UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA
Predmetno poučevanje: biologija, gospodinjstvo
Kaja Antončič
SEZNANJENOST DIJAKOV S TVEGANJI ZA SPOLNO PRENOSLJIVE OKUŽBE
Magistrsko delo
Ljubljana, 2017
UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA
Predmetno poučevanje: biologija, gospodinjstvo
Kaja Antončič
SEZNANJENOST DIJAKOV S TVEGANJI ZA SPOLNO PRENOSLJIVE OKUŽBE
Magistrsko delo
Mentorica: izr. prof. Petra Golja
Ljubljana, 2017
POVZETEK
V magistrskem delu so predstavljene spolno prenosljive bolezni oziroma okužbe (SPO), kot so AIDS, virus HIV (humani imunodeficientni virus), gonoreja, sifilis, klamidija, genitalne bradavice, HPV (humani papilomski virus), HHV-1 in HHV-2 (virus herpes simpleks tip 1 in tip 2), HBV (virus hepatitis B) in HCV (virus hepatitis C). Cilj naloge je bil, preveriti znanje dijakov o SPO in ugotoviti, v kolikšni meri so dijaki seznanjeni s programi in portali, ki se ukvarjajo z izobraževanjem na področju varne spolnosti. Podatki o seznanjenosti dijakov s SPO in s programi in portali na področju varne spolnosti so zbrani s pomočjo ankete dijakov dveh različnih izobraževalnih programov, gimnazijskega in srednjega strokovnega. S primerjavo odgovorov dijakov obeh izobraževalnih programov je ocenjen pomen obsega vsebin s področja spolne vzgoje v srednjih šolah za seznanjenost dijakov s SPO. Podatke smo obdelali s programom SPSS in Microsoft Excell 2010. Dokazali smo, da med gimnazijci in dijaki strokovnega izobraževalnega programa prihaja do statistično pomembnih razlik v seznanjenosti s tveganji za SPO, pri čemer so dijaki gimnazijskega programa dosegli nekoliko boljše rezultate kot dijaki strokovnega izobraževanja. Rezultati analize spletnih vprašalnikov so pokazali, da dejansko več kot polovica dijakov pozna vsaj kakšnega od programov in projektov, ki se ukvarjajo z varno spolnostjo. Ugotovili smo tudi, da več kot polovica dijakov pozna vsaj kakšno spolno prenosljivo okužbo. 72 % dijakov meni, da je spolni vzgoji v srednji šoli namenjeno premalo ur. Glede na rezultate lahko zaključimo, da bi bilo v srednji šoli smiselno povečati obseg vsebin spolne vzgoje.
ABSTRACT
In my master's thesis I presented sexually transmitted diseases and infections (STI) including AIDS, HIV (human immunodeficiency virus), gonorrhoea, syphilis, chlamydia, genital warts, HPV (human papillomavirus), HHV-1 in HHV-2 (herpes simplex virus type 1 and type 2), HBV (hepatitis B virus), and HCV (hepatitis C virus). The aim was to examine the knowledge of students about STI and to elucidate to what extent students are familiar with programs and websites that deal with safe sex education. Data were collected with an electronic questionnaire from students of two different high school programs – general high school and vocational secondary school. We evaluated the significance of sex education extent in high schools for the above presented issues. We analysed the data with SPSS program and Microsoft Excell 2010. We demonstrated that there exist statistically significant differences in the student awareness of STI, between the two high school programs. Students of general high school achieved better results than students of vocational secondary school program. The results also demonstrated that more than a half of students are familiar with at least one program or website that deals with safe sex education. More than half of students are familiar with at least one STI. 72 % of students think that the extent of sex education in high school is too small. According to our results we can therefore conclude, that it would be sensible to increase the extent of sex education in high school.
KLJUČNE BESEDE: spolno prenosljive okužbe, srednješolci, ozaveščenost, izobraževanje, virus HIV, AIDS, gonoreja, sifilis, klamidija, spolna vzgoja.
KEY WORDS: Sexually transmitted infections, high school students, awareness, education, HIV virus, AIDS, gonorrhoea, syphilis, chlamydia, sex education.
KAZALO VSEBINE
1. UVOD ... 1
1.1 Opredelitev problema ... 1
1.2 Cilji naloge ... 2
1.3 Delovne hipoteze ... 2
2. PREGLED LITERATURE ... 3
2.1 Spolno prenosljive okužbe (SPO) ... 3
A. VIRUSNE OKUŽBE ... 4
2.2 Humani imunodeficientni virus (HIV) ... 4
2.2.1 Sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS) ... 5
2.3 Humani papiloma virus (HPV) ... 6
2.4 Hepatitis B ... 7
2.5 Hepatitis C ... 9
2.6 Virus Herpes simplex tip 1 in tip 2 (HHV-1 in HHV-2) ... 11
2.7 Genitalne bradavice ... 12
B. BAKTERIJSKE OKUŽBE ... 14
2.8 Klamidija ... 14
2.9 Gonoreja ... 15
2.10 Sifilis ... 17
2.11 Spolnost in spolna vzgoja ... 19
3. METODE DELA ... 23
4. REZULTATI ... 24
5. RAZPRAVA IN SKLEPI ... 47
6. VIRI ... 51
KAZALO SLIK
Slika 1: Število prijavljenih spolno prenosljivih okužb v Sloveniji v letu 2015 (NIJZ, 2016) . 4
Slika 2: Starost anketiranih dijakov ... 24
Slika 3: Odgovori na vprašanje, ali so dijaki že imeli prvi spolni odnos. ... 25
Slika 4: Odgovori na vprašanje, ali imajo dijaki rednega spolnega partnerja. ... 26
Slika 5: Odgovori na vprašanje, za katere spolno prenosljive okužbe so dijaki že slišali. ... 27
Slika 6: Odgovori na vprašanje, kako pride do okužbe s SPO. ... 28
Slika 7: Odgovori na vprašanje, kako se ustrezno zaščitimo pred večino SPO. ... 29
Slika 8: Odgovori na vprašanje, kakšni so znaki okužbe pri spolno prenosljivih okužbah. .... 30
Slika 9: Odgovori na vprašanje, kako ravnati v primeru nezaščitenega (= tveganega) spolnega odnosa. ... 31
Slika 10: Odgovori na vprašanje, kako zdravimo (= lajšamo simptome) okužbe s HIV. ... 32
Slika 11: Odgovori na vprašanje, kako se testiramo na spolno prenosljive okužbe. ... 33
Slika 12: Odgovori dijakov na vprašanje, katere SPO prenašajo bakterije. ... 34
Slika 13: Odgovori na vprašanje, katere programe in projekte, ki se ukvarjajo z izobraževanjem na področju varne spolnosti, dijaki poznajo... 35
Slika 14: Odgovori na vprašanje, v katerih projektih, ki se ukvarjajo z izobraževanjem na področju varne spolnosti, so dijaki že sodelovali. ... 36
Slika 15: Odgovori na vprašanje, ali poznajo spletno aplikacijo o spolno prenosljivih okužbah. ... 37
Slika 16: Odgovori na vprašanje, ali se jim zdi spletna aplikacija o spolno prenosljivih okužbah koristna. ... 38
Slika 17: Odgovori na vprašanje, koliko šolskih ur so v srednješolskem izobraževanju obravnavali vsebine spolne vzgoje. ... 39
Slika 18: Odgovori na vprašanje, kdo je izvajal izobraževanje spolne vzgoje, ki so ga obravnavali dijaki. ... 40
Slika 19: Odgovori na vprašanje, ali so pri izobraževanju spolne vzgoje, postavili kakšno vprašanje. ... 41
Slika 20: Odgovori na vprašanje, ali bi v primeru anonimnosti pri izobraževanju spolne vzgoje postavili vprašanje. ... 42
Slika 21: Mnenje dijakov o tem, ali bi želeli imeti več šolskih ur spolne vzgoje. ... 43
Slika 22: Mnenje dijakov o tem, ali so zadosti informirani o tveganjih za SPO. ... 44
Slika 23: Mnenje dijakov glede najprimernejšega načina posredovanja informacij o tveganjih za SPO. ... 45
1
1. UVOD
1.1 Opredelitev problema
Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje se število okuženih s spolno prenosljivimi boleznimi v Sloveniji iz leta v leto povečuje (Klavs idr., 2015), starost, pri kateri imajo prvi spolni odnos, pa je vse nižja (Kastelic, 2016). Danes namesto termina spolno prenosljive bolezni (SPB) največkrat uporabljamo izraz spolno prenosljive okužbe (SPO), saj bolezen pomeni odstopanje od normalne zgradbe oziroma funkcije telesa (Slovenski medicinski slovar), v primeru SPO pa gre za okužbe, ki jih povzročajo patogeni mikroorganizmi in se prenašajo s spolno aktivnostjo (Tsai, Wang, Chou, Li in Wu, 2016).
Spolno prenosljive okužbe, vključno z virusom HIV, so med mladostniki pogoste. Vsako leto se med ženskami starimi od 15 do 24 let, pojavi približno 380.000 novih okužb z virusom HIV, od tega je 80 % prebivalk Afrike (južno od Sahare). Glede na to, da so SPO med mladimi pogoste (Kalamar, Bayer in Hindin, 2016), je pomembno ugotoviti, zakaj do tega prihaja. Osebam s SPO je potrebno čim prej zagotoviti podporo in svetovanje, saj se zaradi strahu pred stigmo zmanjša pristop k rutinskemu testiranju okuženih (Chollier, Tomkinson in Philibert, 2016).
Ločimo virusne in bakterijske SPO. Med virusne SPO spadajo HIV – humani imunodeficientni virus (Weiss, 1993), HPV – humani papiloma virus (Krueger, 2010), ki povzroča genitalne bradavice (Kodneri in Nasraty, 2004), hepatitis B (Chang, 2007), hepatitis C (Chilbek idr., 2017) in HHV – virus herpes simpleks tipa 1 in tipa 2 (Zhang, Liu in Wei, 2017). Bakterijske SPO so klamidija (Park idr., 2017), gonoreja (Sherrard, 2014) in sifilis (Medical Imagery, 2015).
