UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO
ELVIS JUSUFOVIĆ
MAGISTRSKA NALOGA
Razvoj novih modelov zunanje primerjave določanja cen zdravil in njihov vpliv na izdatke izbrane košarice zdravil
Enoviti magistrski študij farmacija
Ljubljana, 2021
UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO
ELVIS JUSUFOVIĆ
Razvoj novih modelov zunanje primerjave določanja cen zdravil in njihov vpliv na izdatke izbrane košarice
zdravil
Development of new models for external reference pricing of medicines and their influence on expenditure of the selected medicine
basket
Enoviti magistrski študij farmacija
Ljubljana, 2021
Magistrsko nalogo sem opravljal na Univerzi v Ljubljani, Fakulteti za farmacijo pod mentorstvom izr. prof. dr. Igorja Locatellija, mag. farm. in somentorstvom asist. dr. Andreja Janžiča, mag. farm. Podatke o cenah izbranih zdravil v referenčnih državah smo pridobili z odobritvijo evropskega združenja Euripid.
ZAHVALA
Iskreno se zahvaljujem somentorju asist. dr. Andreju Janžiču, mag. farm. za vselej koristne nasvete, predano znanje, pomoč in spodbudo ter mentorju izr. prof. dr. Igorju Locatelliju za potrpežljivost, veliko zaupanje in strokovno pomoč tekom pisanja magistrske naloge.
Zahvaljujem se tudi evropskem združenju Euripid, ki nam je za namen te raziskave omogočil dostop do ključnih podatkov in tako omogočil izvedbo ter izdelavo magistrske naloge.
Posebna zahvala pa gre ljudem, brez katerih mi magistrske naloge sigurno ne bi uspelo izpeljati do konca in so v mojem življenju najbolj pomembni. To so moja družina in bližnji prijatelji, ki so me podpirali tekom celotnega študija in me s svojo potrpežljivostjo ter razumevanjem skupaj pripeljali tudi skozi zaključni proces.
Izjava
Izjavljam, da sem magistrsko nalogo samostojno izdelal pod mentorstvom izr. prof. dr.
Igorja Locatellija in somentorstvom asist. dr. Andreja Janžiča, mag. farm.
Elvis Jusufović
Predsednik komisije: prof. dr. Samo Kreft, mag. farm.
Mentor: izr. prof. dr. Igor Locatelli, mag. farm.
Somentor: asist. dr. Andrej Janžič, mag. farm.
Član komisije: doc. dr. Izidor Sosič, mag. farm.
I
Kazalo vsebine
1. UVOD ... 1
1.1 SISTEM ZUNANJE PRIMERJAVE CEN ZDRAVIL ... 1
1.1.1 Združenje Euripid ... 2
1.2 SISTEM ZUNANJE PRIMERJAVE CEN ZDRAVIL V SLOVENIJI IN NAJVIŠJA DOLOČENA CENA (NDC) ZDRAVIL ... 4
1.2.1 Vrste zdravil in proizvajalčev element cene ... 5
1.2.2 Vpliv Slovenije v mreži referenčnih držav ... 6
1.3 LISTE ZDRAVIL IN NJIHOVO RAZVRŠČANJE ... 8
1.3.1 Najvišja priznana vrednost, medsebojno zamenljiva zdravila in terapevtske skupine zdravil ... 9
1.4 ATC SKUPINE ZDRAVIL ... 10
2. NAMEN DELA ... 11
3. METODE DELA ... 12
3.1 TVORBA PODATKOVNIH ZBIRK,PODATKOVNA ZBIRKA 1 ... 12
3.1.1 Zdravila na recept iz pozitivne in vmesne liste ... 12
3.1.2 Podatki o porabljenih zdravilih v bolnišnicah in ambulantah - listi A in B ... 14
3.1.3 Določitev vrste zdravil in njihove oznake za uvrstitev na listo ... 14
3.2 IZBOR KOŠARICE ZDRAVIL ... 15
3.3 PODATKOVNA ZBIRKA 2 ... 16
3.4 POENOTENJE PODATKOVNE ZBIRKE 2 Z BAZO PODATKOV REFERENČNIH DRŽAV ... 17
3.4.1 Podatkovna zbirka Euripid za Poljsko, Češko, Belgijo, Dansko in Avstrijo ... 17
3.4.2 Podatkovna zbirka Euripid za Francijo ... 18
3.4.3 Podatkovna zbrika Euripid za Slovenijo ... 18
3.5 CELOLETNI TEORETIČNI IZDATKI ZA IZBRANO KOŠARICO ZDRAVIL V SLOVENIJI ... 19
3.6 POSTOPEK PRIMERJAVE CEN ZDRAVIL Z IZBRANIMI REFERENČNIMI DRŽAVAMI IN ANALIZA VPLIVA REFERENČNIH CEN NA TEORETIČNE IZDATKE ZA ZDRAVILA ... 19
3.6.1 Priprava elementov za primerjanje in razvoj modelov po nivojih ... 22
3.6.2 Analize vpliva referenčnih cen na teoretične izdatke za izbrana zdravila ... 29
4. REZULTATI IN RAZPRAVA ... 30
4.1 IZBOR KOŠARICE ZDRAVIL ... 30
4.2 NABOR REFERENČNIH DRŽAV ... 31
4.3 CELOLETNI TEORETIČNI IZDATKI V PRIMERJAVI S CELOTNO VREDNOSTJO RECEPTOV ... 33
4.4 ŠTEVILO IZHODIŠČNIH ELEMENTOV PO POSAMEZNIH NIVOJIH ... 33
4.5 ANALIZE MODELOV A IN B PO NIVOJIH IN STOPNJAH ... 34
4.5.1 Prvi nivo - modela A1.0 in B1.0 ... 34
II
4.5.2 Prvi nivo – modeli A1.1, A1.2, B1.1 in B1.2 ... 37
4.5.3 Drugi nivo - modela A2.0 in B2.0 ... 44
4.5.4 Drugi nivo – modeli A2.1, A2.2, B2.1 in B2.2 ... 45
4.5.5 Tretji nivo – modela A3.0 in B3.0 ... 49
4.5.6 Modeli A3.1, A3.2, B3.1 in B3.2 ... 50
4.5.7 Četrti nivo – Modela A4.0 in B4.0 ... 54
4.5.8 Četrti nivo – modeli A4.1, A4.2, B4.1 in B4.2 ... 55
4.6 SINTEZA REZULTATOV ... 58
5. SKLEPI ... 60
6. VIRI IN LITERATURA ... 62
III Kazalo slik
Slika 1: Pregled 36-ih evropskih držav v mreži referiranja. Vse navedene države ne uporabljajo sistem ERP, nekatere predstavljajo zgolj referenco (prirejeno po virih 1, 4). ... 7 Slika 2: Proces pridobivanja podatkov o izbranih zdravilih, ki so bili ustrezni za primerjavo z zdravili v referenčnih državah ... 12 Slika 3: Shema razvijanja različnih modelov glede na formulo izračuna referenčne cene, izbrane elemente in števila vključenih referenčnih držav ... 21 Kazalo preglednic
Preglednica I: Opis primerjav za modele A in B znotraj posameznega nivoja primerjanja.
