UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Janez RUS
ZDRAVSTVENA NEGA PRI ZDRAVLJENJU
DEPRESIJE Z ELEKTROKONVULZIVNO TERAPIJO
diplomsko delo
NURSING ACTIVITIES IN THE TREATMENT OF DEPRESSION WITH ELECTROCONVULSIVE
THERAPY
diploma work
Mentor: viš. pred. Robert Sotler
Somentorica: strok. sod. Damjana Zatković Recenzentka: viš. pred. dr. Darja Thaler
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Zahvaljujem se mentorju, viš. pred. Robertu Sotlarju ter strokovni sodelavki Damjani Zatković za pomoč in strokovne nasvete ter usmerjanje pri izdelavi diplomskega dela.
Posebna zahvala je namenjena ženi Gabrijeli in sinovoma Žigi ter Niku, ki so verjeli vame in me podpirali pri študiju.
Zahvala tudi vsem ostalim, ki so kakor koli pripomogli k izdelavi, oblikovanju diplomskega dela in končanju študija.
IZVLEČEK
Uvod: Elektrokonvulzivno terapijo po svetu uporabljajo kot obliko zdravljenja nekaterih duševnih motenj. Mnenja glede ustreznosti uporabe te terapije so deljena na tiste, ki jo predpisujejo ter na tiste, ki se jim takšna oblika zdravljenja ne zdi niti malo humana, saj jih spominja na obliko nasilja ali celo na usmrtitve z elektriko. Namen: Predstaviti želimo sodobno obliko elektrokonvulzivne terapije in raziskati dejavnike, ki vplivajo na izbor takšne oblike zdravljenja, posebej pri pacientih z depresijo. Izpostaviti želimo prednosti, tveganja, nevarnosti in slabosti elektrokonvulzivne terapije. Pojasniti hočemo vlogo in aktivnosti zdravstvene nege pri tem postopku. Metode dela: Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela s sistematičnim pregledom znanstvene in strokovne literature.
Uporabljena je bila literatura v slovenskem, angleškem, hrvaškem in nemškem jeziku, izdana med letoma 2000 in 2020. Starejša literatura je bila uporabljena izjemoma, zaradi njene pomembnosti. Kot izjemi sta bila vključena še biografija Hemingwaya, izdana leta 1968, zaradi njegove neposredne izkušnje z elektrokonvulzivno terapijo, ter poročilo z zgodovinskimi dejstvi iz leta 1996, ki ga v poznejših virih ni bilo mogoče najti. Za iskanje literature so bile uporabljene bibliografske baze podatkov Medline, PubMed. Embase, PsycINFO, CINAHL, Google učenjak in COBIB.SI. Vključeni so bili prosto dostopni članki s celotnim besedilom. Za obravnavo v diplomskem delu je uporabnih 45 besedil. Rezultati:
Elektrokonvulzivna terapija je večinoma predstavljena in opredeljena kot medicinsko tehničen postopek pri zdravljenju duševnih motenj. Sodobno zdravljenje vključuje anestezijo in mišične relaksante, kar pripomore k zmanjšanju stranskih učinkov. Terapija spada med posebne oblike zdravljenja, zato je opredeljena v Zakonu o duševnem zdravju.
Indikacija za elektrokonvulzivno terapijo je v večini primerov depresija, v manjši meri pa so prisotne tudi druge oblike duševnih motenj. Pomembno vlogo pri zdravljenju ima diplomirana medicinska sestra, ki izvaja določene aktivnosti zdravstvene nege in nudi pacientu psihofizično podporo in varnost. Razprava in zaključek: Opisali smo prednosti in slabosti elektrokonvulzivne terapije in ugotovili, da je postopek izvajanja zahteven, saj zahteva napredna znanja vseh vključenih strokovnjakov.
Ključne besede: duševno zdravje, psihiatrija, elektrošok, posebna oblika zdravljenja, medicinska sestra.
ABSTRACT
Introduction: Electroconvulsive therapy is used worldwide as a form of treatment for certain mental disorders. Opinions about the appropriateness of using this therapy are divided into those who prescribe it and those who do not find it humane because it reminds them of a form of violence or even of electrocution. Purpose: I want to present a modern form of electroconvulsive therapy and investigate the factors that influence the choice of such a form of treatment, especially in patients with depression. I want to highlight the advantages, risks, dangers and disadvantages of electroconvulsive therapy. I want to explain the role and activities of nursing in this procedure. Methods of work: A descriptive method of work was used with a systematic review of scientific and professional literature. Literature in Slovene, English, Croatian and German, published between 2000 and 2020, was used.
Older literature was used exceptionally on account of its importance. Other exceptions include Hemingway's biography, published in 1968, because of his direct experience with electroconvulsive therapy, and a report from 1996 containing historical facts that could not be found in later sources. Medline, PubMed, Embase, PsycINFO, CINAHL, Google Scholar and COBIB.SI bibliographic databases were used to search the literature. Freely available full-text articles were included. 45 texts are useful for discussion in the thesis. Results:
Electroconvulsive therapy is mostly presented and defined as a technical medical procedure used in the treatment of mental disorders. Modern treatments include anaesthesia and muscle relaxants, which help to reduce side effects. This therapy is a specific form of treatment and is therefore defined in the Mental Health Act. Depression is the indication for electroconvulsive therapy in most cases, and to a lesser extent, other forms of mental disorders are also present. An important role in the treatment is played by a graduate nurse who performs certain nursing activities, and offers psychophysical support and a sense of security to the patient. Discussion and conclusion: I have described the advantages and disadvantages of electroconvulsive therapy and found that the procedure of performing the therapy is demanding, as it requires advanced knowledge from all the professionals involved.
Keywords: mental health, psychiatry, electroshock, special treatment, nurse.
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Teoretična izhodišča ... 2
2 NAMEN ... 5
3 METODE ... 6
4 REZULTATI ... 7
4.1 Način izvajanja EKT ... 7
4.1.1 Skladnost izvajanja EKT z Zakonom o duševnem zdravju ... 9
4.1.2 Kontraindikacije ... 10
4.1.3 Doza električne stimulacije in ustreznost napadov... 10
4.1.4 Fiziološki učinki ... 13
4.1.5 Stranski neželeni učinki ... 14
4.2 Vpliv javnosti in medijev na predstave o EKT ... 16
4.3 Aktivnosti zdravstvene nege ... 18
5 RAZPRAVA ... 22
6 ZAKLJUČEK ... 26
7 LITERATURA ... 27
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
CT kompjuterska tomografija
EEG elektroencefalograf
EKG elektrokardiogram
EKT elektrokonvulzivna terapija
Hz Herz
INR intenziteta antikoagulacijskega zdravljenja KOPB kronična obstruktivna pljučna bolezen
mA mili amper
MNS maligni nevroleptični sindrom
ms mili sekunda
MS medicinska sestra
RR krvni tlak
Rtg Pc rentgensko slikanje pljuč in srca SpO2 pulzna oksimetrija
V Volt
WHO Svetovna zdravstvena organizacija ZDZdr Zakon o duševnem zdravju
1
1 UVOD
Duševno zdravje je več kot samo odsotnost duševnih motenj. Dimenzija duševnega zdravja je vključena v definiciji WHO: »Zdravje je stanje popolnega telesnega, duševnega in socialnega blagostanja in ne samo odsotnost bolezni ali invalidnosti«. Koncepti duševnega zdravja pa so: »stanje dobrega počutja, v katerem posameznik razvija svoje sposobnosti, se spoprijema s stresom v vsakdanjem življenju, učinkovito in plodno dela in prispeva v skupnost svoj delež«. Duševno zdravje bi moralo biti skrb za vse nas, ne le za tiste, ki trpijo zaradi duševne motnje. Težave z duševnim zdravjem vplivajo na družbo kot celoto. Nobena skupina ni imuna na duševne motnje, vendar so revni, brezdomci, brezposelni, ljudje z nizko izobrazbo, žrtve nasilja in zlorab ter zapostavljeni starejši bolj dovzetni, da zbolijo za duševno motnjo (NIJZ, 2014).
V sodobnem svetu so duševne motnje v porastu, saj je posameznik vedno bolj izpostavljen določenim oviram in stresnemu življenju, ki počasi privedejo do kroničnega slabega počutja, težav s samopodobo in z uravnavanjem čustev, samouničevalnega vedenja, težav v odnosih z drugimi ljudmi, resnih težav pri spoprijemanju z vsakdanjimi problemi, motenega stika z resničnostjo, občasne okrnjene zmožnosti za zadovoljevanje osnovnih življenjskih potreb ali celo nezmožnosti, da bi skrbel zase. Vzroki za nastanek duševnih motenj so precej kompleksni, zato se psihiatrija osredotoča predvsem na zdravljenje simptomov in bolezenskih znakov, ki se pri določeni duševni motnji pojavijo. Simptomatsko zdravljenje poteka s farmakološko proizvedenimi zdravili, s psihoterapijo, z drugimi oblikami biološkega zdravljenja, kot so transkranialna magnetna stimulacija in stimulacija vagusa ter elektrokonvulzivna terapija (EKT), ki spada k posebnim oblikam zdravljenja (Bon, Žmitek, 2012) in bo obravnavana v tem diplomskem delu.
EKT po svetu uporabljajo kot obliko zdravljenja nekaterih duševnih motenj in je najbolj učinkovita pri zdravljenju depresije (Folkerts, 2011). Takšen način zdravljenja še vedno naleti na različne odzive ljudi. Nekateri se zaradi učinkov, ki prekinejo ali zmanjšajo bolezensko stanje, odločajo za to obliko zdravljenja, drugim pa se takšna oblika zdravljenja ne zdi niti malo humana, saj jih spominja na obliko nasilja ali celo na usmrtitve z elektriko.
