UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA ŠPORT
Kineziologija
SISTEMATIČEN PREGLED VPLIVA VADBE V ČASU ZDRAVLJENJA NA TELESNE ZMOGLJIVOSTI IN USPEH ZDRAVLJENJA PRI BOLNIKIH Z RAKOM
DANKE IN DEBELEGA ČREVESA
MAGISTRSKO DELO
Avtorica dela:
ŠPELA PURKART
Ljubljana, 2021
UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA ŠPORT
Kineziologija
SISTEMATIČEN PREGLED VPLIVA VADBE V ČASU ZDRAVLJENJA NA TELESNE ZMOGLJIVOSTI IN USPEH
ZDRAVLJENJA PRI BOLNIKIH Z RAKOM DANKE IN DEBELEGA ČREVESA
MAGISTRSKO DELO
MENTORICA:
doc. dr. Jasna But Hadžić, dr. med.
SOMENTOR:
doc. dr. Primož Pori, prof. šp. vzg.
RECENZENT: Avtorica dela:
izr. prof. dr. Vedran Hadžić, dr. med. ŠPELA PURKART
Ljubljana, 2021
Spodaj podpisani/a študent/ka Špela Purkart, vpisna številka 22160221, avtor/ica pisnega zaključnega dela študija z naslovom Sistematičen pregled vpliva vadbe v času zdravljenja na telesne zmogljivosti in uspeh zdravljenja pri bolnikih z rakom danke in debelega črevesa,
IZJAVLJAM,
1. da je pisno zaključno delo študija rezultat mojega samostojnega dela;
2. da je tiskana oblika pisnega zaključnega dela študija istovetna elektronski obliki pisnega zaključnega dela študija;
3. da sem pridobil/-a vsa potrebna dovoljenja za uporabo podatkov in avtorskih del v pisnem zaključnem delu študija in jih v pisnem zaključnem delu študija jasno označil/-a;
4. da sem pri pripravi pisnega zaključnega dela študija ravnal/-a v skladu z etičnimi načeli in, kjer je to potrebno, za raziskavo pridobil/-a soglasje etične komisije;
5. da soglašam z uporabo elektronske oblike pisnega zaključnega dela študija za preverjanje podobnosti vsebine z drugimi deli s programsko opremo za preverjanje podobnosti vsebine, ki je povezana s študijskim informacijskim sistemom VIS;
6. da na UL neodplačno, neizključno, prostorsko in časovno neomejeno prenašam pravico shranitve avtorskega dela v elektronski obliki, pravico reproduciranja ter pravico dajanja pisnega zaključnega dela študija na voljo javnosti na svetovnem spletu preko Repozitorija UL;
7. da dovoljujem objavo svojih osebnih podatkov, ki so navedeni v pisnem zaključnem delu študija in tej izjavi, skupaj z objavo pisnega zaključnega dela študija.
8. da dovoljujem uporabo mojega rojstnega datuma v zapisu COBISS.
V/Na: ________________________
Datum:_______________________
Podpis študenta/-ke: ___________________
ZAHVALA
Zahvaljujem se doc. dr. Vedranu Hadžiću za vsestransko pomoč, vzpodbudo, zaupanje in vodenje pri pisanju magistrskega dela.
Posebna zahvala velja družini, ki mi je omogočila študij in me ves čas podpirali.
Ključne besede: adjuvantno zdravljenje, rak črevesa in danke, vadba za moč, aerobna vadba, testna baterija
SISTEMATIČEN PREGLED VPLIVA VADBE V ČASU ZDRAVLJENJA NA TELESNE ZMOGLJIVOSTI IN USPEH ZDRAVLJENJA PRI BOLNIKIH Z RAKOM DANKE IN DEBELEGA ČREVESA
Špela Purkart IZVLEČEK
Rak debelega črevesa in danke predstavlja zelo resen javnozdravstveni problem ne samo v Sloveniji, temveč tudi povsod po svetu. Operativno zdravljenje povzroči pooperativno obolevnost, smrtnost in zmanjšano kakovost življenja. Ker je veliko bolnikov podvrženih dodatni adjuvantni terapiji, je nujno, da vsak posameznik poskrbi za dobro telesno zmogljivost.
Nekateri načini zdravljenja poslabšajo vzdržljivost in mišično moč. Telesna dejavnost med zdravljenjem lahko to prepreči. Jasnih smernic o tem, katera vrsta in kakšna pogostost vadbe je učinkovita, ni.
Cilj dela je sistematičen pregled in ovrednotenje literature, ki se navezuje na telesno vadbo v povezavi z adjuvantnim zdravljenjem raka črevesa in danke. V pregled so bile vključene randomizirane kontrolirane raziskave, ki niso bile starejše od 5 let.
Z vsebinskega vidika smo vključili raziskave na odraslih osebah (≥ 18 let), ki prejemajo adjuvantno zdravljenje za raka črevesa in danke . Poleg tega so bile vključene raziskave, ki obravnavajo polega raka črevesa in danke še druge vrste raka. Vključene so bile raziskave, ki so v eksperimentalni skupini kot intervencijo vsebovale aerobno vadbo in vadbo za moč ter so merile funkcionalne sposobnosti.
V sistematičnem pregledu smo ugotovili, da telesna dejavnost izboljšuje kakovost življenja bolnikov z rakom in je učinkovit način zmanjšanja stranskih učinkov, ki so posledica bolezni ter nedejavnosti.
Key words: adjuvant treatment, colorectal cancer, strength exercise, aerobic exercise, test battery
SISTEMATIC REVIEW OF THE IMPACT OF EXERCISE ON COLORECTAL CANCER PATIENTS DURING TREATMENT ON FUNCTIONAL CAPACITY AND SURVIVAL
Špela Purkart ABSTRACT
Colorectal cancer is a very serious public health problem, not only in Slovenia but also around the world. Surgical treatment results in postoperative morbidity, mortality, and reduced quality of life. Since many patients undergo additional adjuvant therapy, it is imperative that each individual maintain good physical performance.
Some treatments impair endurance and muscle strength. Physical activity during treatment can prevent this. There are no clear guidelines on what type and what frequency of exercise is effective. The aim of the work is a systematic review and evaluation of the literature related to physical exercise in connection with adjuvant treatment of colorectal cancer.
We included randomized controlled trials not older than five years. Included were studies in adult subjects (over 18 years old), who are receiving adjuvant treatment for colorectal cancer.
Given the limited coverage of studies on exercise interventions in patients with colorectal cancer during adjuvant therapy, we decided to also include studies of a mixed population of cancer patients.
Studies containing aerobic exercise and strength training as an intervention in the experimental group and measured functional abilities were included. In a systematic review, we found that physical activity improves the quality of life of cancer patients and is an effective way to reduce side effects due to illness and inactivity.
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 9
1.1 RAK DEBELEGA ČREVESA IN DANKE ... 10
1.1.1 EPIDEMIOLOŠKE ZNAČILNOSTI ... 12
1.1.2 DEJAVNIKI TVEGANJA ... 12
1.1.2.1 DEJAVNIKI TVEGANJA NA KATERE LAHKO VPLIVAMO ... 13
1.1.2.2 DEJAVNIKI TVEGANJA NA KATERE NE MOREMO VPLIVATI ... 14
1.1.3 SIMPTOMI IN ZNAKI ... 16
1.1.4 STADIJI BOLEZNI ... 17
1.1.5 ZDRAVLJENJE ... 17
1.1.5.1 LOKALNO ZDRAVLJENJE ... 18
1.1.5.2 SISTEMSKO ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI ... 19
1.1.5.3 TARČNO ZDRAVLJENJE ... 20
1.2 TELESNA DEJAVNOST ... 22
1.2.1 PRIMARNI PREVENTIVNI DEJAVNIKI ... 22
1.2.2 TELESNA DEJAVNOST V ČASU ZDRAVLJENJA ... 23
1.3 PROBLEM IN CILJI ... 25
2 METODE DELA ... 26
2.1 VKLJUČITVENI KRITERIJI ... 26
2.1.1 VRSTA RAZISKAV ... 26
2.1.2 VRSTA UDELEŽENCEV ... 26
2.1.3 VRSTA INTERVENCIJE ... 26
2.1.4 VRSTA REZULTATOV ... 27
2.2 METODE ISKANJA ... 27
2.3 METODE ANALIZE PODATKOV ... 28
2.3.1 PRIDOBIVANJE PODATKOV ... 28
2.3.2 OCENJEVANJE KAKOVOSTI RAZISKAV ... 28
2.4 ISKANJE LITERATURE ... 29
2.5 ZNAČILNOSTI RAZISKAV ... 31
2.5.1 KAKOVOST RAZISKAV ... 33
2.6 ZNAČILNOSTI VZORCEV IN UDELEŽENCEV ... 34
2.7 ZNAČILNOSTI INTERVENCIJSKIH SKUPIN ... 35
2.8 ZNAČILNOSTI KONTROLNIH SKUPIN ... 38
2.9 REZULTATI VADBENIH INTERVENCIJ ... 38
3 RAZPRAVA ... 42
4 SKLEP ... 45
5 VIRI ... 46
KAZALO TABEL Tabela 1 Strategija iskanja literature ... 27
Tabela 2 Demografske značilnosti ... 32
Tabela 3 PEDro lestvica za oceno metodološke kakovosti raziskav ... 33
Tabela 4 Pregled gibalnih testov kot vključitvenih dejavnikov ... 35
Tabela 5 Pregled vadbenih programov ... 35
Tabela 6 Pregled vadbenih metod in intenzivnosti ... 37
KAZALO SLIK Slika 1. Diagram poteka razvrščanja in ocenjevanja rezultatov iskanja literature ... 29
9 1 UVOD
Zgodovinsko gledano je bil rak vedno prisoten. Pojav te bolezni je bil med našimi predniki, ki so živeli kot lovci in nabiralci pred približno 10.000 leti, občasen, saj je bila povprečna življenjska doba nižja in je bila tudi sama bolezen manj običajna. Od takrat pa se je naš način življenja dramatično spremenil, medtem ko se je naš dedni zapis spremenil le za 0,003 odstotka.
