UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Mihela Mlinar
OBVLADOVANJE PSIHOSOMATSKE BOLEČINE PRI PACIENTIH Z ANKSIOZNIMI IN DEPRESIVNIMI
MOTNJAMI
diplomsko delo
MANAGEMENT OF PSYCHOSOMATIC PAIN IN PATIENTS WITH ANXIETY AND DEPRESSIVE
DISORDERS
diploma work
Mentor: viš. pred. Robert Sotler
Somentor: asist. Viki Kotar
Recenzent: pred. Aljoša Lapanja
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Vsaka pot se enkrat konča. Tako sem zdaj na mestu, ko končujem študentsko življenje in začenjam življenje polno novih odgovornosti, poznanstev in ciljev.
Na tem mestu bi se rada zahvalila vsem profesorjem na Zdravstveni fakulteti v Ljubljani pa tudi vsem svojim kliničnim mentorjem, saj so mi pokazali, kakšna medicinska sestra želim biti. To je dolgoročni cilj, ki ga želim izpolnjevati ves čas svojega dela z ljudmi – biti strpna, sočutna, odgovorna, prijazna in predvsem si vzeti čas za sočloveka. Torej hvala vsem, ki ste pripomogli k spoznanju, kakšna želim biti kot medicinska sestra in kot človek.
Rada bi se zahvalila tudi mojemu mentorju viš. pred. Robertu Sotlerju, ki me je vzel pod svoje okrilje in mi omogočil pisanje diplomske naloge. Hvala asist. Vikiju Kotarju, ki me je spremljal čez celotno pisanje in mi pomagal pri doseganju zastavljenih rezultatov. Hvala tudi recenzentu pred. Aljoši Lapanji za strokovno recenzijo.
Zahvaliti se želim tudi moji družini, ki je prenašala, sprejemala vse moje slabe in dobre dni ter me spodbujala ves čas mojega študija.
Posebna zahvala gre mojemu fantu Gašperju, ki mi je ves čas stal ob strani, me spodbujal in me predvsem razumel, ko sem to potrebovala. Zelo sem hvaležna, da si del mojega življenja.
Hvala tudi vsem mojim prijateljicam za pomoč pri pisanju in vse spodbude, ki sem jih dobila, da je pisanje potekalo lažje.
Še enkrat hvala vsem, ki ste pomagali pri realizaciji mojega cilja.
»Uspeh ni dokončen, neuspeh ni usoden. Pomemben je pogum za nadaljevanje.« Winston Churchill
IZVLEČEK
Uvod: Bolečina je najpogosteje zabeležen simptom, ki je zaznan pri pacientih. Anksioznost in depresija pa sta najpogostejši duševni motnji zabeleženi v ambulanti družinske medicine. Anksiozna in depresivna motnja se najpogosteje pojavljata skupaj z bolečino, prav tako pa se namesto ustreznega zdravljenja najpogosteje predpiše analgetične opioide. Namen: Namen diplomskega dela je predstaviti, kako se kaže psihosomatska bolečina pri pacientih z anksiozno depresivnimi motnjami in predstaviti pomen ohranjanja in krepitve duševnega zdravja. Metode dela: V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo dela. Uporabili smo pregled slovenske in tuje literature. Iskanje je potekalo v podatkovnih zbirkah spletnega portala Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani in podatkovnih zbirkah COBISS, PubMed, MedLine, ScienceDirect, Web of Science, CINAHL in Cochrane Library. V analizo je vključena literatura od leta 2013 naprej, zaradi relevantnosti, pa je lahko uporabljena tudi starejša literatura. Iskanje literature je potekalo od januarja do julija 2021.
Rezultati: Anksiozno depresivne motnje so povezane s kroničnimi bolečinami, prav tako so kronične bolečine povezane z anksiozno depresivnimi motnjami. Zaradi depresije in anksioznosti pacienti trpijo večjo intenziteto bolečine in obratno, se zaradi bolečine pričakuje večji razvoj anksiozno depresivnih motenj. Dejavniki, ki vplivajo na bolečino so raznovrstni. V grobem so to raznorazni stresni dogodki v otroštvu, kakovost spanja, genetika in vpliv okolja na pacienta. Dejavniki so med seboj tesno povezani, zato lahko en dejavnik poruši vse ostale ali obratno, en dejavnik izboljša ostale.
Kognitivni dejavnik je zelo pomemben dejavnik, ki pripomore k obvladovanju in sprejemanju bolečine. Tu mu lahko zelo pomaga religija in bližnja skupnost, saj se tako pacient lažje sprijazni z boleznijo. Pacienti pogosto trpijo za kroničnimi bolečinami, vendar se v ozadju skriva razvoj anksiozno depresivne motnje, ki to povzroča. Tako je velikokrat pacientom predpisan analgetični opioid, namesto ostalih oblik zdravljenja. Razprava in zaključek: Pomembna je celostna obravnava pacientov upoštevajoč biološke, psihološke, socialne in etično-duhovne dejavnike, ki vplivajo na izkušnjo bolečine. Večjo moč je potrebno dati preventivnim dejavnostim in osveščanju splošne populacije o duševnem zdravju in kronični bolečini, ki je posledica duševnega ravnovesja in obratno.
Ključne besede: kronična bolečina, anksiozno depresivne motnje, duševno zdravje, dejavniki kronične bolečine, promocija zdravja
ABSTRACT
Introduction: Pain is the most common symptom reported by patients, and anxiety and depression are also the most common mental disorders reported in family medicine outpatient clinics. Anxiety and depressive disorders are most commonly co-occurring with pain and analgesic opioids are most commonly prescribed instead of appropriate treatment. Purpose: Purpose of this thesis is to present how psychosomatic pain manifests itself in patients with anxiety and depressive disorders and the importance of maintaining and enhancing mental health. Methods: We used a review of Slovenian and foreign literature. The search was conducted in the databases of the University of Ljubljana Digital Library Web Portal and in the databases COBISS, PubMed, MedLine, ScienceDirect, Web of Science, CINAHL and Cochrane Library. The age of the literature included in the analysis is from 2013 onwards. Searching for suitable literature lasted from January to July 2021. Results: Anxiety- depressive disorders are associated with chronic pain, and chronic pain is also associated with anxiety-depressive disorders. Depression and anxiety are associated with higher pain intensity and conversely, pain is expected to lead to a greater development of anxiety-depressive disorders. The factors influencing pain are manifold. Roughly speaking, these include various stressful events in childhood, sleep quality, genetics and the impact of the environment on the patient. These factors are closely interrelated, so one factor can defeat all the others or, conversely, one factor can improve all the others. The cognitive factor is a very important factor that contributes to pain management and acceptance. Religion and the close community can be of great help here, as this is how he can see his condition and accept it. Patients often suffer from chronic pain, but underlying this is the development of an anxiety-depressive disorder. Thus, patients are often prescribed an analgesic opioid instead of appropriate treatment. Discussion and conclusion: It is important to treat patients holistically, taking into account the biological, psychological, social and ethical-spiritual factors that influence the experience of pain. More emphasis should be placed on preventive activities and raising awareness in the general population about mental health and chronic pain, which is a consequence of mental balance and vice versa.
Keywords: chronic pain, anxiety-depressive disorders, mental health, determinants of chronic pain, health promotion
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Teoretična izhodišča ... 2
1.2 Patofiziologija bolečine ... 3
1.3 Dejavniki povezani z bolečino ... 5
1.3.1 Biološki dejavniki ... 6
1.3.2 Psihološki dejavniki ... 7
1.3.3 Sociokulturni dejavniki ... 7
1.3.4 Duhovni in etični dejavniki ... 8
1.4 Anksiozne motnje ... 10
1.5 Depresivne motnje ... 12
1.5.1 Anksiozno depresivna motnja ... 14
1.5.2. Kako se psihološka bolečina kaže pri ljudeh ... 14
2 NAMEN ... 17
3 METODE DELA ... 18
4 REZULTATI ... 19
5 RAZPRAVA ... 30
5.1 Vpliv pandemije Covid-19 na duševno zdravje ... 33
5.2 Preventivni programi v Sloveniji ... 34
6 ZAKLJUČEK ... 36
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 38
KAZALO SLIK
Slika 1: Dejavniki, ki vplivajo na bolečino ... 6 Slika 2: Vpliv pacientovega okolja na občutenje bolečine ... 8
KAZALO TABEL
Tabela 1: Pregled in analiza strokovne in znanstvene literature ... 22
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
ACC Anterior cingulate cortex ‒ sprednja cingulantna skorja AD MOTNJE Anksiozno depresivne motnje
dACC Dorsal anterior cingulate cortex ‒ zadajšnja cingulantna skorja
IASP International association for the study of pain – Mednarodno združenje za proučevanje bolečine
ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; Mednarodna klasifikacija bolezni Svetovne zdravstvene organizacije
NESDA Netherlands Study of Depression and Anxiety; Nizozemska študija depresije in anksioznosti
1 UVOD
Zdravje je izrednega pomena za celotno družbo in neposredno in posredno vpliva na gospodarstvo. Duševno zdravje je eden pomembnejših dejavnikov za naše učinkovito vsakodnevno delovanje. Duševne motnje so najpogostejši vzrok invalidnosti v evropskem prostoru, anksiozno depresivne motnje pa prizadenejo približno vsakega četrtega človeka (SZO − Svetovna zdravstvena organizacija, 2014).
