Diplomska naloga V. RAZPRAVA
44
zgodnjih jutranjih urah izločanje kortizola iz nadledvične žleze najmanjše (46). Pri KOPB pridejo v poštev le ob akutnih poslabšanjih, za katera je značilno vnetje bronhijev, podobno astmatskemu. Uspešnost zdravljenja akutnih poslabšanj povečajo, medtem ko so pri stabilni KOPB neučinkoviti. Akutna poslabšanja so resen zaplet KOPB, saj težjih poslabšanj ne preživi vsaj desetina bolnikov (47).
Število receptov se je močno spreminjalo v odvisnosti od starosti bolnikov. Do 3. leta starosti je strmo naraščalo, nato pa se je do 6. leta starosti zmanjšalo skoraj za polovico. Upadalo je vse do 21. leta starosti, ko je ponovno začelo naraščati. Do 44. leta starosti je naraščalo počasi, nato pa je začelo naraščati hitreje ter doseglo največjo vrednost pri 75. letu starosti. Največ receptov je bilo izdanih bolnikom med 1. in 3. letom starosti ter med 68. in 81. letom starosti z zgornjo mejo med 74. in 78. letom starosti. Starostnemu obdobju od 1. do vključno 3. leta starosti je bilo izdanih 6,3 % vseh receptov, kar je bila posledica velikega števila bolnikov.
Obdobju med 74. letom do vključno 78. letom starosti je bilo izdanih 10,6 % vseh receptov. K temu je v veliki meri pripomoglo večje število predpisanih receptov na bolnika.
Recepti z inhalacijskimi adrenergiki so predstavljali 58,9 % receptov, od tega 39,4 % v kombinaciji z drugimi učinkovinami v zdravilu in 19,5 % kot edine učinkovine v zdravilu.
Recepti z IGK so predstavljali 36,9 % receptov, od tega 18,7 % kot edine učinkovine v zdravilu in 18,3 % v kombinaciji z inhalacijskimi adrenergiki. Receptov z antiholinergiki je bilo 27,4 %, od tega 21,1 % v kombinaciji z inhalacijskimi adrenergiki in 6,3 % kot edine učinkovine v zdravilu. Receptov z adrenergiki za sistemsko zdravljenje je bilo 1,7 %, receptov s ksantini 4,5 % in receptov z antagonisti levkotrienskih receptorjev 9,9 %.
Takšna razporeditev receptov je bila pričakovana, saj so inhalacijski adrenergiki najpomembnejši bronhodilatatorji, IGK pa najpomembnejša protivnetna zdravila. Poleg tega imajo KDBA v obliki inhalacij manj neželenih učinkov kot v primeru peroralne aplikacije. To pa zato, ker je zaradi ciljnega delovanja na pljuča potreben manjši odmerek zdravilne učinkovine; kljub temu da se ob aplikaciji pogoltne tudi do 90 % odmerka, je v sistemski krvni obtok pride precej manj. Med najpogostejšimi neželenimi učinki pretirane simpatične stimulacije je tremor, ki pa lahko po daljšem času jemanja zdravil izzveni, saj se nanj razvije toleranca. Na srečo se toleranca na bronhodilatatorno delovaje razvije redkeje, verjetno zaradi velikega števila prostih beta-2 receptorjev v dihalih (19). Predpisovani inhalacijski adrenergiki so agonisti adrenergičnih receptorjev, ki delujejo selektivno na beta-2 receptorje, in tako izkazujejo manj neželenih učinkov na srce kot neselektivni agonisti adrenergičnih receptorjev, ki delujejo stimulatorno tudi na beta-1 receptorje v srcu (26).
Diplomska naloga V. RAZPRAVA
45
Med recepti z inhalacijskimi adrenergiki kot edinimi učinkovinami v zdravilu je bilo 87,7 % receptov s salbutamolom. Ti recepti so bili za recepti z zdravili s kombinacijo fenoterola in ipratropijevega bromida, ki so predstavljali 21,1 % receptov, drugi najpogosteje izdani recepti.
Znašali so 17,1 % vseh receptov. Salbutamol se običajno predpiše za začetno zdravljenje astme.
