ZDRAVLJENJE LEVKEMIJE Z LIMFOCITI γδ T DIPLOMSKO DELO

(1)

UNIVERZA V LJUBLJANI BIOTEHNIŠKA FAKULTETA

ŠTUDIJ BIOTEHNOLOGIJE

Lana GROLEGER

ZDRAVLJENJE LEVKEMIJE Z LIMFOCITI γδ T

DIPLOMSKO DELO Univerzitetni študij - 1. stopnja

Ljubljana, 2021

(2)

UNIVERZA V LJUBLJANI BIOTEHNIŠKA FAKULTETA

ŠTUDIJ BIOTEHNOLOGIJE

Lana GROLEGER

ZDRAVLJENJE LEVKEMIJE Z LIMFOCITI γδ T

DIPLOMSKO DELO Univerzitetni študij - 1. stopnja

TREATMENT OF LEUKEMIA WITH γδ T LYMPHOCYTES

B. SC. THESIS Academic Study Programmes

.

Ljubljana, 2021

(3)

Groleger L. Zdravljenje levkemije z limfociti γδ T.

Dipl. delo (UN). Ljubljana, Univ. v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Študij biotehnologije, 2021

II

Diplomsko delo je zaključek Univerzitetnega študijskega programa prve stopnje Biotehnologija.

Študijska komisija 1. in 2. stopnje študija biotehnologije je za mentorja diplomskega dela imenovala prof. dr. Mojco Narat.

Komisija za oceno in predstavitev:

Predsednik: prof. dr. Polona JAMNIK

Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo Član: prof. dr. Mojca NARAT

Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za zootehniko Član: prof. dr. Minja ZORC

Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za zootehniko

Datum predstavitve: 3. 9. 2021

(4)

III

KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA ŠD Du1

DK UDK 606:616-006.6:616-008.853:611.018.46(043.2)

KG levkemija, krvne celice, limfociti δ T, homologna presaditev hematopoetskih matičnih celic

AV GROLEGER, Lana SA NARAT, Mojca (mentor)

KZ SI-1000 Ljubljana, Jamnikarjeva 101

ZA Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Študij biotehnologije, Univerzitetni študijski program prve stopnje Biotehnologija

LI 2021

IN ZDRAVLJENJE LEVKEMIJE Z LIMFOCITI γδ T TD Diplomsko delo (Univerzitetni študij - 1. stopnja) OP VI, 18 str., 3 sl., 68 vir.

IJ sl JI sl/en

AI Levkemija je pogost rak krvi in kostnega mozga, pri katerem pride do nenadzorovanega pomnoževanja belih krvnih celic oziroma levkocitov. V kostnem mozgu se tvori veliko število nefunkcionalnih in nepopolno razvitih belih krvničk, ki se sproščajo v kri in se nato prenesejo v ostale organe v telesu. Zaradi presežnega pomnoževanja levkocitov je v kostnem mozgu zmanjšano nastajanje drugih krvnih celic, tudi eritrocitov. Trenutno še ni zdravila, s katerim bi bolezen popolnoma pozdravili, vendar jo je možno obvladovati, da se ne vrne. Levkemične matične celice so zelo odporne, kar pojasni njihovo vztrajanje kljub uporabi večine tradicionalnih kemoterapevtikov. Vsak tip levkemije zahteva svoj način zdravljenja, vendar bi lahko z alternativnim pristopom zdravljenja z limfociti γδ T zdravili vse oblike rakavih obolenj. Za to vrsto celic je namreč značilno, da imajo več različnih mehanizmov aktivacije, torej imajo več neodvisnih sistemov za prepoznavanje tumorskih celic in mehanizmov delovanja proti njim.

(5)

IV

KEY WORDS DOCUMENTATION ND Du1

DC UDC 606:616-006.6:616-008.853:611.018.46(043.2)

CX leukemia, blood cells, γδ T lymphocytes, homologous hematopoietic stem cell transplantation

AU GROLEGER, Lana

AA NARAT, Mojca (supervisor)

PP SI-1000 Ljubljana, Jamnikarjeva 101

PB University of Ljubljana, Biotechnical Faculty, Academic Study Programme in Biotechnology

PY 2021

TI TREATMENT OF LEUKEMIA WITH γδ T LYMPHOCYTES DT B. Sc. Thesis (Academic Study Programmes)

NO VI, 18 p., 3 fig., 68 ref.

LA sl AL sl/en

AB Leukemia is a common cancer of the blood and bone marrow, in which there is an uncontrolled multiplication of white blood cells or leukocytes. A large number of dysfunctional and imperfectly developed white blood cells are formed in the bone marrow, which are released into the blood and then transferred to other organs in the body. Excessive proliferation of leukocytes in the bone marrow reduces the production of other blood cells, including erythrocytes. There is currently no cure for the disease, but it can be controlled so that it does not return. Leukemic stem cells are highly resistant, which explains their persistence despite the use of most traditional chemotherapeutics. Each type of leukemia requires its own treatment, but all forms of cancer could be treated with an alternative approach to γδ T lymphocyte therapy. This type of cell is characterized by several different mechanisms of activation, ie they have several independent systems for recognizing tumor cells and mechanisms of action against them.

(6)

V

KAZALO VSEBINE

Str.

KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA ... III KEY WORDS DOCUMENTATION ... IV KAZALO VSEBINE ... V KAZALO SLIK ... VI

1 UVOD ... 1

2 LEVKEMIJA ... 1

3 PREGLED KLASIČNIH PRISTOPOV ZDRAVLJENJA ... 2

3.1 AKUTNA LIMFOBLASTNA LEVKEMIJA (ALL) ... 2

3.2 AKUTNA MIELOIČNA LEVKEMIJA (AML) ... 3

3.3 KRONIČNA LIMFOBLASTNA LEVKEMIJA (KLL) ... 4

3.4 KRONIČNA MIELOIČNA LEVKEMIJA (KML) ... 4

4 ZDRAVLJENJE Z LIMFOCITI γδ T ... 5

5 ZAKLJUČEK ... 11

6 VIRI ... 11

ZAHVALA ... 18

(7)

VI KAZALO SLIK

Str.

Slika 1: Mehanizmi aktivacije celic γδ T (prirejeno po Sebestyen in sod., 2016) Slika 2: Način aktivacije celic z receptorjem NKG2D (prirejeno po Gasser in Raulet, 2006)

Slika 3: Homologna presaditev hematopoetskih matičnih celic z obogateno populacijo celic γδ T (prirejeno po Pistoia in sod., 2018)

7 9

10

(8)

1 1 UVOD

Rak je skupina bolezni, ki se pojavlja tako pri najmlajših kot tudi pri starejših. Značilna je neregulirana rast celic in invazija ter širjenje celic s primarnega mesta oziroma mesta izvora.

Glede na invazijo in širjenje celic z izvornega mesta razlikujemo maligne tumorje, ki metastazirajo in invazirajo tkivo, ter benigne tumorje, ki se po telesu ne širijo (ne metastazirajo), kar v mnogih primerih ne pomeni, da niso nevarni. Poznanih je več kot sto vrst raka, vsaka ima svoje značilnosti, povezane z izvornim tkivom. Glede na izvor se razlikujejo tudi glavni povzročitelji raka, na primer ultravijolično (UV) sevanje prizadene kožo, vdihavanje cigaretnega dima pa lahko poškoduje pljučne mešičke, kar privede do pljučnega raka. Večina rakotvornih snovi je mutagenih, tako je podobno kot pri vseh genetskih boleznih rak posledica sprememb v DNK (Pecorino, 2012). Kopičenje mutacij v celicah sčasoma predstavlja večstopenjski proces, na katerem temelji karcinogeneza ali rakotvornost, kar pojasnjuje, zakaj obstaja povečano tveganje za nastanek raka s starostjo in zakaj postaja rak vse bolj razširjen, ko se podaljšuje življenjska doba ljudi- daljša kot je, več je časa in možnosti za kopičenje mutacij v DNK (Pecorino, 2012). Zaradi razlike med vrstami raka obstajajo različni molekularni mehanizmi, ki sodelujejo pri rakotvornosti znotraj vsake vrste celic in načinu širjenja le teh (Pecorino, 2012), kar vpliva na različne pristope zdravljenja rakavih obolenj.