V preteklosti je medicina na bolečino gledala kot na sekundarni simptom poškodbe in bolezni ter je zdravljenje usmerila v odstranjevanje vzroka. Lajšanje bolečine je bilo drugotnega pomena. Dandanes je pomen lajšanja bolečine splošno sprejet (Johnson, 2019).
Uradna definicija kronične bolečine Mednarodnega združenja za proučevanje bolečine (2021) se glasi, da je neprijetna čutna (senzorna) in čustvena izkušnja, povezana z dejansko ali možno poškodbo tkiva ali pa je opisana v takih izrazih. Kronična bolečina je definirana tudi kot patološka bolečina, ki traja dalj časa, kot se pričakuje pri zdravljenju bolezni ali poškodbe in bolečina ostane tudi po odstranitvi vzroka zanjo ali v primeru, ko vzroka ni mogoče odpraviti (IASP − International association for the study of pain, 2021).
Izhodišče, da je bolečina biopsihosocialni pojav, je sprejeto, vendar v definicijah bolečine pogosto ni socialnih komponent bolečine (Johnson, 2019). Nedavno sta Williams in Craig (2016, 2421) pozvala IASP, naj ponovno preuči svojo definicijo bolečine, da bi poudarila prispevek družbenih elementov v izkušnjah z bolečino, kot sledi: „izkušnja, ki je povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva s senzoričnimi, čustvenimi, kognitivnimi in socialnimi komponentami“.
Bolečino lahko čutimo brez okvare tkiva (npr. psihogeni glavobol), lahko pa imamo okvarjeno tkivo in bolečine ne čutimo, zato se ne zavedamo resnosti stanja (npr. maligne spremembe) (Meh, Georgiev, 2013). Kovačič (2014) meni, da je bolečina pri človeku neposredna zavestna izkušnja in obsega tudi razlago občutka, ki signalizira poškodbo, nanjo pa vplivajo čustveni, spoznavni (ocena, prepričanje, spomin), medosebni, socialni in kulturni dejavniki. Torej gre za več kot le fizično in fiziološko dogajanje, gre za psihološki proces in psihološko stanje.
V populacijskih študijah je kronična bolečina prisotna pri 40 % ljudeh (Shibata et al., 2020).
Čeprav lahko motnje razpoloženja pri osebah s kronično bolečino pogosto ostanejo ne prepoznane, je kronična bolečina močan, neodvisen napovednik nastanka in trajanja simptomov depresije v splošni populaciji (Slavich, Irwin, 2014). Zelo pogosto je lahko bolečinska simptomatika tudi prvi ali celo edini očitni simptom duševne motnje, tako da se diagnostika največkrat usmeri v somatske težave in posledično depresija ali anksiozna motnja ostaneta ne prepoznani (Dernovšek, Tavčar, 2017). Raziskave z uporabo funkcionalne magnetne resonance (fMRI) kažejo, da lahko negativno razpoloženje vpliva na poznejše ocene bolečine, prav tako pa imajo pacienti s kronično bolečino tri-krat večje tveganje za diagnozo tesnobe in depresije v primerjavi s splošno populacijo (Koechlin et al., 2018).
Pri pacientih z anksioznimi in depresivnimi motnjami se najpogosteje obravnava kronične bolečine, kot so artritis, migrena in bolečine v hrbtu. Izkušnje pacientov se razlikujejo, kljub temu pa imajo številne negativne skupne točke, kot so zmanjšana uspešnost na delovnem mestu in zaposlitev, povečana zloraba psihoaktivnih snovi in število dokončanih samomorov (Sommer et al., 2019).
Kotar (2017) ugotavlja, da pacienti največkrat poudarjajo motnje spanja, zmanjšano samooskrbo in slabšo mobilnost kot posledico kronične bolečine, medtem pa medicinske sestre in zdravniki pri pacientih opažajo tudi zmanjšan ali povečan apetit, spremenjeno čustvovanje in nasploh slabšo kakovost življenja ter značilnosti povezane s starostjo in izobrazbo, kar pomeni, da kronična bolečina zajema vse življenjske funkcije delovanja.
1.1 Teoretična izhodišča
Svetovna zdravstvena organizacija je izdala 11. izdajo Mednarodne klasifikacije bolezni (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – ICD-11), ki kronično bolečino razvršča kot sekundarno glede na druga stanja: kronična bolečina, bolečina povezana z rakom, kronična nevropatska bolečina, kronična sekundarna visceralna bolečina, kronična posttravmatska in postkirurška bolečina, kronični sekundarni glavobol in orofacialna bolečina ter kronična sekundarna mišično-skeletna bolečina. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO − World health organization, 2020) priznava, da v nekaterih
okoliščinah kronične bolečine morda ni mogoče razložiti s prisotnostjo drugega stanja in zahteva samostojno zdravljenje in nego. Tako ICD-11 vključuje kategorijo kronične primarne bolečine, ki delno odraža, da je treba bolečino obravnavati kot samostojno patološko entiteto, za katero je značilen disfunkcionalen živčni sistem z vztrajno centralno preobčutljivostjo. Kronična primarna bolečina je opisana kot bolečina v enem ali več predelih telesa in povzroča znatno čustveno stisko (tesnoba, jeza, depresivno razpoloženje) ali funkcionalno okvaro (omejuje vsakodnevne aktivnosti in udeleževanje v družbenih vlogah). Posebni primeri vključujejo kronično razširjeno bolečino, fibromialgijo, sindrom razdražljivega črevesja in nespecifične kronične bolečine v križu. Kronična primarna bolečina opozarja na veliko širši spekter možnih bioloških, psiholoških in socialnih vzrokov in posledic, kot je poškodba tkiv ali trenutna bolezen.
Bolečina je simptom, zaradi katerega pacienti največkrat iščejo pomoč osebnega zdravnika.
Kronična bolečina močno vpliva na življenje pacienta tako na osebni kot tudi na družbeni ravni. Osebna izkušnja le-te vpliva na pacientovo duševno funkcijo, lahko ohromi medosebne odnose, delovno storilnost doma in v službi in pomeni velik strošek v zdravstveni in medicinski oskrbi (Kotar, 2017; Rus Makovec, 2010).
1.2 Patofiziologija bolečine
Bolečina je ključni vitalni znak in dodatni opozorilni znak, ki opozarja na nepravilnosti v našem telesu. Bolečina je zelo subjektivna izkušnja, ki je ni mogoče enostavno izmeriti.
Zahteva zavest. Opis bolečine kot "izkušnje" ločuje bolečino od "nocicepcije". Nocicepcija je živčni proces, ki vključuje transdukcijo in prenos škodljivega dražljaja v možgane po bolečinski poti. Bolečina je rezultat zapletenega medsebojnega delovanja signalnih sistemov, modulacije iz višjih središč in edinstvenega dojemanja posameznika. Občutka bolečine se naučimo, ko se v zgodnjem življenju srečamo s poškodbami. Znanstveniki priznavajo, da dražljaji, ki povzročajo bolečino, verjetno škodujejo ali lahko poškodujejo tkivo. Vendar pa mnogi poročajo o bolečinah brez poškodb tkiva ali kakršnega koli verjetnega patofiziološkega vzroka; običajno se to zgodi iz psiholoških razlogov. Vendar kljub temu, če nekdo reče, da ga boli, ne glede na to, ali je mogoče prepoznati škodljiv dražljaj ali ne, je treba to, kar doživlja, sprejeti kot bolečino (Steeds, 2016).
Če človek zaradi določene dejavnosti doživi bolečino, običajno preneha s to dejavnostjo, ker bolečino prepozna kot opozorilni znak, da nastaja škoda. Če pa se bolečina nadaljuje, lahko človek počne vse manj dejavnosti. V tem trenutku bolečina človeku ne daje koristnega signala, saj se je verjetnost poškodbe, ki se pojavi pri tej aktivnosti, prenehala. Pomanjkanje aktivnosti pa fizično in psihološko slabo vpliva na pacienta. Neprekinjena bolečina je za pacienta moteča, ločevanje med bolečino in poškodbami tkiva pa zmedeno. Celotna izkušnja bolečine je veliko več kot fizični dražljaji, ki sprožijo živčne signale (Steeds, 2016).
