Učenje in skrb za lastno zdravje

MS ima ob odpustu pacienta veliko vlogo, saj mora zajeti vsa področja in življenjske aktivnosti, pacientu razložiti nadaljnji potek zdravljenja in rehabilitacije ter ga seznaniti z ZN po odpustu. Od odpustu je treba pacientu še enkrat razložiti potek zdravljenja, učinek zdravljenja ter posledice, ki se lahko potencialno razvijejo zaradi zdravljenja. Potrebna je predaja znanja in izkušenj, da bo pacientu v domačem okolju čim lažje, ter ga informirati o vseh osebah, ki jih lahko pokliče v primeru kakršnih koli težav (bolnišnica, osebni zdravnik, zobozdravnik, patronažna MS, psiholog, oskrba s prehrano, socialni delavec, pomoč na domu … ). Kadar kirurg predpiše zdravila, je naloga MS, da pacientu izda recept, razloži, kje zdravila lahko prevzame, ter mu predstavi učinke in stranske učinke zdravil. Kadar je pri pacientu vstavljena umetna prehranjevalna pot, ga je potrebno naučiti rokovanja z njo, nege, ga seznaniti z zapleti, težavami ter ga skupaj z dietetikom naučiti pravilnega prehranjevanja ter ga seznaniti z izbiro ustreznih živil. V vsakem primeru pa je smiselno, da dietetik pacienta nauči o zdravi in pravilni prehrani v domačem okolju kot tudi o načinih priprave hrane ter mu svetuje o morebitnih prehranskih dodatkih, predvsem v primeru dopolnilnega zdravljenja (radioterapije), saj je možnost za izgubo telesne teže še višja. Po zdravnikovem naročilu je svetovanje glede nege in oskrbe rane, režnja bistvenega pomena, sodeluje naj tudi družina.

Vsa navodila glede načrta ZN v domačem okolju je treba predati tudi v pisni obliki tako pacientu kot tudi patronažni MS. Vključitev govornega terapevta ob času odpusta je smiselna, da oceni pacientov napredek in svetuje glede nadaljnje rehabilitacije. Seznanitev z vsemi informacijskimi viri na spletu, kjer pacient lahko pridobi pomembne podatke, je bistvenega pomena. Oceniti moramo psihosocialno zdravje ter mu predstaviti tudi podporne skupine. Kadar se pričakuje daljša odsotnost z delovnega mesta ali v primeru neprimernega dosedanjega delovnega mesta je naloga MS, da razloži potek in namen poklicne rehabilitacije in nadaljnje ukrepanje. Velik poudarek ob odpustu naj bo namenjen zdravemu življenjskemu slogu pacienta: skrb za redno fizično aktivnost po oceni zdravnika, učenje o škodljivih učinkih kajenja in pitja alkohola ter spodbujanje pacienta, da poišče pomoč na

tem področju in stremi k odvajanju od škodljivih razvad. Pogovor pred odpustom pacienta naj ne poteka zgolj frontalno, ampak je naloga MS, da preveri, ali pacient razume vsa navodila, priporočila in ga o tem tudi vprašamo. Prosimo, da nam določen postopek pokaže, in ga spodbudimo k temu, da nas vpraša o morebitnih pomislekih in težavah (van der Meulen et al., 2013).

Vsakega pacienta z rakom ustne votline moramo dolgoročno spremljati. Izvajati je treba redne klinične preglede, ki vključujejo tudi radiološko diagnostiko za spremljanje in morebitno ugotovitev ponovitve bolezni. Spremljanje pacientov pa je potrebno tudi zaradi posledic, ki jih pusti zdravljenje. Potrebna je dolgoročna rehabilitacija z namenom čim boljše funkcionalnosti in estetike ustne votline kot tudi za ohranjanje psihičnega zdravja pacienta (Wong, Wiesenfeld, 2018).