Prav razdvojenost javnosti je spodbuda za pisanje pričujočega diplomskega dela. V diplomskem delu so omenjene predvsem poglavitne lastnosti in potek zdravljenja, aktivnosti
2
zdravstvene nege ob tem ter vplivi javnosti na razvoj in izboljšanje terapevtskih učinkov EKT.
Razprava o prednostih in slabostih EKT zahteva nekaj poznavanja postopka EKT, zato je na začetku predstavljen in opisan postopek sodobne oblike EKT, ki ga priporoča svetovno psihiatrično združenje in se precej razlikuje od oblik izpred osemdesetih let prejšnjega stoletja.
Medicinska sestra (MS) je v večini primerov tista, ki se prva sreča s pacientom v zdravstveni ustanovi. Ne gre pozabiti, da se zdravljenje začne ali pa konča, ko pacient pride v stik z zdravstvenim osebjem. Zavedati se je treba, da je uspeh zdravljenja pogosto odvisen od prvega srečanja s pacientom in od odnosa zdravstvenega osebja do njega. MS s svojim pristopom omogoči pacientu občutek varnosti in zaupanja, in ne sumničavosti, nezaupanja, neiskrenosti in odklonilnega vedenja. Pri obravnavi pacienta mora MS s svojim znanjem in strokovnim delom pozitivno vplivati nanj. S svojim delom si mora pridobiti pacientovo zaupanje, znati ga mora poslušati, se z njim pogovarjati, mu svetovati. Imeti mora sposobnost empatije in se vživeti v njegovo situacijo. V psihiatrični zdravstveni negi ima komunikacija takšne vrste velik pomen, saj je eno od osnovnih orodij zdravstvene nege pacienta z duševno motnjo (Gorše Muhič, 2009).
Psihiatrična zdravstvena nega sodeluje pri zdravljenju pacientov z duševnimi motnjami in jim poskuša z individualnim pristopom po najboljših močeh pomagati, da dosežejo največjo mero samostojnosti, upoštevajoč njihove zmožnosti (Gnezda, 2009). Strokovna usposobljenost MS je pri tako zahtevnih oblikah, kot je EKT, nujna, saj mora pri pojavu komplikacij, ki so možne, odreagirati razsodno in strokovno pravilno.
1.1 Teoretična izhodišča
EKT je večinoma predstavljena in opredeljena kot medicinsko tehnični postopek pri zdravljenju duševnih motenj. V tem postopku se s posebnim aparatom na določenih točkah glave sproži skrbno nadzorovana količina električnega toka, ki pri pacientu povzroči epileptični napad s toničnim krčem, ki traja 10 sekund, nato sledi faza kloničnih krčev, ki traja 30 do 40 sekund. Na koncu se pojavi kratkotrajna apneja (Conca et al., 2004).
3
EKT predstavlja enega od začetkov biološke psihiatrije. Z uvedbo splošne anestezije in mišične relaksacije ter izpopolnjene tehnike izvajanja EKT se je zmanjšalo število zapletov zaradi EKT ter neželenih vplivov na spoznavne sposobnosti pri pacientih. Danes še vedno velja, da je EKT najučinkovitejše akutno antidepresivno zdravljenje. V tujini ga najpogosteje uporabljajo za zdravljenje hudih oblik depresije pri pacientih, pri katerih so izčrpali možnosti farmakoterapevtskega zdravljenja. Ker EKT učinkuje hitro, jo posebno priporočajo v stanjih, ki ogrožajo življenje (Korošec Jagodič et al., 2011). Številne študije so dokazale, da je EKT pri globoki depresivni epizodi z agitacijo, psihomotorično inhibicijo in/ali psihotičnimi simptomi precej učinkovita, saj deluje antidepresivno, antisuicidalno in stabilizira razpoloženje (Morcos et al., 2019).
Veliko vlogo ima EKT pri zdravljenju pacientov z depresijo, ki so neodzivni na učinke antidepresivov. Terapevtsko rezistentno depresijo v določenih državah opredelijo takrat, ko po treh tednih zdravljenja s kombinacijo dveh antidepresivov ne pride do kliničnega izboljšanja (Kellner et al., 2012).
EKT je najzgodnejša uporabna metoda zdravljenja v psihiatriji. Začetki EKT segajo v leto 1934, ko je Laszlo Meduna prvič opisal učinkovitost farmakološko sproženih epileptičnih napadov grand mal za zdravljenje shizofrenije, kar je izhajalo iz njegove hipoteze biološkega antagonizma med epilepsijo in shizofrenijo. Leta 1938 sta Ugo Carletti in Lucio Bini uporabila električni tok kot varnejše sredstvo za indukcijo epileptičnih napadov (Videnšek, 2012).
Vse do uvedbe psihofarmakov je bila to glavna oblika zdravljenja duševnih motenj. Tehnike, ki so obstajale, so bile: inzulinska šok terapija, metrazolna konvulzivna terapija, lobotomija in EKT. Med vsemi se je EKT kot način zdravljenja obdržala vse do danes. Vendar se je način izvajanja precej spremenil in se razvijal v terapevtski smeri do bolj prijaznih in sprejemljivih učinkov do pacienta. S tem je mišljeno, da se na začetku postopek ni izvajal v anesteziji in brez mišične relaksacije, kar je povzročalo pacientom precejšnjo travmo in tudi zlome kosti. Tudi električni sunek je bil nekdaj precej močnejši, kot bi ga pacient potreboval, kar je povzročilo večje spominske motnje. Danes je EKT še vedno v uporabi in je v kombinaciji s psihofarmaki še učinkovitejša (Reinke et al., 2013).
4
V psihiatriji je danes splošno sprejeto stališče, da ima EKT svoje mesto za zdravljenje določenih oblik duševnih motenj, ki človeka ogrožajo, saj je varna, hitra in učinkovita metoda (Folkerts et al., 2003).
V določenem obdobju so EKT kot obliko zdravljenja postavili na zatožno klop in jo prikazali kot samovoljno sredstvo prisile, ki ukroti neposlušne tako, da jim izbriše spomin. V nadaljevanju diplomskega dela se postavlja vprašanje, koliko resnice je bilo v teh obtožbah, pa tudi, kako so te obtožbe vplivale na današnje javno mnenje o obliki zdravljenja z EKT.
EKT spada med posebne postopke zdravljenja duševnih motenj, zato je treba poznati celoten postopek ter mehanizem delovanja te oblike zdravljenja. Prav poznavanje tega omogoča, da MS pacienta pravilno informira in ga spremlja pri postopku ter je pozorna na reakcijo telesa po električnem sunku in opazuje njegovo stanje in počutje tudi v času po opravljeni EKT.
5
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je predstaviti sodobno obliko EKT, raziskati dejavnike, ki vplivajo na izbor takšne oblike zdravljenja, predvsem pri bolnikih z depresijo, rezistentno na antidepresive in opredeliti vlogo zdravstvene nege pri izvajanju EKT.
Cilji diplomskega dela so:
• analizirati prednosti, tveganja, nevarnosti in slabosti EKT,
• izpostaviti aktivnosti zdravstvene nege, ki se izvajajo v postopku EKT,
• predstaviti sodobno obliko zdravljenja z EKT v primerjavi z nativno obliko, ki se je izvajala v šestdesetih in sedemdesetih letih dvajsetega stoletja v razvitem svetu in se še izvaja po nekaterih delih Azije.
6
3 METODE
Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela s sistematičnim pregledom znanstvene in strokovne literature. Uporabljena je bila literatura v slovenskem, angleškem, hrvaškem in nemškem jeziku, izdana med letoma 2000 in 2020. Starejša literatura je bila uporabljena izjemoma zaradi svoje pomembnosti. Kot izjemi sta bila vključena biografija Hemingwaya, izdana leta 1968, zaradi opisa njegove neposredne izkušnje z EKT, ter poročilo z zgodovinskimi dejstvi iz leta 1996, ki jih v poznejših virih ni bilo mogoče najti. Za iskanje literature so bile uporabljene bibliografske baze podatkov Medline, PubMed, Embase, PsycINFO, CINAHL, Google učenjak in COBIB.SI. Iskanje literature je potekalo od septembra 2016 do decembra 2020.
Pri iskanju literature so bile uporabljene ključne besede: EKT, elektrokonvulzivna terapija, elektrošok, vloga medicinske sestre, aktivnosti zdravstvene nege, prednosti in slabosti EKT, smernice EKT ter kombinacija naštetih besed. V diplomsko delo je bilo vključenih 45 prosto dostopnih člankov s celotnim besedilom.
Opravljena sta bili analiza in primerjava strokovnih in znanstvenih člankov na ravni opisovanja dejstev dosedanjih spoznanj.
7
4 REZULTATI
V tem poglavju so podani rezultati pregledane literature, ki opisuje EKT, njene učinke ter aktivnosti zdravstvene nege pri tem postopku. Opisane so bistvene lastnosti EKT, saj je treba dobro poznati tako postopek, učinke delovanja in tudi možne komplikacije, ki se pri tem postopku lahko pojavijo. Zdravljenje z EKT je lahko ena od možnosti pri bolnikih s hudo obliko depresije. Vendar je zdravljenje v kombinaciji z antidepresivi in ponovnimi EKT bolj učinkovito. Seveda je pogoj, da se to izvaja pri pacientih, ki so se že prvič na EKT dobro odzvali.
Postopek EKT je precej podrobno opisan in razčlenjen na posamezne segmente, ki omogočajo ustvariti popoln uvid v celoten postopek. Velik vpliv je imelo stališče javnosti in medijev na ta postopek, zato so podana določena dejstva iz zgodovine, ki so vplivala na razvoj EKT z uvajanjem tehnoloških novosti do sedanje oblike, ki je opisana v tem delu. Še vedno pa mediji po večini prikazujejo zastarelo obliko EKT, ki je precej zastrašujoča in še vedno odvrača ljudi od zdravljenja z EKT.