Pacienti s kronično bolečino pogosto trpijo zaradi afektivnih motenj, kot sta anksioznost in depresija, to pa lahko poveča verjetnost razvoja kronične bolečine (Bushnell et al., 2013).
Med številnimi kortikalnimi regijami je bilo dokazano, da ima sprednja cingulantna skorja (ACC ‒ anterior cingulate cortex) pomembno vlogo pri čutnem zaznavanju in čustvenih odzivih, prav tako pri zaznavanju bolečine. Nevroni v ACC se aktivirajo ob škodljivih senzoričnih dražljajih. Prav tako je povečana aktivnost nevronov v ACC pri pacientih z občutkom socialne izločenosti in anksioznimi motnjami. Kemična inaktivacija ACC pa povzroči anksiolitične učinke, zato Koga in sodelavci (2015) verjamejo, da okrepljeni ekscitacijski prenos v ACC in s tem povezani predfrontalni skorji prispevata k anksioznosti in nocicepciji bolečine. Zadajšnja cingulantna skorja (dACC ‒ dorsal anterior cingulate cortex) pa registrira negativno razpoloženje, se hiperaktivira ob stresnem odgovoru in je primarna tarča za vse vnetne citokine v telesu, kar pomeni, da cingulantna skorja tvori most psihosomatike (Klumpp et al., 2017).
Vsak posameznik začasno doživlja simptome bolečine, mnogi imajo kronične simptome, ki se ne dvignejo na raven, ki moti delovanje. Prehod iz zdravega v bolezensko stanje vključuje tako primarne (biološke) kot sekundarne (psihološke, socialne in kulturne) dejavnike tveganja (Crofford, 2015), prav tako pa tudi duhovne (Rodrigues-de-Souza et al., 2016) in etične dejavnike tveganja.
Večinoma smo ljudje pozorni zgolj na biološko stran bolečine, ki pa je brez upoštevanja psiholoških zakonitosti, socialnih, družbenih, ekonomskih in drugih razmer ne moremo popolnoma razumeti. Da lahko bolečino razumemo, moramo biti dobro seznanjeni z nevrofiziološkim dogajanjem kot tudi nevroanatomskimi in nevropsihološkimi značilnostmi in procesi (Meh, Georgiev, 2013).
Na to, kako dojamemo bolečino vplivajo različni dejavniki, hkrati pa je to rezultat različnih dogajanj in vrste vzporednih in zaporednih procesov v telesu. Bolečina je posledica zaznavanja, spoznavanja oz. dojemanja in prepoznave. Zaznavanje sproži fizikalne, kemične in biološke procese, ki jih prepoznavamo kot spremembe električnih potencialov. Dojemanje pomeni, da smo dražljaj spoznali in se ga zavedamo. Prepoznava pa pomeni, da smo ugotovili, kakšen je ta dražljaj in smo ga prepoznali. Tu so vključene višje živčne in psihične strukture (Meh, Georgiev, 2013).
Poznamo več vrst bolečine, ki se razlikujejo med seboj. Bolečino v grobem ločimo po času trajanja – akutna in kronična, po tipu – glede na občutek, ki ga pacient občuti in glede na lokacijo – kje se bolečina nahaja. Akutna bolečina se pojavi nenadoma in nas opozarja na škodljivo dogajanje v našem telesu in ima varovalni učinek. Traja od nekaj dni do enega meseca. Post akutna bolečina traja od enega do treh mesecev, kronična pa od tretjega meseca dalje in ostaja po odstraniti vzroka (IASP, 2021). To ni več »samo« bolečina, ampak kronična bolezen, ki ima svoj vzrok, potek in posledice. Zahteva obravnavo, diagnosticiranje, zdravljenje in tudi rehabilitacijo. Kronični bolečini se skoraj vedno pridružita tudi anksioznost in depresija, ki pa za pacienta in svojce predstavljata omejitev in breme za življenje.
1.3 Dejavniki povezani z bolečino
Kronična bolečina je pri odraslih v primarnem zdravstvenem varstvu prisotna med 10 in 15
% prebivalcev, razširjenost depresije v primarnem zdravstvu pa med približno 14 % prebivalcev. Čeprav obstaja širok razpon ocen razširjenosti simptomov depresije pri populacijah s kronično bolečino (od 4 do 94 %) je večina ocen med 30 in 50 %. Te stopnje so veliko višje od stopnje razširjenosti depresije v splošni populaciji (v povprečju znaša približno 4 %) (Velly, Mohit, 2018).
Torej, duševno zdravje je rezultat različnih dejavnikov. Pomemben je širok spekter dejavnikov, ki so lahko na ravni posameznika, skupnosti, okolja in družbe ter lahko zdravje ohranjajo in krepijo ali pa ga ogrožajo. Med dejavnike tveganja uvrščamo spol, starost, dednost, osebnostne značilnosti in življenjski slog pa tudi stresne izkušnje v zgodnjem otroštvu in druge dejavnike okolja, med katerimi so najbolj bistveni revščina, socialna
izključenost, diskriminacija, osamljenost ter zapostavljenost starejših in nepoštene neenakosti kakor tudi prehiter način življenja in velika pričakovanja od posameznika.
Poznamo pa tudi ključne varovalne dejavnike duševnega zdravja. Ti so ekonomska in socialna varnost, dobra socialna mreža in družinsko okolje, ki je varno pa tudi dobro fizično zdravje, socialne veščine in učinkoviti načini spopadanja s težavami (Maučec Zakotnik et al., 2019).
V nadaljevanju so na kratko opisani biološki, psihološki, sociokulturni ter duhovni in etični dejavniki, ki vplivajo na to, kako bolečino zaznavamo, dojemamo in prepoznavamo. Naše zdravstveno stanje je posledica prepleta vseh dejavnikov, zato ne moremo na bolečino gledati enostransko.
Slika 1: Dejavniki, ki vplivajo na bolečino
1.3.1 Biološki dejavniki
Biološki dejavniki so tisti, ki jih opisujejo nevroanatomske značilnosti in nevropsihološki procesi. Na te dejavnike lahko vplivajo genske predispozicije, delovanje zdravil, imunski
odgovor telesa, spol, spanje in karakteristika živčnega sistema. Dokazano je, da zgodnji navezovalni in drugi stresorji v življenju sprogramirajo drugačen nevrobiološki sistem, kot bi ga sicer. Prav tako se lahko travme oz. odziv na hude stresorje/travme prenašajo iz roda v rod – mame, ki so doživele hujšo travmo, rodijo otroke z manj sivine v skorji možganov, kar pomeni, da so manj adaptabilni na spremembe v življenju (Rus Makovec, 2019) in so bolj izpostavljeni duševnim motnjam in posledično usmerjanju svoje duševne motnje v fizično bolezen, kronično bolečino.
1.3.2 Psihološki dejavniki
Psihološka stran kronične bolečine vključuje različne dejavnike, (spoznavne, čustvene in vedenjske) ki se pogosto pokažejo skupaj s fizično oslabelostjo, utrujenostjo, nezanimanjem za stvari, občutkom nezmožnosti, katastrofiranjem in učenjem, kako biti pacient, sploh z izogibanjem življenjskim aktivnostim, socialno distanco, anksioznostjo in depresijo. Na bolečino vpliva način, s katerim pacient sprejema bolečino, kakšne ima zmožnosti, da bolečino predela, katastrofiranje bolečine, prejšnje izkušnje z doživljanjem bolečine, strah, anksioznost in depresija (Chronic, 2020). Pacienti pogosto opišejo svojo bolečino, kot da je postala »vse«. Vso svojo energijo usmerjajo v fizične motnje, bolečine in lajšanju le-te, med tem ko so ostale stvari drugotnega pomena (Rodrigues-de-Souza et al., 2016). Tako so v začaranem krogu, saj aktivirajo le desno stran prefrontalne skorje, ki je ključna pri negativnem razpoloženju. Zelo pomembno je, da so pacienti seznanjeni s pozitivno psihologijo (zadovoljstvo z življenjem, optimizem, dobro počutje, upanje), da svoje občutke pozitivno sprejmejo, da vzdržujejo aspekt pozitivnega afekta in s tem aktivirajo levo stran prefrontalne skorje (Rus Makovec, 2019). Pacienti s kronično bolečino imajo po navadi težave na področju čustvovanja, pogoste občutke jeze ter depresivno in anksiozno razpoloženje (Jamnik, 2016).
1.3.3 Sociokulturni dejavniki
Med sociokulturne dejavnike štejemo zmožnost za delo, kulturne dejavnike, ekonomske zmožnosti, okolje v katerem živimo in zaposlitev (Chronic, 2020).
