1.5 Depresivne motnje
1.5.2. Kako se psihološka bolečina kaže pri ljudeh
Pacienti z anksiozno depresivnimi motnjami imajo poleg miselnih/kognitivnih, čustvenih in vedenjskih simptomov tudi telesne, ki se kažejo predvsem z glavoboli, bolečinami v hrbtenici, mravljinčenjem v koži in glavi, z omotico, bolečinami v želodcu tiščanjem v prsih in občutkom dušenja (Lunder, 2016). Vsi ti simptomi pa lahko izvirajo iz rane mladosti ljudi, saj stresorji v zgodnjem življenju močno vplivajo na nadaljnje zdravje in psihološko delovanje.
Stres, povezan z neugodnimi otroškimi izkušnjami, kot so fizična, spolna in verbalna zloraba staršev, psihopatologija staršev, zgodnja izguba staršev, samomori in nizek dohodek družine vpliva na osnovne biološke in nevronske procese med razvojem. Zdi se, da izkušnje s stresorji v otroštvu spreminjajo fiziološke in vedenjske odzive na poznejši stres, morda z
disregulacijo osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza in avtoimunskim sistemom, kar lahko temelji na povečanem tveganju za pojav depresije, anksioznosti in kronične bolečine.
Medtem ko se fiziološke spremembe in vedenjske prilagoditve lahko začnejo zgodaj v življenju, se lahko posledice psihološkega in fizičnega zdravja pokažejo mnogo desetletij kasneje. Poleg tega je pogosto, da tisti, ki so bili izpostavljeni večjim stiskam v zgodnjem življenju, ne razvijejo ustreznega mehanizma za spoprijemanje s stresnimi dogodki, kar povečuje njihovo ranljivost za nadaljnje stresorje v celotnem življenjskem obdobju (Sachs-Ericsson et al., 2017).
Ugotovljena je povezava med poročili o zlorabi otrok in zdravstvenimi stanji povezanimi z bolečino in depresijo pri odraslih. Sorazmerno velik delež pacientov s kroničnimi bolečinami ima fizično ali spolno zlorabo v otroštvu. V epidemioloških študijah so raziskovalci ugotovili povezavo med izpostavljenostjo otroškemu trpinčenju (npr. spolna ali fizična zloraba) in poznejšimi bolečinami v odrasli dobi. V metaanalitičnem pregledu so raziskovalci ugotovili, da so bili posamezniki iz skupnosti, ki poročajo o bolečinah, pogosteje zlorabljeni ali zanemarjeni kot posamezniki, ki ne poročajo o bolečinah (Sachs-Ericsson et al., 2017).
Raziskovalci so ugotovili, da so zlorabe v otroštvu povezane s povečano razširjenostjo vseh zdravstvenih motenj, vključno s kroničnimi bolečinami. Razširjenost več zdravstvenih stanj, ki so povezani z bolečino, kot so artritis, bolečine v vratu ali bolečine v hrbtu, se s starostjo povečuje. Prav tako so ugotovili, da učinki velikih stresorjev v otroštvu na fizično in duševno zdravje trajajo skozi celotno življenjsko dobo. Na primer v obsežni populacijski kohortni študiji moških in žensk srednjih let so raziskovalci ugotovili, da so bila retrospektivna poročila o fizični zlorabi v otroštvu povezana s slabšim telesnim zdravjem desetletja po zlorabi (Sachs-Ericsson et al., 2017).
V epidemioloških študijah so raziskovalci pokazali, da zlorabe v otroštvu povečajo tveganje za večino psihiatričnih motenj in to tveganje se ne zmanjšuje s starostjo. Ocenjeni delež psihiatričnih motenj, povezanih s tem, da so doživeli katero koli zlorabo (npr. otroška fizična ali spolna zloraba, nasilje v družini) se giblje med 22 in 32 % pri ženskah in 20 do 24 % pri moških. Pacienti, ki so doživeli kakršne koli večje stresorje v svojem otroštvu imajo bistveno večje tveganje za depresijo in tesnobo ter pojav kroničnih bolečin (Sachs-Ericsson et al., 2017), kot so npr. artritis ali revma, kronične težave s hrbtom ali vratom, pogosti ali močni
glavoboli in druge kronične bolečine. To pomeni, da so stresorji v zgodnjem otroštvu prispevali k anksioznosti in motnjam razpoloženja udeležencev, ti pa so prispevali k razvoju bolezni povezanih z bolečino.