... 23 Preglednica II: Pregled izbranih učinkovin glede na vrsto zdravil, njihovih skupin MZZ in celotne vrednosti receptov ... 30 Preglednica III: Razlika med celotno vrednostjo receptov in celokupnimi teoretičnimi izdatki za izbrana zdravila v letu 2019 ... 33 Preglednica IV: Izhodiščni elementi izbranih originalnih zdravil po nivojih primerjanja .. 33 Preglednica V: Prikaz števila referenčnih cen v košarici zdravil Francije in Avstrije za modela A in B ter njihov delež glede na osnovno izhodišče s 316-imi zdravili ... 34 Preglednica VI: Vpliv referenčnih cen iz Avstrije in Francije (stopnje 0) na teoretične izdatke za zdravila oz. elemente prvega nivoja v primerjavi z osnovnim izhodiščem ... 36 Preglednica VII: Število spremenjenih, enakih in manjkajočih cen elementov v dodani tretji referenčni državi za modele A1.1 v primerjavi z modelom A1.0 ... 38 Preglednica VIII: Število spremenjenih (nižjih ali višjih) in enakih cen elementov ob dodani tretji referenčni državi za modele B1.1 v primerjavi z modelom B1.0 ... 38 Preglednica IX: Celokupni teoretični izdatki za zdravila oz. elemente prvega nivoja v naboru treh referenčnih držav (stopnja 1) v primerjavi z izhodiščno košarico elementov iz Avstrije in Francije (stopnja 0); zelena barva – modeli A, siva barva – modeli B ... 39 Preglednica X: Število spremenjenih, enakih in manjkajočih cen elementov modelov A1.2 v primerjavi z modelom A1.0 ... 41
IV
Preglednica XI: Število spremenjenih (nižjih ali višjih) in enakih cen elementov modelov B1.2 v primerjavi z modelom B1.0 ... 41 Preglednica XII: Celokupni teoretični izdatki za zdravila oz. elemente v modelih A1.2 in B1.2 v primerjavi z modeloma A1.0 in B1.0; zelena barva – modeli A, siva barva – modeli B ... 42 Preglednica XIII: Število elementov v posameznem naboru držav, ki so imeli ceno v dodanih referenčnih državah, ne pa tudi v izhodiščnem A1.0 oz. B1.0 modelu s cenami iz Avstrije in Francije ... 43 Preglednica XIV: Prikaz števila referenčnih cen v košarici zdravil Francije in Avstrije za modela A in B ter njihov delež glede na osnovno izhodišče z 294-imi elementi... 44 Preglednica XV: Vpliv referenčnih cen iz Avstrije in Francije (stopnje 0) na teoretične izdatke za zdravila oz. elemente drugega nivoja ... 45 Preglednica XVI: Število spremenjenih, enakih in manjkajočih cen elementov v dodani tretji referenčni državi za modele A2.1 v primerjavi z modelom A2.0 ... 45 Preglednica XVII: Število spremenjenih (nižjih ali višjih) in enakih cen elementov ob dodani tretji referenčni državi za modele B2.1 v primerjavi z modelom B2.0 ... 46 Preglednica XVIII: Celokupni teoretični izdatki za zdravila oz. elemente drugega nivoja v naboru treh referenčnih držav (stopnja 1) v primerjavi z izhodiščno košarico elementov iz Avstrije in Francije (stopnja 0); zelena barva – modeli A, siva barva – modeli B ... 46 Preglednica XIX: Število spremenjenih, enakih in manjkajočih cen elementov za modele A2.2 v primerjavi z modelom A2.0 ... 47 Preglednica XX: Število spremenjenih (nižjih ali višjih) in enakih cen elementov ob dodani tretji referenčni državi za modele B2.2 v primerjavi z modelom B2.0 ... 47 Preglednica XXI: Celokupni teoretični izdatki za elemente oz. zdravila v modelih A2.2 in B2.2 v primerjavi z modeloma A2.0 in B2.0; zelena barva – modeli A, siva barva – modeli B ... 48 Preglednica XXII: Število elementov v posameznem naboru držav, ki so imeli ceno v dodanih referenčnih državah, ne pa tudi v izhodiščnem A2.0 oz. B2.0 modelu s cenami iz Avstrije in Francije ... 49
V
Preglednica XXIII: Prikaz števila referenčnih cen v košarici zdravil Francije in Avstrije za modela A in B ter njihov delež glede na osnovno izhodišče z 280-imi elementi... 49 Preglednica XXIV: Vpliv referenčnih cen iz Avstrije in Francije (stopnje 0) na teoretične izdatke za zdravila oz. elemente tretjega nivoja ... 50 Preglednica XXV: Število spremenjenih, enakih in manjkajočih cen elementov v dodani tretji referenčni državi za modele A3.1 v primerjavi z modelom A3.0 ... 50 Preglednica XXVI: Število spremenjenih (nižjih ali višjih) in enakih cen elementov ob dodani tretji referenčni državi za modele B3.1 v primerjavi z modelom B3.0 ... 51 Preglednica XXVII: Celokupni teoretični izdatki za zdravila oz. elemente tretjega nivoja v naboru treh referenčnih držav (stopnja 1) v primerjavi z izhodiščno košarico elementov iz Avstrije in Francije (stopnja 0); zelena barva – modeli A, siva barva – modeli B ... 51 Preglednica XXVIII: Število spremenjenih, enakih in manjkajočih cen za modele A3.2 v primerjavi z modelom A3.0 ... 52 Preglednica XXIX: Število spremenjenih (nižjih ali višjih) in enakih cen elementov ob dodani tretji referenčni državi za modele B3.2 v primerjavi z modelom B3.0 ... 52 Preglednica XXX: Celokupni teoretični izdatki za elemente oz. zdravila v modelih A3.2 in B3.2 v primerjavi z modeloma A3.0 in B3.0; zelena barva – modeli A, siva barva – modeli B ... 53 Preglednica XXXI: Število elementov v posameznem naboru držav, ki so imeli ceno v dodanih referenčnih državah, ne pa tudi v izhodiščnem A3.0 oz. B3.0 modelu s cenami iz Avstrije in Francije ... 53 Preglednica XXXII: Prikaz števila referenčnih cen v košarici zdravil Francije in Avstrije za modela A in B ter njihov delež glede na osnovno izhodišče z 270-imi elementi... 54 Preglednica XXXIII: Vpliv referenčnih cen iz Avstrije in Francije (stopnje 0) na teoretične izdatke za zdravila oz. elemente četrtega nivoja ... 54 Preglednica XXXIV: Število spremenjenih, enakih in manjkajočih cen elementov v dodani tretji referenčni državi za modele A4.1 v primerjavi z modelom A4.0 ... 55 Preglednica XXXV: Število spremenjenih (nižjih ali višjih) in enakih cen elementov ob dodani tretji referenčni državi za modele B4.1 v primerjavi z modelom B4.0 ... 55
VI
Preglednica XXXVI: Celokupni teoretični izdatki za zdravila oz. elemente četrtega nivoja v naboru treh referenčnih držav (stopnja 1) v primerjavi z izhodiščno košarico elementov iz Avstrije in Francije (stopnja 0); zelena barva – modeli A, siva barva – modeli B ... 56 Preglednica XXXVII: Število spremenjenih, enakih in manjkajočih cen elementov v dodani tretji referenčni državi za modele A4.2 v primerjavi z modelom A4.0 ... 56 Preglednica XXXVIII: Število spremenjenih (nižjih ali višjih) in enakih cen elementov ob dodani tretji referenčni državi za modele B4.2 v primerjavi z modelom B4.0 ... 57 Preglednica XXXIX: Celokupni teoretični izdatki za elemente oz. zdravila v modelih A4.2 in B4.2 v primerjavi z modeloma A4.0 in B4.0; zelena barva – modeli A, siva barva – modeli B ... 57 Preglednica XL: Število elementov v posameznem naboru držav, ki so imeli ceno v dodanih referenčnih državah, ne pa tudi v izhodiščnem A4.0 oz. B4.0 modelu s cenami iz Avstrije in Francije ... 58
VII
Povzetek
Sistem zunanje primerjave cen zdravil predstavlja zelo učinkovito optimizacijo stroškov za zdravila in je prisoten v večini evropskih držav. Temelji na določanju cene zdravila na podlagi referenčne cene v eni ali več drugih državah. V Sloveniji so cene zdravil praviloma določene na podlagi minimalne referenčne cene iz Nemčije, Francije in Avstrije. Namen naloge je bil razvoj in ovrednotenje novih modelov sistema zunanje primerjave cen na izbrani košarici originalnih zdravil ob pomoči smernic evropskega združenja Euripid za ustrezno uporabo sistema. Želeli smo prikazati vpliv novih referenčnih cen na teoretične izdatke za izbrana zdravila, izdana v Sloveniji v letu 2019.
Celotna naloga je bila opravljena v programu Microsoft Excel, kjer smo s funkcijami programa pripravili podatkovno bazo izbranih zdravil, katerih cene smo primerjali s cenami v podatkovnih bazah referenčnih držav. Združenje Euripid je odobrilo dostop do podatkov o cenah zdravil iz Avstrije, Francije, Poljske, Češke, Belgije in Danske. Oblikovali smo modele A in B – prvi so temeljili na minimalni ceni na enoto zdravila, drugi pa na povprečni ceni na enoto zdravila v določenem naboru držav. Zdravila so bila znotraj modelov razdeljena na štiri nivoje primerjave, ki so bili določeni z raznimi kriteriji (enako lastniško ime, učinkovina, jakost, farmacevtska oblika in enako oz. primerljivo pakiranje). Prvi nivo je predstavljal zdravila z vsemi upoštevanimi kriteriji, drugi nivo se je od prvega razlikoval le v tem, da enako lastniško ime ni bilo nujno, tretji nivo je predstavljal zdravila z enako učinkovino, jakostjo in farmacevtsko obliko, četrti nivo pa zdravila z enako učinkovino in jakostjo. Nabori so vselej vsebovali avstrijske in francoske cene, ki so predstavljale izhodišče za primerjavo z dodanimi referenčnimi državami.
Izbrali smo košarico 316-ih zdravil, ki so z obstoječim sistemom v letu 2019 predstavljali približno 318.000.000 € teoretičnih izdatkov za zdravila oz. 328.000.000 € dejanskih izdatkov, kar je približno 80 % le-teh za vsa originalna zdravila. Zaradi različnih razlogov se je košarica zdravil v naboru Avstrije in Francije zmanjšala, v prvi vrsti se je to zgodilo zaradi postavljenih kriterijev primerjanja in odsotnosti Nemčije v naboru. Teoretični izdatki za zdravila z avstrijskimi in francoskimi cenami so se na vseh nivojih primerjave iz izhodiščnih 318 milijonov eurov zmanjšali, in sicer so se pri modelih A vrteli okoli 280.000.000 €, pri modelih B pa okoli 295.000.000 €, pri čemer smo zajeli od 274 do 291 zdravil. Predvsem odsotnost Nemčije iz nabora in stalna dinamika cen na trgu sta že v osnovi zmanjšali teoretične izdatke za zdravila ne glede na model, so pa modeli A iz finančnega vidika bili že v izhodišču bolj ugodni. Končna ugotovitev je bila ta, da bi za oba modela
VIII
nabor Avstrije, Francije, Poljske in Češke bil najbolj optimalen, in sicer na prvem ali drugem nivoju primerjanja. Pokritost izbranih zdravil bi bila v obeh primerih več kot 90 %. Model A bi teoretične izdatke za zdravila zmanjšal za več kot 10.000.000 €, model B pa bi jih sicer povišal za 8.000.000 €, ampak bi v primerjavi z ostalimi nabori modela B to bilo najbolj ugodno.