V slovenskih srednjih šolah so leta 1985 ukinili predmet zdravstvena vzgoja, znotraj katerega, so dijaki obravnavali vsebine spolne vzgoje. Od takrat se je šolski sistem spreminjal, vendar v šolah še vedno nimamo samostojnega predmeta spolna vzgoja. Učne vsebine s področja spolne vzgoje predavajo pri različnih predmetih in izvajalcih. Dijaki gimnazijskih programov poslušajo učne vsebine iz zdravstvene vzgoje, v obsegu najmanj 15 šolskih ur. Dijaki nekaterih poklicnih srednješolskih programov (npr. elektrotehnik) pa v predmetniku sploh nimajo predmeta biologija, niti ne zdravstvene vzgoje (Kastelic, 2016).
Z raziskavo smo preverili, ali imajo dijaki dovolj osnovnega znanja o SPO, in tudi preučili, ali lahko zaznamo razlike v znanju med dijaki gimnazije in strokovne šole. V Sloveniji se izvajajo različni izobraževalni programi o varni spolnosti, zato nas je zanimalo tudi, v kolikšni meri jih dijaki poznajo ter ali so bili v katere izmed njih tudi vključeni.
2 1.2 Cilji naloge
Cilj magistrske naloge je bil, preveriti znanje dijakov o spolno prenosljivih okužbah (SPO) in ugotoviti, v kolikšni meri so seznanjeni s programi in portali, ki se ukvarjajo z izobraževanjem na področju varne spolnosti. Oceniti smo želeli tudi pomen obsega spolne vzgoje v srednjih šolah pri navedeni problematiki.
1.3 Delovne hipoteze
Glede na zastavljene cilje smo oblikovali delovne hipoteze.
HR1: Med dijaki gimnazije in poklicnih šol prihaja do razlik v seznanjenosti s tveganji za SPO.
HR2: Več kot polovica dijakov pozna vsaj kakšnega od programov in projektov, ki se ukvarjajo z varno spolnostjo.
HR3: Več kot polovica dijakov prepozna vsaj kakšno SPO.
HR4: Dijaki vedo, kako se ustrezno zaščititi pred SPO.
HR5: Dijaki menijo, da je spolni vzgoji v srednji šoli namenjeno premalo ur.
3
2. PREGLED LITERATURE
2.1 Spolno prenosljive okužbe (SPO)
Svetovna zdravstvena organizacija (WHO), definira spolno zdravje kot stanje dobrega fizičnega, čustvenega, mentalnega in socialnega počutja v povezavi s spolnostjo. Spolno zdravje zajema pozitiven in spoštljiv pristop k spolnosti in spolnim odnosom, kot tudi možnost varnih spolnih izkušenj, brez prisile, diskriminacije in nasilja. Za doseganje in vzdrževanje spolnega zdravja je potrebno spoštovati, ščititi in upoštevati posameznikove spolne pravice (Defining sexual health, 2006).
Danes namesto termina spolno prenosljive bolezni (SPB) največkrat uporabljamo izraz spolno prenosljive okužbe (SPO), saj bolezen pomeni odstopanje od normalne zgradbe oziroma funkcije telesa (Slovenski medicinski slovar), v primeru SPO pa gre za okužbe, ki jih povzročajo patogeni mikroorganizmi in se prenašajo s spolno aktivnostjo (Tsai idr. 2016). Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje se število okuženih s spolno prenosljivimi boleznimi v Sloveniji iz leta v leto povečuje (Klavs idr., 2015), starost, pri kateri imajo mladostniki prvi spolni odnos, pa je vse nižja (Kastelic, 2016). Vsak dan skoraj 1 milijon ljudi pridobi novo SPO, vsako leto pa pride do približno 340 milijonov novih primerov ozdravljivih SPO. Polovico novih primerov predstavljajo mladi, stari 15–24 let, kljub temu da predstavljajo samo 25 % spolno aktivnega prebivalstva (Subramanian idr., 2015). V Sloveniji je bilo v letu 2015 prijavljenih 1112 primerov spolno prenosljivih okužb, kar je 163 primerov manj kot leto prej. Prijavljeni primeri ne vključujejo okužb s HIV, hepatitisom B in hepatitisom C (slika 1). Med prijavljenimi, so bile najpogostejše genitalne bradavice in klamidija (NIJZ, 2016).
Stigma (t. j. nezaželena drugačnost) zaradi SPO vpliva tako na prioritete javnega zdravja (spremljanje, zdravljenje), kot tudi na dobrobit ljudi okuženih s SPO. Premagovanje stereotipov in predsodkov je nujno za izboljšanje javnega zdravja. Osebam s SPO je potrebno čim prej zagotoviti podporo in svetovanje, saj se zaradi strahu pred stigmo zmanjša pristop k rutinskemu testiranju okuženih (Chollier, Tomkinson in Philibert, 2016).
V nadaljevanju bomo predstavili spolno prenosljive okužbe, način, kako se prenašajo, kako potekajo testiranje in diagnoza ter preprečevanje in zdravljenje okužbe.
4
Slika 1: Število prijavljenih spolno prenosljivih okužb v Sloveniji v letu 2015 (NIJZ, 2016)
A. VIRUSNE OKUŽBE
2.2 Humani imunodeficientni virus (HIV)
Humani imunodeficientni virus (HIV) je retrovirus, ki povzroča okužbo s HIV in vodi v AIDS (angleško Acquired Immune Deficiency Syndrome) – sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti. HIV okuži vitalne celice imunskega sistema, kot so T celice pomagalke, makrofagi in dendritične celice. Ko število CD4+ T (celic pomagalk) celic pade pod kritični nivo, izgubimo celično-regulirano odpornost, zaradi česar telo postane bolj dovzetno za druge okužbe (Weiss, 1993). Lahko pride tudi do ko-infekcije z več kot enim sevom HIV, kar imenujemo HIV superinfekcija (Chawla idr., 2014). Obstajajo tri glavne faze okužbe z virusom HIV: akutna infekcija, latentna faza in AIDS (Stages of HIV, 2011). Za uspešnejše zdravljenje je pomembno, da okužbo s HIV odkrijemo zgodaj. S tem zmanjšamo tveganje za zgodnejši razvoj in smrt zaradi AIDS (NIJZ, 2016). Simptomi okužbe s HIV so podobni simptomom za gripo, kot so povišana telesna temperatura, glavobol, znojenje, izguba teka, vnetje grla, bele lisaste obloge v ustih, driska, bolečine v mišicah in kronična utrujenost.
Pojavijo se lahko tudi izpuščaji, razjede na sluznicah, herpes virusi ali genitalne bradavice (Cavendish, 2008).
HIV se prenaša s krvjo, semensko tekočino in nožničnim izločkom. Prenos iz matere na otroka med nosečnostjo, porodom ali dojenjem imenujemo vertikalni prenos. S HIV se ne moremo okužiti v stiku z blatom, slino, urinom in nosnim izločkom okužene osebe, v kolikor ti ne vsebujejo kontaminirane krvi. Najpogostejša oblika okužbe je s spolnim stikom z okuženo osebo. Razmerje med številom okuženih heteroseksualcev in homoseksualcev se med posameznimi državami razlikuje (Chawla idr., 2014).
48
11
355
247
73 68
44 64
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Število prijavljenih spolno prenosljivih okužb v letu 2015
5
Klasifikacija Svetovne zdravstvene organizacije razvršča okužbe s HIV glede na bolezenske znake v več kategorij; tako pri otrocih kot pri odraslih je na začetku primarna okužba. Pri odraslih se okužba glede na prisotnost simptomov deli v stopnje od 1–4. Klasifikacija okužb pripomore k prepoznavanju in obvladovanju HIV. Na podlagi znakov oziroma simptomov diagnozo HIV postavijo na osnovi laboratorijskih analiz krvi. Večina okuženih s HIV v prvih 3–12 tednih razvije specifična protitelesa. Okužbo odkrijejo z merjenjem virusnega proteina (p24 antigen) (WHO, 2007).
Zdravljenje okužbe s HIV poteka z visoko aktivno protiretrovirusno terapijo (ang. HAART – highly active antiretroviral therapy), ki lajša simptome okužb(-e) in upočasni napredovanje bolezni. Zdravljenje vključuje tudi aktivno zdravljenje oportunističnih okužb in zaščito pred njimi. HAART terapija je kombinacija vsaj treh zdravil, ki pripadajo vsaj dvema tipoma protiretrovirusnih agentov. Svetovna zdravstvena organizacija priporoča jemanje protiretrovirusnih zdravil vsem okuženim, tudi nosečnicam, takoj ko je okužba diagnosticirana. Priporočljivo je, da zdravljenje poteka brez prekinitev (Ellwanger, Veit in Chies, 2017). V praksi je to zaradi visoke cene in stranskih učinkov težko izvedljivo (Hillmann, Crane in Ruskin, 2017), saj npr. HAART zdravljenje v ZDA bolnika letno stane 12.000 $ in več (Cavendish, 2008). Raziskovali so tudi potencialne ugodnosti prekinitev zdravljenja s protiretrovirusnimi zdravili. Tako imenovane strukturirane prekinitve zdravljenja (ang. structured treatment interruptions – STI) predstavljajo načrtovani cikli jemanja zdravil, ki jih določijo in regulirajo s koncentracijo markerjev celic pomagalk v krvi (Hillmann, Crane in Ruskin, 2017). Vpliv eksosomov (t. j. nanoveziklov, ki so pomembni za medcelično signaliziranje) in drugih zunajceličnih veziklov na potek bolezni v imunologiji vzbuja zanimanje, saj obstaja možnost terapevtske rabe eksosomov v različnih strategijah za boj proti HIV, vendar je to področje še slabo raziskano (Ellwanger, Veit in Chies, 2017).
