UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA Logopedija in surdopedagogika
Nikol Krizmancic
POZNAVANJE PSIHOGENIH DISFONIJ MED LOGOPEDI IN DRUGIMI ZDRAVSTVENIMI
DELAVCI
Magistrsko delo
Ljubljana, 2017
UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA Logopedija in surdopedagogika
Nikol Krizmancic
POZNAVANJE PSIHOGENIH DISFONIJ MED LOGOPEDI IN DRUGIMI ZDRAVSTVENIMI
DELAVCI
Magistrsko delo
Mentor: prof.dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med.
Ljubljana, 2017
»There are times when silence has the loudest voice.«
Leroy Brownlow
ZAHVALE
»Če si lahko to predstavljaš, lahko to dosežeš.
Če lahko o tem sanjaš, lahko to postaneš.«
Walt Disney
Za nastanek magistrske naloge, prav take kot sem si jo predstavljala, se najprej zahvaljujem prof. dr. Ireni Hočevar-Boltežar, dr.med, ki me je sprejela pod svoje mentorstvo in mi omogočila raziskovanje željenega področja disfonij.
Za uresničitev svojih sanj pa gre srčna zahvala moji družini, ki je verjela vame in mi na raznorazne načine olajšala pot do zastavljenega cilja. Brez njihovega razumevanja in podpore ne bi šlo.
Hvala tudi vsem ostalim profesorjem in mentorjem iz prakseza nesebično prenašanje znanj in izkušenj. Še posebno logopedinji in prijateljici Dušanki Kosmač ter profesorju dr.Stanislavu Koširju.
Zahvaljujem se sošolkam iz faksa, ob družbi katerih je bilo učenje prijetnejše in nočno predizpitno bedenje strpnejše. Posebno tebi, draga Patricija.
Zahvaljujem se logopedom, zdravnikom, medicinskim sestram/tehnikom ter drugim strokovnim profilom, ki so se odločili za sodelovanje pri anketi ter Tomažu, ki je pripomogel k hitrejšemu nastajanju naloge.
Hvala sestrični Ivani za motivacijo in spodbudne besede, ki so me v pravem trenutku predramile.
Resnična hvala vsem, ki ste mi na katerikoli način stali ob strani, čeprav vas nisem posebno omenila.
To delo je tudi vaše.
IZVLEČEK
Psihogene disfonije so glasovne motnje, ki izvirajo iz psihološkega neravnovesja bolnika.
Uvrščamo jih med funkcionalne glasovne motnje, saj nastopijo kljub normalnemu organskemu stanju vokalnega aparata tj. odsotnosti strukturnih poškodb in/ali nevroloških motenj. Podatkov o pogostosti psihogenih glasovnih motenj v Sloveniji nimamo. Zaradi njihovega zapletenega profila in nesistematskih terapevtskih postopkov so psihogene disfonije malo in slabo raziskovane.
Magistrska naloga ugotavlja poznavanje te patologije med osebami, ki pridejo s temi pacienti najverjetneje in najpogosteje v stik, to so logopedi in drugi zdravstveni delavci.
Posebej odkriva pojavnost in razširjenost motnje na podlagi izkušenj respondentov, ki so z bolniki že kdaj prišli v stik.
V raziskavi je sodelovalo 43 slovenskih logopedov in 22 drugih zdravstvenih delavcev (različnih profilov,zaposlenih v različnih regijah in ustanovah na Slovenskem). Za namen raziskave smo zasnovali dvodelni anketni vprašalnik, ki so ga respondenti anonimno izpolnjevali jeseni 2016.
Iz prvega dela raziskave je razvidno, da je pojem »psihogene disfonije« bolj poznan logopedom. To se da pripisati boljši seznanjenosti z motnjo, saj jo logopedi spoznajo v okviru študija, ostali zdravstveni profili pa razen zdravnikov ne. Logopedi se med študijem srečujejo s profilom foniatra, zato jim je ta izraz znan in vedo, s čim se foniater ukvarja.
Tudi zaradi tega bi logopedi hripavega bolnika najprej napotili k foniatru, ostali zdravstveni delavci pa se odločajo za otorinolaringologa. Respondenti so večinoma seznanjeni, da sestavljajo tim, ki obravnava psihogene disfonije, foniater, logoped in psiholog, medtem ko so manj seznanjeni s kliničnimi izrazi motnje, saj so bili odgovori zelo variabilni in so se v glavnem nagibali le k hripavosti. Slovenski logopedi v skladu s podatki iz tujih raziskav menijo, da je tudi na slovenskem psihogena glasovna motnja pogostejša pri ženskah, medtem ko tako meni manj kot polovica vprašanih ostalih zdravstvenih delavcev. Manjšina respondentov ve za različne vrste disfonije – najmanj poznajo transseksualni glas.
Približno v enaki meri bi napotili pacenta brez strukturnih okvar k psihologu. Izkazalo se je, da so respondenti imeli bolj malone posrednih izkušenjah z bolniki s psihogeno disfonijo.
Drugi del vprašalnika je bil namenjen le tistim, ki so že kdaj prišli v stik s psihogeno disfonijo. Ta kriterij je izpolnjevalo le šest sodelujočih, kar nam potrjuje redkost motnje tudi pri nas ter majhno število strokovnjakov, ki se ukvarjajo z njo. Drugi možni vzrok je slabo poznavanje te problematike in zato manjše število odkritih in zdravljenih bolnikov. Vsak respondent je povprečno srečal le 20 tovrstnih bolnikov. Polovica respondentov se srečuje s takimi bolniki več kot trikrat letno, drugi redkeje. Bolniki s psihogeno disfonijo so prav tako pri polovici respondentov v obravnavi manj kot pol leta. To so večinoma ženske med
20. in 40. letom starosti. Večina bolnikov, s katerimi so se srečali respondenti, je bila afonična, dva respondenta sta imela opravka z neustreznim glasom po koncu pubertete, le eden je obravnaval transseksualno spremembo glasu. Po izkušnjah polovice respondentov so nekateri bolniki istočasno razvili še druge motnje. Najpogostejši povzročitelji psihogenih glasovnih težav so po mnenju respondentov stresni dejavniki na delu, konflikti v družini ter travmatski dogodki. Med dejavnike, ki pripomorejo k pozitivnemu izidu terapije, pa spadajo motivacija bolnika, sodelovanje med strokovnjaki, ki bolnika obravnavajo, sočasnost psihoterapevtske in logopedske obravnave, razširitev osnovnega problema, kombinacija različnih terapevtskih pristopov in terapevtska podpora. Nihče izmed respondentov ni obravnaval osebe sam. Vsak izmed njih je sodeloval še z drugimi profili, naj si bo z otorinolaringologom, foniatrom, psihologomali psihiatrom. Vsi, ki so imeli opravka z bolniki s psihogeno disfonijo, so poročali, da je bila obravnava uspešnane glede na vrsto motnje.
Prva raziskava o psihogenih disfonijah v slovenskem prostoru doslej je dala začetni vpogled v značilnosti vzorca bolnikov s psihogeno disfonijo/afonijo na Slovenskem in odkrila potrebo po večji informiranosti med zdravstvenimi delavci, študenti in laiki, ki bi z pacienti s psihogeno disfonijo lahko prišli v stik. Le dobro znanje o tej funkcionalni glasovni motnji omogoča prepoznavanje teh bolnikov, ustrezne diagnostične postopke in ustrezno timsko obravnavo.
KLJUČNE BESEDE: psihogene disfonije, afonija, puberfonija, transseksualen glas, logopedi, zdravstveni delavci
ABSTRACT
Psychogenic dysphonias are voice disorders stemming from psychological imbalances of the individual. They are classified as functional voice disorders because they occur despite normal organic state of the vocal apparatus i.e. absence of structural damage and/or neurological disorders. The data about the frequency of psychogenic voice disorders in Slovenia are not known. Due to their complex profile and not systematical therapeutic procedures, psychogenic dysphonias are little and poorly researched.
This master's thesis explores how well this pathology is known among the occupations that meet these patients most likely and most often: these are health care professionals and speech language therapists. In addition it specifically detects the incidence and prevalence of the disease based on the experience of respondents who have ever come into contact with these patients.
The research involved 43 Slovenian speech and language therapists and 22 other health professionals employed in different Slovenian regions and institutions. For the purpose, a two-part survey was carried out. The data were collected in autumn 2016.
The results from the first part of the research show that the term "psychogenic dysphonia"
is more familiar to speech language therapists than to other health care professionals. This can be attributed to a better knowledge of the disorder, resulting from the studies curriculum. Speech language therapists, in contrast to healthcare professionals, also know the profile of the phoniatrician better because they come in contact with this specialist during their studies. Due to this knowledge, speech language therapist would initially refer a hoarse pacient to a phoniatrician, while the other healthcare professionals would opt for the otorhinolaryngologist (ENT). As far as the inclusion of different profiles of experts in the treatment of people with psychogenic dysphonia is concerned, the respondents are fairly familiar with the three mainly involved specialists: the phoniatrician, a speech language therapist, and a psychologist. However they are less acquainted with clinical manifestations of the disorders, in fact the responses are highly variable with the tendency towards hoarseness. Slovenian speech language therapists think that even in our country psychogenic voice disorders are more common in women, as it is also reported in professional literature; this, on the other hand, is the belief of less than half of other healthcare workers. Only a minority of respondents know about different types of dysphonia - they are least aware of the transsexual voice problems. Both groups would have referred a hoarse patient without any structural lesion to the psychologist equally. As far as direct experience with psychogenic patients, it turned out that both groups have had few.
