1 UVOD
Zvin gležnja je ena izmed pogostejših mišično-kostnih poškodb profesionalnih in rekreativnih športnikov. Predstavlja od 10 do 25 % vseh športnih poškodb. V 80 do 90 % primerov gre za lateralni zvin oziroma zvin zunanjega gležnja, pri čemer se poškodujejo kolateralni lateralni anteriorni talofibularni ligament (ATFL), kalkaneofibularni ligament (KFL) ter posteriorni talofibularni ligament (PTFL) (Schaefer, Sandrey, 2012). Mehanizem poškodbe pri lateralnem zvinu je inverzija, supinacija in addukcija s pridruženo plantarno fleksijo stopala (Witjes et al., 2012). Ker je ATFL pri inverziji in plantarni fleksiji v raztegnjenem položaju, je v 95 % prvi poškodovani ligament. Ko se mehanizem poškodbe nadaljuje, lahko pretrganje ATFL privede do poškodbe KFL ter nazadnje do manj pogoste poškodbe PTFL. Hujši zvin gležnja, medtem ko je stopalo fiksirano, pa lahko vodi v poškodbo tibiofibularne sindezmoze, ki jo tvorita anteriorni in posteriorni tibiofibularni ligament (D’Hooghe et al., 2020).
Dejavniki tveganja za lateralni zvin gležnja vključujejo spremenjene anatomske značilnosti skočnega, kolenskega ali kolčnega sklepa, funkcijski primanjkljaj v raztegljivosti in zmogljivosti mišic spodnjih udov, zmanjšan občutek za položaj sklepov, daljši reakcijski čas mišic, oslabljeno stabilnost drže, spremenjeno mehaniko hoje, dominanco udov, predhodne zvine gležnja ter povišan indeks telesne mase. V 40 % primerov se zvin ponovi, kar lahko privede do kronične nestabilnosti in artroze sklepa (Kobayashi et al., 2016). Poškodba ATFL z nepoškodovanim kolateralnim medialnim deltoidnim ligamentom vodi v anterolateralno rotacijsko nestabilnost, saj je njegova primarna funkcija, da se upira inverziji med plantarno fleksijo ter anterolateralnemu drsenju skočnice. Pridružena poškodba KFL pa doda nagib skočnice medialno (Petersen et al., 2013).
D’Hooghe in sodelavci (2020) so opredelil tri stopnje zvina gležnja, od njih je odvisna nadaljnja obravnava. Pod 1. stopnjo se uvršča manjši razteg kolateralnih lateralnih ligamentnih vlaken brez makroskopskega pretrganja. Vidna je oteklina in palpatorna občutljivost v področju lateralnih ligamentov skočnega sklepa, izguba funkcije pri hoji je minimalna, nestabilnost ni povečana. Poškodba 2. stopnje vključuje delno pretrganje ATFL, prisotna je zmerna bolečina, oteklina, večja palpatorna občutljivostjo v področju lateralnih ligamentov, blaga do zmerna nestabilnost v smeri plantarne fleksije in zmerno funkcijska okvara hoje, zmanjšan obseg gibljivosti dorzalne in plantarne fleksije. Pri 3. stopnji je prisotno popolno pretrganje ATFL ter razteg KFL in sklepne ovojnice, bolečina in oteklina
2
v področju celotnega skočnega sklepa s pridruženim hematomom, najpogosteje v področju pod lateralnim gležnjem. Zaznamo tudi zmanjšan obseg gibljivosti dorzalne in plantarne fleksije, everzije in inverzije, izgubo funkcije pri hoji, ravnotežju, stoji na prstih in peti ter povečano nestabilnost v smeri plantarne fleksije ter inverzije (Halabchi, Hassabi, 2020).