2 LEVKEMIJA

Krvne celice imajo različne pomembne naloge v našem telesu - so transportne molekule kisika, sodelujejo v imunskem sistemu in pri strjevanju krvi. Nastanejo z organiziranim večstopenjskim procesom hematopoeze, ki vzdržuje homeostazo s proizvodnjo rdečih krvničk (eritrocitov), belih krvničk (levkocitov) in trombocitov. Celice, ki vstopijo v proces hematopoeze, imenujemo hematopoetske izvorne celice (angl. izraz, HSC). So nediferencirane pluripotentne celice z možnostjo samoobnavljanja, visokim potencialom proliferacije, odpornostjo proti apoptozi in sposobnostjo večvrstne diferenciacije v posamezne krvne celice - bodisi multipotentne limfatične, ki se postopoma razvijejo v limfocite, bodisi multipotentne mieloične, iz katerih nastanejo monociti, granulociti, trombociti in eritrociti (Cheson in sod., 2003). Levkemija je rak krvi in kostnega mozga, pri katerem pride do nenadzorovanega pomnoževanja belih krvnih celic oziroma levkocitov. Levkemične matične celice (Leukemia Stem Cells, LSC) imajo s HSC nekatere skupne značilnosti, kot sta samoobnavljanje in visoka proliferativna sposobnost (Rai in sod., 1981). Pri levkemiji se v kostnem mozgu tvori veliko število nefunkcionalnih in nepopolno razvitih belih krvničk, ki se sproščajo v kri in se nato prenesejo v ostale organe v telesu. Zaradi presežnega pomnoževanja levkocitov je v kostnem mozgu zmanjšano nastajanje drugih krvnih celic, tudi eritrocitov. Levkemija je zato znana kot t.i. »novo nastalo, nenormalno hematopoetsko tkivo, ki ga sproži nekaj LSC«. Tovrstna bolezen je 10. najpogostejši rak in je zelo pogosta tako pri odraslih kot tudi pri otrocih. Čeprav trenutno ni zdravila za levkemijo, ki bi pacienta trajno ozdravilo, jo je možno zdraviti vsaj tako, da se ne vrne. Glavno oviro pri zdravljenju predstavlja obstojnost LSC, saj so odporne na večino

(9)

2

tradicionalnih kemoterapevtikov. Tako se kljub izboljšanju stanja po začetnem zdravljenju, po določenem času levkemija lahko ponovi.

V splošnem levkemijo delimo na akutno in kronično. Potek akutne levkemije je hiter in brez zdravljenja smrtonosen v nekaj tednih oziroma mesecih. Je rezultat nenadzorovane proliferacije malignega klona hematopoetskih celic. Ta maligni, abnormalni klon se slabše ali sploh ne odziva na regulatorne dejavnike normalne hematopoetske celične rasti, zaradi česar postane dominanten nad normalnimi celicami in ima zatorej boljšo možnost preživetja. Poleg tega se maligni klon ne diferencira in ne zori normalno, kar zavira rast in diferenciacijo normalnih hematopoetskih celic (Kelley, 2011). S povečano proliferacijo nefunkcionalnega klona se postopoma zmanjšuje število normalnih celic. Akutno levkemijo delimo na akutno limfoblastno, ki prizadene limfoidne celice in na akutno mieloično, ki prizadene mieloične celice.

Za kronično levkemijo je značilno, da multipotentne celice ohranijo določeno vrsto diferenciacije do prepoznavnih zrelih elementov, zato se razvije počasneje, zdravljenje pa se običajno začne ob pojavu težav, saj se prvi simptomi lahko razvijejo po nekaj letih. Simptomi kronične levkemije so posledica nenehne proliferacije in zamenjave hematopoetskih komponent kostnega mozga (Kelley, 2011). Delimo jo na kronično limfoblastno in kronično mieloično levkemijo.

3 PREGLED KLASIČNIH PRISTOPOV ZDRAVLJENJA

Tako kot vsaka vrsta raka zahteva svojo obliko zdravljenja, tudi pri vsaki podvrsti levkemije, odvisno od stopnje napredovanja bolezni, izberemo specifično zdravljenje. Večino oblik levkemije zdravimo s kombinacijo več farmacevtskih zdravil in kemoterapije, nekatere zdravimo z radioterapijo, za nekatere pa je najučinkovitejša presaditev kostnega mozga.

3.1 AKUTNA LIMFOBLASTNA LEVKEMIJA (ALL)

Zdravljenje ALL zajema nadzor nad kostnim mozgom in sistemsko boleznijo celega telesa.

Preprečiti mora širjenje levkemičnih celic drugod po telesu, predvsem v centralni živčni sistem (Central Nervous System, CNS). Najpogostejša oblika zdravljenja je kemoterapija z več sredstvi, ki je sestavljena iz štirih glavnih faz: indukcije, zdravljenja in okrepitve CNS, reindukcije in vzdrževanja (Pieters in Carroll, 2008). Kemoterapija je sistemska terapija, saj vpliva na celotno telo.

Faza indukcije ima cilj induciranja morfološke remisije oziroma izboljšati zdravstveno stanje in obnoviti normalno hematopoezo. Naslednja faza je zdravljenje in okrepitev CNS, s katero se želi preprečiti ponovitev bolezenskega stanja v CNS in zmanjšati sistemsko minimalno obremenitev preostale levkemije. Reindukcijska faza terapije je pomembna, saj je ključna za zmanjšanje tveganja ponovitve bolezni. Zaključna faza zdravljenja ALL pa je podaljševalna

(10)

3

vzdrževalna terapija, sestavljena iz dnevnih in tedenskih odmerkov zdravil. Celotno zdravljenje traja dve leti ali več (Kerr in sod., 2001).

Peta faza zdravljenja ALL je lahko alogenska presaditev matičnih celic (SCT), ki se izvaja le za nekatere paciente v prvi popolni remisiji, v otroštvu pa je neučinkovita (Kerr in sod., 2001).

Popolna remisija pomeni, da testi ne kažejo prisotnosti raka, vendar je kljub temu potrebno nadaljevati redne preglede.

3.2 AKUTNA MIELOIČNA LEVKEMIJA (AML)

Način zdravljenja bolnikov z AML se ni spremenil že več trideset let zaradi kompleksnosti in agresivnosti navedene bolezni (Showel in Levis, 2014). Najpogostejše trenutno zdravljenje AML je kemoterapija z dvema fazama: indukcijsko in postremisijsko. Zdravljenje se razlikuje glede na starost osebe in glede na podtip AML, na splošno pa je cilj obvladovanje kostnega mozga in sistemske bolezni ter ozdraviti centralni živčni sistem, če je vključen.

Popoln odziv je dosežen pri odraslih, mlajših od šestdeset let. Pri bolnikih, starejših od šestdeset let, pa je stopnja popolnega odziva slabša (Longo in sod., 2015). Kljub temu starost ne sme biti ovira za intenzivno terapijo, saj imajo starostniki pogosteje citogenetske nepravilnosti, klinično pomembna sočasna stanja in zato manj koristi od klasične indukcijske terapije. V poskusih, kjer so bili vključeni starejši bolniki, so ugotovili, da dodatek biološkega zdravila na osnovi monoklonskih protiteles (gemtuzumab ozogamicin) v kombinaciji s kemoterapijo, znatno zmanjšuje tveganje za ponovitev bolezni in splošno izboljša preživetje (Hills in sod., 2014).

