliqus externus abdominis) med II. oz. III. rebrom in VI. oz. VII. rebrnim hrustancem. Medialno sega do medialnega roba prsnega koša do prsnice (lat. sternum), lateralno pa do srednje aksilarne linije (lat. linea axillaris media). Lega je zelo odvisna od velikosti žleze. Njena velikost in trdnost sta odvisni od konstitucije ženske. Dojka zrele ženske lahko tehta med 30 in 1000 g. Delimo jo na superiorni lateralni in medialni ter inferiorni lateralni in medialni kvadrant, aksilarni podaljšek in prsno bradavico (lat. papilla mammaria), ki pri mladih ženskah najpogosteje leži v nivoju IV. medrebrnega prostora ter široki in temno pigmentiran kolobar (lat. areola mammae) okrog nje. Mlečno žlezo sestavlja žlezni parenhim in rahlo vezivo (lat. stroma), retromamarni prostor, ki ji omogoča gibanje ter interlobularno maščobno tkivo (Gori et al., 2018).
1.1.1 Rak dojke
Vzrokov za pojav raka dojke je več, in sicer mednje prištevamo dednost, spol, starost, zemljepisno lego, zgodnjo menarho, pozno menopavzo, starost nad 30 let ob prvem porodu, nerodnost, manjše število otrok, opustitev dojenja, oralno kontracepcijo, hormonsko nadomestno zdravljenje, uživanje alkohola, debelost, ionizirajoče sevanje in višjo telesno višino (Žgajnar et al., 2018).
Lesjak in Palčič (2019) delita rak dojke na dve osnovni skupini, in sicer invazivni ter neinvazivni rak dojke:
Pri invazivnem raku dojke rakave celice prerastejo bazalno membrano ter napredujejo v rahlo vezivo dojke ter tako krvne kot tudi limfne žile. Invazivni rak ima dve najpogostejši obliki, to sta infiltrativni duktalni in infiltrativni lobularni karcinom. Za prvega je značilno, da se začne v duktusih in razširi v stromo dojke, od koder lahko preko krvi in limfe napreduje v sosednja tkiva in organe. Za infiltrativni lobularni karcinom pa je značilno, da z razliko od duktalnega nastane v lobulih ter se razširi v stromo dojke. Tudi tukaj obstaja tveganje za nastanek metastaz.
3
Neinvazivni rak z razliko od invazivnega ne zaseva v okolne strukture in organe ter ne prebije bazalne membrane, zato ga lahko z drugimi besedami imenujemo tudi karcinom in situ. Pri tem raku gre za pojav rakavih celic v epitelnih strukturah.
Delimo ga na duktalni karcinom in situ (DCIS), za katerega je značilno, da nastane v celicah duktalnega epitelija. Ob zgodnjem odkritju je ozdravljiv, vendar lahko brez ustreznega zdravljenja iz njega nastane invazivni karcinom. Druga oblika je lobularni karcinom in situ (LCIS). Le-ta pa se pojavi v celicah lobularnega tkiva in skoraj nikoli ne napreduje v invazivni karcinom.
Zdravljenje raka dojke zajema lokalno in sistemsko zdravljenje. Med lokalno štejemo kirurško odstranitev tumorja in obsevanje, sistemsko zdravljenje pa vključuje kemoterapijo, hormonsko ter biološko terapijo (Borštnar et al., 2006; Žgajnar et al., 2018).
Kirurško lahko odstranimo celotno dojko (mastektomija) ali pa le del nje. Poleg tumorja običajno odstranimo še istostranske bezgavke, če ob operaciji ugotovimo, da so bile le-te pozitivne. Če odstranimo celo dojko, ima bolnica možnost kirurške rekonstrukcije dojke, kar se lahko opravi takoj po odstranitvi ali pa pozneje z dodatno operacijo (Borštnar et al. 2006;
Žgajnar et al., 2018).
Pri obsevanju poznamo dva načina, in sicer radikalno in paliativno obsevanje. Radikalno pomeni, da obsevamo z namenom ozdravitve. V primeru, da bolnica zaradi pridruženih bolezni ni sposobna za operacijo, lahko rak dojke zdravimo lokalno z obsevanjem.
Obsevanje je lahko pooperativno (adjuvantno), kar pomeni, da obsevamo dodatno po operaciji dojke. Pri mastektomiji z dovolj širokim varnostnim robom dojke ne obsevamo, obsevamo pa v primeru ohranitvene operacije dojke. Dojko lahko obsevamo tudi predoperativno (neoadjuvantno), kadar želimo zmanjšati velikost tumorja, ki je tako ustreznejši za operativen poseg. S paliativnim obsevanjem zdravimo bolnice z metastatskim rakom. Z razliko od radikalnega obsevanja pri tem načinu ne gre za uničenje tumorja, ampak le za zmanjšanje simptomov, ki jih rak povzroča (Poleszczuk et al.,2017; Žgajnar et al., 2018).
V nasprotju z zgoraj opisanimi načini zdravljenja pri uporabi sistemskega zdravljenja vplivamo na celo telo. Pri tem ne vplivamo le na rakave celice, temveč tudi na zdrave, kar povzroči vrsto neželenih učinkov, ki lahko nastopijo v nekaj minutah – akutni takojšnji neželeni učinki (hipersenzitivne reakcije, motnje ritma, hipo/hipertenzija, ekstravazacija), v
4
nekaj urah – akutni zgodnji neželeni učinki (slabost/bruhanje, gripozno stanje, sindrom hitrega razpada tumorja, vnetje žil in cistitis), po nekaj dneh – subakutni neželeni učinki (vnetje sluznic, driska/zaprtje, odpoved ledvic, mielosupresija, periferna nevropatija, anoreksija, utrujenost) in po nekaj tednih, mesecih ali letih – kasni neželeni učinki (alopecija, hiperpigmentacija kože, spremembe nohtov, okvare organov, zmanjšana reproduktivna sposobnost, teratogenost in kancerogenost). S sistemskim zdravljenjem zdravimo tako zgodnji, kjer je cilj uničenje rakavih celic, kot tudi metastatski rak dojke, pri čemer pa je naš cilj začasno izboljšati zdravstveno stanje (Jezeršek Novaković, Pajk, 2018; Žgajnar et al., 2018).