4.1 Način izvajanja EKT
V postopku EKT sodeluje posebej usposobljeno osebje, ki vključuje psihiatra, anesteziologa in diplomirano medicinsko sestro.
Priprava pacienta za EKT vključuje fizično in psihično pripravo pacienta, pripravo pripomočkov, asistenco pri izvedbi postopka in skrb za pacienta po elektro stimulaciji. Pred izvajanjem EKT morata pacient ali njegov skrbnik dati pisni pristanek za izvedbo postopka EKT. Fizična priprava pacienta vključuje pregled pacienta, zbiranje anamnestičnih podatkov ter napotitev na diagnostične preiskave, kot so: EKG, Rtg Pc, EEG, pregled očesnega ozadja, preiskave krvi in urina, internistični pregled, če je potrebno še Rtg hrbtenice, CT glave in podobne preiskave po navodilih zdravnikov (Conca et al., 2004).
Na dan terapije mora biti pacient tešč (6−8 ur pred EKT), pred posegom mora izprazniti mehur, odstraniti zobno protezo, kontaktne leče, slušni aparat, nakit in lasnice (Conca et al., 2004).
8
Vsaj pri tretjini pacientov je prisoten strah. Vendar pogovor in razlaga terapevtskega procesa ter ustrezni odgovori na pacientova vprašanja lahko veliko pripomorejo k zmanjšanju njihovega strahu (Haramija, 2016).
EKT se izvaja v posebnem prostoru, ki je primerno opremljen z elektrokonvulzatorjem, posteljo, aplikatorjem kisika, manometrom za merjenje krvnega tlaka, pulznim oksimetrom, EKG aparatom, EEG aparatom, glukometrom, reanimacijskim vozičkom z vsemi pripomočki in zdravili za prvo pomoč v primeru zapletov. Poleg tega pa so pripravljeni tudi pripomočki za vzpostavitev periferne venske poti (Folkerts, 2011).
Pred posegom se pacient uleže na posteljo. Še pred izvedbo se pacientu vzpostavijo periferna venska pot in elektrode, ki spremljajo na monitorju SpO2, EKG in RR. Namesti se mu tudi maska s kisikom. Izvedba EKT poteka v splošni anesteziji z mišično relaksacijo, ki jo predpiše anesteziolog. Vsa ta zdravila so dana po prej vzpostavljeni periferni venski poti (Leiknes et al., 2012).
Mišični relaksant začne delovati po 25−30 sekundah. V času mišične relaksacije se začne izvajati električna stimulacija. Odmerek za razvoj konvulzij je prilagojen vsakemu pacientu posebej. Okoli gležnja ali zapestja ima pacient zatisnjeno manšeto z namenom, da mišični relaksant ne pride do stopala ali roke, saj se na tak način preko okončine spremlja fizična aktivnost izzvanega napada. Običajno se da pacientu v usta tudi zaščita za zobe. Z EEG aparatom se merijo pacientovi možganski valovi (Kayser, Schläpfer, 2010).
Elektro stimulacija je učinkovita, ko je povzročen elektrokonvulzivni napad. Njegova klinična slika kaže zaporeden razvoj tonično-kloničnih krčev (Korošec Jagodič et al., 2011).
Načini izvajanja EKT se razlikujejo predvsem glede na položaj nameščenih elektrod na glavi pacienta. Lahko so postavljene samo na eni strani glave (unilateralno) ali na obeh straneh glave ob sencih (bilateralno). V zadnjem času se postavitev na obeh straneh čela (bifrontalno) opušča (Conca et al., 2004). Glede na želen dosežen učinek z EKT se psihiater odloči, kakšno postavitev bo izbral (Folkerts, 2011).
Količina električnega naboja in odmerek električnega toka morata biti tolikšna, da povzročita epileptični napad. Po desetih minutah se pacient zbudi. Včasih se po postopku pojavijo zmedenost, glavobol in začasna izguba spomina (Beutler, 2009).
9
V enem tednu se izvedejo dva ali trije postopki. Zdravljenje obsega šest do dvanajst obiskov, odvisno, za katero obliko obolenja se pacient zdravi (Folkerts, 2011). Vsi postopki EKT se morajo zabeležiti v posebni dokumentaciji (Videnšek, 2012).
4.1.1 Skladnost izvajanja EKT z Zakonom o duševnem zdravju
Zakonodaja glede izvajanja EKT je precej podobna v večini evropskih držav, Severni Ameriki in Avstraliji. Povsod obravnavajo EKT kot posebno obliko zdravljenja. Tudi v Sloveniji je EKT omenjena v Zakonu o duševnem zdravju (ZDZdr – Zakon o duševnem zdravju). Zakon (ZDZdr, 9. člen, 5. odstavek) jo opredeli kot posebno metodo zdravljenja, ki se izvaja le izjemoma, pod določenimi pogoji: »Uporabo posebnih metod zdravljenja predlaga lečeči psihiater zdravniškemu konziliju, ki je sestavljen iz najmanj treh psihiatrov.
EKT se lahko izvaja, če:
• je podana pisna privolitev osebe ali skrbnika,
• je podano pozitivno mnenje o potrebnosti in posledicah takšnega zdravljenja s strani psihiatra, ki osebe ne zdravi in ni član zdravniškega konzilija,
• ni na voljo nobenih drugih učinkovitih metod zdravljenja za ustrezno zdravstveno oskrbo,
• je to nujno potrebno za zdravljenje osebe in
• pričakovana korist odtehta predvidljivo tveganje in obremenitev, ki ju prinaša predlagano zdravljenje.«
V državah, kjer se EKT izvaja, imajo podobne zakonske predpise. V večini primerov se zahteva pisna privolitev pacienta, ki jo odobri konzilij. Na Švedskem, Danskem, Finskem in Slovaškem zadostuje ustna privolitev (Gazdag et al., 2012). Ponekod obstaja klavzula, da je možno dati EKT pod posebnimi pogoji tudi brez privolitve, vendar v praksi takega izvajanja skoraj ni zaslediti (Gazdag et al., 2012). Razlika s slovensko zakonodajo je predvsem v tem, da jasno opredelijo, kdaj formalne oblike zdravljenja niso uspešne in se nato lahko predlaga uporaba EKT (Conca et al., 2004).
10
4.1.2 Kontraindikacije
Še v osemdesetih letih prejšnjega stoletja so bile kontraindikacije jasno določene, danes pa se z napredkom medicine pri EKT govori predvsem o relativnih kontraindikacijah. Ob obravnavi kontraindikacij je treba imeti pred očmi delovanje EKT na telo in reakcijo telesa kot odgovor na električni impulz (Sartorius et al., 2013).
Pri relativni kontraindikaciji se zdravniki še vedno lahko odločijo za izvajanje EKT, vendar je prisotna posebna pozornost strokovnega kadra glede na obolenje, ki ga pacient ima, ker predstavljajo kontraindikacije resno tveganje za zaplete pri EKT (Korošec Jagodič et al., 2011).
Glede na to, da EKT stimulira avtonomni živčni sistem, je potrebna posebna pozornost pri stanjih, ki so povezana z večjo občutljivostjo avtonomnega živčevja. V to skupino spadajo:
povečan intrakranialni tlak, nedavni miokardni infarkt, nedavna možganska kap, nestabilna angina pectoris, neurejena arterijska hipertenzija, huda prizadetost srčnih zaklopk, dekompenzirano srčno popuščanje, žilne malformacije s cerebralno anevrizmo. Poleg teh omenjajo še globoko vensko trombozo in odstop mrežnice (Folkerts, 2011).
Nosečnost sama po sebi ni kontraindicirana, vsaj ne v prvem trimesečju, prav tako tudi ne implantirani srčni spodbujevalniki (Conca et al., 2004).
4.1.3 Doza električne stimulacije in ustreznost napadov
Po Ohmovem zakonu je električen tok obratno sorazmeren z uporom. Ker se upor od pacienta do pacienta spreminja, se tudi prejeti električni naboj med EKT razlikuje med pacienti. Cilj izvajalca EKT je zagotoviti zadostno količino električnega toka, da sproži epileptični napad, hkrati pa zmanjša tveganje za stranske učinke. Znano je, da je električni odmerek med EKT prav tako pomemben za zdravljenje pacientov kot odmerek zdravila med farmakoterapijo (Andrade, 2010).
Za izračun doze električne stimulacije je treba obnoviti nekaj osnovnih fizikalnih pojmov o elektriki (Mankad et al., 2010):
• Električni impulz ima določeno amplitudo (višino impulza), ki se meri v miliamperih (mA).
11
• Vsak električni impulz ima določeno trajanje (širina impulza), ki se meri v milisekundah (ms).
• V eni sekundi se sproži določeno število impulzov, kar ponazarja frekvenca, ki se meri v hercih (Hz). Če je dražljaj enosmeren, je število impulzov v eni sekundi enako frekvenci dražljaja; pri dvosmernem dražljaju pa se število impulzov podvoji.
• Stimulacija traja določen čas in se meri v sekundah.
EKT se izvaja s posebnim aparatom (elektrokonvulzatorjem), ki sproža natančno količino električnega toka v določenih intervalih po elektrodah, ki jih izvajalec namesti na zgornji del lobanje. Med najbolj razvitimi in prodajanimi elektrokonvulzatorji je aparat znamke Thymatron®, ki lahko sproža ultrakratke impulze in ima vgrajen tudi elektroencefalograf.
Cena takšnega aparata se giblje od 3.000 do 4.000 evrov (Somatics LLC, 2016).
