LETNO POROČILO 2014
LETNO POR OČIL O 20 14
www.kclj.si
LETNO POROČILO 2014
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Odgovorna oseba:
mag. Simon Vrhunec, v. d. generalnega direktorja UKC Ljubljana Poročilo je pripravil uredniški odbor v sestavi:
Ksenija Ševerkar, pomočnica generalnega direktorja za ekonomsko-finančne zadeve Vlado List, vodja Službe za planiranje, kontroling in poslovno informiranje
Elvira Kaljanac, Služba za planiranje, kontroling in poslovno informiranje Maja Mazej, vodja Tehnično-vzdrževalnih služb
Bojan Uran, pomočnik generalnega direktorja za komercialne zadeve Danica Girandon, Kadrovska služba
mag. Peter Pustatičnik, vodja ekonomskega sektorja
prof. dr. Helena Meden Vrtovec, dr.med., pomočnica strokovne direktorice UKC Dominika Oroszy, dr. med., Vodja službe za kakovost
Ernestina Kos Grabnar, pomočnica generalnega direktorja za zdravstveno nego Tehnični urednici:
Lucija Mak Uhan, Blanka Šetinc Lektura:
Monika Zanjkovič, s. p.
Oblikovanje in prelom:
Ana Vedlin Fotografije:
Jolanda Kofol, Depositphotos Tisk:
Collegium Graphicum d.o.o., junij 2015 naklada: 200 izvodov
Copyright © 2015, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, v Ljubljani, junij 2015
KAZALO
UVOD 6
PREDSTAVITEV ZAVODA 12
PODROBNEJŠA ORGANIZACIJA ZAVODA 14
Temeljna zdravstvena dejavnost 15
Dejavnosti skupnega pomena 15
Strateško upravljanje in poslovno-administrativne storitve 15
ORGANI UPRAVLJANJA IN VODSTVO ZAVODA 18
Svet UKC Ljubljana 19
Strokovni svet 19
Ožje vodstvo zavoda 20
Posvetovalni organi in delovna telesa UKC Ljubljana 20
Vodenje klinik in kliničnih inštitutov 20
POSLOVNO POROČILO ZA LETO 2014 21
1. ZAKONSKE IN DRUGE PRAVNE PODLAGE, KI POJASNJUJEJO DELOVNO PODROČJE ZAVODA 23
2. DOLGOROČNI CILJI ZAVODA 25
3. LETNI CILJI ZAVODA, KI IZHAJAJO IZ STRATEŠKIH CILJEV 27
4. OCENA USPEHA PRI DOSEGANJU ZASTAVLJENIH CILJEV 29
4.1 REALIZACIJA LETNIH CILJEV 30
4.1.1. Vidik pacientov in drugih odjemalcev 31
4.1.2. Finančni vidik 39
4.1.3. Vidik poslovnih procesov 43
4.1.4. Vidik učenja in rasti 44
4.2 REALIZACIJA DELOVNEGA PROGRAMA 46
4.2.1 Glavne značilnosti pogodbe z ZZZS 46
4.2.2 Uresničevanje planiranega fizičnega obsega dela v letu 2014 do ZZZS in ostalih plačnikov 48
4.2.2.1 Bolnišnična dejavnost 48
4.2.2.2 Specialistično-ambulantna dejavnost 54
4.2.2.3 Ostale dejavnosti 54
4.2.3. Poročanje o terciarni dejavnosti 58
4.2.4 Poročanje o izvajanju mednarodnih projektov in raziskovalna dejavnost 58
4.3 POSLOVNI IZID 65
4.3.1 Prihodki 66
4.3.2 Odhodki 70
4.3.2.1 Stroški materiala 71
4.3.2.2 Stroški storitev 76
4.3.2.3 Stroški dela 80
4.3.2.4 Finančni odhodki 82
4.3.3 Rezultat poslovanja 82
4.3.3.1 Rezultat poslovanja po nižjih organizacijskih enotah 84 5. NASTANEK MOREBITNIH NEDOPUSTNIH ALI NEPRIČAKOVANIH POSLEDIC
PRI IZVAJANJU PROGRAMA DELA 85
6. OCENA USPEHA PRI DOSEGANJU ZASTAVLJENIH CILJEV 87
6.1 UČINKI UKREPOV NA PODLAGI ENOTNIH USMERITEV UKC LJUBLJANA 88
6.2 SANACIJSKI UKREPI ZA STABILIZACIJO POSLOVANJA 92
6.2.1 Ukrepi na prihodkovni ravni 92
6.2.2 Ukrepi na odhodkovni strani 94
6.2.2.1 Znižanje stroškov materiala 94
6.2.2.2 Obvladovanje stroškov storitev 94
6.2.2.3 Znižanje stroškov dela 95
6.3 MODEL POSLOVNE ODLIČNOSTI IN OCENA V OKVIRU PRIZNANJA REPUBLIKE
SLOVENIJE ZA POSLOVNO ODLIČNOST (PRSPO) 95
6.4 MEDNARODNA AKREDITACIJA DNV - DIAS 95
6.5 PROJEKT SIOK (SLOVENSKA ORGANIZACIJSKA KLIMA) 96
7. OCENA GOSPODARNOSTI IN UČINKOVITOSTI POSLOVANJA 97
7.1 KAZALNIKI POSLOVNE UČINKOVITOSTI 98
7.2 FINANČNI KAZALNIKI POSLOVANJA 98
8. OCENA STROKOVNE UČINKOVITOSTI – KAKOVOSTI IN VARNOSTI 99
8.1 PROGRAM IN LETNI CILJI ZA ZAGOTOVITEV IN NENEHNO
IZBOLJŠEVANJE KAKOVOSTI IN VARNOSTI PACIENTOV 100
8.2 POVRATNE INFORMACIJE UPORABNIKOV ZA LETO 2014 101
8.2.1 Zadovoljstvo uporabnikov 101
8.2.2 Pritožbe in pohvale pacientov 102
8.2.3 Zadovoljstvo študentov s klinično prakso 103
8.3 PRESOJE, AKTIVNOSTI ZA PRIDOBITEV AKREDITACIJSKE LISTINE 103
8.4 POROČILO O SISTEMU UPRAVLJANJA Z ODKLONI 104
8.5 AKTIVNE KLINIČNE POTI V UKCL 105
8.6 NAČRTNA RABA PROTIMIKROBNIH ZDRAVIL IN PREPREČEVANJE OKUŽB 106
9. OCENA NOTRANJEGA NADZORA JAVNIH FINANC (NNJF) 107
9.1 NOTRANJE REVIZIJE 108
9.2 SODELOVANJE Z ZUNANJIMI INŠTITUCIJAMI 109
9.3 IZVAJANJE SVETOVALNE FUNKCIJE 109
10. POJASNILA NA PODROČJIH, NA KATERIH ZASTAVLJENI CILJI NISO DOSEŽENI 110
11. OCENA UČINKOV POSLOVANJA NA DRUGA PODROČJA 112
12. DRUGA POJASNILA, KI VSEBUJEJO ANALIZO KADROVANJA
IN KADROVSKE POLITIKE IN POROČILO O INVESTICIJSKIH VLAGANJIH 114 12.1 PREDSTAVITEV ZAPOSLENIH PO POKLICIH IN PODROČJIH DELA 115
12.1.1 Analiza kadrovanja in kadrovske politike 115
12.1.2 Ostale oblike dela 123
12.1.3 Izobraževanje, specializacije in pripravništva 123
12.1.4 Dejavnosti, oddane zunanjim izvajalcem 128
12.2 POROČILO O INVESTICIJSKIH VLAGANJIH V LETU 2014 129
12.2.1 Investicije, ki niso sofinancirane s strani kohezijskih skladov 129
12.2.1.1 Nabava medicinske in nemedicinske opreme 129
12.2.2 Investicije v okviru projekta energetske sanacije 132 12.2.3 Investicije v okviru projekta centrov nujne medicinske pomoči 132
12.2.4 Investicije v letu 2014 132
12.2.4.1 Opis plana investicij 2014 132
12.2.4.2 Opis vseh investicij 2014 134
12.3 POROČILO O OPRAVLJENIH VZDRŽEVALNIH DELIH V LETU 2014 137
12.3.1 Plan investicijskega vzdrževanja 2014 137
12.3.2 Opis investicijskega vzdrževanja 2014 138
12.3.3 Opis tekočega vzdrževanja 2014 139
12.4 POROČILO O DTS IN PT 140
13. PRILOGE K POSLOVNEMU POROČILU 142
PRILOGE: RAČUNOVODSKI IZKAZI 161
5
6
prof.dr. Sergej Hojker, dr.med., strokovni direktor UKC Ljubljana
Erna Kos Grabnar, viš. med. ses., glavna medicinska sestra mag. Simon Vrhunec, v. d. generalnega direktorja UKC Ljubljana
UVOD
7
Leto 2014 je bilo za Univerzitetni klinični center Ljubljana posebno leto. Bilo je namreč zadnje leto četrte dekade dokončanja nove- ga Kliničnega centra z Diagnostično terapevtsko servisnim de- lom (otvoritev novembra 1975) in zadnje leto dvanajste dekade ustanovitve Kliničnih bolnic (preselitev na Zaloško cesto oktobra 1895). Ker torej v letu 2015 obeležujemo dve pomembni obletni- ci, je bilo že leto 2014 zaznamovano s pripravami na te dogodke.