Tako z našimi sodobnimi življenjskimi navadami, za katere je značilna telesna nedejavnost, bolj obremenjujemo človeške celice in biološke procese kot v preteklosti (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
Velja poudariti, da je rak poleg krvožilnih boleznih glavni vzrok umrljivosti prebivalstva v razvitem svetu in tudi v Sloveniji. Od ustanovitve državnega Registra raka Republike Slovenije imamo možnost vpogleda v incidenco raka, kjer vidimo, da se ta veča. Incidenčna stopnja raka v Sloveniji se je od petdesetih let preteklega stoletja povečala za 350 odstotkov pri ženskah in za 600 odstotkov pri moških. Med ženskami je najpogostejši rak dojke, pri moških pa rak prostate. Če seštejemo bolnike obeh spolov, je na prvem mestu rak debelega črevesa in danke (Kovač, 2018).
Med preprečljive dejavnike, ki povečujejo tveganje za nastanek raka debelega črevesa in danke, uvrščamo prehranske dejavnike (rdeče meso, prekajeno, soljeno ali s kemični konzervansi obdelano meso ter alkoholne pijače) in telesno, zlasti trebušno debelost. Med preprečljive dejavnike, ki zmanjšujejo tveganje za nastanek omenjenega raka, pa uvrščajo tudi telesno dejavnost (Ocvirk, 2005). V zadnjih letih so raziskave pokazale, da telesna dejavnost ne ščiti le pred številnimi vrstami raka, vendar je zelo pomembna tudi za bolnike med samim zdravljenjem in v času rehabilitacije, hkrati pa izboljšuje funkcijo in kakovost življenja. Redna telesna dejavnost je učinkovit način za zmanjšanje stranskih učinkov raka, ki so delno posledica telesne nedejavnosti, deloma pa tudi same bolezni. Preveč počitka lahko privede do zmanjšanja aerobnih zmogljivosti, moči, mobilnosti in neželenega povečanje telesne mase pri bolniku (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
Zdravljenje te bolezni v večini primerov poteka operativno z odstranitvijo tumorja, pri raku danke dodatno s predoperativno radioterapijo, kateri se doda tudi zdravljenje s kemoterapijo.
Odziv na zdravljenje je lahko precej odvisen od lastnih dejavnikov. Če so bili bolniki preden so zboleli v dobri kondiciji, potem je možnost za ugoden izid zdravljenja večja (Ocvirk, 2005).
Raziskave so pokazale, da med najpogostejše in najbolj obremenjujoče stranske učinke kemoterapije sodi utrujenost, posledica katere je oslabljena ali zmanjšana telesna dejavnost (Smets, Garssen, Schuster-Uitterhoeve, de Haes, 1993). Zato se bolnikom, ki nimajo resnih zdravstvenih težav, priporoča telesna dejavnost, ki deluje kot najbolj učinkovito sredstvo za zmanjševanje utrujenosti. Program aerobne vadbe deluje na utrujenost terapevtsko. Pomembna
10 je uravnoteženost med počitkom in telesno dejavnostjo (Rotovnik Kozjek, Mlakar Mastnak in Sedej, 2009).
Ohranjanje in spodbujanje telesne dejavnosti pred in tudi po diagnozi raka debelega črevesa je povezano z večjo možnostjo preživetja. V študiji, kjer je sodelovalo 1339 bolnic z rakom debelega črevesa, so preučevali, kako na izid bolezni vpliva stopnja telesne dejavnosti pred in po diagnozi. Rezultati so pokazali, da imajo bolnice, ki so bile pred postavljeno diagnozo telesno dejavne več kot 18 MET ur/teden, za kar 32 % nižjo verjetnost smrti zaradi kolorektalnega raka v primerjavi z bolnicami, ki so pred postavljeno diagnozo poročale o ničelni telesni dejavnosti. Bolnice, ki so bile po postavljeni diagnozi telesno dejavne vsaj 18 MET ur/teden, so imele za 71 % nižje tveganje, da bodo umrle zaradi raka debelega črevesa v primerjavi z nedejavnimi bolnicami (Kuiper idr., 2012).
1.1 RAK DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
Rak se razvije v zapleteni interakciji med genetiko, okoljem in življenjskim slogom, v katerem številni biološki mehanizmi vplivajo drug na drugega. Čas od pričetka nenadzorovanega procesa do postavljene diagnoze rakave bolezni se zelo razlikuje in lahko traja do 20 let, preden odkrijejo malignom (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
Rak na debelem črevesu in danki se večinoma razvije iz predrakavih sprememb na steni črevesa – polipov. Polip je tkivna tvorba (rašča), ki vznikne iz sluznice in štrli iz črevesne stene ali stene danke v prostornino črevesa. Majhni polipi pogosto ne povzročajo nobenih težav, lahko pa povzročajo šibko, s prostim očesom nezaznavno krvavitev iz črevesa. Velik polip pa lahko povzroča krče, bolečine v trebuhu, hudo zaprtost, izjemoma lahko povzroči popolno zaporo črevesa. Če polip zaustavi premikanje blata in plinov v črevesu, to ni le zelo boleče, temveč tudi življenjsko ogrožajoče (O raku na debelem črevesu in danki, SVIT).
Rak na debelem črevesu in danki nastane, ko se začnejo celice nenadzorovano deliti. Tumor je lahko benigen ali maligen. Če je tumor benigen, ne povzroča večjih težav. Ko ga odstranijo, praviloma ne zraste ponovno in se ne širi v druge dele telesa. Maligni tumor oziroma rak na debelem črevesu ali danki (kolorektalni rak) pa se širi v okoliško tkivo. Rakave celice lahko prek krvi in limfe zaidejo tudi v druge dele telesa, kjer nastanejo zasevki rakavega tkiva (O raku na debelem črevesu in danki, SVIT).
Če polipe odkrijemo in jih odstranimo pravočasno, lahko to obliko raka preprečimo. Pri osebah, ki so starejše od 50 let, približno v tretjini primerov med kolonoskopijo odkrijejo črevesne polipe. Večinoma jih odstranijo že med kolonoskopijo in pogosto je s tem zdravljenje
11 zaključeno. Le pri večjih polipih ali pri polipih, ki kažejo znamenja raka, so potrebni dodatni posegi (O raku na debelem črevesu in danki, SVIT).
Pravočasno odkrivanje je tako kot pri drugih rakavih boleznih tudi tu pomembno, saj lahko v zgodnji fazi bolezni z ustrezno obravnavo preprečimo nadaljnji razvoj raka. V zgodnji fazi bolezen pogosto poteka brez bolezenskih znakov, zato so preventivni pregledi izredno pomembni, posebno po 50. letu starosti (Ocvirk, 2005). Rak debelega črevesa in danke običajno raste počasi. Prvi simptomi se lahko pojavijo šele po 10 do 20 letih rasti (Velenik, Krebs, &
But-Hadžić, 2018). Znaki in simptomi bolezni so lahko bolečine v trebuhu, vetrovi , napenjanje, spremembe v odvajanju blata (trše ali mehkejše blato, zaprtost, sprememba pogostosti odvajanj), kri na blatu, slabost in bruhanje. Bolezenski znaki so odvisni od tega, v katerem delu črevesa leži tumor (Ocvirk, 2005).
Simptomi niso specifični, kadar raste tumor v desnem delu debelega črevesa. Znaki zapore črevesa so redki, ker je tu črevo širše, blato pa mehko in še ni formirano. V ospredju so anemija, črno blato in hujšanje, lahko pa se pojavijo tudi krči v trebuhu in blažje težave z odvajanjem.
Pri bolnikih s tumorji na levi strani debelega črevesa so v ospredju znaki zapore črevesa. Bolniki navajajo odvajanje svetlejše krvi, krče v trebuhu, spremembo ritma odvajanja blata (zaprtje se izmenjuje z drisko), lahko pa pride tudi do popolne zapore črevesa. Pri raku danke je klinična slika lahko bolj izrazita, saj se lahko zgornjim znakom, značilnim za prizadetost levega dela debelega črevesa, pridružita še odvajanje sveže, svetlo rdeče krvi ter odvajanje zelo tankega blata (črevo je tik pred zadnjikom močno zoženo) (Velenik, Krebs, & But-Hadžić, 2018).
Raka na debelem črevesu in danki je mogoče ugotoviti z različnimi diagnostičnimi preiskavami.