Anksioznost in depresija sta zelo pogosto sočasno diagnosticirani oz. se pojavljata skupaj (Craske, Stein, 2016), zato je prav, da se pacientu popolnoma posvetimo in mu skušamo pomagati na vseh področjih njegovega delovanja.
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je predstaviti psihosomatsko bolečino pri pacientih z anksiozno depresivnimi motnjami ter predstaviti pomen ohranjanja in krepitve duševnega zdravja.
Cilj diplomskega dela so:
• raziskati ali ima psihosomatska bolečina vedno posledice in kakšne so,
• predstaviti, kako se kaže psihosomatska bolečina pri pacientih z AD motnjami,
• ugotoviti ali obstaja učinkovit program za boj proti anksiozno depresivnimi motnjami in njenimi posledicami.
3 METODE DELA
Pri diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo dela. Diplomska naloga vsebuje pregled strokovne literature. Iskanje literature je potekalo od januarja do julija 2021. Iskanje literature je potekalo s pomočjo spletnega portala Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani, v podatkovnih zbirkah: COBISS, PubMed, Medline, ResearchGate, ScienceDirect, Web of Science, CINAHL, PsychINFO in Cochrane Library. Uporabili smo tudi spletno stran Google Učenjak in iskanje preko referenčnih seznamov.
Iskanje smo omejili na slovenski in tuji jezik. V analizo je vključena literatura od leta 2013 naprej, kljub temu pa je zaradi relevantnosti lahko v diplomsko delo vključena tudi starejša literatura.
Uporabili smo le članke, ki so se navezovali na bolečine, AD motenje in duševno zdravje.
Izločeni so bili plačljivi članki, članki, ki so nedostopni v celotnem obsegu besedila in tisti, ki se vsebinsko niso skladali z izbrano temo.
Ključne besede, ki smo jih uporabili pri iskanju literature so bile: bolečina, psihosomatska bolečina, psihosomatski dejavniki AND bolečina, anksiozno-depresivne motnje, duševno zdravje, promocija zdravja, psyhological pain AND nursing, mental pain AND effect on life, anxiety-depressive disorder, anxiety-depressive disorder AND psychosomatic pain.
4 REZULTATI
V nadaljevanju bomo v tabeli 1 predstavili raziskave, ki zajemajo psihosomatske bolečine v povezavi z pacienti z anksioznimi in depresivnimi motnjami.
Kronična bolečina je pogosta v splošni populaciji. Prav tako pogosta je komorbidnost različnih stanj s kronično bolečino. Pogosto komorbidna je z anksiozno motnjo in depresijo.
Zelo pogosto se anksioznost povezuje z migrenami, le-te pa so pomembno povezane z odsotnostjo iz dela in invalidnostjo (Csupak et al., 2018). Ugotovitve so pokazale, da je migrena lahko posledica psihološkega izvora in jo povzročajo AD motnje ter tudi pomanjkanje nadzora nad jezo (Emadi et al., 2019). Pri tem lahko pacientom pomaga ali škodi njihov pogled na bolečino. Kako kronična bolečina vpliva na življenje, je odvisno od tega, kako pacient svojo bolečino definira. Pacienti brez duhovne opore občutijo večjo intenziteto bolečine, so manj srečni in imajo večjo zaznano invalidnost, ki se povezuje z AD motnjami in katastrofiranjem bolečine (Harris et al., 2018). Religija nam lahko predstavlja možen vir obvladovanja bolečine in tolažbo (Rodrigues-de-Souza et al., 2016), kakor tudi osmišljanje našega stanja. Zato je smotrno razmisliti o uporabi verskih intervencij v zdravstveni negi, ki bi lahko pomagale pri duševnih razbremenitvah pacientov, sprejetju bolečine ter bi vlivale moč za obvladovanje bolečine (Vasigh et al., 2018).
