UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA DELOVNA TERAPIJA, 1. STOPNJA
Manca Lenart
UPORABA SLOVENSKEGA PREVODA STRUKTURIRANEGA INTERVJUJA ZA OCENJEVANJE MOTORIČNE AKTIVNOSTI
ZGORNJE EKSTREMITETE
diplomsko delo
THE USE OF A SLOVENIAN TRANSLATION OF THE MOTOR ACTIVITY LOG
diploma work
Mentorica:
viš. pred. mag. Nevenka GričarSomentorica:
Tatjana JegličRecenzent:
doc. dr. Nejc MekišLjubljana, 2021
ZAHVALA
Iskreno se zahvaljujem mentorici viš. pred. mag. Gričar Nevenki in somentorici gospe Tatjani Jeglič za njun čas, voljo in potrpežljivost, vse strokovne nasvete ter za veliko podporo.
Hvala tudi vsem ocenjevalkam in drugim udeležencem, ki so prostovoljno sodelovali v raziskavi. Brez vas ne bi uspela izvesti tega, kar sem si zamislila. Hvala za vas čas in za zaupanje. Zahvaljujem se tudi lektorju, mojemu dobremu prijatelju Urhu Ferležu.
Še posebej velika zahvala pa gre moji družini, fantu in prijateljem, ki so mi skozi vsa leta študija stali ob strani in me spodbujali. Študentska leta bodo nepozabna.
Hvala!
IZVLEČEK
Uvod: Možganska kap je nenaden dogodek, ko pride do motnje pri oskrbi možganov s kisikom. Zaradi pogoste posledice kapi kot je zmanjšana funkcija zgornjega uda, je pomembno vključevati terapevtske pristope, ki spodbujajo čim večjo uporabo bolj prizadetega zgornjega uda, ter metode, ki spodbujajo pravilne vzorce gibanja. Ena izmed učinkovitih terapij za izboljšanje na tem področju je z omejevanjem gibanja spodbujajoča terapija. Znotraj te terapije se uporablja ocenjevalni instrument, ki vrednoti spontano in realno uporabo bolj prizadete roke v domačem okolju; to je Strukturiran intervju za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete. Namen: V diplomskem delu smo želeli ugotoviti, kakšna je razumljivost in zanesljivost slovenskega prevoda Strukturiranega intervjuja za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete in kakšne so njegove psihometrične lastnosti. Namen je bil, da ocenjevalni instrument iz originalnega angleškega jezika prevedemo v slovenski jezik, ga prilagodimo za slovensko kulturno območje ter ga pripravimo na uporabo. Metode: Uporabljena je bila kvantitativna raziskava. Intervju vsebuje 30 aktivnosti. Posameznik oceni realno uporabo bolj prizadete roke pri vseh aktivnostih po količinski lestvici in kakovostni lestvici. Oceni se od 0 (popolna neuporaba bolj prizadete roke) do 5 (enaka uporaba bolj prizadete roke kot pred kapjo), in sicer do polovice točke natančno. V raziskavo je bilo vključenih deset oseb po možganski kapi.
Vsaka oseba je bila ocenjena s strani šestih ocenjevalcev (delovni terapevti in fizioterapevti).
Rezultate smo analizirali v programu SPSS. Skladnost med ocenjevalci je bila preverjena s koeficientom intraklasne korelacije (ICC). Notranjo skladnost slovenskega prevoda smo izračunali s Cronbach α koeficientom. Rezultati: Zanesljivost med ocenjevalci je odlična (ICC=0,996). Rezultati ICC med posameznimi ocenjevalci variirajo od 0,978 do 0,997, kar predstavlja visoko zanesljivost. Notranja skladnost slovenskega prevoda je visoka (α=0,935- 0,978). Razprava in zaključek: Prevoda Strukturiranega intervjuja za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete smo se lotili, saj smo ga želeli približati tako delovnim terapevtom kot tudi drugim strokovnim delavcem na področju rehabilitacije na nevrološkem področju. Ocenjevanje s slovenskim prevodom bo sedaj potekalo hitreje, saj je ocenjevalni instrument enostaven, priročen in dobro razumljiv. Rezultati raziskave kažejo na uporabnost prevoda ocenjevalnega instrumenta v vsakdanji praksi, čeprav bi bilo v prihodnje smiselno narediti raziskavo na večjem vzorcu.
Ključne besede: osebe po možganski kapi, psihometrične lastnosti, delovna terapija
ABSTRACT
Introduction: A stroke is a sudden event caused by a disturbance in the supply of oxygen to the brain. One of common consequences of stroke is upper limb impairment, therefore therapeutic approaches used, encourage the use of affected upper limb togehther with other methods promoting proper movement patterns. One of the most efficient types of therapy in this field is a Constraint-induced movement therapy. An assessment Motor activity log has been developed to measure spontaneous and realistic use of the affected upper limb while applying this type of therapy. Purpose: The purpose of this diploma work was to determine the comprehension and reliability of the Slovene translation of the Motor activity log and define its psychometric characteristics. The aim was to translate the original questionnaire from English to Slovene, adapt it to our culture and prepare it for practical use. Methods:
We used the quantitative research which consisted of six therapists (occupational therapists and physiotherapists) and ten participants who have previously experienced a stroke. The questionnaire consists of 30 activities. The individual assesses the realistic use of the affected arm according to the how much and how well scales during every activity. The assessment ranges from 0 (total uselessness of the affected arm) to 5 (same usage of the affected arm as before the stroke), accurate to half a point. The results were analysed in the SPSS programme. The consistency of the assessors was examined with the intraclass correlation coefficient (ICC). The inner consistency of the Slovene translation was calculated with the Cronbach α coefficient. Results: The reliability between the assessors is excellent (ICC=0.996). The ICC results vary from 0.978 to 0.997 according to each individual assessor, which guarantees high reliability. The inner consistency of the Slovene translation was also high (α=0,935-0,978). Discussion and conclusion: The aim of Slovenian translation of Motor activity log was to enable grater accessibility and use by occupational therapists and other health workers involved in neurological rehabilitation. Assessment with the Slovene translation will now be done much faster, as the instrument is simple, useful, and easily understandable. The results of our research display the usefulness of the translation of the assessment instrument in every-day practice, although it would be sensible to conduct another research with a bigger sample in the future.
Key words: stroke survivors, psychometric characteristics, occupational therapy
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Teoretična izhodišča ... 2
1.1.1 Rehabilitacija in delovna terapija ... 2
1.1.2 Z omejevanjem gibanja spodbujajoča terapija ... 5
1.1.3 Strukturiran intervju za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete ... 6
2 NAMEN ... 9
3 METODE DELA ... 10
3.1 Preiskovanci ... 10
3.2 Izvedba raziskave ... 10
3.3 Statistične metode ... 12
4 REZULTATI ... 14
4.1 Demografski podatki in karakteristike preiskovancev ... 14
4.2 Zanesljivost med ocenjevalci ... 14
4.3 Zanesljivost med posameznimi ocenjevalci ... 16
4.4 Grafični pregled povprečnih ocen posameznih ocenjevalcev ... 17
4.5 Notranja skladnost slovenskega prevoda MAL ... 18
5 RAZPRAVA ... 19
5.1 Zanesljivost med ocenjevalci ... 21
5.2 Zanesljivost med posameznimi ocenjevalci ... 22
5.3 Notranja skladnost slovenskega prevoda MAL ... 22
5.4 Potek raziskave, prednosti, slabosti ter predlogi za nadaljnje raziskovanje ... 23
6 ZAKLJUČEK ... 25
7 LITERATURA ... 26 8 PRILOGE
8.1 Pregled postavk v originalu, v slovenščini in povratnem prevodu v angleški jezik
8.2 Vabilo in izjava o prostovoljnem sodelovanju v raziskavi 8.3 Strukturiran intervju za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete – ocenjevalni obrazec
8.4 Strukturiran intervju za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete – lestvica količine (koliko)
8.5 Strukturiran intervju za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete – lestvica kvalitete (kako dobro)
8.6 Strukturiran intervju za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete 8.7 Potrdilo Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko o ustreznosti raziskave 8.8 Odobritev avtorjev za prevod ocenjevalnega instrumenta v slovenski jezik
KAZALO TABEL
Tabela 1: Mejne vrednosti ICC-ja znotraj 95 % intervala zaupanja... 13 Tabela 2: Vrednosti Cronbach α koeficienta ... 13 Tabela 3: Demografski podatki in karakteristike preiskovancev (N=10). ... 14 Tabela 4: Koeficient intraklasne korelacije (ICC) s 95 % intervalom zaupanja zanesljivosti med ocenjevalci z absolutnim ujemanjem. ... 15 Tabela 5: Koeficient intraklasne korelacije (ICC) s 95 % intervalom zaupanja zanesljivosti med ocenjevalci s konsistentnim ujemanjem. ... 15 Tabela 6: Koeficient intraklasne korelacije (ICC) med posameznimi ocenjevalci z absolutnim ujemanjem. ... 16 Tabela 7: Izračun notranje skladnosti pri ocenjevalcema 2 in 3 z α koeficientom... 18
KAZALO GRAFOV
Graf 1: Povprečne ocene za količinsko lestvico posameznega ocenjevalca (1–6) pri uporabi slovenskega prevoda MAL za vsakega izmed desetih preiskovancev (A–J). ... 17 Graf 2: Povprečne ocene za lestvico kakovosti posameznega ocenjevalca (1-6) pri uporabi slovenskega prevoda MAL za vsakega izmed desetih preiskovancev (A–J). ... 18
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC
ARAT Funkcijski test zgornjega uda (Action research arm test) KL Količinska ocenjevalna lestvica
LK Ocenjevalna lestvica kakovosti
MAL Motor activity log
OGST Z omejevanjem gibanja spodbujajoča terapija (Constraint-induced movement therapy – CIMT).