Pri digitorektalnem pregledu lahko zdravnik otipa večino tumorjev spodnje polovice danke. V primeru suma na tumor zdravnik naroči nadaljnje preiskave. Pri testu okultne krvavitve ali hematest gre za test, s katerim v vzorcu blata ugotovijo prisotnost krvi, ki sicer ni vidna s prostim očesom. Test ni zelo specifičen, saj lahko kri izvira iz tumorja ali predrakastega izrastka na sluznici (polip), lahko pa je vzrok drugih obolenj prebavil. Ta test je edini presejalni test, ki naj ga bi po 50. letu starosti opravili 2-krat na leto. Endoskopski pregled spodnjega dela danke oz. rektoskopija zdravniku omogoča pregled sluznice danke. Če zdravnik pri rektoskopiji odkrije polip, je potrebna kolonoskopija oz. endoskopski pregled celotnega debelega črevesa in danke. Ta velja za najbolj zanesljivo diagnostično metodo, s katero rakave tvorbe črevesa in danke odkrijejo že zgodaj. Raka na debelem črevesu in danki ugotavljajo še s kontrastnim rentgenskim slikanjem in rentgenskim slikanjem pljuč. Poleg teh pa se v nekaterih primerih izvedejo tudi ultrazvok, računalniška tomografija (CT) ali magnetna resonanca (MRI) (Ocvirk, 2005).
12 1.1.1 EPIDEMIOLOŠKE ZNAČILNOSTI
Rak debelega črevesa in danke kljub odličnim presejalnim metodam in preventivnim ukrepom ostaja eden največjih zdravstvenih problemov zahodnega sveta. Glede na pogostost pojavljanja je ta rak pri ženskah na tretjem in pri moških na četrtem mestu, skupno pa je tretji najpogostejši rak pri človeku, takoj za kožnim rakom in rakom prostate. Dobra tretjina rakov nastane v danki, ostali pa v debelem črevesu. Večinoma se pojavlja po 50. letu starosti, zaradi prevzemanja zahodnega načina življenja pa je vse več tudi mlajših bolnikov, z razmerjem 2 : 1 med moškimi in ženskami (Velenik, Krebs, & But-Hadžić, 2018).
Po zadnjih poročilih Registra raka RS je bil rak debelega črevesa in danke v letu 2015 tretja najpogostejša rakava bolezen v Sloveniji, ki predstavlja 9,4 % vseh rakavih bolezni ne glede na spol v Republiki Sloveniji (10,0 % pri moških oz. 8.8 % pri ženskah). Incidenca se je pri moških med leti 2006 in 2010 povečevala za 7,6 % letno, od leta 2010 do 2015 pa pada za 5,2 % letno.
Podobno kot pri moških se tudi pri ženskah zaradi uvedbe presejalnega programa SVIT spreminja časovni trend pojavljanja raka debelega črevesa in danke, saj je med letoma 2010 in 2015 incidenca padala za 4,5 % letno, za razliko obdobja med 2006 in 2010, ko je incidenca naraščala za 3,9 % letno (Zadnik idr., 2018).
1.1.2 DEJAVNIKI TVEGANJA
Temeljnega vzroka za nastanek bolezni še ne poznamo, vendar mnogo študij potrjuje, da je rak debelega črevesa in danke najverjetneje posledica kombinacije medsebojnega delovanja dednih dejavnikov in vplivov okolja (Ocvirk, 2005). Različne vrste rakov imajo različne dejavnike tveganja. Nekatere dejavnike tveganja, kot je na primer kajenje, je mogoče spremeniti (ACS, 2020), prav tako tudi sedeč način življenja in prekomerno težo, ki sta vzrok za 25 % vseh novih primerov raka na svetu. Več znanja je potrebnega o tem, kakšen vpliv imata prekomerna telesna masa in telesna nedejavnost na preventivo, zdravljenje in rehabilitacijo rakavih bolezni (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010). Drugih dejavnikov, kot sta starost ali družinska zgodovina posameznika, ni mogoče spremeniti (ACS, 2020).
Toda prisotnost dejavnikov tveganja še ne pomeni, da se bolezen razvije. Obenem pa nekateri ljudje, ki zbolijo, morda nimajo nobenega od znanih dejavnikov tveganja (ACS, 2020).
13 1.1.2.1 DEJAVNIKI TVEGANJA NA KATERE LAHKO VPLIVAMO
Številni dejavniki, povezani z rakom debelega črevesa in danke, so povezani z življenjskim slogom. Dejansko so povezave med prehrano, telesno težo in vadbo ter tveganjem za rakom debelega črevesa in danke najmočnejše (ACS, 2020).
Prekomerna teža ali debelost
Ljudje s prekomerno telesno težo ali debelostjo imajo večje tveganje za razvoj in smrt zaradi raka debelega črevesa in danke. Prekomerna telesna teža (zlasti zaradi povečanega obsega pasu) povečuje tveganje za raka debelega črevesa in danke pri moških in ženskah, vendar se zdi, da je povezava pri moških močnejša (ACS, 2020).
Telesna nedejavnost
Rak se razvije med zapletenimi interakcijami genetike, okolja in življenjskega sloga, v katerem številni biološki mehanizmi vplivajo drug na drugega. Fizična dejavnost vpliva na vrsto bioloških mehanizmov, kot so energijski metabolizem, raven spolnih hormonov, inzulinska rezistenca, leptin, prostaglandini in C-redejavni protein ter imunsko delovanje. Boljše poznavanje teh učinkov na konkretne biološke mehanizme je osnovalo temelje za razumevanje opazovanih razmerij med telesno dejavnostjo in posameznimi boleznimi raka ter omogočilo umestitev telesne dejavnosti med zaščitne dejavnike proti raku (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
Telesno nedejavni imajo večje možnosti za razvoj raka debelega črevesa. S povečanjem dejavnosti se lahko tveganje zmanjša (ACS, 2020).
Nekatere vrste diet
Prehrana, ki je bogata z rdečim mesom (kot so goveje meso, svinjina, jagnjetina ali jetra) in procesiranim mesom (npr. hrenovke), poveča tveganje za raka na debelem črevesu. Ni še jasno, ali druge vrste hrane (npr. nekatere vrste maščob) vplivajo na tveganje za raka debelega črevesa in danke (ACS, 2020).
Mesna in mastna hrana v veliki meri povečata tveganje za razvoj raka na debelem črevesu in danki. Zato so nasveti strokovnjakov, da se uživa raznovrstno prehrano z veliko zelenjave in sadja, ki vsebuje veliko vlaknin. Te v črevesu v stiku s tekočino nabreknejo in vežejo nase mnogo škodljivih snovi, ki nastanejo med prebavo ali jih zaužijemo. Vlaknine pospešijo iztrebljanje in skrajša se čas prebave. Hitrejše praznjenje črevesa pomeni, da je sluznica krajši čas v stiku s kancerogeni. Uživajmo hrano, bogato z antioksidanti in vitamini A, C, D in E ter selenom. Koristna je tudi prehrana, bogata s kalcijem, saj veže žolčne kisline (Ocvirk, 2005).
14 Kajenje
Ljudje, ki že dolgo kadijo tobak, pogosteje kot nekadilci razvijejo in umrejo zaradi raka debelega črevesa in danke. Kajenje je dobro znan vzrok pljučnega raka, a je povezano tudi z veliko drugimi raki (ACS, 2020).
Prekomerno pitje alkohola
Rak debelega črevesa in danke je povezan z zmernim do prekomernim pitjem alkohola.
Omejevanje uživanja alkohola na največ 2 pijači na dan za moške in 1 pijačo na dan za ženske bi lahko imelo številne zdravstvene koristi, vključno z manjšim tveganjem za številne vrste raka (ACS, 2020).
1.1.2.2 DEJAVNIKI TVEGANJA NA KATERE NE MOREMO VPLIVATI
Starost
Na prvo mesto med dejavnike tveganja uvrščamo starost, kajti v kar 90 % so bolniki ob odkritju bolezni starejši od 50 let. Zato strokovnjaki v tem starostnem obdobju svetujejo presejalne teste in diagnostične preglede (Ocvirk, 2005). Tveganje za raka debelega črevesa in danke narašča s starostjo. Mlajši odrasli ga lahko dobijo, vendar je veliko pogostejši po 50. letu (ACS, 2020).
Anamneza polipov v debelem črevesu in danki ali rak debelega črevesa in danke
Diagnoza adenomatoznih polipov (adenom) predstavlja večje tveganje za razvoj raka debelega črevesa in danke, predvsem če so polipi veliki, če jih je veliko ali če kateri od njih kaže na displazijo (ACS, 2020). Če je bolnik že imel raka debelega črevesa in danke in je bil ta popolnoma odstranjen, obstaja večja verjetnost, da se v drugih delih debelega črevesa in danke ponovno razvije rak. Te možnosti ogrožajo predvsem tiste, ki so zboleli že kot mlajši (ACS, 2020).
Tkivno tvorbo (rašča), ki štrli iz črevesne stene ali stene danke, imenujemo polip. Nasveti strokovnjakov so, da se jih vse odstrani iz debelega črevesa in danke, saj rak skoraj vedno nastane iz polipa. Če so ti majhni, pogosto ne povzročajo nobenih težav, razen takrat, ko pride do krvavitev iz črevesa. Velik polip lahko povzroča bolečine v trebuhu, krče, hudo zaprtost, lahko celo zaporo črevesa (Ocvirk, 2005).