V lanskem letu smo tako dobili dve potrditvi našega izvrstnega, predvsem pa sistematičnega dela v zadnjih petih letih. Na podlagi ocenjevanja v letu 2013 smo se uvrstili med finaliste in v ožji izbor za nagrado Republike Slovenije za poslovno odlič- nost, pridobili mednarodni certifikat EFQM – štiri zvezdice ter mednarodno akreditacijo bolnice po modelu DNV GL NIAHO. Pri tem pa naša zaveza kakovosti in odličnosti ni bila prekinjena. Stopili smo na pot pridobitve standarda ISO 9000 ter si zadali še težji cilj, da dobimo evropsko nagrado za poslovno odličnost. Leto 2014 je zaznamovalo tudi dokončno odprtje težko pričakovanega najmodernejšega Kliničnega oddelka za hematolo- gijo Interne klinike UKC Ljubljana.
Teh priznanj pa ne bi bilo in jih tudi v prihodnosti ne bo, če bi poza- bili na naše osnovno poslanstvo – obravnavo bolnikov. Tudi v letu 2014 smo, ne glede na ekonomske (finančne) pritiske, povečevali obseg naših storitev za bolnike. V bolnišnični dejavnosti smo zdra- vili 116 tisoč bolnikov, v ambulantah opravili 760 tisoč pregledov, v diagnostičnih enotah 400 tisoč obravnav. Ne glede na določila pogodbe z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) smo zdravili kar 4.300 bolnikov več, kot jih je predvidel ZZZS in zdravstvena politika. Ta dodatna zdravljenja smo opravili v lastno ekonomsko škodo, saj so ostala neplačana in pomenijo izpad pri- hodkov v višini več kot 6 milijonov evrov neplačanih ambulantnih zdravljenj. Zato smo bili konec leta 2014 še toliko bolj razočara-
V. d. generalni direktor UKC Ljubljana,
mag. Simon Vrhunec Strokovni direktor UKC Ljubljana,
prof. dr. Sergej Hojker, dr. med.
Glavna medicinska sestra UKC Ljubljana Ernestina Kos Grabnar, viš. med. ses.
ni, ko ZZZS in Vlada RS nista prepoznala naše vloge in truda ter sta UKC Ljubljana za vsa ta zdravljenja namenila le borih 150.000 evrov, medtem ko so mnogi drugi izvajalci (regijske bolnišnice, za- sebni zdravstveni zavodi) dobili dodatna sredstva v veliko večjem obsegu za programe, ki jih sploh niso opravili.
Ne glede na takšne dogodke je bilo ekonomsko leto 2014 uspe- šno, še posebej v primerjavi z letom pred tem. Ustvarili smo sicer izgubo v višini 9,5 milijona evra, ki pa je zanemarljiva v primerjavi z možnimi izidi, ki smo jih napovedali že v začetku leta 2014 in so se nakazovali tudi v vmesnih napovedih. Še posebej ocenjujemo tak izid kot uspešen glede na dejstvo, da lahko primanjkljaj v celoti pripišemo neplačanemu hospitalnemu programu v višini dobrih 6 milijonov evrov in neplačanemu ambulantnemu programu v višini 3,3 milijona evrov ter nepokritim stroškom izplačila druge polovice tretje četrtine odprave plačnih nesorazmerij za nazaj v višini več kot 7 milijonov evrov. Če bi ZZZS in ustanovitelj izpolnila svoje obveznosti v celoti, bi v UKC Ljubljana v letu 2014 poslo- vali pozitivno. Res je, da je delno tako dober rezultat poslovanja posledica sklepov Vlade RS že v letu 2015, s katerimi so bile po- pravljene določene cene zdravstvenih storitev za leto 2014 (pri tem je potrebno poudariti, da nič ni bilo podarjeno). Daleč največ zaslug za tak izid pa ima sistematično delo menedžmenta in vseh sodelavcev. Že peto leto zapored smo namreč z organizacijskimi ukrepi zniževali stroške dela za več kot 1 %. Največje prihranke pa smo dosegli pri nabavah – cene žilnih opornic smo znižali za 2,5 milijona evrov na letni ravni, cene materiala za interventno kardiologijo za 1,1 milijon evrov, cene mnogih drugih materialov pa že v predhodnih letih.
Univerzitetni klinični center Ljubljana je torej tudi v letu 2014 krepil vrednote solidarnosti in pravičnosti ter vztra- jal na poti odličnosti.
12
PREDSTAVITEV ZAVODA
Na dan 31. decembra 2014 je Univerzitetni klinični center Ljubljana (v nadaljevanju UKC Ljubljana) zaposloval 7.778 ljudi, od tega 1.177 (15 %) zdravnikov in zobozdravnikov in 3.791 (49 %) medicinskih sester. Bolnišnica je imela decembra 2014 skupaj 2.175 bolniških postelj; v bolnišnični obravnavi se je leta 2014 zdravilo 116.550 pacientov, ležalna doba je bila 5,43 dneva. Opravljenih je bilo 763.202 specialistično-ambulantnih obiskov. Te številke uvrščajo UKC Ljubljana med največje bolnišnice v Srednji Evropi.
Zavod poleg zdravljenja najtežjih pacientov v Sloveniji skrbi za razvoj medicine, zdravstvene in babiške nege, medicinske rehabilitacije, visoko specializirane laboratorijske dejavnosti in ostalih ved v slovenskem prostoru, saj v sodelovanju z izobraževalnimi ustanovami izobražuje kadre vseh zdravstvenih poklicev. Po svoji visoki strokovnosti in usmerjenosti v terciar se UKC Ljubljana bistveno razlikuje od ostalih bolnišnic v Sloveniji, kar ga postavlja ob bok podobnim univerzitetnim bolnišnicam v razviti Evropi in ZDA.
13
LOGOTIP
IME Univerzitetni klinični center Ljubljana
OKRAJŠAVA UKC Ljubljana
NAZIV ZA POSLOVANJE S TUJINO Univerzitetni klinični center Ljubljana – University Medical Centre Ljubljana
SEDEŽ Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
MATIČNA ŠTEVILKA 5057272
IDENTIFIKACIJSKA ŠTEVILKA ZA DDV SI52111776
ŠIFRA PRORAČUNSKEGA UPORABNIKA 27782
ŠT. TRANSAKCIJSKEGA RAČUNA SI56 01100 603 0277 894
TELEFON (UPRAVA) 01 522 22 90
TELEFAKS (UPRAVA) 01 522 24 82
SPLETNA STRAN www.kclj.si
USTANOVITELJ Republika Slovenija
DATUM USTANOVITVE Leta 1786 (ustanovljena Civilna bolnica Ljubljana)
TEMELJNA DEJAVNOST • Zdravstvena dejavnost na sekundarni in terciarni ravni,
• izobraževalna dejavnost,
• raziskovalna dejavnost.
ORGANI UPRAVLJANJA IN VODENJE
• Svet UKC Ljubljana,
• Strokovni svet UKC Ljubljana,
• generalni direktor UKC Ljubljana,
• strokovni direktor UKC Ljubljana.
VODSTVO ZAVODA • v. d. generalnega direktorja: mag. Simon Vrhunec
• strokovni direktor: prof. dr. Sergej Hojker, dr. med.
• glavna medicinska sestra: Ernestina Kos Grabnar, viš. med. ses.
OSEBNA IZKAZNICA ZAVODA Splošni podatki
POSLANSTVO
Poslanstvo UKC Ljubljana kot terciarne bolnišnice je biti in ostati vodilna strokovna, pedagoška in znanstvena ustanova slovenskega zdravstva. To vključuje tudi skrb za mednarodno primerljiv in na znanstvenih dokazih temelječ razvoj vseh bolnišničnih specialnosti, ki jih Slovenija potrebuje, uvajanje ter izvajanje najzahtevnejših oblik zdravljenja in posredovanje znanja drugim zdravstvenim ustanovam in posameznikom. Poslanstvo UKC Ljubljana kot sekundarne bolnišnice je, da prebivalcem svoje regije zagotavlja vse sekundarne bol- nišnične storitve z enako dostopnostjo, kot jo uživajo prebivalci drugih regij. Za prebivalce Slovenije se ti poslanstvi kažeta v izvajanju visoko strokovne, dostopne, kakovostne, varne, prijazne in učinkovite zdravstvene oskrbe.
VIZIJA
Vizija UKC Ljubljana je ostati najkakovostnejša in najvarnejša bolnišnica, želeno mesto zdravljenja za paciente, motivirano delovno okolje za zaposlene, privlačno mesto izobraževanja zdravstvenih strokovnjakov in središče sodobnih raziskav, ki bo pritegnilo in zadržalo najboljše raziskovalce.
14
PODROBNEJŠA
ORGANIZACIJA ZAVODA
V UKC Ljubljana so organizirane:
1. temeljna zdravstvena dejavnost, 2. dejavnosti skupnega pomena,
3. strateško upravljanje in poslovno administrativne storitve.