The second part was designed only for those who have ever come into contact with psychogenic dysphonia. This criterion was met by only six participants, what confirms the rarity of the disorder even in our country and a small number of professionals who deal with it. Each respondent has met on average only 20 of these patients. Half of the respondents treated such patients more than three times a year, others less often. About half of the respondents reported to have patients with psychogenic dysphonia in therapy less than half a year, and they were mostly women between the age of 20 and 40. The patients were mostly aphonic, only two respondents had to treat patients with inadequate voice at the end of puberty, and only one respondent reported treating a patient with a transsexual change of the voice. Some patients simultaneously developed other pathologies, while half of the respondents did not notice additional disturbances. The most frequent causes of the psychogenic voice problems are stress at work, family conflicts and traumatic events. Factors that contribute to a positive outcome of the therapy are patient's motivation, cooperation between experts, simultaneity of psychotherapy and speech- language therapy, extension of the basic problems, as well as a combination of different approaches, such as breathing exercises, relaxation exercises, voice exercises and therapeutic support. None of the respondents treated the patient alone. Each has collaborated with other profiles, whether with an ENT,a phoniatrician, a psychologist or a psychiatrist. The therapy outcome of those who had dealt with patients with psychogenic dysphonia, independently of the type of the disease, has been successfull.
This type of survey, which has not been carried out in the Slovenian area yet, has given an initial insight into the characteristics of the sample of patients with psychogenic dysphonia/aphonia in Slovenia. It has revealed the need for better awareness among professionals, students and laymen who might come into contact with patients who have developed any type of psychogenic dysphonia.
KEY WORDS: psychogenic dysphonia, aphonia, puberphonia, transgendervoice, speech language therapists, health care professionals
Kazalo
1 UVOD ... 14
1.1 GLAS IN GOVOR ... 15
1.2 FONACIJA ... 16
1.2.1 ZGRADBA GRLA ... 16
1.2.2 ZGRADBA GLASILKE ... 17
1.2.3 NASTANEK IN OBLIKOVANJE GLASU ... 18
1.2.4 ZNAČILNOSTI GLASU ... 19
1.2.5 NAČINI FONACIJE ... 20
1.3 GLASOVNE MOTNJE ... 20
1.4 PSIHOGENE GLASOVNE MOTNJE OZ. DISFONIJE ... 23
1.4.1 PSIHOGENA AFONIJA ... 24
1.4.2 PUBERFONIJA ... 33
1.4.3 TRANSSEKSUALEN GLAS ... 37
2 OPREDELITEV RAZISKOVALNEGA PROBLEMA ... 40
2.1 CILJI RAZISKAVE ... 40
2.2 RAZISKOVALNE HIPOTEZE ... 42
3 METODOLOGIJA ... 43
3.1 POSTOPEK PRIDOBIVANJA PODATKOV ... 43
3.2 MERSKI INSTRUMENTARIJ ... 43
3.3 SPREMENLJIVKE IN NJIHOVO VREDNOTENJE ... 43
3.4 STATISTIČNE METODE ... 44
3.5 OPIS VZORCA ... 44
3.6 ANALIZA RAZISKOVALNEGA VZORCA ... 45
3.6.1 ANALIZA VZORCA GLEDE NA DELOVNO MESTO ... 45
3.6.2 ANALIZA VZORCA GLEDE NA SPOL in DELOVNO MESTO ... 45
3.6.3 ANALIZA VZORCA GLEDE NA STAROST in DELOVNO MESTO ... 46
3.6.4 ANALIZA VZORCA GLEDE NA REGIJO ZAPOSLITVE in DELOVNO MESTO 46
3.6.5 PRIMERJAVA PODSKUPIN VZORCA GLEDE NA STAROST IN SPOL ... 48
4 REZULTATI Z INTERPRETACIJO ... 49
4.1 POZNAVANJE POJMA »PSIHOGENA DISFONIJA« ... 49
4.2 RAZUMEVANJE DEFINICIJE »PSIHOGENA DISFONIJA« ... 50
4.3 NAČIN SEZNANITVE S PSIHOGENO DISFONIJO ... 51
4.4 KLINIČNI ZNAKI PSIHOGENE DISFONIJE ... 52
4.5 POZNAVANJE VRST PSIHOGENE DISFONIJE ... 55
4.6 SPOL IN STAROST BOLNIKOV S PSIHOGENO DISFONIJO ... 56
4.7 SESTAVA TIMA ZA OBRAVNAVO PSIHOGENIH DISFONIJ ... 57
4.8 PROFIL STROKOVNJAKA ZA PRVO NAPOTITEV ZA OBRAVNAVO BOLNIKA S PSIHOGENO DISFONIJO ... 59
4.9 SVETOVANJE BOLNIKOM S FUNKCIONALNO GLASOVNO MOTNJO ... 59
4.10 OSEBNEIZKUŠNJE S PSIHOGENO DISFONIJO ... 61
4.11 POGOSTOST IZKUŠENJ S PSIHOGENO DISFONIJO ... 62
4.12 POGOSTOST PSIHOGENIH DISFONIJ GLEDE NA SPOL BOLNIKA ... 62
4.13 POVPREČNA STAROST BOLNIKOV ... 62
4.14 DEJAVNIKI OB NASTOPU MOTNJE ... 63
4.15 KLINIČNA SLIKA MOTNJE ... 64
4.16 DODATNE BOLEZNI IN/ALI TEŽAVE ... 64
4.17 SODELOVANJE MED STROKOVNJAKI ... 64
4.18 TRAJANJE OBRAVNAVE ... 65
4.19 USPEŠNOST OBRAVNAVE ... 65
4.20 POZITIVNI DEJAVNIKI ZA USPEŠNOST ZDRAVLJENJA ... 66
4.21 ŠTEVILO OBRAVNAVANIH PACIENTOV ... 66
5 PREVERJANJE HIPOTEZ ... 68
5.1 SEZNAM HIPOTEZ IN REZULTATI ... 79
6 RAZPRAVA ... 80
7 SKLEP ... 84
8 LITERATURA ... 85
8.1 Slikovno gradivo ... 87
9 PRILOGE ... 88
9.1 ANKETNI VPRAŠALNIK ... 88
Kazalo tabel
Tabela 1...22
Tabela 2...22
Tabela 3...45
Tabela 4...45
Tabela 5...46
Tabela 6...47
Tabela 7...48
Tabela 8...49
Tabela 9...50
Tabela 10...51
Tabela 11...53
Tabela 12...54
Tabela 13...56
Tabela 14...57
Tabela 15...59
Tabela 16...60
Tabela 17...62
Tabela 18...62
Tabela 19...63
Tabela 20...64
Tabela 21...65
Tabela 22...65
Tabela 23...66
Tabela 24...66
Tabela 25...67
Tabela 26...68
Tabela 27...68
Tabela 28...69
Tabela 29...69
Tabela 30...70
Tabela 31...70
Tabela 32...71
Tabela 33...71
Tabela 34...72
Tabela 35...72
Tabela 36...73
Tabela 37...73
Tabela 38...74
Tabela 39...74
Tabela 40...75
Tabela 41...75
Tabela 42...77
Tabela 43...77
Tabela 44...79
Kazalo grafov Graf 1...45
Graf 2...46
Graf 3...47
Graf 4...49
Graf 5...50
Graf 6...51
Graf 7...53
Graf 8...55
Graf 9...55
Graf 10...56
Graf 11...55
Graf 12...59
Graf 13...60
Graf 14...61
Graf 15...61
Graf 16...63
Graf 17...64
Graf 18...75
Graf 19...77
Kazalo slik Slika 1...16
Slika 2...17
Slika 3...19
Slika 4...29
Slika 5...36
1 UVOD
Že od malega sem vedno rada pela. Pel je dedek, pela je mama, pela sem v zboru, pela sem v ansamblu. Ko je nastopila puberteta, pa se je začel glas spreminjati, lomiti, izginevati. Nisem vedela, pri komu naj poiščem pomoč. Postala sem hripava. Nisem več pela.
Veliko let pozneje sem v Ljubljani spoznala, da obstaja strokovni profil, ki se ukvarja z rehabilitacijo glasovnih motenj, to je logoped. Bilo je v prvem letniku fakultete, smer logopedija in surdopedagogika. Ni treba posebej poudarjati, da je izmed vseh vej logopedije glas in glasovne motnje postalo moje primarno interesno področje.
V času študija sem se seznanila, da spadajo med dejavnike, ki povzročajo hripavost, tudi psihogeni dejavniki. Glasovne motnje so lahko torej odraz psihološkega neravnovesja bolnika, ki izvira iz osebnostnih značilnosti posameznika v povezavi s stresnimi življenjskimi situacijami.
Med iskanjem literature sem spoznala, da je na Slovenskem tema še zelo malo raziskana in se mi je porodila zamisel, da bi se lahko tega lotila v okviru svoje magistrske naloge.
Podatkov o razširjenosti in oblikah psihogenih glasovnih motenj v Sloveniji nimamo.
Menim, da so psihogene disfonije malo in slabo raziskane prav zaradi njihovega zapletenega profila. Najverjetneje tudi ni dostopnih dovolj informacij o tej motnji ne za strokovnake, ki se lahko srečajo s to motnjo, ne za laično publiko.