Anamneza vnetnih črevesnih bolezni
Prisotnost vnetne črevesne bolezni, vključno z ulceroznim kolitisom ali Crohnovo boleznijo, poveča tveganje za raka debelega črevesa in danke. Vnetna črevesna bolezen je stanje, pri katerem je debelo črevo vneto dalj časa. Ljudje, ki se s tem obolenjem spopadajo že vrsto let,
15 še zlasti, če ga ne zdravijo, pogosto razvijejo displazijo. Displazija je izraz, ki se uporablja za opis celic v sluznici debelega črevesa ali danke, ki so videti nenormalne, vendar niso prave rakave celice, sčasoma pa se lahko razvijejo v raka (ACS, 2020).
Najpogostejši kronični vnetni črevesni bolezni sta ulcerozni kolitis in crohnova bolezen. Če omenjeni bolezni trajata več kot 12 let, je tveganje za razvoj raka povečano, zato je treba pogosteje opravljati diagnostične preiskave za ugotavljanje raka na črevesu in danki (Ocvirk, 2005).
Družinska anamneza raka debelega črevesa ali adenomatoznih polipov
Največ raka debelega črevesa in danke se odkrije pri ljudeh brez družinske anamneze kolorektalnega raka. Kljub temu pa skoraj vsak tretji prebivalec oboli z rakom debelega črevesa in danke, ki je že imel družinskega člana obolelega s to vrsto raka. Osebe, katerih najbližji družinski člani (starš, sorojenec ali otrok) so oboleli z rakom debelega črevesa in danke, imajo povečano tveganje za isto bolezen. Tveganje je še večje, če so ti zboleli, ko so bili mlajši od 45 let, ali če je zbolelo že več bližnjih družinskih članov (ACS, 2020).
Razlogi za povečano tveganje niso jasni v vseh primerih. Pogosto pojavljanje te bolezni v družini je lahko zaradi podedovanih genov, skupnih okoljskih dejavnikov ali kombinacije obeh.
Tveganje za raka debelega črevesa se poveča tudi, če so družinski člani imeli prisotne adenomatozne polipe (vrsta polipov, s katerih se lahko razvije rak) (ACS, 2020).
Tveganje je večje pri ljudeh, katerih sorodniki so zboleli za rakom debelega črevesa in danke, in sicer 1,5 do 2-krat večje. Pri dednih oblikah raka, ki jih strokovno imenujemo družinska adenomatozna polipoza in dedni nepolipozni rak debelega črevesa, je tveganje še posebno veliko, vendar pa so te zelo redke. Pogosteje obolevajo tudi bolniki z družinsko dedno nagnjenostjo za razvoj raka na različnih organih (Lynchev sindrom) in bolnice, ki so v preteklosti zbolele za rakom na dojki (Ocvirk, 2005).
Podedovani sindrom
Približno 5% ljudi, ki zbolijo z rakom debelega črevesa in danke, je podedovalo genske spremembe (mutacije), ki povzročajo sindrom raka v družini. Najpogostejša dedna sindroma, povezana z rakom debelega črevesa in danke, sta Lynchev sindrom (dedni nepolipozni sindrom raka debelega črevesa in danke oz. HNPCC) in družinska adenomatozna polipoza (FAP), vendar pa lahko tudi drugi redki sindromi povečajo tveganje (ACS, 2020).
Rasno in etnično ozadje
Afroameričani imajo najvišjo stopnjo obolevnosti za rakom debelega črevesa in danke med vsemi rasnimi skupinami v ZDA. Razlogi za to niso popolnoma ugotovljeni. Judje
16 vzhodnoevropskega porekla (Aškenazi) imajo enega največjih tveganja za raka debelega črevesa in danke od katere koli etnične skupine na svetu (ACS, 2020).
Sladkorna bolezen tipa 2
Ljudje z diabetesom tipa 2 (običajno neodvisni od inzulina) imajo povečano tveganje za raka debelega črevesa in danke. Sladkorna bolezen tipa 2 in rak debelega črevesa in danke delita iste dejavnike tveganja (prekomerna teža in telesna nedejavnost). Toda tudi po upoštevanju teh dejavnikov imajo ljudje s sladkorno boleznijo tipa 2 še vedno povečano tveganje (ACS, 2020).
1.1.3 SIMPTOMI IN ZNAKI
Rast raka debelega črevesa in danke je običajno počasna. Prvi simptomi se lahko pojavijo šele po 10 do 20 letih rasti. Klinični znaki so odvisni od lokacije tumorja v debelem črevesu (Arko, Hočevar, Strojan, Gorišek, 2018).
Kadar raste tumor v desnem delu debelega črevesa, simptomi niso specifični. Ker je tu črevo širše, blato pa mehko in še ni formirano, so znaki zapore črevesa redki. Bolniki imajo lahko krče v trebuhu in blažje težave z odvajanjem, vendar so običajno v ospredju anemija, črno blato in hujšanje (Arko, Hočevar, Strojan, Gorišek, 2018).
Pri bolnikih s tumorji na levi strani debelega črevesa, torej v descendentnem delu in sigmi, so v ospredju znaki zapore črevesa. Bolniki navajajo krče v trebuhu, spremembo ritma odvajanja blata (zaprtje se izmenjuje z drisko), odvajanje svetlejše krvi, lahko pa pride tudi do popolne zapore črevesa (ileusa) (Arko, Hočevar, Strojan, Gorišek, 2018).
Pri raku danke je klinična slika lahko bolj izrazita, saj se lahko zgornjim znakom, značilnim za prizadetost levega dela debelega črevesa, pridružita še odvajanje sveže, svetlo rdeče krvi ter odvajanje zelo tankega blata (tj. debeline svinčnika, kajti črevo je tik pred zadnjikom močno zoženo) (Arko, Hočevar, Strojan, Gorišek, 2018).
Večina zgoraj naštetih simptomov in znakov je povezana tudi z drugimi obolenji, kot so želodčna razjeda, žolčni kamni, hemoroidi ali reakcija na določeno hrano, zaradi česar veliko ljudi ne gre pravočasno na pregled (Ocvirk,2005).
Tako kot pri drugih rakavih boleznih je tudi tu pomembno pravočasno odkrivanje, saj lahko v zgodnji fazi bolezni z ustrezno obravnavo preprečimo nadaljnji razvoj raka. Pogosto poteka bolezen v zgodnji fazi brez bolezenskih znakov, zato so preventivni pregledi izredno pomembni, posebno po 50. letu starosti (Ocvirk, 2005).
17 1.1.4 STADIJI BOLEZNI
Strokovnjaki določijo klinični stadij rakave bolezni, ki označuje razširjenost raka, po opravljenih preiskavah in pred zdravljenjem (Rak debelega črevesa in danke, 2018).
Na multidisciplinarnem konziliju, ki ga sestavljajo kirurg onkolog, internist onkolog, onkolog radioterapevt in po potrebi še zdravnik katere druge specializacije, na podlagi kliničnega stadija bolezni, njegovega splošnega stanja, starosti bolnika in pridruženih sočasnih bolezni določijo najustreznejši način zdravljenja. V primeru operacije odstranjeni tumor in področne bezgavke pregleda patolog, oceni radikalnost operacije in določi patohistološki stadij bolezni, na podlagi katerega konzilij dodeli morebitno dopolnilno zdravljenje (sistemsko zdravljenje z zdravili z obsevanjem ali brez) (Rak debelega črevesa in danke, 2018).
Na podlagi enovite in mednarodno sprejete klasifikacije TNM pri vsakem bolniku lahko ocenijo tako imenovani stadij bolezni, pri katerem na podlagi ocene lokalne (T), regionalne (N) in sistemske (M) razsežnosti ugotavljajo, koliko je bolezen napredovala. Pred začetkom zdravljenja mora biti narejena ocena stadija obolenja. Zdravljenje je odvisno od stadija, do določene mere pa omogoča tudi napoved poteka in prognoze bolezni (Rak debelega črevesa in danke, 2018).
Stadij I. Tumor je omejen na črevesno sluznico ali mišično plast črevesne stene, vendar se ni razširil zunaj črevesne stene.
Stadij II. Tumor je prerasel celotno steno črevesa, vendar se ni razširil v regionalne bezgavke (ob črevesu).
Stadij III. Rak se je razširil na regionalne bezgavke.
Stadij IV. Rak se je razširil v oddaljene organe (jetra, pljuča in druge organe).
1.1.5 ZDRAVLJENJE
Raka debelega črevesa in danke zdravimo lokalno z operacijo, obsevanjem ter sistemsko s kemoterapijo in tarčnimi zdravili. Zdravljenje je praviloma kombinirano, odvisno od stadija bolezni in bolnikovega splošnega zdravstvenega stanja (Rak debelega črevesa in danke, 2018).
18 1.1.5.2 LOKALNO ZDRAVLJENJE
Lokalno zdravljenje pomeni, da z zdravljenjem ne vplivamo na preostale dele telesa. Primerno je pri zgodnjih stadijih raka (manjši rak, ki se ni razširil). Vrste lokalnega zdravljenja pri raku debelega črevesa in danke vključujejo (ACS, 2018):
Kirurški poseg
Operacija (resekcija) predstavlja temeljno zdravljenje zgodnjih stadijev raka debelega črevesa in danke. Večinoma je priporočljiva tudi pri napredovalem raku debelega črevesa in danke, ker bi v nasprotnem primeru tumor lahko povzročil zaporo črevesa. Vrsta operacije je odvisna od lege tumorja na črevesu. Z operacijskim posegom odstranijo primarni tumor skupaj z delom zdravega črevesa in pripadajočimi bezgavkami (Rak debelega črevesa in danke, 2018).
