VARNO DELO Z OSTRIMI PREDMETI, POŠKODBE – JE UPOŠTEVANJE DIREKTIVE VSE, KAR LAHKO NAREDIMO?
7. Primer izvajanja ukrepov v Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo Golnik
Nezgoda, poškodba v zdravstvu je nenamerna poškodba (vbod, ureznina) z okuženim ostrim predmetom ali izpostavljenost sluznic oči, nosu ali ust krvi oz. aerosolu, ki nastane ob razpršitvi krvi;
lahko pa gre za razlitje krvi ali telesnih tekočin s primesjo krvi po poškodovani koži ali po večjih površinah normalne kože in/ali sluznice (Matičič, Tomažič, 2013). Najpogostejši način prenosa je posledica poškodbe kože (vstop povzročitelja skozi kožo ob vbodu, vrezu), redkeje do prenosa pride z inokulacijo virusov skozi sluznico oči, ust in / ali nosu. HBV, HCV in HIV spontano ne prehajajo skozi nepoškodovano kožo in se nikoli ne prenašajo z aerosoli (Fujs Komloš, Poljak, 2013). Definicija Ministrstva za zdravje Republike Slovenije, izdelana za namen poročanja kazalnikov kakovosti je usmerjena neposredno na poškodbe z ostrimi predmeti, ki jih definira kot rane, povzročene z injekcijskimi iglami ali drugimi ostrimi predmeti, ki po nesreči predrejo kožo in lahko povzročijo izpostavljenost krvi ali drugim telesnim tekočinam (Pribaković Brinovec, Masten – Cuznar, Ivanuša, 2010).
64
V Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo Golnik (Kliniki Golnik) spremljamo in obravnavamo poškodbe po prvi definiciji, kazalnik kakovosti pa poročamo glede na zgoraj navedeno definicijo Ministrstva za zdravje.
Pri planiranju in izvajanju celovitega sistema ukrepov upoštevamo, da na nevarnost za prenos okužbe na zdravstvenega delavca vpliva več dejavnikov – poleg pojavnosti okužbe v splošni populaciji oziroma populaciji bolnikov je pomembna še virulenca samega povzročitelja, način stika (poškodbe) – globina poškodbe, vrsta ostrega predmeta, posega, količina krvi,… Nevarnost za prenos HCV je npr.
88-krat večja pri globoki poškodbi v primerjavi s povrhnjo, večjo nevarnost predstavljajo perkutane poškodbe z votlo iglo, predvsem pri jemanju venske krvi, intravenskem uvajanju kanil ter perkutanem nameščanju igel (Matičič, Tomažič, 2013).
Z vidika zmanjšanj možnosti poškodb in prenosa okužbe na minimum izvajamo pred in poekspozicijske ukrepe. Zaposlene učimo, da je vsak bolnik potencialno kužen in da so temu primerno prilagojeni preventivni ukrepi. Nabor ukrepov je širok, od uporabe osebnih zaščitnih sredstev, ustreznega ravnanja z ostrimi predmeti, zabojniki za zbiranje (priprava, uporaba, odstranitev) ter odpadki, ustreznih postopkov čiščenja, razkuževanja in sterilizacije, do izobraževanja, nadziranja in poročanja o izvajanju vseh naštetih ukrepov. Pred izpostavljenostjo poškodbi moramo poskrbeti tudi za ustrezni cepilni status zaposlenih, ki so pri svojem delu lahko izpostavljeni tovrstnim poškodbam.
Cepljenje proti HBV je zakonsko urejeno (Kraigher, Hočevar Grom, Šmon, 1998). Poekspozicijski ukrepi so vezani na ukrepe ob sami poškodbi. Z ustreznimi navodili in izobraževanji kompetentnih oseb zagotavljamo 24 urno možnost nudenja prve pomoči in odvzema krvi za določitev titrov protiteles, čemur sledi poročanje in vrednotenje poškodb, v primeru potrebe (glede na izvid) pa še ustrezna zaščita po izpostavljenosti in ustrezna obravnava.