Poleg tega se salbutamol pogosto predpiše kot dodatno zdravilo k redni terapiji, ki ga bolnik jemlje ob poslabšanjih. Tudi pri zdravljenju KOPB je salbutamol ena izmed pogostih izbir, s tem da ga bolnik lahko jemlje tudi redno in ne le po potrebi (47). Tudi med recepti z adrenergiki za sistemsko zdravljenje je bila večina - 93,5 % - receptov s salbutamolom. Salbutamol se aplicira peroralno v primerih, ko inhalacija ne pride v poštev, npr. pri starejših s hudo prizadetostjo dihal (27) in bolnikih, ki slabo prenašajo zdravila v obliki inhalacij.
Med receptov z IGK kot edinimi učinkovinami v zdravilu je bilo največ receptov s flutikazonom. Recepti s flutikazonom so predstavljali 71,0 % receptov z IGK kot edinimi učinkovinami v zdravilu oziroma 13,2 % vseh receptov. Po številu receptov so bili tako na 3.
mestu. Med IGK naj ne bi prihajalo do klinično pomembnih razlik v učinkovitosti ne pri majhnih ne pri velikih odmerkih (13), je pa biološka uporabnost flutikazona manjša od budezonida in precej manjša od beklometazondipropionata (7, 26). Razen tega so zdravila s flutikazonom cenejša kot zdravila z ostalimi IGK (41). Prednost beklometazondipropionata in ciklezonida pa je v tem, da se v aktivno obliko pretvorita šele v pljučih, zaradi česar se zmanjšajo neželeni učinki na usta in grlo (7).
99,0 % receptov z antagonisti levkotrienskih receptorjev so predstavljali recepti z montelukastom. Montelukast se za razliko od zafirlukasta lahko uporablja pri otrocih in klinično ne vpliva na aktivnost encimov CYP 3A4, CYP 2C8 in CYP 2C9, s katerimi se presnavlja. Pozornost pa je potrebna pri hkratnem jemanju induktorjev teh encimov, saj se zaradi njih lahko zmanjša njegova koncentracija v plazmi (19, 48, 49).
Na receptih s ksantini je bil v 99,6 % predpisan teofilin. Teofilin se v glavnem uporablja za zdravljenje KOPB, za zdravljenje astme pa le redko (47). Pri njem je problematična predvsem ozka terapevtska širina in s tem povezani pogosti neželeni učinki. Razen tega prihaja med bolniki do razlik v metabolizmu. Izkazuje pa tudi veliko interakcij z zdravilnimi učinkovinami, ki se presnavljajo preko citokromskega sistema P450 (19). Vzrok zelo majhnega predpisa aminofilina je morda v tem, da bolj kot v obliki per os pride pri njem v poštev intravenska aplikacija.
Diplomska naloga V. RAZPRAVA
46
V starostni skupini bolnikov do 12. leta in v starostni skupini bolnikov od 12. do 31. leta so bili inhalacijski adrenergiki kot edine učinkovine v zdravilu izdani pogosteje kot v kombinaciji z drugimi zdravilnimi učinkovinami. V starostni skupini bolnikov do 12. leta so recepti z inhalacijskimi adrenergiki kot edinimi učinkovinami v zdravilu predstavljali 28,2 % receptov in v starostni skupini bolnikov od 12. do 31. leta 29,8 % receptov. Recepti z inhalacijskimi adrenergiki v kombinaciji z drugimi učinkovinami v zdravilu so pri starostni skupini bolnikov do 12. leta predstavljali 14,2 % receptov in v starostni skupini bolnikov od 12. do 31. leta 25,9 % receptov. Pri skupinah bolnikov od 31. do 56. leta starosti in od 56. leta starosti naprej je bilo obratno – delež receptov z inhalacijskimi adrenergiki v kombinaciji z drugimi učinkovinami v zdravilu je bil večji od deleža receptov z inhalacijskimi adrenergiki kot edinimi učinkovinami v zdravilu. Pri starostni skupini bolnikov od 31. do 56. leta so recepti z inhalacijskimi adrenergiki v kombinaciji z drugimi učinkovinami v zdravilu predstavljali 40,2 % receptov in pri starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej 48,3 % receptov. Recepti z inhalacijskimi adrenergiki kot edinimi učinkovinami v zdravilu so v starostni skupini bolnikov od 31. do 56.
leta predstavljali 21,4 % receptov, pri starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej pa 14,3 % receptov. Eden izmed razlogov je ta, da je bil med adrenergiki kot edinimi učinkovinami v zdravilu večinoma predpisan salbutamol, ta pa se za razliko od DDBA, ki so bili v glavnem izdani v kombinaciji z IGK, lahko predpisuje tudi otrokom. Razen tega je s starostjo naraščal tudi delež receptov s kombinacijo fenoterola in ipratropijevega bromida.