Sociokulturni dejavniki se razlikujejo od kulture do kulture, tako da jih ne moremo posploševati. Na primer v raziskavi, ki je potekala v Braziliji in Španiji so ugotovili, da imajo brazilski pacienti s kronično bolečino več podpore svoje družine in prijateljev, da so svoje navade le delno spremenili zaradi bolečin, med tem ko so španski pacienti navedli, da nimajo podpore svoje družine, in da so izgubili prijatelje. Prav tako so se počutili zavrnjene, ker so jih ljudje obtoževali pretiravanja ali nadlegovanja, saj so jim svojci želeli pomagati na tak način, da so jih silili k preusmerjanju pozornosti od bolečine, kot da ne obstaja. Tako so pacienti iz Brazilije navedli, da lažje premagujejo svojo bolečino, medtem ko jo španski pacienti težje (Rodrigues-de-Souza et al., 2016).
1.3.4 Duhovni in etični dejavniki
Duhovnost je pomemben vidik spopadanja pacientov z bolečino. Študije kažejo, da ljudje, ki so duhovnosti, veri bliže, poročajo o boljši kvaliteti življenja. Tudi, če je njihova bolečina višje stopnje, imajo manj negativnega razpoloženja in manj pritožb. Spiritualni mehanizmi
Slika 2: Vpliv pacientovega okolja na občutenje bolečine
delovanja povezani s kronično bolečino pomagajo osmisliti bolečino, dajo večji občutek nadzora, preusmerijo pozornost stran od bolečine, dajo socialno podporo in pomagajo pri okrepljeni sprostitvi (z uporabo molitve ali meditativnih tehnik) (Harris et al., 2018). V Združenih državah Amerike večina prebivalcev poroča o tem, da je duhovnost vsaj nekoliko pomembna, več kot polovica pa jih meni, da je zelo pomembna v življenju, saj da duhovnost bolečini nek pomen. Posledično imajo tudi pacienti s kronično bolečino boljše rezultate psihološkega dobrega počutja in uporabljajo pozitivne metode spopadanja (Grossoehme et al., 2020).
Učinkovito ustvarjanje pomena trpljenja je tako ključnega pomena za učinkovito delovanje pri prilagajanju življenjskim stresorjem, kot je kronična bolečina. Verske in duhovne konstrukcije so za večino ljudi odločilne determinante pomena. Kadar posamezniki doživljajo težke ali zahtevne življenjske dogodke, pogosto religijo in duhovnost uporabljajo za predelavo in osmišljanje situacije. V literaturi se to pogosto imenuje »teodiceja«, način, kako človek razume, kako Bog ali višja sila sodeluje z zlom na svetu. Teodicija daje religiozni osebi okvir za razumevanje bolečine, ki jo lahko doživlja skozi življenje. Za marsikoga lahko bogata teodiceja zagotovi razumevanje in sprejemanje stisk. V drugih primerih je posameznikova teodiceja lahko vir duhovne stiske, kar lahko oteži izkušnjo kronične bolečine. Jeza na Boga je povezana z večjo intenzivnostjo bolečine, nižjo stopnjo sreče, z nižjo sprejemljivostjo bolečine, večjo čustveno stisko in večjo zaznano invalidnostjo, kar pa sodi k AD motnjam in katastrofiranju bolečine. Katastrofizacija bolečine se nanaša na niz negativnih prepričanj o sposobnosti obvladovanja bolečine, vključno s težnjo po povečanju grožnje bolečine in občutku nemoči v njeni prisotnosti. Poleg tega lahko posamezniki zaznajo nezmožnost preprečevanja ali zaviranja misli, povezanih z bolečino, v pričakovanju, med ali po bolečem dogodku. Katastrofizacija bolečine je eden najpomembnejših dejavnikov pri napovedovanju izidov zdravljenja kronične bolečine (Harris et al., 2018).
Obvladovanje bolečine se sooča s številnimi težkimi etičnimi vprašanji, ki jih je morda preveč, da bi jih razjasnili. Vprašanja vključujejo: Kakšen pomen imajo bolečine v medicini?
Kakšno vlogo ima obvladovanje bolečine pri klinični oskrbi pacientov? Kakšne dolžnosti imajo zdravstveni delavci glede bolečine svojih pacientov?
Carvalho in sodelavci (2018) trdijo, da je zdravljenje bolečine etična obveznost, in da so zdravstvene šole, zlasti zdravstvene ustanove dolžne celovito učiti na temo obvladovanja bolečine in trdijo, da so regulativni ukrepi, ki pacientom preprečujejo dostop do opioidov neetični in jih je treba ponovno pretehtati.
Ovire za učinkovito obvladovanje bolečine (lajšanje bolečin in trpljenja ter izboljšanje funkcije in kakovosti življenja) so različne, in sicer: neuspeh zdravnikov, da psihološko bolečino prepoznajo kot prednostno nalogo v oskrbi pacientov, kar je povezano z razširjenostjo kurativnega modela nad paradigmo oskrbe, osredotočenje na človeka pa tudi prevlado znanstvenega pristopa nad humanističnim pristopom; neuspeh zdravnikov, da razvijejo ustrezne odnose s svojimi pacienti, kar ogroža možnost razumevanja subjektivnega jezika bolečine, nezadostno znanje o obvladovanju bolečine, strahovi, povezani z predpisovanjem in uporabo opioidov za lajšanje bolečin (npr. odvisnost, toleranca, neželeni stranski učinki), neuspeh zdravstvenih sistemov, da bodo zdravniki odgovorni za lajšanje bolečin, odpor pacientov in družinskih članov na uporabo opioidov, "vojna proti drogam in zasvojenosti", omejitve stroškov (Carvalho et al., 2018).
1.4 Anksiozne motnje
Tesnoba ali anksioznost je normalno in nujno osnovno čustvo pri ljudeh brez katerih bi bilo individualno preživetje nemogoče (Ströhle et al., 2018), kljub temu pa se lahko pojavi patološko povečana tesnoba ali strah, ki je nesorazmeren z dejansko nevarnostjo in negativno vpliva na socialno, poklicno in drugo delovanje. Pomembno je tudi, da ločimo pojma strah in tesnoba, saj se strah pojavi kot posledica zaznane neposredne grožnje, medtem ko se tesnoba pojavi zaradi pričakovanja zaznanih prihodnjih groženj (Craske, Stein, 2016).
Patološko povečana tesnoba se lahko pojavi pri anksioznih motnjah sama po sebi, lahko pa se pojavi tudi pri večini drugih vrst duševnih bolezni. Tesnoba je lahko tudi opozorilni signal za potencialno škodo pri somatskih boleznih, kot sta miokardni infarkt ali hipoglikemija pri diabetičnem pacientu; v takšnih situacijah seveda zahteva povsem drugačen terapevtski pristop. Za vsakega pacienta s patološko povečano anksioznostjo je potrebna temeljita psihiatrična in somatska ocena, tako da je mogoče izključiti kakršnokoli pljučno,
kardiovaskularno, nevrološko ali endokrino bolezen. Anksioznost se šteje za bolezen, ki jo je treba zdraviti, kadar se pojavi v odsotnosti kakršne koli grožnje in prizadetemu posamezniku preprečuje normalno življenje (Ströhle et al., 2018).
Anksiozne motnje so v ICD-11 uvrščene med Duševne, vedenjske ali nevrorazvojne motnje.
Nato se delijo kot Anksioznost in s strahom povezane motnje. Pod to kategorijo spadajo generalizirana anksiozna motnja, panična motnja, agorafobija, specifične fobije, socialna anksiozna motnja, ločitvena anksiozna motnja in selektivni mutizem. Sem sodijo tudi različne anksiozne motnje zaradi zlorabe substanc in druge specifične in nespecifične anksiozne in s strahom povezane motnje ter hipohondriaza in sekundarni anksiozni sindrom.
Obstaja več vrst anksioznih motenj, ki imajo lahko zelo podobne ali celo iste vedenjske manifestacije (npr. izogibanje), zato je potrebno globlje raziskovanje težav. Posameznik lahko na primer opiše strah pred množico ljudi, kot so nakupovalni centri. Temeljna anksiozna motnja bi lahko bila agorafobija (če je strah pred onesposobljenostjo ali nezmožnostjo pobega iz takšnih situacij), socialna anksiozna motnja (če je strah pred nadzorom in ljudmi), panična motnja (če je strah napadov panike), lahko pa so tudi druge motnje (Craske, Stein, 2016), zato je zelo pomembno, da se odkrije pravi razlog težav.
