Doza električne stimulacije in ustreznost napadov

Po Ohmovem zakonu je električen tok obratno sorazmeren z uporom. Ker se upor od pacienta do pacienta spreminja, se tudi prejeti električni naboj med EKT razlikuje med pacienti. Cilj izvajalca EKT je zagotoviti zadostno količino električnega toka, da sproži epileptični napad, hkrati pa zmanjša tveganje za stranske učinke. Znano je, da je električni odmerek med EKT prav tako pomemben za zdravljenje pacientov kot odmerek zdravila med farmakoterapijo (Andrade, 2010).

Za izračun doze električne stimulacije je treba obnoviti nekaj osnovnih fizikalnih pojmov o elektriki (Mankad et al., 2010):

• Električni impulz ima določeno amplitudo (višino impulza), ki se meri v miliamperih (mA).

11

• Vsak električni impulz ima določeno trajanje (širina impulza), ki se meri v milisekundah (ms).

• V eni sekundi se sproži določeno število impulzov, kar ponazarja frekvenca, ki se meri v hercih (Hz). Če je dražljaj enosmeren, je število impulzov v eni sekundi enako frekvenci dražljaja; pri dvosmernem dražljaju pa se število impulzov podvoji.

• Stimulacija traja določen čas in se meri v sekundah.

EKT se izvaja s posebnim aparatom (elektrokonvulzatorjem), ki sproža natančno količino električnega toka v določenih intervalih po elektrodah, ki jih izvajalec namesti na zgornji del lobanje. Med najbolj razvitimi in prodajanimi elektrokonvulzatorji je aparat znamke Thymatron®, ki lahko sproža ultrakratke impulze in ima vgrajen tudi elektroencefalograf.

Cena takšnega aparata se giblje od 3.000 do 4.000 evrov (Somatics LLC, 2016).

Elektrokonvulzatorji, ki se uporabljajo v Evropi in Združenih državah Amerike, uporabljajo napetost od 240 do 450 voltov (V). Jakost električnega toka ne presega enega ampera in celotna napetost, ki jo aparat transformira v eni sekundi, je od 500 do 1000 milicoulonov.

Na vprašanje, koliko energije šine iz takšnega aparata skozi pacientovo glavo v eni sekundi, je v nadaljevanju podan odgovor glede na to, kakšne nastavitve ima elektrokonvulzator (Andrade, 2010).

Če predpostavimo, da je napetost 450 V, jakost električnega toka 0,9 mA, dolžina impulza 0,0015 sekunde (1,5 ms), frekvenca 2-krat 70 Hz, iz tega sledi, da v eni sekundi pacient prejme 85,05 Joula. Dejansko se izkaže, da bi 80-vatna žarnica ob tolikšni elektrostimulaciji svetila 5 sekund (Andrade, 2010).

Hkrati pa je treba poudariti, da ima človeška lobanja precejšnjo impedanco in gre velika količina električnega toka po lasišču. Posledično le del toka vstopi v možgane. Zaradi preusmeritve toka po lasišču je količina, ki vstopi v notranjost lobanje, veliko manjša od tiste, ki je prisotna na stimulacijskih elektrodah (Mankad et al., 2010).

Namen električnega dražljaja v EKT je ustvariti intracerebralni tok, ki sproži ustrezen generaliziran napad. Večinoma so imeli zdravljenje z EKT za terapevtsko primerno, če je trajal generaliziran napad dovolj dolgo. V zadnjem času pa so strokovnjaki s spremljanjem EEG ugotovili, da je ustreznost napada mogoče razbrati iz zapisa EEG, kot so npr. amplituda napada ter vzorec in obseg postiktalne faze, ne glede na to, ali je napad trajal več kot 20

12

sekund ali ne. Če se pacient odzove na elektrokonvulzije s krajšim napadom, ki je zadosti učinkovit, bi dodatna električna stimulacija vplivala le še na kognitivne spremembe. Vendar je precej zapleteno pri posamezniku določiti prag epileptičnih napadov, saj je kar nekaj dejavnikov, ki vplivajo na to: starost in spol pacienta, zdravila, ki jih jemlje, postavitev elektrod in predhodno zdravljenje z EKT (Beutler, 2009).

Za določanje intenzivnosti električnega dražljaja se običajno uporabljata metoda titriranja in metoda izbrane doze (Beutler, 2009).

Metoda titriranja se uporablja pri prvem zdravljenju z EKT, ker omogoča ocenjevanje praga epileptičnih napadov. Prva stimulacijska doza ima 50 % možnosti, da sproži napad. Takšno zdravljenje ustreza pacientom, ki imajo zelo nizek prag epileptičnih napadov. Pacienti z večjim pragom pa na tak način prejmejo veliko restimulacij brez terapevtskega učinka (Folkerts, 2011).

Strokovnjaki so ubrali srednjo pot in razvili shemo odmerjanja, ki zmanjša število restimulacij (Beutler, 2009).

Najbolj razumljivo je prikazan postopek titracije v navodilih glede določitve praga, po katerih izvajajo EKT stimulacijo v Združenih državah Amerike:

• Začne se z ravnjo, ki jo označujeta spol in postavitev elektrod.

• Če je potrebna restimulacija, se poveča za eno stopnjo.

• Če se po treh stimulacijah ni pojavil ustrezen napad, se izvede četrta stimulacija za dve stopnji više od predhodne.

• Če po prvih štirih stimulacijah ni prišlo do ustreznega epileptičnega napada, se prekine zdravljenje in na naslednji obravnavi nadaljuje s stimulacijo, ki je stopnjo više od predhodne (Mankad et al., 2010).

Nekateri strokovnjaki odmerjajo stimulacije na osnovi EEG in bolj natančno določijo ustrezno stimulacijo, ki sproži napad pri pacientu (Mankad et al., 2010).

Vzrok za zamujene ali neustrezne napade je treba iskati med različnimi dejavniki, kot so:

nezadostna intenzivnost dražljajev, slab stik elektrode s kožo, povečana raven ogljikovega dioksida ter povišan prag za epileptične napade, kar se pogosto pojavi med potekom zdravljenja (Beutler, 2009).

13

V nekaterih primerih uporabijo sredstva, ki zmanjšajo prag napadov ali pa povečajo njihovo trajanje. Ta sredstva so:

• hiperventilacija, ki zmanjša raven ogljikovega dioksida,

• kofein, ki poveča trajanje epileptičnih napadov,

• zmanjšanje odmerka anestetika,

• zamenjava barbituratnih anestetikov s ketamini (Beutler, 2009).

Pomembno je, da se pri postopku restimulacij pacientu zagotovita ustrezna anestezija in mišična relaksacija.

Večina epileptičnih napadov je omejena in traja manj kot 2 minuti. V nekaterih primerih se napadi podaljšajo in trajajo več kot 3 minute. Dalj trajajoče napade je treba farmakološko prekiniti in zagotoviti zadostno oksigenacijo (Grigoli-Bretschneider, 2016).