Ker sem pred leti študirala tudi psihologijo, me je prav ta heterogenost pritegnila, zato sem zasnovala raziskavo, s katero sem želela pridobiti boljši vpogled nad pojavom psihogenih disfonij na Slovenskem. K sodelovanju sem povabila strokovnjake, ki pridejo z njimi najverjetneje in najpogosteje v stik, to so zdravstveni delavci predvsem pa logopedi, ter jih povprašala, kaj o njej vedo in na podlagi česa jo prepoznajo, s kolikim številom bolnikov s psihogeno disfonijo/afonijo so prišli v stik, kako so jim sledili ter ali je bila rehabilitacija uspešna.
Podatki, ki sem jih zbrala, ne ustrezajo kriterijem, da bi jih lahko posploševali na celotno slovensko populacijo, saj je število respondentov, ki so imeli opravka z bolnikom s psihogeno disfonijo, nezadostno. So pa pomemben poskus osvetlitve te problematike ter morebitni navdih študentom logopedije ali strokovnjakom za dodatno raziskovanje ali izpopolnjevanje v tej smeri.
1.1 GLAS IN GOVOR
Izgovarjava in tekoč govor sta odsev zapletene in natančno usklajene mišično-živčne dejavnosti (Kambič, 1984). Predlagana definicija podajazelo preprost, a kljub temu natančen opisunikatne človeške sposobnosti, ki je sicer mnogo več kot to.
Primarna funkcija govora je komunikacija z drugimi ljudmi, zato nosi veliko socialno odgovornost, saj je sredstvo, ki nam omogoča stike z drugimi. Da bi govorili, potrebujemo troje: organske strukture, ki ustvarijo glas, psihološki namen in socialni kontekst (Rammage, Nichol in Morrison, 1983).
Po Škariću(1996) se glas tvori na podlagi:
• prirojenih lastnosti fonacijskih organov
• pridobljenih okvar in bolezni govornih organov
• načina življenja
• delovanja družbe
• naše psihe, naše etične in estetske zavesti
• tehnike foniranja
Človeški glas ni le sredstvo za interakcijo z okoljem, temveč način izražanja čustev. Ker nam govor omogoča, da svojim mislim damo obliko, da svoja čustva delimo z drugimi in da izražamo svojo osebnost, pomeni mnogo več kot zgolj glasovno uresničitev jezika.
Spregovoriti pomeni ponuditi svetu svojo besedo in torej samega sebe. Ponujamo lahko svojo lakoto, osamljenost in premraženost ali svoje obilje, ogretosti in polnost – a kakorkoli že ponudimo, se izpostavimo. (Kosmač, 2016)
Škarić (1996) pravi, da besedilo izgovarjamo, z glasom se pa oglašamo. Ko govorimo, se opazujemo v zvoku svojega glasu kot v ogledalu. To zvočno ogledalo je bolj verodostojno od vidnega, ker nam kaže našo notranjo sliko. Glas je vse, kar pri govoru ostane, ko odmislimo besedilo. Perkins (1971) je mnenja, da lahko na podlagi glasu ugotavljamo pet vrst informacij: 1) fizično stanje, 2) čustveno stanje, 3) osebnost, 4) identiteto in 5) estetski čut posameznika/ce.
Način, kako uporabljamo glas, veliko pove o našem celotnem bitju. Glas in govor sta izraz naše osebnosti. Iz otroške zasnove oblikujemo svojo temeljno govorno naravnanost, pozneje pa tudi zavestno nadgrajujemo govoreči del svoje osebnosti. (Kosmač, 2016) Tako kot je vsak človek neponovljiva individualnost, tako je tudi njegov glas neponovljiv.
Vsak posameznik ima edinstveni izrazni slog. Glas je naša zvočna vizitka.
1.2 FONACIJA
Pri tvorbi glasu sodeluje več organov, ki jih označujemo s skupnim imenom - vokalni trakt.
Sestavljajo ga dihala s prsnim košem ter mišicami, ki sodelujejo pri dihanju, grlo, žrelo, ustna in nosna votlina z obnosnimi votlinami. Fonacija pomeni nastanek glasu v grlu.
Ušesi ter slušni centri v CŽS sodelujejo kot najpomembnejši kontrolni mehanizem govora, torej tudi fonacije (Hočevar Boltežar, 2010).
1.2.1 ZGRADBA GRLA
Ogrodje grla (grlni skelet) je sestavljeno iz ščitastega hrustanca (cartilago thyroidea), pod njim ležečega prstanastega hrustanca (cartilago cricoidea), dveh piramidastih hrustancev (cartilago arytenoidea), ki z zgornjim robom krikoidnega hrustanca oblikujeta sklep, ter poklopca (epiglottis), ki je nad grlom. Na vrhu obeh piramidastih hrustancev sta majhna kornikulatna hrustančka, v poteku ariepiglotisnih gub pa še dva majhna kuneiformna hrustančka. Hrustanci so pokriti s sluznico (Hočevar Boltežar, 2010).
Zvrha poklopca navzdol proti vrhu obeh aritenoidnih hrustancev se potegujeta ariepiglotisni gubi, v katerih sta nekje na sredini vložena drobna kuneiformna hrustanca. Z vokalnih odrastkov piramidastih hrustancev naprej proti notranji strani ščitastega hrustanca potekata sluznični gubi – glasilki. Nad obema glasilkama je še en par sluzničnih gub – to sta ventrikularni gubi (Hočevar Boltežar, 2010).
Slika 1: grlni skelet frontalno in njegov stranski prerez
VIR: http://www.apsubiology.org/anatomy/2020/2020_Exam_Reviews/Exam_3/CH22_Larynx.htm
Grlo razdelimo na:
- supraglotis, ki sega od vhoda v grlo, ki ga oblikujeta obe ariepiglotisni gubi, vrha aritenoidov ter intraritenoidni prostor, do glasilk
- glotis, ki ga tvorita glasilki
- subglotis, ki sega od spodnjega roba glasilk do spodnjega roba krikoidnega hrustanca
Na grlne hrustance se pripenjajo grlne mišice, ki jih razdelimo na notranje grlne mišice, ki premikajo, napenjajo glasilki in spreminjajo njihovo obliko, ter zunanje mišice grla, ki premikajo grlo v celoti v vratu navzgor in navzgol. Grlne mišice so skeletne mišice, pretežno sestavljene iz vlaken tipa IIA, za katere je značilno, da uporabljajo pretežno aerobičen (oksidativen) način metabolizma. To pomeni, da se krčijo hitro in so odporne proti utrudljivosti ob daljšem delovanju (Hočevar Boltežar, 2010).
1.2.2 ZGRADBA GLASILKE
Glasilka je sluznična guba, ki v svoji notranjosti skriva mišico in ligament. Sluznica, ki pokriva glasilki, ima na površini ploščati epitel, pod njim pa je lamina propria sluznice, zgrajena iz treh plasti. Srednji in globoki sloj skupaj tvorita vokalni ligament, povrhnji pa je sestavljen iz mase proteoglikanov z malo celicami in omogoča nihanje epitela nad vokalnim ligamentom.
Slika 2: lega glasilk v grlu, pogled od spredaj (a), frontalni prerez žrela(b) in zgradba glasilke (c)
VIR: http://www.voicedoctorla.com/vocal-anatomy/
Po dolžini glasilko razdelimo v membranozni del (vokalni del), ki zajema sprednji 2/3 glasilke in je sestavljen iz vseh treh plasti glasilke; ter zadnji hrustančni del (dihalni del), ki ga sestavlja vokalni odrastek aritenoidnega hrustanca, pokrit s ploščatim epitelom in zajema zadnjo 1/3 glasilke (Hočevar Boltežar, 2010).
1.2.3 NASTANEK IN OBLIKOVANJE GLASU
Pred začetkom fonacije pride do t.i. inspiratorne priprave, kjer se glasilki močno razmakneta, s čimer omogočita zadosten vnos zraka v pljuča (do 3 litre ali več), odvisno od spola, velikosti in starosti preiskovanca. Kadar rebrne mišice dvignejo in razširijo rebra ter se prepna skrči in spusti navzdol, nastane v prsni votlini podtlak; zaradi tega vdre v pljučne mehurčke zrak in jih razširi. V tej fazi zajamemo precej večjo količino zraka kot pri normalnem dihu, ki ni povezan z govorom. Med izdihom se trebušna prepona dviga v svoj normalni mirujoči položaj, prsni koš pa se oži; zrak potuje iz pljuč naprej po obeh sapnicah v sapnik, pride po njem do grla - do adduciranih glasilk (subglotistni tlak narašča), od tu pa skozi grlno votlino v žrelo in nato v ustno ali nosno votlino (ali pa oboje hkrati.) (Hočevar Boltežar, 2010).
Za tvorbo glasu sta nadvse pomembni glasilki. Med ekspiratorno pripravo na fonacijo se glasilki približata. Zaradi stalnega dotoka zraka v subglotisni predel subglotisni tlak narašča, dokler ne premaga odpora primaknjenih glasilk. Glasilki zanihata navzgor, tok zraka steče med njima, subglotistni tlak se zmanjša. Glasilki se nato ponovno vrneta v prvotni primaknjeni (adducirani) položaj (Hočevar Boltežar, 2010).
Kadar glasilki nihata v enakomernih presledkih, nastane ton določene višine: čim hitreje ko glasilki nihata, tem višji je ta ton, imenovan osnovni grlni ton oz. vse pogosteje imenovan temeljni laringealni ton. Glasilki lahko zanihata tudi po več stokrat na sekundo (Hočevar Boltežar, 2010).