Ključne besede: sistem zunanje primerjave cen zdravil, referenčna cena, združenje Euripid
IX
Abstract
External reference pricing system represents an effective tool for optimizing expenditure of medicines and is used in many European countries. It is based on determining the price of a medicine based on a reference price in one or more countries. In Slovenia, the price of medicine is predominantly determined by the minimum reference price from Germany, France and Austria. The aim of this master’s thesis was to develop new models within external reference pricing system on a selected basket of medicines with the help of Euripid Collaboration guidelines on developing a reasonable price comparison. We wanted to show the impact of reference prices on expenditure of selected medicines issued in Slovenia during 2019.
The entire task was performed in Microsoft Excel in which we prepared a database of selected basket of medicines to compare their prices with reference prices of different countries. The Euripid Collaboration granted us access to data of the prices in Austria, France, Poland, the Czech Republic, Belgium and Denmark. We designed models A and B - the former were based on an appropriate minimum unit price and the latter on the average unit price in a given set of countries. Within the models, the drugs were divided into four levels of comparison, which were determined by different criteria (same brand name, active ingredient, strength, dosage form and the same or comparable packaging). The first level represented medicines with all the considered criteria, the second level differed from the first only in that the exact brand name was not necessary, the third level represented medicines with the same active ingredient, strength and dosage form, and the fourth level medicines with the same active ingredient and strength. The sets always included Austrian and French prices, which were the starting point for comparison with the added reference countries.
We selected a basket of 316 medicines, which within the existing system in 2019 represented approximately 318.000.000 € of theoretical expenditure for medicines or 328 million € of actual expenditure, which is about 80 % of that for all original medicines. For various reasons, the basket of medicines in the set of Austria and France decreased, primarily due to the set criteria of comparison and the absence of Germany in the set. Theoretical expenditure on medicines with Austrian and French prices decreased at all levels of comparison from a baseline of 318 million €, with models A hovering around 280.000.000 € and models B around 295.000.000 €, including from 274 to 291 drugs. In particular, Germany's absence from the range and the constant dynamics of market prices have already fundamentally reduced theoretical expenditure on medicines regardless of the model, but the A models have
X
been financially more favorable from the outset. The final finding was that for both models, the set of Austria, France, Poland and the Czech Republic would be the most optimal, at the first or second level of comparison. The coverage of the selected drugs would be more than 90 % in both cases. Model A would reduce theoretical drug expenditures by more than 10.000.000 €, while model B would increase them by 8.000.000 €, but this would be the most favorable compared to other model B sets.
Key words: external reference pricing, reference price, Euripid Collaboration
XI
SEZNAM OKRAJŠAV
AT Avstrija
ATC anatomsko-terapevtsko-kemična klasifikacija
BDP bruto domači proizvod na prebivalca
BE Belgija
CBZ Centralna baza zdravil
CZ Republika Češka
DE Nemčija
DK Danska
EEA evropski gospodarski prostor (ang.: European
economic area)
ERP sistem zunanje primerjave cen zdravil (ang.:
external reference pricing system)
EU Evropska Unija
FR Francija
IVDC izredno višja določena cena
JAZMP Javna agencija za zdravila in medicinske
pripomočke
ME Microsoft Excel
MMŽG magistralna zdravila, medicinski pripomočki, živila, galenska zdravila in cepiva
MZZ medsebojno zamenljiva zdravila
NDC najvišja določena cena
PEC proizvajalčev element cene
PL Poljska
TSZ terapevtska skupina zdravil
ZZZS Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije
1
1. UVOD
1.1 Sistem zunanje primerjave cen zdravil
Sistem zunanje primerjave cen zdravil (ang. external reference pricing - ERP) je danes eden izmed bolj razširjenih regulatornih postopkov, ki zelo pripomore k racionalizaciji stroškov za zdravila. Definiran je kot proces ugotavljanja referenčne oz. primerjalne cene zdravila v določeni državi glede na cene zdravila v eni ali več primerjalnih državah. Cilj sistema je določitev primerjalne cene zdravila, ki običajno predstavlja izhodišče za nadaljnje pogajanje in končno oblikovanje cene. Večina držav Evropske Unije (EU), vključno s Slovenijo, uporabljajo ERP za vsaj določeno skupino zdravil. Sistem uporabljajo tudi nekatere evropske države, ki niso članice EU, kot so Norveška, Islandija, Švica, Srbija, Bosna in Hercegovina ter Turčija. Vsaka država sama določi število referenčnih držav, katerih cene bo uporabila za primerjavo in določitev svoje. Vpliv primerjalne države na določitev cene zdravila je odvisen od značilnosti sistema v posamezni državi. Razlike se pojavljajo predvsem pri številu izbranih referenčnih držav, formuli izračuna primerjalne cene in obsegu zdravil, na katere se sistem nanaša. V nekaterih državah je ERP glavni kriterij za določanje cene zdravila, v drugih pa služi le kot podporna informacija (1).
Nekatere države, kot je primer na Danskem, uporabljajo ERP samo za nova bolnišnična zdravila, največkrat pa se ERP uporablja za zdravila, katerih stroški so javno povrnjeni oz.
za zdravila na recept. Po raziskavi, ki je vključevala 28 držav EU in tudi Veliko Britanijo, Švico, Norveško ter Islandijo, narejeni in opisani leta 2015, sta za izračun referenčne cene bili uporabljeni dve glavni formuli – povprečna cena zdravila v referenčnih državah ali pa najnižja cena v košarici le-teh. Omenjena je tudi metoda, kjer se pri širšem naboru referenčnih držav gleda povprečna cena treh ali štirih najnižjih cen (2).
V primeru, da cena ni na voljo v kateri od držav, se gledajo samo cene v tistih državah, kjer je cena veljavna in je zdravilo na trgu. Potrebno je omeniti tudi to, da je v večini primerov primerjalna cena vezana na proizvajalčevo (tovarniško) ceno zdravila, sledita pa ji lahko še cena, s katero lekarna kupi zdravilo od proizvajalca in lekarniška prodajna cena. Slednji dve sta manj natančni kot proizvajalčeva cena, zato je primernejša primerjava glede na prvo (2).
V Sloveniji proizvajalčevo ceno zdravila imenujemo proizvajalčev element cene (PEC) (3).
Vsaka država ima tudi določeno časovno okno za revizijo cen, ki širom Evrope nastopi v
2
različnem času. V nekaterih državah je revizija cen na vsake 3 mesece (Grčija), v drugih pa tudi na 5 let (Finska). Čeprav je sistem zunanje primerjave cen zdravil prisoten v večini evropskih držav, so informacije o cenah zdravil za nekatere države še vedno pomanjkljive (2). Pogoste revizije cen lahko tudi negativno vplivajo na širši trg zdravil, še posebej pri tistih državah, ki predstavljajo referenco za večje število držav, saj se zmanjša predvidljivost sistema in poveča možnost napak (4).
Referenčna cena zdravila se določa na osnovi uradno objavljenih cen v različnih državah, ki pa zelo redko predstavljajo dejansko ceno zdravila. Na nacionalnem nivoju se sklepajo še dogovori o popustih, rabatih, znižanju cen, ki največkrat niso objavljeni in jih zato ne moremo upoštevati pri določanju cen. Logična posledica je ta, da ima večina držav poleg ERP tudi svoje regulatorne mehanizme za upravljanje s stroški zdravil. Dostop do podatkov o cenah zdravil je nekoliko olajšalo evropsko združenje Euripid (ang. European price information database), ki omogoča dostop do podatkov o cenah za izbrane države v standardiziranem formatu in predstavlja tudi načela ter smernice o hitrejšem in učinkovitejšem uvajanju sistema zunanje primerjave cen v določeno državo. Zelo močan vpliv na ceno zdravil ima nabor referenčnih držav, in sicer lahko večje znižanje cene dosežemo z vključitvijo držav, ki imajo nizke cene zdravil. S tem tvegamo, da zdravilo ne bo razpoložljivo na trgu. To predstavlja poseben izziv za države, ki nimajo pomembnega vpliva na širšem trgu zdravil in hkrati želijo svoje stroške za zdravila čim bolj znižati (1).
Izbira referenčne države je generalno gledano odvisna od njenega finančnega stanja oz. bruto domačega proizvoda na prebivalca (BDP), njene geografske lege, dostopnosti podatkov, javnega zdravstva in tudi od splošne vloge farmacevtske industrije v tej državi. Opažena pa je velika heterogenost glede upoštevanih kriterijev, saj imamo tudi primere, ko države upoštevajo za referenco vse države EU ali EEA (države, ki so vključene v Evropski gospodarski prostor – ang. European economic area). Prav zaradi tega je trenutno še premalo podatkov, da bi lahko govorili o nekakšnem upoštevanju tega trenda, kot primere pa lahko izpostavimo Estonijo, Latvijo in Litvo, ki vključujejo bolj ali manj države s podobnim socialno-ekonomskim stanjem in zelo podobno geografsko lego (4).
1.1.1 Združenje Euripid
Združenje Euripid (ang. Euripid Collaboration) je evropsko združenje, ki je s svojo bazo podatkov v pomoč državam pri implementiranju in vzdrževanju sistema zunanje primerjave
3
cen zdravil. Združenje je oblikovalo tudi dokument z naslovom Euripid guidance document on external reference pricing, ki vsebuje dejanska načela in smernice v obliki povzetkov za čimbolj natančno in učinkovito uporabo ERP (5).