Elektrokonvulzatorji, ki se uporabljajo v Evropi in Združenih državah Amerike, uporabljajo napetost od 240 do 450 voltov (V). Jakost električnega toka ne presega enega ampera in celotna napetost, ki jo aparat transformira v eni sekundi, je od 500 do 1000 milicoulonov.
Na vprašanje, koliko energije šine iz takšnega aparata skozi pacientovo glavo v eni sekundi, je v nadaljevanju podan odgovor glede na to, kakšne nastavitve ima elektrokonvulzator (Andrade, 2010).
Če predpostavimo, da je napetost 450 V, jakost električnega toka 0,9 mA, dolžina impulza 0,0015 sekunde (1,5 ms), frekvenca 2-krat 70 Hz, iz tega sledi, da v eni sekundi pacient prejme 85,05 Joula. Dejansko se izkaže, da bi 80-vatna žarnica ob tolikšni elektrostimulaciji svetila 5 sekund (Andrade, 2010).
Hkrati pa je treba poudariti, da ima človeška lobanja precejšnjo impedanco in gre velika količina električnega toka po lasišču. Posledično le del toka vstopi v možgane. Zaradi preusmeritve toka po lasišču je količina, ki vstopi v notranjost lobanje, veliko manjša od tiste, ki je prisotna na stimulacijskih elektrodah (Mankad et al., 2010).
Namen električnega dražljaja v EKT je ustvariti intracerebralni tok, ki sproži ustrezen generaliziran napad. Večinoma so imeli zdravljenje z EKT za terapevtsko primerno, če je trajal generaliziran napad dovolj dolgo. V zadnjem času pa so strokovnjaki s spremljanjem EEG ugotovili, da je ustreznost napada mogoče razbrati iz zapisa EEG, kot so npr. amplituda napada ter vzorec in obseg postiktalne faze, ne glede na to, ali je napad trajal več kot 20
12
sekund ali ne. Če se pacient odzove na elektrokonvulzije s krajšim napadom, ki je zadosti učinkovit, bi dodatna električna stimulacija vplivala le še na kognitivne spremembe. Vendar je precej zapleteno pri posamezniku določiti prag epileptičnih napadov, saj je kar nekaj dejavnikov, ki vplivajo na to: starost in spol pacienta, zdravila, ki jih jemlje, postavitev elektrod in predhodno zdravljenje z EKT (Beutler, 2009).
Za določanje intenzivnosti električnega dražljaja se običajno uporabljata metoda titriranja in metoda izbrane doze (Beutler, 2009).
Metoda titriranja se uporablja pri prvem zdravljenju z EKT, ker omogoča ocenjevanje praga epileptičnih napadov. Prva stimulacijska doza ima 50 % možnosti, da sproži napad. Takšno zdravljenje ustreza pacientom, ki imajo zelo nizek prag epileptičnih napadov. Pacienti z večjim pragom pa na tak način prejmejo veliko restimulacij brez terapevtskega učinka (Folkerts, 2011).
Strokovnjaki so ubrali srednjo pot in razvili shemo odmerjanja, ki zmanjša število restimulacij (Beutler, 2009).
Najbolj razumljivo je prikazan postopek titracije v navodilih glede določitve praga, po katerih izvajajo EKT stimulacijo v Združenih državah Amerike:
• Začne se z ravnjo, ki jo označujeta spol in postavitev elektrod.
• Če je potrebna restimulacija, se poveča za eno stopnjo.
• Če se po treh stimulacijah ni pojavil ustrezen napad, se izvede četrta stimulacija za dve stopnji više od predhodne.
• Če po prvih štirih stimulacijah ni prišlo do ustreznega epileptičnega napada, se prekine zdravljenje in na naslednji obravnavi nadaljuje s stimulacijo, ki je stopnjo više od predhodne (Mankad et al., 2010).
Nekateri strokovnjaki odmerjajo stimulacije na osnovi EEG in bolj natančno določijo ustrezno stimulacijo, ki sproži napad pri pacientu (Mankad et al., 2010).
Vzrok za zamujene ali neustrezne napade je treba iskati med različnimi dejavniki, kot so:
nezadostna intenzivnost dražljajev, slab stik elektrode s kožo, povečana raven ogljikovega dioksida ter povišan prag za epileptične napade, kar se pogosto pojavi med potekom zdravljenja (Beutler, 2009).
13
V nekaterih primerih uporabijo sredstva, ki zmanjšajo prag napadov ali pa povečajo njihovo trajanje. Ta sredstva so:
• hiperventilacija, ki zmanjša raven ogljikovega dioksida,
• kofein, ki poveča trajanje epileptičnih napadov,
• zmanjšanje odmerka anestetika,
• zamenjava barbituratnih anestetikov s ketamini (Beutler, 2009).
Pomembno je, da se pri postopku restimulacij pacientu zagotovita ustrezna anestezija in mišična relaksacija.
Večina epileptičnih napadov je omejena in traja manj kot 2 minuti. V nekaterih primerih se napadi podaljšajo in trajajo več kot 3 minute. Dalj trajajoče napade je treba farmakološko prekiniti in zagotoviti zadostno oksigenacijo (Grigoli-Bretschneider, 2016).
4.1.4 Fiziološki učinki
Centralni živčni sistem je povezan z vsemi vitalnimi organi, zato EKT povzroči, da celotno telo reagira na električni stimulans (Korošec Jagodič et al., 2011).
Kardiovaskularni sistem reagira na EKT, kot da bi prestal naporno vadbo. Električni tok med EKT stimulira avtonomni živčni sistem in povzroča edinstvene hemodinamske spremembe v sistemski in možganski cirkulaciji. Prekomerne spremembe srčnega utripa, krvnega tlaka in delovanja srca je treba preprečiti z zdravili, kot so antiholinergiki in antihipertenzivi.
Ustrezno je treba vzdrževati ventilacijo (predihavanje pljuč), da se zagotovi učinkovitost terapije in stabilizira hemodinamika takoj po električni stimulaciji. Poročila o resnih zapletih te terapije niso pogosta; vendar je treba bolnike z ishemično boleznijo srca ali cerebrovaskularnimi težavami obravnavati posebej skrbno, da se prepreči miokardni infarkt ali nevrološke motnje (Matsumoto, 2016).
Sistolni krvni tlak se poveča za 29−48 %, diastolni pa naraste za 24−60 %. Za obvladovanje krvnega tlaka se priporočajo običajni antihipertenzivi, ki se aplicirajo intravenozno. Še naprej je treba spremljati krvni tlak. Pri pacientih s srčnim spodbujevalnikom je priporočeno izklopiti srčni spodbujevalnik. Pri atrijski fibrilaciji je treba vzdrževati INR do 3,5, razen kadar obstaja tveganje za intrakranialno krvavitev (Conca et al., 2004).
14
Anestetiki zavrejo odzive respiratornega sistema na hiperkapnijo in hipoksemijo. Poleg tega se telo odzove na EKT z apnejo med dejanskim napadom. Nekaterim pacientom z astmo se je po EKT astma poslabšala. Pri pacientih s KOPB ni bilo ugotovljenih zapletov. Pri pulmoloških pacientih se priporoča ustrezna preoksigenacija (Conca et al., 2004).
Na možganih se med postopkom EKT poveča pretok krvi za približno 300 %, kar povzroči povečanje intrakranialnega tlaka. Potreba možganov po kisiku se poveča za 200 %. Tudi očesni tlak med napadom naraste, vendar se po dveh minutah normalizira.
Reakcija gastrointestinalnega trakta se kaže v povečanju intraabdominalnega tlaka. Ob neustrezni mišični relaksaciji lahko pride do poškodbe mehurja in želodca.
Ledvice reagirajo predvsem na mišični relaksant sukcinilholin, ki povzroči povišane vrednosti kalija. Posledično je zaradi tega povečano tveganje za srčno aritmijo s hiperkalimijo (Conca et al., 2004).
4.1.5 Stranski neželeni učinki
Pri večini akutnih medicinskih posegov obstaja določeno tveganje, tako tudi pri postopku EKT. Tveganje pri EKT je povezano z vzpostavitvijo splošne anestezije, epileptičnimi napadi in konvulzijami ter medsebojnim delovanjem med sočasno uporabljenimi zdravili in EKT. Najpogostejši neželeni učinki vključujejo kognitivne spremembe, prehodne kardiovaskularne motnje in somatske težave (Stergiopoulou, 2016). Da bi se neželeni učinki pojavili v manjši meri, sta potrebni temeljita anamneza in pravilna diagnoza. Uporaba zdajšnjih tehnik je občutno zmanjšala pojavnost stranskih učinkov. Pred vsakim postopkom EKT ima zdravnik veliko odgovornost in dolžnost temeljito pretehtati tveganja in koristi učinkov EKT pri vsakem primeru posebej (Conca et al., 2004).
Stopnja umrljivosti je pri postopku EKT izredno nizka. Ocenjena je na 2 od 100 000 pacientov. To je približno enako razmerje kot pri uvedbi kratkotrajne splošne anestezije.
Vendar se tveganje močno poveča pri hujših boleznih, kot so huda bolezen koronarnih arterij, nestabilne žilne anomalije, močno ogrožene funkcije dihanja. To je treba upoštevati pri ocenjevanju ravni tveganja in pacienta na to opozoriti pred pisno privolitvijo (Beutler, 2009).
15
Kognitivne spremembe so pogosto najpogostejši in najbolj moteč neželeni učinek EKT.
Sicer so to prehodne motnje, ki v dokaj kratkem času izzvenijo, vendar so za pacienta precej stresne. Postiktalna zmedenost traja pri pacientih od nekaj minut do nekaj ur po prebujenju.