Če se glasilki na začetku fonacije nežno in postopno primikata, pod njima postopno raste subglotisni tlak, glasilki zanihata mehko. Če sta glasilki močno napeti in tesno primaknjeni, potem se na začetku fonacije sliši droben pok. Govorimo o trdem nastavku. Značilen je za nekatera narečna področja v Sloveniji (Koroška, okolica Velenja, Idrije, Cerknega), lahko pa je posledica funkcionalne glasovne motnje (Hočevar Boltežar, 2010).
Obstaja še zadihani nastavek, pri katerem zaradi spremenjenih glasilk (starostne šibkosti, sulkus na glasilkah, brazgotin, obsevanju, poškodbah) ali funkcionalne glasovne motnje ostaja med glasilkama širša ovalna špranja na začetku fonacije. Pri fonaciji se sliši, kako zrak uhaja med glasilkama (Hočevar Boltežar, 2010).
Slika 3: nihanje glasilk med fonacijo – sluznični val
VIR: http://joygardnerteaches.blogspot.it/p/phonation-vocal-fold-production.html
1.2.4 ZNAČILNOSTI GLASU
Po Hočevar Boltežar (2010, str.44-45) glas označujejo naslednje lastnosti:
Glasnost – izražamo jo v decibelih (dB). Odvisna je od amplitude nihajev glasilk, nanjo pa vpliva subglotisni tlak, oblika in napetost glasilk ter celotne odzvočne cevi.
Višina glasu – izražamo jo v Hz oz. v številu nihajev na sekundo. Glas je višji pri kratkih in tankih glasilkah z majhno maso in veliko napetostjo, pri hitrem toku zraka skozi grlo in pri večjem subglotisnem tlaku.
Barva glasu – je odvisna od velikosti in oblike odzvočne cevi oz. resonatorjev. Običajno široke in velike votline dajo temno barvo glasu, ozke votline pa svetlijo glas.
Melodija glasu – pomeni spreminjanje glasnosti in višine glasu med govorom, ki je odvisna od vsebine povedanega. Melodija daje določene informacije v govoru – npr. če besedo povemo brez dvigovanja glasu, zveni kot trditev; če jo povemo s povišanim glasom na koncu, zveni kot vprašanje.
Glasovni obseg – pomeni obseg od najnižjega do najvišjega glasu, ki ga govorec, pevec zmore. Odvisen je od spola in starosti. Pri novorojenčku znaša le nekaj tonov, pri otrocih 1 oktavo, pri odraslih od 2 do 4,5 oktave.
Srednja govorna lega – je višina glasu, ki jo uporabljamo v vsakdanjem življenju in je najbolj ugodna (govorec se pri govoru na tej višini najmanj utrudi in porabi najmanj energije). Dandanes veliko ljudi zaradi različnih napetosti fonatornih mišic govori v višji glasovni legi.
Nastavek (mehki, trdi, zadihani) je posledica načina približevanja glasilk na začetku fonacije.
1.2.5 NAČINI FONACIJE
Za pravilno fonacijo je pomembno optimalno usklajevanje subglotisnega tlaka in upora, ki ga nudita glasilki zračnemu toku. Glede na razmerje med tema dejavnikoma, delimo fonacijo na:
▪ Stisnjeno fonacijo, pri kateri sta prisotna visok subglotisni tlak in močna adduktorna sila glasilk (močno napeti in primaknjeni – stisnjeni glasilki). Tok zraka skozi grlo je majhen, prav tako je tudi glasnost majhna.
▪ Zadihano fonacijo, pri kateri je sila primikanja (addukcije) glasilk majhna, tako da pri fonaciji ne nastane popoln stik med glasilkama in zračni tok ves čas uhaja med njima. Glasnost je slaba.
▪ Tekočo fonacija, ki poteka ob relativno nizkem subglotisnem tlaku in majhnih adduktornih silah glasilk.
Za kakovosten glas mora biti nihanje glasilk regularno (pravilno), nihanje obeh glasilk mora biti časovno, amplitudno in frekvenčno usklajeno, stik med glasilkama mora biti popoln.
Tako si praviloma sledi zračni tok zraka in pavza, tok zraka in pavza, to je longitudinalno valovanje zgoščine (tok zraka teče) – razredčine (tok zraka je prekinjen), ki označuje zvok (Hočevar Boltežar, 2010).
Nosilnost glasu pogosto označujemo kot »prebojno moč« in imamo pri tem v mislih njegovo sposobnost, da napolni prostor neodvisno od same jakosti glasu (Kosmač, 2016).
Optimalna nosilnost glasu nastane s pravilnim nihanjem glasilk ob sočasnem izkoristku vseh resonančnih prostorov v telesu. Pri tem je odločilnega pomena, da ves razpoložljivi zrak porabimo za tvorbo glasu (Rojko, 2016).
1.3 GLASOVNE MOTNJE
Delovna skupina pri Evropskem laringološkem združenju, zadolžena za foniatrijo, je predlagala, da se s pojmom »disfonija« označuje vse vrste glasovnih motenj: odstopanja višine, glasnosti, kvalitete glasu, ritma ali prozodičnih elementov (Dejonckere s sod., 2001).
Na kakovost glasu vpliva več različnih dejavnikov iz okolja, bolezni oziroma stanja, ki pripomorejo k nastanku glasovnih motenj:
▪ okužbe
▪ neugodni mikroklimatski pogoji na delovnem mestu ali doma
▪ neprimerni akustični pogoji na delovnem mestu ali doma
▪ škodljive razvade
▪ alergija
▪ nekatera zdravila
▪ hormonske motnje
▪ gastroezofagealni refluks
▪ disfunkcija vratne hrbtenice
▪ avtoimunske bolezni slinavk
▪ velofaringealna insuficienca
▪ psihogeni dejavniki
Običajno delimo glasovne motnje na organske in funkcionalne.
Organskih glasovne motnje potrdimo z otorinolaringološkim pregledom, saj odkrijemo strukturno okvaro, ki je vzrok hripavosti. Ko pri pregledu hripavega bolnika ne najdemo organskega vzroka za hripav glas, govorimo o funkcionalni glasovni motnji (Hočevar Boltežar, 2010).
Taka tradicionalna razdelitev glasovnih motenj ne upošteva vzroka za nastanek glasovne motnje. Tako je Mathienson (2001, v Hočevar Boltežar, 2010) predlagal drugačno razdelitev, ki natančno opredeljuje etiologijo glasovnih težav.
Funkcionalne glasovne motnje v ožjem smislu (t.i. »vedenjske«, ang. »behavioural«)
Hiperfunkcionalne
Mišično tenzijska disfonija (MTD) brez opaznih sprememb na sluznici glasilk (napenjanje ali napačna raba glasu)
MTD s sluzničnimi spremembami na glasilkah (glasovna zloraba): vozliči, Reinkejev edem, granulom, polipi, krvavitev v glasilko, kontaktna razjeda, kronični laringitis.
Psihogene
1. stanje zaskrbljenosti, bojazen 2. konverzivna afonija
3. zakasnela mutacijska sprememba (puberfonija, mutacijski falset) 4. transseksualni konflikt
Organske glasovne motnje
Strukturne
prirojene (npr. jadrasta opna v sprednji komisuri glasilk, »sulcus vocalis« = žleb na glasilkah)
pridobljene (npr. poškodba, zožitev vokalnega trakta, starostne spremembe grla)
Nevrogene
pareza ali paraliza povratnega grlnega živca, psevdobulbarna pareza ali paraliza, cerebelarna ataksija, benigni esencialni tremor, parkinsonizem, horea, atetoza, dispraksija, grlna fokalna distonija, posledice CVI (možganske kapi), itd
multiple okvare: bolezni motoričnega nevrona, multipla skleroza, sindrom Guillain-Barrè, miastenia gravis, Wilsonova bolezen, itd.
Endokrinološke tirotoksikoza, miksedem, moška spolna retardacija, virilizem pri ženskah, nezaželeniso pojavi zdravil
Bolezni grla benigne in maligne novotvorbe Druge bolezni
grla papiloma, ciste
Vnetja akutni in kronični laringitis, avtoimunske bolezni, revmatoidni artritis krikoaritenoidnega sklepa, gastroezofagealni refluks, sifilis, glivične okužbe, tuberkuloza
Tabela 1: Mathiensonova delitev glasovnih motenj
Tudi Baker, Ben-Tovim, Butcher, Esterman in McLauglin (2007) zagovarjajo samostojen razred psihogenih disfonij v predlagani delitvi, ki je sicer preprostejša, manj razvejana kot Mathiensonova.
OVD Organske glasovne motnje –ang. organic voice disorders FVD Funkcionalne glasovne motnje – ang. functional voice disorders PVD Psihogene glasovne motnje – ang. psychogenic voice disorders MTVD Mišično tenzijska disfonija – ang. muscle tension voice disorders Tabela 2: delitev glasovnih motenj po Baker, Ben-Tovim, Butcher, Esterman in McLauglin (2007)
1.4 PSIHOGENE GLASOVNE MOTNJE OZ. DISFONIJE
Psihogene disfonije so glasovne motnje, ki izvirajo iz psihološkega neravnovesja bolnika.
Uvrščamo jih med funkcionalne glasovne motnje, saj nastopijo kljub normalnemu organskemu stanju vokalnega aparata tj. odsotnosti strukturnih poškodb in/ali nevroloških sprememb (Hočevar Boltežar, 2010).
Avtorji so dokaj enotni pri priznavanju čustvenega neravnovesja kot podlage motene fonacije; zelo razširjeno je mnenje, da so psihogene glasovne motnje posledica konverzivne reakcije in jih uvrščajo med histerične psihonevroze (Formigoni, Zecchini, Spinelli, Caroggio, 2002).