Povzetki načel in smernic med drugim vključujejo tudi samo ustreznost sistema zunanje primerjave cen zdravil, katera zdravila je smiselno primerjati med seboj, formule za izračun referenčne cene, nabor referenčnih držav, pogostost revizij cen in cilje združenja. Ključne ugotovitve, ki se neposredno tičejo naše naloge in so del omenjenega dokumenta so:
• Smernice državam vzpostavitev ERP priporočajo, ampak je zaželen le kot podporna informacija in ne kot edini sistem za upravljanje s stroški zdravil v določeni državi;
to je seveda pogojeno tudi s tem, da cena določena z ERP predstavlja neko osnovo, ta pa se znotraj države zna še spremeniti.
• Primerjava cen zdravil zna biti kar zahtevna in priporočeno je, da se cena primerja z enakim ali vsaj primerljivim zdravilom glede na njegovo zdravilno učinkovino, jakost ter pakiranje.
• Vsaka država po navadi ob reviziji sama zbira podatke o cenah iz drugih držav, združenje Euripid pa priporoča uporabo njihove baze podatkov.
• Tako manjši kot večji nabori referenčnih držav so obvladljivi, vendar simulacije kažejo, da manjši nabor, v katerem so države skrbno izbrane, vodi k podobnim ali nižjim povprečnim cenam, hkrati pa pogosto zahteva manj upravnih akcij in ima manjše posledice za druge države.
• Pazljiv in skrben nabor upošteva ekonomične faktorje določenih držav ter poštenost do sistema - to pomeni, da nabor in posledično določene referenčne cene bistveno ne vplivajo na splošni trg in odločitve ostalih držav glede svojega nabora.
• Dokazano je, da je ERP najbolj učinkovit pri originalnih zdravilih.
• Priporoča se primerjava cen, ki so prve v verigi določanja končne cene – torej prva je proizvajalčeva cena, primerjava ostalih cen predstavlja večji izziv, ni pa izključena.
• Če ne dobimo pravih in potrebnih informacij o cenah v določeni državi, je treba to državo izključiti iz nabora.
4
• Vsaka država bi morala imeti točno določen način primerjanja cen zdravil v primeru različnih pakiranj – priporočeno je določiti večje in manjše skupine pakiranj, ki so med seboj primerljive.
• Cilj združenja je med drugim prepričati nacionalne oblasti k dolgoročnem formiranju točno določenih skupin farmacevtskih oblik in pakiranj, ki bi lahko bile osnova za primerjanje zdravil znotraj ERP, po možnosti na ravni EU.
• Pri izbiri formule za izračun referenčne cene je pomemben bruto domači proizvod (BDP) na prebivalca v določeni državi, in sicer se priporoča izbira najnižje cene v naboru referenčnih držav takrat, kadar je povprečni BDP na prebivalca vseh držav večji od domačega; kadar so v naboru držav vključene tiste, ki imajo nižji BDP na prebivalca pa se lahko vzame za referenco tudi povprečna cena vseh držav.
• V vsaki državi mora biti nujno že vnaprej določeno katera zdravila so lahko obravnavana kot primerljiva in bodo tudi dostopna, to se mora zgoditi v določenem časovnem okvirju glede na referenčne države.
• Vsaka država mora imeti določeno kolikokrat revidira cene, na splošno izstopa predvsem objavljanje cen v prvi polovici ali četrtini leta, za vse pa je priporočljivo vsaj enkrat letno revidirati cene, a se veliko držav trenutno še ne drži tega.
Smernice trenutno torej predstavljajo dodatno pomoč in stremijo predvsem k temu, da bi se čimprej vzpostavil prepoznan in predvidljiv sistem, ki bi omogočal hitro ter učinkovito primerjanje cen za točno določena zdravila (5).
1.2 Sistem zunanje primerjave cen zdravil v Sloveniji in najvišja določena cena (NDC) zdravil
V Sloveniji se najvišje določene cene (NDC) določajo na podlagi cen v referenčnih državah, in sicer so to trenutno cene zdravil, ki so financirane iz javnih sredstev v Franciji, Avstriji in Nemčiji. NDC se izračuna na podlagi natančno določenega postopka, ki ga vodi Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP). Celoten postopek določanja teh cen je podrobno opisan v Pravilniku o določanju cen zdravil za uporabo v humani medicini, v nadaljevanju besedila poimenovan kot Pravilnik (6). Ta je ključni del sistema zunanje primerjave cen zdravil v Sloveniji. NDC predstavlja nekakšno zgornjo mejo cene zdravila, ki je določena po vnaprej predvidenem postopku in tako omogoča regulacijo cene zdravila za bistveno nižje izhodišče pri nadaljnjih notranjih pogajanjih o dejanski ceni (3).
5
Zdravilom za uporabo v humani medicini se lahko določajo tudi izredno višje dovoljene cene (IVDC), ki po dogovoru zaradi različnih značilnosti slovenskega trga lahko presegajo NDC z namenom zadostne in nemotene preskrbe z določenim zdravilom. Natančna merila za določanje IVDC so opisana v 16. členu Pravilnika. Zelo pomemben dejavnik pri določanju teh cen pa je PEC, ki je v Pravilniku opisan kot strukturni del NDC ali IVDC na debelo, ki na podlagi referenčne cene zdravila prikazuje administrativno priznane stroške proizvajalca. V Sloveniji se NDC, ki se določijo na osnovi ERP, revidirajo dvakrat letno, in sicer morajo proizvajalci za spremenjeno ceno oddati vlogo v časovnem okvirju, ki je določen s 23. členom omenjenega pravilnika. Ta časovni okvir je najprej od 1.marca do vključno 1. aprila tekočega leta in nato še od 1. septembra do 1. oktobra tekočega leta (6). Datum začetka veljavnosti NDC in IVDC je opisan v 6. členu Pravilnika in se določi z odločbo. V primeru NDC odločba ne sme presegati 90 dni od prejema popolne vloge, sicer je datum začetka veljavnosti cene naslednji dan po izteku omenjenega roka. Za IVDC pa velja poleg devetdesetih dni ob preobremenjenosti z vlogami tudi podaljšani 60 dnevni rok in cena začne veljati dan po izteku omenjenih rokov, če ni že prej določena z odločbo. Po naslednjem, 7. členu, NDC velja do uveljavitve nove najvišje določene cene zdravila, IVDC pa lahko velja največ eno leto (6).
1.2.1 Vrste zdravil in proizvajalčev element cene
NDC se glede na PEC določa različno za posamezno vrsto zdravila. Zdravila na splošno delimo na originalna, generična in biološko podobna. Originalno zdravilo je tisto zdravilo, ki največkrat vsebuje neko novo zdravilno učinkovino in predlagatelj zanj pridobi dovoljenje za promet na osnovi ustreznih študij, ki so podprte z vso potrebno dokumentacijo. Originalno zdravilo ima vedno določeno lastniško ime, ki pa se znotraj držav lahko razlikuje (7).
Generično zdravilo vsebuje že znano učinkovino, ki je količinsko in kakovostno enaka kot pri originalnemu zdravilu in se tudi po učinkovitosti, varnosti ter kakovosti ne razlikuje od njega. Omenjene lastnosti morajo biti dokazane z ustreznimi študijami (8). Poimenovanje biološko podobno zdravilo uporabljamo za tista biološka zdravila, ki so zelo podobna referenčnemu biološkemu zdravilu z dovoljenjem za promet. Učinkovina podobnega biološkega zdravila je podobna učinkovini v originalnem referenčnem biološkem zdravilu.
Podobnost je potrebno dokazati z vidika varnosti, učinkovitosti, biološke aktivnosti, kakovosti in imunogenosti na podlagi ustrezno utemeljenih študij. Pot dajanja in odmerjanje morata biti identična kot pri referenčnem biološkem zdravilu (8, 9).
6
Slovenija za določitev primerjalne cene originalnih in biološko podobnih zdravil upošteva najnižjo ceno zdravila, medtem ko za generična zdravila upošteva povprečje cen primerljivega zdravila v referenčnih državah. S tem Slovenija zajame dve različni formuli za izračun primerjalne cene zdravila in predstavlja posebnost, saj vse ostale države formule ne ločijo za različne vrste zdravil in imajo eno samo (1).
Vrednost PEC originalnega zdravila lahko dosega največ 100 % primerjalne cene zdravila, medtem ko je vrednost PEC generičnega zdravila malce odvisna od tega v katerih referenčnih državah je zdravilo primerljivo. V primeru, da je generično zdravilo v prodaji samo v eni državi ali pa v referenčnih državah ni nobenega generičnega zdravila, lahko vrednost generičnega zdravila znaša maksimalno 68 % primerjalne cene originalnega zdravila. Če je generično zdravilo prisotno na trgu v vseh referenčnih državah, je primerjalna cena povprečje srednjih vrednosti preračunanih cen v teh državah in vrednost PEC generičnega zdravila v tem primeru lahko dosega maksimalno 72 % od primerjalne cene.
Vrednost PEC biološko podobnega zdravila lahko dosega največ 92 % primerjalne cene zdravila (6).
V primeru, ko določeno zdravilo ni prisotno v referenčnih državah se za Slovenijo po 15.