Vsota deležev receptov z zdravili z inhalacijskimi adrenergiki kot edinimi učinkovinami v zdravilu in z inhalacijskimi adrenergiki v kombinaciji z drugimi zdravilnimi učinkovinami, se je s starostjo povečevala. V starostni skupini bolnikov do 12. leta je predstavljala 43,0 %, v starostni skupini bolnikov od 12. do 31. leta 55,7 %, v starostni skupini bolnikov od 31. do 56.
leta 61,7 % in v starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej 62,5 % receptov. Do tega je prišlo zato, ker se je delež receptov s salbutamolom za inhalacijo s starostjo zmanjševal manj, kot se je povečevala vsota deležev receptov z ostalimi inhalacijskimi adrenergiki – samostojno in v kombinaciji z drugimi učinkovinami v zdravilu.
Delež receptov z zdravili za inhalacijo, ki ne vključujejo adrenergikov, se je zmanjševal po starosti. V starostni skupini bolnikov do 12. leta je predstavljal 36,1 % receptov, v starostni skupini bolnikov od 12. do 31. leta 30,2 % receptov, v starostni skupini bolnikov od 31. do 56.
leta 24,1 % receptov in v starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej 21,3 % receptov. Do tega je prišlo, ker so se s starostjo IGK pogosteje kombinirali z DDBA, ter zato ker se je delež receptov z le IGK bolj zmanjšal, kot se je povečal delež receptov s tiotropijevim bromidom.
Diplomska naloga V. RAZPRAVA
47
Recepti z glukokortikoidi kot edinimi učinkovinami v zdravilih za inhalacijo so sicer v starostni skupini bolnikov do 12. leta predstavljali 36,1 % receptov, v starostni skupini bolnikov od 12.
do 31. leta 30,1 % receptov, v starostni skupini bolnikov od 31. do 56. leta 20,6 % receptov in v starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej le še 10,9 % receptov. Recepti s flutikazonom so v starostni skupini bolnikov do 12. leta prestavljali 35,6 % receptov in tako bili najpogostejši recepti v tej starostni skupini. Tudi v ostalih starostnih skupinah so bili recepti s flutikazonom najpogosteje izdani recepti izmed receptov z IGK. Receptov s tiotropijevim bromidom v starostni skupini bolnikov do 12. leta ni bilo, v starostni skupini bolnikov od 12. do 31. leta je bil njihov delež zelo majhen, v starostni skupini bolnikov od 31. do 56. leta je znašal 3,5 % vseh receptov, v starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej pa 10,5 % vseh receptov. Do naraščanja deleža receptov s tiotropijevim bromidom s starostjo je prišlo zato, ker se tiotropijev bromid uporablja za zdravljenje KOPB.
Recepti z adrenergiki za sistemsko zdravljenje so v starostni skupini bolnikov do 12. leta predstavljali 3,2 % vseh receptov, v starostni skupini bolnikov od 12. do 31. leta 0,4 % vseh receptov, v starostni skupini bolnikov od 31. do 56. leta 0,8 % vseh receptov in v starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej 1,9 % vseh receptov. Otroci z astmo, stari 5 let in manj, naj ne bi jemali sistemskih adrenergikov (33), vendar pa je bilo več kot tri četrtine receptov v starostni skupini bolnikov do 12. leta predpisanih otrokom prav te starosti. Verjetno niso bili predpisani za astmo, ampak za druga obolenja dihal pri otrocih, kot sta bronhiolitis in krup. Pri bronhiolitisu se vnamejo male dihalne poti, pri krupu pa zlasti grlo in sapnik (50).
Recepti z zdravili za sistemsko zdravljenje, ki ne vsebujejo adrenergikov, so v starostni skupini bolnikov do 12. leta predstavljali 17,7 % vseh receptov, v starostni skupini bolnikov od 12. do 31. leta 13,7 % receptov, v starostni skupini bolnikov od 31. do 56. leta 13,4 % receptov in v starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej 14,2 % receptov. Deleži receptov z antagonisti levkotrienskih receptorjev so bili z izjemo v starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej veliko večji od deležev receptov s ksantini. V starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej je bil delež receptov s ksantini malo večji kot delež receptov z antagonisti levkotrienskih receptorjev.