Aronson (1990) je opisal psihogeno glasovno motnjo kot klinično manifestacijo enega ali več vrst psihološkega neravnovesja, med katere sodijo tesnoba, depresija, konverzija, osebnostna motnja, ki prizadene zavestno hoteno fonacijo. Tezo so podprli tudi Schalén, Andersson in Eliasson (1992) in dodali, da je psihogena disfonija psihonevrotska reakcija, v kateri se nerešeni čustveni konflikti, osebni življenjski neuspehi in tudi stres prelevijo v podzavestno simulacijo glasovne motnje. Tudi sodobnejši avtorji, kot Garcia Martins, Mendes Tavares, Ferreira Ranalli, Branco, Bueno Benito Pessin, (2014) podajajo primerljivo definicijo, in sicer, da je psihogena disfonija somatizacija čustvenega neravnovesja preko glasu.
Zaradi heterogenih pojavnih oblik in nesistematskih terapevtskih postopkov, predstavljajo psihogene disfonije poglavje zase v foniatrični patologiji.
Garcia Martins in sod. (2014) navajajo, da je najpogostejša oblika psihogene glasovne motnje konverzivna, sledi mišičnoskeletna napetost kot odraz zaskrbljenosti, bojazni ter glas s prekinitvami. Mathiesonova (2001) razdelitev se nekoliko razlikuje, saj uvršča med psihogene disfonije še transseksualen glas (sprememba glasu po spremembi spola) in puberfonijo (mutacijska motnja). Rubin in Greenberg (2002) predlagata konverzivno glasovno motnjo (konverzivni mutizem in afonijo, konverzivno disfonijo in spazmodično disfonijo); mutacijski falsetto (puberfonija); otročji govor pri odraslih, mišičnoskeletno tenzijo.
V diplomski nalogi bomo upoštevali delitev po Mathiesonu (2001), ki jo je povzela tudi Hočevar Boltežar (2010) in sicer:
▪ Psihogena afonija (s stresom povezana afonija ter konverzivna/histerična afonija)
▪ Puberfonija (mutacijski falset pri fantih in nezrel glas pri dekletih)
▪ Transseksualen glas
1.4.1 PSIHOGENA AFONIJA
Psihogena afonija je prešla skozi številne nosografske okvire. Glede na prevladujočo paradigmo so jo v času definirali z različnimi izrazi: histerična afonija; nenadna akutna izguba glasu; konverzivna afonija, psihosomatska disfonija (Baker, 2002; Roy, 2003;
Kolbrunner, Menet, Seifert, 2010). Bila je predmet številnih razprav, preden so strokovnjaki dobili skupni imenovalec in jo v Mednarodni klasifikaciji bolezni uvrstili v skupino
»Disociativnih motenj« (F44) z oznako »Disociativna motorična motnja« (F44.4) (MKB-10).
Ameriška klasifikacija za duševne motnje DSM 5, pa jo obravnava kot »Somatoformno motnjo« z oznako »Konverzivna motnja« (300.11).
1.4.1.1 MIŠIČNOSKELETNA NAPETOST ALI S STRESOM POVEZANA DISFONIJA
Stres povečuje napetost telesnih mišic . Zunanje in notranje laringealne mišice so še posebno občutljive na čustveno obarvane dogodke. Ko je bolnik dolgo časa izpostavljen stresu in postane zanj neznosen, se pojavi hripavost ali afonija. Čeprav izraz »psihogene«
jasno izpostavlja psihološko etiologijo motnje, je mišičnoskeletna napetost prav tako povezana z nastopom le te. Pravzaprav Aronson trdi, da je mišičnoskeletna napetost skupni imenovalec skoraj vseh psihogenih disfonij.
Ta oblika se občasno pojavi sočasno z okužbo zgornjih dihal, ki naj bi bil,po mnenju pacientov, sprožilni dejavnik za psihogeno motnjo, katere dejanski vzrok pa je v doživljanju pacienta.
Ta vrsta psihogene disfonjie ima dobro prognozo (Hočevar Boltežar, 2010).
1.4.1.2 KONVERZIVNA OBLIKA AFONIJE
Medtem, ko pri mišično-tenzijski disfoniji kljub vsemu obstaja organski substrat, ki ga lahko dokažemo (napetost mišic), je pri pravi konverzivni motnji glasu stvar bolj zapletena. Pri tej obliki je organsko in funkcionalno stanje vokalnega aparata povsem normalno. Pacientova duševna napetost (notranji konflikti) je zunanjemu opazovalcu neopazna (Hočevar
Boltežar, 2010).
Pacient na videz deluje povsem sproščeno, vendar v resnici njegov simptom predstavlja klic na pomoč. V ozadju glasovne motnje želi pridobiti neko ugodnost, vendar se tega bolnik dejansko niti ne zaveda. Bolnik ne povezuje svojega glasovnega problema s svojim psihičnim stanjem (Hočevar Boltežar, 2010).
Freud-ov koncept konverzije izvira iz njegove hipoteze, da predstavljajo zunanji bolezenski znaki simbolično rešitev nezavednega notranjega psihološkega konflikta. Bolnik podzavestno razvije določene simptome glede na svojo predstavo bolezni, ki se je razvila na podlagi njegovih preteklih izkušenj. Bolezenski znaki so vztrajni, ker prinašajo določene
koristi dveh tipov. Primarna korist zmanjšuje napetosti in odstrani konflikte iz področja zvednega z ojačevanjem zunanjega simptoma. S tem nam onemogoča, da bi se soočili z ogrožujočo osebno resnico, saj človek lažje prenaša bolečine, povezane s simptomom, kot bolečino ob spoznanju svojih prepovedanih želja.
Sekundarna korist predstavljajo socialne prednosti, ki jih prinese bolezen in nudi možnost izognitve problemom in odgovornostim. Osebam z motnjo ni več treba opravljati drugih dolžnosti, odgovornosti, nalog, pridejo do posebnih privilegijev (bolniški stalež, invalidnina, pokojnina) (Psihoanalitična psihoterapija, b.d.).
Ciril Novak (1998) v svojem prispevku o psiholoških vidikih funkcionalnih glasovnih motenj, navaja več funkcij, ki naj bi jih konverzivna afonija opravljala:
▪ Obrani pacienta pred vdorom potisnjenih vsebin v zavest
▪ Pacienta začasno reši naraščajoče tesnobnosti, ki jo ustvarja konflikt
▪ Pacient se s simptomom izogne neprijetnim odgovornostim
▪ Pacient s simptomom vzbudi pozornost okolja
▪ Simptom je naučen po vzorcu (oseba iz pacientovega okolja je imela korist, ko je razvila določen simptom – pacient jo nezavedno posnema)
▪ Pacient se boji določene bolezni, veliko ve o njej, zato razvije simptom, ki bi lahko kazal na to bolezen.
Ta glasovna motnja je pogostejša pri ženskah. Večina raziskav navaja razmerje ženske:moški 8:1 (House in Andrews, 1987; Baker, 2002). Največ bolnikov je starih 18-34 let (Hočevar Boltežar, 2010).
Prevalenca se giblje med 4% in 5% (House in Andrews, 1987).
Motnja nima tako dobre prognoze kot s stresom povezana afonija, tudi zdravljenje je dolgotrajno (Hočevar Boltežar, 2010).
1.4.1.2.1 ETIOLOŠKI DEJAVNIKI
Vzajemno povezanost med telesno in duševno sfero so ljudje poznali že v antiki. V naslednjih stoletjih je ta modrost tonila v pozabo, v zadnjem stoletju pa se je ponovno povzpela na površje, tudi po zaslugi velikih psihodinamičnih teoretikov 20. stoletja.
Novejše raziskave – o tem pišejo Johnson, Gonzales, Christopher, Maines, Melissa in Asbury (2010) - so osvetlile neposredni vpliv stresa na delovanje imunskega sistema in postopni razvoj psihičnih obolenj tudi iz znanstvenega zornega kota. Tudi pred sodobnimi empiričnimi ugotovitvami so strokovnjaki iz področja duševnega zdravja označevali
simptome brez organskih vzrokov z izrazi »psihosomatski« ali »psihogeni«. Laična javnost si omenjena izraza razlaga često drugače in sicerkot nekaj nerealnega, subjektivnega, iracionalnega.
Ko je delovanje posameznih organov ali organskih sistemov moteno zaradi manj funkcionalne psihične organizacije, pravimo, da je motnja psihosomatska. Z drugimi besedami je to stanje, ko se nakopičena duševna tesnoba razbremenjuje prek telesnih organov. Psihosomatske motnje se pogosteje pojavljajo pri ljudeh, ki težje prepoznavajo in izražajo čustva, zato se ta odražajo v obliki telesnega odzivanja. Psihogena bolečina je glede na subjektivno doživljanje posameznika veliko hujša od organske (Johnoson idr., 2010).
Napetost grlnih mišic, ki privede do glasovne motnje, povečujejo tako psihološki kot tudi osebnostni dejavniki. Sundberg (1987) je dokazal funkcionalne spremembe pri artikulaciji, fonaciji in dihanju v povezavi z 10 različnimi čustvenimi stanji.
Pomembno vlogo nosi bolnikov način reagiranja na situacijo, v kateri se znajde: bolnikov odziv na stres, strah, zaskrbljenost (Hočevar Boltežar, 2010), na povečano stopnjo obremenjenosti ter na številne odgovornosti (Kiese-Himmel, Zwirner, 1996). Bolniki s funkcionalno disfonijo so pogosto zavrti, občutljivi na stresne situacije, socialno zaskrbljeni, nesamozavestni (Butcher idr., 2007; Hočevar-Boltežar, 2010).