členu Pravilnika vrednost PEC določi kot mediana proizvajalčevih cen v drugih državah EU in državah podpisnicah Sporazuma o evropskem gospodarskem prostoru, v katerih se zdravilo trži in je financirano s strani javnih sredstev (6). Za ugotavljanje vrednosti PEC se uporabljajo zadnje tiskane ali elektronske publikacije, in sicer za Avstrijo Erstattungskodex (spletni vir ali publikacija) ali publikacija Warenverzeichnis za cene zdravil, ki jih prva omenjena ne navaja, za Nemčijo Lauer taxe (spletni vir ali elektronska izdaja) ter za Francijo Vidal (elektronska izdaja). Pri tem izhajamo iz veleprodajnih cen v Nemčiji ter maloprodajnih cen v Avstriji in Franciji (1). PEC se nato izračuna s pomočjo enačb in tabel, ki so za vsako državo posebej opisane in navedene v Pravilniku, in sicer v Prilogi 2. V Prilogi 3 Pravilnika pa je opisan izračun cene na debelo, ki dejansko predstavlja NDC.
Predstavljena je enačba, ki na podlagi raznih parametrov proizvajalčevemu elementu cene prišteje še delež veletrgovine (6).
1.2.2 Vpliv Slovenije v mreži referenčnih držav
Slovenija je vključena v kar veliko mrežo referenčnih držav, in sicer jo v svojem naboru referira 14 držav EU, poleg tega pa jo referirata še Srbija in Bosna in Hercegovina (1, 4). V
7
izrednem primeru Slovenijo referira tudi Turčija, in sicer takrat, kadar zdravilo izvira iz Slovenije in je njegova cena nižja od ostalih primarnih referenčnih cen za Turčijo (1). Države se v zelo kompleksni shemi močno prepletajo in to privede do različnih vplivov na cene zdravil. Slika 1 omogoča pregled 36-ih evropskih držav, ki so poimenovane z mednarodno dvočrkovno kratico. Z oranžno obarvane celice za vsako državo v svoji vrstici predstavljajo njihove referenčne države. Stolpci pa v navpični smeri predstavljajo kolikokrat je posamezna država bila referirana. Iz slike je razvidno, da se Avstrija in Slovenija medsebojno referirata, medtem ko Francija in Nemčija v svojem naboru slovenskih cen ne upoštevata. Medsebojno prekrivanje držav še dodatno pripomore h kompleksnosti sistema in malo oteži ocenjevanje vpliva posamezne primerjalne države (1, 4).
Slika 1: Pregled 36-ih evropskih držav v mreži referiranja. Vse navedene države ne uporabljajo sistem ERP, nekatere predstavljajo zgolj referenco (prirejeno po virih 1, 4).
Kratice*: AT, Avstrija; BE, Belgija; BG, Bolgarija; CH, Švica; CY, Ciper; CZ, Republika Češka; DE, Nemčija;
DK, Danska; EE, Estonija; ES, Španija; FI, Finska; FR, Francija, GB; Velika Britanija; GR, Grčija; HR,
AT BE BG HR CY CZ DK EE FI FR DE GR HU IL IS IE IT LV LT LU MT MD NL NO PL PT RO RU RS SK SI ES CH TR SW GB
AT 24
BE 26
BG 10
HR 3
CY 10
CZ 17
DK 9
EE 3
FI 28
FR 4
DE 0
GR 22
HU 29
IL 8
IS 4
IE 9
IT 27
LV 7
LT 8
LU 0
MT 11
MD 9
NL 4
NO 9
PL 30
PT 3
RO 12
RU 4
RS 3
SK 27
SI 3
ES 16
CH 6
TR 5
SW 0
GB 0
15 16 11 7 10 14 14 11 13 20 20 13 14 0 2 12 17 12 15 9 8 0 15 5 10 15 10 0 1 15 15 19 3 0 12 17
Frekvenca referiranja
Države v vlogi reference Št. držav v
naboru
Države s svojim naborom
8
Hrvaška; HU, Madžarska; IE, Irska; IL, Izrael; IS, Islandija; IT, Italija, LT, Litva; LV, Latvija; LU, Luksemburg; MD, Moldavija; MT, Malta; NL, Nizozemska, NO, Norveška; PL, Poljska; PT, Portugalska; RO, Romunija; RS, Srbija; RU, Rusija, SI, Slovenija; SK, Slovaška; SW, Švedska; TR, Turčija
*Vrstice z označenimi kraticami držav so na levi strani tabele označene s tremi različnimi barvami. Barve predstavljajo formulo izračuna referenčne cene za posamezno državo. Zelena barva predstavlja države, ki za izračun referenčne cene izberejo minimalno ceno v naboru. Siva barva predstavlja tiste, ki uporabijo povprečno ceno v naboru držav. Rumena barva pa predstavlja tiste, ki imajo poseben sistem določanja referenčne cene, ki ni nujno vezan bodisi na minimalno bodisi na povprečno ceno. Neoznačene države oz.
države, ki niso pobarvane pa so tiste, za katere podatka o formuli izračuna nismo imeli (1, 4).
Vpliv referenčne države je odvisen od značilnosti sistema, ki v njej velja. To vključuje tudi formulo za izračun referenčne cene in veliko držav kot formulo uporablja povprečje cen vseh držav v svojem naboru, ta pa je v večini primerov zajeten (1, 4).
Glede na to, da Slovenija za originalna in biološko podobna zdravila uporablja formulo z najnižjo ceno lahko pričakujemo, da na cene zdravil v teh državah ne bo imela velikega vpliva. Večji vpliv je sigurno pri tistih, ki referirajo Slovenijo in uporabljajo za izračun referenčne cene formulo z najnižjo ceno ali pa povprečje najnižjih treh cen v naboru, tak primer predstavlja Češka. Tudi za te države pa ni nujno, da ima slovenska cena omembe vreden vpliv, saj se nabori referenčnih držav gibljejo med 5 ter 20 in to pomeni, da ni vedno najnižja oz. med najnižjimi tremi (1, 4). ERP je pri nas zakonsko opredeljen in predstavlja glavni kriterij za določanje cen, to velja tudi za večino ostalih držav. Pri tistih, kjer ERP predstavlja samo pomoč oz. podporno informacijo, pa Slovenija nima direktnega vpliva na cene zdravil. Države, ki sistem zunanje primerjave cen uporabljajo kot podporno informacijo in referirajo Slovenijo so npr. Belgija, Italija, Španija, Poljska in Finska (1).
1.3 Liste zdravil in njihovo razvrščanje
V Sloveniji se po izračunani NDC nato oblikuje dogovorjena cena znotraj države, ki sledi postopku razvrščanja zdravil, katerega vodi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Stroški za zdravila se plačujejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne velja pa to za vsa zdravila in tudi ne v celoti. Za zdravila razvrščena na določeno listo obstaja dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki omogoča kritje razlike celotne vrednosti zdravila in tiste vrednosti, ki jo krije že obvezno zdravstveno zavarovanje. V kolikor posameznik nima urejenega dopolnilnega zavarovanja, krije stroške razlike sam (3).
ZZZS razvršča le zdravila na recept, in sicer na pozitivno (P) ali vmesno (V) listo, celoten seznam možnih P in V list se nahaja na koncu naloge v Prilogi 1 in je tudi objavljen na
9
uradni spletni strani Centralne baze zdravil (CBZ). V osnovi obvezno zdravstveno zavarovanje krije 100, 70 ali pa 10 odstotkov cene za zdravila in tudi živila za posebne zdravstvene namene na pozitivni listi. Vmesna lista pa predstavlja ostala razvrščena zdravila, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in se predpisujejo na recepte, niso pa v tistem trenutku razvrščena na pozitivno listo. Obstaja tudi lista nerazvrščenih zdravil, ki so v celoti samoplačniška in se predpisujejo na beli recept ali pa samoplačniški receptni obrazec (3).
Poleg tega ZZZS razvršča zdravila na recept tudi na A in B listo. Slednja predstavlja bolnišnična zdravila, katerih izdatki v priporočenem odmerku na osebo v enem letu presegajo 5.000 €. Ampulirana in nekatera druga zdravila, ki se uporabljajo izključno ambulantno pa ZZZS razvršča na listo A. Z omenjenima listama se doseže boljši nadzor nad stroški dražjih zdravil. Razvrščanje zdravil poteka skladno s Pravilnikom o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini in po navadi še na podlagi strokovnega mnenja Komisije za razvrščanje zdravil na listo (3).
1.3.1 Najvišja priznana vrednost, medsebojno zamenljiva zdravila in terapevtske skupine zdravil
Za uspešno obvladovanje stroškov za zdravila je skoraj nujno potrebno imeti tudi svoj notranji sistem primerjave cen zdravil. V Sloveniji je bil sistem notranje primerjave cen uveden prvič leta 2003 za medsebojno zamenljiva zdravila (MZZ), ki vsebujejo enako učinkovino, anatomsko-terapevtsko-kemično klasifikacijo (ATC), jakost ter primerljivo farmacevtsko obliko. Za postavitev skupin MZZ je odgovorna JAZMP, nato pa ZZZS glede na postavljene skupine MZZ krije najvišjo priznano vrednost (NPV). Določena zdravila v skupini lahko presegajo to vrednost in v takem primeru mora posameznik doplačati razliko, vse skupine MZZ pa imajo sigurno torej vsaj eno zdravilo za katero doplačilo ni potrebno (3).