Sommer in sodelavci (2019) so odkrili, da je ena najpogostejših anksioznih motenj generalizirana anksiozna motnja, ki je prisotna pri približno 5 % splošne populacije v Kanadi. Kljub visoki razširjenosti ni veliko raziskav, ki bi obravnavale zgolj generalizirano anksiozno motnjo, čeprav je povezana s številnimi neugodnimi izidi. Povezana je z večjim tveganjem za psihiatrično komorbidnost, zmanjšano kakovostjo življenja, pogostejšimi samomorilnimi mislimi in samomorilnim vedenjem in s povečanim tveganjem za kronična zdravstvena stanja, še posebej s kronično bolečino (kronična bolečina brez rakovega obolenja). Raziskava iz leta 2018 kaže, da je imelo več kot 60 % prebivalcev Kanade, ki so imeli generalizirano anksiozno motnjo, vsaj eno komorbidno kronično bolečino (Csupak et al., 2018). Raziskave podpirajo tudi neposredno vzročnost med temi stanji, saj je bila anksioznost pojmovana kot posledica kronične bolečine zaradi neprilagojenih strategij spoprijemanja ali sinaptičnih sprememb (Koga et al., 2015) pa tudi napovednik kronične bolečine zaradi fizioloških sprememb, povezanih s stresnim odzivom telesa (Sommer et al., 2019). Zato je nadvse pomembno večdimenzionalno zdravljenje, da se odkrije primarne vzroke, ki se jih potem skuša obvladovati.
1.5 Depresivne motnje
Depresija je med najpogostejšimi in najdražjimi psihiatričnimi motnjami. Skoraj vsaka četrta ženska in vsak šesti moški ima v življenju depresijo, do 65 % posameznikov pa ima ponavljajoče se epizode te motnje (Slavich, Irwin, 2014).
V Sloveniji je opazen porast predpisovanja antidepresivov in padec anksiolitikov. Število receptov za anksiolitike se je v letu zmanjšalo za 2 %, število predpisanih antidepresivov pa povečalo za 3 % (NIJZ – Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2020c). Anksiolitiki in antidepresivi so največkrat predpisani prebivalcem v starosti nad 65 let (več kot 15 %), prav tako je največji delež žensk.
Predpisovanje zdravil na recept je tudi v Sloveniji v zadnjih letih v porastu. Največ receptov za zdravila je predpisanih v pomurski regiji (23,5 % nad povprečjem, najmanj pa v osrednjeslovenski regiji (11 % manj od povprečja), kar pa NIJZ povezuje s socialnim stanjem, odstotkom starostnikov v regiji, stopnjo brezposelnosti, različno zdravstveno obravnavo, oskrbo z zdravili … in opozarja na velike razlike glede zdravja v Sloveniji. Leta 2018 je bilo predpisanih 3,1 % več antidepresivov kot leta 2017. Največ ljudi, ki uživajo antidepresive je v zasavski, goriški in koroški regiji, medtem ko jih je najmanj v osrednjeslovenski. NIJZ opaža, da sočasno z naraščajočo porabo antidepresivov poraba anksiolitikov upada. Povprečno pa potrebuje antidepresive in anksiolitike 7 % ljudi v Sloveniji. Menili so, da bo število predpisanih receptov leta 2020 zaradi pandemije Covid- 19 znatno večje. Podatki pa kažejo, da je trend predpisovanja antidepresivov sledil pričakovanju glede na ostala leta. Torej število predpisanih receptov je bilo večje, vendar ne statistično pomembno. Nasprotno pa je zopet začelo naraščati število predpisanih anksiolitikov, spet se je dvignilo nad 400 000, med tem ko je bilo leta 2018 in 2019 število receptov manjše (ZZZS – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, 2021).
Na depresijo vpliva več dejavnikov, kot so: genetika, kakovost spanca, vnetni procesi v telesu.
Dednost depresije je Gasperi s sodelavci (2017) ocenila na 31 do 42 %, izpostavila pa je tudi, da so težave s spanjem v celotni življenjski dobi zmerno dedne, genetski dejavniki pa predstavljajo med 14 in 38 % variance. Glede na trenutno stanje pacientov (bolečine v hrbtu,
fibromialgija, idr.) se ocene dednosti za kronične bolečine gibljejo med 25 in 68 % (Gasperi et al., 2017). Osebe s kronično bolečino in depresijo imajo večjo prevalenco nespečnosti kot pacienti s samo kronično bolečino. Dokumentirana je bila tudi mediacija med tremi stanji, pri čemer depresivno razpoloženje posreduje razmerje med spanjem in bolečino, motnje spanja pa razmerju med bolečino in simptomi depresije (Gasperi et al., 2017). Da imajo motnje spanja pomembno vlogo pri motenju čustvovanja, ki ga opazimo pri tesnobi in depresivnih motnjah, se strinja tudi Klumpp s sodelavci (2017), ki navaja, da je disfunkcija spanja transdiagnostično in etiološko povezana z različnimi oblikami psihopatologije, zaradi skupne nevrobiologije med sistemi spanja in regulacijo čustev.
Na depresijo vplivajo tudi vnetni procesi v telesu. Vnetje je običajno mišljeno kot primarni odziv telesa na telesne poškodbe ali okužbe. Zdaj pa obstajajo trdni dokazi, da lahko psihološki stres sproži znatno povečanje vnetne aktivnosti (v odsotnosti telesnih poškodb).
Povečanje vnetja lahko posledično povzroči globoke spremembe v vedenju, ki vključujejo sprožitev simptomov depresije, kot so žalostno razpoloženje, anhedonija, utrujenost, psihomotorična zaostalost in socialno-vedenjski umik (Slavich, Irwin, 2014). Kappelmann je s sodelavci (2021) raziskoval povezavo med C-reaktivnim proteinom (CRP), splošnega označevalca vnetja in interlevkinom 6 (IL-6), ki sodeluje pri vnetju. Ugotovil je skladnost med ravnmi CRP in posameznimi simptomi depresije (metabolična disregulacija z anhedonijo, utrujenostjo, spremembami apetita in občutki nezadostnosti). Študija pa je pokazala tudi, da je signalizacija IL-6 povezana s samomorilnostjo.
Za večino sodobnih teorij o depresiji je osrednja ideja, da lahko stres sproži kognitivne in biološke procese, ki povečujejo tveganje za depresijo. V skladu s temi teorijami so glavni stresni življenjski dogodki eden najboljših napovedovalcev bližajoče se depresije. Nekateri življenjski dogodki, na primer tisti, ki vključujejo socialno zavrnitev, pomenijo 21,6 % povečanje tveganja za pojav večje depresivne motnje (Slavich, Irwin, 2014). Fizična, spolna in čustvena zloraba ter zanemarjanje v otroštvu so prav tako povezani z vnetjem, kar povečuje tveganje za številne kronične bolezni, tudi kronično bolečino (Sachs-Ericsson et al., 2017).
Te ugotovitve tako podpirajo hipotezo, da lahko zunanje družbene razmere in celo samo dojemanje ljudi o takšnih pogojih uravnavajo molekularne procese, ki sprožijo biološke in vedenjske spremembe, ki povečujejo tveganje za depresijo in anksioznost. Ti procesi so
lahko pomembni tudi za razvoj drugih bolezni, ki imajo vnetno osnovo in se navadno pojavljajo skupaj z depresijo, kot so revmatoidni artritis, kronična bolečina, debelost, diabetes in bolezni srca in ožilja (Slavich, Irwin, 2014).
1.5.1 Anksiozno depresivna motnja
Za mešano depresivno in anksiozno motnjo so značilni simptomi anksioznosti in depresije, ki se pojavljajo več dni in trajajo dva tedna ali več. Depresivni simptomi vključujejo depresivno razpoloženje ali izrazito zmanjšano zanimanje ali zadovoljstvo pri dejavnostih.
Obstajajo številni simptomi tesnobe, ki lahko vključujejo občutek živčnosti, tesnobe ali napetosti, nezmožnost obvladovanja zaskrbljujočih misli, strah, da se bo zgodilo nekaj groznega, težave s sproščanjem, napetost mišic ali simpatične avtonomne simptome.
Nobeden od teh simptomov, če jih obravnavamo ločeno, ni dovolj hud, številčen ali trajen, da bi upravičil diagnozo druge depresivne motnje ali motnje, povezane z anksioznostjo ali strahom. Simptomi povzročajo znatno stisko ali znatno okvaro na osebnem, družinskem, socialnem, izobraževalnem, poklicnem ali drugem pomembnem področju delovanja. V anamnezi ni maničnih ali mešanih epizod, ki bi kazale na prisotnost bipolarne motnje (WHO, 2020).
1.5.2. Kako se psihološka bolečina kaže pri ljudeh
Pacienti z anksiozno depresivnimi motnjami imajo poleg miselnih/kognitivnih, čustvenih in vedenjskih simptomov tudi telesne, ki se kažejo predvsem z glavoboli, bolečinami v hrbtenici, mravljinčenjem v koži in glavi, z omotico, bolečinami v želodcu tiščanjem v prsih in občutkom dušenja (Lunder, 2016). Vsi ti simptomi pa lahko izvirajo iz rane mladosti ljudi, saj stresorji v zgodnjem življenju močno vplivajo na nadaljnje zdravje in psihološko delovanje.
