NAVZKRIŽNE REAKCIJE MED INHALACIJSKIMI IN NUTRITIVNIMI ALERGENI
2. Nutritivni alergeni, so lahko živalskega ali rastlinskega izvora ali pa so nepravi ali psevdoalergeni (dodana barvila, konzervansi, dodatki za obstojnost-antioksidanti in dodatki za okus) ali aditivi
Živalskega porekla so kravje mleko, kozje mleko, jajca, morske ribe, raki, školjke, morski sadeži, goveje in svinjsko meso. V kravjem mleku so alergeni kazein (80%), ß-laktoglobulin ter drugi topni proteini. Večina pacientov, ki je preobčutljiva na kravje mleko, je preobčutljiva tudi na kozje mleko.
Jajčni beljak vsebuje dva močna alergena, rumenjak enega. Možna je navzkrižnost med jajčno beljakovino in mesom perutnine (Mušič, 2009). Glavni alergen v mesu pa so serumski albumini. So termolabilni in zato toplotno obdelano meso v večini ne povzroča težav. Obstaja navzkrižnost med govedino, svinjino in ovčetino, ker so si albumini sesalcev med seboj podobni. Prav tako je navzkrižno reaktivno meso perjadi. Meso sesalcev in perjadi med seboj ni navzkrižno reaktivno. Proteini živalskega izvora redkeje povzročajo senzibilizacijo, saj so bolj podobni človeškim proteinom in jih zato naš imunski sistem ne prepozna kot tuje. Najpogosteje povzročajo reakcije lupinarji: škampi, rakovice, jastog in školjke. Med ribami najpogosteje losos, tuna, krap, polenovka, morski list, postrv in brancin. V otroštvu sta alergija na jajce in mleko relativno pogosti, v odrasli dobi pa v večini izzvenita (Kopač, 2012).
Rastlinskega porekla so sadje, zelenjava, začimbe, žita in stročnice ter oreščki. Največji problem pri obravnavi alergije za hrano rastlinskega izvora so navzkrižne reakcije s pelodi dreves, ki nastopi zaradi velike podobnosti v strukturnih proteinih.
žitarice (ječmen, oves, pšenica, koruza, riž, proso, rž). Alergeni v žitaricah so albumini in globulini. Gluten je beljakovina v žitih, ki je ne morejo dobro prebaviti osebe s celiakijo. Med
117
žiti in pelodi trav je možna navzkrižnost. Ajda ni žitarica, je pa precej pogost vzrok za anafilaksijo. Njene beljakovine so navzkrižno sorodne z lateksom, rižem, krompirjem, arašidi in pelodi trav (Mušič, 2009).
Stročnice (soja, grah, leča, fižol, rožiči, oljna repica) in oreščki (lešniki, orehi, arašidi,…).
Soja nastopa kot skriti alergen v mesnih izdelkih, pašteti in hranilih s sojinim oljem in lecitinom.
Otroci z alergijo za kravje mleko so v 15% alergični tudi za sojo. Zmleti arašidi so navzoči v omakah in pecivih, kremnih namazih in oljih. Nekje med 28-49% ljudi, ko so alergični za arašide, se lahko pokaže alergija tudi za ostale oreščke (García in Lizaso, 2011).
Zelenjava in začimbe; korenje, zelena, peteršilj, kumina, janež spadajo v kobulnice.
Paradižnik, krompir, poper, kava, jajčevec, so iz skupine razhudnikov. Včasih so vsi ti navzkrižni s pelodi trav (Mušič, 2009).
Sadje (jabolka, lešniki, breskve) ter (banane, kivi, melona, kostanj, avokado) so sorodni z alergenom lateksa (Mušič, 2009).
V sodobni prehrani se pojavljajo nova hranila iz različnih delov sveta, zato se spekter alergenov širi.
Med take alergene sodijo arašidi, mango, kokos, avokado in nekatere začimbe ter semena. Bob se pogosto dodaja v pšenično moko (predvsem v testo za pice) in povzroča nemalo alergijskih reakcij (Mušič, 2009).
3. Alergeni v zdravilih, so pogosto vitaminski pripravki, želatina, encimi plesni. Od zdravil so najbolj kritični Aspirin, nesteroidni antirevmatiki, antibiotiki, statini, splošni anestetiki, hormoni in cepiva.
4. Alergeni žuželk (ose, čebele, čmrlji in sršeni). Vstop takega alergena v telo, s pikom, lahko v nekaj minutah povzroči anafilaktični šok. Alergijo lahko povzročijo tudi encimi v slini komarjev in mušic.
5. Kontaktni alergeni. Kemikalije postanejo alergeni šele po vezavi na telesne beljakovine. Sem sodijo nikelj, krom, kozmetika, dišave, parfumi, deodoranti, umetne smole, gumijasti izdelki, insekticidi, čistila, konzervansi, frizerski preparati, snovi v zobozdravstvu. Močna kontaktna alergena sta tudi ognjič in arnika, ki sta prisotna v domačih pripravkih za nego kože. Pogosto nastane kontaktni dermatitis in kontaktni ekcem. Preobčutljivim za nikelj odsvetujemo hrano, ki le tega vsebuje, kot so ovseni kosmiči, stročnice, čokolada,…( Košnik in Mušič, 2009).