1.1.2 Obsevanje dojke
Zdravljenje raka dojke z obsevanjem spada med tri glavne načine zdravljenja. Obsevanje se izvaja na linearnem pospeševalniku, kjer nastajajo visoko-energijski žarki. Pri obsevanju raka dojke najpogosteje uporabljamo energijo 6 megavoltov (MV) z občasno kombinacijo 15 MV (Ratoša, 2019). Abo-madyan s sodelavci (2008) navaja, da se energija 15 MV običajno uporabi z namenom homogenizacije doze pri večjih dojkah. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI LJ) se energija 15 MV uporablja tudi pri bolnicah, ki si poleg dojke obsevajo supraklavikularno (SCL) regijo ali pri nekaterih manjših poljih dojke.
Bolnice lahko obsevamo z višjo ali nižjo skupno tumorsko dozo (TD). Višja skupna TD znaša 50 grayev (Gy) in se razdeli na 25 obsevalnih frakcij po 2 Gy; nižja pa znaša 40,05 oziroma 42,72 Gy ter se razdeli na 15 oziroma 16 obsevalnih frakcij po 2,67 Gy (Ratoša, 2019). Kot alternativen način frakcionacije doze lahko uporabimo simultani integrirani boost (SIB), pri katerem uporabimo višjo dozo na frakcijo, kar omogoča krajši čas zdravljenja in boljšo konformnost doze. Najpogosteje se SIB izseva kot dodatna doza na ležišče tumorja (Aly et al., 2015). Na OI LJ dnevna doza pri SIB znaša 2,25 oz. 3,05 Gy.
Ratoša (2019) navaja, da glede na položaj, v katerem je bolnica med obsevanjem, obsevanje dojke delimo na obsevanje v AP položaju in obsevanje v PA položaju.
5
1.1.2.1 Obsevanje dojke v AP položaju
Obsevanje dojke v AP položaju pomeni, da med radioterapijo bolnica leži na hrbtu.
Zdravljenje raka dojke z radioterapijo se v večini primerov izvaja v tem položaju (Yu et al., 2018).
Pri adjuvantni radioterapiji po ohranitveni operaciji (BCS – breast-conserving surgery) je lega v AP položaju še vedno najpogostejši pristop; ima številne prednosti, kot so metodološka preprostost, udobje ter natančno in ponovljivo pozicioniranje bolnice v položaj za obsevanje. Najbolj primerne za tako tehniko obsevanja, so bolnice z manjšimi dojkami, npr. z A ali B košarico, saj se pri gostejših in bolj visečih žlezah, zaradi iznakaženosti in mehkobe dojke med simulacijo in zdravljenjem v ležečem položaju dojka raztegne nad prsno steno (Yu et al., 2018).
Bolnica, ki je primerna za obsevanje v AP položaju, leži med pripravo na obsevanje in med obsevanjem na fiksacijski podlagi, ki se imenuje Breastboard (slika 1). To je podlaga, ki jo uporabljamo pri obsevanju tumorjev v prsnem košu in pri raku dojke. Omogoča natančno in ponovljivo nastavitev bolnice ter udobno fiksacijo prsnega koša. Breastboard podpira bolničini roki, ki sta skozi celotno obsevanje nad bolničino glavo v mostu za roke, da sta umaknjeni iz obsevalnega področja in da sta hkrati dojki primerno izpostavljeni sevanju.
Bolnica se uleže na Breastboard; glavo nasloni na podlago za glavo in vrat, ki je lahko različnih oblik, pokrči kolena, da ji lahko namestimo sedalo, ki daje oporo za zadnjico.
Kolena ji podložimo z oporo Kneefix. Glede na obseg področja obsevanja raka dojke se spreminja tudi višina naklona na Breastboardu. V primeru, da obsevamo samo področje dojke, praviloma uporabljamo naklon 7,5˚; ko poleg dojk obsevamo še SCL regijo pa največkrat naklon 12,5˚ (Agrawal, 2019).
6
Slika 1: Breastboard podlaga (CIVCO Radiotherapy).
V AP legi obsevamo tudi tiste ženske, ki ne morejo ležati na trebuhu in tiste, ki so slabo pokretne, saj je podlaga pri PA legi neprimerna, v kolikor je previsoka. Slabost obsevanja dojk v AP smeri pa je povečano območje kožne gube in neizogibnost obsevanja pljučnih kril ter srca, razen v primeru, kadar se uporabi obsevanje v globokem zadržanem vdihu (DIBH - deep inspiration breath hold) ali ABC (active breathing coordinator) sistem (Yu et al., 2018).
1.1.2.2 Obsevanje dojke v PA položaju
Čeprav je obsevanje raka dojke v AP položaju primarna tehnika, se je v devetdesetih letih prejšnjega stoletja uveljavila alternativa z obsevanjem v PA položaju. Pri tem položaju bolnica leži na trebuhu na posebni fiksacijski podlagi, ki se uporablja za obsevanje dojke v PA položaju imenovani Sagittilt (Orfit Industries, Wijnegem, Belgium), ki se uporablja tudi na OI LJ. Ta podlaga ima modificirano odprtino, skozi katero namestimo obsevano dojko. S tem se dojka odmakne od prsnega koša, poleg tega pa izvedemo tudi umik nasprotne dojke (Hupert et al., 2011).
Lakosi s sodelavci (2016) navaja, da je Sagittilt sestavljen iz treh delov (slika 2):
7
Kranialni del imobilizira glavo in roke. Bolnica glavo poleže na nastavek za čelo in brado, roki ima podprti v komolcih, z dlanmi se oprime ročk. Namesto podpore za čelo in brado se na OI LJ uporablja blazina za glavo z odprtino na obraznem delu, ki omogoča normalno dihanje.
Na prsnem delu obsevana dojka visi skozi odprtino, medtem ko je zdrava podprta s ploščo.
Spodnji del je oblikovan, da podpira medenico in nogi, kar fiksiramo s termoplastično masko.
Slika 2: Nastavitev bolnice na podlagi Sagittilt. A. Poševen pogled. B. Stranski pogled. 1:
ročki, 2: podpora za čelo, 3: podpora za komolce, 4: podpora za brado, 5: stranski ročaj, 6: termoplastična fiksacijska maska, 7: kovinska gred za nagib, 8: podpora za noge.
(Lakosi et al., 2016).
Razen podpore za brado so vsi ostali deli prilagodljivi. Na kranialnem in kaudalnem delu je podlaga pritrjena na obsevalno mizo z dvema drogovoma za poravnavo. S pomočjo kovinske gredi za nagib se Sagittilt lahko tudi nagne v vsako stran (levo/desno) vzdolž longitudinalne osi za največ 10° (Lakosi et al., 2016).