Kljub izjemnim dosežkom pri razvoju protiretrovirusnih terapij in napredku tehnologij za preprečevanje okužb je stopnja novih okužb s HIV višja od zmožnosti preprečevanja in nadzora oziroma obvladovanja okužbe. Zatorej razvoj varnega in učinkovitega cepiva za preprečevanje in nadzor AIDS ostaja prioriteta javnega zdravja, kar naj sčasoma lahko privede do konca pandemije AIDS (Chawla idr., 2014).
2.2.1 Sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS)
Sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS) je kronična bolezen, ki jo povzroča virus HIV. Od odkritja leta 1981 je AIDS iz usodne postal bolezen, s katero ob primernem zdravljenju bolniki lahko živijo dlje časa kot prej. AIDS se ne prenaša z rokovanjem, deljenjem hrane z okuženo osebo, s priborom ali preko toaletne školjke. Virus potrebuje človeškega gostitelja in ga žuželke ne morejo prenašati, zato ob piku žuželk tudi ne more priti do okužbe. Diagnoza AIDS vključuje različne infekcije (denimo vrsto pljučnice, ki je posledica okužbe s parazitom (Pneumocystis carinii)) in rakava obolenja). Število CD4+
(celic pomagalk) v krvi je manjše od 200 celic/mm3. Ko bolezen napreduje, vrednost CD4+
pade pod 50 celic/mm3, pričakovana življenjska doba pa je brez protiretrovirusne terapije od 12 do 18 mesecev. Brez zdravljenja lahko bolniki živijo 10 let, 4–7 % z AIDS okuženih ljudi živi tudi 13 let in več (Cavendish, 2008). Pacienti z AIDS imajo pogosto sistemske simptome, kot so dolgotrajno povečana telesna temperatura, nočno znojenje, mrzlica, nenadzorovana izguba telesne mase in šibkost. Pri 90 % okuženih z AIDS je prisotna tudi driska (»AIDS«, b.
d.).
6
V letu 2015 je v Sloveniji za AIDS zbolelo enajst oseb, kar je pet manj kot v letu 2014, umrli pa so štirje bolniki. Dobra dostopnost do kakovostnega zdravljenja okužbe s HIV s protiretrovirusnimi zdravili je razlog za relativno nizko umrljivost zaradi AIDS in nizko obolevnost za AIDS v Sloveniji (NIJZ, 2016).
2.3 Humani papiloma virus (HPV)
Humani papiloma virus (HPV) je virus, ki pripada družini Papillomaviridae in povzroča SPO.
Že od leta 1934 papiloma virus povezujejo z rakom, v devetdesetih letih dvajsetega stoletja, pa so pojasnili tudi njegovo vlogo pri raku materničnega vratu. Obstaja preko 100 različnih tipov HPV, nekateri izmed njih so tako imenovani onkogeni oziroma visoko rizični, medtem ko so drugi ne-onkogeni ali nizko rizični. Za infekcijo virus potrebuje dostop do bazalne lamine slojevitega ploščatoceličnega epitela. Okužba lahko poteka denimo preko lasnega folikla ali skozi rano v epitelu (Krueger, Stuart, Gallagher, Williams in Kerner, 2010).
Nekatere okužbe s HPV lahko trajajo dlje časa, ne da bi zaznali simptome. HPV tipa 6 in 11 lahko povzročita genitalne bradavice (Muñoz idr., 2003).
Primarna pot genitalnega prenosa HPV je s spolnim odnosom. Raziskave kažejo, da je število posameznikovih trenutnih spolnih partnerjev bistveno povezano z okužbo s HPV. Kondomi zmanjšujejo tveganje za okužbo s HPV, vendar predstavljajo v primeru HPV manjšo obliko zaščite, če primerjamo njihovo učinkovitost z drugimi spolno prenosljivimi okužbami, saj je HPV lahko tudi na površinah, ki jih kondom ne prekriva. Prenos med heteroseksualci poteka v obeh smereh, z moškega na žensko in obratno. Obstajajo tudi druge oblike spolnega prenosa okužbe, ki ne vključujejo penetracije (denimo oralno-genitalni stik). Najbolj raziskana alternativna pot prenosa okužbe s HPV je vertikalni prenos med materjo in dojenčkom, ki se primarno zgodi med porodom (Krueger idr., 2010). Carski rez lahko prepreči perinatalni prenos okužbe s HPV v primeru hude virusne okužbe s HPV matere. Posega ne priporočajo rutinsko, zaradi tveganja smrti matere med posegom (Richards, 2014).
Največja možnost za razvoj okužbe je v prvih letih po tveganem spolnem odnosu. Po nekaj letih namreč pozitivno testiranje na HPV upada, kar je posledica prehodne narave večine HPV okužb in učinkovitega delovanja imunskega sistema gostitelja. Zaradi prehodne narave okužbe imunski sistem HPV v povprečju uniči v dveh letih v 90 % primerov, kar velja večinoma za razvite države (Krueger idr., 2010). Detekcije HPV DNA v periferni krvi pacientov z rakom materničnega vratu so spodbudile raziskave prenosa okužbe s HPV s transfuzijo krvi. Vendar pa tovrstna detekcija še ne pomeni tudi dejanske prisotnosti aktivnega virusa v krvnih celicah. Čeprav je spolni odnos najpogostejši način prenosa okužbe s HPV, se HPV pojavlja tudi pri otrocih in odraslih brez izkušenj v spolnosti, saj obstajajo tudi druge oblike prenosa. Pri otrocih gre pogosto za bolezni, ki so povezane s HPV, na primer juvenilna rekurentna respiratorna papilomatoza (RRP) (Krueger idr., 2010).
George Papanicolau je leta 1941 razvil test PAP, ki je postal del ginekološkega pregleda za ženske (Felix, 2016). Ginekolog z lesenim loparčkom in krtačko podrsa po površini materničnega vratu in v vhodu v maternično ustje. Celice nanese na objektno stekelce, v laboratoriju jih obarvajo in pripravijo za pregled. Pregled brisa materničnega vratu pokaže, ali so celice normalne ali spremenjene zaradi vnetja ter morebitne predrakave spremembe (»ZORA«, b. d.). V ZDA mu pripisujejo zasluge za kar 80 % zmanjšanje tovrstnih rakavih obolenj (Felix, 2016). Priporočljivo je, da ženske opravijo PAP test vsake 1–3 leta. Brisu materničnega vratu pri sumu na okužbo sledijo še drugi testi in preiskave, da lahko določijo prisotnost virusa v telesu (Krueger idr., 2010). Raziskave so pokazale tudi prisotnost visoko
7
rizičnega HPV v vzorcih ustne sluznice ljudi s ploščatoceličnim karcinomom ustne votline (Hernandez idr., 2008). Druga testiranja z brisi so pokazala prisotnost HPV na prstih, v ustih, slini, anusu, mehurju, spermi, krvi, na modih in penisu. Kljub velikemu številu okužb s HPV, je obseg testov za HPV med moškimi majhen (Dunne, Nielson, Stone, Markowitz in Giuliano, 2006).
Glede na to, da 80 % s HPV povzročenih rakavih obolenj predstavlja rak materničnega vratu, je cepljenje proti okužbi s HPV namenjeno preprečevanju le-tega. Prvo odobreno zdravilo, Gardasil, sta nadomestila Gardasil9 in Cervarix. Cepiva so namenjena ženskam, ki virusu še niso bile izpostavljene. Cervarix je učinkovit že pri eni dozi, medtem ko Svetovna zdravstvena organizacija priporoča dve dozi cepljenja za ženske mlajše od 15 let in tri doze za tiste starejše od 15 let. Eno izmed razpoložljivih cepiv (Gardasil) po poročanjih ščiti tudi moške pred rakom zadnjika, kožnimi in genitalnimi bradavicami (Harper in DeMars, 2017).
Trenutno za okužbo s HPV ni znanega specifičnega zdravljenja (Krueger idr., 2010).
Posledice okužbe s HPV so odvisne od tipa virusa, mesta okužbe in faktorjev gostitelja, ki regulirajo obstojnost virusa. Zdravljenja pacientk z rakom materničnega vratu s cepivi so draga in pri že okuženih niso učinkovita. Zato je potreben razvoj novih terapevtskih cepiv, ki bi zmanjševala okužbe s HPV in pojavnost raka materničnega vratu. Nova genska terapija in pristopi, ki temeljijo na siRNA (t. j. kratki interferenčni RNA; ang. short interfering RNA), bi lahko predstavljali velik korak k zniževanju obolevnosti in smrtnosti (Peralta-Zagaroza idr., 2013).
Poleg preventivnega programa za odkrivanje predrakavih in zgodnjih rakavih sprememb na materničnem vratu (ZORA), ki ga v Sloveniji izvajajo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, strokovnjaki priporočajo, da je potrebno povečati precepljenost 11–12 let starih deklet s cepivom proti okužbi s HPV. S tem lahko pripomoremo k zmanjšani pojavnosti drugih rakavih obolenj tako pri moških kot pri ženskah (NIJZ, 2016).