Razlog je v tem, da se antagonisti levkotrienskih receptorjev predpisujejo za astmo, ksantini pa se pogosteje predpisujejo za KOPB (47).
Največji delež receptov v starostni skupini bolnikov do 12. leta so torej predstavljali recepti s flutikazonom s 35,6 %, sledili so recepeti s salbutamolom za inhalacijo z 28,2 %, recepti z montelukastom s 17,7 % in recepti s kombinacijo fenoterola in ipratropijevega bromida s 13,6 %. IGK in antagonisti levkotrienskih receptorjev so pomembni pri zdravljenju astme, saj
Diplomska naloga V. RAZPRAVA
48
zavirajo vnetno reakcijo in s tem preprečujejo poslabšanja. Pri zdravljenju astme, ki ne zahteva prepogoste uporabe olajševalca, se izmed bronhodilatatorjev v prvi vrsti uporablja salbutamol.
Prav tako tudi pri akutnih napadih astme. Dodatek ipratropijevega bromida h KDBA pri akutnih napadih astme se je pri otrocih z zmernimi in težjimi oblikami astme izkazal za še bolj učinkovitega kot jemaje le KDBA (51).
V starostni skupini bolnikov od 12. do 31. leta so največji delež receptov predstavljali recepti s salbutamolom za inhalacijo z 29,4 %, nato recepti s flutikazonom z 21,8 %, recepti s fenoterolom v kombinaciji z ipratropijevim bromidom s 14,8 % in recepti z montelukastom s 13,6 %. Manj predpisov flutikazona kot salbutamola je posledica tega, da so se IGK že kar pogosto kombinirali z DDBA.
V starostni skupini bolnikov od 31. do 56. leta so največji delež receptov predstavljali recepti s kombinacijo fenoterola in ipratropijevega bromida z 20,4 %, sledili so recepti s salbutamolom za inhalacijo z 18,9 %, recepti z montelukastom z 11,7 % in recepti s flutikazonom z 11,0 %.
V tej starostni skupini so se IGK še pogosteje kombinirali z DDBA. Delež receptov s fenoterolom in ipratropijevim bromidom se je verjetno povečal na račun bolnikov s KOPB.
V starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej so imeli najvišji delež recepti s kombinacijo fenoterola in ipratropijevega bromida s 24,8 %, nato recepti s kombinacijo salmeterola in flutikazona s 14,5 %, recepti s salbutamolom za inhalacijo z 10,9 % in recepti s tiotropijevim bromidom z 10,5 %. Tako velik delež predpisov antiholinergikov je verjetno posledica še večjega števila bolnikov s KOPB in tega, da so antiholinergiki za starejše bolj ugodna zdravila kot adrenergiki. Pri starostnikih je ob aplikaciji beta-2 agonistov večja verjetnost za paradoksalno bronhokonstrikcijo, ki je lahko tudi življenjsko ogrožajoča. Prav tako pri starejših večkrat pride do pojava tolerance na učinek teh zdravil. Starejši so tudi bolj občutljivi na neželene učinke beta-2 agonistov, kot so tremor in neželeni učinki na srce. Tudi beta-2 agonisti namreč niso popolnoma selektivni in v manjši meri stimulirajo tudi beta-1 receptorje v srčni mišici, poleg tega pa so v srcu v manjši meri prisotni tudi beta-2 receptorji v razmerju beta-2 : beta-1 = 2-3 : 1. Za razliko od beta-2 agonistov je odziv na antiholinergike pri starostnikih dober in jih tudi dobro prenašajo (52).
Število receptov se je med letom precej spreminjalo. Največ jih je bilo izdanih pozimi in pomladi, predvsem januarja in aprila, veliko pa tudi decembra, marca in septembra. Večje število receptov kaže na poslabšanja obstruktivnih pljučnih bolezni v teh mesecih oziroma na večjo obolevnost za drugimi boleznimi, ki zahtevajo uporabo zdravil iz te terapevtske skupine.