V letu 2013 je sistem doživel spremembo, saj so se uvedle terapevtske skupine zdravil (TSZ) – te skupine vsebujejo zdravila z različnimi zdravilnimi učinkovinami, ki pa imajo isto terapevtsko indikacijo in so zaradi tega primerljiva. Vseeno se ta zdravila seveda lahko razlikujejo v ceni in tudi v samih lastnostih. V TSZ se lahko vključi tudi zdravila s kombinacijo zdravilnih učinkovin (3). Osnovni cilj notranjega sistema je sigurno to, da se
10
na trgu ohranja širok nabor razvrščenih zdravil. Podoben sistem imata tudi Nizozemska ter Nemčija (10).
Pri TSZ je prav tako tržni delež glavni faktor za določitev referenčnega zdravila. Razlika je v tem, da je vezan na učinkovino, ki jo zdravilo vsebuje. Tržni delež mora tu znašati najmanj 100% /(n+1), kjer je ''n'' število učinkovin v TSZ. ZZZS krije stroške zdravil znotraj TSZ samo do cene referenčnega zdravila, ki pa je pogosto najcenejše zdravilo znotraj terapevtske skupine oz. podkategorije zdravil s primerljivo jakostjo (3).
V Sloveniji je trenutno 16 terapevtskih skupin zdravil in pričakovati je, da se bo ta številka v prihodnosti še povečala. Nove skupine se vključujejo v sistem NPV ob rednih dvomesečnih objavah NPV (10).
1.4 ATC skupine zdravil
JAZMP uporablja mednarodno klasifikacijo ATC skupine zdravil glede na mesto delovanja, terapevtske in kemične lastnosti zdravila. Oznako ATC vsakega zdravila sestavlja 7 številsko-črkovnih znakov. V podatkovnih bazah Slovenije so zdravila na prvem nivoju razvrščena v 14 glavnih, anatomskih skupin, ki so označena z veliko tiskano črko (11).
Glavne skupine, označene z veliko tiskano črko, so opisane v Prilogi 2. Sledijo še štirje nivoji razvrstitve. Drugi nivo predstavlja glavno terapevtsko skupino, ki je označena z dvomestnim številom, sledita terapevtsko-farmakološka podskupina z veliko tiskano črko in terapevtsko-farmakološko-kemična podskupina, ki jo označuje velika tiskana črka. Na zadnjem nivoju razvrstitve je navedena učinkovina, ki jo označuje dvomestno število (11).
11
2. Namen dela
Cilj magistrske naloge je razvoj različnih modelov zunanje primerjave določanja cen zdravil, in ugotoviti vpliv na njihove izdatke. Izbrana košarica zdravil bo imela 316 originalnih zdravil, ki zajemajo približno 80 % celotnih izdatkov za zdravila. Pri razvoju modelov bomo izhajali iz smernic združenja Euripid za določanje cen zdravil na podlagi zunanje primerjave cen. Pri tem bomo uporabili dostopne podatke o proizvajalčevih cenah zdravil v različnih državah EU.
V modelih bomo vključili različne nabore referenčnih držav in s pomočjo njihovih cen določili cene zdravil v naši košarici. Nabori bodo vsebovali 2-6 referenčnih držav, znotraj katerih bosta vselej prisotni Avstrija in Francija, ki sta tudi trenutno poleg Nemčije referenčni državi za Sloveniji. Nemčija ni vključena v obseg baze podatkov združenja Euripid, zato nemških referenčnih cen ne bomo upoštevali. Poleg Avstrije in Francije bodo v različnih kombinacijah naborov referenčnih držav vključene še Danska, Belgija, Poljska in Češka. Za primerjavo cen bomo pri izbranih državah uporabili proizvajalčevo ceno zdravila, razen za Dansko, pri kateri je na voljo informacija o ceni, s katero lekarna kupi zdravilo od proizvajalca. Ta je naslednja v verigi primerjanja cen po smernicah združenja Euripid in je lahko vzeta kot referenčna.
Za omenjenih šest držav nam je združenje Euripid odobrilo dostop do njihove baze podatkov in za vsako državo bo baza podatkov strukturirana na enak način. Nato bomo za našo izbrano košarico zdravil bazo podatkov uredili po tej enaki strukturi in to nam bo omogočilo primerjavo cen ter razvoj različnih modelov. V osnovi jih bomo razdelili glede na formulo izračuna referenčne cene. Uporabili bomo dve najbolj pogosti formuli v sistemu ERP.
Najprej bomo v naborih referenčnih držav upoštevali minimalno ceno zdravila na enoto pakiranja in nabore med seboj primerjali (modeli A), sledila pa bo še primerjava glede na povprečno ceno zdravila na enoto pakiranja v vseh referenčnih državah posameznega nabora (modeli B). Izbrana originalna zdravila bomo primerjali po različnih elementih, ki bodo glede na določene kriterije predstavljali nivo primerjave. Za obe formuli bomo naredili analize posameznih modelov znotraj nivojev in predstavili njihov vpliv na teoretične izdatke za izbrana zdravila, ki so bila izdana v letu 2019.
12
3. Metode dela
3.1 Tvorba podatkovnih zbirk, Podatkovna zbirka 1
Že na samem začetku naše naloge smo uvideli, da je nabor vseh zdravil prevelik in bi za kvalitetno analizo primerjave cen potrebovali nekoliko skrčen seznam izbranih zdravil.
Najprej smo ustvarili podatkovno zbirko s seznamom zdravil, ki je vseboval združene podatke iz podatkovnih zbirk na uradnih spletnih straneh ZZZS, CBZ in JAZMP. Združena podatkovna zbirka je nato bila osnova za točno selekcijo zdravil, na katerih so bile kasneje narejene analize. Poimenovali smo jo Podatkovna zbirka 1. To je bila začetna faza procesa, ki nas je pripeljal do končne podatkovne zbirke za primerjavo izbranih zdravil, ki je bila sestavljena iz Podatkovne zbirke 2 in baze podatkov združenja Euripid. Proces je prikazan na Sliki 2, ki služi kot vodilo skozi faze urejanja podatkov.
Slika 2: Proces pridobivanja podatkov o izbranih zdravilih, ki so bili ustrezni za primerjavo z zdravili v referenčnih državah
3.1.1 Zdravila na recept iz pozitivne in vmesne liste
V nalogi smo se osredotočili na zdravila, ki so bila v Sloveniji izdana v letu 2019. Na začetku smo se ozirali na bazo podatkov iz uradne spletne strani ZZZS, kjer lahko v zavihku Podatki o porabi zdravil najdemo Microsoft Excel (ME) tabelo Receptna lista 2010_2019 (12).
Tabela vsebuje za vsako zdravilo podatke o njegovi nacionalni šifri, ki je za vsakega posebej
PODATKOVNA ZBIRKA 1 Osnovni podatki o zdravilih,
izdanih v letu 2019, zbrani iz baze podatkov na CBZ,
ZZZS, JAZMP
PODATKOVNA ZBIRKA 2 Izbrana košarica originalnih zdravil iz Podatkovne zbirke 1 + dodani kriteriji iz CBZ + določena NDC/IVDC iz baze
podatkov JAZMP
KONČNA BAZA PODATKOV ZA PRIMERJAVO = PREUREJENA
PODATKOVNA ZBIRKA 2 Podatkovna zbirka 2 + baza podatkov Euripid za Slovenijo
(kriteriji poimenovani v angleščini + dodan PEC)
13
unikatna, imenu zdravila (vključno z jakostjo), imenu učinkovine, ATC skupini, številu škatel, številu definiranih dnevnih odmerkov (DDD), številu definiranih dnevnih odmerkov na 1000 prebivalcev (DID), številu predpisanih receptov, celotni vrednosti receptov ter vrednosti obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) za posamezno zdravilo predpisano na recept v breme OZZ in je nadalje še ločena v zavihkih po ATC skupinah. Zdravila na tem seznamu spadajo pri razvrščanju le-teh na pozitivno in vmesno listo, nekatera pa so lahko tudi trenutno nerazvrščena.
Iz receptne liste smo kopirali izbrane podatke o zdravilih, izdanih v letu 2019 in jih prilepili v svojo Podatkovno zbirko 1 v programu ME. Za vsako zdravilo smo uporabili informacijo o njegovi nacionalni šifri, imenu (vključno z jakostjo), splošnem imenu (ime učinkovine), ATC oznaki, številu izdanih škatel in celotni vrednosti receptov v 2019. Nacionalna šifra je za vsako zdravilo specifično določena in se v nobenem primeru ne ponovi. Seznam vsebuje tudi magistralna zdravila, medicinske pripomočke, živila, galenska zdravila in cepiva, za katere v nalogi uporabimo kratico MMŽG. Z namenom skrčenja baze podatkov smo se odločili, da bomo omenjene skupine zdravil in izdelkov odstranili. V tem primeru smo si pomagali s podatki iz uradne spletne strani CBZ, kjer smo dostopali do ME baze podatkov z naslovom Vsa zdravila (13). Tam se nahaja obsežna tabela, kjer poleg stolpca o informaciji za vrsto zdravila najdemo zelo uporabne stolpce, kot so oznaka farmacevtske oblike, količina osnovne enote za pakiranje, naziv poti uporabe, jakost, pakiranje in tudi naziv pravnega statusa za vsako zdravilo in izdelek (medicinski pripomoček, živilo).