Interiktalna zmedenost je precej redek pojav, ki se lahko razvije celo v delirij in izgine šele po nekaj dneh (Conca et al., 2004). Spominske motnje se lahko pojavijo tako v retrogradni kot tudi v anterogradni amneziji. O retrogradni amneziji govorimo takrat, ko se pojavijo težave, ko se pacient ne more spomniti dogodkov pred postopkom EKT. Pri anterogradni amneziji pa ima pacient težave pri pomnjenju pridobljenih informacij (Korošec Jagodič et al., 2011).
S študijami so strokovnjaki ugotovili, da anterogradna amnezija navadno izgine po nekaj dneh ali tednih, medtem ko retrogradna amnezija v nekaterih primerih nikoli ne preneha. V teh primerih se pacient ne more spomniti dogodkov, ki so se odvijali nekaj dni pred postopkom EKT (Videnšek, 2012).
Strokovnjaki so opravili veliko študij, kako bi zmanjšali predvsem spominske motnje.
Ugotovili so, da določeni postopki zmanjšajo trajanje in učinke amnezije. Te postopke so strnili v naslednje točke:
• prehod iz bitemporalne na enostransko nedominantno namestitev elektrod,
• prehod iz kratkih impulzov na ultrakratke impulze,
• zmanjšanje intenzivnosti impulzov (Stergiopoulou, 2016).
Ostali neželeni učinki so splošne somatske težave, npr. glavobol, slabost in bolečine v mišicah. Sicer so manj izrazite, vendar se pojavljajo zelo pogosto. Glavobol, bolečine v mišicah in boleče čeljusti trajajo običajno do nekaj ur, občasno pa tudi dlje. Uporaba analgetikov pripomore, da ti simptomi izginejo (Cita, 2012).
Da se med napadom prepreči ugriz v jezik, se uporablja zaščita za zobe. Vendar se kljub temu pri pacientih s slabim zobovjem lahko pojavijo težave z zobmi ali poškodbe mehkih tkiv v ustih. Takšne težave bi preprečili s predhodno sanacijo zob (Beutler, 2009).
16
4.2 Vpliv javnosti in medijev na predstave o EKT
Splošno gledano ima javnost v odnosu do EKT precej negativno stališče. Do tega je prišlo zaradi načina zdravljenja v preteklosti, pri katerem so dajali velike odmerke električne energije brez anestezije, kar je povzročilo izgubo spomina, zlome kosti in druge resne neželene učinke (Beutler 2009). Proti EKT so nastopili aktivisti, ki so opozarjali, da EKT ne ozdravlja, ampak povzroča pacientom hudo fizično, psihično in čustveno škodo (Heitman, 1996).
Na začetku sedemdesetih let prejšnjega stoletja so poskušali postopek prepovedati, označevali so ga kot tehnološko obliko psihiatričnega terorja ter ga opisovali kot obliko mučenja in družbenega nadzora in ne kot zdravljenje (Heitman, 1996). Poudariti je treba, da so psihiatri pred tem časom izvajali »zdravljenje« z EKT tudi pri »pacientih« z drugimi psihiatričnimi boleznimi, kot so homoseksualnosti, zasvojenosti z drogami, alkoholizmom ter fobijami. Prihajalo je do pritožb, da so zlorabljali paciente in tako stigmatizirali EKT (Mankad et al., 2010).
Mediji imajo na splošno velik vpliv na javno mnenje. Ta vpliv so potrdili z opisi EKT v literaturi in filmu: George Orwell v knjigi z naslovom 1984, Sylvia Plath v Steklenem zvonu in filmska različica Kaseyevega Leta nad kukavičjim gnezdom so prikazali uporabo EKT kot kazen za neposlušne paciente (Heitman, 1996).
Med dvaindvajsetimi hollywoodskimi filmi, ki neposredno prikažejo EKT, je malo takšnih, ki jo prikažejo kot učinkovito psihiatrično intervencijo. Večina jo v svojih filmih uporablja kot poskus sistema za nadzor, zatiranje in kaznovanje posameznika (McDonald, 2009).
Obstaja tudi bolj poglobljena študija o filmskih prizorih EKT od leta 1948 do danes. Našli in analizirali so 82 prizorov. Razdelili so jih na filme, TV programe in animirane vsebine. V filmih je EKT uporabljena za vedenjski nadzor ali mučenje, medtem ko je v TV programih najpogosteje uporabljena za brisanje spomina. V večini prizorov je EKT uporabljena brez privolitve in brez anestezije. V skoraj vseh prizorih uporabljajo dvostransko postavljene elektrode. Študija zaključi, da se v teh prizorih EKT uporablja kot metafora za zatiranje in nadzor nad motnjami in vedenjem ter za brisanje spomina. Predstavljena je kot boleče in škodljivo zdravljenje, kar močno prispeva k stigmi o EKT. Le nekaj izjem prikaže resnično sliko tega zdravljenja v sodobni psihiatriji (Sienaert, 2016).
17
V naslednji prav tako pomenljivi študiji je prikazano mnenje študentov medicine pred in po ogledu petih prizorov EKT iz znanih filmov. Ti filmi so Vaški milijonarji iz leta 1993, Hula hop iz leta 1994, Vrnitev v Oz, ki je imel premiero v letu 1985, ter Let nad kukavičjim gnezdom, ki že od leta 1975 buri duhove o EKT. Po ogledu teh prizorov je tretjina študentov spremenila mnenje glede uporabe EKT. Od predhodnih 10 % študentov, ki bi odvrnili družinskega člana ali prijatelja od EKT, je po ogledu prizorov odstotek narasel na 25 % (Walter et al., 2002).
Vse kaže na to, da imajo mediji zelo velik vpliv na odziv javnosti na EKT. Prikazujejo ga z dramatičnimi vložki in veliko bolečine in se ne ozirajo na to, kakšna je resnica. Zadnji priljubljen film, v katerem so uporabili EKT, je leta 2016 posnet Odred odpisanih (Suicide Squad), kjer Joker z elektrošokom Harley Quinn zada bolečine in spremeni njeno osebnost.
Kakor je že omenjeno, se je boj med nasprotniki in zagovorniki EKT začel že v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja v Kaliforniji.
Nasprotniki so poudarjali, da je EKT nehumano početje, ki izbriše spomin in poškoduje možgane, zagovorniki pa so se branili z izsledki dolgoletnih raziskav o varnosti in učinkovitosti EKT. Kljub temu so različne nadzorne skupine ugotovile, da je v preteklosti prišlo do neprimerne uporabe EKT ali celo do zlorab pri nekaterih pacientih. Aktivisti so želeli, da se sodno prepove izvajanje EKT, vendar bi s to prepovedjo kršili pacientovo ustavno pravico do zasebnosti in tudi pravico državljana do neovirane izbire zdravnika in zdravljenja. Strokovnjaki so se na kritike aktivistov odzvali in začeli upoštevati pisne privolitve pacientov. Iskali so načine, s katerimi bi nastalo čim manj spominskih motenj ter začeli uporabljati anestezijo in mišično relaksacijo. Boj med obema stranema je privedel do današnje oblike EKT, ki je pacientom omogočila manj bolečin in precej manj ostalih motečih stranskih učinkov. Poleg tega so začeli upoštevati tudi izkušnje pacientov, ki prejemajo EKT, in jih vključevati v raziskave in študije o kakovosti življenja, ki podajajo sistematično oceno izkušenj pacientov, kot del celovite ocene učinkov tehnologije (Heitman, 1996).
Nekateri posamezniki, ki se izpostavijo v javnosti, konkretno pokažejo, kako je EKT pozitivno vplivala nanje. Večina teh, ki so prejeli EKT, se sicer noče izpostavljati, ker je biti psihično bolan v današnjem svetu še vedno sramotno. Najbolj odmevna primera sta Bill Russel in Kitty Dukakis (Cooper, 2018), ki sta objavila vsak svojo biografijo in v njej opisala spopadanje z večletno globoko depresijo, ki ji kljub zdravilom nista mogla kljubovati. Po
18
EKT pa sta v življenju ponovno našla nov zagon in se jima ni bilo več treba spopadati z depresijo.
4.3 Aktivnosti zdravstvene nege
»Medicinska sestra (MS) je odgovorna, da na osnovi znanj, izkušenj in rezultatov raziskovalnega dela pomaga pacientu pri ohranjanju, izboljševanju, pospeševanju zdravja, preprečevanju bolezni in soočanju z boleznijo. Sodeluje pri diagnostiki, zdravljenju, preprečevanju in obvladovanju stranskih učinkov zdravljenja. Pacienta osvešča in vzgaja, rešuje negovalne probleme ter gradi socialno mrežo za pacienta in z njim, koordinira zdravstveno obravnavo, pripravlja pacienta na odpust iz zdravstvenih ustanov in na življenje z boleznijo« (Kramar, 2011).
Navedena definicija govori predvsem o področjih delovanja diplomirane medicinske sestre.
Sicer je to dokaj smiselno, ker je ta definicija samo okvir, ki se uporabi za različna klinična okolja, kjer MS izvaja svoje aktivnosti. MS svoje aktivnosti usmeri v reševanje negovalnih problemov. Najprej negovalne probleme opredeli, načrtuje izvajanje aktivnosti ter oceni uspešnost tega izvajanja (Victorian Department of Health, 2013).
Tudi pri EKT izvaja MS določene aktivnosti glede na nevarnosti, ki bi se lahko zgodile, ali pa izvaja postavljene negovalne probleme, ki so opredeljeni zaradi zdravstvenega stanja pacienta ali pa zaradi učinkov apliciranih zdravil (Cita, 2012).
MS je v postopku EKT vključena v zdravstveni tim, ki ga vodi odgovorni zdravnik, v tem primeru psihiater. Celoten postopek je razdeljen na različne dejavnosti. Že pred vstopom v proces mora imeti medicinska sestra določeno predznanje, ki pa ni vključeno v splošno izobraževanje za medicinske sestre, temveč imajo klinike določene postopke posebnega izobraževanja (Mankad et al., 2010).