Od septembra do marca so virusne in bakterijske okužbe dihal pogostejše. Januarja in februarja
Diplomska naloga V. RAZPRAVA
49
je največ primerov akutnega bronhitisa, ki ga v 90 % povzročijo virusi, kot so virusi influence, parainfluence, adrenovirusi in rinovirusi. Okužbe dihal povzročajo akutna poslabšanja astme in akutna poslabšanja KOPB, pri astmi pogosteje virusne okužbe (2), pri KOPB pa v 50 % bakterijske in v vsaj 40 % virusne okužbe (47). Pozimi in zgodaj spomladi je tudi več primerov bronhiolitisa, ki je najpogosteje posledica okužb z respiratornim sincicijskim virusom (50).
Poslabšanje obstruktivnih pljučnih bolezni pozimi je tudi posledica mrzlega zraka, ki pri astmatikih lahko sproži astmatični napad, in večjega onesnaženja ozračja, predvsem zaradi emisij iz prometa, ki se zaradi temperaturne inverzije dlje časa zadržujejo pri tleh. Med pelodi dreves so pri nas najpogostejši alergeni pelodi breze, ki jih je največ aprila. Pri nekaterih astmatikih zgodaj spomladi pogosteje sprožijo astmatični napad tudi pelodi leske, črne jelše, gabra in javorja, aprila pelodi vrbe in topola, maja regratova semena, cvetovi raznih trav, kot so lisičji rep, pasja trava in travniška lastovka, ki so med najpogostejšimi povzročitelji senenega nahoda, pa v drugi polovici aprila, maja in junija. Količina cvetnega prahu je sicer precej odvisna od vremena, in ga je ob sončnih dneh več. Pršic, ki lahko poslabšajo astmo, je v hišnem prahu več pozno poleti in v jesenskih mesecih (10).
1.2. ŠTEVILO DEFINIRANIH DNEVNIH ODMERKOV
Ob primerjavi celokupnega števila DDD za zdravila iz ATC skupine R03 na 1.000 prebivalcev na dan v Sloveniji (33,5) z nordijskimi državami ugotovimo, da je bila v Sloveniji poraba zdravil manjša kot na Danskem (59,6), Norveškem (61,3), Finskem (56,5), v Islandiji (41,7), na Švedskem (48,8), na Alandskem otočju (51,1), primerljiva pa z Grenlandijo (33,7). Vzrok za to je predvsem manjša poraba inhalacijskih adrenergikov kot edinih učinkovin v zdravilu; v Sloveniji je bila 2- do 4-krat manjša kot v ostalih državah in je znašala le 4,8 DDD na 1.000 prebivalcev na dan. Poraba zdravil, pri katerih so se omenjene učinkovine kombinirale z glukokortikoidi in antiholinergiki, pa je bila v Sloveniji (14,6) primerljiva z ostalimi državami, zlasti s Švedsko (13,1) in Dansko (16,9). Tudi poraba glukokortikoidov in antiholinergikov kot edinih učinkovin v zdravilih za inhalacijo je bila v Sloveniji (8,3) najmanjša in še najbolj primerljiva z Islandijo (9,4). Glede na rezultate menimo, da je bilo razmerje med predpisi kombinacije DDBA in IGK ter kombinacije KDBA in IGK verjetno pri nas večje kot v nordijskih državah. Poraba adrenergikov za sistemsko zdravljenje je bila v Sloveniji (0,2) enaka kot na Finskem (0,2) in na Alandskem otočju (0,2) ter večja kot v Islandiji (0,1) in precej manjša kot na Danskem (0,9). Poraba zdravil s ksantini in antagonisti levkotrienskih receptorjev je bila v Sloveniji (5,6) manjša kot na Finskem (7,1), primerljiva z Norveško (5,8) ter večja od ostalih
Diplomska naloga V. RAZPRAVA
50
držav - Danske (3,1), Grenlandije (1,1), Islandije (2,0), Švedske (2,6) in Alandskega otočja (4,3) (53).
1.3. DENARNA VREDNOST
Celokupna denarna vrednost receptov je znašala 21.876.897,46 €. Od tega je šlo v breme OZZ 17.056.865,02 €. Večina zdravil je bila iz sredstev OZZ krita v celoti ali v 75-odstotnem deležu, saj so bila skoraj vsa uvrščena na pozitivno listo. Čeprav zdravila iz ATC skupine R03 niso med zdravili, ki bi bila iz sredstev OZZ že v osnovi krita v 100-odstotnem deležu, je bilo v celoti iz sredstev OZZ kritih 22,4 % receptov, predvsem zaradi otrok, učencev in študentov, ki so do tega upravičeni. Le 0,3 % receptov OZZ sploh ni krilo.