Stres, povezan z neugodnimi otroškimi izkušnjami, kot so fizična, spolna in verbalna zloraba staršev, psihopatologija staršev, zgodnja izguba staršev, samomori in nizek dohodek družine vpliva na osnovne biološke in nevronske procese med razvojem. Zdi se, da izkušnje s stresorji v otroštvu spreminjajo fiziološke in vedenjske odzive na poznejši stres, morda z
disregulacijo osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza in avtoimunskim sistemom, kar lahko temelji na povečanem tveganju za pojav depresije, anksioznosti in kronične bolečine.
Medtem ko se fiziološke spremembe in vedenjske prilagoditve lahko začnejo zgodaj v življenju, se lahko posledice psihološkega in fizičnega zdravja pokažejo mnogo desetletij kasneje. Poleg tega je pogosto, da tisti, ki so bili izpostavljeni večjim stiskam v zgodnjem življenju, ne razvijejo ustreznega mehanizma za spoprijemanje s stresnimi dogodki, kar povečuje njihovo ranljivost za nadaljnje stresorje v celotnem življenjskem obdobju (Sachs- Ericsson et al., 2017).
Ugotovljena je povezava med poročili o zlorabi otrok in zdravstvenimi stanji povezanimi z bolečino in depresijo pri odraslih. Sorazmerno velik delež pacientov s kroničnimi bolečinami ima fizično ali spolno zlorabo v otroštvu. V epidemioloških študijah so raziskovalci ugotovili povezavo med izpostavljenostjo otroškemu trpinčenju (npr. spolna ali fizična zloraba) in poznejšimi bolečinami v odrasli dobi. V metaanalitičnem pregledu so raziskovalci ugotovili, da so bili posamezniki iz skupnosti, ki poročajo o bolečinah, pogosteje zlorabljeni ali zanemarjeni kot posamezniki, ki ne poročajo o bolečinah (Sachs- Ericsson et al., 2017).
Raziskovalci so ugotovili, da so zlorabe v otroštvu povezane s povečano razširjenostjo vseh zdravstvenih motenj, vključno s kroničnimi bolečinami. Razširjenost več zdravstvenih stanj, ki so povezani z bolečino, kot so artritis, bolečine v vratu ali bolečine v hrbtu, se s starostjo povečuje. Prav tako so ugotovili, da učinki velikih stresorjev v otroštvu na fizično in duševno zdravje trajajo skozi celotno življenjsko dobo. Na primer v obsežni populacijski kohortni študiji moških in žensk srednjih let so raziskovalci ugotovili, da so bila retrospektivna poročila o fizični zlorabi v otroštvu povezana s slabšim telesnim zdravjem desetletja po zlorabi (Sachs-Ericsson et al., 2017).
V epidemioloških študijah so raziskovalci pokazali, da zlorabe v otroštvu povečajo tveganje za večino psihiatričnih motenj in to tveganje se ne zmanjšuje s starostjo. Ocenjeni delež psihiatričnih motenj, povezanih s tem, da so doživeli katero koli zlorabo (npr. otroška fizična ali spolna zloraba, nasilje v družini) se giblje med 22 in 32 % pri ženskah in 20 do 24 % pri moških. Pacienti, ki so doživeli kakršne koli večje stresorje v svojem otroštvu imajo bistveno večje tveganje za depresijo in tesnobo ter pojav kroničnih bolečin (Sachs-Ericsson et al., 2017), kot so npr. artritis ali revma, kronične težave s hrbtom ali vratom, pogosti ali močni
glavoboli in druge kronične bolečine. To pomeni, da so stresorji v zgodnjem otroštvu prispevali k anksioznosti in motnjam razpoloženja udeležencev, ti pa so prispevali k razvoju bolezni povezanih z bolečino.
Anksioznost in depresija sta zelo pogosto sočasno diagnosticirani oz. se pojavljata skupaj (Craske, Stein, 2016), zato je prav, da se pacientu popolnoma posvetimo in mu skušamo pomagati na vseh področjih njegovega delovanja.
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je predstaviti psihosomatsko bolečino pri pacientih z anksiozno depresivnimi motnjami ter predstaviti pomen ohranjanja in krepitve duševnega zdravja.
Cilj diplomskega dela so:
• raziskati ali ima psihosomatska bolečina vedno posledice in kakšne so,
• predstaviti, kako se kaže psihosomatska bolečina pri pacientih z AD motnjami,
• ugotoviti ali obstaja učinkovit program za boj proti anksiozno depresivnimi motnjami in njenimi posledicami.
3 METODE DELA
Pri diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo dela. Diplomska naloga vsebuje pregled strokovne literature. Iskanje literature je potekalo od januarja do julija 2021. Iskanje literature je potekalo s pomočjo spletnega portala Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani, v podatkovnih zbirkah: COBISS, PubMed, Medline, ResearchGate, ScienceDirect, Web of Science, CINAHL, PsychINFO in Cochrane Library. Uporabili smo tudi spletno stran Google Učenjak in iskanje preko referenčnih seznamov.
Iskanje smo omejili na slovenski in tuji jezik. V analizo je vključena literatura od leta 2013 naprej, kljub temu pa je zaradi relevantnosti lahko v diplomsko delo vključena tudi starejša literatura.
Uporabili smo le članke, ki so se navezovali na bolečine, AD motenje in duševno zdravje.
Izločeni so bili plačljivi članki, članki, ki so nedostopni v celotnem obsegu besedila in tisti, ki se vsebinsko niso skladali z izbrano temo.
Ključne besede, ki smo jih uporabili pri iskanju literature so bile: bolečina, psihosomatska bolečina, psihosomatski dejavniki AND bolečina, anksiozno-depresivne motnje, duševno zdravje, promocija zdravja, psyhological pain AND nursing, mental pain AND effect on life, anxiety-depressive disorder, anxiety-depressive disorder AND psychosomatic pain.
4 REZULTATI
V nadaljevanju bomo v tabeli 1 predstavili raziskave, ki zajemajo psihosomatske bolečine v povezavi z pacienti z anksioznimi in depresivnimi motnjami.
Kronična bolečina je pogosta v splošni populaciji. Prav tako pogosta je komorbidnost različnih stanj s kronično bolečino. Pogosto komorbidna je z anksiozno motnjo in depresijo.
Zelo pogosto se anksioznost povezuje z migrenami, le-te pa so pomembno povezane z odsotnostjo iz dela in invalidnostjo (Csupak et al., 2018). Ugotovitve so pokazale, da je migrena lahko posledica psihološkega izvora in jo povzročajo AD motnje ter tudi pomanjkanje nadzora nad jezo (Emadi et al., 2019). Pri tem lahko pacientom pomaga ali škodi njihov pogled na bolečino. Kako kronična bolečina vpliva na življenje, je odvisno od tega, kako pacient svojo bolečino definira. Pacienti brez duhovne opore občutijo večjo intenziteto bolečine, so manj srečni in imajo večjo zaznano invalidnost, ki se povezuje z AD motnjami in katastrofiranjem bolečine (Harris et al., 2018). Religija nam lahko predstavlja možen vir obvladovanja bolečine in tolažbo (Rodrigues-de-Souza et al., 2016), kakor tudi osmišljanje našega stanja. Zato je smotrno razmisliti o uporabi verskih intervencij v zdravstveni negi, ki bi lahko pomagale pri duševnih razbremenitvah pacientov, sprejetju bolečine ter bi vlivale moč za obvladovanje bolečine (Vasigh et al., 2018).
Na AD motnje v povezavi s kronično bolečino vpliva več dejavnikov. Med drugimi so to stresorji v otroštvu, kakovost spanja, genetska izpostavljenost in vpliv okolja.
Psihosomatski dejavniki tveganja se začnejo že v zgodnjem otroštvu, namreč vzgojni stili staršev, kot sta pretirana zaščita in prenizka stopnja skrbi, dokazano povzročata kronično bolečino pri otrocih v odrasli dobi, prav tako pa tudi potrebo po psihosomatskem zdravljenju (Shibata et al., 2020). Poleg tega imajo hudi stresorji (npr. izguba staršev, zlorabe …) v otroštvu škodljive učinke na duševno in telesno zdravje skozi celotno življenje in povzročajo psihosomatske bolezni v odrasli dobi (Sachs-Ericsson et al., 2017).
Povezava med kakovostjo spanja, bolečino in depresijo je pojasnjena predvsem s skupnimi genetskimi vplivi. Genetski dejavniki, ki vplivajo na kakovost spanja in bolečino, so zelo povezani tudi z nastankom depresije. Genetska povezava med kakovostjo spanja in bolečino ter potencialno vzročnost za povezavo kakovosti spanja z bolečino in depresijo je potrjena
(Gasperi et al., 2017). Individualne razlike v samozaznavi in objektivni kakovosti spanja pa kažejo, da je uravnavanje čustev pomembno za spanec. Motnje spanja imajo vlogo pri motnjah uravnavanja čustev, opaženih pri AD motnjah (Klumpp et al., 2017).