15
TEMELJNA ZDRAVSTVENA DEJAVNOST
Skladno z Odlokom o preoblikovanju javnega zdravstvenega za- voda Klinični center v javni zdravstveni zavod Univerzitetni klinič- ni center Ljubljana, Statutom Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana ter Pravilnikom o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih v UKC Ljubljana je delo na področju temeljne zdravstvene dejavnosti organizirano na klinikah, kliničnih inštitu- tih, kliničnih oddelkih, centrih in službah ter centrih odličnosti.
Centri in službe se oblikujejo za posamezna strokovna področja znotraj klinik, kliničnih inštitutov in oddelkov. Centri odličnosti se ustanovijo za vrhunska, mednarodno uveljavljena področja dela.
UKC Ljubljana je ustanova, sestavljena iz 134 organizacijskih enot:
klinike, klinični inštituti in klinični oddelki, centri, službe in sektorji.
Na vseh teh ravneh potekajo tudi vse ključne odločitve, poveza- ne tako z oskrbo pacientov kot tudi z razvojnim in raziskovalnim delom. Te odločitve so usklajene s cilji in usmeritvami na ravni UKC Ljubljana. Vsaka enota ima svojega vodjo, ki jo zastopa in je odgovoren za organizacijo dela, izpolnjevanje načrtovanega dela, strokovni razvoj, uravnoteženost delovanja enote s finančnimi viri, vzdušje in odnose med zaposlenimi v enoti.
Klinike, ki imajo v sestavi več notranjih organizacijskih enot (klinič- nih oddelkov) so: Interna klinika, Kirurška klinika, Nevrološka klini- ka, Ginekološka klinika, Pediatrična klinika in Stomatološka klinika.
Vodijo jih strokovni direktor, poslovni direktor in glavna medicinska sestra; klinične oddelke vodijo predstojniki in glavne medicinske sestre.
Samostojne klinike in klinični inštituti so: Dermatovenerološka klinika, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Očesna klinika, Ortopedska klinika, Klinika za otorinolaringologijo in cervi- kofacialno kirurgijo, Inštitut za medicinsko rehabilitacijo in Klinični inštitut za medicino dela, prometa in športa. Te enote imajo sku- pno poslovno upravljanje, posamezne enote pa vodijo predstojniki in glavne medicinske sestre.
Samostojne diagnostične enote so: Klinika za nuklearno medici- no, Klinični inštitut za radiologijo in Klinični inštitut za klinično ke- mijo in biokemijo. Tudi diagnostične enote imajo skupno poslovno upravljanje, posamezne enote pa vodijo predstojniki.
Za posamezna strokovna področja so znotraj klinik, kliničnih inšti- tutov in kliničnih oddelkov oblikovani centri in službe, ki jih vodijo vodje.
DEJAVNOSTI SKUPNEGA POMENA
Dejavnosti skupnega pomena so potrebne za izvajanje temeljne zdravstvene dejavnosti. V okviru dejavnosti so za posamezna po- dročja oblikovane službe, oddelki in enote. V te dejavnosti sodi- jo: Lekarna, Reševalna postaja, Negovalni oddelek, Oskrbovalne službe, Služba bolniške prehrane in dietoterapije in Tehnično-vzdr- ževalni sektor.
STRATEŠKO UPRAVLJANJE IN POSLOVNO-ADMINISTRATIVNE STORITVE
Strateške službe nudijo strokovno podporo vodstvu UKC Ljubljana pri izvajanju nalog njegovega strateškega vodenja. Vse službe v okviru strateškega upravljanja se organizacijsko vežejo v upravo zavoda in ji tudi neposredno odgovarjajo.
Za opravljanje dejavnosti strateškega upravljanja in poslovno-ad- ministrativnih storitev so organizirani sektorji, službe, oddelki in enote v treh sklopih:
• področje za splošno, pravno in kadrovsko-izobraževalno dejav- nost, področje za ekonomsko in finančno dejavnost, področje za nabavno dejavnost, področje informacijskih tehnologij;
• strateške službe (Služba notranje revizije, Služba za odnose z javnostmi, Služba za raziskave in razvoj, Služba za zagotavljanje celovitega sistema kakovosti in varnosti, Služba za investicije);
• službe skupnega pomena (Služba za preprečevanje bolnišnič- nih okužb, Medicinski simulacijski center, Center za transplan- tacijsko dejavnost, Svetovalno socialna služba, Svetovalna služba zdravstvene nege).
16
STROKOVNI SVET SVET UKC
TEMELJNA ZDRAVSTVENA DEJAVNOST
INTERNA KLINIKA SAMOSTOJNE KLINIKE IN
KLINIČNI INŠTITUTI
DIAGNOSTOČNE ENOTE
KO za hipertenzijo KO za žilne bolezni
KO za intenzivno interno medicino KO za kardiologijo
KO za pljučne bolezni in alergijo KO za gastroenterologijo
KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni KO za nefrologijo
KO za revmatologijo KO za hematologijo Center za geriatično medicino Center za zastrupitve Internistična prva pomoč
DERMATOVENEROLOŠKA KLINIKA KLINIKA ZA INFEKCIJSKE BOLEZNI IN VROČINSKA STANJA
OČESNA KLINIKA ORTOPEDSKA KLINIKA
KLINIKA ZA OTORINOLARINGOLOGIJO IN CERVIKOFACIALNO KIRURGIJO
KLINIČNI INŠTITUT ZA MEDICINO DELA, PROMETA IN ŠPORTA
INŠTITUT ZA MEDICINSKO REHABILITACIJO
KIRURŠKA KLINIKA KO za kirurške okužbe KO za kirurgijo srca in ožilja KO za torakalno kirurgijo
KO za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline KO za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo
KO za maksilofacialno in oralno kirurgijo KO za travmatologijo
KO za nevrokirurgijo KO za urologijo
KO za abdominalno kirurgijo
KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Urgentni kirurški blok
Operacijski blok
NEVROLOŠKA KLINIKA Klinični inštitut za klinično nevrofiziologijo KO za bolezni živčevja
KO za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Služba za nevrorehabilitacijo
Služba za urgentno nevriologijo KO za ginekologijo
KO za perinatologijo KO za reprodukcijo
Klinični inštitut za medicinsko genetiko
Služba za medicinske dejavnosti skupnega pomena Skupne nemedicinske službe
Služba za raziskovanje, izobraževanje in informatiko s knjižnico
GINEKOLOŠKA KLINIKA
Služba za kardiologijo Služba za pljučne bolezni
KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni KO za nefrologijo
Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo KO za otroško hematologijo in onkologijo
KO za neonatologijo Služba za otroško psihiatrijo
KO za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Služba za specialno laboratorijsko diagnostiko Služba za radiologijo
Služba za dietologijo in bolniško prehrano
PEDIATRIČNA KLINIKA
Center za ustne bolezni in parodontologijo Center za zobne bolezni
Center za stomatološko protetiko
Center za otroško in preventivno zobozdravstvo Center za zobno in čeljustno ortopedijo
STOMATOLOŠKA KLINIKA
KLINIKA ZA NUKLEARNO MEDICINO KLINIČNI INŠTITUT ZA RADIOLOGIJO KLINIČNI INŠTITUT ZA KLINIČNO KEMIJO IN BIOKEMIJO
17
GENERALNI DIREKTOR, STROKOVNI DIREKTOR, GLAVNA MEDICINSKA SESTRA
DEJAVNOSTI SKUPNEGA POMENA
REŠEVALNA POSTAJA
TEHNIČNO-VZDRŽEVALNI SEKTOR LEKARNA
OSKRBOVALNE SLUŽBE
SLUŽBA BOLNIŠKE PREHRANE NEGOVALNI ODDELEK
STRATEŠKO UPRAVLJANJE IN POSLOVNO- ADMINISTRATIVNE STORITVE
PODROČJE ZA
STRATEŠKE SLUŽBE
SLUŽBE SKUPNEGA POMENA
KADROVSKO, PRAVNO IN SPLOŠNO DEJAVNOST INFORMATIKO
EKONOMSKO IN FINANČNO DEJAVNOST NABAVNO DEJAVNOST
SLUŽBA ZA NOTRANJO REVIZIJO SLUŽBA ZA ODNOSE Z JAVNOSTMI SLUŽBA ZA RAZISKAVE IN RAZVOJ SLUŽBA ZA KAKOVOST
SLUŽBA ZA INVESTICIJE
SLUŽBA ZA PREPREČEVANJE BOLNIŠNIČNIH OKUŽB CENTER ZA TRANSPLANTACIJSKO DEJAVNOST SVETOVALNA SOCIALNA SLUŽBA
SVETOVALNA SLUŽBA ZDRAVSTVENE NEGE MEDICINSKI SIMULACIJSKI CENTER
18
ORGANI UPRAVLJANJA IN VODSTVO ZAVODA
Upravljanje in vodenje zavoda poteka v skladu s statutom in pravilnikom o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih.
