UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Rok Škedelj
ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA PO KIRURŠKI ODSTRANITVI RAKA V USTNI VOTLINI
diplomsko delo
NURSING CARE OF A PATIENT AFTER SURGICAL CANCER REMOVAL IN THE ORAL CAVITY
diploma thesis
Mentorica: pred. dr. Mirjam Ravljen Somentorica: dr. Marjeta Logar Čuček Recenzent: viš. pred. Robert Sotler
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Iskreno se zahvaljujem mentorici pred. dr. Mirjam Ravljen za sprejem mentorstva, predano znanje tekom študija ter za motivacijo, pomoč in strokovno podporo pri pisanju
diplomskega dela.
Somentorici dr. Marjeti Logar Čuček se iskreno zahvaljujem, ker me je navdušila za to temo, za strokovno pomoč, hitro odzivnost, čas, ki si ga je vzela zame in njeno pozitivno energijo.
Zahvaljujem se viš. pred. Robertu Sotlerju za trud pri recenziji diplomskega dela.
Zahvala Ireni Potočar Papež, univ. dipl. pedagoginji in profesorici slovenščine za lektoriranje diplomskega dela.
Blaž, hvala za pomoč, podporo in motivacijo in zahvala Mateju za brezpogojno podporo.
Največja zahvala vam, mami, ati in Eva. Iz srca hvala za vašo velikodušno podporo in ljubezen na moji študijski in življenjski poti. Hvala, ker verjamete vame.
IZVLEČEK
Uvod: Rak ustne votline spada v skupino rakov glave in vratu. Gre za heterogeno skupino malignih bolezni, ki se pojavljajo v področju zgornjega dela dihalne in prebavne poti. Za celovit nadzor nad rakom je kirurško zdravljenje s kemoterapijo oziroma brez nje ali obsevanja glavni način zdravljenja. Namen: Namen diplomskega dela je opredeliti pomen in vlogo zdravstvene nege ter predstaviti intervencije medicinske sestre pri pacientu po kirurški odstranitvi raka v ustni votlini. Metode dela: V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo dela s kritičnim pregledom slovenske in tuje strokovne ter znanstvene literature. Opravili smo vsebinsko analizo znanstvenih in strokovnih člankov s področja zdravstvene nege pacienta po kirurški odstranitvi raka v ustni votlini. Iskanje literature je potekalo prek spletnega portala Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani (DiKUL) v mednarodnih spletnih bazah Medline, ScienceDirect, PubMed, Google učenjak ter s pomočjo vzajemne kataloške baze podatkov COBIB.SI. Napredno iskanje literature je potekalo s pomočjo ključnih besed oziroma besednih zvez v slovenskem jeziku: usta, novotvorbe, operativni poseg, zdravljenje, vloga medicinske sestre, v angleškem jeziku pa:
mouth, neoplasm, surgery, treatment, nurse role. Uporabljeni so bili Boolovi operatorji:
nursing care AND cancer AND oral cavity AND surgery. Vključitveni kriteriji za izbor ustrezne literature so članki in literatura v angleškem in slovenskem jeziku, objavljeni med letoma 2011 in 2021, prosta dostopnost do celotnega besedila ter članki, ki se neposredno ali posredno nanašajo na obravnavano vsebino ter se povezujejo z zastavljenimi cilji. V kvalitativno končno vsebinsko analizo smo vključili 29 enot znanstvene in strokovne literature. Rezultati: Glede na rezultate pregleda zdravstvena nega po kirurški odstranitvi raka v ustni votlini zahteva celosten, individualen pristop in je pomemben del obravnave pacienta. Medicinska sestra mora s svojim strokovni znanjem in sposobnostmi prepoznati vse potrebe pacienta in biti aktivno vključena v multidisciplinaren tim. Poznati mora anatomijo, fiziologijo in patologijo ustne votline ter potek kirurškega zdravljenja in možne zaplete. Medicinska sestra mora izvajati intervencije zdravstvene nege za čim hitrejše okrevanje pacienta in biti usposobljena za čim boljšo komunikacijo s pacientom, ki temelji na nadaljnjem načrtovanju in izvajanju zdravstvene nege pri temeljnih življenjskih aktivnostih in psihosocialnem zdravju. Razprava in zaključek: Medicinska sestra sodeluje pri pripravi pacienta na operacijo, v nadaljevanju, po operaciji, ustrezno vključuje in povezuje sodelavce z različnim strokovnim znanjem, podprtim z dokazi. Zavedati se mora, da je poleg fizičnega zdravja pomembno tudi pacientovo psihično odzivanje. Pomembno je pravočasno vključevanje svojcev in opolnomočenje pacienta. Osredotočiti se je treba na komunikacijo in sodelovanje s pacientom in njegovo družino ter na sodelovanje v strokovnem timu. Rak ustne votline je velik javnozdravstveni problem po vsem svetu. Na podlagi zbranih rezultatov je na tem področju potrebna kakovostna in učinkovita zdravstvena nega, predvsem v sklopu preventive, ki je na tem področju ključnega pomena.