Cilj postrremisijske terapije je uničiti tiste levkemične celice, ki so preživele indukcijsko fazo (Cassileth in sod., 1988). Obstajajo trije glavni načini postremisijske terapije: konsilidacijski ali okrepitveni, ki vključuje klasično intenzivno kemoterapijo, vzdrževalna terapija (dolgotrajna ambulantna terapija) in presaditev hematopoetskih celic (Cassileth in sod., 1988; Knorr, in sod., 2019). Postremisijska terapija z alogensko presaditvijo hematopoetskih celic je najmočnejša protirakava terapija in za zdaj edina možnost za dolgotrajno remisijo in morda ozdravitev bolnikov z AML (Jethava in sod., 2017), saj donorski imunski sistem prepozna in uniči preostale levkemične celice (Parmar in Ritchie, 2014).

Pred alogensko presaditvijo mora biti bolnikov kostni mozeg pripravljen na presaditev, s čimer se skuša zatreti imunski sistem prejemnika, da se zmanjša možnost zavrnitve presajenih celic.

Priprava poteka s t.i. postopkom kondicioniranja, ki vsebuje kemoterapijo ali kemoterapijo v kombinaciji z radioterapijo. Trenutno so postopki kondicioniranja razdeljeni v tri kategorije:

mieloablativno kondicioniranje (obsevanje celotnega telesa in/ali dodatek alkilirajočih sredstev v odmerkih, ki ne dopuščajo avtolognega hematološkega okrevanja), kondicioniranje z zmanjšano intenzivnostjo (vmesna kategorija, ki ne ustreza opredelitvama za mieloablativno in nemieloablativno kondicioniranje) in nemieloablativno kondicioniranje (obsevanje celotnega

(11)

4

telesa in/ali dodatek alkilirajočih sredstev v precej manjših odmerkih kot pri mieloablativnem, zato je zahtevano večje število donorskih celic (Bacigalupo in sod., 2009).

3.3 KRONIČNA LIMFOBLASTNA LEVKEMIJA (KLL)

Uporablja se različne načine zdravljenja bolnikov s KLL. Prva terapija za KLL je bila monoterapija z alkilirajočimi sredstvi, najpogosteje uporabljeno sredstvo pa je bil klorambucil zaradi svoje relativno nizke toksičnosti in nizkih stroškov (Zwiebel in Cheson, 1998). Kmalu so ugotovili, da ima po daljši uporabi nekatere stranske učinke (sekundarna akutna levkemija, mielodisplazija, dolgotrajno citopenija), hkrati pa končni rezultati niso bili najboljši (Hallek, 2019). Danes se najpogosteje uporabljajo trije analogi purina: fludarabin kot najbolj raziskan izmed vseh analogov, pentostatin in kladribin (Hallek, 2019).

Za kronično levkemijo je značilno, da se z razliko od akutne razvije počasneje, zdravljenje pa se običajno začne ob pojavu težav; tudi po več letih. Veliko bolnikov v zgodnji fazi ne doseže tako uspešnega zdravljenja, ki bi podaljšal preživetje, zato so terapevtski postopki namenjeni paliativni oskrbi. V zadnjem času pa so se razvili učinkoviti pristopi, kot sta kemoterapija s protitelesi in presaditev matičnih celic - avtologna ali alogenska (Byrd in sod., 2004).

Pri kemoterapiji v kombinaciji s protitelesi je pogosto uporabljen rituksimab, himerno monoklonsko protitelo proti CD20 (Byrd in sod., 2004). CD20 je neglikoziliran fosfoprotein, izražen na površini skoraj vseh normalnih in malignih celicah B, in je tarča za rituksimab (Hallek, 2017). Sicer je rituksimab manj učinkovit kot samostojno zdravilo, razen če se uporabljajo visoki odmerki, vendar pa so se kombinacije rituksimaba s kemoterapijo izkazale kot zelo učinkovite terapije za KLL (O’Brien in sod., 2001). Uporablja se tudi ofatumumab, ki je popolnoma humanizirano protitelo. Njegova tarča je tudi epitop na molekuli CD20, drug kot za rituksimab, z večjo afiniteto vezave kot rituksimab. Poleg tega ima od komplementa odvisno citotoksičnost (complement dependent cytotoxicity, CDC), ki sproža apoptozo tarčnih celic. Še bolj učinkovito biološko zdravilo je obinutuzumab, humanizirano in glikoinženirsko ustvarjeno monoklonsko protitelo, ki inducira višjo stopnjo apoptoze v limfocitih B v primerjavi z rituksimabom (Patz in sod., 2011). S postopki glikoinženiringa so povečali afiniteto vezave na epitop na molekuli CD20 ter omogočili, da ima protitelo poleg nizke CDC tudi od protiteles odvisno celično citotoksičnost (antibody dependent cell cytotoxicity, ADCC), , kar je vzrok za povečano indukcijo apoptoze (Mossner in sod., 2010).

3.4 KRONIČNA MIELOIČNA LEVKEMIJA (KML)

Cilji zdravljenja KML so hematološka remisija (normalno število vseh krvnih celic), citogenetska remisija (normalni kromosomi) in molekularna remisija (negativna PCR reakcija za mutacijsko BCR/ABL mRNA) (Besa in sod., 2021). Prvo učinkovito zdravljenje KML je bila radiacija vranice in kemoterapija (Baccarani in sod., 2014).

(12)

5

Uspešnejše zdravljenje je alogenska presaditev hematopoetskih matičnih celic oziroma presaditev kostnega mozga, vendar je to metodo možno uporabiti le v nekaterih primerih. Za še uspešnejšo pa velja zdravljenje z IFN-α, ki ga lahko uporabimo za bolnike, neprimerne za presaditev (Goldman in Marin, 2003); bodisi so starejši posamezniki ali pa nimajo ustreznega darovalca kostnega mozga (Besa in sod., 2021). Znano je, da ima IFN-α antitumorsko delovanje (Gresser, 1989) oziroma natančneje citoreduktivno aktivnost pri Ph-pozitivni kronični mieloični levkemiji (Talpaz in sod., 1986). Z razumevanjem bolezni na molekularnem nivoju, odkritjem Philadelphia (Ph) kromosoma in njegovega fuzijskega gena BCR-ABL, so odkrili trenutno najbolj optimalne načine zdravljenja (Holyoake, 2001). Ph kromosom je defekten in skrajšan zaradi recipročne translokacije genetskih materialov med devetim in dvaindvajsetim kromosomom (Baikie in sod., 1960). Humani ABL onkogen je lociran na dolgem kraku devetega kromosoma, ki je pogosto vpleten v translokacijo s kratkim krakom dvaindvajsetega kromosoma, na katerem leži onkogen BCR (Heisterkamp in sod.., 1983). Zlitje BCR-ABL povzroči nastanek tirozin kinaze, ki ne blokira diferenciacije, ampak povečuje proliferacijo in sposobnost preživetja levkemičnih celic (Sattler in Griffin, 2003). Inhibitorji tirozin kinaze so zelo učinkovita metoda, ki omogoča trajno remisijo in podaljšano življenjsko dobo brez opaznih stranskih učinkov. Poznamo več sredstev, vsako cilja na tirozin kinazo edinstveno, da povzroči antiproliferativni učinek (Giles in sod., 2009).

Poleg navedenih načinov zdravljenj poznamo še splenektomijo, pri kateri bolniku odstranijo vranico in zdravljenje z inhibitorji tirozin kinaze (TKI) (Besa in sod., 2021).

4 ZDRAVLJENJE Z LIMFOCITI γδ T

Limfociti T sodijo v skupino belih krvničk oziroma levkocitov in so komponenta pridobljenega imunskega sistema. Antigene specifično prepoznajo s pomočjo polimorfnih antigenskih receptorjev, imenovanih T celični receptorji (TCR) (Fabbri in sod., 2003). Srečanje TCR z ustreznim antigenom povzroči proliferacijo in diferenciacijo naivnih celic, s čimer pridobijo efektorske funkcije, ki so povezane z določenimi membranskimi proteini, na podlagi katerih lahko celice T razdelimo v več podrazredov (Lanzavecchia, 2000). Limfociti CD4+ T, efektorske celice, se lahko polarizirajo proti celicam T pomagalkam 1 ali 2, ki proizvajajo različne skupine citokinov, med drugimi IFN-α in različne vrste interlevkinov, hkrati pa zagotavljajo zaščito pred tujki. Limfociti CD8+ T, prav tako efektorske celice, pa se diferencirajo v citotoksične celice T, ki ubijejo okužene celice, preden se te namnožijo in razširijo (Zinkernagel, 1996). Nekatere naivne celice T lahko postanejo spominske celice, ki so v stanju mirovanja, vendar zagotovijo takojšnjo zaščito s hitrejšim in učinkovitejšim odzivom, ko antigen ponovno vstopi v telo (Ahmed in Gray, 1996).