19
SVET UKC LJUBLJANA
Svet UKC Ljubljana je organ upravljanja, ki ima enajst članov, od katerih je šest predstavnikov ustanovitelja, trije so predstav- niki zaposlenih, en je predstavnik Mestne občine Ljubljana in en je predstavnik uporabnikov oziroma zavarovancev. Svet odloča o imenovanju generalnega in strokovnega direktorja zavoda in glavne medicinske sestre UKC Ljubljana ter sprejema statut, pro- grame dela, razvoja in nabav, investicij in naložb, spremlja njiho- vo izvrševanje, sprejema finančni načrt in odloča o razporejanju presežkov prihodkov nad odhodki ter o drugih stvareh skladno s statutom zavoda. Člani Sveta zavoda v letu 2014:
PREDSTAVNIK
USTANOVITELJA
Predsednica: prof. dr. Aleksandra MARKOVIČ-PREDAN, dr. med., višja svetnica Peter BOHINEC
prim. mag. Vasja KLAVORA, dr. med.
Marija PUKL mag. Igor ZAJEC prof. dr. Mitja KOŠNIK
ZAPOSLENIH
Podpredsednik: prim. Branko CVJETIĆANIN, dr. med.
Marko ALAUF, inž. tel.
doc. dr. Tomaž KOCJAN, dr. med.
MESTNE OBČINE LJUBLJANA prim. Bogomir GORENŠEK, dr. med.
UPORABNIKOV mag. Suzana JARC
STROKOVNI SVET
Strokovni svet je kolegijski strokovni organ, ki načrtuje, obrav- nava in usmerja strokovno dejavnost UKC Ljubljana, upošteva- je strokovno samostojnost klinik, kliničnih inštitutov in kliničnih oddelkov v okviru njihovih strokovnih pooblastil. Strokovni svet sestavljajo: strokovni direktor UKC Ljubljana, strokovni direktorji klinik, dva predstavnika samostojnih klinik in kliničnih inštitutov ter glavna medicinska sestra UKC Ljubljana. Vodi ga strokovni direk- tor UKC Ljubljana. Člani Strokovnega sveta leta 2014 so:
• prof. dr. Sergej HOJKER, dr. med., strokovni direktor zavoda UKC Ljubljana, predsedujoči Strokovnemu svetu UKC Ljubljana,
• doc. dr. Zlatko FRAS, dr. med., strokovni direktor Interne klinike,
• prof. dr. Marjaž VESELKO, dr. med., strokovni direktor Kirurške klinike,
• prof. dr. David B. VODUŠEK, dr. med., višji svetnik, strokovni di- rektor Nevrološke klinike,
• prof. dr. Adolf LUKANOVIČ, dr. med., svetnik, strokovni direktor Ginekološke klinike,
• prof. dr. Rajko KENDA, dr. med., višji svetnik, strokovni direktor Pediatrične klinike,
• prof. dr. Martina DREVENŠEK, dr. stom., strokovna direktorica Stomatološke klinike,
• doc. dr. Katja ZALETEL, dr. med., predstavnica samostojnih klinik in kliničnih inštitutov za diagnostiko,
• prof.dr. Branka STIRN KRANJC, dr. med., predstavnica samo- stojnih klinik in kliničnih inštitutov,
• Erna KOS GRABNAR, viš. med. ses., glavna medicinska sestra UKC Ljubljana.
20
OŽJE VODSTVO ZAVODA
Ožje vodstvo zavoda sestavljajo generalni direktor, strokovni di- rektor in glavna medicinska sestra. Kolegij generalnega direktorja se sestaja vsak ponedeljek v tednu; sestavljajo ga generalni in strokovni direktor s pomočniki, glavna medicinska sestra zavoda, vodja službe za notranjo revizijo in predstavnik Službe za odnose z javnostmi.
Generalni direktor predstavlja in zastopa UKC Ljubljana ter or- ganizira in vodi poslovanje zavoda. Za poslovni uspeh, uravnote- ženje poslovnih in strokovnih interesov ter za zakonitost poslova- nja odgovarja ustanovitelju ter predlaga temelje poslovne politike in načrte razvoja zavoda. Imenuje in razrešuje ga Svet zavoda s soglasjem Vlade Republike Slovenije za dobo štirih let. V manda- tnem obdobju od 11. avgusta 2009 do 10. avgusta 2013 je bil generalni direktor zavoda mag. Simon Vrhunec, ki ga je Svet UKC Ljubljana na 9. redni seji, dne 05. 12. 2013, imenoval za naslednje štiriletno mandatno obdobje. Njegovo imenovanje mora potrditi še Vlada Republike Slovenije. Generalni direktor ima pomočnike za naslednja področja: za splošno, pravno in kadrovsko-izobraže- valno dejavnost, za ekonomsko in finančno dejavnost, za nabavno dejavnost ter za informacijsko področje. Med pomočnike general- nega direktorja sodi tudi glavna medicinska sestra zavoda.
Strokovni direktor vodi, usklajuje in odgovarja za strokovno dejavnost UKC Ljubljana ter je odgovoren za uresničevanje stro- kovnega razvoja in povezovanja z ostalimi zdravstvenimi zavodi.
Imenuje in razrešuje ga Svet zavoda za dobo štirih let. Od 09. 12.
2013 je za naslednje štiriletno mandatno obdobje imenovan izr.
prof. dr. Sergej Hojker, dr. med. Strokovni direktor ima pomočnike za naslednja področja: za kakovost, izobraževanje in znanstveno- -raziskovalno dejavnost.
Glavna medicinska sestra načrtuje, organizira, vodi in nadzira de- javnost zdravstvene in babiške nege ter oskrbe pacientov in od- govarja za učinkovito in kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s sprejetimi cilji zavoda. Po določbah statuta glavna medicinska sestra ni umeščena med organe upravljanja zavoda.
V mandatnem obdobju od 17. julija 2009 do 16. julija 2013 je bila glavna medicinska sestra zavoda Ernestina Kos Grabnar, viš.
med. ses., ki jo je Svet zavoda UKC Ljubljana na 5. redni seji, dne 11. 07. 2013, imenoval za naslednje štiriletno mandatno obdobje.
Glavna medicinska sestra ima pomočnike za naslednja področja:
za izobraževanje, higiensko-epidemiološko področje, področje vo- denja kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi.
POSVETOVALNI ORGANI IN DELOVNA TELESA UKC LJUBLJANA
Odbori in sveti:
• Poslovni odbor
• Odbor za kakovost
• Svet za izobraževanje
• Raziskovalni svet
• Svet za informatiko
• Strokovni svet zdravstvene in babiške nege
• Svet pacientov
Koordinacijska in delovna telesa:
• Kolegij generalnega direktorja
• Kolegij poslovnih direktorjev
• Komisija za zagotavljanje kakovosti in interni strokovni nadzor
• Odbor za varnost
• Odbor za izrabo virov
• Komisija za strokovno etična vprašanja
• Komisija za zdravila
• Komisija za preprečevanje bolnišničnih okužb
• Komisija za klinične raziskave
• Komisija za uvajanje novih medicinskih materialov in pripomočkov
• Odbor UKC Ljubljana za varno in racionalno rabo krvi, sestavin krvi in zdravil iz krvi
• Komisija za enteralno in parenteralno prehrano
• Projektna skupina za varno rabo zdravil
• Komisija za koordinacijo na področju kirurške dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju ambulantne dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju radiološke dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju rehabilitacije
• Komisija za koordinacijo na področju urgentne dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju zdravstvene dokumentacije
• Komisija za izločanje in odbiranje dokumentarnega gradiva
VODENJE KLINIK IN KLINIČNIH INŠTITUTOV
Za vodenje klinik in kliničnih inštitutov odgovarjajo predstoj- niki klinik, kliničnih inštitutov oziroma kliničnih oddelkov. Za več klinik, kliničnih inštitutov oziroma kliničnih oddelkov, ki jih vodijo predstojniki, se imenuje poslovni direktor. Klinike, ki imajo v svoji sestavi več notranjih organizacijskih enot, vodita poslovni in stro- kovni direktor klinike.
21
POSLOVNO POROČILO
ZA LETO 2014
22
POSLOVNO POROČILO VSEBUJE NASLEDNJA POJASNILA:
Poročilo o doseženih ciljih in rezultatih predpisuje Navodilo o pri- pravi zaključnega računa državnega in občinskega proračuna ter metodologije za pripravo poročila o doseženih ciljih in rezultatih neposrednih in posrednih uporabnikov proračuna – Uradni list RS, št. 12/01, 10/06, 8/07, 102/10:
1. zakonske in druge pravne podlage, ki pojasnjujejo delovno po- dročje posrednega uporabnika;
2. dolgoročne cilje posrednega uporabnika, kot izhaja iz večle- tnega programa dela in razvoja posrednega uporabnika oziro- ma področnih strategij in nacionalnih programov;
3. letne cilje posrednega uporabnika, zastavljene v obrazložitvi finančnega načrta posrednega uporabnika ali v njegovem le- tnem programu dela;
4. oceno uspeha pri doseganju zastavljenih ciljev, upoštevaje fizične, finančne in opisne kazalce (indikatorje), določene v obrazložitvi finančnega načrta posrednega uporabnika ali v njegovem letnem programu dela po posameznih področjih dejavnosti;
5. nastanek morebitnih nedopustnih ali nepričakovanih posledic pri izvajanju programa dela;
6. oceno uspeha pri doseganju zastavljenih ciljev v primerjavi z doseženimi cilji iz poročila preteklega leta ali več preteklih let;
7. oceno gospodarnosti in učinkovitosti poslovanja glede na opredeljene standarde in merila, kot jih je predpisalo pristojno ministrstvo oziroma župan in ukrepe za izboljšanje učinkovito- sti ter kvalitete poslovanja posrednega uporabnika;
8. oceno notranjega nadzora javnih financ;
9. pojasnila na področjih, kjer zastavljeni cilji niso bili doseženi, zakaj cilji niso bili doseženi. Pojasnila morajo vsebovati se- znam ukrepov in terminski načrt za doseganje zastavljenih ciljev in predloge novih ciljev ali ukrepov, če zastavljeni cilji niso izvedljivi;
10. oceno učinkov poslovanja posrednega uporabnika na druga področja, predvsem pa na gospodarstvo, socialo, varstvo okolja, regionalni razvoj in urejanje prostora;
11. druga pojasnila, ki vsebujejo analizo kadrovanja in kadrovske politike in poročilo o investicijskih vlaganjih.