Ključne besede: usta, novotvorbe, operativni poseg, zdravljenje, vloga medicinske sestre.
ABSTRACT
Introduction: Oral cancer belongs to a group of cancers of the head and neck. It is a heterogeneous group of malignant diseases that occur in the upper respiratory and/or digestive tract. For a complete cancer removal, surgical treatment with or without chemotherapy or radiation is the main treatment. Aim: The aim of the thesis is to define the importance and the role of nursing and nurse intervention in a patient after surgical cancer removal in the oral cavity. Methods: In our research, we have used a descriptive method with a critical review of Slovenian and foreign professional and scientific literature. We have performed analysis of professional scientific articles of patient nursing after surgical cancer removal in the oral cavity. We have searched for relevant articles in the international online databases such as Medline, ScienceDirect, PubMed, Google Scholar and catalog database COBIB.SI. Advanced literature search has been performed with keywords or phrases such as mouth, neoplasm, surgery, treatment, nurse role, where an appropriate Boolean operator AND was used. Inclusion criteria for the selection of relevant literature represent articles and literature in English and Slovenian, published between 2011 and 2021, free availability to the full text as well as articles that directly or indirectly relate to the content under consideration and are connected to our goals. We have included 29 units of scientific and professional articles in the qualitative final content analysis. Results: According to the examination results, nursing care after surgical cancer removal in the oral cavity requires a holistic and also an individual approach, which is an important part of a patient's treatment.
Nurses should, with their expertise, identify all of the patient's needs and be actively involved in the multidisciplinary team. They should be well educated in the anatomy, physiology, and pathology of the oral cavity as well as in the course of surgical treatment and possible complications. Nurses should be trained to properly communicate with a patient and be able to perform nursing interventions for a patient to recover as quickly as possible. Discussion and conclusion: A nurse first participates in patient's preparations for the surgery, and then, after surgery, appropriately involves and connects the medical staff using a variety of evidence-based expertise. In addition to being responsible for observing the physical health, he or she must also pay attention to patient's mental response. A crucial point in recovery is also timely involvement of relatives and empowerment of cancer patients. Cancer is a major public health problem worldwide. Based on the results collected here, quality and effective health care is required in this area, especially in the context of prevention, which is one of the key priorities.
Keywords: mouth, neoplasm, surgery, treatment, nurse role.