2.4 Hepatitis B
Hepatitis B je okužba, ki jo povzroča virus hepatitisa B (HBV). Hepatitis B je virus s krožnim, delno dvojno vijačnim genomom DNA. Predstavlja zdravstveni problem vsega sveta in lahko povzroči akutni, fulminantni (t. j. redka in pogosto usodna akutna oblika hepatitisa) in kronični hepatitis, cirozo jeter ali hepatocelični karcinom (HCC). Okužba s HBV pri dojenčkih ali v zgodnjem otroštvu predstavlja visoko tveganje za obstojno okužbo (25–90 %), medtem ko je tveganje zanjo pri odraslih bistveno manjše (5–10 %). V večini endemičnih območij pride do okužbe v zgodnjem otroštvu, prenos iz matere na dojenčka pa je odgovoren za 50 % primerov kroničnih okužb (Chang, 2007). S hepatitisom B je globalno okuženih približno 360 milijonov ljudi. Kronična okužba s HBV in odstranitev HBV je odvisna tako od virusnih kot tudi od gostiteljevih dejavnikov, na primer od variabilnosti virusnega genoma, dejavnikov okolja, spola in genetske variacije genov gostiteljevega imunskega sistema. Geni človeških levkocitnih antigenov (ang. Human leukocyte antigen – HLA), so povezani z imunskim nadzorom okužbe s HBV (Akgöllü in sod., 2017). Vstop virusa v gostiteljevo celico poteka z endocitozo, ki jo regulirajo dejavniki gostitelja, kaveolin-1 in proteini Rab (Lampertico, Maini in Papatheodoridis, 2015).
Akutna okužba s hepatitisom B je povezana z akutnim virusnim hepatitisom. Za bolezen so značilni splošno slabo zdravje, izguba apetita, slabost, bruhanje, telesne bolečine, blaga vročina in temen urin, nato pa napreduje v razvoj zlatenice. Srbenje kože je možen simptom
8
vseh tipov virusov hepatitisa. Bolezen traja nekaj tednov, nato pa se pri večini okuženih pacientov, postopoma izboljša. Nekateri pacienti imajo hujšo obliko bolezni jeter, poznano kot fulminantno odpoved jeter, zaradi katere lahko umrejo. Okužba je lahko tudi popolnoma asimptomatska in neprepoznavna (Terrault, Roche in Samuel, 2005). Kronično okužbo s HBV (CHB) delimo v 5 faz. Vsi pacienti ne gredo skozi vse faze, trajanje posamezne faze pa se med posamezniki razlikuje. Možna je tudi ponovna aktivacija posamezne faze, kar otežuje zdravljenje okužbe. Prva faza okužbe je običajno imuno tolerantna faza, za katero je značilna gostiteljeva odpornost proti aktivni replikaciji HBV. T. i. imuno reaktivna faza (HBeAg- pozitivna CHB) sproži imunski odgovor gostitelja na virusno okužene hepatocite. V t. i. nizko replikativni fazi imajo pacienti minimalno replikacijo HBV, HBV DNA pa je nizka ali nezaznavna. T. i. HBeAg-negativna faza CHB se pojavi zaradi variacije virusa HBV, ki ne more proizvajati HBeAg. V t. i. HBsAg-negativni fazi je replikacija HBV lahko še prisotna, vendar slabo zaznavna v serumu (Aspinall, Hawkins, Fraser, Hutchinson in Goldberg, 2011).
HBV se lahko prenaša horizontalno in vertikalno. Otroci se običajno okužijo med porodom, zaradi okužene matere. Med mladostniki in odraslimi, se HPV najpogosteje prenaša s spolnim odnosom ali z vbrizgavanjem drog z nesterilno iglo, vseeno, pa ostaja vsaj 30 % prijavljenih okužb s hepatitisom , nepojasnjenih (Shapiro, 1993). Prenos okužbe iz matere na otroka (ang.
mother-to-child-transmission – MTCT) je v svetovnem merilu najpogostejši. Kljub izboljšanem u cepljenju otrok po svetu je MCTC še vedno odgovoren za približno 50 % novih okužb s HBV v visoko endemičnih državah in za eno tretjino novih okužb v nizko endemičnih državah (Han idr., 2017).
Diagnoza okužbe z virusom HBV poteka s serumskimi in krvnimi testi, s katerimi določajo prisotnost virusnih antigenov. Površinski virusni antigen (HBsAg) je ključen marker za diagnozo okužbe s HBV. Diagnoza okužbe se zanaša na prisotnost HBsAg v krvnem obtoku, njegovo prisotnost pa je možno zaznati tudi v inkubacijski dobi. Protitelesa proti ključnim antigenom (t. i. anti-HBc) se pojavijo zgodaj med akutno fazo infekcije in jih lahko zaznamo skozi vse življenje. Prisotnost anti-HBc, z ali brez anti-HBs, nakazuje prejšnjo okužbo.
Spremljanje teh markerjev pri pacientih s kronično HBV okužbo je nujno za določanje primernega zdravljenja. ELISA – encimske imunoadsorpcijske preiskave (ang. enzyme linked immunosorbent assay), so najbolj pogosto uporabljeni laboratorijski testi za detekcijo markerjev HBV. Kljub njihovi občutljivosti in specifičnosti vzamejo veliko časa, vključujejo zapletene postopke in so relativno dragi in logistično zahtevni. V javnem zdravstvu, zlasti v državah v razvoju, se pogosto uporabljajo hitri diagnostični testi (ang. rapid diagnostic tests – RDT), ker so preprosti, poceni in seveda hitri (El-Ghitany in Farghaly, 2013).
Prenos okužbe lahko preprečimo z rutinskimi testiranji krvi in z uporabo kondoma, s čimer zmanjšamo tveganje prenosa s spolnim odnosom. Preprečevanje okužbe je možno tudi s cepljenjem. Varna in učinkovita cepiva proti hepatitisu B, ki vsebujejo inaktivirane HBaAg, so dostopna od zgodnjih 80. let. Prva cepiva, ki so bila pripravljena na osnovi plazme, so zamenjala cepiva, pridobljena s tehnologijo rekombinantne DNA. V splošnem se priporočajo tri doze cepiva, najbolj učinkovita pa so pri dojenčkih, otrocih in mladostnikih. Zaščita s cepivom je dolgotrajna in izrazito zmanjšuje tveganje za okužbo s HBV (Aspinall idr., 2011).
Varna in učinkovita terapija za zdravljenje kroničnega hepatitisa B je dostopna, vendar zdravilo, ki bi virus CHB popolnoma odstranilo iz telesa, še ne obstaja. Zdravljenje okužbe zmanjšuje pojav ciroze jeter, odpoved jeter in z jetri povezano umrljivost. Protivirusna terapija preprečuje cirozo pri pacientih s kronično HBV okužbo. Zdravljenja zaradi (ne)ustreznosti posameznega pacienta in možnih zapletov ne priporočamo vsem pacientom s CHB. Običajno ga priporočamo pacientom z najvišjim tveganjem za razvoj kronične infekcije, ki vodi v primarno cirozo jeter in hepatocelični karcinom. Zvezni urad za hrano in
9
zdravila (ang. Food and Drug Administration – FDA) trenutno odobrava osem zdravil za zdravljenje okužbe s hepatitisom B. Dva sta preparata interferonov (interferon alf-2b in pegiliran interferon alfa-2a), šest pa je nukleozidnih analogov (lamivudin, adefovir, tenofovir, telbivudin, entekavir in tenofivir alafenamid). Lamivudin, adefovir in telbivudin so primerni tudi za zdravljenje nosečnic v tretjem trimesečju, za preprečevanje vertikalnega prenosa okužbe. Možna sta dva pristopa k zdravljenju: dolgoročna terapija z nukleozidnimi analogi ali definirano obdobje zdravljenja s peginterferonom. Paciente s kronično HBV okužbo je po preteku zdravljenja priporočeno prvih šest mesecev spremljati mesečno, nato pa vsake tri mesece. Optimalni zaključek terapije je popolna izguba HBaAg v krvi, pacientom s cirozo pa priporočamo, da ne končajo terapije. Posamezniku se zaključek zdravljenja določi na podlagi učinka in tveganja ob prenehanju zdravljenja (Ghany, 2017).
V letu 2015 je bilo v Sloveniji prijavljenih 12 primerov akutnega hepatitisa B, med katerimi je bilo 10 primerov pri moških in 2 pri ženskah. Največ prijavljenih primerov je bilo v starostni kategoriji 25–44 let. V letu 2015 je bilo v Sloveniji prijavljenih še 32 primerov kroničnega hepatitisa B, od katerih jih je bilo 21 pri moških in 11 pri ženskah. Okužba s CHB je bila najbolj pogosta med posamezniki, starimi 45–64 let. Zaradi pomanjkljivih podatkov o načinu prenosa okužbe je težko oceniti delež prijavljenih primerov okužb z HBV pri injicirajočih uživalcih drog (NIJZ, 2016).
2.5 Hepatitis C
Hepatitis C je okužba, ki jo povzroča virus hepatitisa C (HCV). Gre za hudo, nekrotično vnetje jeter, ki pogosto poteka brez simptomov ali z ne-specifičnimi simptomi v akutni fazi.
Ti so na primer utrujenost, slabost, temen seč, izguba apetita in zlatenica. Kronična faza okužbe s HCV je tista, ki povzroča obolevnost in umrljivost s tveganjem za cirozo jeter in hepatocelični karcinom. Bolezen je v akutni fazi pogosto neprepoznana in ne-diagnosticirana, prvi jasni simptomi pa nakazujejo resno bolezen. Ocenjujejo, da je na svetu 180–200 milijonov ljudi, okuženih s HCV. Le majhno število okuženih pacientov je diagnosticiranih in zdravljenih pravočasno. Med ovirami za zgodnjo diagnozo in pričetek zdravljenja so majhna osveščenost in znanje zdravnikov, skupaj z neučinkovitim spremljanjem (Chilbek idr., 2017).
Potek bolezni in odziv na zdravljenje okužbe s HCV določajo interakcije med virusom in gostiteljem. Genotip HCV je najpomembnejši virusni faktor, od katerega je odvisen odziv na zdravljenje (Yan, 2017). Utrujenost je eden najpogostejših simptomov infekcije s HCV in je lahko dolgotrajna ter vodi v izčrpanost. Pri pacientih s hepatitisom C je pogosta tudi depresija, vendar je razmerje med HCV in depresijo izredno zapleteno (Yarlott, Heald in Forton, 2017).