Nekateri avtorji štejejo za podlago konflikta med grlno aktivacijo in zaviranjem tudi frustracije in kazni, ki izhajajo iz otroštva in so povezane z govorom.
Dodatno obremenitev predstavlja tudi bolnikovo doživljanje motene komunikacije z okolico ter reakcija okolja na hripavost (Hočevar Boltežar, 2010).
Rubin in Greenberg (2002) zagovarjata obstoj sprožilnega dogodka v bolnikovem življenju, ki zavzema središčno vlogo pri razumevanju simptomov in upravljanju s temi. Iz literature pa zvemo, da lahko glasovna motnja nastopi tudi kot posledica daljše izpostavljenosti stresnim okoliščinam, katerih se bolniki ponavadi niti ne zavedajo. Še zdaleč ne vidijo vzročno posledične povezave njihovih glasovnih težav s stresom.
Tyhurst (1978, v Rammage, 1987) je podal analizo psiholoških dejavnikov, ki vodijo k nastanku glasovne motnje in komorbidnih psihiatričnih stanj:
▪ Tesnoba: disfonija nastopi zaradi hiperaktivnosti živčnega sistema, ki privede do povečane napetosti zunanjih in notranjih grlnih mišic. To je najpogostejši izmed dejavnikov psihogenih disfonij. Povezana je z motnjami prilagajanja, motnjami zaskrbljenosti in bojazni, osebnostnimi motnjami.
▪ Depresija: simptomi se pojavijo pri tistih posameznikih, ki se ne pritožujejo odkrito nad nobenimi simptomi, vendar zatirajo čustva (jezo) in njihovo izražanje (jok). Sočasno prisotne psihične motnje v tem primeru so prilagoditvena motnja, distimija (motnja razpoloženja) in čustvena motnja depresivnega tipa. Ta je drugi najpogostejši dejavnik.
▪ Histeričnost/histerija: konverzivni simptomi nadomestijo podzavestni psihološki konflikt.
▪ Hipohondrija: pri osebah, ki so pretirano občutljive na določene dele telesa - v tem primeru usta, grlo in dihalni sistem. Razvijejo iracionalno pričakovanje o slabi fonaciji, ki postane tako ustaljeno, da bolnik razvije značilnosti disfoničnega glasu. Taki bolniki običajno trpijo za obsesivno kompulzivno motnjo.
Nobeden od teh dejavnikov ne sproži nastanka afonije sam po sebi. Dejavniki, ki povzročajo izgubo glasu, so vselej zapletena mešanica organskih, psiholoških in socialnih dejavnikov.
1.4.1.2.2 KLINIČNA SLIKA
Najpogostejša oblika psihogene disfonije je popolna izguba glasu - afonija. Težave s hoteno fonacijo so nenadne. Afonija se dramatično pojavi in je lahko sočasno povezana z okužbo zgornjih dihal ali občutkom tujka v žrelu, ki sta samo sprožilna dejavnika. Pri popolnih afonijah je bolnik povsem brez glasu, lahko le šepeta ali pa iz sebe spravi samo stisnjen, hripav, piskajoč glas ali pa šibek, zadihan glas, medtem ko se v nepopolni afoniji trenutki šepetajočega glasu izmenjujejo s trenutki normalnega glasu z nenadnimi prehodi med enim in drugim stanjem (Hočevar Boltežar, 2010).
Garcia Martins in sod. (2014) trdijo, da je najznačilnejši znak, da je motnja psihogene narave, njena nedoslednost. Kvaliteta glasu pri bolniku stalno in nepričakovano niha.
Kent (2003) je opozoril, da čeprav je pri bolnikih sposobnost hotene fonacije prizadeta, so druge neverbalne vrste fonacije ohranjene. Bolniki lahko normalno fonirajo ob joku, kašljanju in smehu.
Zanesljiv indikator afonije s psihogeno osnovo, po kateri jo ločimo od afonije, ki je posledica nevrološih grlnih okvar, je prisotnost tipičnega resonančnega kašlja (Kollbrunner, Menet, & Seifert, 2010).
V literaturi dobimo nasprotujoča si mnenja o tem, ali je psihogena disfonija hiper- ali hipofunkcionalnega značaja. Kollbrunner idr. (2010) trdijo, da je običajna oblika hipofunkcionalna: pri poskusu namerne fonacije pride do primika glasilk, vendar ostane med njima špranja. Tudi Deirdre (2012) je pri pacientih opazila ohlapnost glasilk med fonacijskimi poskusi in nepopolni stik v njihovem medialnem predelu, medtem ko je bila zapora popolna med kašljanjem.
Hočevar Boltežar (2010) opozarja na veliko napetostjo zunanjih žrelnih mišic. Istega mnenja sta Rubins in Greenberg (2002), saj sta pri vseh bolnikih opazila zakrčenost zunanjih in notranjih laringealnih mišič, ne glede na stopnjo prizadosti fonacije.
Johnson in sod. (2010) menijo, da se težave pri psihogeni glasovni motnji lahko pojavijo na vseh glasovnih parametrih in gredo od srednjega odstopanja (disfonije) do popolne glasovne izgube (afonije). Strokovnjaki (Garcia Martins in sod, 2014 ; Baker, 2003, v Shudir, Chandra, Shivashankar, Yamini, 2009) so pri psihogenih disfonijah zasledili spremembe v sledečih vokalnih parametrih:
▪ kontrola dihanja
▪ glasovna jakost / glasnost
▪ glasovni razpon
▪ glasovna resonanca
▪ osnovna grlna frekvenca
▪ artikulacija
▪ hitrost / tempo govora
▪ govorna intonacija
▪ višina glasu
▪ glasovna zmogljivost in prilagodljivost
Nekateri bolniki poročajo o bolečinah in neugodju na področju grla ter trajni občutek tujka v grlu. Vsem je skupen občutek naporne in nenaravne fonacije. (Formigoni idr., 2002)
1.4.1.2.3 DIAGNOSTIČNI POSTOPEK
Glede na zapletenost patologije je tudi njena diagnoza vse prej kot enostavna. Ta diagnoza ni vedno povsem jasna pri prvem stiku z bolnikom. Eden od vzrokov so različne pojavne oblike glasovne motnje. Poleg tega se bolniki skušajo izogibati pogovoru o njihovih čustvenih stiskah. Pri bolnikih je čutiti nek začetni odpor do psihosomatske razlage motnje. Svoje težave večinoma doživljajo kot izključno telesne, zanikajo povezavo med njimi in morebitnimi občutki, rešitev zanje pa pričakujejo predvsem od zdravnika.
Da se potrdi diagnozo psihogene afonije, je potrebno tako izključiti organske spremembe tkiv, ki lahko povzročijo podobne glasovne motnje - npr akutne okužbe zgornjih dihal, paralizo glasilke, spazmodično disfonijo in nevromuskularne motnje (Garcia Martins in sod, 2014), kot tudi vključiti psihološko diagnostično obravnavo, s katero se ugotovi, ali izvira motnja iz čustveno - duševnih neravnovesij in do katere stopnje se je razvila. Bader in Schick (2013) v diagnostičnem postopku psihogenih afonij izpostavljata problem pozne ali
napačne diagnoze in posledično neprimerne obravnave, celo nepotrebne medikamentozne terapije npr. z antibiotiki.
Strokovnjaki se zavedajo, da je potrebno najti učinkovitejši multidisciplinarni diagnostični postopek. V diagnostično obravnavo bolnika mora biti vključena skupina strokovnjakov:
otorinolaringolog – foniater, klinični logoped ter klinični psiholog.
Osnova vsakega diagnostičnega postopka je natančna anamneza, ki velikokrat že nakaže vzroke za bolnikove težave. Foniater opravi celoten otorinolaringološki pregled vključno z oceno velofaringalne zapore, motoričnih sposobnosti artikulacijskih organov ter preiskavo sluha. Logoped ocenjuje govorno dihanje, ustreznost višine glasu, glasovni nastavek, tempo govora, pravilnost artikulacije ter nosne resonance. Psiholog oceni možne psihogene vzroke za glasovno motnjo. (Hočevar Boltežar, 2010)
Dokaj zanesljiv znak psiogene afonije je zagotovo glasovno nihanje, ki ga lahko zasledimo že med prvim stikom s pacientom.
1.4.1.2.4 ZDRAVLJENJE
Zgodovinski okvir
Kolbrunner idr. (2010) so raziskovali tradicionalne metode v preteklosti in ugotovili, da so bile dokaj krute in strokovno neutemeljene npr.
✓ »Muck's ball« (slika 4) oz. ožemalnik mandeljnov (ang. tonsille sqeezer), ki so ga potisnili globoko v žrelo, dokler ni sprožil joka;
✓ »Reichert's hook« : nanos elektrode na jezik in draženje z električnimi impulzi;
✓ »Flateau's manoeuvre«: prostoročno, z obema rokama zgrabiti jezik in vleči;
✓ in še: draženje z vodnimi kapljicami; pihanje prahu v grlo ter ščetkanje sluznice s kokainom.
Slika 4: ožemalnik mandeljnov
VIR: Medicinisches Waarenhaus AG Berlin. No.33. p.185 (1910, v Kollebrunner, 2010)
Navkljub že poznanemu psihičnemu okviru motnje je bila obravnava tudi v preteklosti najprej usmerjena v ponovno vzpostavitev normalne fonacije. Cilj je bil lahko dosežen v eni sami obravnavi, ki je lahko trajala le par sekund ali pa nekaj ur (Bauer, 1987 in Wendler, Seidner in Eyshold, 2005 v Kolbrunner, Menet in Seifert, 2010).