23
1. ZAKONSKE IN DRUGE PRAVNE PODLAGE,
KI POJASNJUJEJO DELOVNO
PODROČJE ZAVODA
24
a) Zakonske podlage za izvajanje dejavnosti zavodov
• Zakon o zavodih (Uradni list RS, št. 12/91, 8/96, 36/00-ZPDZC, 127/06-ZJZP)
• Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05-UPB2, 15/08-ZPacP, 23/08, 58/08-ZZdrS-E, 77/08-ZDZdr, 40/12- ZUJF, 14/13)
• Zakon o zdravniški službi (Uradni list RS, št. 72/06-UPB3, 15/08-ZPacP, 58/08, 107/10-ZPPKZ, 40/12-ZUJF)
• Določila Splošnega dogovora za leto 2014 z aneksi
• Pogodbe o izvajanju programa zdravstvenih storitev za pogod- beno leto 2014 z ZZZS
b) Zakonske in druge pravne podlage za pripravo letnega poročila
• Zakon o javnih financah (Uradni list RS, št. 11/11-UPB4, 110/11- ZDIU12, 46/13-ZIPRS1314-A, 101/13-ZIPRS1415, 101/13)
• Zakon o izvrševanju proračunov Republike Slovenije za leti 2014 in 2015 (Uradni list RS, 101/13, 9/14 – ZRTVS-1A, 25/14 – ZSDH-1, 39/14, 84/14, 05/14 – ZUJF-C IN 95/14)
• Zakon o računovodstvu (Uradni list RS, št. 23/99, 30/02-ZJF-C, 114/06-ZUE)
• Zakon o preglednosti finančnih odnosov in ločenem evidentira- nju različnih dejavnosti (Uradni list RS, št. 33/11)
• Navodilo o pripravi zaključnega računa državnega in občinske- ga proračuna ter metodologije za pripravo poročila o doseženih ciljih in rezultatih neposrednih in posrednih uporabnikov prora- čuna (Uradni list RS, št. 12/01, 10/06, 8/07, 102/10)
• Pravilnik o sestavljanju letnih poročil za proračun, proračun- ske uporabnike in druge osebe javnega prava (Uradni list RS, št. 115/02, 21/03, 134/03, 126/04, 120/07, 124/08, 58/10, 104/10, 104/11)
• Pravilnik o enotnem kontnem načrtu za proračunske uporabnike in druge osebe javnega prava (Uradni list RS, št. 112/09, 58/10, 104/10, 104/11, 97/12, 108/13, 94/14)
• Pravilnik o razčlenjevanju in merjenju prihodkov in odhodkov pravnih oseb javnega prava (Uradni list RS, št. 134/03, 34/04, 13/05, 138/06, 120/07, 112/09, 58/10, 97/12)
• Pravilnik o načinu in stopnjah odpisa neopredmetenih sredstev in opredmetenih osnovnih sredstev (Uradni list RS, št. 45/05, 138/06, 120/07, 48/09, 112/09, 58/10, 108/13)
• Pravilnik o določitvi neposrednih in posrednih uporabnikov dr- žavnega in občinskih proračunov (Uradni list RS, 46/03)
• Pravilnik o načinu in rokih usklajevanja terjatev in obveznosti po 37. členu Zakona o računovodstvu (Uradni list RS, št. 117/02, 134/03, 108/13)
• Uredba o delovni uspešnosti iz naslova prodaje blaga in storitev na trgu (Uradni list RS, št. 97/09, 41/12)
• Pravilnik o določitvi obsega sredstev za delovno uspešnost iz naslova prodaje blaga in storitev na trgu v javnih zavodih iz pri- stojnosti Ministrstva za zdravje (Uradni list RS, št. 7/10, 3/13)
• Navodilo v zvezi z razmejitvijo dejavnosti javnih zdravstvenih za- vodov na javno službo in tržno dejavnost Ministrstva za zdravje (Št. dokumenta 012-11/2011-20 z dne 15. 12. 2010)
c) Interni akti zavoda
Interni akti zavoda UKC Ljubljana so navedeni v Prilogi 1.
25
2. DOLGOROČNI CILJI
ZAVODA
26
Strateški cilji UKC Ljubljana so:
• referenčna evropska bolnišnica: krepitev terciarne dejav- nosti in referenčnosti ustanove ter postopno ločevanje terciar- ne in sekundarne dejavnosti, krepitev razvojno-raziskovalnega dela, razvoj v vrhunski interdisciplinarni učni center, ohranja- nje in krepitev ugleda UKC Ljubljana, izpolnjenje mednarodnih standardov odličnosti in varnosti za pridobitev mednarodnega certifikata EFQM »Prepoznani v odličnosti«, mednarodne akre- ditacije in certifikata ISO 9001;
• pacient v središču pozornosti: izboljšanje kakovosti in var- nosti zdravstvene oskrbe, izboljšanje zadovoljstva pacientov in drugih odjemalcev storitev UKC Ljubljana, izvajanje dogovor- jenih programov, širitev programov na dejavnostih z dolgimi čakalnimi dobami - obvladovanje čakalnih dob, zagotavljanje enake dostopnosti do zdravstvene oskrbe in enakopravne obravnave vsem pacientom, nadgrajevanje partnerskega od- nosa z uporabniki zdravstvenih storitev – vključevanje pacien- tov v soodločanje;
• učinkovita organizacija in upravljanje: vzpostavitev so- dobne, učinkovite in fleksibilne organiziranosti in izboljševanje učinkovitosti upravljanja; zagotoviti ustrezno prostorsko uredi- tev in opremljenost; prenova, razvoj in oblikovanje sodobnih in učinkovitih organizacijskih enot v skladu z razpoložljivimi viri;
obvladovanje storilnosti dela in stroškov poslovanja; dosega- nje finančne trdnosti in s tem dolgoročne stabilnosti poslo- vanja UKC Ljubljana; zagotavljanje ustrezne transparentnosti poslovanja (interna realizacija – zaračunavanje storitev med organizacijskimi enotami znotraj UKC Ljubljana, beleženje stroškov po pacientih in zdravnikih, urejanje razmerij z javnimi in zasebnimi zavodi glede dela zaposlenih UKC Ljubljana pri drugih delodajalcih …); vzpostavitev in vzdrževanje sistema celovite kakovosti in varnosti; uvajanje kliničnih poti; izvajanje investicij za zagotovitev ustreznih prostorskih pogojev za opra- vljanje dejavnosti in izboljšanje tehnološke opremljenosti UKC Ljubljana; razvoj sodobne informacijske tehnologije (integraci- ja informacijskih sistemov, uskladitev informacijskih storitev z zdravstvenimi procesi, zagotavljanje neprekinjenega poslova- nja, aktivno vključevanje v nacionalne in evropske projekte s področja e-zdravja); doseganje ravnotežja med zdravstvenimi potrebami okolja in razpoložljivimi viri; izboljšanje tehnične in- frastrukture; boljši pretok informacij, boljše interno komunici- ranje in graditev pozitivnih odnosov z javnostmi;
• motivirani in usposobljeni zaposleni: zagotavljanje ustre- zne kadrovske strukture ter stalnega strokovnega izobraževa- nja in usposabljanja, zagotavljanje kompetentnosti zaposlenih in zunanjih odjemalcev izobraževalnih storitev, vzpostavitev učinkovitega upravljanja s človeškimi viri, spodbujanje strokov- nega razvoja zaposlenih, usposabljanje zaposlenih za učinkovi- to vodenje in upravljanje UKC Ljubljana, zagotavljanje pogojev za raziskovalno razvojno delo, spodbujanje inovativnosti zapo- slenih …;
• odgovornost do okolja: krepitev povezav in sodelovanja z zdravstvenimi, izobraževalnimi in drugimi organizacijami na na- cionalni ravni in v mednarodnem okolju, ohranjanje naravovar- stvene odgovornosti do okolja, požarne varnosti in varstva pred sevanji (skrbno ravnanje z nevarnimi snovmi, odpadki …).