HCV je majhen RNA virus z ovojnico, ki pripada unikatnemu rodu, imenovanemu Hepacivirus, v družini Flaviridae. Genom HCV je enojna veriga RNA, pozitivne polarnosti, ki je zmožna kodirati 3000 aminokislin dolge proteine. Njen odprt bralni okvir je obdan s 5' in 3' ne-kodirajočimi regijami, ki vsebujejo strukture RNA, potrebne za prevajanje virusnih proteinov in replikacijo genoma. HCV delimo v 6 genotipov, ki se med seboj razlikujejo v približno 30 % nukleotidnega zaporedja (Thomson in Finch, 2005). Glavno mesto okužbe s HCV so jetra. Razvoj poškodb jeter se lahko spremlja z merjenjem nivojev serumske aminotransferaze (t. j. encima, ki katalizira prenos amino skupine različnih aminokislin na alfa-keto kislino). Kljub močnemu odzivu imunskega sistema pri večini posameznikov, je za hepatitis C značilna kronična okužba (Lerat in Hollinger, 2004).
Za zmanjšanje prenosa HCV je pomembno razumevanje specifičnih dejavnikov tveganja, ki ga povzročajo. Nekateri spadajo med individualna vedenja, kot je souporaba igel in brizg pri
10
uživalcih drog, drugi pa so povezani s kontekstom, v katerem pride do injiciranja (Hellard idr., 2015). Čeprav je okužba s HCV primarno povezana z uporabniki injicirajočih drog, predstavljajo pomemben dejavnik tveganja, nezaščiteni spolni odnosi med moškimi.
Nezaščiteni spolni odnosi so ključni dejavniki za okužbo s HIV, HCV in drugimi spolno prenosljivimi okužbami. Določene prakse, kot receptivni »anal fisting« in uporaba klistirja pred analnim spolnim odnosom, lahko povzročijo analno ali rektalno travmo sluznice, kar olajša prenos virusa. Poleg souporabe pribora za droge in nezaščitenih spolnih odnosov je okužba možna tudi preko transfuzije kontaminirane krvi in preko tveganih medicinskih praks.
Pred spolnim prenosom HCV se zaščitimo s kondomom (Chan, Sun, Wong, Lee in Hung, 2016). Primerov vertikalnega prenosa hepatitisa C iz matere na dojenčka je malo. Prav tako je malo akutnih okužb med nosečnostjo (Muñoz-Gamez, Salmeron in Ruiz-Extremera, 2016).
Obstaja tudi možnost okužbe pri tetoviranju, saj instrumenti za tetoviranje prihajajo v kontakt s krvjo in telesnimi tekočinami. V kolikor se ne-sterilizirani instrumenti uporabljajo na več kot eni osebi, lahko pride do virusne in mikrobne okužbe (Jafary, 2010). Številne raziskave so dokazale, da je pomemben dejavnik tveganja za okužbo s HCV tudi krašenje telesa s prebadanjem (t. i. piercing). To naj bi bila posledica pomanjkanja znanja ljudi, ki se s piercingom ukvarjajo (Hellard, Aitken, Mackintosh, Ridge in Bowden, 2003).
Diagnoza in spremljanje okužbe s HCV v splošnem poteka s serološko detekcijo protiteles za hepatitis C, čemur sledi detekcija RNA hepatitisa C. V akutni fazi hepatitisa C je lahko anti- HCV reaktivnost več mesecev nezaznavna. Pri hepatitisu C, pridobljenim s transfuzijo, je povprečni čas detekcije 12,6 dni. V kolikor markerji HCV v plazmi ali serumu pacientov niso zaznani, je diagnoza okužbe s hepatitisom C negativna. Vseeno pa je okužba možna, če je virus v fazi morfogeneze ali v zgodnji fazi tranzicije iz negativne v pozitivno reaktivnost ko ga ni mogoče zaznati (Lerat in Hollinger, 2004).
Monoterapija z interferoni je bila leta najprimernejše zdravljenje okužbe s HCV, s trajnim odzivom pri manj kot 20 % pacientov. Predstavitev kombinacijske terapije z interferonom-α, ki ga trikrat tedensko injicirajo ali dnevno oralno zaužijejo, predstavlja velik napredek. To zdravljenje dosega trajne virusne odzive (torej odsotnost virusne RNA v krvi) pri 40 % pacientov s kronično okužbo HCV, v 24. tednih po zaključku terapije (Thompson in Finch, 2005). Razvoj protivirusnih zdravil z neposrednim delovanjem (ang. direct-acting antivirals – DDAs) je močno izboljšal stanje pacientov s kronično okužbo s HCV (CHC), saj imajo tovrstna zdravila visoko stopnjo trajnega virusnega odziva (Vigano, Pero in Craxi, 2017).
Primerno zdravljenje je odvisno od tipa virusa hepatitisa C, s katerim je pacient okužen.
Sofosbuvir z ribavirinom in interferonom, je približno 90 % učinkovit pri hepatitisu C, genotipov 1, 4, 5 ali 6. Sofosbuvir z ribavirinom je 70–95 % učinkovit pri hepatitisu C, genotipov 2 in 3, vendar ima več negativnih učinkov. Ledipasvir in sofosbufir je 93–99 % učinkovit pri genotipu 1, vendar je zelo drag. Trenutno ni na voljo nobenega cepiva proti hepatitisu C, v razvoju pa je več cepiv, ki kažejo obetavne rezultate (Lerat in Hollinger, 2004).
V Sloveniji je bilo v letu 2015 prijavljenih sedem primerov akutnega hepatitisa C, med katerimi je bilo šest primerov pri moških in en primer pri ženskah. Poleg akutnega je bilo prijavljenih še 58 primerov kroničnega hepatitisa C, od katerih je bilo 41 primerov pri moških in 14 primerov pri ženskah. Največ prijavljenih primerov s kroničnim hepatitisom C je bilo v starostni kategoriji 25–44 let (NIJZ, 2016).
11
2.6 Virus Herpes simplex tip 1 in tip 2 (HHV-1 in HHV-2)
Virus Herpes simplex (HHV) je pogost patogen, ki po primarni okužbi ostane v gostitelju.
HHV hepatitis tipa 1 ali tipa 2 ni pogost, lahko pa se pojavi pri močno imunsko oslabljenih bolnikih (Feugeas idr., 2016). Virus herpesa simpleksa pripada družini Herpesviridae in poddružini Alphaherpesvirinae. HHV je z ovojnico obdan virus, ki ima veliko dvojno verižno DNA in je sposoben jedrne replikacije. Sestavljata ga dve regiji, dolga in kratka. Genom HHV je znotraj nukleokapside (osrednjega dela virusa), ki jo obdaja virusni matriks.
Nukleokapsido in matriks obkroža lipidna ovojnica z glikoproteini, pomembnimi za vezavo in vstop v nove dovzetne celice. Življenjski cikel HHV se prične z vstopom v gostiteljevo celico, sledijo virusna ekspresija genov, replikacija genoma, sestava viriona (t. j. popolnega virusnega delca) in sprostitev novega infekcijskega virusa. Primarna okužba s HHV v glavnem poteka v celicah epitela ali sluznice, s prehodom v senzorične ganglije pa postane latentna okužba. Okužba s HHV lahko povzroča klinične bolezni v različnih delih človeškega telesa, kot so genitalije, oči, usta in centralni živčni sistem (CŽS). HHV tip 1 običajno povzroča okužbe ust, grla, obraza, oči in centralnega živčnega sistema, medtem kot HHV tip 2 primarno povzroča anogenitalne okužbe. Oba, pa lahko povzročata okužbe na vseh področjih (Horowitz, Aierstuck, Williams in Melby, 2010). Primarne genitalne okužbe s HHV pri ženskah so večinoma asimptomatske, lahko pa so prisotne lezije na zunanjem ženskem spolovilu (vulvi), sramnih ustnicah, nožničnem vhodu ali materničnem vratu. Lezije so običajno boleče papule, ki hitro napredujejo v značilne vezikularne lezije, napolnjene z bistro tekočino. Ti vezikli običajno počijo, v kolikor se to ne zgodi, lahko pojav vnetnih celic povzroči razvoj lezij v pustule (z gnojem napolnjene mehurčke pod povrhnjico) (James, Sheffield in Kimberlin, 2014). Inhibicija virusne okužbe in odstranitev virusa iz okuženih celic, je odvisna od prirojene in pridobljene odpornosti gostitelja. Človekov imunski sistem je razvil komponente in specializirane celice, ki blokirajo virusno okužbo, replikacijo in širjenje.
Vzorčno prepoznavni receptorji ali receptorji PRR (ang. pattern recognition receptors) med okužbo v celici zaznajo molekulske vzorce, povezane z virusnim patogenom. Monociti, nevtrofilci, dendritične celice, makrofagi in naravne celice ubijalke, imajo pomembno vlogo pri inhibiciji okužbe s HHV. Kljub celicam prirojenega imunskega sistema, so CD8+ (celice ubijalke) in CD4+ (celice pomagalke) T celice tiste, ki zavrejo virusno okužbo, povzročijo zakasnitev izbruha HHV in zatrejo re-aktivacijo (Zhang, Liu in Wei, 2017).
Diagnoza okužbe s HHV-1 in HHV-2 na podlagi kliničnih manifestacij je zaradi velikega obsega nerazločljivih simptomov izredno težka. Primarna infekcija s HHV je lahko videti kot akutna vročinska bolezen, s simptomi, kot so povišana telesna temperatura, glavobol, slabo počutje, mialgije (bolečine v mišicah) in limfadenopatija (bolezen bezgavk). Oralni herpes je težko razlikovati od bakterijskega faringitisa ali mononukleoze. Genitalne infekcije s HHV-2, se v primeru odsotnosti tipičnih lezij lahko zamenjajo za ne-gonokokni uretritis (vnetje sečnice), infekcijo sečil in ponavljajoči vaginitis (vnetje nožnice) (Horowitz, Aierstuck, Williams in Melby, 2010).