5 RAZPRAVA

V okviru ZN medicinske sestre pri obravnavi pacienta po kirurški odstranitvi raka v ustni votlini delujejo na različnih področjih, kjer prepoznavajo, posredujejo in vrednotijo stanje pacienta. Njihov pomen in vloga sta ključna na poti zdravljenja in vnovičnega vključevanja pacienta v okolje. Žal pa je rak ustne votline v večini primerov še vedno odkrit v napredovani fazi, kjer so že prisotne metastaze. Znake in simptome začetka bolezni je težko prepoznati, saj niso povsem specifični, njihovo prepoznavo pa otežuje njihov počasen pojav (Dovšak, 2019). V 75 % primerov sta vzrok za bolezen rak ustne votline kajenje in alkohol. Zbolijo predvsem moški, starejši od petdeset let, kadilci in uživalci alkoholnih pijač (Strojan et al., 2018). Zato bi bilo smiselno več znanja, časa in virov vložiti tudi v preventivne akcije, ozaveščanje populacije, vzpostavitev kampanj, ki bi ciljni in širši populaciji predstavile bolezen rak ustne votline, dejavnike tveganja, znake in simptome, potek in zaplete zdravljenja. Hočevar Boltežar (2016) piše, da je poleg sodobnih metod zgodnjega odkrivanja raka ustne votline ključnega pomena, da ljudi ozaveščamo in izobražujemo o dejavnikih tveganja za nastanek raka, saj lahko z dobro preventivo in zgodnjim odkrivanjem bolezen uspešneje pozdravimo.

V različne zdravstveno vzgojne programe bi bilo smiselno vključiti vse posameznike, pri katerih bi s preventivnim presejanjem prepoznali potencialne dejavnike tveganja za nastanek raka ustne votline. Glede na vse večjo razvitost informacijske tehnologije menimo, da bi bilo potrebno več vsebin za prepoznavnost raka ustne votline digitalizirati in prilagoditi glede na demografske karakteristike populacije. Menimo, da bi s preventivnim delom ter zgodnjim odkrivanjem in preprečevanjem raka ustne votline vplivali na manjše število novoodkritih primerov, zmanjšali finančno obremenitev zdravstvenega sistema z naslova zdravljenja in kasnejše rehabilitacije ter zmanjšali duševne posledice zaradi bolezni. Marcolino in sodelavci (2018) so ugotovili, da mobilne aplikacije izboljšajo komunikacijo med pacientom in zdravstvenimi delavci, kar omogoča hitrejšo dostopnost do zdravstvenih storitev, enostavnost, stroškovno učinkovitost, lažje obvladanje bolezni in lažji dostop do pacientov, ki živijo na ruralnih območjih.

Pacienti z rakom ustne votline trpijo zaradi hudih čustvenih in psiholoških stisk, kar poveča tveganje za samomor, saj je tveganje 4-krat večje kot pri zdravi populaciji ljudi (Epstein et al., 2012). Največje tveganje za samomor je v prvih šestih mesecih po seznanitvi z diagnozo

ali samskih. Zdravljenje raka ustne votline je pogosto radikalno, pot zdravljenja in okrevanja dolga in težka, še posebej za paciente, ki imajo že znane težave v duševnem zdravju in nimajo dobre socialne in psihološke podpore (Twigg et al., 2020). Schorn in sodelavci (2020) so ugotovili, da so dobri družinski odnosi, odnosi s prijatelji ter znanci pozitivno vplivali na spopadanje s težavami pri depresiji in tesnobi in ugotovili, da je partner glavni dejavnik pri spopadanju s psihičnimi težavami. Gao in sodelavci (2019) so ugotovili, da upanje, optimizem, višja stopnja izobrazbe in posledično večja seznanjenost s potekom bolezni izboljšajo pacientovo spopadanje s simptomi tesnobe.

MS mora znati prepoznati simptome in znake tesnobe, depresije in anksioznosti, kot so spremenjeno razpoloženje, odklanjanje hrane, odsotnost, brezvoljnost, apatičnost, nizka raven energije, ter hitro in pravilno ukrepati in v obravnavo vključiti psihologa (Foulkes, 2013).

Z raziskavo, ki so jo izvedli Wondie in sodelavci (2020), so ugotovili, da je HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) lestvica, pogosto uporabljena za ugotavljanje anksioznosti in depresije pri pacientih z rakom. Sestavljena je iz 14 vprašanj; 7 vprašanj se navezuje na depresijo in 7 na anksioznost, vsako vprašanje se točkuje z 0, 1, 2 ali 3. Večji kot je skupni seštevek vseh vprašanj, večja je nagnjenost k depresiji in anksioznosti oziroma je ta že razvita.