Na AD motnje v povezavi s kronično bolečino vpliva več dejavnikov. Med drugimi so to stresorji v otroštvu, kakovost spanja, genetska izpostavljenost in vpliv okolja.
Psihosomatski dejavniki tveganja se začnejo že v zgodnjem otroštvu, namreč vzgojni stili staršev, kot sta pretirana zaščita in prenizka stopnja skrbi, dokazano povzročata kronično bolečino pri otrocih v odrasli dobi, prav tako pa tudi potrebo po psihosomatskem zdravljenju (Shibata et al., 2020). Poleg tega imajo hudi stresorji (npr. izguba staršev, zlorabe …) v otroštvu škodljive učinke na duševno in telesno zdravje skozi celotno življenje in povzročajo psihosomatske bolezni v odrasli dobi (Sachs-Ericsson et al., 2017).
Povezava med kakovostjo spanja, bolečino in depresijo je pojasnjena predvsem s skupnimi genetskimi vplivi. Genetski dejavniki, ki vplivajo na kakovost spanja in bolečino, so zelo povezani tudi z nastankom depresije. Genetska povezava med kakovostjo spanja in bolečino ter potencialno vzročnost za povezavo kakovosti spanja z bolečino in depresijo je potrjena
(Gasperi et al., 2017). Individualne razlike v samozaznavi in objektivni kakovosti spanja pa kažejo, da je uravnavanje čustev pomembno za spanec. Motnje spanja imajo vlogo pri motnjah uravnavanja čustev, opaženih pri AD motnjah (Klumpp et al., 2017).
Okolje je prav tako pomemben dejavnik pri obvladovanju bolečin in AD motnjah. Socialni perfekcionizem in anksioznost pri ljudeh sta pozitivno povezana s povečano resnostjo somatskih simptomov, sploh zaradi stresa in anksioznosti, ker bi radi ugajali družbi in bili popolni. Tako psihološki dejavniki vplivajo na izražanje somatskih simptomov in interpretacijo bolečinskih dražljajev, ki se pojavljajo v telesu in jih sčasoma lahko doživljajo kot pretirano boleče. Prav tako je pomemben postravmatski stres sindrom, ki negativno vpliva na zaznavanje bolečine pri pacientih (Avishai Cohen, Zerach, 2021).
Zdravljenje in uporaba analgetičnih opioidov je lahko tvegana. Depresija je lahko ključni dejavnik pri začetku in vzdrževanju zdravljenja z omenjenimi zdravili. Več kot 50 % pacientov uporablja analgetične opioide, kljub temu pa imajo slabši fenotipski profil (npr.
večjo jakost bolečine, slabšo telesno funkcioniranje) v primerjavi z pacienti, ki ne uporabljajo opioidov. Poleg tega več uporabnikov opioidov poroča o simptomih, ki kažejo na depresijo. Višja jakost bolečine je povezana z večjo verjetnostjo jemanja analgetičnih opioidov, kljub temu pa se pri depresivnih pacientih ugotavlja jemanje opioidov, ne glede na jakost bolečine (Goesling et al., 2015), kar lahko nakazuje na napačno postavljene diagnoze, kljub temu pa analgetični opioidi povečujejo tveganje za razvoj depresije in tudi anksiozne motnje povezane s stresom. Prav tako je možnost genske zasnove za povečano uporabo analgetičnih opioidov in s tem tudi tveganjem za razvoj depresije in anksiozne motnje (Rosoff et al., 2021).
Depresija, anksioznost in bolečina so medsebojno povezane. Depresija in anksioznost napovedujeta bolečino, hkrati pa bolečina napoveduje anksioznost in depresijo. Kljub temu celo po remisiji depresije in anksioznosti pacienti sčasoma poročajo o višjih ocenah bolečine, kar pomeni, da so pacienti z anamnezo anksioznosti in depresije izpostavljeni večjemu tveganju za kronično bolečino (Gerrits et al., 2015). Zaradi medsebojne povezave gre pri pacientih z bolečino pričakovati večji razvoj prve epizode depresivne ali anksiozne motnje kot pri pacientih brez bolečin. Zdravniki se morajo zavedati, da je bolečina, zlasti na več lokacijah, kazalnik tveganja za razvoj depresivnih in anksioznih motenj (Gerrits et al., 2014). Poleg tega so pacienti s trenutno prisotno ali recidivno depresivno in/ali anksiozno
motnjo ter pacienti s hujšimi simptomi bolj izpostavljeni za invalidno bolečino in bolečino kardiorespiratorne narave kot osebe brez depresivne ali anksiozne motnje (de Heer et al., 2014).