Virus herpesa simpleksa se prenaša skozi poškodovano kožo in z direktno izpostavljenostjo sluznice virusu. Spolna aktivnost je najbolj pogost način izpostavljenosti genitalnim infekcijam, čeprav lahko pride tudi do samookužbe. Raziskave so pokazale, da lahko protitelesa za HHV-1 predstavljajo delno zaščito proti novi okužbi s HHV-2 in zmanjšajo simptome začetnega izbruha. Virus se ne širi zgolj v obdobju aktivnih izbruhov, temveč tudi takrat, ko simptomi niso prisotni. Nekateri pacienti imajo še leta po okužbi pogoste virusne re-aktivacije, zlasti pri okužbi s HHV-2 (Kriebs, 2008). Prenesena okužba s HHV z matere na novorojenčka, lahko povzroči resne bolezni ali celo smrt novorojenčka. Novorojenčki se lahko okužijo tako s HHV-1, kot tudi s HHV-2. Protivirusna terapija je v zdravljenju
12
okuženih novorojenčkov napredovala, vendar sta obolevnost in umrljivost novorojenčkov z invazivno HHV okužbo še vedno visoki. Prenos virusa herpesa simpleksa, se lahko zgodi v maternici (5 %), pred oziroma med porodom (85 %) in po porodu (10%). HHV se ne prenaša z materinim mlekom, vendar se lahko novorojenčki okužijo s stikom z osebami z oralnimi ali drugimi kožnimi lezijami (James idr., 2014). Med strategijami za preprečevanje okužb s HHV je izobraževanje javnosti o načinih prenosa okužbe in potencialni avtoinokulaciji, ustrezni zaščiti s kondomi, simptomih okužbe in protivirusni terapiji (Fatahzadeh in Schwartz, 2007).
Diagnoza okužbe s HHV poteka z izolacijo virusa v celični kulturi ali z detekcijo virusne DNA s PCR. Metoda s celično kulturo je cenejša od PCR in omogoča tipiziranje virusnega izolata. Ko opravijo strganje kožnih veziklov vseh lezij na telesu, jih v primernem virusnem transportnem mediju, po možnosti na ledu, prenesejo v diagnostični virološki laboratorij, za inokulacijo v celični kulturi. Spremembe v gostiteljski celici zaradi okužbe z virusom se običajno razvijejo v 24–48 urah po inokulaciji. Serološka diagnoza okužbe s HHV omogoča določitev pretekle izpostavljenosti virusu. Serološke analize, ki ločijo med protitelesi HHV-1 in HHV-2, šele sedaj pridobivajo licenco po svetu. Za detekcijo HHV okužbe možganov izvajajo analize cerebrospinalne tekočine za virusno DNA (Whitley in Roizman, 2001).
Zdravljenje primarnih oralnih ali genitalnih okužb s HHV pri zdravih pacientih običajno poteka oralno, 7–10 dni, s protivirusnimi učinkovinami (npr. z aciklovirjem, valaciklovirjem ali famciklovirjem). Zdravljenje ponavljajočih okužb je lahko epizodično in se prične s prvim dnem izbruha in traja 1–5 dni, dokler se ne zmanjšajo simptomi okužbe. Lahko pa se izvaja dnevno, da bi preprečili ponovitev okužbe. Supresivna terapija tudi zmanjšuje asimptomatično širjenje in prenos okužbe. Zdravljenje resnejših okužb, kot so okužbe pri novorojenčkih, zdravijo intravenozno z aciklovirjem. Razvoj cepiva proti virusu herpes simpleks je zahteven, saj se v prisotnosti humoralne in celične imunosti pojavljajo reaktivacije. Do sedaj najbolj preučena cepiva proti HHV so podenota konstruktov glikoproteina D (Brady in Berstein, 2004).
V letu 2015 je bila četrta najpogosteje prijavljena spolno prenosljiva okužba v Sloveniji prav, genitalni herpes. Prijavljenih je bilo 134 primerov, kar je 9 primerov manj kot leto prej (NIJZ, 2016).
2.7 Genitalne bradavice
Genitalne bradavice so spolno prenosljiva okužba, ki jo povzroča humani papiloma virus (HPV). Vidne genitalne bradavice običajno povzročata HPV tipa 6 ali 11, ki sta redko povezana z invazivnim ploščatoceličnim karcinomom zunanjih genitalij. V genitalnih bradavicah so bili najdeni tudi virusi HPV tipov 16, 18, 31, 33 in 35, ki imajo maligni potencial (Kodner in Nasraty, 2004). Ano-genitalne bradavice so bradavičaste tvorbe v peri- analni regiji in genitalni sluznici. Spolno prenesene genitalne bradavice se pojavijo na koži penisa in mod pri moških ter na vulvo-vaginalnem območju in materničnem vratu pri ženskah. Pri obeh spolih se lahko pojavijo na koži celotnega sramnega območja ter v analni sluznici (Dhumale, Sharma in Gulbake, 2017). Diagnoza genitalnih in analnih bradavic je primarno klinična. Genitalne bradavice so tipično vidne kot majhne bulice barve mesa, lahko pa so tudi ploščate, bradavičaste ali pecljate. Redkeje so rdečkaste ali rjave papule (t. j. čvrste bolezenske spremembe nad ravnijo kože) ter kupolaste lezije keratinizirane kože, velike 1–4 mm. Pacienti z notranjimi genitalnimi bradavicami lahko med spolnim odnosom občutijo neudobje, bolečino, pojavljajo pa se lahko tudi krvavitve (Kodner in Nasraty, 2004). Čeprav
13
so genitalne bradavice običajno neboleče, niso prijetne na oko, kar lahko pri pacientih povzroči psihološko stisko. V nosečnosti se lahko število in velikost genitalnih bradavic poveča, vendar jih je možno varno zdraviti (Richards, 2014).
Glavni način prenosa genitalnih bradavic je s spolnim kontaktom z osebo istega ali nasprotnega spola. Tovrstni kontakt vključuje tako vaginalni, kot tudi analni in oralni spolni odnos. Možen je tudi prenos HPV s stikom s kožo. Virus zunaj telesa ne preživi dolgo časa, lahko pa se prenese z deljeno uporabo spolnih pripomočkov. Dejavniki tveganja za okužbo so analni spolni odnos, spolni odnosi z več partnerji, nezaščiteni spolni odnosi in zgodnji spolni odnosi. HPV se lahko prenese pred ali po razvoju genitalnih bradavic, te pa se lahko pojavijo do 12 mesecev po kontaktu z okuženo osebo (Richards, 2014). Perinatalni prenos genitalnih bradavic iz matere na otroka med porodom je redek. Spolno aktivnim osebam je sicer priporočena uporaba kondoma zaradi zmanjšanja tveganja za razvoj spolno prenosljivih okužb, kot sta HIV in HPV, vseeno pa kondomi ne predstavljajo popolne zaščite proti genitalnim bradavicam, saj je virus v koži in stik zdrave kože z okuženo kožo lahko vodi do prenosa virusa (Richards, 2014).
Večina posameznikov sama opazi genitalne bradavice, saj lahko povzročajo srbečico (Steben in Garland, 2014). Posameznikom, ki imajo nezaščitene spolne odnose z več različnimi partnerji, priporočamo testiranje za spolno prenosljive okužbe vsake tri mesece ali vsaj enkrat letno. Diagnoza genitalnih bradavic običajno poteka s fizičnim pregledom posameznika, pri ženskah na ginekološkem pregledu. V kolikor je okuženi imel analni spolni odnos, lahko zdravnik opravi tudi proktoskopijo (t. j. pregled rektuma s proktoskopom). Opravijo se lahko tudi brisi za druge spolno prenosljive okužbe. Priporočamo tudi testiranje spolnega partnerja (Richards, 2014). Za vztrajnejše lezije, ki so nenormalno obarvane, krvaveče, gnojne in boleče, je priporočljiva biopsija, s katero pravilno določijo njihovo etiologijo (Steben in Garland, 2014).
Zdravljenje je namenjeno odstranitvi vidnih genitalnih bradavic. V kolikor jih ne zdravimo, lahko izginejo, ostanejo enake ali se povečajo, ostane pa tveganje za prenos na drugo osebo.
Dejavniki, ki zmanjšajo učinkovitost zdravljenja, so kajenje, uživanje drog in imunosupresija, ki jo povzroča HIV. Posameznike z manjšim številom bradavic najpogosteje zdravijo z zamrzovanjem bradavic oziroma kriokirurgijo. Bradavice običajno izginejo po enem ali dveh posegih. Kriokirurgija se priporoča pri okuženih nosečnicah, saj kreme in topične raztopine, zanje niso varne. Med lokalna zdravljenja spadajo tudi terapija z laserjem (Richards, 2014), terapije s kremami (npr. Aldara™, Vyloma™ in Zyclara™) in kislino. Vse destruktivne terapije lahko pustijo brazgotine in kronično občutljivost klitoralnega območja (Steben in Garland, 2014). Študije so dokazale tudi učinkovitost katehinov zelenega čaja, kot lokalne terapije za anogenitalne bradavice, z zanemarljivo toksičnostjo. Katehine dodajo v mazila (npr. Veregen) (Meltzer, Monk in Tewari, 2009). Navarro idr. (2017) so preučevali učinek cepiva proti HPV na razvoj genitalnih bradavic. Ugotovili so, da tri doze cepiva učinkovito preprečujejo nastanek genitalnih bradavic.