Zreli limfociti T prepoznajo peptidne antigene s TCR, ki so sestavljeni iz polipeptidnih verig α in β, zato jih imenujemo limfociti αβ T. Le majhen delež celic T pa ima TCR, ki so sestavljeni iz verig γ in δ, zato so poznani kot limfociti γδ T. Ta tip receptorjev TCR prepozna ligande, ki

(13)

6

jih limfociti αβ T (oziroma njihovi TCR) ne prepoznajo, zato na nek način celice γδ T dopolnijo celični imunski odziv (Kabelitz in sod., 2000). Verigi αβ sta zelo podobni verigama γδ, ima pa γδ TCR nekatere strukturne razlike in sicer je struktura variabilne domene Vγ bolj podobna domeni variabilne imunoglobulinske težke verige (VH) kot pa domeni Vα ali Vβ na TCR (Li in sod., 1998). Prepoznava ligandov z γδ TCR je zato bolj podobna vezavi imunoglobulinov na antigen kot prepoznavi peptidov z αβ TCR (Crowley in sod., 1997). V zarodkovem genomu je le nekaj variabilnih (V) genskih segmentov, iz katerih se tvorijo geni za verigi γ in δ.

Generiranih je šest izraženih genov Vγ (Vγ2, 3, 4, 5, 8 in 9) in še manj genov Vδ, vendar je skupek kombinacij med γ in δ (γδ TCR) prav tako raznolik kot αβ TCR zaradi procesov diverzifikacije, kot je insercija nukleotidov med genskim preurejanjem in translacijo Vγ sekvenc v vse tri možne bralne okvirje (Kabelitz in sod., 2000). Dve glavni podskupini celic γδ T, ki vsebujeta TCR z verigama Vγ1 in Vγ2, se razlikujeta po svoji lokaciji; celice Vγ1+ T prevladujejo v epiteliju sluznice in koži, medtem ko so celice Vγ2+ T najštevilčnejše v periferni krvi (Brandes in sod., 2003).

Glavne poti aktivacije limfocitov γδ T vključujejo vezavo antigenov na receptor γδ-TCR, ki za razliko od αβ TCR ne prepozna peptidov v okviru MHC na antigen predstavitvenih celicah (APC) (Pistoia in sod., 2018). γδ-TCR lahko veže topne ali membranske beljakovine (bakterijski, virusni proteini, proteini toplotnega šoka) neodvisno od predstavitve v MHC.

Vezava povzroči proliferacijo, proizvodnjo citokinov in citotoksičnost s celicami CD8+ αβ T (Brandes in sod., 2009). Veže pa tudi glikolipide in mikrobne lipide prek molekul CD1d, ki so podobne MHC (Pistoia in sod., 2018). Celice γδ T so obetavni akterji pri imunoterapiji raka, saj aktivirajo celice Th1 in velike količine Th1 citokinov, kot sta IFN-γ in TNF-α, s katerimi se aktivirajo dendritične celice (Vantourout in Hayday, 2013). Limfociti γδ T so hkrati zelo citotoksični zaradi izražanja perforina, granzimov in ligandov, ki povzročajo celično smrt (Hayday, 2000). Imajo skupno lastnost s celicami naravnimi ubijalkami (NK), da ne prepoznajo antigena v kontekstu MHC molekul, s čimer se izognejo mehanizmom imunskega izogibanja tumorja (znan kot evazija), ki temelji na znižani ravni izražanja MHC 1 (Norell in sod., 2013);

poleg tega pa ni potrebe po predhodnem prepoznavanju in procesiranju antigena (Hudspeth in sod., 2013).

Znano je, da je glavna podskupina celic γδ T v humani periferni krvi, Vγ9Vδ2 T, aktivirana z nepeptidnimi prenilpirofosfatnimi deli (fosfoantigeni), kot sta HMBPP ((E)-4-hidroksi-3-metil- but-2-enil pirofosfat) in IPP (izopentinil pirofosfat). HMBPP nastane v t.i. nemevalonatni poti MEP (2-C-metil-D-eritritol 4-fostatni poti). IPP pa je intermediat mevalonatne poti, ki je značilna za sesalske celice (Morita in sod., 2007). Izoprenoidi so ključne spojine, ki imajo različne vloge v celičnem metabolizmu in pri sintezi številnih naravnih produktov. Iz njihove biosintezne poti izhajajo različne spojine, kot so holesterol, steroidni hormoni, ubikinoni in različni vitamini. Verjetno so Vγ9Vδ2 ravno zaradi razširjenosti te poti tako široko reaktivni za prokariontske in evkariontske patogene (Morita in sod., 2007). HMBPP in IPP sta nebeljakovinska liganda, ki se vežeta na TCR in aktivirata celice Vγ9Vδ2 (Wu in sod., 2017).

Ker se sinteza IPP kot stranskega produkta mevalonatne poti ob maligni transformaciji precej

(14)

7

poveča, bi lahko delovala kot tumorsko povezan antigen za celice Vγ9Vδ2 T. Sposobnost prepoznave celic, ki prekomerno proizvajajo nepeptidne fosforilirane metabolite iz mevalonatne poti, lahko omogoči imunskemu sistemu, da deluje tarčno na celice s presnovnimi motnjami, kar ima številne prednosti (Gober in sod., 2003). Intermediati mevalonatne poti so pomembni za sintezo sterola, pravilno sestavo membrane in vplivajo na rast celic, zato so tumorske celice, ki to pot sprožijo (»up-regulirajo«), imunskemu sistemu bolj vidne (Gober in sod., 2003). Aktivacija celic γδ T s temi fosfoantigeni je odvisna od transmembranskih molekul butirofilina (BTN), natančneje sta BTN3A1, ki sodeluje z BTN2A1, in njegova znotrajcelična signalna domena B30.2 pomembna za aktivacijo celic s fosfoantigeni (Harly in sod., 2012).

Pirofosfati se neposredno vežejo na znotrajcelične domene B30.2, kar sproži signalizacijo od znotraj navznen za aktivacijo celic γδ T (Sandstrom in sod., 2014). Opisan proces regulira GTPaza Rho v tumorskih celicah, ki se veže na domeno B30.2, s čimer inducira spremembe v citoskeletu in konformacijske spremembe v BTN3A1. BTN2A1 se nato neposredno veže na TCR prek regij verige Vγ9 (Sebestyen in sod., 2016). Ta edinstven način prepoznavanja antigenov ima pomembno imunološko vrednost, saj deluje kot nadzorni sistem za bakterijske okužbe, hkrati pa ponuja splošen mehanizem, s katerim lahko ena populacija limfocitov T pregleda tako normalne kot abnormalne celice, ki se presnovno spremenijo v mevalonatni poti (Libero, 1997).

Slika 1: Mehanizmi aktivacije celic γδ T. (a) Neaktivacijska faza: ker fosfoantigeni (pAg) oziroma pirofosfati niso prisotni, GTPaza Rho ni aktivirana. (b) Aktivacija: fosfoantigeni se kopičijo, GTPaze Rho se aktivira in vse več tvori. (c) Prerazporeditev in vezava GTPaze Rho na domeno B30.2, zato se BTN3A1 spremeni. BTN2A1 se veže na TCR, kar aktivira Vγ9Vδ2 T (Sebestyen in sod., 2016).

(15)

8

Prepoznavanje ciljnih celic s celicami γδ T je pogosto odvisno od večmolekularnega stresa, ki vključuje različne kostimulacijske ligande. Na celicah T so številni znanstveniki poleg receptorjev TCR potrdili prisotnost receptorjev celic NK, kot je NKG2D. Slednji je izražen na celicah NK in na večini celic γδ T. Ima nalogo glavnega receptorja za prepoznavanje in odkrivanje rakavih celic, hkrati pa omogoči aktivacijo limfocitov γδ T (Zingoni in sod., 2020).