Na osnovi analize poeksopzicijskih ukrepov (ocene tveganja) smo z namenom zmanjšanja poškodb oziroma vzpostavitve programa varnosti izvedli večji aktivnosti pri dveh segmentih predekspozicijskih ukrepov. Pred tem smo v obravnavo vključili in pregledali primere izpostavljenosti ter doslej obravnavanih poškodb. Pozitivni učinki (večja varnost) aktivnosti na podlagi izkušenj preteklih poškodb ne rezultirajo samo v spremembi procesa dela temveč tudi v spremembi odnosa zaposlenih do poškodbe in postopkov dela, ki le-to preprečujejo in njihovem zavedanju / znanju o možnosti prenosa okužbe na ta način.
7.1. Zmanjšanje poškodb z ostrimi predmeti pri venskih odvzemih krvi
V obdobju od leta 2007 do 2010 je bilo letno prijavljenih 50 in več odstotkov poškodb z ostrimi predmeti, kot posledica neustreznega ravnanja z iglami za venski odvzem krvi. Zaradi odstranjevanja tulcev je večina zdravstvenih delavcev postopek izvajala tako, da je na iglo nataknila pokrovček in
»ročno« odvila tulec. Manjšina zdravstvenih delavcev je v ta namen uporabljala ustrezne zareze ob odprtinah zabojnikov za ostre predmete. Ob natikanju pokrovčka je pogosto prišlo do vboda z že uporabljeno iglo neposredno po posegu. Prvotno so bile za izboljšanje stanja (zmanjšanje števila poškodb) izvedene delavnice z namenom vzpodbuditi zaposlene k pravilni uporabi zabojnikov za ostre predmete – odstranjevanje igel z uporabo zarez na zabojniku. Stanje se je sicer nekoliko izboljšalo, vendar so se poškodbe zaradi natikanja pokrovčka še nadaljevale. Vzroki za to so bili različni, od tega,
65
da naj zobčki na zabojniku ne bi bili primerni oziroma da naj bi bili izrabljeni, do tega, da zabojnik ni bil v bližini mesta odvzema in so iglo želeli pokriti z namenom preprečitve poškodbe za čas transporta igle do zabojnika. V letu 2010 je bila izdelana poglobljena analiza stanja, v skupino za obravnavo so bili vključeni različni profili zaposlenih. Vzporedno so se začele pojavljati informacije o vsebini evropske direktive 2010/32/EU. Sprejel se je sklep, da se z vidika varnosti zaposlenih po odvzemu venske krvi igla ne odstranjuje več s tulca, temveč se skupaj z njim odstrani v ustrezen zabojnik.
Zaposlene zdravstvene delavce se je o novih postopkih dela obvestilo preko predavanja in Kolegija Službe zdravstvene nege in oskrbe ter Strokovnega kolegija ter posledično oddelčnih sestankov. Od leta 2011 pa do zadnje analize poškodb z ostrimi predmeti v letu 2014 (junij 2014) ni bila obravnavana nobena poškodba več, ki bi bila povezana z natikanjem pokrovčka na že uporabljeno iglo za venski odvzem krvi.
7.2. Zmanjšanje poškodb pri odstranjevanju ostrih predmetov v ustrezne zabojnike
Vzporedno z analizo stanja glede vbodov z iglami za venski odvzem krvi je potekala tudi analiza uporabe zabojnikov za ostre predmete oziroma vbodov pri odlaganju odpadkov. Poškodbe, vezane na zabojnike so se pogosto dogajale zaradi prenapolnjenih zabojnikov, neustrezno sestavljenih zabojnikov, zaradi tega, ker zabojnikov ni bilo nameščenih ob mestu posega oziroma so bili postavljeni na nepregledne, spodnje police. Tudi omenjeno aktivnost smo opredelili kot področje z višjim tveganjem za prenos (podobno kot venski odvzem krvi), saj je v večini primerov prišlo do vboda z iglo, ki je bila že odložena v zabojnik in ne z iglo, katero je zaposleni v zabojnik odlagal. Posledično se ni vedelo, pri kateremu od bolnikov je bila igla uporabljena, kar je povečalo število poekspozicijskih ukrepov. Leta 2011 smo uvedli nadzore ravnanja z zabojniki z ostrimi predmeti, kjer preverjamo in opozarjamo na ustrezno označenost, zapiranje, polnost, vsebino in namestitev zabojnikov. Obenem smo postali pozorni na postavljanje strokovnih zahtev pri izbiranju novih zabojnikov ter omogočili namestitev zabojnikov na vidna mesta na vozičkih za posege (nosilci) in ostalih površinah. Število poškodb, vezanih na zabojnike, se zmanjšuje, nismo pa se jim še popolnoma izognili. Analize nadzorov (slika 1 prikazuje porast ustreznosti upoštevanja zastavljenih kazalnikov na vseh področjih nadzora zabojnikov) in zmanjšano število tovrstnih poškodb nakazujejo, da gremo v pravo smer, zato bomo z zastavljenimi aktivnostmi nadaljevali in jih po potrebi še nadgrajevali.