WMFT Wolfov test motoričnih funkcij (Wolf motor function test) ICC Koeficient intraklasne korelacije
SD Standardna deviacija
1
1 UVOD
Možganska kap je nenaden dogodek, ko pride do motnje pri oskrbi možganov s kisikom. To motnjo lahko povzročita ali strdek, ki zamaši možgansko žilo ali krvavitev v možganih.
Možganska kap je drugi najpogostejši razlog za smrt in tretji najpogostejši razlog za dolgoročno invalidnost po vsem svetu. Po svetu se 87 % smrti ali invalidnosti po možganski kapi zgodi v manj ali srednje razvitih državah (Sada et al., 2019; Johnson et al., 2016). Leta 2010 smo po svetu zabeležili 16,9 milijonov primerov možganske kapi in od tega je bilo 5,9 milijonov smrti. V tistem letu je bilo posledično na svetu do takrat skupno 33 milijonov preživelih po možganski kapi (Hankey, 2017).
Simptomi možganske kapi so nenadna enostranska šibkost ali ohromelost, povešen ustni kot, otrplost, diplopija oziroma dvojni vid in nerazločen govor ali celo nezmožnost govora.
Pojavijo se lahko tudi glavobol, motnja ravnotežja ali v hujšem primeru tudi izguba zavesti.
Vzroki za pojav možganske kapi so podobni kot za druge kardiovaskularne bolezni.
Dejavniki tveganja za možgansko kap so najpogosteje visok krvni tlak oziroma arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, kajenje, uživanje alkohola, premalo fizične aktivnosti, nezdrava prehrana in stres. En mesec po možganski kapi umre 15 % ljudi, v enem letu 25 % in v petih letih 50 % ljudi, ki so doživeli možgansko kap. Z urgentno pomočjo in ustrezno rehabilitacijo se možnost preživetja po možganski kapi poveča za 80 % (Hankey, 2017;
Johnson et al., 2016).
Najpogostejše posledice možganske kapi so motorična okvara, motnja govora (afazija), spremenjen občutek ter prizadetost zaznavnih in duševnih sposobnosti. Kar 80 % oseb ima po možganski kapi gibalne težave, kar posledično vpliva na njihovo izvajanje dnevnih aktivnosti in na njihovo sodelovanje v družbi (Kwakkel et al., 2015). Po možganski kapi se osebe vključi v proces rehabilitacije, kjer se ponovno naučijo spretnosti, ki so potrebne za čim bolj samostojno izvajanje vsakodnevnih aktivnosti (Oven, Šergan, 2012). Rehabilitacija osebam po možganski kapi omogoča doseganje optimalnega fizičnega, psihičnega, emocionalnega in socialnega delovanja na vseh življenjskih področjih (Hankey, 2017). Zelo pogosta posledica možganske kapi je predvsem zmanjšana funkcija enega zgornjega uda, zato je zelo pomembno, da se v rehabilitacijo uporabnikov vključijo terapevtske metode za izboljšanje uporabe bolj prizadete roke (Kotnik, Goljar, 2013). Rehabilitacija poteka v bolnišnicah, na rehabilitacijskih oddelkih, patronažni službi in v drugih klinikah (tudi
2
zasebnih), kjer uporabnike obravnavajo zdravstveni delavci, ki so specializirani za nevrološko področje (Goljar, 2014).
Bistveni element v procesu rehabilitacije je ocenjevanje uporabnika. Delovni terapevti večinoma uporabljajo ocenjevalne instrumente, ki omogočajo ocenjevanje preko okupacije oziroma aktivnosti. Ocenjevanja terapevtu podajo informacijo o uporabnikovem funkcioniranju ter o njegovem fizičnem in psihičnem stanju. S pomočjo ocene uporabnikovega stanja lahko načrtujemo obravnavo, določimo cilje rehabilitacije ter z njimi ocenjujemo morebitni napredek uporabnika (Goljar et al., 2016; Švajger et al., 2016). V diplomskem delu se bomo osredotočili na točno določen ocenjevalni instrument, ki se lahko uporablja v rehabilitaciji oseb po možganski kapi, in sicer Strukturiran intervju za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete. Predstavili bomo slovenski prevod tega ocenjevalnega instrumenta in njegove psihometrične lastnosti.
1.1 Teoretična izhodišča
Teoretična izhodišča temeljijo na literaturi s področja rehabilitacije po možganski kapi in o pomembnosti vloge delovne terapije v rehabilitaciji. Prav tako je opisana z omejevanjem gibanja spodbujajoča terapija in ocenjevalni instrument – Strukturiran intervju za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete, na katerem temelji diplomsko delo.
1.1.1 Rehabilitacija in delovna terapija
Rehabilitacija po možganski kapi je proces aktivnega spreminjanja, ponovnega pridobivanja ter izboljševanja sposobnosti zaradi izgube oziroma zmanjšanja nekaterih fizičnih in psihičnih zmožnosti. Namen rehabilitacije je (ponovno) pridobiti znanje in spretnosti, ki jih potrebujemo za čim boljše telesno, duševno in socialno delovanje (Goljar, 2014; NICE - National Institute for Health and Care Excellence, 2013).
Goljar (2010) navaja, da je preživetje in izid po možganski kapi boljši, če rehabilitacija poteka v akutnem stanju ter v institucijah, ki so specializirana za možgansko kap, saj tukaj svoje delo opravljajo strokovnjaki s področja možganske kapi in drugih nevroloških stanj. Z rehabilitacijo naj bi začeli čim hitreje, saj želimo preprečiti morebitne zaplete (preležanine, globoko vensko trombozo, nastanek kontraktur oziroma otrdelosti sklepov, inkontinenca,
3
edem), ki pa se pojavljajo predvsem pri bolnikih, ki se ne morejo premikati, zato je eden izmed najpomembnejših korakov na začetku rehabilitacije mobilizacija. Seveda tudi večja intenzivnost obravnav pripomore k boljšim izidom. Lahko pa se zaradi dobre, kakovostne in organizirane obravnave, ki jo vodijo zdravstveni strokovnjaki, čas rehabilitacije tudi skrajša.
Rehabilitacijo oseb po možganski kapi izvaja multidisciplinaren tim, v kateri sodelujejo nevrolog, medicinska sestra, delovni terapevt, fizioterapevt, psiholog in logoped (Goljar, 2010; Goljar, 2014). Delovni terapevt ima v skupini zelo pomembno vlogo, saj se njegovo delo osredotoča na človeka kot celoto in ne samo na eno področje človekovega delovanja.
Domena delovne terapije so okupacije oziroma področja delovanja (to so osnovne in širše dnevne aktivnosti, počitek in spanje, izobraževanje, delo, igra, prosti čas in sodelovanje v družbi), osebni dejavniki posameznika (vrednote, duhovnost, telesne funkcije in zgradbe), izvedbene spretnosti (motorične, procesne in socialno interakcijske spretnosti), vzorci izvajanja (navade, rutine, vloge) in okoliščine ter okolje (fizično, osebno, kulturno, socialno, virtualno in časovno okolje) (AOTA, 2014).
Delovna terapija uporablja na okupacijo usmerjen, individualen in na uporabnika usmerjen pristop. Pri obravnavah oseb po možganski kapi se delovni terapevt usmeri na funkcionalno gibanje na osnovi motoričnega učenja in principov motoričnega delovanja. Skozi izvajanja okupacij med terapijami uporabnikom omogočimo, da odkrijejo optimalne strategije delovanja v dani nalogi in posledično v vsakodnevnem življenju. Delovni terapevti dajejo poleg fizičnega oziroma gibalnega področja pozornost tudi senzoričnemu in zaznavnemu področju. Z delovno terapevtsko obravnavo želimo omogočiti uporabnikom, da so zmožni izvajati vsakodnevne aktivnosti, svoje okupacije in da so zmožni ohranjati svoje vloge v družbi (Almhdawi et al., 2016).
Delovni terapevti uporabljajo pristop »od zgoraj navzdol«, kar pomeni, da nas zanima kdo je posameznik, kateri so njegovi okupacijski vzorci, kakšne so njegove navade, rutine, vloge ter kako deluje v življenjskih situacijah. Šele ko opazimo, da ima uporabnik težave pri izvedbi okupacije, se poglobimo v vzroke težav in se usmerimo na funkcije in strukture.
Pomembno je poudariti, da delovna terapija omogoča uporabniku izboljšanje izvedbe namenskih aktivnosti, kar posledično vpliva na posameznikovo boljše počutje in izboljšanje vsesplošnega zdravja (Pihlar, 2014). V procesu rehabilitacije mora delovni terapevt oceniti uporabnikovo celostno delovanje in ne le sposobnosti gibanja, pri tem mora upoštevati njegove potrebe in cilje ter tako sestaviti individualen načrt obravnave. Ocenimo
4
uporabnikovo trenutno fizično stanje (ocena mišičnega tonusa, moči, ravnotežja, senzorike in zaznavanja), zaznavno stanje (spomin, čustvene funkcije, časovno zavedanje, sposobnost pomnjenja, sposobnost govora in razumevanja), usmerimo pa se tudi na okoljske dejavnike (socialno, fizično, kulturno okolje) (Goljar, 2014).