Od celokupne vrednosti v breme OZZ - 21.876.897,46 € - je skoraj polovica vrednosti oziroma 9.830.499,67 € pripadala adrenergikom za inhalacijo, in sicer le manjši delež – 757.297,86 € adrenergikom kot edinim učinkovinam v zdravilih in kar 9.073.210,81 € adrenergikom v kombinacijami z drugimi učinkovinami. Polovica te vrednosti oziroma 4.532.831,34 € je pripadala kombinaciji salmeterola in flutikazona. Recepti z zdravili s to kombinacijo zdravilnih učinkovin so predstavljali 27,0 % receptov adrenergikov v kombinaciji z drugimi učinkovinami, medtem ko so bila zdravila s kombinacijo fenterola in ipratropijevega bromida, katerih vrednosti v breme OZZ so znašale 1.824.916,22 €, predpisana na več kot polovici receptov z zdravili iz te skupine. Vzrok večjih stroškov zdravil s kombinacijo salmeterola in flutikazona je v tem, da so ta zdravila precej dražja kot zdravila s kombinacijo fenoterola in ipratropijevega bromida (41).
Izmed zdravil za inhalacijsko zdravljenje, ki ne vključujejo adrenergikov, je največ sredstev iz OZZ šlo za tiotropijev bromid, in sicer 2.180.788,45 €, čeprav so bila zdravila s flutikazonom predpisana več kot dvakrat pogosteje, izmed sistemskih zdravil pa za montelukast, in sicer 2.371.832,84 €.
Z 39,9 % so največji delež receptov z zdravili, ki so bila v celoti krita iz sredstev OZZ, predstavljali recepti z IGK kot edinimi učinkovinami v zdravilu, to pa zato, ker so se IGK v veliki meri predpisovali mlajšim. Starostni skupini bolnikov do 12. leta je bilo predpisanih kar 26,2 % vseh receptov z IGK kot edinimi učinkovinami v zdravilu.
Največ sredstev iz OZZ je bilo torej porabljenih za kombinacijo učinkovin salmeterola in flutikazona za inhalacijo, in sicer 4.532.831,34 €. Sledili so kombinacija učinkovin beklometazondipropionat, formoterol ter budezonid, formoterol z 2.715.480,50 €, montelukast
Diplomska naloga V. RAZPRAVA
51
z 2.371.832,84 €, tiotropijev bromid z 2.180.880,5 €, kombinacija fenoterola in ipratropijevega bromida z 2.180.762,20 € in flutikazon kot edina učinkovina v zdravilu z 1.392.238,51 €.
Vrednosti, ki so šle v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, so naraščale od rojstva do vključno 2. leta starosti, ko je bila celokupna vrednost, ki je šla v breme OZZ, 176.139,63 €.
Zanimivo je, da so bile kljub velikemu številu receptov in kljub temu, da so bili predpisani otrokom, vrednosti v breme OZZ precej majhne. To je verjetno posledica velikega predpisa zdravil, ki so zelo poceni, kot so zdravila s salbutamolom in zdravila z manjšimi odmerki flutikazona (38). Morda pa je svoje dodalo tudi število predpisanih škatlic z zdravili.
Vrednosti v breme OZZ so nato padale do 5. leta starosti, ko so znašale 105.661,14 €. V starostnem obdobju od 5. do 14. leta so se spreminjale v razponu med 86.960,55 € in 112.065,17 €. V letu po dopolnjenem 15. letu starosti je vrednost iz sredstev OZZ padla na 65.653,15 €. Do padca vrednosti po dopolnjenem 15. letu starosti je prišlo zato, ker so se do 15.
leta starosti zdravila krila iz OZZ v 100-odstotnem deležu in zaradi zmanjšanja števila receptov.