Zdravljenje lateralnega zvina gležnja 1. in 2. stopnje poteka konservativno, s poudarkom na zmanjševanju otekline in bolečine, povečanem obsegu gibljivosti (OG) ter večji stabilnosti sklepa. Indikacija za operativni poseg je obsežna poškodba 3. stopnje vseh treh kolateralnih lateralnih ligamentov z obsežnim hematomom (Petersen et al., 2013). Halabchi in Hassabi (2020) priporočata v fazi vnetja (4.-5. dan po poškodbi) mirovanje, elevacijo, krioterapijo, kompresijsko povijanje gležnja ter nesteroidne antirevmatike. Po prenehanju bolečine svetujeta čimprejšnjo mobilizacijo, vaje za gibljivost, raztezne vaje ter vaje za moč, ravnotežje in propriocepcijo.
Raziskovalci (Stanek et al., 2018) navajajo, da je zmanjšan OG skočnega sklepa predispozicijski dejavnik za druge poškodbe spodnjega uda. Če je dorzalna fleksija (DF) v zaprti kinetični verigi (ZKV) manjša od 20°, ovira normalno hojo in lahko povzroči kompenzacijski vzorec hoje, zgodnje dvigovanje pete v fazi opore ter hiperekstenzijo kolenskega sklepa (Stanek et al., 2018). Zmanjšan obseg gibljivosti DF lahko privede do poškodb in stanj, kot so pretirana pronacija subtalarnega sklepa, metatarzalgija, zvin gležnja, sindrom medialnega tibialnega stresa, ahilova tendinopatija, plantarni fascitis, spredaj boleče koleno, preobremenitev mišice gastrocnemius, poškodbo sprednje križne vezi, bolečino in artrozo kolčnega sklepa, bolečine v hrbtenici ter nepravilno držo (Stanek et al., 2018).
Po poškodbi mehko-tkivnih vezivnih struktur pride do vnetja in proliferacije novih celic, kar lahko privede do fibroze in tvorbe brazgotin v poškodovanem mehkem tkivu. Te spremembe zmanjšajo elastičnost tkiva in povzročijo adhezije, kar vodi v zmanjšano funkcijo gibalnega segmenta in bolečino. Zaradi omejenega pretoka krvi skozi brazgotinsko tkivo je zmanjšana preskrba s kisikom in hranili, kar privede do motene sinteze kolagena in regeneracije poškodovanega mehkega tkiva (Kim et al., 2017). Pri zdravljenju nastalega stanja je priporočljiva uporaba tehnike mobilizacije mehkih tkiv s pomočjo pripomočka (Schaefer, Sandrey, 2012).
Mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo pripomočka (MMTP) (angl. Instrument-assisted soft tissue mobilization) izvira iz večtisočletne tradicionalne azijske terapije, znane kot »gua
3
sha«. Beseda »gua sha« se nanaša na področje rdečih pikic, ki se pojavijo na koži, kadar se jo z instrumentom potisne ali postrga, s čimer se lokalno poveča pretok krvi za olajšano dovajanje krvi in kisika v mehka tkiva. MMTPP temelji na teh načelih in je modificirana različica tradicionalne mobilizacije mehkih tkiv, kot je »gua sha« (Kim et al., 2017). Pod MMTPP spadajo različni postopki, kot so: Astym terapija (Performance Dynamics, Muncie, Indiana), tehnika fascialne abrazije, Graston tehnika (GT) ter mobilizacija mehkih tkiv s pomočjo zvoka (Kim et al., 2017).
MMTPP se izvaja s pripomočkom, ki je izdelan iz nerjavečega jekla (slika 1) ali trše plastike, zasnovan pa za prilagajanje različnim oblikam delov telesa, za prepoznavanje in povečanje drsnosti brazgotin, adhezij in fascialnih omejitev. Izvaja se ciljano na površinsko in globlje ležeče mišično tkivo, fascije ter kite in ligamente (Black, 2010). Terapevt izvaja obravnavo dela telesa z različnim pritiskom in v različnih smereh, pri tem drži pripomoček pod kotom od 30 do 60° (Kim et al., 2017). Površina pripomočka zmanjša manualno silo, ki bi jo sicer terapevt izvajal z roko ali prsti, hkrati pa poveča silo, ki se dovaja v tkivo. S tem je mogoče doseči področja in lokalna mesta, ki so globlje v tkivu. Za manjše trenje in lažje drsenje pripomočka po koži terapevt pred izvajanjem terapije na obravnavano področje vtre kremo ali vosek (Black et al., 2010).