V letu 2015 so bile genitalne bradavice najpogosteje prijavljena spolno prenosljiva okužba v Sloveniji. Prijavljenih je bilo 355 primerov, kar je 27 % manj kot leto prej, kar pripisujejo večji ozaveščenosti o uvedbi cepljenja proti HPV. Pogostost prijav se po zdravstvenih regijah zelo razlikuje, kar nakazuje razlike v prepoznavanju primerov in v doslednosti prijav med posameznimi ginekologi in drugimi specialisti v posameznih regijah. Zaradi močne povezave HPV z genitalnimi bradavicami bi bilo treba za zmanjšanje te okužbe dvigniti precepljenost 11–12 let starih deklet s cepivom proti okužbi s HPV (NIJZ, 2016).
14 B. BAKTERIJSKE OKUŽBE
2.8 Klamidija
Chlamydia trachomatis je Gram-negativna bakterija, ki okuži enoplastni epitelij materničnega vratu, sečnice in rektuma. Klamidijska okužba je povezana s širokim spektrom patologije notranjih spolovil, vse od asimptomatskega endometritisa (t. j. vnetje maternične sluznice) do simptomatskega salpingitisa (t. j. vnetje jajcevodov), peritonitisa (t. j. vnetje potrebušnice), tubo-ovarijskega abscesa (t. j. vnetje jajčnikov), Fitz-Hugh-Curtisovega sindroma (FHCS- vnetje medenice) in njegovih posledic, kot so neplodnost, zunajmaternična nosečnost in kronične bolečine v medenici. Klamidija lahko vodi do zapletov pri porodu, prezgodnjega poroda, poporodnih okužb in okužb novorojenčka. Povečuje tudi tveganje za razvoj raka materničnega vratu (Park idr., 2017). C. trachomatis se poveže z gostiteljevo celico. Okuženi celici začne primanjkovati makrohranil, kot so amino-kisline, in mikrohranil, kot sta železo in vitamini. Dolgoročne raziskave kažejo, da se približno 50 % okuženih z ustreznim zdravljenjem pozdravi v enem letu, 80 % v dveh, in 90 % v treh letih. Večina okuženih ne občuti posebnih simptomov, lahko pa se pojavijo v nekaj tednih po okužbi. Pri ženskah so to izcedki iz nožnice in pekoče uriniranje. Pri moških se prav tako pojavijo izcedki iz penisa in pekoče uriniranje ter bolečina in oteklost enega ali obeh testisov (Fairley, Gurrin, Walker in Hocking, 2007).
Prenos klamidijske okužbe poteka preko vaginalnega, analnega ali oralnega spolnega odnosa.
Zgodnje odkrivanje infekcije in zdravljenje lahko preprečita prenos okužbe. Tovrstno okužbo lahko preprečimo z uporabo kondoma, spolno vzdržnostjo in izbiro neokuženega partnerja (Nair in Baguley, 2010). Obstaja visoko tveganje za perinatalni prenos okužbe z matere na novorojenčka. Novorojenček lahko takoj po porodu zboli za pljučnico, kar lahko povzroči življenje ogrožajoče dihalne motnje (Chojnacka, 2012).
Spolno aktivnim posameznikom, ki zaznajo simptome in znake okužbe, priporočamo testiranje. Testiranje priporočamo tudi partnerjem pacientov okuženih s klamidijo, posameznikom, diagnosticiranim v zadnjih dvanajstih mesecih, osebam z dvema ali več partnerji v zadnjih dveh mesecih, ženskam v postopku prekinitve nosečnosti in spolno aktivnim osebam, mlajšim od 25 let, ki so imele tvegan spolni odnos. Vsem pacientom okuženim s klamidijo in njihovim spolnim partnerjem do konca zdravljenja odsvetujemo spolni odnos. Z možnostjo, da je do okužbe prišlo, je treba seznaniti tudi osebe, s katerimi so okužene osebe imele spolni odnos, in jim ponuditi testiranje ter jim svetovati zdravljenje še pred rezultati testa. Okužene posameznike je potrebno spremljati še dva do štiri tedne po zdravljenju (Nair in Baguley, 2010). Diagnostika klamidijske okužbe je močno napredovala.
Njene temelje predstavljajo testi pomnoževanja nukleinskih kislin (ang. nucleic acid amplification tests – NAAT), kot so verižna reakcija s polimerazo (PCR), pomnoževanje s transkripcijo (TMA) in pomnoževanje premika sklopov DNA (SDA). Za izvedbo testa NAAT potrebujejo vzorec brisa materničnega vratu pri ženskah in sečnice pri moških. Uporabijo lahko tudi brise zadnjika in vzorec urina za mikrobiološki dokaz prisotnosti bakterije.
Občutljivost testa NAAT je 90 %, specifičnost pa 99 %, ne glede na vrsto vzorca (Gaydos, Theodore, Dalesio, Wood in Quinn, 2004).
Zdravljenje klamidijske okužbe je možno z antibiotiki, odvisno pa je od mesta okužbe, starosti pacienta ter zahtevnosti infekcije. Pri nekompliciranih urogenitalnih okužbah je zdravljenje sestavljeno iz ene doze (1 g) azitromicina, ki jo pacient prejme oralno. Lahko pa pacient sedem dni, dvakrat na dan, oralno jemlje 100 mg dozo doksiciklina. Med nosečnostjo,
15
se pacientom priporoča eritromicin ali amoksicilin (Miller, 2006). Z nadaljnjimi raziskavami bo predvidoma mogoče oblikovati terapijo proti klamidijskim okužbam, na osnovi naravnih sestavin. Različne kombinacije aktivnih snovi pogosto uporabljenih zdravilnih rastlinskih vrst so namreč pokazale proti-klamidijsko aktivnost, vendar je specifične komponente in mehanizme delovanja treba še določiti. Proti klamidijsko delovanje naj bi pokazali, denimo, proteinski izvlečki puščavskega tartufa, anti-klamidijski alkaloidi v obliki kvartarne amonijeve soli pa so prisotni v različnih rastlinah. Proti-klamidijsko delovanje so pokazali tudi sekundarni rastlinski metaboliti, kot na primer polifenolni flavonoidi, zaradi njihove sposobnosti dobrega prepoznavanja patogenih celic in posledično povečane apoptoze okuženih celic (Potroz in Cho, 2015).
Okužba z bakterijo Chlamydia trachomatis je druga najpogosteje prijavljena bakterijska okužba v Sloveniji. V letu 2015 je bilo prijavljenih 247 primerov. Zaradi nedoslednosti pri prijavljanju okužb so podatki o pogostosti okužb s klamidijo med prebivalci Slovenije močno podcenjeni (NIJZ, 2016). Med prijavljenimi okužbami s klamidijo je bilo razmerje med okuženimi moškimi in ženskami 2 : 1, pri obeh spolih pa je bilo največ prijav v starostni skupini 20–24 let. V Sloveniji je laboratorijskih preiskav na klamidijske okužbe malo (NIJZ, 2016); v letu 2015 so v javnozdravstvenih mikrobioloških laboratorijih v Sloveniji opravili le 175 testov na 100.000 prebivalcev. Strokovnjaki opozarjajo, da nizke stopnje testiranja na okužbe s klamidijo kažejo na zamujene priložnosti prepoznavanja, zdravljenja in preprečevanja poznih posledic okužbe, kar velja zlasti za reproduktivno zdravje žensk (NIJZ, 2016).
2.9 Gonoreja
Gonoreja je spolno prenosljiva okužba, ki jo povzroča Neisseria gonorrhoeae, Gram- negativni diplokok. Bakterija okuži sluznico spolovil, vključno s sečnico pri moških in ženskah, spolne žleze, maternični vrat, jajcevoda in obmodka. Okuži lahko tudi analni kanal, danko, ustni del žrela in oči. N. gonorrhoeae je občutljiv organizem, saj zunaj telesa težko preživi, ne preživi sušenja in ima velike zahteve za rast (Sherrard, 2014). N. gonorrhoeae ima afiniteto za sluznico spodnjega urogenitalnega trakta. Kljub temu je tveganje za razvoj infekcije notranjih spolovil, medenične vnetne bolezni, zunajmaternične nosečnosti in neplodnosti pri ženskah ter epididimitisa pri moških zaradi okužbe z gonorejo relativno majhno. Značilen fenomen N. gonorrhoeae je njen potencial prehoda v krvni obtok, kar povzroča razširjeno gonokokno infekcijo sklepov, kardiovaskularnega sistema in kože. Druge poti vstopa bakterije v telo so preko ustne in analne sluznice ter veznice, kar okužbo naredi bolj kompleksno kot običajno. Danes predstavlja največji izziv pojav multirezistentne gonoreje. Glede na to, da N. gonorrhoeae olajša prenos virusa HIV, je učinkovito zdravljenje gonoreje danes nujno (Skerlev, Čulav-Košćak, 2014).