Obsevanje v PA položaju se načrtuje pri bolnicah z velikimi, visečimi dojkami (vsaj košarica C), saj v primerjavi z obsevanjem v AP položaju, zmanjša možnost za nastanek fibroze (Grann et al., 2000), zmanjša dozo na pljuča in srce, tako da omogoči dojki, da se odmakne od prsne stene, raztegne in zravna konturo dojke, s čimer zagotavlja bolj enakomerno porazdelitev doze (McKinnon et al., 2009) ter zmanjša premike nastale zaradi dihanja (Lakosi et al., 2016).
Med največje pomanjkljivosti PA položaja pri obsevanju raka dojke v primerjavi z obsevanjem v AP položaju pa spadajo neudoben in težje ponovljiv položaj ter večja napaka pri namestitvi bolnice v izocenter (set-up napaka). Set-up napaka je definirana kot razlika (v
8
milimetrih – mm) o nastavitvi bolnice v center obsevanja (izocenter) glede na določen položaj pri pripravi na obsevanje in položaj bolnice pri obsevanju (Lakosi et al., 2016;
McKinnon et al., 2009).
1.1.3 Doza na kritične organe
Bas Ayata s sodelavci (2011) navaja, da pri obsevanju raka dojke kritične organe (OAR – Organs At Risk) predstavljajo pljuča in srce. Prejeto dozo na OAR moramo ohranjati čim nižjo, držimo se načela ALARA (As Low As Reasonably Achievable), saj ima večina bolnic dolgo pričakovano življenjsko dobo. Prejeta doza povzroči številne pozne stranske učinke, ki vplivajo na le-to.
Prejeta doza na srce vpliva na koronarne arterije, pri katerih lahko pride do angiopatije, kar vodi do fibroze miokardija, bolezni koronarnih arterij in sčasoma do ishemične srčne bolezni (Nilsson et al., 2016). Taylor s sodelavci (2015) navaja, da se doza na srce razlikuje glede na velikost obsevalnega tarčnega volumna, v katerem položaju obsevamo in kakšno obsevalno tehniko uporabimo. Navajajo, da povprečna doza na srce znaša 5,4 Gy.
Pri pljučih je največja nevarnost razvoj sekundarnega pljučnega raka. Prejeta doza se razlikuje za ipsilateralno (priležno) in kontralateralno (nepriležno) krilo pljuč, in sicer Taylor s sodelavci (2017) poroča, da doza na priležno krilo znaša 9 Gy, na nepriležno pa 2,4 Gy.
Skupno povprečje znaša 5,7 Gy.
9
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je bil raziskati, kakšne so prednosti in pomanjkljivosti pri obsevanju raka dojke v AP in v PA položaju za obsevanje, ovrednotiti oba načina obsevanja in predlagati morebitne izboljšave pri obeh načinih obsevanja v praksi.
Cilji:
Želeli smo raziskati, pri katerem položaju pri geometrični verifikaciji pred obsevanjem nastanejo večja odstopanja od izocentra v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri ter kako veliki so ti premiki.
2.1 Raziskovalna vprašanja
Hipoteza 1: Interfrakcijski premiki v vseh treh translacijskih smereh so pri obsevanju raka dojke večji v PA položaju v primerjavi z obsevanjem dojke v AP položaju.
Hipoteza 2: Starost ne vpliva na velikost interfrakcijskih premikov v vseh treh translacijskih smereh pri obsevanju v AP oziroma PA položaju.
Postavili smo si naslednja raziskovalna vprašanja:
Kakšne so razlike v interfrakcijskih premikih v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri med obsevanjem v AP oz. PA položaju? Vprašanju se je posvetila Eva Imenšek.
Pri katerem položaju pri geometrični verifikaciji pred obsevanjem v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri so prisotna večja odstopanja od izocentra?
Vprašanju se je posvetila Iris Petruz.
Ali starost vpliva na velikost interfrakcijskih premikov v vseh treh translacijskih smereh pri obsevanju v AP oziroma PA položaju? Vprašanju se je posvetila Iris Petruz.
Ali skupno število frakcij obsevanja vpliva na velikost interfrakcijskih premikov v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri pri obsevanju v AP oz. PA položaju?
Vprašanju se je posvetila Eva Imenšek.
10
3 METODE DELA
Pri pisanju diplomskega dela smo uporabili opisno oz. deskriptivno raziskovalno metodo in statistično analizo podatkov. Literaturo smo črpali iz različnih podatkovnih baz ter strokovnih internetnih straneh v slovenskem, angleškem in italijanskem jeziku.
Raziskava je zasnovana retrospektivno s sekundarno analizo podatkov. Primerjali smo podatke o interfrakcijskih premikih, do katerih je prišlo pri obsevanju raka dojke pri skupno 50 bolnicah: 25 bolnicah, ki so se obsevale v AP položaju na podlagi Breastboard in pri 25 bolnicah, ki so se obsevale v PA položaju na podlagi Sagittilt. Iz študije smo izključile tiste bolnice, ki so poleg dojk obsevale še SCL regijo. Geometrična verifikacija je bila pri vseh bolnicah izvedena v normalnem dihanju. Vse bolnice so se obsevale na OI LJ, sektorju radioterapije na linearnem pospeševalniku Elekta Synergy.
Pred začetkom obsevanja je potrebna priprava bolnice na računalniško tomografskem- simulatorju (computed tomography, CT-simulator), to je CT-aparat, ki je prilagojen za pripravo na obsevanje v radioterapiji. Proces priprave na simulatorju je pomemben, saj omogoči optimalni potek načrtovanja obsevanja in kasneje obsevanja na linearnem pospeševalniku. Pred pričetkom priprave na obsevanje pripravimo vse potrebne fiksacijske pripomočke, kovinsko žičko za označitev dojke, tri kovinske točke za označitev izhodiščnih točk na bolnici in pribor za tetoviranje. Bolnici razložimo namen in postopek priprave ter potek priprave. Sleči se mora do pasu in odstraniti ves nakit z vratu. Naredimo identifikacijsko sliko (ID sliko), ki jo vnesemo v radioterapevtski računalniški sistem pod njenim imenom. Izrednega pomena je, da je bolnica čim bolj sproščena in da je lega v fiksacijskem sredstvu (Breastboard ali Sagittilt) ponovljiva ter čim bolj udobna. Izvedemo CT slikanje področja prsnega koša od ščitničnega hrustanca do sredine ledvic za potrebe izdelave obsevalnega načrta. Natančno ponovljivost lege si radiološki inženirji zagotovimo z narisom izhodiščnih točk na kožo bolnice z uporabo vodoodpornega markerja ter tetoviranjem le-teh. Po končani pripravi na obsevanje naredimo še digitalne fotografije položaja izhodiščnih točk, bolničinih rok in obsevalnega področja bolnice v fiksacijskem sredstvu, ki jih shranimo v računalniškem sistemu.