Pri človeku in miših imajo celice γδ T vsaj dva neodvisna sistema za prepoznavanje tumorskih celic in sprožanje efektorskih mehanizmov proti raku (proizvodnjo citokinov in citotoksičnost), ki nadzirata tumorje (Kabelitz in sod., 2020). Receptor NKG2D veže ligande, izražene na tumorskih celicah- MICA, MICB in ULBP (Pistoia in sod., 2018). Značilno je, da so ligandi NKG2D slabo izraženi na normalnih celicah, izražajo pa se na poškodovanih celicah, ki zaradi tumorjev niso več normalne ali pa so okužene z virusi ali bakterijami (Wrobel in sod., 2007).

Pri človeku so najpogostejši receptorji, ki so vpleteni v prepoznavo tumorskih celic s pomočjo celic γδ T, NKG2D ULBP1, NKG2D ULBP2, NKG2D ULBP3 in NKG2D ULBP4 (Norell in sod., 2013). V občutljivih hematoloških celičnih linijah so zaznali veliko ULBP1 (Gomes in sod., 2010). Prekomerno izražanje ligandov ULBP z levkemičnimi celicami omogoči njihovo prepoznavo in citotoksične odzive celic Vγ9Vδ2 T (Telma in sod., 2010). Druga vrsta receptorjev, značilna za človeka, je NKG2D MIC, ki je povezan z verigo MHC 1 (MICA in MICB). Aktivacija receptorjev NKG2D z ligandi tudi tukaj vodi do aktivacije citotoksičnih limfocitov in do povečanja efektorskih funkcij, kot je izražanje citokinov (IFN-γ, NTF-α, IL- 17). Izražanje ligandov na površini tumorskih celic poveča njihovo občutljivost, zaradi česar jih imunski sistem lažje uniči (Dhar in Wu, 2018). Ligandi za receptor NKG2D so regulirani na transkripcijskem nivoju s transkripcijskimi faktorji in raznolikostjo regulatornih zaporedij genov liganda NKG2D, ki omogočata generiranje obsežne heterogene ekspresije teh proteinov (Pistoia in sod., 2018). Ligandi, ki povzročajo celični stres, lahko tako aktivirajo odziv, ki se odraža v poškodbah DNK. Kot odziv na poškodbe kinaze skupaj s tumorskim supresorjem p53 sprožijo signalno kaskado, v kateri se aktivirajo kinaze kontrolnih točk (Chk1 in Ckh2), ki s fosforilacijo aktivirajo efektorske beljakovine, na primer E2F1 in p53. Njihova naloga je zaviranje celičnega cikla in aktivacija sistemov za popravilo DNA (Gasser in Raulet, 2006).

Tumorski supresor p53 stimulira celično delitev, v primeru prevelike poškodbe sproži apoptozo, poleg tega pa ima še zmožnost uravnavanja različnih ligandov, ne da bi uravnavanje enega vplivalo na uravnavanje drugega. Neodvisno od p53 signalna pot poveča aktivnost transkripcijskih faktorjev NF-κB in E2F1, ki sprožita transkripcijo receptorjev MICA ali MICB za odpravo stresa (Pistoia in sod., 2018). Takšen način aktivacije celic, ki imajo receptor NKG2D, je prikazan na sliki 2.

(16)

9

Slika 2: Način aktivacije celic z receptorjem NKG2D (Gasser in Raulet, 2006).

Le γ-TCR aktivira citotoksičnost limfocitov γδ T, čeprav ima receptor NKG2D večjo afiniteto, zato ima podporno vlogo signalizacije s γδ-TCR (Yin in sod., 2013). Zanimivo je, da se ob začetni vezavi liganda na receptor NKG2D MICA tvori kompleks TCR-MICA, njuna vezava pa je bistvena za citotoksičnost celic γδ T (Yin in sod., 2013). Podobno poteče prepoznava liganda ULBP, saj deluje na oba receptorja- NKG2D in TCR (Pistoia, 2018).

Na drugi strani pa je pomemben aktivacijski receptor, ki sodeluje pri prepoznavi tumorskih celic, DNAM-1 (Croxford in sod., 2013). Med hematološkimi rakavimi obolenji so ligandi DNAM-1 izraženi na levkemičnih celicah predvsem pri bolnikih z AML. V raziskavah so pokazali, da celice Vγ9Vδ2 T uspešno pobijajo celice AML in vitro, sprožitelj tega pa je bila kombinacija signalov TCR in DNAM-1; izražanje ligandov DNAM-A je pogosto povečano v tumorskih celicah in lahko povzroči citotoksičnost in citokine, ki jih izločajo NK in CD8+T.

To je prikazala novejša študija, v kateri so dokazali, da signalizacija DNAM-1 v mišjih NK in celicah T poveča regresijo spontanih tumorjev celic B v zgodnji fazi (Croxford in sod., 2013).

Celice γδ T, ki izražajo posebne receptorje γδ-TCR, odzivajo na skoraj vse hematopoetske tumorske celice in da posredujejo odpornost proti levkemiji (Penninger in sod., 1995). Večina tumorskih tarč je namreč dovzetna za lizo, odvisno od celic γδ T, posamezne celice Vγ9Vδ2 T pa so sposobne uničiti več različnih tumorskih entitet, zaradi česar imajo limfociti γδ T potencial, da se jih uporabi za imunoterapije (Wrobel in sod., 2007).

Zreli limfociti γδ T, znani kot Vγ9Vδ2 T, se lahko aktivirajo preko svojih TCR-jev s fosfoantigeni, vendar so celice γδ T pomembne predvsem v zgodnjem življenju, zato je ključno poznati učinek IL na neonatalne celice Vγ9Vδ2 T. V raziskavi, ki jo je vodila Moens, leta 2017, na Inštitutu za medicinsko imunologijo, so ugotovili, da fosfoantigeni sprožijo sintezo IFN-γ.

(17)

10

Dodatek IL-23 spodbudi nastanek citotoksičnih mediatorjev (perforina, granzima, granulizina), hkrati pa še poveča sintezo IFN-γ, kar je omogočilo nastanek IFN-γ^- populacije celic (Moens in sod., 2011). IL-23 izločajo dendritične celice, makrofagi, monociti, limfociti B in γδ T.

Naivne celice γδ T v krvi lahko diferencirajo v celice IL-17⁺ IFN-γ^- Vγ9Vδ2 T s sposobnostjo citotoksičnosti v prisotnosti IL-23 in signalizacije TCR (Moens in sod., 2011). Naivne celice γδ T v timusu lahko izločajo IFN-γ v prisotnosti IL-2 ali IL-15, ki povečata njegov citotoksičen potencial, hkrati pa sta glavna diferenciacijska faktorja za humane celice γδ T (Ribot, 2014).

Pri limfoblastni levkemiji IL-2, IL-15 in TCR močno stimulirajo izražanje receptorjev NK na celicah Vγ9Vδ2 T, kar citotoksičnost še dodatno poveča (Correia in sod., 2011).

Način zdravljenja in uporabe celic γδ T bi lahko bila homologna presaditev hematopoetskih matičnih celic z obogateno populacijo celic γδ T (Schumm in sod., 2013), predvsem za bolnike z visokim tveganjem za ponovitev bolezni. Ideja za presaditev se začne z jemanjem donorjeve krvi, ki bi ji odvzeli limfocite αβ T, pustili pa bi celice γδ T in NK (Pistoia in sod., 2018), kar je prikazano na sliki 3. S to metodo bi lahko ohranili učinek presajenih celic proti raku, bolnik bi imel zaščito pred virusnimi okužbami, hkrati pa bi bilo tveganje za zavrnitev presadka manjše.

Slika 3: Homologna presaditev hematopoetskih matičnih celic z obogateno populacijo celic γδ T (Pistoia in sod., 2018).