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Rak ustne votline ... 2
1.2 Zdravljenje raka ustne votline ... 5
1.2.1 Kirurško zdravljenje ... 6
1.2.2 Druge oblike zdravljenja ... 8
1.2.3 Možni zapleti zdravljenja ... 9
2 NAMEN ... 11
3 METODE DELA... 12
4 REZULTATI ... 14
4.1 Pomen in vloga zdravstvene nege ... 14
4.2 Posebnosti zdravstvene nege ... 15
4.2.1 Prehranjevanje in pitje ... 16
4.2.2 Gibanje in ustrezna lega ... 18
4.2.3 Komunikacija in izražanje potreb, čustev ... 19
4.2.4 Osebna higiena in urejenost ... 23
4.2.5 Učenje in skrb za lastno zdravje ... 25
5 RAZPRAVA ... 27
6 ZAKLJUČEK ... 32
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI... 33
KAZALO TABEL
Tabela 1: Prikaz zadetkov pri iskanju literature v podatkovnih bazah ... 13
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
HPV ITM MS NRS 2002 ZN
Humani papilloma virus Indeks telesne mase Medicinska sestra
Nutritional risk screening 2002 Zdravstvena nega
1 UVOD
Rak je poligenska bolezen, ki nastane zaradi mutacij ali epigenetskih sprememb v eni sami celici. Prva stopnja v procesu nastanka raka je maligna pretvorba normalne celice, proces imenujemo kancerogeneza. Kancerogeneza je posledica delovanja zunanjih in notranjih dejavnikov, ki jih imenujemo kancerogeni dejavniki. Ne glede na vrsto in vir dejavnika je njihova lastnost, da spremenijo celično DNA (Deoksiribonukleinska kislina). Rak s tujko imenujemo malignom ali maligni tumor. Gre za bolezen, ki na delu telesu človeka, kjer se pojavi, spremeni delovanje določenega organa, povzroči spremembo prizadetih tkiv in struktur ter pusti nepopravljive spremembe v jedru celic in v mutaciji genov. Mutacije genov lahko z dednostjo prenesemo na potomce ali pa se pojavijo tekom življenja. Poznamo fizikalne, kemične in biološke dejavnike, ki povzročijo mutacije. Spremenjene celice se začnejo nenadzorovano deliti, razraščati v tkiva in preko mezgovnic v bezgavke. Kri lahko kasneje po krvnem obtoku spremenjene celice prenese v oddaljene organe, kjer se pojavijo zasevki oziroma metastaze. Ko se celica spremeni in opazimo prve znake ter simptome raka (bule, lezije, spremembe) ter spremenjeno delovanje organov, lahko mine več let (Novakovič, 2018).
Vsako leto v Sloveniji zboli za rakom približno15.000 prebivalcev, skoraj 8.000 moških in več kot 7.000 žensk, umre pa jih več kot 6.000, približno 3.500 moških in 2.800 žensk. Med nami živi več kot 100.000 ljudi, ki so kadar koli zboleli zaradi raka. Kljub temu da se ogroženost z rakom veča, je največja pri starejših; od vseh pacientov z rakom, zbolelih leta 2017, jih je bilo več kot 60 %, starejših od 65 let. Zaradi vedno večjega števila starejšega prebivalstva, lahko pričakujemo, da bo število novih primerov raka še večje. Petletno čisto preživetje odraslih pacientov s katero koli vrsto raka, ki so v Sloveniji zboleli v obdobju 2013–2017, je bilo: 57 % moških in 60 % žensk (Zadnik et al., 2020; Zadnik et al., 2017).
1.1 Rak ustne votline
Ustna votlina je definirana kot anatomski prostor, ki jo spredaj omejujeta ustnici, zadaj sega do papil na jeziku in do sprednjega nebnega loka ter meje med trdnim in mehkim nebom.
Ob straneh ustno votlino obdaja lična sluznica, medtem ko nebnici, mehko nebo in koren jezika spadajo k ustnemu delu žrela. Ustno votlino razdelimo še na ustnice, mobilni del jezika, ustno dno, dlesni, alveolarni greben spodnje čeljustnice, lično sluznico in trdo nebo (Dovšak, 2019).
Rak ustne votline spada v skupino rakov glave in vratu; predstavljajo do 6 % vseh malignih tumorjev pri ljudeh, v Sloveniji znaša ta delež približno 3,4 %. Gre za heterogeno skupino malignih bolezni, ki se pojavljajo v področju zgornjega dela dihalne in prebavne poti;
mednje spada rak ustne votline. Poznamo več vrst raka ustne votline: rak površin ustnic, rak trdega in mehkega neba in nebnic, rak jezika, rak spodnje in zgornje dlesni, rak lične sluznice, rak žrela in rak čeljusti, rak alveolarnega grebena spodnje čeljustnice, rak trdega neba (Foulkes, 2013; Dovšak, 2019; Huang, O´Sullivan, 2013).
Največji delež (85 %) raka glave in vratu predstavlja ploščatocelični rak (angleško Head and Neck Squamous Cell Carcinoma) (Dovšak, 2019). Redkejši so raki, ki se razvijejo iz žlez (mukoepidermoidni karcinom, adenokarcinom, adenoidnocistični karcinom ter drugi), limfatičnega tkiva in drugih struktur ali tkiv (Strojan et al., 2020). Najpogostejša dejavnika tveganja za nastanek raka v ustni votlini sta kajenje in alkohol, sledijo pa še drugi dejavniki, kot so: žvečenje betel oreščkov (Azija) in okužba s človeškim virusom papiloma (HPV) (Chi et al., 2015).