Po končanem postopku na simulatorju se na podlagi pridobljenih CT-rezov izdela obsevalni načrt zdravljenja, ki ima kot glavni cilj usmeriti fotonske žarkovne snope v tumorsko tarčo in obenem čimbolj zaščititi OAR.
11
Lega bolnice na obsevalnem aparatu je povsem enaka, kot je bila na simulatorju. Pred prvim obsevanjem bolnico nastavimo v izocenter s pomočjo izhodiščnih točk na koži bolnice in laserskega sistema; podatki o interfrakcijskih premikih v lateralni – LAT (x), longitudinalni – LNG (y) in vertikalni – VRT (z) smeri se shranijo v računalniškem programu.
Temu sledi v primeru obsevanja raka dojke v AP položaju 2D/2D verifikacija kV slik, v primeru obsevanja raka dojke v PA položaju pa 3D verifikacija s CBCT. Tako kV, kot tudi CBCT slike zajamemo z X-ray Volumetric Imaging System – XVI sistemom. Oba načina geometrične verifikacije se izvedeta dnevno pred obsevanjem, ko je bolnica že v položaju za obsevanje. S pomočjo pridobljenih slik preverjamo, ali dejansko obsevano področje ustreza načrtovanemu. Kilovoltne slike primerjamo s slikami, ki smo jih pridobili s strani radiofizikov v času priprave obsevalnega načrta, t.i. DRR slike (Digitalno Rekonstruiran Radiogram) z 2D/2D metodo fuzije slik ali s funkcijo deljenega okna. Pri tem načinu pregledovanja slik primerjamo dve sliki; prva je zajeta iz kota 0° in druga iz tangencialnega kota, ki pri desni dojki kot znaša 50° in pri levi 130°. Kilovoltno sliko primerjamo z načrtovano glede na linijo prsne stene, rebra, lego ključnice, obliko dojke in inframamarno gubo ter v primeru SIB tudi glede na klipe (če so prisotni). V primeru, da so po končani poravnavi slik premiki med referenčnimi točkami, in premiki, ki se nam izpisujejo na računalniškem monitorju večji od 2 mm, izvedemo premike IC. Reze CBCT slik prav tako primerjamo s tistimi, ki jih pridobimo v procesu načrtovanja/priprave na obsevanje, s funkcijo fuzije slike ali deljenega okna v vseh 3 ravninah, kar nam omogoča boljšo volumsko predstavo in bolj natančno poravnavanje le teh.
Za analizo in ovrednotenje podatkov smo uporabili računalniški program Microsoft Excel 2016 in IBM SPSS Statistics 24. Statistično značilne spremembe smo ocenili pri p-vrednosti p≤0,05 (stopnja tveganja 5 %). S pomočjo testa Shapiro-Wilk smo ugotovili, ali se naše odvisne spremenljivke številskega tipa porazdeljujejo normalno, nato pa na podlagi rezultata uporabili parametrične ali neparametrične teste. V primeru porazdelitve, ki odstopa od normalne smo uporabili Kruskal-Wallisov test za več kot tri neodvisne vzorce in Mann- Whitney U test za dva neodvisna vzorca. V primeru normalne porazdelitve smo uporabili t- test za dva neodvisna vzorca. Za izračun korelacije smo v primeru normalne porazdelitve uporabili Pearsonov koeficient korelacije rangov; v primeru porazdelitve, ki odstopa od normalne pa smo uporabili Spearmanov koeficient korelacije rangov.
12
Za izvedbo raziskave smo 17. 12. 2020 pridobili dovoljenja Etične komisije Onkološkega inštituta Ljubljana (številka dovoljenja: ERIDEK-0093/2020), 3. 12. 2020 dovoljenja Komisije za strokovno oceno protokolov kliničnih raziskav na Onkološkem inštitutu Ljubljana (ERID-KSOPKR-0096/2020) in 5. 1. 2021 potrdilo o odobritvi raziskave na Onkološkem inštitutu Ljubljana (ERIDNPVO-0002/2021).
13
4 REZULTATI
V rezultatih smo predstavili opisno statistiko in statistično analizo glede na zbrane podatke.
V našem vzorcu je bilo obsevanih 25 bolnic v AP in 25 bolnic v PA položaju.
4.1 Velikost premikov glede na položaj obsevanja (AP, PA)
V prvem delu smo želeli ugotoviti, kakšne so razlike v interfrakcijskih premikih v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri med obsevanjem v AP oz. PA položaju.
S testom za preverjanje normalnosti smo ugotovili, da porazdelitev spremenljivk (premiki glede na lateralno, longitudinalno in vertikalno smer) v AP položaju obsevanja odstopa od normalne (p<0,05) vsaj v eni smeri, in sicer v lateralni in longitudinalni smeri. Ker porazdelitev spremenljivke premiki odstopa od normalne vsaj v eni smeri, smo za ugotavljanje razlike glede na posamezno smer uporabili neparametrični Kruskal Wallis test.
Ugotovili smo, da so v povprečju največji premiki v AP položaju obsevanja v longitudinalni smeri, najmanjši pa v lateralni smeri, kar prikazuje slika 3.
Slika 3: Povprečne vrednosti premikov v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri pri AP položaju obsevanja.
2,03
2,81
2,65
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00
LAT LNG VRT
mm
Povprečne vrednosti interfrakcijskih premikov v
posamezni smeri (AP položaj obsevanja)
14
Vrednost statistične značilnosti Kruskal Wallis testa nam pokaže, da glede na premike v AP položaju obsevanja v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri obstajajo statistično značilno razlike v premikih (p=0,004). V nadaljevanju preverimo z Mann-Whitney U testom, med točno katerima smerema obstaja statistično značilna razlika.
Glede na vrednost statistične značilnosti Mann-Whitney U testa obstaja statistično značilna razlika med premiki v lateralni in vertikalni smeri (p=0,008) ter med premiki v lateralni in longitudinalni smeri (p=0,002) v AP položaju obsevanja; statistično značilna razlika pa ne obstaja med premiki v vertikalni in longitudinalni smeri (p=0,800).