Yeung in sodelavci (2013) v svoji raziskavi poudarjajo, da pacienti po kirurški odstranitvi raka v ustni votlini, ne glede na vrsto zdravljenja, potrebujejo celostno in ustrezno ZN. Poleg anatomskih in funkcionalnih posledic se pri večini pacientov pojavijo psihološke posledice, ki jih je razmeroma težko prepoznati (Foulkes, 2013). Delo MS pri ZN pacienta, obolelega za rakom v ustni votlini, je tako tesno prepleteno s poznavanjem različnih področij, in sicer vse od dejavnikov tveganja za nastanek raka do poteka in načina zdravljenja, morebitnih zapletov v procesu zdravljenja, rehabilitacije. Schorn in sodelavci (2020) opozarjajo na možnost pomanjkanja širšega nabora znanja, potrebnega za čim uspešnejši izid pacientovega zdravljenja. Pomembno je ustrezno predajanje informacij znotraj zdravstvenega tima in tudi pacientu.

Pomembno vlogo pri obravnavi pacienta z rakom v ustni votlini ima komunikacija (Kell et al., 2018; Gornjak, Trdin, 2019). MS mora s pomočjo ustrezne besedne in nebesedne komunikacije prepoznati težave pri pacientu, saj je po operaciji otežen njegov govor ali je

celo prisotna nezmožnost govora. Dejavnost MS tako vključuje tudi sposobnost komunikacije s pomočjo digitalnih naprav in drugih presejalnih orodij, pomoč govornega terapevta, predvsem pa mora MS s svojim ravnanjem ustvariti okolje, kjer bo pacient lahko izrazil svojo bolečino, stisko, strah. Stik in pogovor, ki temelji na zaupanju pacienta, bo MS omogočil pravočasno ustrezno pomoč in ukrepanje. Wittenberg in sodelavci (2018) poudarjajo tudi vpliv ustrezne komunikacije znotraj zdravstvenega tima, neenotnih pričakovanj o zdravljenju, in zmanjšane sposobnosti govora o koncu življenja.

Na podlagi zbranih rezultatov pri pregledu literature smo ugotovili, da se morajo MS pogosto same naučiti profesionalne komunikacije, saj izobraževanje o komunikaciji z onkološkim in paliativnim pacientom še ni dobro razvito, kar vpliva na to, da so psihološke stiske in stanja lahko spregledana.

Treba bo raziskati še stališča in težave, s katerimi se srečujejo MS pri delu s pacienti, pri katerih je verbalna komunikacija otežena, in opisati ustrezna orodja za lažjo komunikacijo (Wittenberg et al., 2018). Kot so dokazali Banerjee in sodelavci (2016), je podpora oddelka in bolnišnice ključna pri motivaciji MS za poglobljeno in profesionalno komunikacijo, ki bo delovala podporno v prid pacienta in družine. Zavedati se moramo pomena rednih izobraževanj MS in izvajanj delavnic o podporni komunikaciji.

Rak ustne votline pomembno vpliva na posameznika. Poleg pogostih težav, kot je npr.

bolečina, so pri teh pacientih prisotne tudi motnje spanja, različni stranski učinki zdravljenja ter strah pred neuspešnim zdravljenjem in ponovitvijo bolezni. Vse te težave vplivajo na telesno, duševno in čustveno sposobnost za spopadanje z boleznijo; posledično je pričakovano, da bo pri teh pacientih prisotna višja stopnja psiholoških stisk (Gao et al., 2019). Zaradi operacije je pogosto spremenjen tudi videz pacienta, kar lahko vodi v depresijo (Foulkes, 2013).

Guerdoux Ninot in sodelavci (2016) so s svojo raziskavo ugotovili, da je 49 % pacientov izgubilo tudi telesno težo, in sicer za več kot 5 %. To so bile posledice težav, ki so se pojavile po zdravljenju in so vplivale na prehranjevanje in pitje. Utrujenost, disfagija (oteženo požiranje, slabost, suha usta (kserostomija), preobčutljivost na vonjave, težave z zobmi, zgodnja sitost in predhodne prebavne motnje so kar v 83 % vplivale na zmožnost prehranjevanja in pitja pacientov; posledično so izgubili apetit in naklonjenost hrani (Guerdoux Ninot et al., 2016).