Operativno zdravljenje prihaja v poštev tudi pri razširjeni obliki bolezni z majhnim številom zasevkov z namenom odstranitve vse bolezni. Rak debelega črevesa in danke najpogosteje zaseva v jetra in pljuča. V takih primerih je pred operacijo jetrnih ali pljučnih zasevkov večkrat potrebno sistemsko zdravljenje z zdravili. To omogoča zmanjšanje velikosti zasevkov do te mere, da jih je nato v določenih primerih mogoče operirati (Rak debelega črevesa in danke, 2018).
Radioterapija – zdravljenje z obsevanjem
Obsevanje z visokoenergetskimi žarki, ki uničujejo rakave celice, imenujemo radioterapija.
Uporablja se pri zdravljenju raka danke. Lokalno in/ali področno napredovalega raka danke se zdravi večinoma s kombinacijo predoperativne radiokemoterapije, operacije in pooperativne kemoterapije. Druga možnost pri določeni podskupini bolnikov je samo obsevanje z visokim odmerkom v zelo kratkem času, ki mu sledi operacija (bodisi takoj po zaključenem obsevanju ali pa z odlogom čez nekaj tednov) (Rak debelega črevesa in danke, 2018).
Tumorjev, ki ležijo v debelem črevesu, načeloma ne obsevajo, vendar jih čim prej operativno odstranijo. Paliativno obsevanje je način obsevanja, ki lahko zmanjša znake in simptome bolezni (Rak debelega črevesa in danke, 2018).
Možni stranski učinki radioterapije pri raku debelega črevesa in danke lahko vključujejo (ACS, 2018):
● draženje kože na mestu, kamor so bili usmerjeni sevalni žarki,
● težave s celjenjem ran, če je bilo obsevanje pred operacijo,
● slabost,
● rektalno razdraženost, ki lahko povzroči drisko, bolečine v danki ali kri v blatu,
● inkontinenco za blato,
19
● vnetje mehurja,
● utrujenost,
● spolne težave,
● brazgotine, fibrozo (otrdelost) in adhezije.
1.1.5.3 SISTEMSKO ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI
Rak debelega črevesa in danke se lahko zdravi tudi z uporabo zdravil (oralno ali neposredno v krvni obtok). Temu pravimo sistemska terapija oz. sistemsko zdravljenje z zdravili, ki dosežejo vsako rakavo celice v telesu. Glede na vrsto kolorektalnega raka se uporabljajo različne vrste zdravil, kot so (ACS, 2018):
Kemoterapija
Kemoterapija je način zdravljenje, kjer s citostatiki (zdravila, ki zavirajo delitev rakavih celic) uničujemo rakave celice. Razlika med kemoterapijo in operativnim posegom ali obsevanjem je v tem, da citostatiki s krvjo dosežejo tudi oddaljena področja, kjer se nahajajo zasevki. Takšen način zdravljenje poteka v krogih, in sicer odmerku zdravila sledi čas počitka in nato se krog ponovi, navadno so na dva do štiri tedne. Citostatike se največkrat uporablja v različnih kombinacijah. Večino jih aplicirajo intravensko v krvni obtok. Bolniki dobivajo zdravilo ambulantno ali v bolnišnici. Poznamo tudi citostatike v obliki tablet, kar za bolnike pomeni, da se z njimi lahko zdravijo doma in pridejo v bolnišnico na pregled samo ob koncu kroga zdravljenja, kar je zanje udobneje, varneje in dodatno prispeva k boljši kakovosti življenja.
Večina citostatikov poleg zaviranja delitve rakavih celic deluje tudi na zdrave, hitro deleče se celice v telesu, in tako pogosto povzroča neželene učinke (utrujenost, slabokrvnost, povečana možnost okužb, slabost, bruhanje, izpadanje las, ranice v ustih, driska, otekline ter otrplost rok in nog) (Rak debelega črevesa in danke, 2018).
Zdravniki predpišejo kemoterapijo v krogih, pri vsakem zdravljenju pa sledi obdobje počitka, da si telo opomore. Krogi kemoterapije običajno trajajo približno 2 do 4 tedne. Ljudje običajno dobijo vsaj nekaj krogov zdravljenja (ACS, 2018).
Kemoterapija se uporablja v različnih obdobjih (ACS, 2018):
● Adjuvantno kemoterapijo uporabljamo po operaciji. Cilj je uničiti vse rakave celice, ki bi jih morda spregledali pri operaciji, ker so bile premajhne ali pa so zasevale od glavnega tumorja na druge dele telesa in so premajhne, da bi jih opazili na slikovnih preiskavah. S tem se zmanjša možnost ponovitve raka .
20
● Neoadjuvantno kemoterapijo uporabljamo (včasih z obsevanjem) pred operacijo, da poskušamo zmanjšati tumor za lažjo kirurško odstranitev. To se uporablja predvsem pri raku danke.
● Pri napredovalih rakih, ki so se razširili na druge organe, kot so jetra, lahko s kemoterapijo pomagamo zmanjšati zasevke in olajšati težave, ki jih povzročajo. Čeprav raka verjetno ne bomo pozdravili, bo pa to ljudem predvsem pomagalo pri boljšem počutju in podaljšanju življenja.
Stranski učinki kemoterapije so odvisni od vrste in odmerka danih zdravil ter od tega, kako dolgo jih pacienti prejemajo. Pogosti stranski učinki kemoterapije lahko vključujejo (ACS, 2018):
● izpadanje las,
● bolečine in razjede v ustih,
● izgubo apetita,
● slabost in bruhanje,
● drisko,
● povečano možnost okužb (pomanjkanje belih krvnih celic),
● modrice ali krvavitve (zmanjšanje trombocitov),
● utrujenost (premalo rdečih krvnih celic),
● sindrom roka-noga (palmo-plantarna eritrodisestezija),
● nevropatijo,
● alergijske reakcije.
1.1.5.4 TARČNO ZDRAVLJENJE
Od 2004 se v zdravljenju raka debelega črevesa in danke uporabljajo tudi tarčna zdravila. Ta se uvajajo pri metastatski obliki bolezni. Običajno jih uporabljajo v kombinaciji s kemoterapijo.
Ta zdravila delujejo selektivno samo na tumorske celice, in sicer tako, da zavrejo različne dejavnike (rastne dejavnike), ki so potrebni za rast tumorja. Ker delujejo samo na tumorske celice, na zdrave pa ne, so tudi neželeni učinki drugačni od tistih, ki jih povzroča kemoterapija (Rak debelega črevesa in danke, 2018).
Zdravljenje z biološkimi tarčnimi zdravili
Biološka tarčna zdravila proti raku delujejo tako, da zavrejo različne dejavnike (rastne faktorje), ki so sicer potrebni za rast tumorja. Zaradi selektivnega delovanja na celice imajo manj neželenih učinkov (Ocvirk, 2005).
21 Z novimi informacijami, kako se spreminjajo geni in beljakovine v celicah, ki povzročajo raka debelega črevesa, so razvili novejša zdravila, ki so posebej usmerjena na te spremenjene beljakovine. Tarčna zdravila delujejo drugače kot standardna kemoterapija. Uporabljajo se, kadar običajna sistemska terapija ne učinkuje ter imajo drugačne (in manj hude) stranske učinke. Uporabljamo jih lahko bodisi skupaj s kemoterapijo bodisi same, če kemoterapija ne deluje (ACS, 2018).
Zdravila, ki delujejo na tvorbo krvnih žil (VEGF)
Vaskularni endotelni rastni dejavnik (VEGF) je protein, ki pomaga tumorjem, da tvorijo nove krvne žile (postopek znan kot angiogeneza), da dobijo hranila, ki jih potrebujejo za rast.
Zdravila, ki preprečujejo delovanje VEGF, se lahko uporabljajo za zdravljenje nekaterih rakov debelega črevesa ali danke (ACS, 2018).
Zdravila, ki delujejo na celice s spremembo EGFR
Receptor za epidermalni rastni faktor (EGFR) je protein, ki pomaga rakavim celicam rasti.
Pogosto ga je veliko na površini rakavih celic. Zdravila, ki ciljajo na EGFR, se lahko uporabljajo za zdravljenje nekaterih naprednih rakov debelega črevesa ali danke (ACS, 2018).
Imunoterapija
Imunoterapija je uporaba zdravil, ki pomagajo človekovemu imunskemu sistemu, da bolje prepozna in uniči rakave celice. Imunoterapijo lahko uporabimo za zdravljenje nekaterih ljudi z napredovalim rakom debelega črevesa in danke (ACS, 2018).
Pomemben del imunskega sistema je njegova sposobnost obvarovanja normalnih telesnih celic pred napadom. Za to uporablja proteine na imunskih celicah, imenovane "kontrolne točke", ki delujejo kot stikala, ki jih je treba vklopiti (ali izklopiti), da se začne imunski odziv. Rakave celice včasih uporabljajo te kontrolne točke, da preprečijo napad imunskega sistema (ACS, 2018).