S pomočjo testa normalnosti smo ugotovili, da porazdelitev spremenljivk (premiki glede na lateralno, longitudinalno in vertikalno smer) v PA položaju obsevanja odstopa od normalne v vseh treh smereh (p<0,05). Za ugotavljanje razlike glede na posamezno smer smo uporabili neparametrični Kruskal Wallis test.
Razbrali smo, da so največji premiki v PA položaju obsevanja ugotovljeni v lateralni, najmanjši pa v longitudinalni smeri, kot lahko vidimo na sliki 4.
Slika 4: Povprečne vrednosti interfrakcijskih premikov v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri pri PA položaju obsevanja.
5,18
4,50
4,91
4,00 4,20 4,40 4,60 4,80 5,00 5,20 5,40
LAT LNG VRT
mm
Povprečne vrednosti interfrakcijskih premikov v
posamezni smeri (PA položaj obsevanja)
15
Glede na vrednost statistične značilnosti Kruskal Wallis testa smo ugotovili, da glede na premike pri PA položaju obsevanja v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri ne obstajajo statistično značilne razlike v premikih (p=0,220).
V drugem delu smo raziskali, v katerem položaju pri geometrični verifikaciji pred obsevanjem pride do večjih premikov v posamezni smeri.
Test normalnosti je pokazal, da porazdelitve spremenljivk (premiki v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri) glede na položaj obsevanja (AP, PA) odstopajo od normalne (p<0,05) vsaj v enem položaju obsevanja, zato smo za ugotavljanje razlike glede na položaj obsevanja uporabili neparametrični Mann-Whitney U test. S testom smo ugotovili, da obstajajo statistično značilne razlike v premikih v vseh treh smereh glede na položaj obsevanja (p<0,05). Dokazali smo, da je povprečje premikov v vseh treh smereh večje v PA položaju obsevanja.
Povprečno razliko premikov med obsevanjem v AP in PA položaju za vsako translacijsko smer smo prikazali s histogramom, ki ga vidimo na sliki 5. Največja povprečna razlika med položajema obsevanja je v lateralni smeri, najmanjša pa v longitudinalni.
Slika 5: Povprečna razlika premikov med AP in PA položajem obsevanja v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri.
2,03
5,18
2,81
4,50
2,65
4,91
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00
AP PA AP PA AP PA
LAT LNG VRT
mm
Povprečna razlika premikov med AP in PA
položajem obsevanja v posamezni smeri
16
4.2 Velikost premikov glede na starost
Zanimalo nas je, ali starost vpliva na velikost interfrakcijskih premikov. Najprej smo preverili korelacijsko povezanost med starostjo in premiki v AP in nato korelacijsko povezanost med starostjo in premiki v PA položaju.
Izračunali smo povprečne starosti bolnic, ki so bile v AP položaju obsevanja 63,5 let, v PA položaju obsevanja pa 60,8 let. Najmlajša bolnica, ki se je obsevala v AP položaju je imela 48 let in najstarejša 78 let. Pri obsevanju v PA položaju je bila najmlajša bolnica stara 39 let, najstarejša pa je imela 76 let.
S testom za ugotavljanje normalnosti smo verificirali, kateri podatki pri obsevanju raka dojke v AP položaju so normalno porazdeljeni in kateri ne ter ugotovili, da sta spremenljivki starost (p=0,127) in premiki v vertikalni smeri (p=0,093) normalno porazdeljeni, porazdelitev pa odstopa od normalne pri spremenljivkah (premiki v lateralni in longitudinalni smeri) (p<0,05).
Za nadaljnjo analizo podatkov smo za ugotavljanje povezanosti med vertikalno smerjo in starostjo uporabili parametrični Pearsonov koeficient; za ugotavljanje povezanosti med lateralno in longitudinalno smerjo ter starostjo pa neparametrični Spearmanov koeficient korelacije rangov. Med spremenljivko starost in premiki v lateralni (p=0,076), vertikalni (p=0,358) in longitudinalni (p=0,746) smeri ni statistično značilne povezanosti (p>0,05).
Test normalnosti je pokazal, da je spremenljivka starost porazdeljena normalno (p>0,05);
spremenljivke (premiki v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri) pa odstopajo od normalne, saj je vrednost statistične značilnosti v vseh treh smereh manjša od 0,05 pri PA položaju obsevanja.
Neparametrični Spearmanov koeficient korelacije rangov je pokazal, da med spremenljivko starost in premiki v lateralni (p=0,705), longitudinalni (p=0,961) in vertikalni (p=0,581) smeri pri obsevanju v PA položaju ni statistično značilne povezanosti, saj je vrednost statistične značilnosti v vseh primerih večja od 0,05.
17
4.3 Velikost premikov glede na število frakcij
Postavili smo si vprašanje, ali število frakcij obsevanja (manj ali več kot 20 frakcij) vpliva na velikost premikov, kar smo preverili pri obsevanju v AP in PA položaju.
Pri obsevanju raka dojke v AP položaju smo s testom normalnosti ugotovili, da porazdelitve spremenljivk (premiki v lateralni in longitudinalni smeri) glede na število frakcij (<20, >20) odstopajo od normalne vsaj v eni skupini števila frakcij, kar pa ne velja za spremenljivko (premiki v vertikalni smeri) glede na število frakcij (<20, >20), ki je normalno porazdeljena.
Za ugotavljanje razlik v premikih v lateralni in longitudinalni smeri glede na število frakcij (<20, >20) smo uporabili neparametrični Mann-Whitney U test; za ugotavljanje razlik v premikih v vertikalni smeri glede na število frakcij (<20, >20) pa smo uporabili parametrični T-test za dva neodvisna vzorca.
Glede na statistično značilnost Mann-Whitney U in T-testa ne obstajajo statistično značilne razlike v premikih v vseh treh smereh glede na število frakcij (p>0,05).
Povprečje premikov pri AP položaju obsevanja v vseh treh smereh je večje pri številu frakcij nad 20, kar lahko vidimo na sliki 6.
Slika 6: Povprečne vrednosti premikov v AP položaju obsevanja v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri glede na število frakcij (<20, >20).
2,01 2,06
2,76 2,90
2,42
3,06
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50
<20 frakcij >20 frakcij <20 frakcij >20 frakcij <20 frakcij >20 frakcij
LAT LNG VRT
mm
Premiki v AP položaju obsevanja v vseh treh smereh (LAT, LNG in VRT) glede na število
obsevalnih frakcij
18
S testom za ugotavljanje normalnosti smo pri obsevanju v PA položaju obsevanja ugotovili, da spremenljivke (premiki v vseh treh smereh) glede na število frakcij (<20, >20) odstopajo od normalne (p<0,05) vsaj v eni skupini števila frakcij. Za ugotavljanje razlik v premikih v vseh treh smereh obsevanja smo uporabili neparametrični Mann-Whitney U test.