27
3. LETNI CILJI ZAVODA, KI IZHAJAJO IZ
STRATEŠKIH CILJEV
28
V UKC Ljubljana z namenom izboljšanja korporativnega upravlja- nja (uspešnosti in učinkovitosti dela) uvajamo evropski poslovni model odličnosti EFQM1 in uravnoteženi sistem kazalnikov uspe- šnosti (v nadaljevanju BSC2) po vidikih:
• vidik pacientov in drugih odjemalcev: izpolnjevanje dogo- vorjenega delovnega programa, varna in uspešna obravnava pacientov, enakopravna obravnava pacientov, izpolnjevanje potreb in pričakovanj pacientov in drugih odjemalcev storitev, zadovoljni pacienti;
• finančni vidik: UKC Ljubljana je neprofitni zavod in si prizade- va poslovati uravnoteženo (odhodki ne presegajo prihodkov), kar je povezano z učinkovitim obvladovanjem odhodkov (raci- onalna raba virov, obvladovanje cen materialov in storitev …) in prihodkov (ustrezno financiranje programov, primeren obseg programov v skladu s potrebami prebivalstva, ustrezna vre- dnost programov in cene storitev UKC Ljubljana …);
• vidik poslovnih procesov: izboljšanje korporativnega upra- vljanja in organizacije dela, notranje učinkovitosti ter uspešno- sti procesov, razvoj in uvajanje sodobnih načinov zdravljenja, izdelava in uvajanje protokolov oz. kliničnih poti, večanje de- leža dnevne hospitalizacije in drugih oblik specialističnega in subspecialističnega ambulantnega zdravljenja, učinkovita in celovita informacijska podpora, dograjevanje sistema notranjih kontrol ...;
• vidik učenja in rasti: izboljšanje usposobljenosti in motivira- nosti zaposlenih, razvoj strateških znanj, spodbujanje inovativ- nosti, sistematično znanstveno raziskovalno delo, hiter prenos znanj v prakso ...
V ta namen smo v skladu z usmeritvami BSC postavili 10 ključnih letnih ciljev:
• uspešna zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana – doseganje želenih izidov zdravljenja;
• varna in kakovostna obravnava pacientov UKC Ljubljana;
• obvladovanje čakalnih dob UKC Ljubljana in enakopravna obravnava pacientov;
• zadovoljni pacienti in drugi odjemalci storitev UKC Ljubljana;
• uravnoteženo finančno poslovanje UKC Ljubljana;
• obvladovanje prihodkov;
• obvladovanje odhodkov (stroškov materiala, storitev in dela);
• učinkovita zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana;
• motiviran in usposobljen kader UKC Ljubljana;
• razvoj in uvajanje novega znanja in novih metod zdravljenja v prakso.
Za vse cilje smo opredelili kazalnike uspešnosti, za katere smo že v Finančnem načrtu in programu dela UKC Ljubljana za leto 2014 postavili merljive ciljne vrednosti.
UKC Ljubljana je redno spremljal uresničevanje posameznih ciljev, o rezultatih poslovanja tekoče informiral Svet Zavoda, Ministrstvo za zdravje (MZ) ter druge organizacije in sprotno ukrepal v prime- rih odstopanj. UKC Ljubljana je zaradi zaostrenih razmer poslova- nja v letu 2014 izdelal Sanacijski program poslovanja vključno s sanacijskimi programi poslovanja klinik. UKC Ljubljana je v letu 2014 uspešno prestal več notranjih in zunanjih presoj poslovanja.
Kazalnike uspešnosti še dograjujemo in razgrajujemo tako na ni- voju UKC Ljubljana kot tudi na nivoju klinik, kliničnih oddelkov ter drugih organizacijskih enot.
1 EFQM – European Fundation for Quality Management
2 BSC – Balanced Scorecard
29
4. OCENA USPEHA PRI DOSEGANJU
ZASTAVLJENIH CILJEV
30
4.1 REALIZACIJA LETNIH CILJEV
V Poglavju 4 je predstavljena analiza uspešnosti uresničevanja desetih ključnih ciljev UKC Ljubljana v letu 2014. Podatki o ure- sničevanju ciljev (kazalniki uspešnosti) in mednarodne primerjave s primerljivimi univerzitetnimi kliničnimi centri kažejo, da je UKC Ljubljana v letu 2014 posloval uspešno in učinkovito. Uspešno in učinkovito poslovanje UKC Ljubljana v letu 2014 potrjujeta tudi dva v letu 2014 pridobljena mednarodno veljavna certifikata (EFQM, DNV DIAS). UKC Ljubljana je v okviru Priznanja Republike Slovenije za poslovno odličnost dosegel, po mednarodnem mo- delu EFQM – Evropske nagrade za odličnost iz Bruslja, interval točk med 400 in 450, kar je pogoj za pridobitev mednarodno ve- ljavnega certifikata EFQM »Prepoznani v odličnosti – štiri zvezdi- ce”. Doseženo število točk uvršča UKC Ljubljana med mednaro- dno priznane odlične evropske univerzitetne klinične bolnišnice.
Tabela 1: Primerjava ključnih kazalnikov UKC Ljubljana s primerljivimi evropskimi univerzitetnimi kliničnimi centri
UKC Ljubljana Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien
University Medical Center Groningen
Odense University Hospital
2012 2013 2014 2012 2013 2009 2010 2010
Število postelj 2.178 2.179 2.175 2.116 2.116 1.339 1.339 1.300
Ambulantni obiski skupaj s FD 1.103.803 1.188.119 1.167.442 1.168.415 1.181.245 900.000
EDH, DH 29.001 29.408 20.775 37.435 37.694 25.010
BOD 568.530 556.360 548.436 637.222 641.257 324.954 321.245
Število hospitalnih bolnikov 101.631 100.622 100.967 102.083 103.076 35.412 35.842 105.000
Celoten prihodek 452.133.370 424.256.713 440.258.539 940.796.663 978.379.121 891.000.000 700.000.000 Presežek odhodkov v letu 4.979.997 22.032.688 9.567.822 18.297.069 7.695.674
Presežek odhodkov kumulativno 36.468.845 58.501.533 68.069.355 45.774.714 53.470.389 Povpr. št. zaposlenih
(iz stanj konec meseca) 7.838 7.747 7.710 9.320 9.355 10.823 10.949 10.000
- zdravniki 1.221 1.173 1.166 1.564 1.557 1.300
- negovalni kader 3.718 3.749 3.749 4.216 3.217 3.800
- ostalo 2.899 2.825 2.795 1.348 4.581
Prih. / zaposlenega 57.685 54.762 57.102 100.944 104.584 82.325 70.000
Prih. / hospitalnega bolnika 4.449 4.216 4.360 9.216 9.492 25.161 6.667
Zasedenost postelj 69,10% 67,39% 66,47% 82,51% 83,03% 66,49% 65,73%
Ležalna doba (št. dni) 5,6 5,5 5,4 5,2 5,1 3,7
Število H bolnikov / zdravnika 83,2 85,8 86,6 65,3 66,2 80,8
Zasedenost postelj je izračunana iz št. BOD brez EH/DH
Na uspešnost uresničevanja nekaterih ciljev (npr. obvladovanje čakalnih dob) ima UKC Ljubljana le delni vpliv, saj je uspešnost re- alizacije teh ciljev odvisna od usklajenosti potreb prebivalstva po zdravstvenih storitvah in razpoložljivih finančnih virov financerja (z ZZZS odobrenega obsega zdravstvenih programov in priznanih cen). Iz Tabele 1 in Tabele 2 (Uspešna zdravstvena obravnava pa- cientov) je razvidna mednarodno primerljiva poslovna uspešnost in učinkovitost UKC Ljubljana z odličnimi evropskimi univerzitetni- mi bolnišnicami (AKH Dunaj, Odense in Groningen). UKC Ljubljana z bistveno manjšimi viri (finančnimi in drugimi) zagotavlja izvedbo podobnega oz. celo večjega programa zdravstvenih storitev kot primerljive odlične evropske univerzitetne bolnišnice.
31
4.1.1. Vidik pacientov in drugih odjemalcev
CILJ 1: USPEŠNA ZDRAVSTVENA OBRAVNAVA PACIENTOV – DOSEGANJE ŽELENIH IZIDOV ZDRAVLJENJ
Ključni cilj UKC Ljubljana je uspešna zdravstvena obravnava pa- cientov. Kakovost in varnost zdravstvene obravnave imata nepo- sreden vpliv na izide zdravljenja. V UKC Ljubljana se zavedamo, kako pomembna je primerljivost kakovosti zdravstvenih storitev v širšem okolju, zato od leta 2011 spremljamo število in uspešnost izidov zdravljenja po mednarodni metodologiji »IQM« (Initiative Qualitätsmedizin) zbiranja rutinskih podatkov (kodiranje diagnoz in kliničnih postopkov) in primerjamo število obravnav in umrlji- vost za pogosta bolezenska stanja in operacije z mednarodnim združenjem bolnišnic IQM. Združenje bolnišnic IQM se zavzema za transparentne podatke o izidih zdravljenja (bolnišnična umrlji- vost), stalno izboljševanje kakovosti s pomočjo zunanjih presoj (Peer Review), analizo celotnega procesa in iskanja priložnosti za izboljšanje kakovosti zdravstvene obravnave. Merjenje ka- kovosti zdravstvene obravnave na osnovi rutinskih podatkov iz obračunskega sistema (skupine primerljivih primerov – SPP) omogoča objektivnost ocenjevanja uspešnosti izidov zdravlje- nja. UKC Ljubljana prioritetno spremlja bolnišnično umrljivost za tista bolezenska stanja oziroma posege, na katere lahko vpliva s strokovnim in kakovostnim delovanjem. Izbrani kazalniki odražajo kakovost zdravstvene obravnave pogostih bolezenskih stanj: aku- tni miokardni infarkt, srčna odpoved, možganska kap, pljučnica, kot tudi pomembne operacije (operacije žolčnika, velike abdomi- nalne operacije, ortopedske operacije, travmatološke operacije, urološke operacije). Na področju intenzivne medicine se spremlja kompleksna zdravstvena obravnava pri mehanični ventilaciji in sepsi. Transparentni prikaz števila obravnav in uspešnosti izida zdravljenja za pomembna bolezenska stanja, operacije in diagno- stične postopke omogoča primerjavo s ciljnimi – pričakovanimi izidi in primerljivimi bolnišnicami na nacionalni in mednarodni rav- ni. Z analizo rezultatov in notranjo presojo učinkovito odkrivamo suboptimalne strukture in procese ter morebitna odstopanja od zahtevane kompetentnosti zdravstvenega osebja, kar predstavlja osnovo za kontinuirano izboljševanje kakovosti bolnišnične obrav- nave in s tem izidov zdravljenja. Iz Tabele 2 je razvidna uspešnost izbranih izidov zdravljenja v UKC Ljubljana v primerjavi s povpre- čjem evropskih odličnih bolnišnic, ki sodelujejo v mednarodnem projektu »Kakovostna medicina – IQM«.