Za uspešno rehabilitacijo je pomembna medsebojna komunikacija celotnega rehabilitacijskega tima. Člani tima si na sestankih delijo in poročajo pomembne informacije o samem napredku in težavah uporabnika (Goljar, 2014). V rehabilitacijski program se vključi tudi uporabnikovo družino (Tomšič, 2015). Strokovnjaki iz skupine, tudi delovni terapevti, izobražujejo, svetujejo in podajajo informacije svojcem, partnerjem, družini in drugim bližnjim osebi, ki je doživela možgansko kap. Na srečanjih in sestankih jim posredujejo informacije, kako pristopati do takšne osebe, kako in koliko mu pomagati pri gibanju, koliko pomoči mu nuditi pri hranjenju, oblačenju in drugih dnevnih življenjskih aktivnostih in kako se z njim sporazumevati (NICE, 2013). Ko se rehabilitacija v ustanovi zaključi oziroma je uporabnik pripravljen na odhod v domače okolje, se rehabilitacija nadaljuje tam. Multidisciplinaren tim obravnava uporabnika tudi na domu. Velik in pomemben del terapije na domu predstavlja delovna terapija. Delovni terapevt ima strokovno znanje o tem, kako prilagoditi domače okolje, prostor, pripomočke in pohištvo tako, da bo okolje, v katerem uporabnik živi, kljub njegovi zmanjšani zmožnosti zanj najbolj udoben in varen (Goljar, 2014). Naloga delovne terapije je promovirati zdravje ter s tem preventivno ukrepati in preprečevati možnost kakršnih koli težav na področju človekovega delovanja, ponovno vzpostavljati spretnosti, ohranjati zmožnosti in spretnosti – ne samo trenutno, ampak tudi po terapijah in prilagajanje okolja (AOTA, 2014).
V delovni terapiji poznamo več različnih pristopov za rehabilitacijo po možganski kapi.
Terapevt obravnavo usmeri tako, da oseba z zmanjšano zmožnostjo ponovno pridobi oziroma izboljša svoje spretnosti in s tem tudi samo izvedbo aktivnosti. To mu omogoča izvajanje ožjih in širših dnevnih aktivnosti in njegovih okupacij. Delovni terapevti v obravnavi uporabljajo različne terapevtske pristope; na primer terapijo z ogledali, na okupacijo usmerjeno obravnavo, kjer se osredotočimo na ponavljajoče se izvajanje neke aktivnosti, kjer se določi cilj in, katera je individualno prilagojena. Za izboljšanje uporabe bolj prizadete roke pri osebah, ki so doživeli možgansko kap pa se pogosto uporablja z
5
omejevanjem gibanja spodbujajoča terapija (OGST1), angl. Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT). Gre za terapijo, s katero lahko pri osebah z okvaro živčevja spodbujamo procese plastičnosti možganov ter s tem vplivamo na učinkovitejše gibanje bolj prizadete roke (Nilsen et al., 2015; Zajc, 2012). Naloga delovnega terapevta je, da uporabniku predstavi samo terapijo ter kako bo potekala obravnava. Poskrbeti mora, da terapijo sproti prilagaja ter ob morebitnem napredku postopoma povečuje zahtevnost same naloge. Delovni terapevt v okviru obravnave izvaja tudi začetna in končna ocenjevanja, s katerimi meri uspešnost terapije (Zajc, 2012).
1.1.2 Z omejevanjem gibanja spodbujajoča terapija
Ker je zmanjšana funkcija zgornjega uda zelo pogosta posledica možganske kapi, je pomembno vključevati terapevtske pristope, ki spodbujajo čim večjo uporabo bolj prizadetega zgornjega uda, ter metode, ki spodbujajo pravilne vzorce gibanja (Kotnik, Goljar, 2013). Ena izmed učinkovitih terapij za izboljšanje gibanja zgornjega uda je OGST (Kwakkel et al., 2015). Namen te terapije je preprečiti pojav »naučene neuporabe« bolj prizadete roke, saj se pogosto zgodi, da uporabnik to roko zanemari in je sploh ne uporablja v vsakodnevnih aktivnostih. Neuporaba se začne že zgodaj po kapi, kar pa se prenese tudi v poznejše obdobje, ko se uporabnik nauči, da v vsakodnevnem življenju uporablja samo manj prizadeto roko. Tako se potencial za resnično uporabo bolj prizadete roke še zmanjša (Puh, 2011; Kotnik, Goljar, 2013). OGST so razvili Taub in sodelavci na Univerzi v Alabami (Sterr et al., 2002).
Pomembna lastnost te terapije je intenzivna, večurna (do 6 ur na dan) in v funkcijo usmerjena uporaba prizadete roke v različnih aktivnostih. Druga lastnost je omejevanje zdrave roke 90
% budnega časa (od 6 do 8 ur na dan) z namenom spodbujanja uporabe bolj prizadete roke.
Zdravo roko lahko omejimo z opornico, rokavico ali prevezo. Prav tako se pod vodstvom delovnega terapevta ali fizioterapevta izvaja vadba motoričnega učenja z namenom spodbujanja uporabe in čim boljše izvedbe aktivnosti bolj prizadete roke. Za večjo učinkovitost terapije in zaradi večje motivacije uporabnik podpiše tako imenovano
»pogodbo«, s katero se zaveže, da bo tudi doma izvajal domače naloge. Terapevt in uporabnik skupaj določita katere aktivnosti bo uporabnik izvajal samo z bolj prizadeto roko,
1 Kljub temu, da je v slovenskem prostoru razširjena kratica OST, se je avtorica po nasvetu somentorice odločila za kratico OGST.
6
in sicer v dopoldanskem času in katere aktivnosti bo izvajal v popoldanskem času. S
»pogodbo« se določi tudi, katere aktivnosti bo uporabnik izvajal z obema rokama; prav tako v dopoldanskem kot v popoldanskem času. Določi se tudi, katere aktivnosti zaradi varnosti ne bo izvajal. Natančno se opredeli čas, kdaj in kako dolgo bo imel uporabnik omejeno zdravo roko. S tem spodbudimo prenos terapije iz kliničnega v domače okolje, s čimer vplivamo na učinkovitost same rehabilitacije. Med vsakodnevno obravnavo v času OGST terapije se 30 minut terapevt posveti tudi ocenjevanju napredka s Strukturiranim intervjujem za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete (Motor Activity Log – MAL).
Terapevt in uporabnik se pogovorita o izvajanju domačih nalog in o kakršni koli uporabnikovi dilemi, ki se je pojavila pri izvajanju aktivnosti v domačem okolju (Mark et al., 2018; Kwakkel et al., 2015; Kotnik, Goljar, 2013; Puh, 2011). OGST terapija je torej intenzivni program, ki traja deset dni po šest ur na dan za osebe v kroničnem obdobju po možganski kapi (Thrane et al., 2014). Terapija se večinoma izvaja v kroničnem obdobju.
Uporabniki po kapi namreč predvsem čakajo spontano okrevanje, prav tako pa se jih veliko sploh ne zaveda neuporabe bolj prizadete roke (Zajc, Grabljevec, 2020). Poleg tega literatura namreč navaja, da se proces nevroplastičnosti možganov lahko kot posledica nevroterapevtskih postopkov zgodi tudi v poznem obdobju po kapi, in sicer od enega leta pa vse do 20 let po kapi (Puh, 2011; Blanton et al., 2008; Sterr et al., 2002). Puh (2011) navaja, da so naši možgani plastični vse življenje, ter da za rehabilitacijo po možganski kapi ni časovne omejitve.
1.1.3 Strukturiran intervju za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete
Za merjenje uspešnosti rehabilitacije uporabljamo različne ocenjevalne instrumente. Ti morajo biti veljavni, zanesljivi in občutljivi na spremembe, ki se zgodijo med procesom rehabilitacije (Ashford et al., 2008). Poznamo različne ocenjevalne instrumente, ki jih uporabljamo glede na področje, ki nas zanima, in glede na to, kaj želimo preverjati (Hammer, Lindmark, 2009). Veliko je ocenjevalnih instrumentov, ki ocenjujejo zelo splošno samostojnost uporabnika, kar pomeni, da se pogostokrat zgodi, da so testi premalo občutljivi za področje uporabe zgornjih ekstremitet. V ta namen so razvili ocenjevalne instrumente, kot sta Wolfov test motoričnih funkcij (Wolf motor function test – WMFT) (Wolf et al., 1989) in Funkcijski test zgornjega uda (Action research arm test – ARAT) (Lyle, 1981), ki
7
ocenjujeta ravno to – motorično delovanje zgornje ekstremitete, vendar ta ocenjevanja ocenjujejo uporabo roke samo v kliničnem okolju (Ashford et al., 2008). Zelo pomembno je ocenjevanje spontane in realne uporabe bolj prizadete roke v domačem okolju, saj se lahko rezultati z ocenjevanji, ki temeljijo na kliničnem okolju, zelo razlikujejo. V ta namen so Taub in sodelavci razvili Strukturiran intervju za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete (Motor activity log – MAL) (Uswatte et al., 2006).