Z zgoraj omenjenim neparametričnim testom smo dokazali, da statistično značilne razlike v premikih v vseh treh smereh glede na število frakcij (<20, >20) ne obstajajo (p>0,05).
Povprečje premikov v lateralni in longitudinalni smeri je večje pri številu frakcij pod 20;
povprečje premikov v vertikalni smeri pa je večje pri številu frakcij nad 20, kar prikazuje slika 7.
Slika 7: Povprečne vrednosti premikov v PA položaju obsevanja v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri glede na število frakcij (<20, >20).
5,34
3,36
4,62
3,03
4,87
5,36
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00
<20 frakcij >20 frakcij <20 frakcij >20 frakcij <20 frakcij >20 frakcij
LAT LNG VRT
mm
Premiki v PA položaju obsevanja v vseh treh smereh (LAT, LNG in VRT) glede na število
obsevalnih frakcij
19
5 RAZPRAVA
Cilj diplomskega dela je bilo raziskati, v katerem položaju pri geometrični verifikaciji pred obsevanjem nastanejo večja odstopanja od izocentra v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri glede na položaj pri AP in PA obsevanju raka dojke ter kako veliki so ti premiki.
Na podlagi statistične analize podatkov lahko potrdimo prvo hipotezo, ki smo si jo zastavili v diplomskem delu, saj smo ugotovili, da pri vseh translacijskih premikih obstajajo statistično značilne razlike med obsevanjem v AP in obsevanjem v PA položaju (p<0,05), iz česar lahko razberemo, da so premiki v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri večji pri PA položaju obsevanja. Tudi v raziskavi Mulliez et al. (2016) so dobili podobne rezultate.
Analizirali so 242 bolnic, ki so opravile ohranitveno operacijo dojk med marcem 2010 in julijem 2014, in sicer 103 bolnice, ki so se obsevale v AP položaju in 139 bolnic, ki so se obsevale v PA položaju. AP položaj je bil izveden z dvignjenima rokama nad glavo z uporabo fiksacijske podlage Posirest-2 proizvajalca CIVCO in z uporabo opore Kneefix. PA položaj pa je bil izveden na modificirani AIO (All In One) fiksacijski podlagi, proizvajalca Orfit. Namesto termoplastične maske so uporabili medenični pas zato, da bi izboljšali varnost in udobje bolnic. Tako kot v naši raziskavi je bila geometrična verifikacija v primeru obsevanja v AP položaju izvedena v normalnem dihanju in ne s tehniko globokega vdiha ali s katerim drugim pristopom. Bolnice, ki so sočasno obsevale SCL regijo, so bile tudi v tem primeru izključene iz študije. Mulliez in sodelavci (2016) so prišli do ugotovitve, da različen položaj obsevanja (AP, PA) vpliva na velikost premikov. Z razliko od naše raziskave, je njihova dokazala, da obstajajo statistično značilne razlike le v premikih v lateralni in longitudinalni smeri glede na položaj obsevanja (p<0,01). V njihovi raziskavi je bilo torej razvidno, da je prišlo do večjih premikov pri obsevanju v PA položaju v primerjavi z obsevanjem v AP položaju pri lateralni in longitudinalni smeri.
Študija Kirby et al. (2011) je analizirala nastavitvene napake pri 25 bolnicah, ki so opravile ohranitveno operacijo dojk zaradi unifokalnega invazivno-duktalnega karcinoma ali duktalnega karcinoma in situ visoke stopnje. Bolnice, ki so sočasno obsevale SCL regijo in ki so že predhodno obsevale dojko, so bile izključene iz raziskave. Obsevale so se naključno od 1.-7. frakcije v enem položaju, od 8.-15. frakcije pa v drugem. Pred obsevanjem se je pri vseh bolnicah izvedla priprava na obsevanje tako v AP kot tudi v PA položaju. Za vsak položaj se je naredilo tudi obsevalni plan. Rezultat študije je bil, da so nastavitvene napake bistveno večje v PA položaju. To je eden izmed razlogov, da obsevanja v PA položaju še ne
20
izvajajo na večini oddelkov za radioterapijo kljub jasni dozimetrični prednosti pri mnogih bolnicah.
Zastavili smo si vprašanje, kakšne so razlike v interfrakcijskih premikih v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri med obsevanjem v AP oz. PA položaju.
Izračunali smo povprečno vrednost premikov v posamezni smeri pri obsevanju v AP položaju, ki v lateralni smeri znaša 2,03 mm, longitudinalni smeri 2,81 mm in v vertikalni smeri 2,65 mm. Rezultate smo primerjali s študijo, ki jo je v Združenih državah Amerike (ZDA) izvedel Wang s sodelavci (2019), kjer so izbrali 19 bolnic z invazivnim duktalnim karcinomom dojke. Vse bolnice so opravile ohranitveno operacijo dojke. Obsevanje so izvedli v AP položaju. Tako kot pri naši raziskavi je bila pred obsevanjem opravljena geometrična verifikacija v prostem dihanju. Glede na izračune so bile njihove povprečne vrednosti premikov sledeče: za lateralno smer je povprečna vrednost premikov znašala 2,88 mm, longitudinalno 2,30 mm in vertikalno 1,87 mm. Ugotovili smo, da so pri naši raziskavi povprečne vrednosti premikov večje v longitudinalni in vertikalni smereh obsevanja;
povprečne vrednosti premikov v lateralni smeri pa so večje v raziskavi Wang et al. (2019).
Naše rezultate smo primerjali tudi s študijo, ki jo je opravil Mulliez s sodelavci (2016), kjer so izbrali 103 bolnice, ki so se obsevale v AP položaju. V njihovi študiji so bile povprečne vrednosti premikov sledeče: za lateralno smer je povprečna vrednost premikov znašala 2,70 mm, za longitudinalno 2,80 in vertikalno 3,10 mm. V tem primeru smo ugotovili, da je pri naši raziskavi povprečna vrednost premikov večja le v longitudinalni smeri obsevanja;
povprečne vrednosti premikov v lateralni in vertikalni smeri pa so večje v raziskavi Mulliez et al. (2016).
Pri obsevanju v PA položaju so povprečne vrednosti premikov pri naši raziskavi v lateralni smeri znašale 5,18 mm, v longitudinalni 4,50 mm in v vertikalni 4,91 mm. Podatke lahko primerjamo s študijo Lakosi et al. (2016), pri kateri so obsevali 36 bolnic po ohranitveni operaciji dojke v PA položaju s pomočjo fiksacijske podlage Sagittilt, proizvajalca Orfit.