UKC Ljubljana dosega pri izbranih kazalnikih izidov zdravljenja – pacientih obravnavanih zaradi srčnega infarkta, srčne odpovedi, pljučnice in večini pogostih operativnih posegov – nižjo umrlji- vost, kot je povprečje v evropskih odličnih bolnišnicah, kar po- trjuje našo uspešnost. Zaznali smo priložnosti za optimizacijo zdravstvene obravnave pacientov z možgansko kapjo, sepso in pacientov na mehanični ventilaciji > 24 ur. S podrobno notranjo presojo bomo analizirali vzroke in pripravili načrt korektivnih ukre- pov. V letu 2014 smo ustanovili delovne skupine za optimizacijo zdravstvene obravnave omenjenih področij in pripravili predloge izboljšav. Nadaljevali bomo s širjenjem kazalnikov uspešnosti zdravstvene obravnave na nivoju UKC Ljubljana, klinik in kliničnih oddelkov. UKC Ljubljana bo še naprej zbiral, analiziral in izboljševal kazalnike kakovosti zdravstvenih obravnav Zdravniške zbornice Slovenije (program »Kakovost v zdravstvu Slovenije«) in Ministr- stva za zdravje.
CILJ 2: VARNA IN KAKOVOSTNA OBRAVNAVA PACIENTOV Pomemben cilj UKC Ljubljana je nenehno izboljševanje varne in kakovostne obravnave pacientov (obvladovanje varnostnih za- pletov pri pacientih med diagnostičnimi postopki, zdravljenjem, zdravstveno nego in rehabilitacijo pacientov v UKC Ljubljana) in doseganje evropskih standardov odličnih bolnišnic. V UKC Lju- bljana je bilo v letu 2014 evidentiranih 3303 varnostnih zapletov.
Največ je bilo razjed zaradi pritiska in padcev, sledijo pa napake pri dajanju zdravil, napake pri postopkih in posegih, zapleti pri in- vazivnih posegih, napake na opremi med izvajanjem zdravstve- ne obravnave, samopoškodbe, pogrešitev pacienta in napake v prepoznavi pacienta. Med posredovanimi varnostnimi zapleti je bilo 41 opozorilnih nevarnih dogodkov, ki so pomembno vplivali na poslabšanje zdravstvenega stanja pacientov. Število sporočenih oz. evidentiranih varnostnih zapletov sicer nekoliko narašča, kar pa je posledica izboljševanja delovanja sistema nadzora ned var- nostnimi zapleti in večje ozaveščenosti zaposlenih o doslednem in celovitem poročanju (kultura poročanja). Skladno z navodili za izvajanje varnostnih pogovorov je bilo v tem letu 377 pogovorov.
V 14 primerih je bil sprožen postopek vzročno posledične analize.
Na osnovi omenjenih analiz so bili izvedeni preventivni in korek- tivni ukrepi. Rezultati analiz se predstavljajo na internih izobraže- vanjih za zaposlene z namenom širjenja varnostne kulture v UKC Ljubljana.
32
Tabela 2: Uspešna zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana – prikaz izbranih kazalnikov ter primerjava z odličnimi evropskimi bolnišnicami (IQM) za leto 2014.
UKCLKazaLniK izidOvzdravLjenja Starostna skupina 2012UKCL IQMbolnišnice 2013UKCL IQMbolnišnice 2014UKCL IQMbolnišnice
Število umrlih števec Število hospitaliziranih imenovalec Delež umrlih 2011 Delež umrlih 2012 Delež umrlih 2011 Število umrlih števec Število hospitaliziranih imenovalec Delež umrlih 2012 Delež umrlih 2013 Delež umrlih Število umrlih števec Število hospitaliziranih imenovalec Delež umrlih 2013 Delež umrlih 2014 Delež umrlih
Srčni infarkt - delež umrlihnad 19 let431.2563,693,428,4341.1153,423,059,7431.3113,053,288,5
Srčni infarkt - delež umrlih 20-44 let1620,001,613,10341,610,0030470,000,001,945-64 let24930,210,414,234290,410,704,775090,701,384,2
65-84 let195895,013,239255263,234,7510,5206304,753,179,3
nad 84 del2111212,9618,7519612618,754,7622161254,7612,8018,6Holecistektomija zaradižolčnih kamnov delež umrlih16470,440,150,4439330,150,320,4968620,320,700,43 Resekcije pankreasa,delež umrlih število resekcijpankreasa, delež umrlih 71674,694,198,481794,194,478,491774,475,088,5 Zlom vratu stegnenice, vsestarostne skupine, delež umrlih zlom vratu stegnenice,vse starostne skupine 521.0493,844,965,1531.0814,964,905,5411.0704,903,835,2 Zlom vratu stegnenice,starostna skupina,delež umrlih pod 60 let11900,000,530,6301820,530,000,711560,000,640,25
60-69 let21021,711,961,631251,962,40211042,400,961,3
70-79 let102312,584,333,282294,333,493,582163,493,703,4
80-84 let142173,236,455142026,456,935,992276,933,965,985-89 let111858,545,958172275,957,497,5122247,495,367,1
nad 89 let141249,2411,29111111611,299,4811,4101439,486,9911,7
Radikalna prostatektomija,delež umrlih radikalnaprostatektomija, deležumrlih 01910,000,000,2101190,000,000,1501050,000,000,19 Število porodov in deležmaternalne umrljivosti 06.2890,000,000,00305.9840,000,000,00406.0930,000,000,004Kompleksni posegina požiralniku, delež umrlih kompleksni posegi napožiralniku, delež umrlih 0163,330,007,32270,007,417,33247,4112,5012,3
33
Tabela 3: Kakovostna in varna obravnava pacientov UKC Ljubljana
KazaLniK reaLizaCija CiLj
2011 2012 2013 2014 iz Fn 14
Št. vseh padcev hospitaliziranih pacientov
na 1.000 oskrbnih dni 1,25 1,33 1,37 1,80 <1,5
Razjede zaradi pritiska - pacienti, ki so pridobili
RZP v bolnišnici na 100 pacientov 5,80 6,50 1,20 1,22 <1
Št. vseh hospitaliziranih pacientov koloniziranih
z MRSA na 1000 pacientov 6,07 4,66 3,91 4,91 <4,92
Št. pacientov že koloniziranih
z MRSA ob sprejemu na 1.000 pacientov 4,29 3,31 2,87 3,88 <3,47
Št. pacientov, ki je MRSA pridobilo
v ustanovi na 1.000 pacientov 1,77 1,35 1,03 1,52 <1,45
* Opomba: Zaradi spremenjene metodologije spremljanja kazalnika, vrednosti od leta 2013 naprej niso primerljive z vrednostmi iz preteklih let (do 2012 - na 1.000 pacientov, od 2013 - na 100 pacientov, ob upoštevanju izključitvenih kriterijev).
Padci pacientov so najbolj pogosto prijavljeni neželeni dogod- ki oziroma varnostni zapleti. V UKC Ljubljana spremljamo prijave padcev od leta 2001. V letu 2014 so prijave padcev občutno po- rasle – pojavnost vseh padcev hospitaliziranih pacientov na 1000 bolniško oskrbnih dni je bila 1,80. Pojavnost padcev s postelje hospitaliziranih pacientov na 1000 bolniško oskrbnih dni je bila 0,90. Delež pacientov, ki so utrpeli posledice je 25,4 %, od tega je bilo težjih posledic 14 %. Podatki kažejo, da se večina padcev zgodi v prvih štirih dneh hospitalizacije, padejo največkrat pacienti starejši od 60 let, predvsem v nočni izmeni, med 21.00 in 7.00 uro (41 %), izdelanih je bilo 222 (23,5 % glede na vse padce) varnostnih pogovorov.