Navzkrižnost alergenov je pogost pojav. Protitelesa prepoznajo le del alergenske beljakovine. Te dele imenujemo alergenski epitopi. Protitelesa IgE nastala proti določenemu alergenu, lahko reagirajo in povzročijo alergijske simptome ob stiku z drugim alergenom, ki vsebuje zelo podobne epitope.
Takrat govorimo o navzkrižnih alergenih in navzkrižni alergiji. Številne rastline vsebujejo različne beljakovine, tem bolj si je beljakovinska struktura podobna, tem bolj so si posamezne rastline v sorodu. Po pogostosti je na prvem mestu navzkrižna alergiija med pelodom breze ter pečkatim sadjem in surovo zelenjavo (Mušič, 2009).
118
25% odraslih navaja težave po uživanju določene hrane, večinoma laično mislijo, da gre za alergijo.
Pogostost prave alergije za hrano, znaša med 2-4% v odrasli populaciji. Težave, povezane s hrano, so različnega izvora. Pri bolj občutljivih ljudeh, se lahko pojavijo težave, ki potekajo po imunskem mehanizmu (alergija) ali ne-imunskem mehanizmu (intoleranca) (Košnik, 2012).
Pri vseh ljudeh lahko pride do zastrupitve s hrano (ribe, morski sadeži, botulizem,…). Hrana lahko poslabša že obstoječe gastrointestinalne bolezni (gastritis, GERB, bolezni žolčnika,…). Nekatera hrana lahko povzroči migrenske napade (čokolada, kofein, alkohol, oreščki,…) (Kopač, 2012).
Med intoleranco za hrano sodijo pomanjkanje encimov za prebavo sladkorja (laktozna intoleranca) ali biogenih aminov, najbolj znan je histamin, ki ga je veliko v jagodah, čokoladi, jajčnem beljaku, cimetu, svinjini, papaji, stročnicah,.
Alergija za hrano lahko poteka po treh mehanizmih:
posredovana s protitelesi IgE (urtikarija, anafilaksija, oralni alergijski sindrom), le ti se pojavijo nekaj minut do največ 2 uri po zaužitju ali drugačnem stiku z alergenom. Teh reakcij je največ in jih je tudi najlažje diagnosticirati.
ne-IgE ali celični mehanizem (celiakija, enteritis, atopijski dermatitis). Le te se pojavijo nekaj ur po zaužitju hrane oziroma je hrano potrebno večkrat zaužiti
mešan IgE in celično posredovan mehanizem (eozinofilni ezofagitis, eozinofilni gastroenteritis, atopijski dermatitis) (Kopač, 2012)
Klinična slika je odvisna od stabilnosti alergena. Proteini, ki pod vplivom toplote in prebavnih encimov hitro razpadejo, povzročajo predvsem lokalne reakcije. V nekaj minutah po zaužitju svežega sadja ali zelenjave lahko pride do občutka srbenja ustnic in ustne votline, lahko se pojavita angioedem in hripavost, kar imenujemo oralni alergijski sindrom. Proteini, ki so stabilni, pa povzročajo v večini sistemske reakcije. Teža reakcije je odvisna tudi od količine zaužite hrane, sočasno uživanje alkohola in nesteroidnih antirevmatikov ali fizična aktivnost po hranjenju, ki zveča permeabilnost želodčne sluznice in s tem absorpcijo alergenov (Košnik, 2012).
Navzkrižne reakcije z živili rastlinskega izvora so kar pri 50% ljudi, ki so alergični za lateks. Navzkrižna reakcija z banano in avokadom se pojavi v 28%, z kostanjem v 24%, z kivijem v 20%. Klični simptomi so v večini težki ali celo sistemski. Navzkrižna reakcija lateks-krompir v večini vodi v lokalno reakcijo.
V večini se število težav z različno hrano, ki je navzkrižno alergena, povečuje s časom (García in Lizaso, 2011).
Alergijo za hrano pacienti pogosto ugotovijo sami. Pri takojšnji preobčutljivosti se pogosto prvi simptomi pojavijo že med uživanjem hrane. Bolniki čutijo srbež v ustih, oteče lahko ustna sluznica, ustnice in jezik. Kmalu zatem se lahko pojavijo slabost, bruhanje, diareja in zatem rinitis, dispnea, koprivnica in splošna nemoč. Iz prehrane moramo izločiti le alergen, ki pacientu dejansko povzroča težave (Zidarn, 2012).