Vsaka bolnica je imela opravljen dnevni kV CBCT. Povprečne vrednosti premikov so se od naših nekoliko razlikovale, in sicer v lateralni smeri so izračunali 5,40 mm, v longitudinalni 3,80 mm in v vertikalni smeri 2,80. Glede na primerjavo lahko ugotovimo, da so povprečni premiki naše raziskave večji le v longitudinalni in vertikalni smeri; povprečne vrednosti premikov v lateralni smeri pa so večje v raziskavi Lakosi et al. (2016). Iz rezultatov študije Mulliez s sodelavci (2016), kjer so izbrali 139 bolnic, ki so se obsevale v PA položaju, pa
21
smo ugotovili, da so povprečne vrednosti premikov v primerjavi z našo raziskavo večje le v lateralni smeri obsevanja; povprečne vrednosti premikov v longitudinalni in vertikalni smeri so večje v naši raziskavi. Glede na izračune so bile njihove povprečne vrednosti premikov sledeče: za lateralno smer je povprečna vrednost premikov znašala 9,20 mm, za longitudinalno 4,30 mm in vertikalno 4,30 mm.
Potrdimo lahko tudi drugo hipotezo, saj se je iz naše študije izkazalo, da statistično značilne razlike pri AP in PA položaju obsevanja pri korelacijski povezanost med starostjo in premiki niso ugotovljene, kar pomeni, da starost bolnice ne vpliva na velikost premikov v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri. Tudi v študiji Mulliez et al. (2016) so prišli do zaključka, da starost bolnic ni determinanten dejavnik, ki vpliva na velikost premikov iz izocentra niti v AP niti v PA položaju obsevanja.
V diplomskem delu smo raziskovali, ali število frakcij vpliva na velikost premikov v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri pri posameznem položaju obsevanja (AP, PA). Z analizo podatkov smo ugotovili, da statistično značilne razlike v premikih v vseh treh smereh pri AP in PA položaju ni (p>0,05), kar pomeni, da število frakcij ne vpliva na velikost premikov. Naše rezultate lahko potrdimo s študijo Lee et al. (2018), kjer so v AP položaju z nagibom bolnice v desno stran obsevali 30 pacientk z zgodnje odkritim rakom na levi dojki, ki so opravile ohranitveno operacijo. Bolnice so imele roki dvignjeni nad glavo in fiksirani z vakuumsko blazino. Pred obsevanjem so izvedli CBCT verifikacijo, opravljeno v normalnem dihanju. Tako kot mi, so ugotovili, da število frakcij statistično ne vpliva na velikost interfrakcijskih premikov v lateralni (p=0,320), longitudinalni (p=0,820) in vertikalni (p=0,580) smeri.
22
6 ZAKLJUČEK
Pri obsevanju raka dojke je pomembna pravilna nastavitev bolnice, saj položaj, v katerem se obseva, pomembno vpliva na velikost premikov, dozno porazdelitev in dozo na kritične organe. Pri obsevanju v PA položaju se lažje izognemo kritičnim organom, kot so pljuča in srce. S tem dosežemo bolj homogeno porazdelitev doze na obsevanem predelu. Največja pomanjkljivost obsevanja v PA položaju so večje napake pri nastavitvi bolnice v izocenter v primerjavi z obsevanjem v AP položaju. Pomembno je, da z dnevno verifikacijo zagotovimo enak položaj, kot pri načrtovanju obsevanja, s čimer se izognemo napakam pri nastavitvah v izocenter.
V diplomskem delu smo ugotavljali, pri katerem položaju pri geometrični verifikaciji pred obsevanjem nastanejo večja odstopanja od izocentra v lateralni, longitudinalni in vertikalni smeri ter kakšni so ti premiki. Ugotavljali smo tudi, ali starost in število frakcij obsevanja vplivata na velikost premikov v posamezni smeri pri AP in PA položaju obsevanja. S pomočjo statistične analize podatkov smo ugotovili, da obstaja statistično značilna razlika med obsevanjem v AP in PA položaju (p<0,05). Iz analize smo razbrali, da se večji premiki v vseh treh smereh pojavijo pri obsevanju v PA položaju (p<0,05), in sicer v lateralni smeri (5,18 mm). Ugotovili smo tudi da, starost bolnice (p>0,05) in število frakcij obsevanja (p>0,05) statistično značilno ne vplivata na velikost premikov pri obsevanju v AP in PA položaju. Glede na naše rezultate in rezultate študij lahko zaključimo, da so eden glavnih razlogov za prevlado AP položaja obsevanja nad obsevanjem v PA položaju, večja odstopanja od izocentra v le-tem položaju.
23
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Abo-madyan Y, Polednik M, Rahn A et al. (2008). Improving dose homogeneity in large breasts by IMRT: Efficacy and dosimetric accuracy of different techniques. In:
Strahlentherapie und Onkologie 184(Suppl. 2): 86-92.
Dostopno na: https://www-proquest-com.nukweb.nuk.uni- lj.si/docview/233189212?accountid=16468 <11. 11. 2020>
Agrawal A (2019). Radiotherapy Techniques in CA breast. Breastboard.
Dostopno na: https://www.slideshare.net/animeshagr/radiotherapy-techniques-for-breast- cancer <09. 11. 2020>
Aly M M O M, Glatting G, Jahnke L, Wenz F, Abo-Madyan Y (2015). Comparison of breast simultaneous integrated boost (SIB) radiotherapy tecniques. In: Radiation Oncology 10, Article number: 139.
Dostopno na: https://link.springer.com/article/10.1186/s13014-015-0452-2 <11. 11. 2020>
Bas Ayata H, Güden M, Ceylan C, Kücük N, Engin K (2011). Comparison of dose distributions and organs at risk (OAR) doses in conventional tangential technique (CCT) and IMRT plans with different numbers of beam in left-sided breast cancer. In: Reports of practical oncology & radiotherapy 16(Suppl. 3): 95-102.
Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1507136711000307 <12.
11. 2020>
Borštnar S, Bračko M, Čufer T et al. (2006). RAK dojke: kaj morate vedeti. 2. dopolnjena izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut.
Dostopno na: https://dora.onko-i.si/fileadmin/user_upload/Dokumenti/Rak-dojke.pdf <24.