(18)

11 5 ZAKLJUČEK

Zdravljenje s kemoterapijo in obsevanjem daje sicer uspešne rezultate, vendar so predvsem stranski učinki tisti, ki so spodbudili znanstvenike, da so preizkušali druge možnosti. Uspeh imunoterapije proti rakavimi celicami je odvisen od protitumorskih limfocitov in molekularnega prepoznavanja tumorskih celic z aktiviranimi limfociti (Gomes in sod.., 2010).

Zdravljenje levkemije z limfociti γδ T še ni ustaljena metoda, temveč gre za perspektivno metodo v razvoju. Za razliko od drugih vrst limfocitov T, celice γδ T identificirajo tarčne celice prek mehanizmov, ki so neodvisni od protein predstavitvenega poglavitnega histokompatibilnostnega kompleksa (MHC). Pomembna značilnost celic γδ T je, da prepoznavajo ne-peptidne antigene, kot sta HMBPP in IPP. Za celice γδ T je značilno, da imajo značilnosti adaptivnega imunskega sistema z izražanjem klonsko preurejenih genov TCR, hkrati pa so podobne prirojenim imunskim celicam, ki ne potrebujejo predhodne obdelave antigena za aktivacijo efektorskih funkcij (Norell in sod., 2013). Odziv celic γδ T je zato zelo hiter, posledično pa se tumorske celice ne morejo izogniti detekciji z zmanjšanjem regulacije izražanja beljakovin MHC kot odziv na zdravljenje. Ta lastnost tudi pomeni, da limfociti γδ T ne zahtevajo predhodnega pripravljanja antigena, imajo enak potencial za ubijanje tumorskih celic z majhnimi mutacijskimi obremenitvami, manj verjetno je, da bo prišlo do težav s terapevtsko odpornostjo. Velja namreč, da prek svojih receptorjev prepoznajo in aktivirajo ligande, ki jih izražajo tumorske celice, ne pa tudi normalne, zato zmanjšujejo tveganje zavrnitve presadka oziroma celo izboljšujejo presaditev, uničijo levkemične celice s spodbujanjem proizvodnje citokinov v donorskih celicah T in ubijejo preostale gostiteljske celice αβ T (Norell in sod., 2013).

Menim, da bo potrebno narediti še kar nekaj študij in testiranj, da bodo znanstveniki izkoristili največji potencial teh celic. Lahko bi svoje raziskave usmerili v genski inženiring in izboljšanje lastnosti celic, da bi se lahko uporabile za vse bolnike v vsaki fazi rakavih obolenj, s čimer bi se lahko ognili hudim stranskim učinkom. Glede na raziskovanje teme moje diplomske naloge mislim, da se bomo v prihodnosti redno srečali z zdravljenjem z limfociti γδ T, saj ima poleg protirakavih učinkov še protivirusne in protibakterijske, hkrati tudi omogoči varnejše postopke presaditve celic. Mogoče bomo s pomočjo limfocitov γδ T zdravili celo diabetes ali multiplo sklerozo.

6 VIRI

Ahmed R., Gray D. 1996. Immunological memory and protective immunity: understanding their relation. Science, 272, 5258, doi: 10.1126/science.272.5258.54: 7 str.

Baccarani M., Castagnetti F., Gugliotta G., Palandri F., Rosti, G. 2014. Treatment recommendations for chronic myeloid leukemia. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases, 6, 1, e2014005. doi: 10.4084/MJHID.2014.005: 8 str.

(19)

12

Baccarani M., Saglio G., Goldman J., Hochhaus A., Simonsson B., Appelbaum F., Apperley J., Cervantes F., Cortes J., Deininger M., Gratwohl A., Guilhot F., Horowitz M., Hughes T., Kantarjian H., Larson R., Niederwieser D., Silver R., Hehlmann R., European LeukemiaNet 2006. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia:

recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood, 108, 6, doi:10.1182/blood-2006-02-005686: 12 str.

Bacigalupo A., Ballen K., Rizzo D., Giralt S., Lazarus H., Ho V., Apperley J., Slavin S., Pasquini M., Sandmaier B. M., Barrett J., Blaise D., Lowski R., Horowitz M. 2009. Defining the intensity of conditioning regimens: working definitions. biology of blood and marrow transplantation. Journal of the American Society for Blood and Marrow Transplantation, 15, 12, doi: 10.1016/j.bbmt.2009.07.004: 6 str.

Baikie, A. G., Court-Brown, W. M., Buckton, K. E., Harnden, D. G., Jacobs, P. A., & Tough, I. M. 1960. A possible specific chromosome abnormality in human chronic myeloid leukaemia. Nature, 188, 1, doi: 10.1038/1881165a0: 2 str.

Besa E., Grethlein S., Seiter K., Buehler B. 2021. Chronic myelogenous leukemia (CML) treatment and management. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/199425- treatmenthttps://emedicine.medscape.com/article/199425-treatment (3. avg. 2021)

Brandes M., Willimann K., Lang A. B., Nam K. H., Jin C., Brenner M. B., Morita C. T., Moser B. 2003. Flexible migration program regulates gamma delta T-cell involvement in humoral immunity. Blood, 102, 10, doi: 10.1182/blood-2003-04-1016: 9 str.

Brandes M., Willimann K., Bioley G., Lévy N., Eberl M., Luo M., Tampé R., Lévy F., Romero P., Moser B. 2009. Cross-presenting human gammadelta T cells induce robust CD8+

alphabeta T cell responses. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 106, 7, doi: 10.1073/pnas.0810059106: 6 str.

Cassileth P. A., Harrington D. P., Hines J. D., Oken M. M., Mazza J. J., McGlave P., Bennett J. M., O’Connell M. J. 1988. Maintenance chemotherapy prolongs remission duration in adult acute nonlymphocytic leukemia. Journal of Clinical Oncology, 6, 4, doi:10.1200/jco.1988.6.4.583: 5 str.

Cheson B. D., Bennett J. M., Kopecky K. J., Büchner T., Willman C. L., Estey E. H., Schiffer C. A., Doehner H., Tallman M. S., Lister T. A., Lo-Coco F., Willemze R., Biondi A., Hiddemann W., Larson R. A., Löwenberg B., Sanz M. A., Head D. R., Ohno R., Bloomfield C. D. 2003. Revised recommendations of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid Leukemia. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 21, 24, doi:

10.1200/JCO.2003.04.036: 8 str.

Correia D. V., Fogli M., Hudspeth K., da Silva M. G., Mavilio D., Silva-Santos B. 2011.

Differentiation of human peripheral blood Vδ1+ T cells expressing the natural cytotoxicity

(20)

13

receptor NKp30 for recognition of lymphoid leukemia cells. Blood, 118, 4, doi:

10.1182/blood-2011-02-339135: 10 str.

Crowley M. P., Reich Z., Mavaddat N., Altman J. D., Chien Y. 1997. The recognition of the nonclassical major histocompatibility complex (MHC) class I molecule, T10, by the gammadelta T cell, G8. The Journal of Experimental Medicine, 185, 7, doi:

10.1084/jem.185.7.1223: 8 str.

Croxford J. L., Tang M. L. F., Pan M. F. Huang C. W., Kamran N., Phua C. M. L., Chng W. J., Ng S. B., Raulet D. H., Gasser S. 2013. ATM-dependent spontaneous regression of early E -myc-induced murine B-cell leukemia depends on natural killer and T cells. Blood, 121, 13, doi:10.1182/blood-2012-08-449025: 10 str.

De Libero G. 1997. Sentinel function of broadly reactive human gamma delta T cells.

Immunology Today, 18, 1, doi: 10.1016/s0167-5699(97)80010-2: 5 str.

Dhar P., Wu J. D. 2018. NKG2D and its ligands in cancer. Current Opinion in Immunology, 51,1, doi:10.1016/j.coi.2018.02.004: 7 str.

Döhner H., Weisdorf D. J., Bloomfield C. D. 2015. Acute Myeloid Leukemia. New England Journal of Medicine, 373, 12, doi:10.1056/nejmra1406184: 17 str.