Proces zdravljenja z EKT se začne, še preden se postopek sploh predpiše. MS, ki je v tem procesu zdravljenja odgovorna za pacienta, mora imeti veliko izkušenj in znanja o EKT, saj v večji meri poučuje paciente in njihove svojce o postopku in jim nudi tudi psihično podporo z odgovori na njihova vprašanja, nejasnosti in strahove (Victorian Department of Health, 2013).
19
V tej fazi morajo pacienti dobiti natančne in jasne informacije. MS mora znati preveriti pacientovo razumevanje in glede na to informacije ponovno povedati ali celo na drugačen način razložiti (Victorian Department of Health, 2013).
MS mora znati tudi oceniti trenutno mentalno stanje posameznika in ga primerjati s stanjem po končanem postopku ter ovrednotiti spremembe. Ocena kognitivnih sposobnosti se izvaja zaradi preverjanja, ali je EKT vplival na izgubo spomina in v kolikšni meri je prisotna.
Preden pacient podpiše izjavo o odobritvi postopka, se sooča z nekaterimi vprašanji. MS mora znati njegove strahove razumeti in jih skupaj z njim rešiti. MS mora biti že vnaprej pripravljena na vprašanja o tem, ali je EKT boleč, ali povzroča izgubo spomina, poškodbe možganov, spremeni osebnost posameznika ali celo smrt. Poleg informativne in suportivne vloge je MS tista, ki uredi obiske vseh predpisanih preiskav, ki jih mora pacient opraviti, in da natančna navodila, ki se nanašajo na dan izvajanja EKT (da pacient pride z umitimi lasmi, da nima nalakiranih nohtov, da nima uhanov ali piercinga, da je tisti dan tešč in da popije zadostno količino vode dan pred zdravljenjem) (Bradaš, 2015).
Na dan postopka opravi MS aktivnosti, ki jih glede na pacientovo stanje razdelimo na tri dele (Victorian Department of Health, 2013):
1. Zdravstvena nega pacienta pred EKT:
• Ob dogovorjenem terminu MS sprejme pacienta;
• Če spremlja pacienta MS iz oddelka ali druge ustanove, mora poskrbeti, da med predajo dobi pomembne informacije. S tem poskrbi za kakovost in kontinuiteto zdravstvene nege;
• Pripravi dokumentacijo;
• Preveri identiteto pacienta. S tem zagotovi predpisano zdravljenje pravemu pacientu;
• Ob prihodu pacienta na ambulantno zdravljenje z EKT se prepriča, da ima tak pacient zagotovljen prevoz do doma in nadzor odgovorne osebe še naslednjih 24 ur, ter rezervira naslednji termin za zdravljenje;
• Preveri izjavo o privolitvi v postopek. S tem se zagotovi upoštevanje predpisanih zakonov, smernic in postopkov;
• Preveri, ali je pacient šest do osem ur tešč in ali se je vzdržal kajenja vsaj dve uri. S tem se prepreči povečano izločanje sputuma iz bronhijev ter morebitno aspiracijo med splošno anestezijo;
20
• Naroči obrok hrane, ki ga bo pacient zaužil po opravljenem postopku,
• Poskrbi za varno hrambo pacientovih dragocenosti in jih popiše,
• Pred postopkom spomni pacienta, naj izprazni mehur, ker tako zmanjša neugodje in prepreči, da bi prišlo do motenj ali celo zapletov ob polnem mehurju;
• Odstrani naj zobne proteze, očala, kontaktne leče, slušne pripomočke, lasnice. Pomembno je poudariti, da naj pacient uporablja slušni aparat ali očala čim dalj časa, ker le tako nemoteno poteka komunikacija med MS in pacientom;
• Prepriča se, da so lasje umiti in suhi. S tem zagotovi ustrezen stik med lasiščem in elektrodami.
2. Zdravstvena nega pacienta med postopkom EKT:
• V tem času se pacientu vzpostavi periferna venska pot in pripravijo predpisana zdravila;
• MS pacientu pojasni vsak postopek, ki ga izvaja. Na ta način tudi zmanjša stiske in tesnobo pacienta;
• Mesta, kjer bodo postavljene elektrode, očisti z alkoholnimi zloženci, gelom ali fiziološko raztopino. Namen tega je zagotoviti najboljši stik elektrod z glavo;
• Na roko pacienta nastavi manšeto za merjenje krvnega tlaka in ga izmeri. Na prsi nastavi elektrode za EKG ter na glavo elektrode za EEG, na prstu izmeri saturacijo. Vse meritve zabeleži;
• Nato se aplicirajo zdravila po naročilu zdravnika anesteziologa: kratko delujoči anestetik in mišični relaksant;
• Pacientu da 100 % kisik po maski s pozitivnim tlakom, da prepreči hipoventilacijo med aplikacijo anestetika;
• Preveri, ali je zaščita za zobe primerno nameščena, da se prepreči ugriz v jezik.
• Skozi celoten postopek spremlja pacientove vitalne funkcije, da prepreči kakršne koli komplikacije, ki bi se utegnile pojaviti;
• Ko pacient dobi električno spodbudo, mora napad trajati od 30 do 60 sekund.
Dolžina napada se spremlja z EEG aparatom;
21
• Takoj po prenehanju napada pacienta položi v položaj nezavestnega, da ne bi prišlo do zadušitve.
3. Zdravstvena nega po postopku EKT:
• Po postopku pacient še ni buden, zato ga je v takšnem stanju treba skrbno spremljati;
• MS mora opazovati dihanje, pulz, prekrvavljenost in zavest;
• Pacienta prestavi v ustrezno opremljeno opazovalnico in spremlja njegove življenjske znake, dokler ni popolnoma buden;
• Pacientu omogoči, ki se prebudi, da počiva in mu zagotovi okolje, v katerem se bo počutil udobno;
• Preden se pacientu ponudi obrok hrane, je treba preveriti prisotnost požiralnega refleksa;
• Vsa opažanja dokumentira in na koncu, ko oceni, da je pacientovo stanje dovolj stabilno, mu omogoči in organizira njegov odhod iz sobe za nadzor.
Pri oskrbi pacienta, ki prejema EKT, ima MS pomembno in nepogrešljivo vlogo. MS, ki sodeluje pri zdravljenju z EKT, mora dobro poznati in učinkovito izvajati zdravstveno nego pred, med in po EKT. Le na tak način pomembno prispeva k dobremu počutju pacienta, kar je prioriteta zdravstvene nege (Victorian Department of Health, 2013). Bistveno pa je, da MS nikoli ne pozabi, da je najpomembnejši topel človeški odnos do pacienta, saj bo le tako lahko pridobila njegovo zaupanje.
22
5 RAZPRAVA
Učinkovitost EKT je pri težki depresiji že precej uveljavljena. Podatki raziskav in primerjalnih študij so pokazali, da so antidepresivni učinki EKT večji od katerih koli farmakoloških dejavnikov (Husain et al., 2004; Rush et al., 2003; Janakiramaiah et al., 2000). Podatki ene od teh študij kažejo, da je 86 % pacientov uspešno prestalo zdravljenje z EKT. Pri 79 % je prišlo do izboljšanja simptomov in pri večini do skorajšnjega odpusta domov (Husain et al., 2004). Te študije so tudi dokazale, da ima EKT hiter učinek in visoko stopnjo remisije v primerjavi s farmakoterapijo, ki znaša 25−35 % (Rush et al., 2003).
Uporaba EKT se pri starejši populaciji kaže kot učinkovita in varna možnost zdravljenja (Dombrovski et al., 2005). Vendar pa je raziskava pokazala, da je odziv na EKT pri starejših poznejši od pričakovanega (Mankad et al., 2010), kar je treba v praksi upoštevati.
Depresija s psihotičnim doživljanjem ima na splošno slabšo prognozo in je slabše odzivna na antidepresive (Pagnin et al., 2004). Pri takšnem pacientu je petkrat večja nevarnost, da bo storil samomor kot pri depresivnem pacientu brez psihotičnih znakov. Zdravljenje z EKT je bilo bistveno bolj učinkovito kot z zdravili, pa tudi učinki so nastopili precej prej kot pri zdravilih. Bolj uspešna pa je bila kombinacija zdravljenja EKT z antipsihotiki (Conca et al., 2004).
V Veliki Britaniji so leta 2003 objavili izsledke raziskav in potrdili, da je EKT kratkoročno učinkovita pri zdravljenju depresije in doseže hitrejši odziv pri pacientih kot antidepresivi.
V tej raziskavi so ugotovili, da je bilateralna postavitev elektrod učinkovitejša od unilateralne in da imajo večji odmerki električnega impulza več uspeha od nižjih (UK ECT Review Group, 2003). Zdravljenje depresivnih pacientov z EKT ima določene prednosti pred klasičnimi zdravili predvsem, kadar se želijo hitro doseči učinki zdravljenja (Conca et al., 2004).
EKT je učinkovita tudi v primerih, kjer je zdravljenje z antidepresivi neuspešno zaradi odpornosti ali zaradi preobčutljivosti na zdravila. Tudi zdravljenje z zdravili bi bilo med nosečnostjo pacientke lahko teratogeno. V teh primerih se pacientkam ponudi možnost zdravljenja z EKT, vendar je treba pretehtati med tveganjem in koristjo, ki jo omogoča EKT (Calaway et al., 2016).
23
Učinek EKT je lahko kratkotrajen. Že po šestih mesecih se lahko spet pojavijo znaki depresije. Raziskave kažejo, da se 84 % pacientom po EKT po šestih mesecih vrnejo znaki depresije, zato se večina odloča za vzdrževalne ali obnovitvene EKT (Folkerts et al., 2003).