Pomanjkanje znanja, usposobljenosti in kompetenc pri obravnavi pacienta z rakom v ustni votlini se kaže tudi na področju pacientovega prehranjevanja in pitja. Pri pregledu literature nismo zasledili lestvice prehranskega presejanja, ki je prilagojena pacientom z rakom ustne votline. Najpogosteje je bila uporabljena NRS 2002 lestvica (Mlakar Mastnak et al., 2016).

Raziskovalci so v raziskavah (Arends et al., 2017; Rotovnik Kozjek et al., 2013) poročali o pomenu natančne izbire hrane, ki upošteva vse pacientove omejitve, zadosti kalorijskim potrebam in je v skladu s pacientovimi preteklimi prehranskimi navadami. Pezdirec in sodelavci (2019) navajajo tudi, da imajo pacienti težave s prehranjevanjem na javnih prostorih in v družbi, kar dodatno negativno vpliva na njihovo duševno zdravje.

Kako pomembno je lajšanje bolečine, so v svoji raziskavi dokazali Santoso in sodelavci (2021). Ugotovili so, da je glavni vzrok za motnje spanja pacientov bolečina v ustni votlini.

Vpliva tudi na motnje prehranjevanja in pitja (Shahriary et al., 2015), pogost vzrok za pojav bolečine pa je tudi reženj, ki zapolnjuje odstranjeno tkivo in kosti v ustih. Naloga MS je, kontinuirano spremlja, nadzoruje in poroča o morebitnih spremembah, ki bi kazale na nepravilno delovanje režnja. Pomembna je ocena barve, turgorja, kapilarnega povratka krvi in meritve pretoka krvi z Doppler ultrazvokom. Vloga MS je, da pravočasno prepozna nepravilno delovanja režnja in hitro ukrepa, da prepreči nadaljnje zaplete in odmrtje režnja (Garg, Deschler, 2013). Magnani in sodelavci (2019) so ugotovili, da morajo MS imeti veliko znanja o ustrezni ustni negi pacienta in ga naučiti pravilnih postopkov izvajanja ustne nege v domačem okolju.

Hussaini in sodelavci (2020) menijo, da na pacientovo psihofizično zdravje in možne zaplete z dihanjem vpliva zgodnja mobilizacija, zato je ena izmed nalog MS, da skupaj s fizioterapevtom omogoči čim prejšnjo fizično aktivnost pacienta. Rogers in sodelavci (2019) so z raziskavo ugotovili, da ima 14-dnevni program fizične aktivnosti in hoje pozitivne učinke, in sicer zmanjša funkcionalno okvaro, pozitivno vpliva na duševno zdravje, izboljša kardiorespiratorno delovanje, zmanjša utrujenost, možnost popolnega okrevanja in vrnitev v normalno življenje.

V pregledani literaturi smo zasledili, da je treba pacienta pred odpustom v domačo oskrbo ali nadaljnje zdravljenje opolnomočiti z vsemi intervencijami in postopki, ki jih bo moral opravljati sam ali kdo od družinskih članov. MS nastopi kot izobraževalka. Pacientovo razumevanje naših navodil in postopkov je treba med zdravljenjem in pred odpustom večkrat preveriti. Predstaviti mu je treba vse osebe in ustanove, na katere se lahko obrne v primeru

težav in zapletov, ter o njegovi premestitvi ali odpustu obvestiti osebnega zdravnika in patronažno MS. Izročiti mu je treba vso dokumentacijo in načrt nadaljnjega zdravljenja v pisni obliki (van der Meulen et al., 2013).

Na osnovi pregleda literature je pripravljen opis, namenjen kliničnemu delu MS v ZN. Nastal je na podlagi identifikacije težav, s katerimi se srečujejo zaposleni v ZN pri obravnavi pacienta z rakom v ustni votlini. V prvem koraku MS sodeluje pri pripravi pacienta na operacijo, v nadaljevanju, po operaciji, ustrezno vključuje in povezuje sodelavce z različnim strokovnim znanjem, podprtim z dokazi. Zavedati se mora, da je poleg fizičnega zdravja pomembno tudi pacientovo psihično odzivanje (Twigg et al., 2020). Pomembno je pravočasno vključevanje svojcev in opolnomočenje pacienta (van der Meulen et al., 2013).

Izsledki našega pregleda literature odpirajo nadaljnja vprašanja. Treba je raziskati znanje in usposobljenost zaposlenih v ZN na tem področju v slovenskem prostoru. Osredotočiti se je treba na komunikacijo in sodelovanje tako s pacientom kot tudi z njegovo družino in na sodelovanje v strokovnem timu ter na opolnomočenje pacientov z rakom v ustni votlini.