DuPont H., Humes H., Kelley W., 2000. Kelley's textbook of internal medicine. 4th ed.

Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins: 2377 str.

Fabbri M., Smart C., Pardi R. 2003. T lymphocytes. The international journal of biochemistry

& cell biology, 35, 7, doi: 10.1016/s1357-2725(03)00037-2: 5 str.

Gasser S., Raulet D. 2006. The DNA damage response, immunity and cancer. Seminars in Cancer Biology, 16, 5: 344–347

Giles F., O'Dwyer M., Swords R. 2009. Class effects of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of chronic myeloid leukemia. Leukemia 23, doi: 10.1038/leu.2009.111: 10 str.

Gober H. J., Kistowska M., Angman L., Jenö P., Mori L., De Libero G. 2003. Human T cell receptor gammadelta cells recognize endogenous mevalonate metabolites in tumor cells.

The Journal of Experimental Medicine, 197, 2, doi: 10.1084/jem.20021500: 6 str.

Goldman J. M., Marin D. 2003. Management decisions in chronic myeloid leukemia. Seminars in Hematology, 40, 1, doi: 10.1053/shem.2003.50009: 7 str.

Gomes A. Q., Correia D. V., Grosso A. R., Lança,T., Ferreira C., Lacerda J. F., Barata J. T., Silva M. G., Silva-Santos B. 2010. Identification of a panel of ten cell surface protein antigens associated with immunotargeting of leukemias and lymphomas by peripheral blood gammadelta T cells. Haematologica, 95, 8, doi: 10.3324/haematol.2009.020602: 8 str.

Gresser I. 1989. Antitumor effects of interferon. Acta Oncologica, 28, 3, doi:10.3109/02841868909111205: 7 str.

(21)

14

Hallek M. 2017. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. American Journal of Hematology, 92, 9, doi:10.1002/ajh.24826: 10 str.

Hallek M. 2019. Chronic lymphocytic leukemia: 2019 update on diagnosis, risk stratification and treatment. American Journal of Hematology, 94, 11, doi:10.1002/ajh.25595: 22 str.

Harly C., Guillaume Y., Nedellec S., Peigné C. M., Mönkkönen H., Mönkkönen J., Li J., Kuball J., Adams E. J., Netzer S., Déchanet-Merville J., Léger A., Herrmann T., Breathnach R., Olive D., Bonneville M., Scotet E. 2012. Key implication of CD277/butyrophilin-3 (BTN3A) in cellular stress sensing by a major human γδ T-cell subset. Blood, 120, 11, doi:

10.1182/blood-2012-05-430470: 11 str.

Hayday A. C. 2000. γδ Cells: A right time and a right place for a conserved third way of protection. Annual Review of Immunology, 18, 1, doi:10.1146/annurev.immunol.18.1.975:

27 str.

Heisterkamp N., Stephenson J. R., Groffen J., Hansen P. F., de Klein A., Bartram C. R., Grosveld G. 1983. Localization of the c-ab1 oncogene adjacent to a translocation break point in chronic myelocytic leukaemia. Nature, 306, 5940, doi: 10.1038/306239a0: 4 str.

Hills R. K., Castaigne S., Appelbaum F. R., Delaunay J., Petersdorf S., Othus M., Estey E. H., Dombret H., Chevret S., Ifrah N., Cahn J. Y., Récher C., Chilton L., Moorman A. V., Burnett A. K. 2014. Addition of gemtuzumab ozogamicin to induction chemotherapy in adult patients with acute myeloid leukaemia: a meta-analysis of individual patient data from randomised controlled trials. The Lancet: Oncology, 15, 9, doi: 10.1016/S1470- 2045(14)70281-5: 11 str.

Holyoake T. 2001. Recent advances in the molecular and cellular biology of chronic myeloid leukaemia: lessons to be learned from the laboratory. British Journal of Haematology, 113, 1: 11-23

Hudspeth K., Silva-Santos B., Mavilio, D. 2013. Natural cytotoxicity receptors: broader expression patterns and functions in innate and adaptive immune cells. Frontiers in Immunology, 4, 69, doi: 0.3389/fimmu.2013.00069

Jethava Y. S., Sica S., Savani B., Socola F., Jagasia M., Mohty M., Nagler A., Bacigalupo A.

2017. Conditioning regimens for allogeneic hematopoietic stem cell transplants in acute myeloid leukemia. Bone Marrow Transplantation, 52, 11, doi:10.1038/bmt.2017.83: 8 str.

Byrd J. C., Stilgenbauer S., Flinn 1. W. 2004. Chronic Lymphocytic Leukemia. Hematology American Society of Hematology. Education Program, 1, doi: 10.1182/asheducation- 2004.1.163: 21 str.

Kabelitz D., Serrano R., Kouakanou L., Peters C., Kalyan S. 2020. Cancer immunotherapy with γδ T cells: many paths ahead of us. Cellular & Molecular Immunology, 17, 9, doi:

10.1038/s41423-020-0504-x: 15 str.

(22)

15

Kabelitz D., Glatzel A., Wesch D. 2000. Antigen recognition by human gamma delta T lymphocytes. International Archives of Allergy and Immunology, 122, 1: 1–7

Kerr J. Z., Berg S., Blaney S. M. 2001. Intrathecal chemotherapy. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 37, 3, 10.1016/s1040-8428(00)00115-3: 10 str.

Lança T., Correia D. V., Moita C. F., Raquel H., Neves-Costa A., Ferreira C., Ramalho J. S., Barata J. T., Moita L. F., Gomes A. Q., Silva-Santos B. 2010. The MHC class Ib protein ULBP1 is a nonredundant determinant of leukemia/lymphoma susceptibility to gammadelta T-cell cytotoxicity. Blood, 115, 12, doi: 10.1182/blood-2009-08-237123: 5 str.

Lanzavecchia A., Sallusto F. 2000. Dynamics of T lymphocyte responses: intermediates, effectors, and memory cells. Science, 290, 5489, doi: 10.1126/science.290.5489.92: 6 str.

Li H., Lebedeva M. I., Llera A. S., Fields B. A., Brenner M. B., Mariuzza R. A. 1998. Structure of the Vdelta domain of a human gammadelta T-cell antigen receptor. Nature, 391, 6666, doi: 10.1038/35172: 5 str.

Sattler M., Griffin J. D. 2003. Molecular mechanisms of transformation by the BCR-ABL oncogene. Seminars in Hematology, 40, 2, doi:10.1053/shem.2003.50034: 7 str.

McVay L. D., Carding S. R. 1999. Generation of human gammadelta T-cell repertoires. Critical Reviews in Immunology, 19, 5: 431–460

Moens E., Brouwer M., Dimova T., Goldman M., Willems F., Vermijlen D. 2011. IL-23R and TCR signaling drives the generation of neonatal Vgamma9Vdelta2 T cells expressing high levels of cytotoxic mediators and producing IFN-gamma and IL-17. Journal of Leukocyte Biology, 89, 5, doi: 10.1189/jlb.0910501: 10 str.

Morita C. T., Jin C., Sarikonda G., Wang H. 2007. Nonpeptide antigens, presentation mechanisms, and immunological memory of human Vgamma2Vdelta2 T cells:

discriminating friend from foe through the recognition of prenyl pyrophosphate antigens.

Immunological Reviews, 215, 1, doi: 10.1111/j.1600-065X.2006.00479.x: 18 str.

Mössner E., Brünker P., Moser S., Püntener U., Schmidt C., Herter S., Grau R., Gerdes C., Nopora A., van Puijenbroek E., Ferrara C., Sondermann P., Jäger C., Strein P., Fertig G., Friess T., Schüll C., Bauer S., Dal Porto J., Del Nagro C., Dabbagh K., Dyer M. J. S., Poppema S., Klein C., Umaña P. 2010. Increasing the efficacy of CD20 antibody therapy through the engineering of a new type II anti-CD20 antibody with enhanced direct and immune effector cell-mediated B-cell cytotoxicity. Blood, 115, 22, doi: 10.1182/blood- 2009-06-225979: 14 str.