Pri diagnozi kronične bolečine oz. anksiozno depresivne motnje pa je potrebno biti zelo pazljiv. Namreč vsa stanja so medsebojno močno povezana, hkrati pa se lahko kažejo z manj povezanimi znaki. Vnetje je povezano s posameznimi depresivnimi simptomi. Prav tako pa so posamezni povišani vnetni parametri povezani z večjo možnostjo samomorilnosti, kar je pomemben korak k preprečevanju samomorov (Kappelmann et al., 2021).
Anksiozna motnja komorbidna z migreno je povezana s povečano verjetnostjo samomorilnih idej in načrtov, komorbidna anksiozna motnja in artritis pa sta povezana s povečano verjetnostjo za poskus samomora. To nakazuje pomen ocenjevanja tveganja za samomorilnost med posamezniki s komorbidnimi anksioznomi motnjami in kronično bolečino, zlasti migreno in artritisom (Sommer et al., 2019).
Izjemno pomembni so psihološki pristopi k pacientom. To je pokazala tudi raziskava med pacienti po prometnih nesrečah. Pacienti, ki so bili psihološko obravnavani, so imeli manjše bolečine in so hitreje okrevali kot tisti, ki tega niso imeli. Ciljno usmerjeni ukrepi, namenjeni pacientom z ugotovljenimi dejavniki tveganja, lahko pomagajo ublažiti resnost in vpliv bolečine ter težav z duševnim zdravjem po poškodbi v prometni nezgodi (Giummarra et al., 2020).
22
Tabela 1: Pregled in analiza strokovne in znanstvene literature
Avtor, leto,
država Naslov, tipologija Metodologija Vzorec Bistvene ugotovitve
Gerrits et al. zbirali od leta 2004 do leta 2011, posamezne udeležence pa so spremljali 4 leta in jih ocenjevali na 2 leti (začetek, čez 2 leti in na koncu).
Ocenjevali so s pomočjo intervjuja.
V raziskavo so vključili 614 udeležencev brez zgodovine
Raziskovalci so želeli ugotoviti ali bolečina vpliva na pojav AD motenj. Spremljali so lokacijo, trajanje in resnost kronične bolečine. Ugotovili so 15,5 % pojav AD motenj pri pacientih s kronično bolečino, ki traja 4 leta. Bolečina, ki se je pojavljala v vratu, hrbtu, glavi, orofacialnem predelu, trebuhu in v sklepih je bila močno povezana z nastankom AD motenj, prav tako tudi pri pacienti z bolečino na več mestih. Starost, spol, izobrazba in številko kroničnih bolezni niso bili dejavniki, ki bi znatno povezovali bolečine z AD motnjami.
de Heer et al.
2014
Amsterdam, Nizozemska
The Association of Depression and Anxiety with Pain: A Study from NESDA
Izvirni znanstveni članek.
Kvalitativna raziskava.
Raziskovalci so podatke zbirali od leta 2004 do leta 2007. Ocenjevali so s pomočjo intervjuja in vprašalnikov za motnjo ali z remisijo teh bolezni v starosti od 18 do 65 let, vzorec je vzet iz raziskave NESDA.
V ločenih multinomnih regresijskih analizah je bila raziskana povezava prisotnosti depresivnih ali anksioznih motenj in resnosti simptomov s stopnjo in lokacijo kronične bolečine.
Pacienti z AD motnjami so imeli večjo stopnjo bolečine in manjšo opravilno sposobnost. Tudi anksiozno depresivne motnje (AD motnje) v remisiji so pokazale zmanjšano zmožnost dela v primerjavi z zdravo kontrolno skupino.