Zdravila, imenovana zaviralci kontrolnih točk, se lahko uporabljajo pri ljudeh, katerih celice raka debelega črevesa in danke so pozitivne na specifične genske spremembe. Zdravila se uporabljajo pri bolnikih, katerih rak po zdravljenju s kemoterapijo ni prenehal rasti. Uporabljajo jih lahko tudi za zdravljenje bolnikov, pri katerih raka ni mogoče odstraniti s kirurškim posegom ali se je ta po zdravljenju ponovil ali pa se je razširil na druge dele telesa (zaseval) (ACS, 2018).
22 1.2 TELESNA DEJAVNOST
Raziskave kažejo, da telesna nedejavnost povečuje tveganje za številne bolezni, vključno z najpogostejšimi nenalezljivimi boleznimi, koronarno srčno boleznijo, diabetesom tipa 2 ter rakom dojk in debelega črevesa. Ker je velik del svetovnega prebivalstva nedejaven, to predstavlja velik javnozdravstveni problem (Lee idr., 2012).
Pri dveh najpogostejših oblikah raka, debelega črevesa in raku dojke, so študije pokazale nesporen pomen redne telesne vadbe na zmanjšanje pojavnosti teh oblik raka. Redno telesno dejavni imajo do 12%manjše tveganje za raka dojke ter do 25 % manjše tveganje za raka debelega črevesa in danke. Vadba je lahko pomembna tudi med in po onkološkem zdravljenju, saj zmanjšuje utrujenosti, dviguje kakovost življenja in pri nekaterih oblikah raka izboljšuje preživetje (But Hadžić in Hadžić, 2016).
Učinki telesne dejavnosti na biološke mehanizme, ki sodelujejo pri razvoju raka, kažejo na morebitno povezavo med telesno nedejavnostjo in nekaterimi boleznimi raka. Prav tako pa tudi vemo, da se rak razvije s prepletanjem genskih predispozicij, okolja in življenjskega sloga (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
1.2.1 PRIMARNI PREVENTIVNI DEJAVNIKI
Odnos med telesno dejavnostjo in tveganjem za raka debelega črevesa in danke so proučili že v mnogih različnih študijah po svetu, tako pri moških kot ženskah različnih starosti in etničnih skupin. Pri zdravih moških in ženskah, ki so redno telesno dejavni, se tveganje za raka debelega črevesa zmanjša za 10–70 odstotkov. Priporočena mejna vrednosti za telesno dejavnost še ni točno določena, vendar študije kažejo, da je razmerje med odmerkom in odzivom takšno, da daljše, kot je trajanje, in višja, kot je intenzivnost telesne dejavnosti, večji je zaščitni učinek pri raku debelega črevesa. Moškim in ženskam, ki so v treh obdobjih življenja poročali o visoki intenzivnosti telesne dejavnosti, in moškim, ki so z visoko intenzivno telesno dejavnostjo izgorevali več kot 2500 kcal na teden, se je tveganje za razvoj raka debelega črevesa prepolovilo (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
Pomembni biološki mehanizmi črevesnega epitelija, ki zmanjšujejo čas prehajanja črevesne vsebine, inzulinsko rezistenco in proliferacijo celic, so bili proučeni in podpirajo povezanost telesne dejavnosti ter raka debelega črevesa. Te iste ugotovitve, ali telesna dejavnost preprečuje raka danke, še niso bile potrjene. Tudi tukaj je bilo izvedenih veliko raziskav, ki pa niso dognale enotnih ugotovitev (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
23 Vpliv telesne dejavnosti na presnovo spolnih hormonov je eden izmed dejavnikov, ki je močno povezan z zaščitnimi učinki pri ženskah in prav tako pri moških. Pri slednjih je jasno dokazano, da telesna dejavnost vpliva na raven testosterona, kar lahko potencialno vpliva na raka prostate.
Telesna dejavnost pri ženskah pa zmanjša kumulativni odmerek estrogena, katerega povišan nivo pomeni večje tveganje za raka dojke in maternice (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
Tudi drugi hormoni so povezani s telesno dejavnostjo, na primer inzulin. Telesna dejavnost vpliva na inzulinsko rezistenco in privzem glukoze, ki v zadnjem času kažeta vse večjo povezavo z različnimi vrstami raka (rakom debelega črevesa, dojke, maternice, prostate, trebušne slinavke in želodca). Inzulin spodbuja proliferacijo celic (celična delitev), zavira apoptozo (celično smrt) in vpliva na sintezo in razpoložljivost spolnih hormonov. Inzulinu podoben rastni faktor, IGF-1, in njegovi vezavni proteini naj bi bili povezani z večjim tveganjem za več oblik raka, kjer s spremembami v telesni dejavnosti dokazano vplivamo na raven tega hormona (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
1.2.2 TELESNA DEJAVNOST V ČASU ZDRAVLJENJA
Povečana incidenca raka in povečan delež ljudi, ki živijo z boleznijo, sta povezani z našim sedečim načinom življenja. Vse več raziskav kaže na povezavo med telesno dejavnostjo in različnimi vrstami raka. V teh raziskavah pa se vse pogosteje pojavlja vprašanje, ali ima lahko telesna dejavnost vlogo tudi pri zdravljenju in rehabilitaciji. Telesna dejavnost vpliva na številne biološke mehanizme, ki pa vplivajo na razvoj raka in njegovo ponovitev (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
Med zdravljenjem je pomembno, da bolniki ostanejo telesno dejavni. Redna vadba pripomore k ohranjanju mišične moči in kondicije. Poleg tega pa tudi pripomore k ohranjanju boljšega počutja, zmanjšanju slabosti, kronične utrujenosti in depresije ter izboljšanju apetita. Redna telesna dejavnost med drugim preprečuje telesno nezmogljivost, okorelost sklepov, zaprtost in težave z dihanjem. Bolniki so samozavestnejši, izboljša se kakovost življenja (Borštnar idr., 2019).
Včasih je veljalo prepričanje, da je težko preprečiti raka in da morajo bolniki, ki se zdravijo, počivati in zmanjšati svojo telesno dejavnost. To deloma drži, kadar telesna dejavnost povzroči bolečine, palpitacije srca in težave z dihanjem. Raziskave pa so kljub temu pokazale, da telesna dejavnost, ne le ščiti pred številnimi rakavimi obolenji, temveč je pomembna tudi v fazi zdravljenja in rehabilitacije. Telesna dejavnost prav tako izboljšuje kakovost življenja bolnikov z rakom. Redna telesna dejavnost je učinkovit način zmanjšanja stranskih učinkov, ki so posledica bolezni ter delno nedejavnosti. Nedejavnost vodi do izgube kondicije, moči in
24 gibljivosti, povečanja telesne teže ter inzulinske rezistence pri bolniku. Iz številnih manjših in večjih študij je tudi znano, da bolniki z rakom na splošno zmanjšajo raven svoje dejavnosti, ko bolezen izbruhne. Telesna dejavnost se zato priporoča vedno več bolnikom (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
V zadnjih letih je bilo izvedenih vedno več raziskav, ki so preučevale odnos med telesno dejavnostjo in preživetjem predvsem na področju raka dojke in raka debelega črevesa. Kljub temu pa ugotavljajo, da je še prezgodaj, da bi lahko zagotovili, ali telesna dejavnost vpliva na preživetje bolnikov z rakom (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
Prednosti redne telesne dejavnosti:
• vzdrževanje in izboljšanje telesne zmogljivosti,
• boljše ravnotežje in manjše tveganje za padce in zlome,
• zmanjšano tveganje za srčne bolezni,
• preprečuje osteoporozo,
• izboljša pretok krvi in preprečuje nastanek krvnih strdkov,
• izboljša sposobnost samostojne oskrbe in zmanjša odvisnost od drugih,
• boljša samozavest,
• zmanjšani tesnoba in depresija,
• zmanjšana slabost,
• povečana sposobnost vzdrževanja socialnih stikov,
• zmanjšana utrujenost,
• boljša sposobnost ohranjanja stabilne teže,
• boljša kakovost življenja,
• spodbuja zdravo in raznoliko prehrano,
• možno izboljšanje preživetja.
Na raven telesne dejavnosti vplivajo trenutno zdravljenje, pretekli čas od prejšnjega zdravljenja, zdravila ter bolnikova telesna zmogljivost in raven stresa. Po drugi strani pa vemo, da telesna dejavnost krepi mišice, izboljša kondicijo in sposobnost prenašanja zdravil ter poveča možnosti okrevanja. Telesna dejavnost lahko privede tudi do izboljšane samopodobe in samokontrole.
Pomembno pa je poiskati nasvete odgovornih strokovnjakov, da se lahko telesna dejavnost prilagodi posameznikovim potrebam (Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, 2010).
Glede zvrsti telesne dejavnosti je važno, da je ta varna, učinkovita in zabavna. Zadostujejo lahko že sprehodi, spet drugi nadaljujejo z rednim tekom, plavanjem ali kolesarjenjem. Primerni so pilates, aerobika, fitnes, vse seveda z mero in brez naprezanja. Izbrana rekreacija naj čim bolj ustreza njihovi osebnosti in načinu življenja (Borštnar idr., 2019).