MAL se pogosto uporablja za spremljanje uspešnosti OGST terapije, saj meri samostojnost in uporabo bolj prizadete roke v osnovnih dnevnih aktivnostih. Je eden izmed najbolj pomembnih ocenjevalnih instrumentov, ki daje velik vpogled v delovanje bolj prizadete zgornje ekstremitete (Hammer, Lindmark, 2010). Gre za strukturiran intervju, s katerim odkrivamo, koliko in kako dobro oseba uporablja bolj prizadeto roko zunaj terapevtskih prostorov. Udeležencem postavljamo vprašanja o tem, koliko uporabljajo bolj prizadeto roko (količinska ocenjevalna lestvica ali KL) in o kakovosti njihovega gibanja (ocenjevalna lestvica kakovosti ali LK) med izvajanjem vsakodnevnih aktivnosti (Taub et al., 2011). Te aktivnosti vključujejo na primer zapiranje gumbov, zaklepanje vrat, prižiganje luči ipd.
(Kotnik, Goljar, 2013).
Uporabnik pri obeh lestvicah ocenjuje realno uporabo bolj prizadete roke v tridesetih izbranih dnevnih aktivnostih. Uporabnik sam oceni, koliko in kako dobro uporablja bolj prizadeto roko v aktivnostih z ocenami od 0 do 5, do polovice točke natančno. (0; 0,5; 1;
1,5; 2 itd.). Ocena 0 pomeni popolno neuporabo bolj prizadete roke, ocena 5 pa enaka uporaba bolj prizadete roke, kot je bila pred možgansko kapjo (Uswatte et al., 2006). Če izbere oceno 0 (bolj prizadete roke ne uporablja), mora uporabnik izbrati enega izmed petih možnih razlogov zakaj je temu tako (Zajc, 2012). Ko končamo z ocenjevanjem, izračunamo povprečje ocen za vsako lestvico posebej, tako da seštevek vseh ocen posamezne lestvice delimo z aktivnostmi, ki jih je uporabnik ocenil. Ni namreč nujno, da uporabnik oceni vseh 30 aktivnosti, saj je verjetnost, da katere ne more izvajati, na primer se počesati, če je plešast (Taub et al., 2011).
OGST terapijo, ki se zelo pogosto uporablja pri osebah po možganski kapi, lahko izvajajo tako delovni terapevti kot fizioterapevti. V več študijah se OGST terapija izvaja skupaj z obema strokama (Uswatte et al., 2018; Mark et al., 2018). V dveh slovenskih študijah, izvedenih na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča, so OGST terapijo samostojno izvajali delovni terapevti (Zajc, 2012; Kotnik, Goljar, 2013). Poleg tega, da lahko delovni
8
terapevti samostojno izvajajo to terapijo, lahko uporabljajo tudi MAL ocenjevalni instrument, s čimer ugotavljajo napredek pri uporabniku (UAB Medicine, 2020; McDermott, 2019).
Literatura navaja, da je MAL zanesljiv, veljaven in občutljiv (Hammer, Lindmark, 2010;
Uswatte et al., 2005). Poznamo več različic MAL intervjuja, in sicer glede na to, koliko aktivnosti vsebuje. Prvotni MAL vsebuje 14 aktivnosti, poznamo pa še test z 12, 26, 28 in 30 aktivnostmi. Poleg teh poznamo še druge oblike, kot sta MAL za spodnjo ekstremiteto in MAL za otroke. Lahko ga izvajamo z osebami po možganski kapi ali z njihovimi oskrbovalci in sicer v subakutni ali kronični fazi (Ashford et al., 2008). MAL je do sedaj preveden v različne jezike, in sicer v nemški (Khan, Oesch, 2013), turški (Cakar et al., 2010), portugalski (Pereira et al., 2012; Saliba et al., 2011), trenutno najnovejši prevod pa je prevod v havščino, jezik, ki ga govorijo v Nigeriji (Sada et al., 2019).
9
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je ugotoviti kakšna je razumljivost slovenskega prevoda MAL in kakšne so psihometrične lastnosti slovenskega prevoda MAL pri osebah po možganski kapi.
Želimo preveriti zanesljivost slovenske različice in njegovo uporabo v drugem kulturnem okolju.
Raziskovalna vprašanja:
Kakšna je razumljivost slovenskega prevoda MAL pri osebah po možganski kapi?
Kakšna je ocena skladnosti med ocenjevalci pri uporabi slovenskega prevoda MAL?
Kakšna je zanesljivost in notranja skladnost slovenskega prevoda MAL?
10
3 METODE DELA
V teoretičnem delu smo preučili za raziskavo relevantno literaturo, ki smo jo iskali z:
PubMed, OTseeker, Dikul, Cobiss. V empiričnem delu smo izvedli kvantitativno raziskavo in sicer preverjanje psihometričnih lastnosti slovenskega prevoda MAL.
3.1 Preiskovanci
V raziskavo smo vključili priložnostni vzorec deset oseb po možganski kapi, ki prihajajo ali so prihajali na rehabilitacijo v Center fizioterapije Ljubljana. Vključenih je bilo šest moških in štiri ženske. Te osebe izpolnjujejo določene pogoje za vključitev v raziskavo, in sicer:
stanje po možganski kapi (ne glede na to koliko časa je od nastopa možganske kapi), sposobnost razumevanja in sledenja navodilom, sposobnost aktivnega hotenega giba z bolj prizadetim udom in prostovoljno sodelovanje v raziskavi. Pred samo raziskavo so bili preiskovanci obveščeni o postopku in poteku. Preiskovanci so podpisali izjavo oziroma soglasje za prostovoljno sodelovanje (Priloga 8.2). Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko (št. zadeve: 0120-447/2020) (Priloga 8.7).
3.2 Izvedba raziskave
Raziskava je bila izvedena v okviru Centra fizioterapije Ljubljana, ki obravnava posameznike po možganski kapi, po nezgodnih poškodbah možganov in ostalih nevroloških stanjih. Predvidevali smo izvedbo v prostorih Centra, vendar smo se zaradi ukrepov in omejitev vlade Republike Slovenije v zvezi z epidemijo Covida-19 odločili izvesti raziskavo na daljavo. Glede na to, da gre pri MAL ocenjevanju za strukturiran intervju, je način ocenjevanja na daljavo dovolj kakovosten, da se ne izgubi veljavnost in zanesljivost samega ocenjevanja, saj lahko ocenjevalec poleg pogovora preko kamere tudi zelo dobro opazuje preiskovanca.
Ko so nam avtorji testa iz Univerze v Alabami odobrili prevod testa v slovenščino in prenos testa v slovensko kulturno okolje (Priloga 8.8), smo najprej ocenjevalni obrazec skupaj s celotnimi navodili prevedli iz angleščine (originala) v slovenski jezik. Prevod smo tudi lektorirali in pripravili na uporabo. Slovenski prevod je nato neodvisen prevajalec, ki ni sodeloval v prvem prevodu, prevedel (ocenjevalni instrument in navodila) nazaj v
11
angleščino. Ta oseba tekoče govori angleščino (študira angleški jezik), njen materni jezik pa je slovenščina. Povratni prevod iz slovenščine nazaj v angleščino omogoča bolj podrobno analizo prevajanja. S tem izpilimo prevod, saj lahko natančno primerjamo original in povratni prevod. Z analizo in primerjavo ugotovimo, če so med njima kakršna koli neskladja, ki se tekom procesa popravijo. Tako dobimo čim bolj natančen prevod ocenjevalnega instrumenta (Wild et al., 2005).
Preiskovance je ocenjevalo šest ocenjevalcev (trije delovni terapevti in trije fizioterapevti), ki imajo več kot 15 let delovnih izkušenj na nevrološkem področju. Razen enega ocenjevalca, ostali pred tem srečanjem ocenjevalnega instrumenta niso poznali oziroma ga prej niso uporabljali. Avtorica in somentorica sta vsem ocenjevalcem predstavili celoten MAL ocenjevalni obrazec in obe lestvici. Ocenjevalci so izvedeli kaj sam test ponuja, za kaj se uporablja, kako postavljamo vprašanja preiskovancem, kako točkujemo, kako vemo, da smo dobili realen odgovor, kakšna so podvprašanja itn. Odločitev je bila, da bo raziskava potekala preko spletne platforme Zoom (Zoom Video Communications Inc, 2012). Za lažjo komunikacijo in boljšo organizacijo je bila na spletni strani, do katere so lahko dostopali vsi ocenjevalci, narejena tabela, v kateri so bili zapisani termini, kdaj bo potekalo posamezno ocenjevanje. Tako je vsak ocenjevalec natančno vedel, kdaj bo imel ocenjevanje.
Preiskovance smo glede terminov ocenjevanj kontaktirali sproti po mailu.
Pred ocenjevanji smo naredili z vsakim preiskovancem uvodni sestanek. Njegov namen je bil, da se je vsak preiskovanec seznanil, kako deluje spletna aplikacija Zoom, na kratko smo jim razložili namen diplomskega dela in predstavili smo jim MAL video. Ta je izjemno pomemben pri razumevanju ocen o kakovosti izvajanja določene aktivnosti, torej pri lestvici kakovosti. Predstavljeni so posamezniki, ki izvajajo določene aktivnosti iz MAL ocenjevalnega instrumenta in imajo različne sposobnosti za izvajanje aktivnosti, ki jih določa sam test. Video razloži pomen ocen lestvice kakovosti. Te ocene so lahko potem preiskovanci uporabili kot osnovo za svoje ocenjevanje. Ker je posnetek že starejši, s slabo kakovostjo in še v angleščini, smo ga prevedli iz angleščine v slovenščino in dodali podnapise. Tako je video bolj jasen in vsak od preiskovancev ga je brez težav razumel.