Podatkovni zbirki 1 smo dodali informacijo o pravnem statusu zdravila in ga, z uporabo VLOOKUP funkcije programa ME, vsakemu zdravilu po nacionalni šifri tudi natančno določili v poseben stolpec. Nacionalna šifra je glavni kriterij za točno primerjavo podatkov dveh baz podatkov – Podatkovne zbirke 1 in baze podatkov vseh zdravil iz CBZ. Predstavlja eno zdravilo/izdelek z natančno določenim imenom, jakostjo, načinom uporabe in tudi količino enote v pakiranju. Tako smo vsaki nacionalni šifri v naši podatkovni zbirki pripisali podatek o pravnem statusu.
Nato smo v Podatkovni zbirki 1 preko izbire pravnega statusa izolirali vsa zdravila/izdelke, ki spadajo pod MMŽG in jih odstranili. Večina teh spada pod ATC skupino V, tako da smo se znebili tudi vseh zdravil iz te skupine. Ker so nas zanimala zdravila s kakršnimkoli
14
vplivom na izdatke v letu 2019, smo iz baze izločili tudi tista, ki so imela celotno vrednost receptov enako 0 – niso bila izdana niti enkrat v tem letu.
3.1.2 Podatki o porabljenih zdravilih v bolnišnicah in ambulantah - listi A in B
Baza podatkov za zdravila iz liste A in liste B je tudi dostopna na uradni spletni strani ZZZS, in sicer pod podatki o porabi zdravil iz seznamov A in B (12). Tabeli za A in B listo sta bili vsaka na svojem listu v programu ME. Vsebovali sta podobne informacije o zdravilih kot tabela iz ZZZS s podatki o porabi zdravil na recept za pozitivno/vmesno listo. Za nas sta bili ključni informaciji o celotni vrednosti receptov in številu škatel v letu 2019, poleg informacij o imenu zdravila, ATC oznaki ter nacionalni šifri. Manjkal je podatek o imenu učinkovine za vsako zdravilo in to smo dobili s pomočjo tabele vseh zdravil na CBZ. Preko nacionalne šifre smo tako določili za vsa zdravila iz A in B liste njihovo učinkovino. Tudi iz A in B liste smo izločili zdravila, ki so imela v letu 2019 celotno vrednost receptov enako 0 ter zdravila z ATC skupino V. Vsa ostala smo iz obeh list kopirali k že osnovani Podatkovni zbirki 1 in tako smo dobili agregirano bazo podatkov z omenjenimi informacijami o zdravilih.
Da smo lahko že od samega začetka ločili zdravila iz liste A in B, smo v tabeli dodali stolpec za informacijo o listi zdravila in s primerno oznako določili za posamezno zdravilo listo A oz. B. Za vsa ostala zdravila na recept smo vrstico v tem stolpcu pustili prazno.
3.1.3 Določitev vrste zdravil in njihove oznake za uvrstitev na listo
Vsem zdravilom smo želeli določiti njihovo vrsto, ki se deli na originalno, generično in podobno biološko. To smo storili s pomočjo baze podatkov na CBZ, tako da smo preko nacionalne šifre s funkcijo VLOOKUP v programu ME povezali svoj nabor zdravil v Podatkovni zbirki 1 z bazo podatkov na CBZ. Vsaki nacionalni šifri in posledično vsakemu zdravilu je v novem stolpcu bila dopisana vrsta zdravila.
Na enak način smo nato v novem stolpcu za listo zdravil dodali informacijo o pripadajoči listi zdravilom na recept iz pozitivne in vmesne liste. Stolpec je bil ločen od tistega za ambulantno oz. bolnišnično predpisana zdravila, saj je določeno število zdravil lahko tako na A/B listi kot tudi na pozitivni oz. vmesni listi - na ta način smo preprečili prekrivanje ene in druge liste. Lahko smo imeli torej podvojena zdravila z enako nacionalno šifro ter imenom, ampak različno celotno vrednostjo receptov na letni ravni glede na pripadajočo listo.
15
V tej fazi smo uvideli, da so učinkovine koagulacijskih faktorjev, ki vsebujejo različne rekombinantne oblike, pri zdravilih iz A in B liste napisane kot ena sama učinkovina. Kot primer vzemimo koagulacijski faktor VIII – ima sicer različne oblike kot so moroktokog alfa, simoktokog alfa, turoktokog alfa, oktokog alfa in efmoroktokog alfa. Podatke o učinkovinah za A in B listo smo pridobili iz baze podatkov na CBZ. Predhodno, smo za zdravila iz pozitivne liste na seznamu ZZZS, učinkovine koagulacijskih faktorjev imeli ločene za vsako obliko posebej. Zato smo tudi zdravilom iz A in B liste določili točno obliko učinkovine za ustrezen koagulacijski faktor. Prav pri teh kombinacijah je bilo največ podvojenih zdravil.
Nato smo vsem zdravilom iz A oz. B liste, ki so se pojavili tudi na pozitivni ali vmesni listi, v stolpec, kjer je bila oznaka za A ali B dopisali še ustrezno oznako iz pozitivne ali vmesne liste (npr. B, P100). Preurejen stolpec smo kopirali v stolpec, kjer so vsa ostala zdravila iz pozitivne ali vmesne liste že imela svojo oznako. Celice zdravil z dvema oznakama smo nato obarvali z modro in tako smo vedeli, da pobarvana zdravila, ki imajo v stolpcu za listo zdravil dve oznaki spadajo med tista iz A ali B liste z ustrezno celotno vrednostjo receptov.
Enaka zdravila s celotno vrednostjo receptov iz pozitivne/vmesne liste so ostala nepobarvana in so imela v stolpcu za listo zdravil samo eno oznako (npr. P100). Baza podatkov v CBZ vsebuje samo podatke o zdravilih, ki so trenutno v Sloveniji na trgu. Tako smo v primeru prazne vrstice pri določenih zdravilih za njihovo vrsto morali priti do podatkov iz leta 2019, ko so ta zdravila očitno še bila na trgu. Na uradni spletni strani JAZMP obstaja Seznam najvišje dovoljenih cen in izredno višjih dovoljenih cen zdravil (14), ki se redno osvežuje glede na prisotnost zdravil na trgu. Seznam vsebuje tudi nacionalno šifro zdravila ter njegovo vrsto in na ta način smo dokaj preprosto lahko dostopali do seznamov iz leta 2019 in vsem trenutno ukinjenim zdravilom določili vrsto v tistem letu – vzeli smo podatke iz objavljenega seznama z datumom 26.12.2019. Tudi pri določanju liste zdravil smo ob povezovanju Podatkovne zbirke 1 z bazo podatkov iz CBZ preko funkcij programa ME glede na nacionalno šifro dobili določeno število praznih celic. Postopek določitve pripadajoče liste posameznim zdravilom je sledil proceduri, ki je bila povzeta iz magistrske naloge Maje Marčič opravljene na UL FFA (15).
3.2 Izbor košarice zdravil
Izbor košarice zdravil iz Podatkovne zbirke 1 je temeljil na učinkovinah receptne (pozitivne in vmesne liste) ter A in B liste v letu 2019. Vsaki nacionalni šifri v Podatkovni zbirki 1 smo
16
dodatno določili še skupino MZZ, in sicer bodisi iz podatkovne baze vseh zdravil v CBZ, bodisi s pomočjo arhiva medsebojno zamenljivih zdravil na uradni spletni strani JAZMP (13, 16).
Na podlagi skupine MZZ in vrste zdravila smo učinkovine razvrstili v naslednje kategorije:
- originalne učinkovine,
- učinkovine v biološko podobnih zdravilih, - učinkovine v skupini MZZ,
- ostale – učinkovine z s samo generičnimi zdravili ali učinkovine z generičnimi in originalnimi zdravili, ki niso v skupini MZZ.
Celoten proces določitve skupin MZZ, razvrstitve učinkovin in končni izbor košarice zdravil je podrobneje opisan v Prilogi 3.
3.3 Podatkovna zbirka 2
Ko smo izbrali svojo košarico zdravil z originalnimi učinkovinami, smo nato s pomočjo vrtilne tabele in funkcije VLOOKUP razvrstili podatke v novo podatkovno zbirko – Podatkovno zbirko 2, ki je poleg imena in jakosti vsakega zdravila vsebovala ime njegove pripadajoče učinkovine, nacionalno šifro, ATC oznako, naziv pravnega statusa, število pakiranj v letu 2019, celotno vrednost receptov v letu 2019 in podatek o tem na katero listo je zdravilo razvrščeno. Vse te podatke smo dobili iz Podatkovne zbirke 1. Nato pa smo iz baze podatkov vseh zdravil iz CBZ za vsako zdravilo dodali v Podatkovno zbirko 2 še podatek o njegovi farmacevtski obliki, pakiranju, enoti, količini osnovne enote za aplikacijo in poti uporabe. To smo storili s funkcijo VLOOKUP zopet glede na nacionalno šifro vsakega zdravila. Morali smo biti pazljivi pri tistih zdravilih, ki so se pojavila tako na A ali B listi kot tudi na pozitivni listi zdravil, saj so imela enako nacionalno šifro. Takih primerov je bilo v naši skrčeni bazi 45. Za teh 45 zdravil smo ročno preverili, da je poleg njih bila vpisana njihova pravilna celotna vrednost receptov, saj so se njihovi izdatki za bolnišnično oz. ambulantno predpisovanje lahko ločili od tistih izdatkov za zdravila iz pozitivne liste. VLOOKUP funkcija namreč ob ukazu glede na nacionalno šifro potegne prvi zaznan podatek in je pri teh zdravilih zapisala enako vrednost za obe listi, kar ni pravilno.