25 V nasprotnem primeru, če se pred zdravljenjem nikoli niso ukvarjali s športom, je potrebno začeti previdno in stopnjevati, kolikor telo dopušča. Tisti, ki so bili pred zdravljenjem zelo dejavni rekreativci, zagotovo ne bodo obdržali enake fizične zmogljivosti, ampak bodo morali prilagoditi treninge. Številna sistemska zdravila povzročajo kronično utrujenost, zato sicer priporočamo telesno dejavnost, vendar z vmesnim počitkom in brez pretiravanja (Borštnar idr., 2019).
1.3 PROBLEM IN CILJI
Namen našega dela je ugotoviti predvsem kakšne in katere oblike vadbe so primerne in učinkovite pri bolnikih z rakom debelega črevesa in danke po postavitvi diagnoze. Naš temeljni cilj je podati pregled znanstveno preverjenih vadbenih programov v kontekstu pogostosti vadbe, intenzivnosti vadbe, trajanja vadbene enote in celotnega vadbenega programa. Z magistrskim delom želimo narediti pregled literature, vezane na različne oblike vadb, in povezavo le-teh z zdravljenjem ter njihovim vplivom na telesno zmogljivost bolnikov z rakom debelega črevesa in danke. Delo bo tako lahko predstavljajo sistematično izhodišče za razmišljanje in nadaljnjo raziskovanje različnih oblik vadbe, ki bi omogočila določitev osnovnih izhodišč za načrtovanje vadbenih programov pri tej populaciji v prihodnje.
26 2 METODE DELA
Ta pregled je bil po večini načrtovan in izveden v skladu s smernicami prednostnega poročanja za sistematične preglede in meta-analizo – PRISMA (Moher, Liberati, Tetzlaff in Altman, 2009)
2.1 VKLJUČITVENI KRITERIJI
2.1.1 VRSTA RAZISKAV
V pregled so bile vključene randomizirane kontrolirane raziskave objavljene, od l. 2015 naprej, napisane v angleškem jeziku.
2.1.2 VRSTA UDELEŽENCEV
V pregled so bile vključene raziskave na odraslih osebah (≥ 18 let), ki imajo diagnozo raka debelega črevesa in danke. Glede na omejeno število študij o vadbenih intervencijah pri bolnikih z rakom črevesja in danke med adjuvantim zdravljenjem smo se odločili, da vključimo tudi študije mešane populacije bolnikov z rakom – črevesa in danke, gastrointestalnim in abdominalnim rakom – med adjuvantnim zdravljenjem. Poleg tega so bile vključene raziskave, ki obravnavajo osebe z enim ali več načini zdravljenja raka (kemoterapija, radioterapija, ali biološko zdravljenje).
2.1.3 VRSTA INTERVENCIJE
Eksperimentalna skupina. Vključene so bile raziskave, ki so v eksperimentalni skupini kot intervencijo vsebovale vadbo za vzdržljivost ali moč. Glede oblike vadbe, dolžine, intenzivnosti, pogostosti ali trajanja ni bilo omejitev.
Kontrolna skupina. Vključene so bile raziskave, ki so vsebovale standardno kontrolno skupino brez intervencije, ter primerjalne raziskave, ki so znotraj kontrolne skupine izvajale druge oblike intervencije.
27 2.1.4 VRSTA REZULTATOV
Da smo raziskavo vključili v pregled, je morala vsebovati enega ali več gibalnih testov za testiranje telesne zmogljivosti. Testi, ki smo jih upoštevali, so bili: 1) test srčno žilne vzdržljivosti, 2) test jakosti in moči, 3) test mišične vzdržljivosti, 4) test ravnotežja. To so bili primarni rezultati, ki so nas zanimali.
2.2 METODE ISKANJA
Za iskanje smo uporabili elektronsko bazo podatkov PubMed. Iskanje se je zaključilo 14. julija 2020.
Primarno iskanje
Primarno iskanje literature je potekalo z iskalnima pojmom "drug therapy" v povezavi z vadbo med zdravljenjem. Celotna strategija iskanja je podana v Tabeli. Povzetki vseh zadetkov so bili pregledani, potencialne raziskave za vključitev v končni pregled pa so bile v celoti prebrane.
Tabela 1
Strategija iskanja literature
Korak Ključne besede
#1 "Drug Therapy"[Mesh] ALI "drug therapy"[Subheading]
#2 "Exercise"[Mesh] ALI "Exercise Therapy"[Mesh]
#3 "Neoplasms"[Mesh] ALI neoplasm*[tiab] ALI cancer[tiab]
#4 chemotherapy[tiab] ALI drug therapy[tiab]
#5 exercise[tiab] ALI training[tiab] ALI strength[tiab]
#6 #1 IN #2 IN #3 IN #4 IN #5
V Tabeli 1 je predstavljen potek iskanja literature ter ključne besede, ki smo jih uporabili.
Iz vseh raziskav, ki so bile vključene v končni pregled, smo izluščili značilnosti posameznih raziskav (randomizacija, stadij, vrsta zdravljenja in število skupin), značilnosti vzorcev (velikost vzorca, vrsta populacije, povprečna starost,), značilnosti intervencije (trajanje,
28 pogostost in način posredovanja vadbe), značilnosti kontrolne intervencije (vrsta, dolžina, pogostost in trajanje) ter rezultate gibalnih testov.
Sekundarno iskanje
Pri branju celotnih tekstov potencialnih raziskav za vključitev v končni pregled iz primarnega iskanja smo med izvirnimi viri zaznali raziskave, ki jih nismo dobili med rezultati primarnega iskanja. Te raziskave bi bile potencialne v procesu sekundarnega iskanja, vendar se zanj nismo odločili.
2.3 METODE ANALIZE PODATKOV
2.3.1 PRIDOBIVANJE PODATKOV
Za potrebe sistematičnega pregleda smo podatke o udeležencih izluščili s The Cochrane Consumers and Communication Review Group protokolom za pridobivanje podatkov. Izluščili smo podatke, kot so starost, velikost vzorca, opis intervencije in oblika raziskave (Cochrane, 2016).
2.3.2 OCENJEVANJE KAKOVOSTI RAZISKAV
Metodološko kakovost posameznih raziskav, ki so bile vključene v končni pregled, smo ocenili s PEDro (The Physiotherapy Evidence Database) lestvico (Maher, Sherrington, Herbert, Moseley in Elkins, 2003). PEDro lestvica je sestavljena iz 11 kriterijev in predstavlja orodje za merjenje kakovosti poročanja randomiziranih kontroliranih raziskav, indeksiranih na PEDr podatkovni bazi dokazov. Vsak zadovoljiv kriterij predstavlja eno točko k skupni vrednosti PEDro (razpon 0–10 točk). Ocena kakovosti je bila interpretirana z uporabo naslednje 10- stopenjske lestvice: za dosežene 3 točke je bila raziskava ocenjena kot kakovostno slaba, za 4–
5 točk kot raziskava zmerne kakovosti in za 6–10 točk kot raziskava visoke kakovosti.
29 2.4 ISKANJE LITERATURE
Načrt in izvedba pregleda je bila po večini načrtovana in izvedena v skladu s smernicami prednostnega poročanja za sistematične preglede in meta-analizo – PRISMA (Moher idr., 2009). Med iskanjem literature smo morali izvesti nekaj sprememb, in sicer smo v prvem koraku namesto izključitve raziskav, ki se podvajajo, kakor je v skladu z PRISMA smernicami, najprej izločili raziskave, ki niso vsebovale randomizirane kontrolirane raziskave, ter tiste, ki so bile objavljene pred letom 2015.
Slika 1. Diagram poteka razvrščanja in ocenjevanja rezultatov iskanja literature
30 Tako je bilo od 2472 zadetkov, identificiranih z iskanjem po zbirki PubMed, 2275 izključenih, ker niso vsebovali randomizirane kontrolirane raziskave, ker so bili starejši od leta 2015 ali zaradi podvajanja.
Po pregledu naslovov in branju povzetkov smo izbrali 68 raziskav, ki so šle na ocenjenjevanje upravičenosti za vključitev. 35 zadetkov je bilo nato izključenih, ker so vsebovali multimodalne intervencije (torej intervencije, ki ne vključujejo samo vadbe), neustrezne vključitvene dejavnike, ker so preučevali neustrezno populacijo ali vpliv na neustrezne dejavnike.
Od preostalih 33 zadetkov, ki so bili vključeni v kvalitativno sintezo, smo jih izključili 27 zaradi pomanjkljivih rezultatov, kohortne študije, pacientov z drugimi oblikami raka, ker raziskava ni potekala v času zdravljenja, ker je bila brez intervencije, zaradi majhnega vzorca ali vprašljive randomizacije. Za vključitev v končni pregled smo izbrali 6 raziskav, ki so ustrezale vsem vključitvenim kriterijem. Vsi izbrani članki so bili objavljeni v angleškem jeziku.
Raziskava Zimmer idr. (2018) je preučevala, ali 8-tedenski multimodalni program vadbe, ki vključuje vadbo za vzdržljivost, moč in ravnotežje, pozitivno vpliva na periferno nevropatijo (CIPN) ter aerobno kapaciteto, moč in nadzor ravnotežja pri bolnikih z rakom črevesja in danke med zdravljenjem. Udeležence so razporedili v intervencijsko skupino (IG), ki je obiskovala vadbeni program, in kontrolno skupino (CG), ki je prejela pisna standardna priporočila za telesno dejavnost. Vadba je potekala dvakrat tedensko po 60 minut pod nadzorom usposobljenega športnega terapevta. Teste vzdržljivosti, moči in ravnotežja so izvedli pred in po zdravljenju ter po 4 tednih. Podrobnejši opisi posameznih raziskav so opisani v nadaljevanju.