Norell H., Moretta A., Silva-Santos B., Moretta L. 2013. At the Bench: Preclinical rationale for exploiting NK cells and γδ T lymphocytes for the treatment of high-risk leukemias. Journal of Leukocyte Biology, 94, 6, doi: 10.1189/jlb.0613312: 17 str.

(23)

16

O’Brien S. M., Kantarjian H., Thomas D. A., Giles, F. J., Freireich E. J., Cortes J., Lerner S., Keating M. J. 2001. Rituximab Dose-Escalation Trial in Chronic Lymphocytic Leukemia.

Journal of Clinical Oncology, 19, 8, doi:10.1200/jco.2001.19.8.2165: 6 str.

Parmar S., Ritchie D. S. 2014 Allogeneic transplantation as anticancer immunotherapy. Current Opinion in Immunology, 27,1, doi: 10.1016/j.coi.2014.01.010: 8 str.

Patz M., Isaeva P., Forcob N., Müller B., Frenzel L. P., Wendtner C. M., Klein C., Umana P., Hallek M., Krause G. 2011. Comparison of the in vitro effects of the anti-CD20 antibodies rituximab and GA101 on chronic lymphocytic leukaemia cells. British Journal of Haematology, 152, 3, doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08428.x: 12 str.

Pecorino L. 2012. Molecular biology of cancer : mechanisms, targets, and therapeutics: 3rd ed.

Oxford, Oxford University Press: 345 str.

Penninger J. M., Wen T., Timms E., Potter J., Wallace V. A., Matsuyama T., Ferrick D., Sydora B., Mak T. W. 1995. Spontaneous resistance to acute T-cell leukaemias in TCRVγ1.1Jγ4Cγ4 transgenic mice. Nature, 375, 6528, doi:10.1038/375241a0: 4 str.

Pieters R., Carroll W. L. 2008. Biology and Treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia.

Pediatric Clinics of North America, 55, 1, doi:10.1016/j.pcl.2007.11.002: 21 str.

Pistoia V., Tumino N., Vacca P., Veneziani I., Moretta A., Locatelli F., Moretta L. 2018.

Human γδ T-cells: from surface receptors to the therapy of high-risk leukemias. Frontiers in Immunology, 9, 984, doi:10.3389/fimmu.2018.00984: 8 str.

Rai K. R., Holland J. F., Glidewell O. J., Weinberg V., Brunner K., Obrecht J. P., Preisler H.

D., Nawabi I. W., Prager D., Carey R. W., Cooper M. R., Haurani F., Hutchison J. L., Silver R. T., Falkson G., Wiernik P., Hoagland H. C., Bloomfield C. D., James G. W., Gottlieb A., Ramanan S. V., Blom J., Nissen N. I., Bank A., Ellison R. R., Kung F., Henry P., McIntyre O. R., Kaan S. K. 1981. Treatment of acute myelocytic leukemia: a study by cancer and leukemia group B. Blood, 58(6), 1203–1212.

Ribot J. C., Ribeiro S. T., Correia D. V., Sousa A. E., Silva-Santos B. 2014. Human Thymocytes Are Functionally Immature and Differentiate into Cytotoxic Type 1 Effector T Cells upon IL-2/IL-15 Signaling. The Journal of Immunology, 192, 5, doi:

10.4049/jimmunol.1303119: 7 str.

Sandstrom A., Peigné C. M., Léger A., Crooks J. E., Konczak F., Gesnel M. C., Breathnach R., Bonneville M., Scotet E., Adams E. J. 2014. The intracellular B30.2 domain of butyrophilin 3A1 binds phosphoantigens to mediate activation of human Vγ9Vδ2 T cells. Immunity, 40, 4, doi: 10.1016/j.immuni.2014.03.003: 11 str.

Schumm, M., Lang, P., Bethge, W., Faul, C., Feuchtinger, T., Pfeiffer, M., Vogel, W., Huppert, V., & Handgretinger, R. (2013). Depletion of T-cell receptor alpha/beta and CD19 positive cells from apheresis products with the CliniMACS device. Cytotherapy, 15, 10, doi:

10.1016/j.jcyt.2013.05.014: 6 str.

(24)

17

Sebestyen Z., Scheper W., Vyborova A., Gu S., Rychnavska Z., Schiffler M., Cleven A., Chéneau C., van Noorden M., Peigné C. M., Olive D., Lebbink R. J., Oostvogels R., Mutis T., Schuurhuis G. J., Adams E. J., Scotet E., Kuball, J. 2016. RhoB mediates phosphoantigen recognition by Vγ9Vδ2 T cell receptor. Cell Reports, 15, 9, doi:

10.1016/j.celrep.2016.04.081: 13 str.

Showel M. M., Levis M. 2014. Advances in treating acute myeloid leukemia. F1000prime Reports, 6, 96, doi:10.12703/P6-96

Gasser S., Raulet D. 2006. The DNA damage response, immunity and cancer. Seminars in Cancer Biology, 16, 5, doi: 10.1016/j.semcancer.2006.07.004: 4 str.

Talpaz M., Kantarjian H. M., McCredie K., Trujillo J. M., Keating M. J., Gutterman J. U. 1986.

Hematologic Remission and Cytogenetic Improvement Induced by Recombinant Human Interferon AlphaAin Chronic Myelogenous Leukemia. New England Journal of Medicine, 314, 17, doi:10.1056/nejm198604243141701: 5 str.

Vantourout P.; Hayday A. 2013. Six-of-the-best: unique contributions of γδ T cells to immunology. Nature Reviews Immunology, 13, 2, doi:10.1038/nri3384: 13 str.

Wrobel P., Shojaei H., Schittek B., Gieseler F., Wollenberg B., Kalthoff H., Kabelitz D., Wesch D. 2007. Lysis of a broad range of epithelial tumour cells by human gamma delta T cells:

involvement of NKG2D ligands and T-cell receptor- versus NKG2D-dependent recognition.

Scandinavian Journal of Immunology, 66, 2, doi: 10.1111/j.1365-3083.2007.01963.x: 9 str.

Wu D., Wu P., Qiu F., Wei Q., Huang J. 2017. Human γδT-cell subsets and their involvement in tumor immunity. Cellular and Molecular Immunology, 14, 3, doi: 10.1038/cmi.2016.55:

9 str.

Yin S., Zhang J., Mao Y., Hu Y., Cui L., Kang N., He W. 2013. Vav1-phospholipase C- 1 (Vav1-PLC- 1) Pathway initiated by T cell antigen receptor (TCR ) activation is required to overcome inhibition by ubiquitin ligase Cbl-b during T cell cytotoxicity. Journal of Biological Chemistry, 288, 37, doi:10.1074/jbc.m113.484600: 15 str.

Zingoni A., Vulpis E., Loconte L., Santoni A. 2020. NKG2D Ligand Shedding in Response to Stress: Role of ADAM10. Frontiers in immunology, 11, 447, doi:

10.3389/fimmu.2020.00447

Zinkernagel R M. 1996. Immunology taught by viruses. Science, 271, 5246:

doi:10.1126/science.271.5246.173: 6 str.

Zwiebel J. A., Cheson B. D. 1998. Chronic lymphocytic leukemia: staging and prognostic factors. Seminars in Oncology, 25, 1: 42-59

(25)

18 ZAHVALA

Rada bi se zahvalila svoji mentorici prof. dr. Mojci Narat za vse strokovne nasvete, navdih, spodbudo in potrpežljivost pri pisanju diplomskega dela. Zahvale namenjam tudi vsem ostalim profesorjem in asistentom Biotehniške fakultete za vso predano znanje, ki ga lahko še naprej nadgrajujem.

Hvala tudi tebi, Matevž, ker verjameš vame, me optimistično spodbujaš in mi pomagaš kljub vsemu.

Navsezadnje hvala še Valu, Oskarju in staršem, Gorazdu in Sergeji, za vso podporo, brez katere ne bi bila, kjer sem.