6 ZAKLJUČEK

Rak ustne votline je velik javnozdravstveni problem po vsem svetu. Glede na to, da se starost prebivalstva veča, se bo letno večalo tudi število novoodkritih rakov ustne votline. Na podlagi rezultatov je na tem področju potrebna kakovostna in učinkovita ZN, predvsem v sklopu preventive, ki je na tem področju ključnega pomena. Z ozaveščanjem in preventivnimi intervencijami lahko preprečimo pojav, razvoj in dolgotrajne posledice, ki nastanejo zaradi raka ustne votline, ali ga odkrijemo v zgodnji fazi, ko je zdravljenje manj agresivno. Naloga MS je, da s svojim delom na primarni, sekundarni in terciarni ravni ozavešča in spodbuja paciente k zdravemu življenjskemu slogu, izogibanju dejavnikom tveganja, opustitvi razvad, kot sta kajenje in pitje alkohola, spodbuja k rednemu obiskovanju osebnega zdravnika ali zobozdravnika in opolnomoči paciente, da si v primeru težav pravočasno poiščejo zdravstveno oskrbo.

Vloga ZN je pomoč pacientu pri vseh življenjskih aktivnostih. Osnova za dobro zdravstveno oskrbo je komunikacija ter pozitiven in sočuten odnos MS do pacienta in njegove družine.

Komunikacija s pacienti je pogosto otežena, zato mora MS poznati alternativne pripomočke ter se strokovno izobraževati. Menimo, da je v slovenskem prostoru takšnih izobraževanj premalo. Na podlagi ustrezne komunikacije načrtuje celotno ZN. MS mora pacienta obravnavati celostno, vključevati tako fizične kot psihične potrebe pacienta in v multidisciplinarnem timu stremeti k čim boljšemu končnemu izidu zdravljenja. Pri svojem delu je MS avtonomna, zato je za svoje delo odgovorna in se od nje pričakuje, da se nenehno izobražuje ter dela po strokovnih standardih in najnovejših smernicah.

Menimo, da bi bilo o raku ustne votline smiselno govoriti bolj pogosto in na glas. Glede na simptomatiko bolezni in dejavnike tveganja ga prepogosto enačimo z rakom pljuč in rakom v zgornjem delu dihal. Korak k temu bi lahko bile kampanje, ki bi s pomočjo ljudi, ki so bolezen preboleli ali se z njo soočajo, ozaveščali o simptomih in pravočasnem obisku pri osebnemu zdravniku in s tem opogumili ljudi, da z iskanjem strokovne pomoči ne odlašajo predolgo. Smiselna bi bila sistemska napotitev ljudi k preventivnim zobozdravstvenimi pregledom s pomočjo vabil ali e-obveščanja.

7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI

Aničin A, Azarija J, Battelino S et al. (2020). Smernice za obravnavo rakov glave in vratu v Sloveniji. Dostopno na:

https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/RSK/Slovenske-smernice-za-obravnavo-rakov-glave-in-vratu-FINAL_28.10.2020.pdf <2. 3. 2020>

Arends J, Bachmann P, Baracos V et al. (2017). ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 36(1): 11–48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015.

Banerjee SC, Manna R, Coyle N et al. (2016). Oncology nurses' communication challenges with patients and families: A qualitative study. Nurse Educ Pract 16(1): 193–201. doi:

10.1016/j.nepr.2015.07.007.

Blatnik J, Zadnik V, Artnik B (2019). Rak ustnega predela v Sloveniji v letih 1985–2014.

Zdrav Vestn 88(11−12): 493−508. doi: https://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:DOC-B01F3ZBJ.

Bossi P, Giusti R, Tarsitano A et al. (2019). The point of pain in head and neck cancer. Crit Rev Oncol Hematol 138: 51–9. doi: 10.1016/j.critrevonc.2019.04.001.

Bozec A, Majoufre C, De Boutray M et al. (2020). Oral and oropharyngeal cancer surgery with free-flap reconstruction in the elderly: Factors associated with long-term quality of life, patient needs and concerns. A GETTEC cross-sectional study. Surg Oncol 35: 81–8.

doi: 10.1016/j.suronc.2020.08.014.