10. 2020>
CIVCO Radiotherapy (Slika 1)
Dostopno na: https://civcort.com/ro/breast-positioning/breastboards/mt350-mt250- breastboards-MT350N.htm <25.05.2021>
Dahmane R (2005). Ilustrirana anatomija. 2. izd. Ljubljana: 143.
24
Grann A, McCormick B, Chabner E S et al. (2000). Prone breast radiotherapy in early- stage breast cancer: a preliminary analysis. In: International journal of radiation oncology*biology*physics 47(Suppl. 2): 319-325.
Dostopno na: https://www-sciencedirect-com.nukweb.nuk.uni- lj.si/science/article/pii/S036030160000448X <27. 10. 2020>
Gori S et al. (2018). Il carcinoma della mammella. Associazione Italiana di Oncologia Medica: 1-7.
Dostopno na: https://www.aiom.it/wp-
content/uploads/0208/11/2018_carcinoma_mammella.pdf <08. 11. 2020>
Hupert N, Jozsef G, DeWyngaert K, Formenti S C (2011). The role of a prone setup in breast radiation therapy. New York: New York University Clinical Cancer Center.
Dostopno na: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fonc.2011.00031/full <26. 10.
2020>
Jezeršek Novaković B, Pajk B (2018). Sistemsko zdravljenje: Neželeni učinki. In: Strojan P, Hočevar M, eds. Onkologija, učbenik za študente medicine, elektronska izdaja.
Onkološki inštitut Ljubljana, 293-327.
Dostopno na: https://www.onko-
i.si/fileadmin/onko/datoteke/Strokovna_knjiznica/ostale_publikacije/Onkologija_ucbenik_
za_studente_medicine_2018.pdf <29. 5. 2021>
Kirby A M, Evans P M, Helyer S et al. (2011). A randomised trial of supine versus prone radiotherapy (SuPr study): comparing set-up errors and respiratory motion. Radiotherapy and Oncology 100(2): 221-6.
Dostopno na: https://www-sciencedirect-com.nukweb.nuk.uni- lj.si/science/article/pii/S0167814010007085 <27. 03. 2021>
Lakosi F, Gulyban A, Ben-Mustapha Simoni S et al. (2016). Feasibility evaluation of prone breast irradiation with the Sagittilt system including residual-intrafractional error assessment. In: Cancer/Radiotherapie 20(Suppl. 8): 776-782.
Dostopno na: https://www-sciencedirect-com.nukweb.nuk.uni- lj.si/science/article/pii/S127832181630097X <26. 10. 2020>
25
Lee J, Liu S H, Lin J B et al. (2018). Image-guided study of inter-fraction and intra- fraction set-up variability and margins in reverse semi-decubitus breast radiotherapy. In:
Radiation Oncology 13, 254.
Dostopno na: https://link.springer.com/article/10.1186/s13014-018-1200-1 <29. 04. 2021>
Lesjak N, Palčič T (2019). Osveščenost študentk zdravstvene nege o rakih dojk in materničnega vratu. Diplomsko delo. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta.
Dostopno na: https://repozitorij.uni-lj.si/Dokument.php?id=117296&lang=slv <24. 10.
2020>
McKinnon R, Christie D, Peres H, Burke M, Le Thai, Lah M (2009). The prone technique for breast irradiation – is it ready for clinical trials? In: The Breast 18(Suppl. 1): 30-34.
Dostopno na: https://www-sciencedirect-com.nukweb.nuk.uni- lj.si/science/article/pii/S0960977608001987 <26. 10. 2020>
Mulliez T, Gulyban A, Vercauteren T et al. (2016). Setup accuracy for prone and supine whole breast irradiation. In: Strahlentherapie und Onkologie 192: 254-9.
Dostopno na: https://link.springer.com/article/10.1007/s00066-016-0943-6 <27. 03. 2021>
Nilsson G, Witt Nyström P, Isacsson U et al. (2016). Radiation dose distribution in
coronary arteries in breast cancer radiotherapy. In: Acta oncologica 55(Suppl. 8): 959-963.
Dostopno na: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0284186X.2016.1182209
<12. 11. 2020>
Poleszczuk J, Luddy K, Chen L et al. (2017). Neoadjuvant radiotherapy of early-stage breast cancer and long-term disease-free survival. In: Breast Cancer Research 19(75).
Dostopno na: https://breast-cancer-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13058- 017-0870-1#citeas <26. 5. 2021>
Ratoša I (2019). Primerjava obsevalnih tehnik po ohranitveni operaciji raka leve dojke.
Doktorska disertacija. Maribor: Medicinska fakulteta.
Dostopno na: https://www-proquest-com.nukweb.nuk.uni- lj.si/docview/2371871345?accountid=16468 <26. 10. 2020>
Taylor C, Correa C, Duane F K et al. (2017). Estimating the risk of breast cancer radiotherapy: Evidence from modern radiation doses to the lungs and heart and from
26
previous randomized trials. In: Journal of clinical oncology 35(Suppl. 15): 1641-1649.
Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5548226/ <12. 11. 2020>
Taylor C W, Wang Z, Macaulay E, Jagsi R, Duane F, Darby S C (2015). Exposure of the heart in breast cancer radiation therapy: A systematic review of heart doses published during 2003 to 2013. In: International journal of radiation oncology*biology*physics 93(Suppl. 4): 845-853.
Dostopno na: https://www-sciencedirect-com.nukweb.nuk.uni- lj.si/science/article/pii/S036030161503103X <12. 11. 2020>
Wang W, Yu T, Xu M, Shao Q, Zhang Y, Li J (2019). Setup error assesment and
correction in planar kV image – versus cone beam CT image-guided radiation therapy: A clinical study of early breast cancer treated with external beam partial breast irradiation. In:
Sage Journals 2019(18)
Dostopno na: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1533033819853847 <1. 5.
2021>
Yu T, Xu M, Sun T et al. (2018). External-beam partial breast irradiation in a supine versus prone position after breast-conserving surgery for Chinese breast cancer patients. Scientific Reports.
Dostopno na: https://www.nature.com/articles/s41598-018-33741-z <27.10.2020>
Žgajnar J, Marinko T, Šeruga B (2018). Rak dojk. In: Strojan P, Hočevar M, eds.
Onkologija, učbenik za študente medicine, elektronska izdaja. Onkološki inštitut Ljubljana, 508-38.
Dostopno na: https://www.onko-
i.si/fileadmin/onko/datoteke/Strokovna_knjiznica/ostale_publikacije/Onkologija_ucbenik_
za_studente_medicine_2018.pdf <13. 10. 2020>