Znak gonokokne okužbe je prirojen vnetni odziv imunskega sistema, ki se kaže v močnem porastu nevtrofilcev (t. j. belih krvničk) v krvi. Gonokokni antigeni zaradi rekrutiranja nevtrofilcev in njihove intra- in ekstracelularne antimikrobne aktivnosti povzročijo vnetni odziv. Kljub temu nevtrofilci infekcije ne odstranijo, kar pomeni, da rekrutiranje nevtrofilcev za bakterijo ni tako škodljivo in lahko celo poveča potencial povzročanja bolezni tega patogena. N. gonorrhoeae se fagocitozi nevtrofilcev izogne s preprečevanjem vezave na njihovo površino, z omejevanjem spuščanja protiteles na bakterijsko površino in z različnimi antigenskimi površinskimi strukturami, s katerimi se izogne humoralni imunosti. Patogeni bivajo znotraj nevtrofilcev, v fagosomih, ki patogene ščitijo pred humoralnim imunskim
16
nadzorom. Infekcija z N. gonorrhoeae lahko podaljša življenjsko dobo nevtrofilcev in zavira pridobljene imunske odzive. Naknadna poškodba tkiva na mestu infekcije omogoča dostop bakterije do sekundarnih anatomskih mest, kar viša obolevnost in umrljivost, povezano z okužbo z N. gonorrhoeae (Skerlev, Čulav-Košćak, 2014). Simptomi in znaki gonoreje, so odvisni od mesta infekcije, ti pa od spolne prakse pacienta. Moški z okužbo sečnice običajno razvijejo simptome v 3–10 dneh po izpostavitvi, pri nekaterih moških pa se simptomi ne pojavijo. Nezdravljeni simptomi pri moških z uretralno okužbo običajno izginejo, vendar lahko ti pacienti ostanejo okuženi še nekaj mesecev. Najpogostejše mesto okužbe pri ženskah je sluznica materničnega vratu, večina okuženih žensk pa nima nikakršnih simptomov. Pri ženskah se sicer lahko pojavijo tudi simptomi, kot so nenavadni izcedek iz nožnice, bolečine v trebuhu in medenici. Rektalna okužba običajno poteka brez simptomov, okuženi posamezniki pa lahko občutijo rektalno ali analno bolečino ter izločajo nenavadne izcedke.
Okužba žrela je skoraj vedno asimptomatska, lahko pa se razvije faringitis (Sherrard, 2014).
Gonoreja se prenaša med nezaščitenim spolnim odnosom, s semensko oziroma vaginalno tekočino, bolj učinkovit pa je prenos z moškega na žensko, kot prenos v nasprotni smeri.
Tveganje za okužbo pri prvem spolnem odnosu z okuženim partnerjem je 30–70 %. Možen je tudi vertikalni prenos gonoreje z matere na novorojenčka. Približno 30 % novorojenčkov, rojenih okuženim materam, razvije neonatalno oftalmijo (t. j. močno vnetje veznice ali globljih delov očesa), ki se običajno pojavi v prvem tednu po rojstvu. Lahko se pojavi neonatalna sepsa, zlasti pri prezgodnjem porodu (Sherrard, 2014.) Med otroci se okužba prenaša s kontaminiranimi predmeti, kot so na primer oblačila in brisače. Tovrstni prenosi okužbe so redki. Bakterija zunaj telesa običajno ne preživi in umre v nekaj minutah do nekaj urah (Goodyear-Smith, 2007). Kot pri večini spolno prenosljivih okužb lahko tudi pri gonoreji zmanjšamo tveganje za okužbo s pravilno uporabo kondomov in z izbiro monogamnih razmerij z neokuženim partnerjem (Skerlev, Čulav-Košćak, 2014).
Najenostavnejši in najhitrejši način potrditve diagnoze gonoreje je direktno mikroskopiranje brisa sečnice ali brisa materničnega vratu, obarvanega z Gram ali metilenskim modrilom. Ta metoda je mnogo bolj občutljiva pri moških s tipičnimi simptomi, kot pri asimtomatskih moških in pri ženskah. Rektalni brisi in brisi žrela niso tako občutljivi, ker so ti predeli bogati z drugimi Gram-negativnimi koki. Izolacija N. gonorrhoeae v kulturi je kljub drugim visoko občutljivim in specifičnim orodjem pomembna diagnostična metoda. Testi pomnoževanja nukleinskih kislin so revolucionalizirali detekcijo N. gonorrhoeae. Tovrstni testi so široko uporabljeni, ker omogočanjo ne-invaziven odvzem in celo samoodvzem vzorca. Glavni razlogi za njihov preboj so tako visoka občutljivost in specifičnost, kot tudi dostopnost komercialnih kompletov za detekcijo N. gonorrhoeae. Uporabljene metode pomnoževanja nukleinskih kislih, so za detekcijo gonoreje enake kot za detekcijo klamidije (torej PCR, TMA in SDA) (Skerlev, Čulav-Košćak, 2014).
N. gonorrhoeae in njeno povzročanje gonoreje sta rastoči globalni problem javnega zdravja.
Zaradi povečanega pojava neozdravljivih, proti zdravilom odpornih sevov N. gonorrhoeae se pričakuje porast okužb z gonorejo (Craig idr., 2015). Gonokoki so razvili odpornost proti mnogim razredom antibiotikov, ki so se v zadnjih desetletjih uporabljali za zdravljenje, denimo proti penicilinu, tetraciklinom, makrolidom in kinolonom. Poročajo tudi že o odpornosti proti ceftriaksonu in cefiksimu, zadnjima možnostma prvovrstnega zdravljenja.
Učinkovito zdravljenje je posledično drago ali celo neobstoječe v skupnostih, kjer je gonoreja zelo pogosta. Kljub razvoju novih zdravil bodo le-ta zaradi hitre rezistence N. gonorrhoeae pred novimi antibiotiki verjetno kratkoročna rešitev. Edini dolgoročni pristop za obvladovanje gonoreje predstavlja cepljenje, vendar pa kljub mnogim raziskavam v zadnjem stoletju še vedno ni gonokoknega cepiva v kliničnem razvoju (Craig idr., 2015).
17
V letu 2015 je bilo v Sloveniji prijavljenih 73 primerov gonoreje, kar je 20 % več kot leto prej. Med prijavljenimi primeri jih je bilo 68 pri moških in 5 pri ženskah. Med okuženimi moškimi prevladujejo posamezniki, ki imajo spolne odnose z moškimi. Največ okužb je bilo v letu 2015 v starostni skupini 25–29 let pri moških in v starostni skupini 15–19 let pri ženskah (NIJZ, 2016).
2.10 Sifilis
Prva epidemija sifilisa sega v 16. stoletje, ko je bila ta okužba najprej znana kot lues venerea, kar pomeni spolni škodljivec. Obolevnost za sifilisom je ob pojavu penicilina drastično upadla in dosegla zgodovinsko najnižje vrednosti leta 2000. Od leta 2001 je stopnja sifilisa med moškimi homoseksualci kljub zgodnji diagnozi in možnostim zdravljenja dramatično narasla, kar pripisujejo sifilisovi sposobnosti posnemanja drugih kožnih izbruhov (Krase, Cavanaugh in Curiel-Lewandrowski, 2016). Sifilis je akutna in kronična spolno prenosljiva okužba, ki jo povzroča anaerobna, tesno navita in spiralna bakterijska vrsta Treponema pallidum. Glede na aktivnost in fazo okužbe sifilisno okužbo razvrščamo v štiri stopnje: primarno, sekundarno, latentno in terciarno. Lahko se pojavi tudi v prirojeni obliki, zaradi prenosa z matere na novorojenčka. Oralne lezije so običajno povezane s sekundarnim sifilisom, vendar se lahko pojavijo tudi v ostalih stopnjah okužbe. Širok spekter manifestacij je sifilisu prinesel sloves
»izvrstnega imitatorja«, ker ga zlahka zamenjamo za druge kožne izbruhe (Medical Imagery, 2015). Dokazano je, da se pri pacientih, okuženih s sifilisom, pojavlja večje tveganje tudi za druge spolno prenosljive okužbe, v prvi vrsti okužbo s HIV, saj so sifilisne lezije primerna mesta za vstop virusa v telo (Seibt in Munerato, 2016).
T. pallidum v gostitelja vstopi skozi sluznico in/ali kožne rane, potem pa se namnoži in razširi po vsem telesu (Lleo, Escribano in Prieto, 2016). Približno 2–3 tedne po infekciji s T.
pallidum se na mestu inokulacije pojavi neboleča papula. Ta potem raste, se gnoji in postane trda, okrogla, gnojna lezija, poznana kot razjeda, ki ni boleča. Razjede se običajno pojavijo posamič, zato je prisotnost multiplih ran pri pacientih s primarnim sifilisom obravnavana kot atipična manifestacija. Druge atipične oblike primarnega sifilisa so tudi psevdotumorozne razjede na površini jezika in primarne razjede na rokah, povezane z regionalno limfadenopatijo (boleznijo bezgavk). Nezdravljen primarni sifilis pri večini pacientov, napreduje v sekundarni sifilis. To je najbolj razvita faza okužbe, za katero je značilno širjenje mikroorganizmov v tkiva. Lahko jo spremljajo nespecifični simptomi, kot so povišana telesna temperatura, slabo počutje, glavobol in vnetje grla. Druge občasne manifestacije sekundarnega sifilisa so vnetje šarenice (iritis), vnetje žilnice (anteriorni uveitis), vnetje kosti (osteitis), vnetje pokostnice (periostitis), vnetje glomerulov obeh ledvic (glomerulonefritis), vnetje jeter (hepatitis) in bolezen ledvic (nefrotski sindrom). Pri 70–85 % pacientov s sekundarnim sifilisom se pojavi neboleča generalizirana limfadenopatija. Manifestacije sekundarnega sifilisa so zlahka zamenljive z drugimi stanji kože. Tipične lokacije lezij so usta, lasišče, dlani, podplati in intertriginozna mesta (pregibi) (Lleo idr., 2016). Latentna stopnja nastopi, ko se sifilitične lezije po enem letu od začetnega izbruha ponovno pojavijo ali je seropozitivnost zaznana več kot eno leto po začetnem izbruhu. Pacienti na tej stopnji, zaradi spremenljivih manifestacij pogosto predstavljajo diagnostično uganko (Krase idr., 2016). Latentna okužba je v nadaljevanju lahko označena kot zgodnja ali pozna, odvisno od pretečenega časa od začetka okužbe. Zgodnja latentna okužba je prisotna do enega leta, pozna latentna okužba pa več kot eno leto po okužbi. Na tej stopnji sifilis običajno ni prenosljiv. Za diagnozo latentnega sifilisa je zaradi njegove asimptomatske narave potrebno serološko testiranje (Klein, McLaud in Rogers, 2015). Za terciarni sifilis je značilna prisotnost manjšega