Arrieta idr. (2019) so preučevali vpliv programa telesne dejavnosti na preprečitev upada gibalnih sposobnosti pri starejših onkoloških bolnikih. Intervencija je vključevala vadbo moči, ravnotežja, propriocepcije, gibljivosti in aerobno vadbo. Cilj intervencije je bil vzdrževanje telesne zmogljivosti. Na začetku so vadbo izvajali dvakrat tedensko, priporočeno je bilo več glede na bolnikovo motivacijo in zmožnosti. Raziskava je trajala 12 mesecev in je vključevala bolnike, stare ≥ 70 let z limfomom ali karcinomom, ki potrebujejo kurativno zdravljenje.
Intervencijska skupina (IG) je eno leto prejemala telefonska navodila o telesni dejavnosti, ki so bila individualno prilagojena (v prvih 6 mesecih dvakrat mesečno in nato mesečno). Primarni rezultat je bil delež oseb z 1-letno zmanjšano oceno kratke telesne zmogljivosti (SPPB) 1 točko ali več.Primarni rezultat je bil delež preiskovancev z zmanjšano 1-letno oceno SPPB-ja za 1 točko ali več v primerjavi z začetno. SPPB je vključeval preizkuse hitrosti hoje, ravnotežja in vstajanje s stola.
Stuecher idr. (2019) so preučevali, ali vadba izboljša funkcionalno sposobnost in mišično maso bolnikov z rakom prebavil med kemoterapijo. Intervencija je obsegala 12-tedensko vadbo hoje doma. V skladu s smernicami, specifičnimi za raka, je bil cilj opraviti 150 minut zmerne hoje
31 tedensko. Po osnovnem testiranju so udeleženci IG prejeli individualno priporočila za hojo in vadbo. Za bolnike, ki so bili pred vključitvijo v raziskavo neaktivni ali so imeli omejitev trajanja vadbe zaradi njihovega stanja, so uporabili postopni pristop. Bolniki, ki so bili že prej telesno dejavni, pa so za začetek izvajali hojo 5-krat po 30 minut ali 3-krat po 50 minut na teden.
Primarni rezultati je bila telesna zmogljivost, ocenjena s pomočjo kratke baterije za telesno zmogljivost (SPPB). Sekundarni rezultati so vključevali hitrost hoje, posturalni nadzor in moč ekstenzorjev kolena.
Van Waart idr. (2018) so preučevali učinkovitost vadbenega programa na domu (Onco-Move in OnTrack) v primerjavi z običajno oskrbo (UC). Primarni namen raziskave je bil oceniti učinkovitost programa z nizko intenzivnostjo telesne dejavnosti (Onco-Move) in nadzorovanega, zmerno do visoko intenzivnega programa vadbe moči in aerobne vadbe (OnTrack) pri vzdrževanju ali povečanju telesne zmogljivosti in zmanjšanje utrujenosti pri bolnikih z rakom debelega črevesa in danke, ki se zdravijo z adjuvantno kemoterapijo. Primarni rezultati so bili kardiorespiratorna zmogljivost, mišična moč in utrujenost.
Vaderbly idr. (2017) so primerjali učinke medicinskega qigonga in SET na simptome in kvaliteto življenja bolnikov z metastatskim oz. napredovalim pljučnim ali gastrointestinalnim rakom. Preko 6 tednov so bolniki 2-krat tedensko obiskovali Qigong vadbo ali vadbo za vzdržljivosti in moč, nato imeli minimalno 2 tedna pavze in potem spet nadaljevali 6 tednov z drugo vadbeno intervencijo. Sekundarni rezultati so bile meritve funkcionalne kapacitete.
Van Vulpen idr. (2016) so preučevali učinke tedenskega vadbenega programa na bolnike z rakom črevesa v času kemoterapije. Bolniki, ki so bili naključno razporejeni v intervencijsko skupino, so sodelovali v 18-tedenskem vadbenem programu. Udeleženci so dvakrat tedensko obiskovali vadbo pod nadzorom fizioterapevta, ki je trajala 60 minut. Poleg nadzorovane vadbe so pacienti dobili navodila, naj bodo telesno dejavni vsaj 30 min dnevno. Vadbeni program je bil prilagojen bolnikovim željam in telesni pripravljenosti. Telesna dejavnost je bila sekundarni rezultat v tej raziskavi.
2.5 ZNAČILNOSTI RAZISKAV
Značilnosti posameznih raziskav so predstavljene v Tabeli 2. V vseh študijah so uporabili kemoterapijo kot metodo zdravljenja, tri so vključevale radioterapijo, dve tarčno in ena hormonsko zdravljenje. Od šestih raziskav, ki smo jih vključili v končni pregled, jih je pet vključevalo dve raziskovalni skupini, ena raziskava je vsebovala tri skupine. Štiri od šestih raziskav v kontrolni skupini ni vsebovalo intervencije. Pet raziskav je navedlo podatek o stadiju bolezni.
32 Tabela 2
Demografske značilnosti
Opomba. CRC =rak črevesa in danke, CG = kontrolna skupina, IG = intervencijska skupina, QG =qigong skupina, SET = standard endurance and strength training, Ct = kemoterapija, Rt = radioterapija, Tt = tarčna terapija, Ht = hormonska terapija.
Avtor Populacija Velikost vzorca Stadij Starost Zdravljenje Skupine
Arrieta idr., 2019 CRC, dojka, drugi 300 CG = 150
IG = 150
np UCG = 76,6 (5,0) IG = 76,8 (5,1)
Ct, Rt, Ht, Tt RCT – 2 skupini (1) kontrolna (2) intervencijska Stuecher idr., 2019 CRC, GIC,
trebušna slinavka, požiralnik
44 CG = 22
IG = 22
III–IV CG = 65,9 (7,9) IG = 66,8 (7,8)
Ct RCT – 2 skupini
(1) kontrolna (2) intervencijska Vanderbyl idr.,
2017
GIC, pljuča 24
QG = 11 SET = 13
III–IV QG= 66,1 (11,7) SET= 63,7 (7,7)
Ct RCT – 2 skupini
(1) Qigong (2) SET van Vulpen idr.,
2016
CRC 33
CG = 16 IG = 17
M0 UCG = 58,1 (9,6) IG = 58,1 (10,3)
Ct, Rt RCT – 2 skupini (1) kontrolna (2) intervencijska van Waart idr.,
2018
CRC 23
CG = 8 OnTrack = 7 Onco-Move = 8
II–IV OnTrack = 57,7 (13,2) Onco-Move = 60,1
(7,3) UCG = 56,7 (10,6)
Ct, Rt RCT – 3 skupine (1) kontrolna
(2) OnTrack (3) Onco-Move
Zimmer idr., 2018 CRC 30
CG = 13 IG = 17
IV CG = 70,00
IG = 68,53
Ct, Tt RCT – 2 skupini (1) kontrolna (2) intervencijska
33 Da smo raziskavo vključili v končni pregled, je morala vključevati enega ali več gibalnih testov za testiranje telesne zmogljivosti: test srčno-žilne vzdržljivosti, test jakosti in moči, test mišične vzdržljivosti, test ravnotežja Od šestih raziskav, ki smo jih vključili v končni pregled, jih je pet je vključevalo test srčno-žilne vzdržljivosti, štiri raziskave so vključevale test jakosti in moči, tri raziskave so vključevale mišično v zdržljivost ter tri raziskave test ravnotežja.
2.5.1 KAKOVOST RAZISKAV
Metodološko kakovost posameznih raziskav, ki so bile vključene v končni pregled, smo ocenili s PEDro (Physiotherapy Evidence Database) lestvico. Rezultati so prikazani v Tabeli 3. Merila upravičenosti v končni rezultat po pravilih PEDrove skale niso vključena. Rezultati so se tako gibali med 3 in 7 točk, z mediano v vrednosti 5,3 točk.
Zaradi narave intervencij ni bilo mogoče zagotoviti “slepih” udeležencev in terapevtov, zato tu nobena od raziskav ni dobila točke. Vse raziskave so navedle merila upravičenosti in zagotovile naključno dodelitev udeležencev v skupine, prikrito dodelitev v skupine pa so navedle tri raziskave. Podobnost intervencijskih in kontrolnih skupin je navedlo pet raziskav, ena od šestih raziskav je zagotovila “slepega” ocenjevalca, tri pa so uporabile analizo namena zdravljenja.
Osip, manjši od 15 %, so prav tako vključevale tri raziskave. Podanih razlik v rezultatih ni navedla ena raziskava, vse raziskave pa so navedle točkovno oceno in variabilnost.
Tabela 3
PEDro lestvica za oceno metodološke kakovosti raziskav
Študija 1* 2* 3* 4* 5* 6* 7* 8* 9* 10* 11*
Končni rezultat (0 do 10)
Arrieta idr.,
2019 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 6
Stuecher idr.,
2019 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3
Vanderbyl idr.,
2017 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 5
van Vulpen
idr., 2016 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 7
van Waart idr.,
2018 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 1 5
(se nadaljuje)