Okolje je prav tako pomemben dejavnik pri obvladovanju bolečin in AD motnjah. Socialni perfekcionizem in anksioznost pri ljudeh sta pozitivno povezana s povečano resnostjo somatskih simptomov, sploh zaradi stresa in anksioznosti, ker bi radi ugajali družbi in bili popolni. Tako psihološki dejavniki vplivajo na izražanje somatskih simptomov in interpretacijo bolečinskih dražljajev, ki se pojavljajo v telesu in jih sčasoma lahko doživljajo kot pretirano boleče. Prav tako je pomemben postravmatski stres sindrom, ki negativno vpliva na zaznavanje bolečine pri pacientih (Avishai Cohen, Zerach, 2021).
Zdravljenje in uporaba analgetičnih opioidov je lahko tvegana. Depresija je lahko ključni dejavnik pri začetku in vzdrževanju zdravljenja z omenjenimi zdravili. Več kot 50 % pacientov uporablja analgetične opioide, kljub temu pa imajo slabši fenotipski profil (npr.
večjo jakost bolečine, slabšo telesno funkcioniranje) v primerjavi z pacienti, ki ne uporabljajo opioidov. Poleg tega več uporabnikov opioidov poroča o simptomih, ki kažejo na depresijo. Višja jakost bolečine je povezana z večjo verjetnostjo jemanja analgetičnih opioidov, kljub temu pa se pri depresivnih pacientih ugotavlja jemanje opioidov, ne glede na jakost bolečine (Goesling et al., 2015), kar lahko nakazuje na napačno postavljene diagnoze, kljub temu pa analgetični opioidi povečujejo tveganje za razvoj depresije in tudi anksiozne motnje povezane s stresom. Prav tako je možnost genske zasnove za povečano uporabo analgetičnih opioidov in s tem tudi tveganjem za razvoj depresije in anksiozne motnje (Rosoff et al., 2021).
Depresija, anksioznost in bolečina so medsebojno povezane. Depresija in anksioznost napovedujeta bolečino, hkrati pa bolečina napoveduje anksioznost in depresijo. Kljub temu celo po remisiji depresije in anksioznosti pacienti sčasoma poročajo o višjih ocenah bolečine, kar pomeni, da so pacienti z anamnezo anksioznosti in depresije izpostavljeni večjemu tveganju za kronično bolečino (Gerrits et al., 2015). Zaradi medsebojne povezave gre pri pacientih z bolečino pričakovati večji razvoj prve epizode depresivne ali anksiozne motnje kot pri pacientih brez bolečin. Zdravniki se morajo zavedati, da je bolečina, zlasti na več lokacijah, kazalnik tveganja za razvoj depresivnih in anksioznih motenj (Gerrits et al., 2014). Poleg tega so pacienti s trenutno prisotno ali recidivno depresivno in/ali anksiozno
motnjo ter pacienti s hujšimi simptomi bolj izpostavljeni za invalidno bolečino in bolečino kardiorespiratorne narave kot osebe brez depresivne ali anksiozne motnje (de Heer et al., 2014).
Pri diagnozi kronične bolečine oz. anksiozno depresivne motnje pa je potrebno biti zelo pazljiv. Namreč vsa stanja so medsebojno močno povezana, hkrati pa se lahko kažejo z manj povezanimi znaki. Vnetje je povezano s posameznimi depresivnimi simptomi. Prav tako pa so posamezni povišani vnetni parametri povezani z večjo možnostjo samomorilnosti, kar je pomemben korak k preprečevanju samomorov (Kappelmann et al., 2021).
Anksiozna motnja komorbidna z migreno je povezana s povečano verjetnostjo samomorilnih idej in načrtov, komorbidna anksiozna motnja in artritis pa sta povezana s povečano verjetnostjo za poskus samomora. To nakazuje pomen ocenjevanja tveganja za samomorilnost med posamezniki s komorbidnimi anksioznomi motnjami in kronično bolečino, zlasti migreno in artritisom (Sommer et al., 2019).
Izjemno pomembni so psihološki pristopi k pacientom. To je pokazala tudi raziskava med pacienti po prometnih nesrečah. Pacienti, ki so bili psihološko obravnavani, so imeli manjše bolečine in so hitreje okrevali kot tisti, ki tega niso imeli. Ciljno usmerjeni ukrepi, namenjeni pacientom z ugotovljenimi dejavniki tveganja, lahko pomagajo ublažiti resnost in vpliv bolečine ter težav z duševnim zdravjem po poškodbi v prometni nezgodi (Giummarra et al., 2020).
22
Tabela 1: Pregled in analiza strokovne in znanstvene literature
Avtor, leto,
država Naslov, tipologija Metodologija Vzorec Bistvene ugotovitve
Gerrits et al.
2014
Amsterdam, Nizozemska
Pain and the onset of depressive and anxiety disorders
Izvirni znanstveni članek.
Kvalitativna raziskava.
Raziskovalci so podatke zbirali od leta 2004 do leta 2011, posamezne udeležence pa so spremljali 4 leta in jih ocenjevali na 2 leti (začetek, čez 2 leti in na koncu).
Ocenjevali so s pomočjo intervjuja.
V raziskavo so vključili 614 udeležencev brez zgodovine psihiatričnih motenj, starih od 18 do 65 let, vzorec je vzet iz Nizozemske študije depresije in anksioznosti (Netherlands Study of Depression and Anxiety – NESDA), kjer je skupno sodelovalo 2981 udeležencev.
Raziskovalci so želeli ugotoviti ali bolečina vpliva na pojav AD motenj. Spremljali so lokacijo, trajanje in resnost kronične bolečine. Ugotovili so 15,5 % pojav AD motenj pri pacientih s kronično bolečino, ki traja 4 leta. Bolečina, ki se je pojavljala v vratu, hrbtu, glavi, orofacialnem predelu, trebuhu in v sklepih je bila močno povezana z nastankom AD motenj, prav tako tudi pri pacienti z bolečino na več mestih. Starost, spol, izobrazba in številko kroničnih bolezni niso bili dejavniki, ki bi znatno povezovali bolečine z AD motnjami.
de Heer et al.
2014
Amsterdam, Nizozemska
The Association of Depression and Anxiety with Pain: A Study from NESDA
Izvirni znanstveni članek.
Kvalitativna raziskava.
Raziskovalci so podatke zbirali od leta 2004 do leta 2007. Ocenjevali so s pomočjo intervjuja in vprašalnikov za samooceno.
V raziskavo je bilo vključenih 2981 udeležencev z depresijo, anksioznostnjo, komorbidno depresijo in anksiozno motnjo ali z remisijo teh bolezni v starosti od 18 do 65 let, vzorec je vzet iz raziskave NESDA.
V ločenih multinomnih regresijskih analizah je bila raziskana povezava prisotnosti depresivnih ali anksioznih motenj in resnosti simptomov s stopnjo in lokacijo kronične bolečine.
Pacienti z AD motnjami so imeli večjo stopnjo bolečine in manjšo opravilno sposobnost. Tudi anksiozno depresivne motnje (AD motnje) v remisiji so pokazale zmanjšano zmožnost dela v primerjavi z zdravo kontrolno skupino.
Trenutna anksiozna motnja ter komorbidna depresivna in anksiozna motnja sta bili močneje povezani s kardio- dihalnimi bolečinami kot bolečine v prebavilih in mišično- skeletnem sistemu. Od 2981 udeležencev jih 170 (5,7 %) ni poročalo o simptomih bolečine. Večina udeležencev ( 92,4 %) je poročala, da imajo mišično-skeletne bolečine,
23
sledijo bolečine v prebavilih (1432 udeležencev) in bolečine v prsnem košu (764 udeležencev).
Gerrits et al.
2015
Amsterdam, Nizozemska
Longitudinal association between pain, and
depression and anxiety over four years
Izvirni znanstveni članek.
Kvalitativna raziskava.
Študija je potekala 4 leta.
Ocene s pomočjo intervjuja so potekale na 2 leti (začetek, 2.
leto in 4. leto).
V študijo je bilo vključenih 2676 udeležencev z depresijo in tesnobo iz nizozemske študije Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA).
Raziskovalci so opazili sinhrone spremembe simptomov ter motenj depresije in tesnobe s spremembami bolečine. Prav tako so ugotovili, da so AD motnje povezane z višjo bolečinsko problematiko in večjim številom lokacij bolečine skozi čas kot pri duševno zdravih ljudeh. Ko si pacienti z AD motnjami opomorejo od bolezni, še vedno ocenjujejo znatno višji nivo bolečine kot zdravi posamezniki.
Ko so posamezniki sčasoma razvili depresivno ali
anksiozno motnjo, so bile stopnje bolečine že pred pojavom depresije ali tesnobe visoke in se sčasoma niso bistveno povečale.