119 Tabela 1: Navzkrižne reakcije med alergeni
Inhalacijski alergeni Hrana z navzkrižno alergijo na inhalacijski alergen
Pelodi dreves
Leska
Breza
Jesen
Lešnik in mandelj
Jabolko, češnja, marelica, sliva, surovo korenje, zelena, lešnik
oljka
Pelodi trav Paradižnik, žitarice, krompir, kivi, stročnice
Pelodi plevelov (navadni pelin, ambrozija, trpotec, kamilica, krišina)
Zelena, mango, liči, janež, kumina, česen, koriander, paprika, peteršilj, regrat, melone, kumare, buče, grozdje, pistacija, zelje, ohrovt, sončnična semena, začimbe
Pršica Morski sadeži, lupinarji
Živalski epitelij Kravje mleko, meso, drobovina
Lateks Banana, avokado, krompir, paradižnik, kivi, ananas,
kostanj, melone, fikus, figa, pasijonka, papaja Vir: Mušič E. Alergija za hrano, 2009.
Številne študije so pokazale, da se pri 50-90% sum alergije za hrano ne potrdi (Rona, Keil, Summers, Gislason et al., 2007).
Glede na anamnezo, ki jo naredi zdravnik in izvide kožnega testiranja pacientu svetujemo eliminacijsko dieto. Iz prehrane pacienta se izloči eno ali več določenih hranil. Izločitvena dieta je najbolj pomembna v diagnostiki IgE posredovanih alergij. V kolikor smo iz prehrane odstranili pravilen alergen se učinek diete pokaže takoj, pri kasni preobčutljivosti pa je učinek diete viden šele po nekaj dnevih ali tednih. Pacientu se vedno svetuje, da vodi natančen dnevnik zaužite hrane, ki jo naj pripravlja sam doma iz domače hrane, če se dodajajo sestavljena živila pacientu svetujemo, da shrani etikete in jih ob naslednjem obisku prinese s seboj. S podaljšano eliminacijsko dieto lahko izzovemo tudi resno malnutricijo, zato mora biti dieta skrbno načrtovana s strani dietetika ali medicinske sestre, ki ima na tem področju dodatna znanja. Obstaja možnost, da z eliminacijsko dieto izgubimo toleranco, ki jo je pacient že razvil in tvegamo hujšo, takojšno reakcijo pri ponovnem zaužitju. Takoj, ko z dieto dosežemo popolno remisijo težav se diagnostika nadaljuje v smislu provokacije. Provokacijski testi so najbolj povedni v diagnostiki alergije za hrano, vendar so potencialno nevarni in zato jih delamo izključno v bolnišnici (Zidarn, 2012).
120 ZAKLJUČEK
Protitelesa IgE enega alergena lahko navzkrižno reagirajo z drugimi alergeni, klinični odziv pa se spreminja zaradi individualne odzivnosti posameznika in strukturne podobnosti alergenov. V Univerzitetni kliniki Golnik na leto izvedemo med 200 in 250 kožnih testov, kjer so vključeni tako nutitivni kot inhalacijski alergeni, kot prvi način dokazovanja preobčutljivost za določen alergen, ter med 80 in 100 provokacijskih testov s hrano, kot edino zlato pravilo v dokazovanju alergije za hrano.
Vloga medicinske sestre je predvsem v zdravstveni vzgoji pri navzkrižnih reakcijah, kajti strah pred reakcijo je vedno močno prisoten in ti pacienti so zaradi strahu in slabe izkušnje zelo podvrženi strogim eliminacijskim dietam in strogemu režimu prehranjevanja. Velikokrat vključimo v našo obravnavo tudi dietetika, da se pacientu prilagodi jedilnik in izključijo vse navzkrižne reakcije, naša vizija pa je, da dietetik postane del alergološkega tima. Pri nekaterih pacientih je dovolj le zdravstvena vzgoja in pisna navodila, kako se izogibati alergenu, pri drugih pa je potrebno poleg zdravstvene vzgoje pacienta naučiti tudi aplikacije adrenalina v avtoinjektorju, kot samopomoč v primeru anafilaksije.
LITERATURA
1. García BE, Lizaso MT. Cross-reactivity Syndromes in Food Allergy. Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(3): 162-170.
2. Košnik M. Klasifikacija nutritivne alergije: Mehanizmi neugodnih reakcij po hrani. Zbornik sestanka: nutritivna alergija. Marec 2012, Ljubljana; 1-3.
3. Kopač P. Alergeni značilni za odrasle. Navzkrižnost alergenov, OAS. Zakaj nekateri nutritivni alergeni povzročajo. Zbornik sestanka: nutritivna alergija. Marec 2012, Ljubljana; 8-12.
4. Zidarn M. Laboratorijska diagnostika nutritivne alergije: kožni testi, provokacijski testi, testi in-vitro.
Zbornik sestanka: nutritivna alergija. Marec 2012, Ljubljana; 13-16.
5. Mušič E. Alergeni. Šola za obstruktivne bolezni pljuč. Marec 2009, Golnik; 107-110.
6. Ihan A. Imunost in preobčutljivost. Šola za obstruktivne bolezni pljuč. Marec 2009, Golnik; 101-106.
7. Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. JAllergy Clin Immunol 2007 Sep; 120(3):638-46.
121