Trenutna anksiozna motnja ter komorbidna depresivna in anksiozna motnja sta bili močneje povezani s kardio-dihalnimi bolečinami kot bolečine v prebavilih in mišično-skeletnem sistemu. Od 2981 udeležencev jih 170 (5,7 %) ni poročalo o simptomih bolečine. Večina udeležencev ( 92,4 %) je poročala, da imajo mišično-skeletne bolečine,
23
sledijo bolečine v prebavilih (1432 udeležencev) in bolečine v prsnem košu (764 udeležencev).
Gerrits et al.
Študija je potekala 4 leta.
Ocene s pomočjo intervjuja so potekale na 2 leti (začetek, 2.
leto in 4. leto).
V študijo je bilo vključenih 2676 udeležencev z
Raziskovalci so opazili sinhrone spremembe simptomov ter motenj depresije in tesnobe s spremembami bolečine. Prav tako so ugotovili, da so AD motnje povezane z višjo bolečinsko problematiko in večjim številom lokacij bolečine skozi čas kot pri duševno zdravih ljudeh. Ko si pacienti z AD motnjami opomorejo od bolezni, še vedno ocenjujejo znatno višji nivo bolečine kot zdravi posamezniki.
Ko so posamezniki sčasoma razvili depresivno ali
anksiozno motnjo, so bile stopnje bolečine že pred pojavom depresije ali tesnobe visoke in se sčasoma niso bistveno povečale.
Ko je pri pacientih AD motnja prešla v remisijo, se je bolečina zmanjšala, ampak so jo opisovali še vedno z višjo stopnjo kot pri zdravih posameznikih.
Goesling et al. Centru za bolečine in bolečine v hrbtu v Michiganu od novembra leta 2010 do februarja leta 2014 s pomočjo vprašalnikov in pregledom zdravstvenih kartotek.
V študijo je bilo vključenih 2104 novo vključenih pacientov v Center za bolečine in bolečine v hrbtu s potrjeno kronično ne rakavo bolečino.
Več uporabnikov opioidov poroča o simptomih, ki kažejo na depresijo in anksioznost kot tisti, ki ne uporabljajo opioidov. Dolgotrajno zdravljenje z opioidi ohrani ali poslabša depresijo. Povečanje povprečnega dnevnega odmerka analgetičnih opioidov je povezano s povečanjem depresije, prav tako je poslabšanje depresije povezano s povečanjem povprečnega dnevnega odmerka opioida.
Jemanje opioidov je povezano s slabšo kakovostjo življenja.
Podatki kažejo, da je pri pacientih z depresijo večja verjetnost, da jim bodo predpisali opioide, in sicer večje odmerke. Back Pain: a Spanish and Brazilian Patients’ 26 brazilskih), ki so imeli diagnosticirano kronično bolečino v spodnjem delu hrbtenice.
Bolečina se je razlikovala glede na narodnost. Na bolečino vpliva socialna mreža, pismenost pacientov, socialno ekonomski dejavniki, zdravstveno varstvo v posameznih krajih in izobrazba.
Pacienti so kazali negativno samopodobo v socialnih interakcijah.
24
intervjuje so snemali in jih dobesedno prepisali.
Zbirali so podatke o trenutnih zdravstvenih razmerah, trenutni resnosti bolečine, motnjah razpoloženja in tesnobe ter bolečine, kot so:
artritis/revma, kronične težave s hrbtom/vratom, močni glavoboli, druge kronične bolečine in jih povezovali z različnimi zlorabami v otroštvu.
V raziskavo je bilo vključenih 5001
anketirancev, starih od 15 do 55 let. Vključeni so bili vsi tisi, ki so imeli kakršno koli travmo v otroštvu, psihiatrično motnjo, zlorabo ali nedavne zdravstvene težave.
Specifične zlorabe (npr. verbalna in spolna zloraba, psihopatologija staršev in zgodnja izguba staršev) so povezane z bolečinami v odrasli dobi. Prav tako so povezane s povečano možnostjo anksioznosti in motenj razpoloženja. Sorazmerno velik delež pacientov s kroničnimi boleznimi ima fizično ali spolno zlorabo v otroštvu. Iz dokazov številnih študij pa so raziskovalci ugotovili, da učinki kakršnihkoli zlorab na fizično in duševno zdravje trajajo skozi celotno življenjsko dobo.