Pri starosti 28 let so vrednosti iz sredstev OZZ narasle na 81.308,26 €, nato pa so z blagimi nihanji naraščale do 40. leta, ko so znašale 99.818,31 €. Po 40. letu starosti so vrednosti v breme OZZ začele strmo naraščati. V starosti med 53. in 64. letom so se gibale v razponu med 246.866,34 € in 315.716,81 €, v starosti med 74. in 78. letom pa med 394.764,51 € in 443.437,97 €. To je bila verjetno predvsem posledica velikega števila receptov in dražjih zdravil. Po 78. letu starosti so vrednosti v breme OZZ začele močno padati in se v obdobju šestih let zmanjšale za 211.977,05 € oziroma za polovico vrednosti.
2. ANALIZA BOLNIKOV
Število bolnikov z izdajami ambulantno predpisanih zdravil iz ATC skupine R03 v letu 2008 je bilo 122.571, kar je ustrezalo 60,5 bolnikom na 1.000 prebivalcev. Razmerje med bolnimi ženskami in bolnimi moškimi je bilo podobno; ženske so predstavljale 51,1 % bolnikov, moški pa 48,9 %. Ker je število žensk in moških v Sloveniji podobno, je bilo tudi število bolnikov na 1.000 prebivalcev po spolu podobno, in sicer 61,0 bolnih žensk na 1.000 žensk in 59,0 bolnih moških na 1.000 moških.
Število bolnikov je naraščalo od rojstva do vključno 2. leta starosti, ko je bilo največje in je znašalo 3.458 bolnikov. Po dopolnjenem 3. letu starosti je število bolnikov začelo upadati. Do 8. leta starosti je upadalo hitro, nato pa je začelo upadati počasneje. Najnižjo vrednost je doseglo
Diplomska naloga V. RAZPRAVA
52
pri 19. letih starosti. Bolnikov, starih 19 let, je bilo 837. Med bolnimi je bilo največ otrok, starih 1, 2 in 3 leta. V tem starostnem obdobju treh let je bilo 7,8 % vseh bolnikov. Poleg astme je k temu verjetno pripomoglo veliko število obolelih za bronhiolitisom, ki se običajno pojavi v prvem letu starosti, in drugimi akutnimi boleznimi dihal, kot je krup, ki se običajno pojavi med 6. mesecem in 3. letom starosti (52). Po 40. letu starosti je število bolnikov začelo naraščati in doseglo vrh pri 75. letu starosti. Bolnikov, starih 75 let, je bilo 1840. Verjetno se je število bolnih povečalo predvsem zaradi bolnikov s KOPB.
Povprečno število receptov na bolnika na leto je v grobem naraščalo do vključno 9. leta starosti, ko je doseglo vrednost treh receptov na bolnika na leto. Nato je upadalo do 17. leta starosti do vrednosti 2,5 recepta na bolnika na leto. Med 15. in 33. letom starosti je ostajalo konstantno z blagimi nihanji, nato pa je začelo strmo naraščati. Raslo je vse do 74. leta starosti, 10 let ostajalo približno enako z okoli 5,3 recepta na bolnika na leto, nakar je začelo upadati. Vzrok takšnega gibanja števila receptov na bolnika na leto je verjetno v tem, da so bile pri mlajših pogostejše akutne bolezni, medtem ko je bilo med starejšimi več kronično bolnih.
Največja razlika v deležu bolnikov med spoloma je bila pri starostni skupini bolnikov do 12.
leta starosti. V njej je bilo 59,8 % bolnikov moškega spola in 40,2 % bolnikov ženskega spola.
Večje število dečkov je verjetno posledica tega, da se astma pri njih pojavi pogosteje kot pri deklicah, pa tudi krup jih pogosteje prizadene (50). V starostni skupini od 12. do 31. leta sta si bila deleža bolnih žensk in bolnih moških podobna; 51,1 % je bilo moških in 48,9 % je bilo žensk. V starostni skupini bolnikov od 31. do 56. leta je bilo bolnih žensk (57,4 %) več kot bolnih moških (42,6 %). Eden izmed možnih razlogov za naraščanje deleža bolnih žensk je v tem, da je pri odraslih astma pri ženskah pogostejša kot pri moških (9). V starostni skupini bolnikov od 56. leta naprej je bilo bolnih moških 47 %, bolnih žensk pa 53,0 %. Število bolnih moških je verjetno naraslo zaradi tega, ker se KOPB pri moških pojavi pogosteje kot pri ženskah, domnevno zaradi intenzivnejšega kajenja (9, 54).