Kakovost življenja pacientov se je po EKT po mnenju pacientov v večini primerov izboljšala. Objavljenih je bilo več študij, v katerih so opravili ankete s pacienti oziroma so jim dali vprašalnike, na katere so pacienti odgovarjali pred izvedbo EKT ter po opravljenem zdravljenju (Gálvez et al., 2016).
Senca preteklosti, ki je še danes prisotna v očeh javnosti, močno vpliva na odločitev posameznika glede EKT. V preteklosti so uporabljali EKT v precej drugačni obliki, vendar takšno obliko EKT še vedno zasledimo v medijih in s tem pridobimo popačeno predstavo o EKT, ki jo oblikujemo v negativnem stereotipu o EKT. Poleg preživetega načina izvajanja EKT, ki ne pozna anestezije in mišične relaksacije, se niso ukvarjali s pacientovo voljo.
Danes je soglasje pacienta za izvajanje EKT pomembno, saj brez tega soglasja EKT v Evropi, Severni Ameriki in Avstraliji skoraj ni možna. Soglasje je treba obravnavati kot prednost, saj je v koraku z novimi smernicami v zdravstvu in pacientu omogoča soodločanje pri zdravljenju (Heitman, 1996).
Vendar se to, kar je pravkar napisano, v določenih delih sveta ne izvaja na takšen način, kar močno vpliva na mnenje o EKT. Ponekod še vedno izvajajo EKT na način, kot so ga izvajali pred novimi smernicami, brez anestezije in mišičnih relaksantov ter pristanka. V Aziji npr.
na leto v povprečju od 10.000 pacientov 11 pacientov dobi zastarelo obliko EKT. To niti ni videti tako zastrašujoča številka. Če pa vemo, da v Indiji prejme na leto takšno (zastarelo) obliko EKT 20.000 pacientov (Leiknes et al., 2012), se moramo vprašati, ali je takšen način zdravljenja sprejemljiv. Sicer za uporabo takšne oblike EKT navajajo različne razloge, kot so pomanjkanje opreme, osebja in anesteziologov, kontraindikacijo za anestezijo, priročnost, nujnost in gospodarski namen. Vprašanje je, ali so ti argumenti v današnjem času, ko je znanje o oblikah EKT precej napredovalo, še sprejemljivi. Večina sodobnih strokovnjakov izraža mnenje, da je takšna oblika izvajanja EKT neupravičena in neetična (Leiknes et al., 2012).
Električni tok je v naših predstavah in stereotipih nevaren, kar je res, toda skrbno nadzorovana količina, ki steče po glavi, možgane toliko spodbudi, da sprostijo večjo količino nevrotransmitorjev in povzročijo tako imenovano samozdravljenje telesa brez dodatnih zdravil. Poudariti je treba, da se ustreznega odmerka električne stimulacije ne da izračunati
24
in da je primerno dozo treba najti, kot je omenjeno v prejšnjem poglavju. Da bi EKT poškodovala možgane, v raziskavah ne omenjajo. Epileptični napad je odgovor možganov na električno stimulacijo. Ta odgovor je v obliki grand mal napada s tonično kloničnimi krči in apnejo. Obstajajo predstave, da naj bi epileptični napad poškodoval živčevje. To drži le v primeru, ko epileptični napad traja več kot 5 minut. Kratkotrajna oblika napadov, kot se pojavijo pri EKT, pa ima stimulacijski učinek, ki spodbudi nevrotransmitorje (Conca et al., 2004).
Obstaja še ena slabost, na katero se sklicujejo nasprotniki EKT. Ni popolnoma jasno, kako EKT deluje. Obstaja več teorij, ki razlagajo mehanizme delovanja, vendar jih ne morejo z gotovostjo dokazati. Ena teorija opozarja na generalizirane napade, ki so bistveni za terapevtsko učinkovitost EKT. Druga teorija opozarja na normalizacijo nevroendokrinih disfunkcij pri melanholični depresiji kot posledici EKT. Tretja teorija temelji na nedavnih ugotovitvah povečane hipokampalne nevrogeneze in sinaptogeneze pri poskusnih živalih z elektrokonvulzivnimi napadi. Zdaj ima endokrina teorija najmočnejšo podlago za razlago delovnega mehanizma EKT (Bolwig, 2011).
Slabost, ki jo je še treba omeniti, je, da ni zagotovila, da bo EKT uspešna, kar prinaša za pacienta določeno tveganje. Tudi vse kontraindicirane bolezni so za pacienta v postopku EKT veliko tveganje. Zato je treba že v uvodnem pogovoru, preden pacient podpiše soglasje, opozoriti pacienta na bolezni, ki predstavljajo večje tveganje, in možnost nekaterih komplikacij med zdravljenjem z EKT (Mankad et al., 2010).
Pacienti sami navajajo, da so najbolj moteče spominske motnje, ki nastanejo po EKT. Sicer ugotavljajo, da se težave s spominom popravijo, predvsem v retrogradnem spominu.
Nekateri pa trdijo, da je njihov anterogradni spomin oškodovan na račun EKT, ki so jo prejeli pred nekaj leti. Tudi pisatelj Hemingway je bolehal za depresijo. Dvakrat je bil hospitaliziran, prejel je EKT, ki je povzročila prehude spominske motnje. Sam je omenil:
»Kakšen smisel ima uničiti mojo glavo in izbrisati spomin, ki je moj kapital. To je bilo briljantno zdravilo, toda bolnika so ubili« (Hotchner, 1968). Dva dni po odpustu iz bolnišnice se je doma »ozdravljen« ustrelil.
MS dodaja aktivnostim, ki jih izvaja pri postopku EKT, večjo vrednost, kadar zna pacienta na njemu primeren način pomiriti ter vzpostaviti zaupen odnos. Leta 2013 je bila izvedena raziskava o zadovoljstvu pacientov z EKT. Bolj zadovoljni so bili pacienti, ki so imeli
25
možnost izraziti svoje občutke in ki so dobili ustrezne informacije o EKT. Iz tega sledi, da zdravstvena nega, ki temelji na podpori in upoštevanju pacientovih občutkov, precej pripomore k njihovemu zadovoljstvu (Nevidian et al., 2015). Poleg podporne naloge mora imeti MS tudi dovolj strokovnega znanja iz psihiatrije in anestezije, kamor spadajo tudi žilni pristopi, osnove reanimacije ter upravljanja vseh aparatur, ki spremljajo vitalne znake pacienta.
26
6 ZAKLJUČEK
Diplomsko delo, ki temelji na pregledu literature, je predstavilo sodobno obliko EKT.
Pridobili smo informacije o celotnem postopku EKT ter načinu izvajanja elektrostimulacije, ki vpliva na to, da prenehajo simptomi duševne motnje. Predvsem je učinkovit postopek pri depresivnih bolnikih.
Eden izmed ciljev v diplomskem delu je bil raziskati prednosti, nevarnosti, tveganja in slabosti EKT. Slabosti se nanašajo na stranske učinke, še najbolj na spominske motnje, ki so prehodne. Nekaterim pacientom tudi EKT ne ublaži simptomov, zato lahko rečemo, da ni zagotovila, da bo EKT dejansko učinkovita. Tudi vsaka dodatna bolezen vpliva na večje tveganje, da bo pri EKT prišlo do komplikacij. Tudi učinek EKT je lahko kratkotrajen.
Med največje prednosti EKT štejemo zelo hiter odziv pacienta in tudi zelo velik odstotek učinkovitosti. Še najbolj je EKT učinkovita v primerih, kjer je zdravljenje z antidepresivi neuspešno ali pa v primerih suicidalnega vedenja pri depresivnih pacientih.
Ugotovili smo, da ima javnost velik vpliv na predsodke o EKT. Reševanje konfliktov med nasprotniki in zagovorniki EKT je privedlo do zaključka, da je sodobna oblika EKT s sedacijo in mišično relaksacijo najbolj primeren način zdravljenja z minimalnimi stranskimi učinki.
Tretji cilj, ki smo si ga zadali v delu, je bil predstaviti sodobno obliko zdravljenja z EKT v primerjavi z nativno obliko, ki se je izvajala v šestdesetih in sedemdesetih letih dvajsetega stoletja v razvitem svetu in se še izvaja po nekaterih delih Azije. Strokovnjaki takšno obliko zdravljenja obsojajo in jo imajo za nesprejemljivo, posebej zaradi do zdaj ugotovljenega znanja, ki bi pacientom olajšalo zdravljenje.
Za izvajanje aktivnosti zdravstvene nege je treba imeti veliko znanja in izkušenj, da se pacienta varno spremlja skozi vse faze takšnega načina zdravljenja. Poleg tega pa je zelo pomemben topel človeški odnos do pacienta, saj se le tako lahko pridobi njegovo zaupanje.
27
7 LITERATURA
Andrade C (2010). Dose calculation with brief−pulse ETC demystified. Indian J Psychiatry 52(3): 276−8. doi: 10.4103/0019-5545.70995.
Beutler A (2009). Elektrokrampftherapie in der Psychiatrie. Heilberufe 61(8): 20−2. doi:
10.1007/s00058-009-0878-8.
Bolwig TG (2011). How does electroconvulsive therapy work? Theories on its mechanism.
Can J Psychiatry 56(1): 13−8. doi: 10.1177/070674371105600104.
Bon J, Žmitek A (2012). Sodobni biološki načini zdravljenja depresivne motnje. Zdrav Vestn 81(7/8): 554−64.
Bradaš Z (2015). Kompetencije i intervencije visokoobrazovane medicinske
sestre/tehničara u biologijskom pristupu liječenja psihičkih poremećaja. Diplomski rad.
Zagreb: Sveučilište u Zagrebu. Medicinski fakultet.