Nato je vsak ocenjevalec samostojno izvedel MAL z vsakim od preiskovancev. Tako smo dobili 60 rešenih MAL ocenjevalnih instrumentov. Vsa ocenjevanja so trajala skupno malo več kot dva meseca. Za določanje terminov ocenjevanj je bilo potrebno kar nekaj usklajevanja tako s strani preiskovancev kot tudi s strani ocenjevalcev.
12
Vsak ocenjevalec je ocenjeval uporabnika po natančnih navodilih avtorjev testa, ki smo jih prevedli. Preiskovanci so imeli pred seboj dve lestvici – količinsko lestvico (KL) in lestvico kakovosti (LK), po kateri so se ocenjevali od 0 do 5 do polovice točke natančno (ocena 0 pomeni, da bolj prizadete ne uporablja, ocena 5 pomeni, da jo uporablja enako kot pred kapjo). Ocenjevali so, koliko in kako dobro uporabljajo bolj prizadeto roko v podanih (tridesetih) aktivnosti, ki jih narekuje MAL. Če za kakšno aktivnost preiskovanec ni mogel podati ocene, so skupaj prišli do odgovora, zakaj je temu tako. Najprej so ocenili, koliko uporabljajo bolj prizadeto roko v vsaki od aktivnosti, nato pa še kako dobro jo uporabljajo v teh aktivnostih. Pri tem je preiskovancem pomagal MAL video, ki smo jim ga predstavili pred ocenjevanji. Pomembno je to, da je ocenjevalec opozoril preiskovanca, da naj odgovori kako resnično izvaja aktivnosti in ne, kako misli da jo lahko izvaja z bolj prizadeto roko.
Zaradi tega je bilo tudi pomembno, da ga je ocenjevalec preko kamere lahko opazoval. Če je dvomil o uporabnikovi oceni, ga je lahko prosil, naj določeno aktivnost tudi pokaže in izvede. Na ta način je dal preiskovancu možnost, da še enkrat premisli o realni oceni.
Ocenjevalec je za vsako aktivnost posebej povprašal preiskovanca: »Ali ste v zadnjih sedmih dneh uporabljali svojo slabšo roko za izvajanje (prebral določeno aktivnost)?«. Če je preiskovanec ocenil, da roke ni uporabljal, ga je ocenjevalec usmeril na seznam možnih odgovorov, zakaj je ni uporabljal. Ti odgovori so zbrani na ločenem ocenjevalnem listu.
Aktivnosti, za katere se preiskovanec oceni, da je ni možno izvajati, pa ocenjevalec zapiše s kratico N/A, kar pomeni »not applicable« (se ne uporablja, ni primeren). Te aktivnosti ocenjevalec ne vključi v računanje povprečja.
3.3 Statistične metode
Dobljene rezultate smo vnesli in uredili v preglednici Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, 2016). Nato smo pridobljene podatke statistično analizirali v programu IBM SPSS Statistics 25.0 (IBM – International Business Machines Corporation, 2021). Za izračun zanesljivosti in skladnosti med ocenjevalci je bila izračunana vrednost s koeficientom intraklasne korelacije (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) (Koo, Li, 2016; Vidmar, Jakovljević, 2016). Najprej smo s pomočjo koeficientov asimetričnosti in sploščenosti za vse spremenljivke preverili normalno porazdelitev. Ker so bile vrednosti vseh koeficientov med -2 in +2, smo zaključili, da gre za sprejemljivo normalno porazdelitev. Pri računanju ICC smo uporabili dvosmerni mešani model (Two-way mixed), ker so bili vsi ocenjevalci
13
izbrani nenaključno, torej smo jih izbrali namerno (mešani model), poleg tega so vsi ocenjevalci ocenili vse preiskovance (dvosmerni model). Rezultat smo prikazali z absolutnim ujemanjem (angl. Absolute agreement), torej z obliko, ki predvideva absolutno skladnost med ocenjevanji (Tabela 3). Nato smo izračunali ICC še s konsistentnim ujemanjem (angl. Consistency), ki predvideva sistematično napako (Tabela 5). Z enakimi kriteriji in z upoštevanjem skladnosti ter z absolutnim ujemanjem smo izračunali tudi zanesljivost med posameznimi ocenjevalci (Tabela 6). Stopnjo zanesljivosti smo določili z mejnimi vrednostmi ICC, ki so prikazane v Tabeli 1. 95% interval zaupanja pomeni, da je 95 % možnosti, da resnična vrednost ICC-ja leži na kateri koli točki med dvema vrednostima na intervalu zaupanja (Koo, Li, 2016; Perinetti, 2018).
Tabela 1: Mejne vrednosti ICC-ja znotraj 95 % intervala zaupanja (Koo, Li, 2016).
Vrednost ICC Opis vrednosti
<0,5 Nizka zanesljivost
0,5-0,75 Zmerna zanesljivost
0,75-0,9 Dobra zanesljivost
>0,9 Odlična zanesljivost
Izračunali smo tudi notranjo skladnost oziroma konsistentnost testa (angl. Internal consistency), in sicer s Cronbach α koeficientom. Vrednost Cronbach α koeficienta variira od 0 do 1, kjer višje vrednosti pomenijo boljšo notranjo skladnost (Vaske et al., 2016). V spodnji tabeli so predstavljene vrednosti α koeficienta, ki smo jih mi upoštevali pri določanju višine skladnosti (Tabela 2) (Vidmar, Jakovljević, 2016).
Tabela 2: Vrednosti Cronbach α koeficienta (Vidmar, Jakovljevič, 2016).
Vrednost α Opis vrednosti
Do 0,65 Nizka notranja skladnost
Do 0,75 Srednje visoka notranja skladnost
Do 0,85 Zmerna notranja skladnost
Do 0,95 Visoka notranja skladnost
14
4 REZULTATI
V nadaljevanju so prikazani podatki in rezultati pridobljeni z raziskavo. Na začetku so predstavljeni demografski podatki in značilnosti preiskovancev, v nadaljevanju pa še psihometrične lastnosti slovenske različice MAL.
4.1 Demografski podatki in karakteristike preiskovancev
V raziskavi je sodelovalo deset preiskovancev, ki prihajajo ali so prihajali na terapijo po preboleli možganski kapi. V raziskavo so bili vključeni vsi, ki so izpolnjevali vključitvene kriterije.
Tabela 3: Demografski podatki in karakteristike preiskovancev (N=10).
Karakteristike Rezultati
Spol M/Ž 6/4
Razpon starosti (leta); povprečje (±SD) 47-79; 59,8 (±10,3) Leta po kapi: povprečje (±SD) 7,1 (±6,9)
Vrsta kapi: hemoragična/ishemična 4/6 Dominantna stran: desna/leva 10/0 Bolj prizadeta stran: desna/leva 4/6
Legenda: SD=standardna deviacija oziroma standardni odklon.
4.2 Zanesljivost med ocenjevalci
Zanesljivost med ocenjevalci smo računali za povprečja ocenjevanj (povprečja celotnega ocenjevalnega obrazca MAL oziroma za obe lestvici) in prav tako za vsako lestvico posebej – za lestvico količine in lestvico kakovosti. Zanesljivost med ocenjevalci je odlična (ICC=0,996) (Koo, Li, 2016).
15
Tabela 4: Koeficient intraklasne korelacije (ICC) s 95 % intervalom zaupanja zanesljivosti med ocenjevalci z absolutnim ujemanjem.
Zanesljivost med ocenjevalci
Povprečje ocenjevanj Vrednost ICC Interval zaupanja
Obe lestvici 0,996 0,990–0,999
Lestvica količine 0,991 0,978–0,997
Lestvica kakovosti 0,991 0,978–0,997
V Tabeli 4 so prikazani rezultati, kjer se sistematična napaka ni upoštevala. Zato smo se odločili še za izračun s konsistentnim ujemanjem (Tabela 5), kjer smo predvideli sistematično napako.
Tabela 5: Koeficient intraklasne korelacije (ICC) s 95 % intervalom zaupanja zanesljivosti med ocenjevalci s konsistentnim ujemanjem.
Zanesljivost med ocenjevalci
Povprečje ocenjevanj Vrednost ICC Interval zaupanja
Obe lestvici 0,996 0,991–0,999
Lestvica količine 0,992 0,981–0,998
Lestvica kakovosti 0,992 0,980–0,998
Pri upoštevanju sistematične napake so se nekatere vrednosti malenkost (za 0,001) povišale, a ker je bila zanesljivost že pri prvi analizi – analizi z absolutnim ujemanjem, visoka, se je sedaj samo še povečala.
16
4.3 Zanesljivost med posameznimi ocenjevalci
V Tabeli 6 je prikazana zanesljivost in ujemanje med posameznimi ocenjevalci (1, 2, 3, 4, 5, 6).
Tabela 6: Koeficient intraklasne korelacije (ICC) med posameznimi ocenjevalci z absolutnim ujemanjem.
Zanesljivost
Ocenjevalci ICC za količinsko lestvico ICC za lestvico kakovosti
1-2 0,972 0,975
1-3 0,984 0,967
1-4 0,950 0,933
1-5 0,978 0,977
1-6 0,930 0,978
2-3 0,981 0,984
2-4 0,964 0,958
2-5 0,985 0,987
2-6 0,961 0,961
3-4 0,981 0,986
3-5 0,995 0,984
3-6 0,934 0,951
4-5 0,979 0,961
4-6 0,934 0,904
5-6 0,928 0,978
Rezultati kažejo, da je zanesljivost med vsemi ocenjevalci odlična (ICC>0,9). Največja zanesljivost je med ocenjevalcema 3 in 5 (ICC=0,995 in ICC=0,984), najnižja zanesljivost pa je med ocenjevalcema 4 in 6 (ICC=0,934 in ICC=0,904), vendar je kljub temu zanesljivost odlična.