Sodobni pristopi
Za uspešno zdravljenje psihosomatske motnje je pomembno, da k bolezni pristopimo celostno. Čeprav so sprožilci bolezni v človekovem čustvovanju, so težave, ki jih čuti, realne. Nekateri menijo, da je zato treba pacientu medicinsko lajšati simptome ob sočasni psihoterapevtski obravnavi, ki teži k odkrivanju prikritih vzrokov za nastanek psihosomatske motnje. Poleg tega mu pomaga razumeti bolezen in se z njo spopadati, obenem pa razvije strpnosti do sebe in svoje bolezni.
Obravnava psihogenih afonij je težavna, naporna in dolgotrajna, zahteva veliko truda, discipline in aktivnosti s strani pacienta in strokovnjakov (Behlau, 2001, v Garcia Martins in sod., 2014). Ti pacienti zahtevajo veliko pozornosti, zato so ponavadi postopki obravnave dolgotrajni in zapleteni.
Trajanje disfonije je zelo spremenljivo in vselej zahteva timsko zdravljenje. V timu naj bi sodelovali foniater, ki bolnika preišče ter izključi ali zdravi morebitne organske težave, klinični psiholog, ki poskuša z bolnikom poiskati vzrok težavam in jih z vedenjsko kognitivno terapijo odpraviti, ter klinični logoped, ki pomaga bolniku najti pravilne vzorce fonacije, da jih bo začel spet uporabljati (Hočevar Boltežar, 2010).
Številne študije potrjujejo boljše rezultate ob sočasni uporabi vedenjsko kognitivne terapije in glasovne terapije (Rammage, 1987; Shudir, 2009; Johnson, 2010; Kollbrunner, 2010).
V Centru za motnje glasu, govora in požiranja Klinike za ORL in CFK v Ljubljani je pristop timski, kar pomeni, da pacienta hkrati obravnavajo specialist otorinolaringolog – foniater, logoped in psiholog.
Foniatrinja Hočevar Boltežar (2014) opozarja, da predstavlja poseben problem v zdravljenju funkcionalnih glasovnih motenj v slovenskem prostoru pomanjkanje logopedov oziroma specialistov klinične logopedije, ki se ukvarjajo z glasovnimi motnjami. Trenutno se s tem ukvarja le peščica logopedov v Ljubljani, Mariboru in na obali.
PRIMER 1
AB, 23-letna študentka je zbolela za virusnim laringitisom in posledično izgubo glasu, zaradi katere je tri tedne govorila le s šepetajočim glasom (ang. whispery dysphonia).
Otorinolaringolog je ugotovi mišično tenzijsko disfonijo in izključil drugo patologijo v grlu.
Zdravnik je domneval, da je disfonija povezana z virusno infekcijo ter z mišično napetostjo ter jo napotil k logopedu, da bi ji pomagal izboljšati fonatorno tehniko.
S tehniko kašljanja in vajami (ang. facilitating exercises) za izboljšanje addukcije glasilk, je bolnica že ob prvem srečanju z lahkoto proizvedla normalen glas.
Logoped je razložil pacientki psihogeno naravo disfonije in jo povabil k razmisleku o možnih sprožilnih dejavnikih. Ko se je čez teden dni vrnila na kontrolo, je logopedu povedala, da jo je pred 4 meseci starejši študent posilil in čeprav je klicala na pomoč, je ni nihče slišal. Dogodka ni razkrila staršem, le prijateljici in osebnemu zdravniku. Odločila je, da bo dogodek racionalno sprejela in pustila izkušnjo za sabo, kajti bala se je, da bo sicer negativno vplival na njeno nadaljnjo študijsko življenje in bodoče zaposlitvene možnosti.
Virusni laringitis in afonija sta nastopili v istem tednu, ko je izvedela, da bo nasilni študent sodeloval v skupini, v kateri bo sodelovala za izvedbo nekega projekta (Baker, 2003).
PRIMER 2
CD, 50-letna zdravstvena delavka je utrpela akutno disfonijo kot posledico virusne infekcije. Hripavost je trajala že 6 mesecev, ko se je odločila za pregled. Laringoskopija je odkrila paralizo leve glasilke. Po dvakratni medializaciji glasilke z resorbilnim polnilom se je stanje le malo izboljšalo. 12 mesecev po začetni okužbi je bila enostranska paraliza še vedno prisotna, zato se je otorinolaringolog odločil za fonokirurški poseg: tiroplastiko z vsadkom v glasilko.
Poseg je bil uspešen in je sprva kazal na odlične rezultate. 3 mesece po operaciji se je glas postopoma začel ponovno slabšati. Zdravniki so ugotovili, da se je vsadek premaknil ven iz glasilke. Pacientki so za tem poskusili vbrizgati nekaj trebušne maščobe v levo glasilko in dosegli izboljšanje stanja za obdobje dveh tednov, po katerih se je glas hitro poslabšal do stopnje pred operacijo. Pacientki so odsvetovali dodatne kirurške posege;
desna glasilka se je gibala dobro in omogočala zadostno zaporo za govorno sporazumevanje.
Gospa je bila čez nekaj mesecev napotena k logopedu, ki je ugotovil težko afonijo, mišično hipertenzijo zunanjih grlnih in vratnih mišic ter spodnje čeljusti in težnjo po specifičnih grimasah ob poskusih fonacije. Z različnimi olajševalnimi postopki je pod kontrolo logopeda uspela vzpostaviti normalno kvalitetno fonacijo. Obravnava je potekala enkrat tedensko celih 18 mesecev in je bila simptomatološko usmerjena. Velik poudarek je bil na tehnikah sproščanja. Med obravnavami so prišli na dan še dodatni sekundarni simptomi, kot so grimase in tiki, trzanja, celo motnje fluentnosti in težave s priklicem besed. Ti znaki so se pojavili takoj za tem, ko je gospe uspelo normalno fonirati. Logoped je zaključil, da gre za psihogeno disfonijo. Logopedska obravnava se je zato dopolnjevala s psihoterapevtsko, da bi CD razumela naravo psihogene motnje in specifično tiste dejavnike, ki bi lahko bili relevantni za njeno posebno situacijo.
CD je takrat priklicala v spomin travmatsko izkušnjo, ki jo je doletela, ko je bila stara šele 12 let. Bila je doma. Približal se ji je starejši delavec – netuširan, umazan in zanemarjen – jo porinil na tla, splezal nanjo, jo zagrabil za obraz, položil svoja široka usta na njena in ji
porinil jezik globoko v grlo. Imela je občutek, da jo duši, saj ni uspela ne dihati ne zakričati.
K sreči so prišli njeni starši pravočasno v sobo in zapodili moškega, o epizodi pa se v družini niso nikoli več pogovorili.
Gospa je pogosto sanjala, da se utaplja in zelo konkretno podoživljala občutek dušenja in vode, ki ji polni grlo. Potožila je, da je pred operacijo (zaradi anestezije) in po operaciji (zaradi cevk v grlu) podoživela iste občutke nemoči. Po teh spoznanjih, se je njen glas končno izboljšal (Baker, 2003).
PRIMER 3
Moški, 62 let, učitelj glasbe in organist JP je preboleval okužbo zgornjih dihal z akutnim laringitison. Osebni zdravnik mu je predpisal grgranje in antibiotik, po katerih se je glas vrnil v zadostni meri, da je lahko spet poučeval, čeprav s stalnim občutkom draženja v grlu in trajnim kašljem. Proti koncu tretjega tromesečja po preboleli okužbi je začel nekontrolirano govoriti v visokem falsetu.
ORL pregled je odkril otečeno in pordelo grlo z obilnim zastajanjem sluzi v hipofarinksu ter občasnim dražečim kašeljem. Nadaljne preizkave so izključile GER ter okužbo obnosnih votlin ali spodnjih dihal. Normalna addukcija glasilk in primerni ton glasu sta bila vidna in slišana pri odkašljevanju, ob fonaciji pa je bil pacient zmožen le visokega falseta z nepopolno zaporo glasilk. Napoten je bil k logopedu in psihoterapevtu, da bi ocenila morebitne psihološke in socialne dejavnike, ki bi lahko privedli do take slike.
Odkrili so, da je bil le dve leti pred upokojitvijo prisiljen zapustiti delovno mesto, ki ga je veselilo, in se soočiti s poučevanjem drugih predmetov na drugih zavodih. V kratkem časovnem intervalu so ga premestili z enega delovnega mesta na drugo kar šestkrat, poučeval pa je na takih šolah, kjer glasbena vzgoja ni bila cenjena. Občasno je zjutraj pred odhodom v službo celo bruhal, predvsem v tistih dneh, ko je moral poučevati predmete, za katere se ni počutil kompetentnega: zgodovina, geografija, družba. Ko je bil v razredu, sta kašelj in draženje v grlu postali izrazitejši in zelo moteči. Po mnenju logopeda je JP razvil pravo konverzivno reakcijo. Konverzivni simptomi so ga svarili pred delovnimi okoliščinami, ki so bile zanj nesprejemljive, saj so ogrožale njegovo strokovnost.
Izpostavljen je bil vsakodnevnemu poniževanju lastnega predmetnega področja na račun drugih predmetov, za katere se ni čutil usposobljenga. Psihoterapevt je predvideval, da se je falset razvil zaradi podzavestne somatizacije občutka kastracije, ki jo je pacient doživljal zaradi službenih sprememb (Sudhir, 2009).