Med vzroki za večjo pojavnost padcev smo prepoznali naslednje vzroke: zmanjševanje ekip zaradi omejevanja nadurnega dela, krajša ležalna doba v enotah za intenzivno nego, uporaba zasilnih postelj, kjer pacienti nimajo klicnih naprav, stare postelje brez mo- žnosti nastavitve višine in veliko število visoko ogroženih za padec (dvig II kategorije zahtevnosti zdravstvene nege). V letu 2015 je načrtovano dokončanje protokola za otroke, vpeljava liste kazalni- ka padcev za posamezne organizacijske enote, vpeljava oddelčne table, na kateri bi dnevno spremljali tudi ogroženost pacientov za padce, uvedba trebušnih pasov pri nemirnih pacientih v nočnem času in analiza vpliva zdravil na nemir in zmedenost.
Ministrstvo za zdravje je v začetku leta 2013 spremenilo metodo- logijo spremljanja kazalnika kakovosti – razjeda zaradi pritiska (RZP), zato primerjava s podatki preteklih let ni verodostojna.
Po novi metodologiji je kazalnik definiran kot število pacientov, ki so pridobili RZP (vključene so vse razjede od I. do IV. stopnje po razvrstitvi EPUAP) v bolnišnici na 100 hospitaliziranih pacientov.
Pri številu hospitaliziranih pacientov so upoštevani izključitveni kriteriji, ki so: pacienti mlajši od 18 let; porodnice po normalnem (vaginalnem) porodu; spremljevalci, doječe matere; pacienti v dnevni in enodnevni obravnavi; pacienti, ki se zdravijo na oddel- kih okulistike. V letu 2014 smo v UKC Ljubljana zabeležili 1065 pacientov z RZP in med temi je bilo 693 (65,1 %) pacientov, ki so RZP pridobili v bolnišnici. Ob upoštevanju izključitvenih kriterijev
je incidenca RZP v UKC Ljubljana v letu 2014 1,22 RZP na 100 sprejetih pacientov.
V letu 2014 se je zvišalo število vseh hospitaliziranih pacientov koloniziranih z MRSA na 1000 pacientov. Zvišalo se je tudi število pacientov, ki je MRSA pridobilo v UKC Ljubljana.
CILJ 3: OBVLADOVANJE ČAKALNIH DOB
V preteklem letu so bile na področju obvladovanja čakalnih dob izvedene številne aktivnosti. Vse so bile usmerjene v pravilno vo- denje čakalnih seznamov v skladu z veljavno zakonodajo na tem področju in optimalno izvajanje zdravstvenih storitev glede na pla- čan obseg programa ZZZS, razpoložljive kadrovske resurse in dru- ge pogoje dela. Vodstvo UKC Ljubljana je vse izvajalce z dolgimi čakalnimi dobami spodbujalo k izpolnjevanju tovrstnih programov, brez omejitev, tudi če izvedeni programi niso bili plačani v celoti.
Zavedamo se, da je zelo pomembna pravočasna obravnava ozi- roma zdravljenje pacientov glede na njihovo zdravstveno stanje.
Na dolžino čakalnih dob vplivajo predvsem:
• dogovorjeni obseg delovnega programa ZZZS in s tem poveza- na razpoložljiva sredstva za ta namen;
• potrebe prebivalstva po zdravstvenih storitvah;
• razpoložljivost in učinkovitost virov za izvedbo programa (ka- drovski viri, obseg in izraba medicinske opreme in prostorov).
UKC Ljubljana je ZZZS podal več predlogov za prestrukturiranje sredstev v skladu s potrebami pacientov, optimizacijo procesov, produktivnostjo kadra in izrabe obstoječih virov (opreme in pro- stora). ZZZS je sicer v letu 2014 z Aneksom št. 2 k Splošnemu dogovoru za leto 2014 od 1. 9. 2014 dalje povečal programe ne- katerih specialističnih ambulant z namenom skrajševanja predol- gih čakalnih dob. UKC Ljubljana iz tega naslova ni pridobil veliko dodatnega programa. Predvsem pa ne tam, kjer so čakalne dobe dolge in smo že do tedaj močno presegali program dogovorjen s pogodbo z ZZZS.
34
Čakalne dobe smo mesečno spremljali na nivoju UKC Ljubljana, klinik, objavljali na spletni strani ter o njih informirali Svet zavoda, Nacionalni inštitut za javno zdravje (v nadaljevanju NIJZ), ZZZS in MZ.
Na področju vodenja čakalnih seznamov so bile v letu 2014 iz- vedene številne izboljšave v smislu pravilnega vodenja čakalnih knjig, poročanja in enakopravne obravnave pacientov. Dopolnili smo računalniške aplikacije tako, da omogočajo izpise za me- sečni pregled enakopravne obravnave pacientov, izvedena je bila politika gesel. Glede pravilnega načina vodenja čakalnih knjig smo izvedli vrsto skupinskih in individualnih izobraževanj. Na spletni strani UKCL smo dodali dodatna pojasnila o vodenju čakalnih seznamov. Na MZ smo poslali tudi predloge za dopolnitev oz.
spremembo posameznih členov Pravilnika o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za zdravstvene storitve (v nadaljevanju Pravilnik).
V mesecu juniju so se začeli izvajati pregledi čakalnih seznamov glede enakopravne obravnave pacientov. Skladno z Internimi na- vodili za vodenje čakalnih seznamov se mesečno pregleda in po- roča o morebitnih odklonih glede preprečevanja neenakopravne obravnave pacientov. Kvaliteta vodenja čakalnih seznamov se je bistveno izboljšala.
V letu 2014 smo izvedli tri interne nadzore (v specialistični ambu- lanti za endokrinologijo, specialistični ambulanti za revmatologijo in specialistični ambulanti za urologijo) glede vodenja čakalnih seznamov, z namenom ugotoviti spoštovanje določil Zakona o pacientovih pravicah, Pravilnika, Uredbe o poslovanju z uporab- niki v javnem zdravstvu. Nadzori so zajemali pregled podatkov iz zdravstvenega informacijskega sistema, pregled zdravstvene dokumentacije, ki je narekovala sledljivost spremembam pri vo- denju čakalnih seznamov in pogovor z odgovornimi osebami za proučevane čakalne sezname. Na ta način smo ugotavljali ne- pravilnosti in napake pri vodenju čakalnih seznamov s poudarkom zagotavljanja enakopravne obravnave pacientov do zdravstvenih storitev. Odpravili smo ugotovljene nepravilnosti, ki so bile pove- zane z vodenjem oziroma vpisovanjem podatkov v čakalne sezna- me in ugotovili, da se vodenje čakalnih sezamov v proučevanih specialističnih ambulantah izboljšuje.
V letu 2014 so bili izvedeni tudi zunanji nadzori nad pravilnim vode- njem čakalnih seznamov s strani ZZZS in Zdravstvenega inšpekto- rata RS.
V UKC Ljubljana smo na dan 31. 12. 2014 vodili 317 čakalnih seznamov.
Na dan 31. 12. 2014 je na vse vrste zdravstvenih storitev v UKC Ljubljana skupno čakalo 65.218 pacientov. Število čakajočih se je v primerjavi s stanjem na dan 31. 12. 2013 povečalo za 9.018 oziroma 16,5 %. Dve tretjini pacientov, tj. 38.606 oziroma 59,2 %, je čakalo na prvi ambulantni pregled, 13.653 oziroma 20,9 % na hospitalni poseg in na diagnostični poseg 12.959 pacientov oz.
19,9 % vseh čakajočih. Na izvedbo zdravstvene storitve je 15.909
pacientov oz. 24,4 % od vseh čakajočih čakalo dlje, kot je dopu- stna čakalna doba določena s Pravilnikom. Med vsemi čakajočimi je bilo 3.775 pacientov, ki so kljub predolgi čakalni dobi še vedno želeli opraviti storitev v UKC Ljubljana oziroma so želeli, da jim storitev opravi točno določeni zdravnik.
V letu 2014 je bilo na nekaterih dejavnostih realizirano pomemb- no skrajšanje čakalnih dob, ki so presegale opredeljeno najdaljšo dopustno dolžino. Med čakalnimi seznami s čakalno dobo daljšo od dopustne ni več nedopustnih čakalnih dob za prvi pregled v endokrinološki ambulanti, operacije na odprtem srcu, operacije prolift in TVT.
Ugotavljamo pa, da se število čakajočih povečuje zaradi vedno večjega števila pacientov, ki želijo opraviti pregled v UKC Ljubljana kljub dolgim čakalnim dobam in čakalnim dobam, ki so daljše od dopustnih.
Podatke o vseh čakalnih dobah in številu čakajočih mesečno ažu- riramo. Podatke o pričakovani čakalni dobi za posamezno stopnjo nujnosti enkrat mesečno ažuriramo in objavimo na naši spletni strani (www.kclj.si) na stanje na zadnji dan v mesecu. Mesečno posredujemo podatke na NIJZ, in sicer za 35 zdravstvenih storitev in 10 specialističnih ambulant. Enkrat letno posredujemo podat- ke iz vseh čakalnih seznamov (pričakovano in realizirano čakalno dobo, število čakajočih in število čakajočih nad dopustno čakalno dobo) na NIJZ za potrebe Ministrstva za zdravje.