Dostopno tudi na: https://repozitorij.mef.unizg.hr/islandora/object/mef%3A710/
datastream/PDF/view.
Calaway K, Coshal S, Jones K, Coverdale J, Livingston R (2016). A systematic review of the safety of electroconvulsive therapy Use during the first trimester of pregnancy. J ECT 32(4): 230–5. doi: 10.1097/YCT.0000000000000330.
Cita B (2012). A nurse's guide to electroconvulsive therapy. Nursing 42(10): 41−4. doi:
10.1097/01.NURSE.0000419429.84438.c1.
Conca A, Hinterhuber H, Prapotnik M et al. (2004). Die Elektrokrampftherapie: Theorie und Praxis. Offizielles EKT Konsensuspapier der ȌGPP. Neuropsychiatrie 18(1): 1−17.
Dostopno na: https://docplayer.org/1783021-Die-elektrokrampftherapie-theorie-und- praxis.html <15. 6. 2018>.
Cooper A (2018). Is shock therapy making a comeback?
Dostopno na: https://www.cbsnews.com/news/ect-is-shock-therapy-making-a-comeback/
<23. 6. 2019>.
28
Dombrovski AY, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Begley AE, Sackeim HA (2005).
Predictors of remission after electroconvulsive therapy in unipolar major depression. J Clin Psychiatry 66(8): 1043–9. doi: 10.4088/jcp.v66n0813.
Folkerts HW (2011). Elektrokrampftherapie. Indikation, Durchführung und
Behandlungsergebnisse. Nervenarzt 82: 93–103. doi: 10.1007/s00115-010-3130-5.
Folkerts H, Remschmidt H, Saß H, Sauer H, Schäfer M, Sewing K (2003).
Bekanntmachungen: Stellungnahme zur Elektrokrampftherapie (EKT) als psychiatrische Behandlungsmaßnahme. Dtsch Arztebl 100(8): 504–6
Dostopno na: https://www.aerzteblatt.de/archiv/35741/Bekanntmachungen-Stellungnahme- zur-Elektrokrampftherapie-(EKT)-als-psychiatrische-Behandlungsmassnahme <23. 6.
2018>.
Gálvez V, Li A, Oxley C et al. (2016). Health related quality of life after ECT for
depression: a study exploring the role of different electrode−placements and pulse−widths.
J Affect Disord 206: 268−72. doi: 10.1016/j.jad.2016.08.002.
Gazdag G, Takacs R, Ungvari G, Sineaert P (2012). The practice of consenting to electroconvulsive therapy in the europeian union. J ECT 28(1): 4−6. doi:
10.1097/YCT.0b013e318223c63c.
Gnezda S (2009). Zgodovina psihiatrične zdravstvene nege. In: Kobentar R, Pregelj P.
Zdravstvena nega in zdravljenje motenj v duševnem zdravju. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana; 14−8.
Gorše Muhič M (2009). Terapevtska komunikacija. In: Pregelj P, Kobentar R, eds.
Zdravstvena nega in zdravljenje motenj v duševnem zdravju. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana: 31−9.
Grigoli-Bretschneider A (2016). EKT Anästhesiemanagement bei Elektrokrampftherapie.
Zürich: Organisation der Arbeitswelt Gesundheit.
Dostopno na: https://siga-fsia.ch/files/Ausbildung/Abschlussarbeiten/XUND_Luzern/
2016_Z-INA_Diplomarbeit_Anja_Grigoli.pdf <23. 7. 2019>.
29
Haramija M (2016). Kompetencije medicinske sestre u radu s bolesnikom oboljelim od shizofrenije. Završni rad. Varaždin: Sveučilište Sjever Sveučilišni centar Varaždin. Odjel za sestrinstvo.
Dostopno tudi na: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:122:357404.
Heitman E (1996). The public's role in the evaluation of health care technology Int J Technol Assess Health Care 12(4): 657−72. doi: 10.1017/S0266462300010953.
Hotchner AE (1968). Ernest Hemingway: spomini na prijatelja. Maribor: Založba Obzorja, 280.
Husain MM, Rush AJ, Fink M et al. (2004). Speed of response and remission in major depressive disorder with acute electroconvulsive therapy (ECT): a Consortium for Research in ECT (CORE) report. J. Clin. Psychiatry 65(4): 485–91. doi:
10.4088/jcp.v65n0406.
Janakiramaiah N, Gangadhar BN, Naga Venkatesha Murthy PJ, Harish MG, Subbakrishna DK, Vedamurthachar A (2000). Antidepressant efficacy of Sudarshan Kriya Yoga (SKY) in melancholia: a randomized comparison with electroconvulsive therapy (ECT) and imipramine. J Affect Disord 57(1–3): 255–9. doi: 10.1016/S0165-0327(99)00079-8.
Kayser S, Schläpfer T (2010). Hirn unter Strom. G&G 7−8: 72−4.
Dostopno na: https://www.spektrum.de/pdf/gug-10-07-s072-pdf/1035736?file <23. 7.
2019>.
Kellner CH, Greenberg RM, Murrough JW et al. (2012). ETC in treatment−resistant depression. Am J Psychiatry 169(12): 1238−44. doi: 10.1176/appi.ajp.2012.12050648.
Korošec Jagodič H, Novak-Jankovič V, Pregelj P (2011). Sodobno zdravljenje z elektrokonvulzivno terapijo. Zdrav Vestn 80(3): 203–14.
Kramar Z (2011). Strategija razvoja zdravstvene nege in oskrbe v sistemu zdravstvenega varstva v R Sloveniji. Obzor Zdrav Neg 45(3): 169−71.
30
Leiknes KA, Schweder LJV, Høie B (2012). Contemporary use and practice of
electroconvulsive therapy worldwide. Brain Behav 2(3): 283–344. doi: 10.1002/brb3.37.
Mankad MV, Beyer JL, Weiner RD, Krystal AD (2010). Clinical manual of electroconvulsive therapy. Washington (DC): American Psychiatric Publishing.
Dostopno na: https://www.academia.edu/25468917/Clinical_manual_of_
electroconvulsive_therapy <12. 9. 2019>.
Matsumoto N (2016). Circulatory Management, Especially Blood Pressure and Heart Rate.
In: Saito S, eds. Anesthesia Management for Electroconvulsive Therapy. Tokyo: Springer, 79–97. doi: 10.1007/978-4-431-55717-3_5.
McDonald A (2009). Hollywood and ECT. Int Rev Psychiatry 21(3): 200−6. doi:
10.1080/09540260902747888.
Morcos N, Rosinski A, Maixner D (2019). Electroconvulsive Therapy for Neuroleptic Malignant Syndrome. J ECT 35(4): 225−30 doi: 10.1097/YCT.0000000000000600.
Nevidian A, Ebrahimi H, Keykha R (2015). supportive nursing care and satisfaction of patients receiving electroconvulsive therapy: A Randomized Controlled Clinical Trial. Iran Red Crescent Med J 17(9): e27492. doi: 10.5812/ircmj.27492.
NIJZ – Nacionalni inštitut za javno zdravje (2014). Duševno zdravje.
Dostopno na: https://www.nijz.si/sl/podrocja-dela/moj-zivljenjski-slog/dusevno-zdravje
<20. 1. 2019>.
Pagnin D, de Queiroz V, Pini S, Cassano GB (2004). Efficacy of ECT in depression: a meta−analytic review. J ECT 20: 13–20. doi: 10.1097/00124509-200403000-00004.
Reinke V, Bertram L, Grözinger M (2013). Geschichte der Elektrokonvulsionstherapie. In:
Grözinger M, Conca A, Nickl-Jockschat T, Di doi: 10.1007/978-3-642-25629-5_1.
Rush AJ, Trivedi M, Fava M (2003). Depression, IV: STAR*D treatment trial for depression. Am J Psychiatry 160(2): 237. doi: 10.1176/appi.ajp.160.2.237.
31
Sartorius A, Pycha R, Grözinger M, Conca A (2013). Praktische Durchführung der EKT.
In: Elektrokonvulsionstherapie kompakt. Berlin, Heidelberg: Springer, 109−25. doi:
10.1007%2F978-3-642-25629-5_9.
Sienaert P (2016). Based on a true story? The portrayal of ect in international moves and television programs. Brain Stimul 9(6): 882−91. doi: 10.1016/j.brs.2016.07.005.
Somatics LLC (2016). Makers of the Thymatron.
Dostopno na: http://www.thymatron.com/sub_downloads.asp <7. 12. 2017>.
Stergiopoulou A (2016). Electroconvulsive therapy effects on cognition and memory and nurse's role. Perioper nurs 5(2): 103−12. doi: 10.5281/zenodo.55961.
UK ECT Review Group (2003). Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta−analysis. Lancet 361: 799−808. doi:
10.1016/S0140-6736(03)12705-5.
Victorian Department of Health (2013). Nursing practice – Working with people prescribed and undergoing electroconvulsive therapy. Melbourne: State Goverment of Victoria, 1−19. Dostopno na: http://docs2.health.vic.gov.au/docs/doc/
DA425012C4863CAFCA257B870015AC79/$FILE/ATT56MN7.pdf <22. 10. 2018>.
Videnšek N (2012). Tehnološke novosti pri izvajanju elektrokonvulzivne terapije.
Diplomsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede.
Walter G, McDonald A, Rey JM, Rosen A (2002). Medical student knowledge and
attitudes regarding ECT prior to and after viewing ECT scenes from movies. J ECT 18(1):
43−6. doi: 10.1097/00124509-200203000-00012.
ZDZdr − Zakon o duševnem zdravju, Ur L RS 77/08, 46/15 – odl. US, 44/19 – odl. US.
Dostopno na: http://pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO2157# <7. 12. 2017>.