1.4.2 PUBERFONIJA
Oblika grla se razlikuje pri odraslem in pri otroku. Z rastjo grla in celotnega vokalnega trakta se spreminjajo njegove dimenzije, spreminja se sestava tkiv ter spreminjajo se motorični programi fonacije in tudi izreke (Hočevar Boltežar, 2010).
Puberteta je obdobje prehoda med otroštvom in odraslostjo, obdobje iskanja in ustvarjanja lastne identitete, obdobje konfliktov, obdobje telesnih in duševnih sprememb. Ko nastopi puberteta, začne otrokovo telo hitro rasti, vključno z vokalnim traktom. Grlo potuje navzdol, glasilki se daljšata in zavzameta vodoravno lego, poveča se tudi pljučna kapaciteta. V relativno kratkem času se glasilki povečata na 200% dolžine pred začetkom rasti pri fantih in do 150% dolžine pri dekletih. Od dolžine glasilk je odvisna tudi F0. Pri fantih se glas zniža lahko za celo oktavo, pri dekletih za kvinto. Spremembi glasu v puberteti pravimo mutacija. Pri dekletih traja do 17. leta, pri fantih pa do 18.-19. leta. O pravi psihogeni funkcionalni motnji govorimo takrat, ko se za mutacijo značilne glasovne motnje pojavijo v starosti, ko je puberteta in z njo mutacija glasu že zdavnaj zaključena (Hočevar Boltežar, 2010).
1.4.2.1 KLINIČNA SLIKA
Kljub normalnemu razvoju grla in vokalnega trakta pri nekaterih fantih ostane predpubertetniški glas. Govorijo z višjim glasom, kašljajo in se smejijo z nižjim glasom.
Visok glas ostane podoben otroškemu, bolnik govori z naporom, čuti bolečino nad grlom.
Pri govoru poteguje grlo visoko navzgor (Hočevar Boltežar, 2010). Aritenoida lahko primakneta glasilki tako tesno, da je posteriornemu delu onemogočena vibracija. Glas je tudi zadihan in hripav (Alam, Sinha, Kumar, Katarkar, Jain, 2012). Behlau in Bridges (1995,v Alam idr., 2012) izpostavljata težavo pri ugotavljanju spola sogovorca med telefonskim pogovorom, opozarjata pa tudi na otežene odnose teh posameznikov z vrstniki, ki jih nemalokrat posmehujejo.
Pri dekletih je lahko glas otroški, nezrel, pogosto ima tako dekle artikulacijske motnje (distorzija glasu /s/ ali rotacizem) (Hočevar Boltežar, 2010).
Motnja je pri fantih pogostejša z incidenco 1:9000.000 (Banerjee, Eajlen, Meohurst, Murty, 1995, v Vaidya in Vyas, 2006).
1.4.2.2 ETIOLOŠKI DEJAVNIKI
Za oboje je značilen psihogeni vzrok za glasovno motnjo: čustvena stiska ob telesnih spremembah, zadrega zaradi novega, nižjega glasu, nesprejemanje odrasle vloge in spremljajočih odgovornosti, navezanost želja po zaščiti staršev (Hočevar Boltežar, 2010).
Vaidya in Vyas (2006) dodajata še zakasnel razvoj sekundarnih spolnih znakov.
1.4.2.3 DIAGNOSTIČNI POSTOPEK
Po natančnem ORL pregledu sledi ocena glasu, ki mora biti tako objektivna (Multi- Dimensional Voice Program- KayPentax), kot tudi subjektivna (GIRBAS lestvica).
Psihosocialni vpliv motnje na življenje pacienta opredelimo z vprašalnikom Voice Handicap Index (Desai in Mishra, 2012).
Avtorji menijo, da bi moral diagnostični postopek ugotavljati tudi stopnjo spolne razvitosti posameznika in izključiti hipogonadizem1. (»Puberphonia and its management«, b.d.) 1.4.2.4 ZDRAVLJENJE
Zdravljenje je timsko. Po otorinolaringološkem pregledu, ki izključi organski vzrok težavam in pri katerem zdravnik oceni, ali je vokalni trakt že dorasel, se pričneta glasovna terapija in psihoterapija (Hočevar Boltežar, 2010). Logoped bo naučil mladostnika ustrezno prilagoditi funkcijo grla novim anatomskim razmeram, psihoterapevt pa bo pacientu pomagal sprejeti novi glas.
Glasovna terapija
Na voljo je le malo študij, ki poročajo o učinkih glasovne terapije pri puberfonijah. Roy, Peterson, Pierce, Smith, Houtz (2016) so opravili raziskavo o takojšnjih učinkih ročnega spreminjanja položaja grla že po prvi obravnavi. V svoji študiji poročajo, da je vedenjska terapija z ročno manipulacijo grla uspešen in učinkovit pristop pri mutacijskem falsettu.
Franca in Bass-Ringdahl (2015) sta ugotovila pozitivne učinke avdiovizualne povratne zanke (feedback-a), Desai in Mishra (2012) sta v njuni študiji zaključila, da je najbolj učinkovit pristop tisti, ki kombinira različne terapevtske pristope, katerih cilj je znižanje višineglasu, kot so:
▪ mrmranje in spust glasu od višjih tonov navzdol proti nižjim,
▪ fonacija s trdim nastavkom,
▪ refleksno ali vegetativno vedenje – odkašljevanje, grgranje, smejanje,
▪ ročna masaža grla,
▪ “glottal fry” ali najnižji možni ton, ki ga lahko bolnik proizvede.
Po terapiji sta avtorja zabeležila znižanje povprečne grlne frekvence F0 od 208 do 125 Hz.
Ta rezultat je primerljiv s podobno študijo, ki sta jo opravila Kizilay in Firat (2008), kjer sta
1Hipogonadizem je zmanjšano izločanje spolnih hormonov.Označuje ga nezadosten razvoj spolnih organov in odsotnost sekundarnih spolnih znakov.
pri 16 bolnikih moškega spola zabeležila znižanje povprečne osnovne grlne frekvence F0 iz 246 Hz - pred terapijo - do 134 Hz - po zdravljenju.
V istem letu so tudi Alam idr. (2012) raziskovali učinke glasovne terapije pri bolnikih s puberfonijo in se poleg že omenjenih terapevtskih metod se poslužili še:
✓ zaupnega glasu,
✓ tehnike zehanja,
✓ fonacije med vdihom,
✓ resonančne glasovne terapije.
Rezultati so potrdili, da je glasovna terapija primerna oblika zdravljenja za puberfonijo, saj posredno učinkuje tudi na dvig bolnikove samopodobe in s tem na izboljšanje splošne kakovosti življenja. Avtorji poudarjajo pomembnost edukacije pacienta že pri prvem srečanju, torej razlage delovanja govornega aparata ter patološkega vzorca. Na tak način delno zmanjšamo stisko pacienta ter ga motiviramo za terapijo (Alam idr. 2012).
Kirurško zdravljenje
Pau in Murty (2001) sta poročalao prvem primeru kirurškega posega pri zdravljenju puberfonije. Van den Broek, Vokes, Dorman (2016) so predstavili prvi primer ambulantnega posega - bilateralnega vbrizganja hialuronske kisline v glasilki - pri 22- letnem moškem s puberfonijo, ki se ni odzival na glasovno terapijo. Po posegu se je njegova F0 znižala iz 152Hz na 102 Hz in se po 24 mesecih dokončno ustalila na 108 Hz.
Foniatrinja Hočevar Boltežar (2010) navaja, da je vbrizgavanje botulinskega toksina v krikotiroidno mišico za zmanjšanje napetosti fonatornih mišic le redkokdaj opisano v strokovni literaturi kot potreben poseg za zdravljenje puberfonije.
Na podlagi longitudinalne študijesta Vaidya in Vyas (2006) raziskovala in odkrila pozitivne učinke fizičnega raztegovanja glasilk pri 26 mladostnikih (14 do 20 let), katerega pozitivni učinek na glasovne težave pri mladih moških s puberfonijo so odkrili slučajno.
Poseg je potekal v lokalni anesteziji. Laringoskop z zakrivljeno žlico (Macintosh) so postavili z vrhom v valekulo t.j. parna vdolbina med korenom jezika in zgornjo stranjo epiglotisa in bolnika prosili za fonacijo dolgega /e/. (slika 5)
Slika 5:prikaz rabe laringoskopa z vkrivljeno žlico
VIR: :http://pocketdentistry.com/31-armamentarium-drugs-and-techniques/
Dvig konice laringoskopa v valekuli je glasilki raztegnil. Nekajkrat so uporabili še dodatne metode raztegovanja: z grlnimi kleščami nad grlno sprednjo komisuro ter zunanjim ročnim pritiskom nad tiroidnim hrustancem. Postopek so med obravnavo ponovili 3 do 4 krat in zabeležili takojšnje izboljšanje kakovosti glasu. Dejansko se je po enem samem posegu otroški ton glasu znižal do moških frekvenc. Bolnike so nato spremljali za nadaljne tri mesece. Ponoven dvig F0 glasu so zabeležili le pri treh primerih.
Še en primer kirurškega posega je opisal Drtbalu (b.d.) kirurški pomik sprednje komisure s priležečim tiroidnim hrustancem nazaj. Za poseg so se odločili, ker ni prišlo do izboljšanja po 6 mesečni glasovni terapiji, vendar je avtor še opozoril, da je kirurški poseg le skrajna odločitev, torej le v primeru, da so vse »tradicionalne« metode neuspešne.