Pri lestvici količine se najbolje ujemata ocenjevalca 3 in 5 (ICC=0,995) in najmanj ocenjevalca 5 in 6 (ICC=0,928). Pri lestvici kakovosti pa se najbolje ujemata ocenjevalca 2 in 5 (ICC=0,987), najmanj pa ocenjevalca 4 in 6 (ICC=0,904).
17
4.4 Grafični pregled povprečnih ocen posameznih ocenjevalcev
V spodnjih grafih so prikazane povprečne ocene ocenjevalcev (1–6), in sicer za vsako lestvico posebej. Ocene so prikazane tudi za vsakega preiskovanca (A–J). Vidimo, da se grafi ocenjevalcev precej prekrivajo, kar kaže na to, da so ocenjevali precej podobno.
Največje razlike pri povprečnih ocenah vidimo pri preiskovancih D, E in H. V vsakem grafu posebej so prikazane povprečne ocene za posamezni lestvici, torej v grafu 1 so prikazani rezultati količinske lestvice, v grafu 2 pa so prikazani rezultati lestvice kakovosti.
Graf 1: Povprečne ocene za količinsko lestvico posameznega ocenjevalca (1–6) pri uporabi slovenskega prevoda MAL za vsakega izmed desetih preiskovancev (A–J).
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
A B C D E F G H I J
Povprečja ocen količinske lestvice
Preiskovanci
1. ocenjevalec 2. ocenjevalec 3. ocenjevalec 4. ocenjevalec 5. ocenjevalec 6. ocenjevalec
18
Graf 2: Povprečne ocene za lestvico kakovosti posameznega ocenjevalca (1-6) pri uporabi slovenskega prevoda MAL za vsakega izmed desetih preiskovancev (A–J).
4.5 Notranja skladnost slovenskega prevoda MAL
Notranjo skladnost smo izračunali pri ocenjevalcu 2 in 3, pri katerih je bilo največ izpolnjenih postavk (22 postavk od skupno tridesetih). Torej uporabili smo samo postavke, kjer ni bilo manjkajočih podatkov (oziroma kjer ni bilo odgovorov označenih z N/A).
Cronbach α koeficient smo izračunali za vsako lestvico posebej; lestvico količine in lestvico kakovosti.
Tabela 7: Izračun notranje skladnosti pri ocenjevalcema 2 in 3 s Cronbach α koeficientom.
Ocenjevalec (lestvica) Cronbach α koeficient
2(KL) 0,973
2(LK) 0,978
3(KL) 0,935
3(LK) 0,962
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
A B C D E F G H I J
Povprečja ocen lestvice kakovosti
Preiskovanci
1. ocenjevalec 2. ocenjevalec 3. ocenjevalec 4. ocenjevalec 5. ocenjevalec 6. ocenjevalec
19
5 RAZPRAVA
S strukturiranim intervjujem za ocenjevanje motorične aktivnosti zgornje ekstremitete ocenjujemo količino in kakovost uporabe slabše zgornje ekstremitete zunaj kliničnega okolja po preboleli možganski kapi. Namen diplomskega dela je bil, da MAL iz originalnega angleškega jezika prevedemo v slovenski jezik, ga prilagodimo za naše kulturno območje ter ga pripravimo na uporabo. Ta intervju je namreč zelo dober pokazatelj dejanske oziroma realne uporabe bolj prizadete roke, ne samo v kliničnem okolju, ampak tudi v domačem okolju – kar je zelo pomembno, saj se velikokrat zgodi, da so uporabniki v kliničnem okolju uspešnejši kot v domačem ter da težko prenesejo napredek iz terapije domov v dejansko življenje (Uswatte et al., 2006).
V Sloveniji smo prvi, ki smo se odločili narediti raziskavo, s katero smo želeli pripraviti MAL na uporabo. Do sedaj so ga prevajali le na Nevrološki kliniki v Ljubljani, vendar samo ocenjevalni lestvici testa. Na podlagi priročnika in navodil MAL so ustvarili splošen ocenjevalni obrazec, ki pa se sicer ne uporablja na enak način kot originalni MAL oziroma ne tako, kot se uporablja naš prevod. Ta prilagojen ocenjevalni obrazec so uporabljali znotraj ene interne raziskave, od takrat pa ne več. Z raziskavo smo želeli doseči, da bo slovenski prevod čim natančnejši, verodostojen in prilagojen našemu okolju. Po natančnem prevodu v slovenski jezik, lektoriranju in povratnem prevodu nazaj v angleščino smo nato z raziskavo preverili kakšna je razumljivost prevedenega testa. Po raziskavi smo iz neformalnega pogovora tako z ocenjevalci kot tudi s preiskovanci ugotovili, da sta celoten ocenjevalni obrazec in navodila natančna in razumljiva.
Ustrezen prevod in kulturna adaptacija ocenjevalnega instrumenta sta ključna pri določanju tega, da sta obe različici (original in prevod) resnično enakovredni (Wild et al., 2005).
Nekateri v literaturi navajajo celo dvakratni povratni prevod, kar so na primer naredili tudi pri turškem prevodu MAL (Cakar et al., 2010). Prevoda in prilagoditve MAL-a na določeno kulturno okolje so se torej že lotili tudi v nekaterih drugih državah, vendar se je vsakdo lotil te naloge na malce drugačen način. Da bi povečali zanesljivost slovenskega prevoda smo se odločili še za povratni prevod iz slovenščine nazaj v angleščino. Tako so naredili tudi v Turčiji, Nigeriji in Braziliji (v Braziliji za otroški MAL) (Cakar et al., 2010; Saliba et al., 2011; Matuti et al., 2016; Sada et al., 2019). Za povratni prevod se niso odločili pri prevodu in kulturni adaptaciji MAL v Braziliji (Pereira et al., 2012), pri nemški raziskavi pa postopka prevajanja niso omenili (Khan, Oesch, 2013). Naš povratni prevod v angleščino je zelo
20
podoben originalu. Osredotočili smo se predvsem na analizo tridesetih aktivnosti in obeh lestvic, in ugotovili smo, da so le majhne razlike; na primer pri aktivnosti »oglasiti se na telefon« in »s ključem zakleniti ali odkleniti vrata«. V originalu namreč govorijo o dviganju slušalke na telefonu, naš prevajalec pa je prevedel to aktivnost kot: oglasiti se na telefon.
Skratka, sam test je bil oblikovan dolgo nazaj (v 90. letih prejšnjega stoletja), zato so takrat oblikovali to postavko tako, da »dvignemo slušalko«, saj so v tistem času imeli večinoma le stacionarne telefone (Uswatte et al., 2006). V sedanjosti so ti bolj redki, zato se je naš prevajalec odločil za prevod: »oglasiti se na telefon«, ki lahko zajema tako stacionarne kot tudi mobilne telefone. Pri postavki »odklepanje vrat«, je naš prevajalec iz slovenščine nazaj v angleščino prevedel kot »s ključem zakleniti ali odkleniti vrata«, saj smo mi pri tej aktivnosti predvideli obe dejanji; tako odklepanje in zaklepanje in ne samo odklepanja, kot so to zapisali v originalnem ocenjevalnem instrumentu. Celotna tabela z originalnimi angleškimi postavkami, slovenskimi in nazaj prevedenimi angleškimi se nahaja v prilogah (Priloga 8.1).
V slovenski jezik smo nekatere postavke modificirali na ta način, da so primerne našemu kulturnemu okolju in času, v katerem živimo. Z raziskavo smo torej zagotovili, da je slovenski prevod dovolj razumljiv za normalno uporabo. Vsi preiskovanci so razumeli celoten proces, ocenjevalni obrazec in obe lestivici.
V nemški raziskavi je sodelovalo 42 preiskovancev, v brazilski 30 in 24 (otroški MAL), v turški 13, v nigerijski pa kar 68 (Cakar et al., 2010; Saliba et al., 2011; Pereira et al., 2012;
Khan, Oesch, 2013; Matuti et al., 2016; Sada et al., 2019). Mi smo se odločili za vzorec desetih preiskovancev, ki so ustrezali našim kriterijem za sodelovanje v raziskavi. Enako število kot mi so izbrali tudi v nekaterih drugih slovenskih raziskavah o zanesljivosti med ocenjevalci, vendar za druge ocenjevalne teste (Rudolf et al., 2013; Kržišnik, Goljar, 2014).
V primerjavi z drugimi članki smo se odločili, da povečamo število ocenjevalcev z dveh (Pereira et al., 2012; Sada et al., 2019) na šest. Tako smo skupaj dobili 60 izpolnjenih ocenjevalnih obrazcev, ki jih je nato bilo potrebno analizirati. V Braziliji (pri otroškem in običajnem MAL) so se poleg raziskovanja zanesljivosti med ocenjevalci (angl. inter-rater reliability) odločili še za preverjanje zanesljivosti posameznega ocenjevalca (angl. intra-rater reliability), zato je en ocenjevalec ocenil vsakega preiskovanca dvakrat v razmaku sedmih dni (Pereira et al., 2012; Matuti et al., 2016). V Nemčiji in Braziliji pa so se odločili tudi za ugotavljanje zanesljivosti med različnimi ocenjevalnimi instrumenti (angl. test-retest reliability) (Khan, Oesch, 2013). S tem ugotovimo variacije v meritvah ocenjevalnega obrazca. V tem primeru ocenjujemo istega preiskovanca dvakrat pod enakimi pogoji (Koo,
21
Li, 2016). Mi smo se odločili samo za ugotavljanje skladnosti in zanesljivosti med ocenjevalci (angl. inter-rater reliability) ter za računanje notranje skladnosti testa (angl.
internal consistency).