66
Slika 1: Nadzor nad zabojniki z ostrimi predmeti v Kliniki Golnik (obdobje 2012 – 2014)
ZAKLJUČEK
Ukrepi, ki zagotavljajo preprečevanje poškodb z ostrimi predmeti so zelo kompleksni, vendar jih je vredno upoštevati, saj z njihovim izvajanjem pripomoremo k zdravemu delovnemu okolju. Celovit pristop je bistvenega pomena, saj preventivni ukrepi, kot so cepljenje proti virusu hepatitisa B, uporaba protokolov in opreme za ustrezno odstranjevanje ostrih predmetov, uporaba osebne zaščitne opreme, ostrih predmetov z varnostnimi mehanizmi, vključno s poekspozicijskimi ukrepi bistveno pripomorejo k znižanju tveganja za prenos okužbe. V ZDA je skupek teh ukrepov prispeval k znižanju poškodb z ostrimi predmeti – na splošno (različne igle, različni posegi) beležijo znižanje za kar 38 % (Phillips, Conaway, Jagger, 2012), pri visoko tveganih posegih, kjer je velika možnost stika s krvjo in izločki, pa beležijo zmanjšanje poškodb za kar 53-59% (Jagger, Perry, Gomaa, 2008).
Zahteve direktive se v veliki meri že izpolnjujejo, posamezna področja so bila uveljavljena že leta pred uvedbo. Vzpostavljeni so sistemi kontrole, preverjanja, ukrepanja, delajo se študije primerov poškodb.
Zagotovljenih je kar nekaj pripomočkov za varnejše delo in ustrezna osebna zaščitna sredstva. Še vedno pa nas čakajo določeni izzivi (npr. na področju intenzivnejšega in poglobljenega izobraževanja s tega področja za zaposlene), saj si želimo tovrstne poškodbe znižati na minimum, posebno še tiste, ki so povezane z bolj invazivnimi postopki in posledično večjimi tveganji za prenos.
67 LITERATURA
1. Anderson JE, Kodate N, Walters R, et al. Can incident reporting improve safety? Healthcare practitioners` views of the effectiveness of incident reporting. International Journal for Quality in Health Care 2013; 25(2): 141-150.
2. Direktiva Sveta 2010/32/EU 2010. Uradni list Evropske unije L 134, 10.5.2010.
3. Fujs komloš K, Poljak M. Virusne okužbe, povezane z zdravstvom, ki se prenašajo s krvjo. Med Razgl. 2013; 52 Suppl 6: 315-22.
4. Jagger J, Perry J, Gomaa A, et al. The impact of U.S. policies to protect healthcare workers from bloodborne pathogens: the critical role of safety-engineered devices. J Infect Public Health 2008;
1:62-71.
5. Kinlin LM, Mittleman MA, Harris AD, et al. Use of gloves and reduction of risk of injury caused by needles or sharp medical devices in healthcare workers: results from a case-crossover study.
Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(9): 908-917.
6. Kraigher A, Hočevar Grom A, Šmon I, et al. Hepatitis B in njegovo preprečevanje. Zdrav Var.
1998; 37:5.
7. Matičič M, Tomažič J. Ukrepi ob incidentu v zdravstvu. Med Razgl. 2013; 52 Suppl 6: 81-88.
8. Musič D. Ravnanje z ostrimi predmeti v zdravstvu – nova evropska uredba. Med Razgl. 2013; 52 Suppl 6: 323-25.
9. Phillips EK, Conaway MR, Jagger JC. Percutaneous injuries before and after the needlestick safety and prevention act. N Engl J Med 2012; 366: 670-71.
10. Pribaković Brinovec R, Masten – Cuznar O, Ivanuša M, et al. Priročnik o kazalnikih kakovosti.
Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2010: 192-94.
11. Uredba o varovanju delavcev pred tveganji zaradi poškodb z ostrimi pripomočki. Uradni list Republike Slovenije št. 46/2013.
12. Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1). Uradni list Republike Slovenije št. 43/2011.
68