Vse napačne vrednosti smo popravili in z modro barvo obarvali tista podvojena zdravila,
17
katerih celotna vrednost receptov se je nanašala na izdatke ambulantno oziroma bolnišnično predpisanih zdravil.
Vsakemu zdravilu smo dodali tudi njegovo najvišjo določeno ali izredno višjo dovoljeno ceno. Arhiv NDC in IVDC zdravil hrani JAZMP in je dostopen na njihovi uradni spletni strani. Ker naša naloga temelji na letu 2019 smo podatke o cenah vzeli na datum 26.12.2019, ki je tudi zadnji dostopen datum s podatki v tem letu (14). S funkcijami programa Microsoft Excel smo vsakemu zdravilu določili veljavno ceno na ta dan. Za 10 nacionalnih šifer na ta datum ni bilo veljavne cene, kar pomeni da je tekom leta prenehala biti dostopna na trgu.
Odločili smo se, da te nacionalne šifre odstranimo iz seznama, saj smo želeli primerjati cene v enakem časovnem oknu.
3.4 Poenotenje Podatkovne zbirke 2 z bazo podatkov referenčnih držav 3.4.1 Podatkovna zbirka Euripid za Poljsko, Češko, Belgijo, Dansko in Avstrijo
Podatke o cenah izbrane košarice zdravil za Poljsko, Češko, Belgijo, Avstrijo in Dansko smo dobili ob pomoči združenja Euripid, in sicer v obliki izvozov, ki so bili strukturirani na enak način. Vsi podatki, razen imena in opisa pakiranja zdravila, so bili v angleškem jeziku.
Združenje Euripid je odobrilo dostop do zahtevanih podatkov in izvozi so bili pripravljeni glede na naše izbrane ATC skupine originalnih zdravil.
Iz izvozov smo za vsako državo pripravili bazo podatkov, ki je bila primerna za kasnejšo primerjavo cen. Zaprosili smo za podatke, ki so vključevali ime zdravila, šifro zdravila, začetek veljavnosti cene, konec veljavnosti cene, državo, pakiranje, število enot v pakiranju, farmacevtsko obliko, učinkovino in jakost (skupaj podani v enem stolpcu), ATC skupino, pot vnosa, imetnika, proizvajalčevo ceno zdravila in ceno, s katero lekarna kupi zdravilo od proizvajalca (ang. wholesale price). Za Avstrijo, Belgijo, Češko in Poljsko smo kot primerjalno ceno upoštevali proizvajalčevo ceno zdravila. Danska proizvajalčeve cene ni imela na voljo, zato smo kot primerjalno ceno vzeli ceno, s katero lekarna kupi zdravilo od proizvajalca in ta je bila za vsako zdravilo ustrezno podana. Za češke in poljske cene, ki so bile podane v svoji denarni valuti smo s pomočjo referenčnih tečajev na uradni spletni strani Banke Slovenije preračunali vse cene zdravil v našo valuto, ki je seveda evro. Dnevna tečajnica, ki je bila upoštevana, je imela enak datum kot izvoz podatkov o cenah držav – 31. 12. 2019 (17). S pomočjo podatka o številu enot v pakiranju smo za vsako zdravilo v
18
izvozu za posamezno državo izračunali še ceno zdravila na enoto pakiranja. Celotno ceno zdravila in ceno zdravila na eno enoto smo pri vseh državah zaokrožili na 4 decimalna mesta.
3.4.2 Podatkovna zbirka Euripid za Francijo
Francija ima poseben sistem za vsa bolnišnična zdravila, zato smo imeli dva ločena izvoza.
Prvi izvoz podatkov je bil popolnoma enak kot pri vseh ostalih državah, ampak v tem izvozu ni bilo danih podatkov o bolnišničnih zdravilih. Bolnišnična zdravila so bila dodana k drugemu izvozu iz katerega smo lahko dobili informacijo o njihovih cenah.
Francija deli bolnišnična zdravila na tista, ki se prodajo pacientu na dom (v tabeli izvoza za Francijo so ta zdravila imela ceno napisano v stolpcu Px_RETRO) ter tista, ki se prodajajo v bolnišnicah hospitaliziranim bolnikom (v tabeli izvoza za Francijo so ta zdravila imela ceno napisano v stolpcu Px_HORS). Cena, ki je bila podana v teh dveh stolpcih je bila proizvajalčeva cena zdravila na eno enoto. Za vsa ostala zdravila je bila cena podana v popolnoma drugem stolpcu, in sicer stolpcu PFHT. Ta cena je bila celotna proizvajalčeva cena zdravila in za ta zdravila smo to ceno že imeli podano v prvem izvozu. Če smo želeli imeti v drugem izvozu na seznamu le bolnišnična zdravila, smo pri stolpcu PFHT označili samo prazne vrstice, kajti bolnišnična zdravila v tem stolpcu niso imela napisana nobene cene. Vseeno je bilo nekaj zdravil, ki nato niso imele cene niti v stolpcu Px_RETRO ali Px_HORS. To pomeni, da za ta zdravila cene v Franciji ni. Vseh ATC skupin, ki niso imele nobene cene niti v enem niti v drugem stolpcu smo se znebili. Pri vseh ostalih smo upoštevali ceno, ki je bila podana v enem izmed stolpcev. Za primere, ki so imeli ceno v obeh stolpcih je bilo vselej tako, da je bila cena enaka razen pri učinkovini treprostinil. Po dogovoru smo pri njej upoštevali ceno v Px_RETRO stolpcu, saj je bila nižja. Da smo vsem bolnišničnim zdravilom lahko določili enake parametre, ki so jih vsebovala vsa ostala zdravila iz prvega izvoza za Francijo, smo morali vsako zdravilo ročno preveriti. Tako smo bili najbolj sigurni, da smo res pokrili vsa zdravila, ki bi bila relevantna za primerjavo z našimi – osredotočili smo se na stolpec s podatkom o učinkovini in jakosti. Torej smo zagotovili, da smo pridobili vse podatke, ki so se pokrivali z našimi ter ta zdravila nato dodali v prvi izvoz za Francijo.
3.4.3 Podatkovna zbrika Euripid za Slovenijo
Primerjava cen je bila opravljena s pomočjo funkcij programa Microsoft Excel. Olajšali smo si jo tako, da smo tudi za Slovenijo našo Podatkovno zbirko 2 strukturirali na enak način,
19
kot je bila strukturirana za referenčne države. Z odobritvijo združenja Euripid smo za Slovenijo lahko pridobili enake podatke o cenah izbrane košarice zdravil kot za referenčne države. Večino podatkov smo predhodno že imeli, ampak v tem primeru so bili podatki napisani v angleškem jeziku, tako da so bili poenoteni z ostalimi referenčnimi državami.
Podatkovni zbirki 2 smo dodali podatek o učinkovini in jakosti, ki je bil napisan skupaj in v angleškem jeziku. Ostale relevantne kriterije smo preuredili tako, da so bili napisani v angleščini. NDC v Podatkovni zbirki 2 je bila iz decembra 2019 in zato smo želeli imeti tudi podatek o proizvajalčevi ceni, ki je bila veljavna v tistem mesecu. Vsi izvozi podatkov za referenčne države so temeljili na veljavnih cenah v decembru 2019 in enako smo dobili informacijo o PEC zdravila v Sloveniji. Ta cena je bila v nalogi kasneje uporabljena za primerjavo z referenčnimi cenami. Na Sliki 2 je to zadnji korak in predstavlja končno bazo podatkov izbranih zdravil za primerjavo z zdravili v referenčnih državah. Tudi za Slovenijo smo izračunali za vsako zdravilo proizvajalčev element cene na enoto, podan na 4 decimalke natančno.
3.5 Celoletni teoretični izdatki za izbrano košarico zdravil v Sloveniji
Glede na to, da je primerjava temeljila na proizvajalčevih cenah, smo za ustrezno analizo vpliva referenčnih cen na izdatke izbranih zdravil izračunali še vsoto njihovih teoretičnih izdatkov v letu 2019. Podane informacije o celotni vrednosti receptov se namreč nanašajo na NDC z vključenimi popusti, rabati, 9,5 % davkom in vrednostjo lekarniške točke.
Primerjava glede na te izdatke ne bi bila ustrezna. S podatkoma o številu pakiranj v letu 2019 in številu enot v danem pakiranju smo izračunali vsoto prodanih enot zdravila v tem letu.
Ob zmnožku proizvajalčeve cene na enoto in številu vseh prodanih enot smo dobili teoretičen znesek, ki je bil porabljen za določeno zdravilo v celotnem letu. Ta znesek je bil drugačen od celotne vrednosti receptov. Primerjava izdatkov za zdravila jev nalogi torej temeljila na teoretičnih izdatkih, kar je zelo pomembno za razumevanje celotnega dela.
3.6 Postopek primerjave cen zdravil z izbranimi referenčnimi državami in analiza vpliva referenčnih cen na teoretične izdatke za zdravila
Odločili smo se, da bomo vpliv referenčnih cen na izdatke za izbrana zdravila predstavili na štirih različnih nivojih primerjanja. Za vsak nivo smo zdravila glede na vnaprej določene kriterije razdelili na elemente, ki so bili v bazi podatkov za posamezno državo pripravljeni na enak način in so nam tako omogočali ustrezno primerjavo. Slika 3 predstavlja shemo, ki