Največje število bolnikov na 1.000 prebivalcev je bilo v Notranjsko-kraški statistični regiji, in sicer je znašalo 68,7 bolnika na 1.000 prebivalcev. Sledili sta Pomurska statistična regija s 68,1 bolnika na 1.000 prebivalcev in Gorenjska statistična regija z 64,4 bolnika na 1.000 prebivalcev.
Najmanjše število bolnikov je bilo v Goriški statistični regiji s 50,9 bolnika na 1.000 prebivalcev in v Koroški statistični regiji s 54,3 bolnika na 1.000 prebivalcev. V raziskavi ugotavljanja prevalence astme v koroški regiji, ki je bila izvedena v obdobju december 2007 – marec 2008, so ugotovili, da je tam veliko simptomatskih ljudi, ki še niso bili obravnavani ambulantno. To povezujejo z dejstvom, da je bila tam do leta 2003 dostopnost do pulmoloških
Diplomska naloga V. RAZPRAVA
53
preiskav najmanjša v Sloveniji, in sicer veliko manjša kot v Murski Soboti ali Kranju (55), zaradi česar je bilo manj pacientov napotenih na preiskave. Zanimivo bi bilo poznati podatek o številu kadilcev po posameznih statističnih regijah. Kajenje je namreč najpomembnejši vzrok nastanka KOPB, otroci mater, ki so kadile pred nosečnostjo ali v nosečnosti, pa imajo večjo možnost, da zbolijo za astmo. V raziskavi ugotavljanja prevalence astme pri petletnih otrocih v Sloveniji, ki so jo izvajali med leti 1996 in 2005, so ugotovili, da tudi pasivno kajenje v prvem letu starosti poveča tveganje za razvoj astme v otroštvu, predvsem če kadi mati (56). K različnemu številu bolnikov morda pripomorejo tudi genetski dejavniki in klimatske razmere.
3. ANALIZA KOMBINACIJ ZDRAVILNIH UČINKOVIN V IZDAJI
Leta 2008 je bilo vseh izdaj zdravilnih učinkovin iz ATC skupine R03 329.303. Število hkrati izdanih zdravilnih učinkovin se je gibalo v razponu od ene do osmih zdravilnih učinkovin. S povečevanjem števila zdravilnih učinkovin se je število izdaj močno zmanjševalo. V kar 44,3 % je bila izdana le ena zdravilna učinkovina, v 37,3 % pa dve zdravilni učinkovini.
Največkrat je bil v monoterapiji izdan salbutamol. Število izdaj s salbutamolom v monoterapiji je bilo 43.077, kar je pomenilo 29,5 % izdaj zdravilnih učinkovin v monoterapiji. Salbutamol se v monoterapiji pogosto predpisuje tako pri začetnem zdravljenju astme kot tudi KOPB.
Druga najpogostejša zdravilna učinkovina, izdana v monoterapiji, je bil flutikazon. Število izdaj z le flutikazonom je bilo 31.891, kar je pomenilo 21,9 % izdaj zdravilnih učinkovin v monoterapiji. Pri KOPB se IGK ne predpisujejo v monoterapiji (35), se pa z IGK redno zdravi veliko astmatikov in tistim, ki nimajo pogostih poslabšanj, so verjetno precejkrat predpisani kot edino zdravilo. Del predpisov IGK v monoterapiji je bil verjetno tudi za druge bolezni, kot so bronhiolitis, krup in akutni bronhitis. Tretja najpogosteje izdana zdravilna učinkovina v monoterapiji je bil montelukast. Število izdaj le montelukasta je bilo 23.224 oziroma 15,0 % vseh izdaj le ene zdravilne učinkovine. Antagonisti levkotrienskih receptorjev se pri KOPB ne predpisujejo niti v monoterapiji niti v kombinaciji z drugimi učinkovinami. Verjetno so bili v glavnem predpisani za astmo.
Najpogosteje izdana kombinacija dveh zdravilnih učinkovin je bila kombinacija fenoterola in ipratropijevega bromida, ki je predstavljala 45,7 % izdaj dveh zdravilnih učinkovin. Ta kombinacija zdravilnih učinkovin se uporablja tako pri astmi kot tudi KOPB. Povzroči močnejšo bronhodilatacijo kot le KDBA (57), to pa zaradi aktivacije simpatika in tudi inhibicije parasimpatika. V kolikšni meri se bo bronhodilatacija povečala, je odvisno od tega, koliko je