5.1 Zanesljivost med ocenjevalci
Zanesljivost med ocenjevalci smo računali z ICC, tako kot Pereira in sodelavci (2012), Matutu in sodelavci (2015) ter Sada in sodelavci (2019), ki so preverjali zanesljivost prevoda MAL ocenjevalnega instrumenta. ICC so uporabili tudi slovenski raziskovalci za računanje zanesljivosti med ocenjevalci pri nekaterih drugih ocenjevalnih instrumentih (Rudolf et al., 2013; Kržišnik, Goljar, 2014).
Rezultati raziskave so zanesljivost med ocenjevalci pokazali kot odlično (ICC=0,990-0,999).
Prav tako je bila zanesljivost med ocenjevalci odlična pri posamezni lestvici (obe lestvici sta imeli isti vrednosti ICC=0,978–0,997). Pri splošni uporabi to pomeni, da bodo vrednosti zanesljivosti variirale od 0,978 do 0,997, vendar obe vrednosti zagotavljata visoko zanesljivost.
Naši rezultati o zanesljivosti med ocenjevalci najbolj sovpadajo z rezultati brazilske raziskave za otroški MAL (Matuti et al., 2016). Medtem ko so naši rezultati ICC višji od rezultatov Pereire in sodelavci (2011) ter Sade in sodelavci (2019). Pri slednjih sta v raziskavi sodelovala le dva ocenjevalca, pri nas pa šest. Na tem mestu moramo omeniti, da je pri povečanem številu zelo izkušenih in nepristranskih ocenjevalcev težje doseči primerljive in skladne rezultate, zato posledično dobimo tudi večjo zanesljivost (Livingston, 2018). Opazimo izjemno skladnost med našimi ocenjevalci, kar je najbolj razvidno na Grafu 1 in Grafu 2.
V naši raziskavi smo za računanje zanesljivosti uporabljali dvosmerni mešani model (angl.
Tvo-way mixed), saj s tem modelom dobimo rezultate o zanesljivosti med določenimi ocenjevalci, ki sodelujejo v raziskavi (Koo, Li, 2016). Odločili smo se računati tako z absolutnim ujemanjem kot tudi konsistentnim ujemanjem, s katerim smo predvideli sistematično napako. Tega v drugi literaturi, v kateri so raziskovalci poročali o zanesljivosti ocenjevalcev pri MAL, sicer nismo zasledili.
22
5.2 Zanesljivost med posameznimi ocenjevalci
Naša raziskava, v primerjavi z drugimi zelo obsežnimi raziskavami, ne vključuje ocenjevanja zanesljivosti med testi, zanesljivosti posameznega ocenjevalca in odzivnosti (Khan, Oesch, 2013; Matuti et al., 2016; Pereira et al., 2012; Sada et al., 2019), smo pa naredili zelo pregledno analizo zanesljivosti med posameznimi ocenjevalci. Rezultati ICC med posameznimi ocenjevalci so zelo podobni (Tabela 6, Graf 1 in Graf 2). Pri lestvici količine variirajo od 0,928 do 0,995, pri lestvici kakovosti pa od 0,904 do 0,987. Vse vrednosti so torej >0,9 kar pomeni, da gre pri vseh za odlično zanesljivost (Koo, Li. 2016;
Perinetti, 2018). Po analizi podatkov smo ugotovili, da sta pri lestvici količine najbolj usklajena ocenjevalca 3 in 5 (ICC=0,995), najmanj pa ocenjevalca 5 in 6 (ICC=0,928). Pri lestvici kakovosti pa sta najbolj usklajena ocenjevalca 2 in 5 (ICC=0,987), najmanj pa ocenjevalca 4 in 6 (ICC=0,904). Iz teh rezultatov lahko sklepamo, da so ocenjevalci ocenjevali zelo usklajeno. Večjih razlik med ocenjevalci glede na poklic; torej med delovnimi terapevti in fizioterapevti, ni zaslediti. Ti rezultati pomenijo, da je naš slovenski prevod ocenjevalnega obrazca zelo razumljiv. Na Grafu 1 in Grafu 2 lahko opazimo tudi, da so bila povprečja rezultatov pri posameznem preiskovancu najbolj podobna pri preiskovancema C in G. Vpliv na končne rezultate oziroma končna povprečja ocen MAL imajo seveda poleg ocenjevalcev tudi sami preiskovanci, saj se pri tem ocenjevanju preiskovanec ocenjuje sam. Pri ocenjevanju ga ocenjevalec lahko samo sprašuje in vodi. Ker je raziskava potekala v daljšem časovnem obdobju (malo več kot dva meseca), so lahko bili nekateri preiskovanci ocenjeni v daljšem časovnem razmaku. Torej to pomeni, da je imel en preiskovanec prvo ocenjevanje na začetku raziskave in zadnje ocenjevanje čez dva meseca.
V tem času se lahko fizično stanje preiskovanca spremeni, odvisno pa je tudi, kako se je oseba počutila na dan ocenjevanja, torej so lahko na ocene vplivali tudi zunanji dejavniki (predvsem daljše časovno obdobje ocenjevanja). Kljub vsemu lahko trdimo, da je skladnost med ocenjevalci odlična.
5.3 Notranja skladnost slovenskega prevoda MAL
Odločili smo se tudi za analizo notranje skladnosti MAL ocenjevalnega instrumenta. Tega so se lotili tudi v tujini pri podobnih raziskavah, kot je naša, kjer so prevajali MAL (Khan, Oesch, 2013; Sada et al., 2019). Notranjo skladnost smo računali s Cronbach α koeficientom in izračunali visoko notranjo skladnost (α=0,935–0,978) (Vidmar, Jakovljević, 2016). Tudi
23
v nekaterih tujih člankih so navedli podobne rezultate (Khan, Oesch, 2013; Matuti et al., 2016; Sada et al., 2019). Pomembno pa je omeniti, da smo notranjo skladnost računali samo pri dveh ocenjevalcih in z 22 postavkami od skupno tridesetih. Za to smo se odločili, ker smo po podrobnem pregledu vseh postavk in ocen ugotovili, da veliko podatkov manjka.
Gre za odgovore, kjer se preiskovanci pri določenih postavkah niso ocenili. Ti odgovori so označeni z N/A, tako kot narekujejo navodila samega ocenjevalnega obrazca. Po pregledu vseh podatkov smo torej postavke, kjer se so se pojavljali manjkajoči podatki, odstranili.
Opazili smo, da se samo pri dveh ocenjevalcih (drugem in tretjem ocenjevalcu) pojavlja večje število ohranjenih postavk. Ker smo imeli majhen vzorec, smo se odločili računati notranjo skladnost samo pri teh dveh ocenjevalcih in z 22 postavkami.
5.4 Potek raziskave, prednosti, slabosti ter predlogi za nadaljnje raziskovanje
Raziskava je potekala na drugačen način, kot smo načrtovali na začetku. Načrt je bil, da se ocenjevanja izvedejo na kliniki. Verjetno bi ocenjevanja trajala kakšen dan ali celo več, saj je težko biti ocenjen z enakim testom šestkrat v istem dnevu oziroma, da bi ocenjevalci morali oceniti vsakega od desetih preiskovancev. Ko pa je ravno v času načrtovanja raziskave nastopila pandemija Covid-19, smo bili primorani razmišljati drugače. Prišli smo do ideje, da lahko ocenjevanja izpeljemo preko računalnika, in sicer preko spletne platforme Zoom (Zoom Video Communications, 2010). Razmislili smo, kako bi ocenjevanje zastavili, da se kakovost intervjuja ne bi izgubila, saj je najbolj pomembno, da ocenjevalec preiskovanca vidi in sliši. Preko video klica lahko tako zagotovimo, da se ocenjevanje lahko izpelje popolnoma običajno in kakovostno. O načinu izvedbe raziskave smo obvestili tudi avtorje tega testa, ki so nam pred tem že odobrili prevajanje testa in prilagoditve na naše kulturno območje. Avtorji so se z našim potekom popolnoma strinjali in ga podprli, zato smo lahko začeli z izvedbo.
Vsi preiskovanci, ki so prostovoljno potrdili sodelovanje v naši raziskavi, so se prav tako strinjali z izvedbo raziskave preko računalnika. Vseh deset je bilo zelo razumevajočih in prilagodljivih. Vzeli so si čas in odgovarjali na vprašanja ocenjevalcev.
Glede na to, da so ocenjevanja potekala daljše časovno obdobje, je pomembno omeniti, da so se določene razlike v ocenah pojavile ravno zaradi tega. Preiskovanec je namreč po prvem
24
ocenjevanju začel sam pri sebi opazovati, koliko dejansko uporablja bolj prizadeto roko in kako kakovostno jo uporablja. S tem smo ga opomnili, da dejansko te roke ne uporablja veliko oziroma toliko, kot bi jo lahko, zato obstaja verjetnost, da so zaradi tega začeli roko pogosteje vključevati v dnevne aktivnosti. Posledično so se lahko zaradi pogostejše uporabe ocene pri količinski lestvici zvišale. Na Grafu 1 in Grafu 2 v poglavju rezultatov lahko vidimo malenkostne razlike med povprečji ocen ocenjevalcev za posameznega preiskovanca. Te razlike so kljub raziskavi, ki je trajala malo več kot dva meseca, majhne.