Ko je pri pacientih AD motnja prešla v remisijo, se je bolečina zmanjšala, ampak so jo opisovali še vedno z višjo stopnjo kot pri zdravih posameznikih.
Goesling et al.
2015
Michigan, ZDA
Symptoms of Depression Are Associated With Opioid Use Regardless of Pain Severity and Physical Functioning Among Treatment-Seeking Patients With Chronic Pain Izvirni znanstveni članek.
Kvalitativna raziskava.
Raziskava je potekala v Centru za bolečine in bolečine v hrbtu v Michiganu od novembra leta 2010 do februarja leta 2014 s pomočjo vprašalnikov in pregledom zdravstvenih kartotek.
V študijo je bilo vključenih 2104 novo vključenih pacientov v Center za bolečine in bolečine v hrbtu s potrjeno kronično ne rakavo bolečino.
Več uporabnikov opioidov poroča o simptomih, ki kažejo na depresijo in anksioznost kot tisti, ki ne uporabljajo opioidov. Dolgotrajno zdravljenje z opioidi ohrani ali poslabša depresijo. Povečanje povprečnega dnevnega odmerka analgetičnih opioidov je povezano s povečanjem depresije, prav tako je poslabšanje depresije povezano s povečanjem povprečnega dnevnega odmerka opioida.
Jemanje opioidov je povezano s slabšo kakovostjo življenja.
Podatki kažejo, da je pri pacientih z depresijo večja verjetnost, da jim bodo predpisali opioide, in sicer večje odmerke.
Rodrigues-de-Souza et al.
2016
Španija in Brazilija
Socio-Cultural Factors and Experience of Chronic Low Back Pain: a Spanish and Brazilian Patients’
Perspective. A Qualitative Study
Izvirni znanstveni članek.
Kvalitativna raziskava.
Raziskava je potekala od januarja do decembra leta 2013.
Uporabljali so vprašanja odprtega in polodprtega tipa,
Vključenih je bilo 48 pacientov (22 španskih in 26 brazilskih), ki so imeli diagnosticirano kronično bolečino v spodnjem delu hrbtenice.
Bolečina se je razlikovala glede na narodnost. Na bolečino vpliva socialna mreža, pismenost pacientov, socialno ekonomski dejavniki, zdravstveno varstvo v posameznih krajih in izobrazba.
Pacienti so kazali negativno samopodobo v socialnih interakcijah.
24
intervjuje so snemali in jih dobesedno prepisali.
Sachs-Ericsson et al.
2017
Florida, ZDA
When EmotionalPain BecomesPhysical:
AdverseChildhood Experiences,Pain,and the Roleof Moodand Anxiety Disorders
Retrospektivna raziskava.
Kvalitativna raziskava.
Podatki 10-letne raziskave so bili pridobljeni iz nacionalnih raziskav komorbdnosti (National Comorbidity Surveys- NSC-1, NSC-2).
Zbirali so podatke o trenutnih zdravstvenih razmerah, trenutni resnosti bolečine, motnjah razpoloženja in tesnobe ter bolečine, kot so:
artritis/revma, kronične težave s hrbtom/vratom, močni glavoboli, druge kronične bolečine in jih povezovali z različnimi zlorabami v otroštvu.
V raziskavo je bilo vključenih 5001
anketirancev, starih od 15 do 55 let. Vključeni so bili vsi tisi, ki so imeli kakršno koli travmo v otroštvu, psihiatrično motnjo, zlorabo ali nedavne zdravstvene težave.
Specifične zlorabe (npr. verbalna in spolna zloraba, psihopatologija staršev in zgodnja izguba staršev) so povezane z bolečinami v odrasli dobi. Prav tako so povezane s povečano možnostjo anksioznosti in motenj razpoloženja. Sorazmerno velik delež pacientov s kroničnimi boleznimi ima fizično ali spolno zlorabo v otroštvu. Iz dokazov številnih študij pa so raziskovalci ugotovili, da učinki kakršnihkoli zlorab na fizično in duševno zdravje trajajo skozi celotno življenjsko dobo.
Gasperi et al.
2017
California, ZDA
Genetic and Environmental Influences on Sleep, Pain, and Depression Symptoms in a Community Sample of Twins
Izvirni znanstveni članek.
Kvalitativna raziskava.
Raziskava je potekala od avgusta leta 2010 do marca leta 2012.
Kvaliteto spanja so raziskovalci ocenili z Pittsburškim indeksom kakovosti spanja (Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI), ki zajema podatke enega meseca in vsebuje 19 vprašanj, bolečino so ocenili s kratkim vprašalnikom o bolečini (BriefPain Inventory – BPI), ki zajema 11 vprašanj, na podlagi prejšnjega tedna,
Raziskava je vključila 200 parov dvojčkov enakega spola, starih od 18 do 65 let.
Slaba kakovost spanca, bolečina in depresija so pogosto sočasne težave. Največ korelacij med simptomi je
pripisanih genetskim dejavnikom, pri čemer so dejavniki iz okolja manjši, a pomembni dejavniki, na primer stresorji v zgodnjem življenju.
Rezultati kažejo močno prekrivanje genov za ta tri stanja in podpirajo obravnavo teh treh stanj skupno. Prav tako podpirajo kognitivno vedenjsko terapijo, če se namreč izboljša eno stanje, se izboljšata tudi druga dva.
25
simptomi depresije so bili zbrani z BSI-53 vprašalnikom.
Klumpp et al.
2017 Illinois, ZDA
Subjective and objective sleep quality modulate emotion regulatory brain function in anxiety and depression
Izvirni znanstveni članek.
Kvalitativna raziskava.
Kakovost spanja so ocenili s Pittsburgh indeksom, z merilnikom na ne dominantni roki za merjenje dejavnosti, slikanjem z magnetno resonanco med gledanjem neprijetnih in navrtanih slik.
Sodelovalo je 78 pacientov v starosti od 18 do 65 leta z dokazano generalizirano anksiozno motnjo, generalizirano socialno anksiozno motnjo ali veliko depresivno motnjo.
Slab spanec poslabša kognitivne procese, ki oslabijo kognitivno regulacijsko funkcijo. Slabši spanec povzroči motnje v dACC, ki skrbi za dobro počutje, kar vodi do simptomov tesnobe in depresije.
Csupak et al.
2018
Manitoba, Kanada
A population-based examination of the co- occurrence and functional correlates of chronic pain and generalized anxiety disorder
Izvirni znanstveni članek.
Kvalitativna raziskava.
Raziskovalci so podatke pridobili iz raziskave Kanadske skupnosti za zdravje leta 2012 (Canadian
Community Health Survey – Mental Health supplement – CCHS-MH). Spremljali so sociodemografske podatke, psihiatrične motnje in simptome kronične bolečine.
V raziskavi je sodelovalo 25 113 Kanadčanov starejših od 15 let.
Razširjenost generalizirane anksiozne motnje med pacienti z migreno, artritisom in bolečinami v hrbtu je bila med 4 in 7 %. Resnost bolečine se je povečala pri tistih s komorbidno kronično bolečino in GAD v primerjavi s samo kroničnimi bolečinami. Migrena je bila edino bolečinsko stanje, ki je bilo v pomembno povezano z invalidnostjo. Po
obvladovanju drugih psihiatričnih motenj komorbidne GAD in kronične bolečine niso bile povezane z odsotnostmi iz dela. GAD prevladuje med kroničnimi bolečinskimi stanji, komorbidnost pa je povezana z večjo resnostjo bolečine.
Vasigh et al.
2018 Iran
The effect of spiritual- religious interventions on patients’ pain status:
systematic review Pregledni znanstveni članek.
Kvalitativna raziskava.
Raziskovalci so uporabili 6 kliničnih raziskav in 2 polovični študiji. Članke so pregledovali v podatkovnih zbirkah. Članki so bili od leta 2000 do leta 2018.
Raziskovalci so v študijah spremljali različne
vprašalnike za bolečino, kot so: MPQ (McGill pain questionnaire), VAL, NIPS (neonatal infantile pain scale), starost populacije v študiji je od rojstva naprej.
Vključene so bile različne bolečine, kot so bolečina zaradi raka, venepunkcije, rojevanje, opeklina, koronarna bolečina.
Ugotovitve te študije kažejo, da so verske intervencije uspešno zmanjšale bolečino. Raziskovalci spodbudijo zdravnike, ki zdravijo bolečino, da se teh posegov naučijo in jih lahko obravnavajo kot nefarmacevtske posege, medtem ko pacientom nudijo storitve klinične oskrbe.
Harris et al. Spiritual/Religious Distress Is Associated with Pain
Kvalitativna raziskava. V raziskavi je sodelovalo 436 veteranov iz ZDA, ki so
Duhovna stiska (jeza na Boga) je povezana z večjo intenzivnostjo bolečine, nižjo stopnjo sreče, nižjo