Chi AC, Day TA, Neville BW (2015). Oral cavity and oropharyngeal squamous cell carcinoma--an update. CA Cancer J Clin 65(5): 401–21. doi: 10.3322/caac.21293.

Dort JC, Farwell DG, Findlay M et al. (2017). Optimal perioperative care in major head and neck cancer surgery with free flap reconstruction: A consensus review and

recommendations from the enhanced recovery after surgery society. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 143(3): 292–303. doi: 10.1001/jamaoto.2016.2981.

Dovšak T (2019). Vpliv kirurškega zdravljenja in obsevanja na imunski status, stanje prehranjenosti ter vnetni odziv pri bolnikih z rakom ustne votline. Doktorska disertacija.

Ljubljana: Medicinska fakulteta.

Epstein JB, Thariat J, Bensadoun RJ et al. (2012). Oral complications of cancer and cancer therapy: from cancer treatment to survivorship. CA Cancer J Clin 62(6): 400–22. doi:

10.3322/caac.21157.

Foulkes M (2013). Oral cancer: risk factors, treatment and nursing care. Nursing Standard 28(8): 49–57. doi: 10.28.8.49.e7593.

Gao Y, Yuan L, Pan B (2019). Resilience and associated factors among Chinese patients diagnosed with oral cancer. BMC Cancer 19(447). doi: 10.1186/s12885-019-5679-0.

Garg S, Deschler D (2013). Saving a free flap with close clinical postoperative monitoring. JAAPA 26(1): 47–9. doi: 10.1097/01720610-201301000-00010.

Garip M, Van Dessel J, Grosjean L, Politis C, Bila M (2021). The impact of smoking on surgical complications after head and neck reconstructive surgery with a free vascularised tissue flap: a systematic review and meta-analysis. Br J Oral Maxillofac Surg 59(3): 79–98.

doi: 10.1016/j.bjoms.2020.07.020.

Gornjak D, Trdin A (2019). Prepoznavanje in ocena bolečine pri pacientu s traheostomo.

In: Pirš K, Donik B, eds. Bolečina: tiha epidemija sodobnega časa: zbornik predavanj.

Maribor. 6. december 2019. Maribor: Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov. Dostopno na:

https://www.dmsbzt-mb.si/wp-content/uploads/2019/12/DMSBZTMB-3.-simpozij-Bolecina_Zbornik-predavanj-1.pdf

<6. 2. 2021>

Guerdoux-Ninot E, Kilgour RD, Janiszewski C et al. (2016). Meal context and food preferences in cancer patients: results from a French self-report survey. Springerplus 5(1):

810. doi: 10.1186/s40064-016-2538-1.

Hočevar Boltežar I (2016). Diagnostične metode za zgodnje odkrivanje raka glave in vratu.

Gastroenterolog 20(2): 28–33. Dostopno na:

http://www.szgh.si/gastroenterolog/Gastroenterolog_letnik20-Suplement2-oktober2016.pdf#page=29 <5. 6. 2021>

Huang SH, O'Sullivan B (2013). Oral cancer: Current role of radiotherapy and

chemotherapy. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 18(2): 233–40. doi: 10.4317/medoral.18772.

Hussain A, Johng S, Leider J, Wu E, Giurintano J (2020). Head and neck oncological surgery and pearls in the elderly. Oper Tech Otolayngol Head Neck Surg 31(3): 192–9.

doi: 10.1016/j.otot.2020.07.003.

Kell MA, Gilmour J, Van Wissen A (2018). Nurses’ experiences caring for patients surgically treated for oral cavity cancer. Nursing Praxis in New Zealand 34(1): 7–19.

Kerawala C, Roques T, Jeannon JP, Bisase B (2016). Oral cavity and lip cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol 130(2): 83–9. doi:

10.1017/s0022215116000499.

Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M (2003). Educational and clinical practice committee, European society of parenteral and enteral nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 22(4): 415–21. doi: 10.1016/s0261-5614(03)00098-0.

Koren M, Kansky A, Didanovič V (2014). Osteoradionekroza spodnje čeljustnice –prikaz

Koren M, Kansky A, Didanovič V (2014). Osteoradionekroza spodnje čeljustnice –prikaz

In document Rok Škedelj ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA PO KIRURŠKI ODSTRANITVI RAKA V USTNI VOTLINI (Strani 36-50)