Na koncu lahko vseeno zaključimo, da so, ne glede na razmere, v katerih smo delali raziskavo, končni rezultati odlični. Dobili smo odlično zanesljivost med ocenjevalci.
Prednosti našega raziskovanja so, da smo edini, ki smo se odločili za prevod in adaptacijo MAL za zgornjo ekstremiteto za slovensko kulturno okolje. S tem smo želeli približati ta ocenjevalni instrument in OGST terapijo čim več delavcem v naši stroki, saj menimo, da je ta terapija pri nas še dokaj nepoznana oziroma se je ne uporablja. Do sedaj so bili terapija in vsa ocenjevanja dostopna samo v angleščini, a če bomo nadaljevali s prevajanjem in raziskovanjem, bomo lahko približali strokovnim delavcem celoten paket OGST-ja. Naša prednost je tudi, da smo imeli več (šest) ocenjevalcev, kot v nekaterih drugih raziskavah (Pereira et al., 2012; Sada et al., 2019). Našo raziskavo bi lahko nadgradili tako, da bi poleg zanesljivosti med ocenjevalci (angl. inter-rater reliability) računali še zanesljivost posameznega ocenjevalca (angl. intra-rater reliability) in sočasno veljavnost (angl. Test- retest reliability). Za nadaljnje raziskovanje predlagamo tudi večje število preiskovancev.
25
6 ZAKLJUČEK
V diplomskem delu smo preverjali psihometrične lastnosti slovenskega prevoda MAL intervjuja z namenom, da bi ugotovili primernost in zanesljivost njegove uporabe pri osebah po možganski kapi.
Lahko zaključimo, da je razumljivost slovenskega prevoda MAL visoka, saj so ga tako vsi ocenjevalci kot preiskovanci popolnoma razumeli. Celotna navodila, lestvici, ocenjevalni obrazec in video so jasni in zlahka razumljivi. Te informacije smo dobili med pogovorom, ko se je raziskava že zaključila. Ocena skladnosti in zanesljivosti med ocenjevalci je odlična, saj smo izračunali visok intraklasni koeficient korelacije (ICC=0,996). Izračunali smo tudi visoko notranjo skladnost testa (α=0,935-0,978). Rezultati raziskave kažejo na uporabnost slovenskega prevoda ocenjevalnega instrumenta v vsakdanji praksi, čeprav bi bilo v prihodnje smiselno narediti raziskavo na večjem vzorcu.
Tema diplomskega dela je aktualna in pripomore k razvoju stroke delovne terapije. Delovni terapevti bodo lahko od sedaj naprej v praksi uporabljali slovensko različico MAL. Za razširjenost in prepoznavnost MAL ocenjevalnega instrumenta bi bilo ključno, da bi se le-ta vključil v učni proces tekom študija in v razna izobraževanja delovnih terapevtov in fizioterapevtov, ki potekajo preko Zbornice delovnih terapevtov Slovenije, Združenja fizioterapevtov Slovenije, raznih društev in javnih ter zasebnih rehabilitacijskih centrov.
Prav tako se lahko delovne terapevte in druge strokovne delavce na nevrološkem področju glede prevoda seznani v raznih strokovnih revijah in člankih.
Z dostopom slovenskega prevoda MAL intervjuja bo ocenjevanje potekalo hitreje, saj je ocenjevalni instrument enostaven, priročen in dobro razumljiv. Po seznanitvi delovnih terapevtov o slovenskem prevod, ga bodo verjetno od zdaj naprej uporabljali pogosteje kot bi ga sicer, če bi bil dostopen samo v angleškem jeziku.
26
7 LITERATURA
Almhdawi KA, Mathiowetz VG, White M, C delMas R (2016). Efficacy of occupational therapy task–oriented approach in upper extremity post–stroke rehabilitation. Occup Ther Int 23(4): 444–56. doi: 10.1002/oti.1447.
AOTA – American Occupational Therapy Association (2014). Occupational therapy practice framework: Domain and process. 3rd ed. Am J Occup Ther 68(Suppl 1): 1–48.
doi: https://doi.org/10.5014/ajot.2014.682006.
Ashford S, Slade M, Malaprade F, Turner–Stokes L (2008). Evaluation of functional outcome measures for the hemiparetic upper limb: a systematic review. J Rehabil Med 40(10): 787–95. doi: https://doi.org/10.2340/16501977–0276.
Blanton S, Wilsey H, Wolf SL (2008). Constraint–induced movement therapy in stroke rehabilitation: perspectives on future clinical applications. NeuroRehabilitation 23(1): 18–
28. doi: 10.3233/NRE–2008–23103.
Cakar E, Dincer U, Kiralp MZ, Kilac H, Tongur N, Tau b E (2010). Turkish Adaptation of Motor Activity Log–28. Turk J Phys Med Rehabil 56(1): 1–5. Dostopno na:
https://www.researchgate.net/publication/41967210_Turkish_Adaptation_of_Motor_Activi ty_Log–28 <10.11.2020>.
Goljar N (2010). Rehabilitacija bolnikov po možganski kapi. Rehabilitacija 9(1): 121–7.
Goljar N (2014). Klinične smernice za rehabilitacijo bolnikov po preboleli možganski kapi.
Rehabilitacija 13(1): 12–8.
Goljar N, Jesenšek Papež B, Kos N et al. (2016). Ocenjevanje funkcioniranja oseb po možganski kapi. Rehabilitacija 15(1): 147–55.
Hammer AM, Lindmark B (2010). Responsiveness and validity of the Motor activity log in patients during the subacute phase after stroke. Disabil Rehabil 32(14): 1184–93. doi:
10.3109/09638280903437253.
Hankey GJ (2017). Stroke. Lancet 389(10069): 641–54. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(16)30962–X.
IBM – International Business Machines Corporation (2021). IBM SPSS software.
Dostopno na: https://www.ibm.com/analytics/spss–statistics–software <29. 4. 2021>.
Johnson W, Onuma O, Owolabi M, Sachdev S (2016). Stroke: a global response is needed.
Bull World Health Organ 94(9): 634–A. doi: 10.2471/BLT.16.181636.
Khan CM, Oesch P (2013). Validity and responsiveness of the German version of the Motor Activity Log for the assessment of self–perceived arm use in hemiplegia after stroke. NeuroRehabilitation 33(3): 413–21. doi: 10.3233/NRE–130972.
27
Koo TK, Li MY (2016). A Guideline of Selecting and Reporting Intraclass Correlation Coefficients for Reliability Research. J Chiropr Med 15(2): 155–63. doi:
10.1016/j.jcm.2016.02.012.
Kotnik S, Goljar N (2013). Z omejevanjem spodbujajoča terapija v kroničnem obdobju po možganski kapi: prikaz primera. Rehabilitacija 12(2): 76–82.
Kržišnik M, Goljar N (2014). Ugotavljanje razumljivosti in ocena skladnosti med preiskovalci za slovenski prevod lestvice za oceno funkcionalnosti hoje (FGA) pri pacientih po možganski kapi. Fizioterapija 22(1): 14–26.
Kwakkel G, Veerbeek JM, E H van Wegen E, Wolf SL (2015). Constraint–induced movement therapy after stroke. Lancet Neurol 14(2): 224–34. doi: 10.1016/S1474–
4422(14)70160–7.
Livingston SA (2018). Test–Reliability – Basic concepts. Princeton, New Jersey:
Educational Testing Service.
Lyle RC (1981). A performance test for assessment of upper limb function in physical rehabilitation treatment and research. Int J Rehabil Res 4(4): 483–92. doi:
10.1097/00004356–198112000–00001.
Mark VW, Taub E, Uswatte G et al. (2018). Phase II Randomized Controlled Trial of Constraint–Induced Movement Therapy in Multiple Sclerosis. Part 1: Effects on Real–
World Function. Neurorehabil Neural Repair 32(3): 223–32. doi:
10.1177/1545968318761050.
Matuti GS, Santos JF, Rodrigues da Silva AC, Eras–Garcia R, Uswatte G, Taub E (2016).
Translation and cross cultural adaptation of the Pediatric Motor Activity Log – Revised scale. Arq Neuropsiquiatr 74(7): 555–60. doi: 10.1590/0004–282X20160084.
McDermott A (2019). Motor Activity Log (MAL). Canadian Partnership for Stroke Recovery. Heart and stroke foundation. Dostopno na:
https://www.strokengine.ca/en/assess/motor–activity–log–mal/ <15. 11. 2020>.
Microsoft Corporation (2016). Microsoft Excel. Dostopno na: https://products.office.com/sl–
si/excel <29. 4. 2021>.
NICE – National Institute for Health and Care Excellence (2013). Stroke rehabilitaiton in adults. Clinical guideline 162. Dostopno na: https://www.nice.org.uk/guidance/cg162 10.
11. 2020>.
Nilsen DM, Gillen G, Geller D, Hreha K, Osei E, Saleem GT (2015). Effectiveness of interventions to improve occupational performance of people with motor impairments after stroke: an evidence–based review. Am J Occup Ther 69(1): 1–9. doi:
10.5014/ajot.2015.011965.
Oven A, Šergan L (2012). Samostojnost izvajanja osnovnih dnevnih aktivnosti po
možganski kapi. In: Tomšič M. Delovna terapija – stroka sedanjosti. Zbornik prispevkov z recenzijo, Ljubljana, 2. februar 2012. Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta: 75–84.