Slika 1: Pripomočki za MMTPP iz nerjavečega jekla (Palmer et al., 2017)
Mobilizacija tkiv s pomočjo pripomočka vnaša nadzorovano količino mikropoškodbe na področje obravnavanega dela telesne površine. Odziv tkiva na mikropoškodbo vključuje mikrovaskularne in kapilarne krvavitve skupaj z lokalnim vnetjem (Schaefer, Sandrey, 2012). Takšno vnetje sproži proces celjenja s povečanim dotokom krvi na poškodovano
4
območje ter migracijo fibroblastov (Kim et al., 2017). Ta odziv spodbuja razgradnjo brazgotinskega tkiva, sproščanje adhezij, sintezo in pretvorbo kolagena tipa III v tip I ter preoblikovanje vezivnega tkiva (Baker et al., 2013).
Predvideva se, da so opisani učinki mobilizacije mehkih tkiv s pomočjo pripomočka naslednji ( Kim et al., 2017):
lokalno povečana prekrvavitev tkiva,
zmanjšanje bolečine,
zmanjšanje brazgotinskega tkiva,
povečan obseg gibljivosti sklepa,
sproščanje ter večja pomičnost fascij,
povrnitev funkcije obravnavanega segmenta.
MMTPP vpliva na delovanje fascije. Cruz-Montecinos in sodelavci (2015) so opredelili fascijo kot neprekinjeno vezivno tkivo, sestavljeno iz kolagena, ki zagotavlja strukturo ter elastičnost vlaken, ki omogočajo tkivu elastičnost in prožnost. Večina kolagenskih vlaken je usmerjena enosmerno. Natezna trdnost fascije je odvisna od vsebnosti matriksa elastičnih vlaken in kolagena, ki pa se s starostjo močno zmanjša. Z elektronskim mikroskopom so prikazali mielinizirana, nemielinizirana živčna vlakna ter Schwannove celice, ki kažejo na to, da ima fascija proprioceptivne ter nociceptivne funkcije. Bhattacharya in sodelavci (2010) so dokazali, da je fascija dobro prekrvavljeno tkivo, saj jo obdaja subfascijalni in suprafascijalni vaskularni pleksus, ki med seboj komunicirata in zagotavljata bogato metabolično okolje. Vaskularno mrežo sestavljajo kapilare, arteriole in venule, prepletena pa je tudi z limfnimi žilami. Intimo le-teh sestavlja ena plast endotelnih celic, kar dodatno prispeva h gibanju tekočine, ohranjanju pravilne cirkulacije, odplavljanju produktov presnove ter zmanjševanju edemov. Avtorji fascijo anatomsko delijo na površinsko fascijo, ki je del podkožja, ta pa preide v globoko, ki pa prodira in obdaja vse organe, mišice, kosti, živčna vlakna, omogoča sinergijo med različnimi tkivi, tekočinami, trdnimi snovmi in jim zagotavlja celostno delovanje. Globoka fascija in mišično tkivo sta med seboj povezana z miofascialno vezjo, ki se med gibanjem ne loči, ter pomaga modulirati prenos mišične sile.
Nemoteno drsenje med fascijami zagotavlja hialuronska kislina (Cruz-Montecinos et al., 2015).
5
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je na podlagi pregleda literature predstaviti učinke mobilizacije mehkih tkiv s pomočjo pripomočka na obseg gibljivosti dorzalne fleksije zgornjega skočnega sklepa pri posameznikih z ali brez predhodne poškodbe gležnja.
6