Gasperi et al. in a Community Sample of Twins
Izvirni znanstveni članek.
Kvalitativna raziskava.
Raziskava je potekala od avgusta leta 2010 do marca leta 2012.
Kvaliteto spanja so raziskovalci ocenili z Pittsburškim indeksom kakovosti spanja (Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI), ki zajema podatke enega meseca in vsebuje 19 vprašanj, bolečino so ocenili s kratkim vprašalnikom o bolečini (BriefPain Inventory – BPI), ki zajema 11 vprašanj, na podlagi prejšnjega tedna,
Raziskava je vključila 200 parov dvojčkov enakega spola, starih od 18 do 65 let.
Slaba kakovost spanca, bolečina in depresija so pogosto sočasne težave. Največ korelacij med simptomi je
pripisanih genetskim dejavnikom, pri čemer so dejavniki iz okolja manjši, a pomembni dejavniki, na primer stresorji v zgodnjem življenju.
Rezultati kažejo močno prekrivanje genov za ta tri stanja in podpirajo obravnavo teh treh stanj skupno. Prav tako podpirajo kognitivno vedenjsko terapijo, če se namreč izboljša eno stanje, se izboljšata tudi druga dva.
25
Kakovost spanja so ocenili s Pittsburgh indeksom, z
Slab spanec poslabša kognitivne procese, ki oslabijo kognitivno regulacijsko funkcijo. Slabši spanec povzroči motnje v dACC, ki skrbi za dobro počutje, kar vodi do simptomov tesnobe in depresije.
Razširjenost generalizirane anksiozne motnje med pacienti z migreno, artritisom in bolečinami v hrbtu je bila med 4 in 7 %. Resnost bolečine se je povečala pri tistih s komorbidno kronično bolečino in GAD v primerjavi s samo kroničnimi bolečinami. Migrena je bila edino bolečinsko stanje, ki je bilo v pomembno povezano z invalidnostjo. Po
obvladovanju drugih psihiatričnih motenj komorbidne GAD in kronične bolečine niso bile povezane z odsotnostmi iz dela. GAD prevladuje med kroničnimi bolečinskimi stanji, komorbidnost pa je povezana z večjo resnostjo bolečine.
Vasigh et al. zbirkah. Članki so bili od leta 2000 do leta 2018. scale), starost populacije v študiji je od rojstva naprej.
Vključene so bile različne bolečine, kot so bolečina zaradi raka, venepunkcije, rojevanje, opeklina, koronarna bolečina.
Ugotovitve te študije kažejo, da so verske intervencije uspešno zmanjšale bolečino. Raziskovalci spodbudijo zdravnike, ki zdravijo bolečino, da se teh posegov naučijo in jih lahko obravnavajo kot nefarmacevtske posege, medtem ko pacientom nudijo storitve klinične oskrbe.
Harris et al. Spiritual/Religious Distress Is Associated with Pain
Kvalitativna raziskava. V raziskavi je sodelovalo 436 veteranov iz ZDA, ki so
Duhovna stiska (jeza na Boga) je povezana z večjo intenzivnostjo bolečine, nižjo stopnjo sreče, nižjo
26 izmerjena z lestvico verskih in duhovnih bojev (RSSS).
Katastrofizacija bolečine je bila izmerjena s pomočjo skale za katastrofiranje bolečin
sprejemljivostjo bolečine, večjo čustveno stisko in večjo zaznano invalidnostjo, kar je povezano z anksiozno depresivnimi motnjami in katastrofiranjem bolečine.
Duhovna stiska je povezana tako s tem, kako posamezniki kognitivno predelajo svojo bolečino (katastrofiranje) kot z načinom, kako bolečino dojemajo kot poseganje v
Duhovna stiska je povezana tako s tem, kako posamezniki kognitivno predelajo svojo bolečino (katastrofiranje) kot z načinom, kako bolečino dojemajo kot poseganje v