Rak ustne votline je v Sloveniji ena najpogostejših malignih bolezni, saj predstavlja 54 % primerov raka glave in vratu, ki so pri moških na 5. mestu, pri ženskah na 14. mestu, skupno pa na 8. mestu po pogostnosti med vsemi primeri raka (Blatnik et al., 2019; Strojan, 2019;
Zadnik et al., 2017). V Sloveniji zboli za rakom ustne votline povprečno 150 ljudi na leto (Strojan, 2018). Letno odkrijejo približno 400.000 novih primerov, vendar se številka razlikuje med posameznimi deli sveta (Foulkes, 2013). Rak ustne votline je najbolj pogost pri prebivalcih Indije, saj velja za najpogostejšo maligno bolezen pri moških; vzrok za to pripisujejo kot posledico kajenja, žvečenja tobaka in betel oreškov (Vigneswaran, Williams, 2014). Sledijo Šrilanka, Pakistan in Bangladeš (Montero, Patel, 2015). V Evropi se ploščatocelični rak ustne votline (angleško Oral Squamous Cell Carcinoma – OSCC)
najpogosteje pojavlja v Franciji, na Madžarskem, na Slovaški in v Sloveniji (Vigneswaran, Williams, 2014). Rak ustne votline se pojavlja trikrat pogosteje pri moških kot pri ženskah, povprečna starost moških je več kot 50 let (Montero, Patel, 2015). Podobno kot pri drugih rakih se s starostjo povečuje možnost za nastanek raka ustne votline (Dovšak, 2019).
Glavna etiološka dejavnika za razvoj raka ustne votline sta alkohol in tobak. K tobaku prištevamo: kajenje cigarete, cigar, vapov, e-cigaret, pip in žvečenje ter njuhanje tobaka (Strojan et al., 2020). Snovi, ki se nahajajo v tobačnih izdelkih (nikotin, amoniak, ogljikov monoksid, ogljikov dioksid, katran, nikelj, arzen in druge težke kovine), so rakotvorne, zato lahko sprožijo nastanek predrakavih sprememb na sluznicah ustne votline in se razvijejo v invazivni rak. Okrog 75 % raka v tem področju se razvije zaradi tobaka in alkohola;
kombinacija obeh povzroči multipliciran učinek za pojav raka (Strojan et al., 2018).
Raziskavo, ki so jo izvedli Perry in sodelavci (2015), predstavlja pomembno razliko nastanka raka pri kadilcih in nekadilcih. Pri kadilcih se rak ustne votline najpogosteje pojavlja na lateralnem delu jezika in na ustnem dnu. Pomemben dejavnik za nastanek raka je tudi okužba s HPV, ki je spolno prenosljiva. Ta je povezan z nastankom raka v ustnem delu žrela (ustni votlini manj pogost), natančneje v nebnicah in korenu jezika, in je pogost pri mlajših ljudeh ter ni pogojen s kajenjem in uživanjem alkohola (Strojan, 2019). Rak, ki je posledica okužbe s HPV, se razlikuje od rakov, ki so posledica kajenja in uživanja alkohola. Zdravljenje raka zaradi okužbe s HPV (obsevanje ali sistemsko zdravljenje) je bolj uspešno, posledično je večja verjetnost ozdravitve (Strojan et al., 2020). Rak zaradi okužbe s HPV je v porastu v državah razvitega sveta, pogost je pri moških z višjim socialnim statusom (Blatnik et al., 2019). Tveganje za nastanek raka je večje pri ljudeh z večjim številom spolnih partnerjev (Strojan et al., 2018). Rak nosnega dela žrela, ki je sicer redek, in se pojavlja zaradi okužbe z virusom Epstein-Barr (Strojan et al., 2020).
Poznamo tudi druge dejavnike, ki vplivajo na pojav raka ustne votline, kot so slaba ustna higiena, propadajoče zobovje, nizek socialni status in oslabljen imunski sistem pacienta, gastroezofagealna refluksna bolezen, poklicna izpostavljenost (azbest, lesni prah), pasivno kajenje, genetično povzročena dovzetnost, neustrezna prehrana (uživanje rdečega in dimljenega mesa, izogibanje sadju in zelenjavi, sol) (Dovšak, 2019; Strojan, 2019).
Levkoplakija, eritroplakija, predrakave lezije sluznice lihen ruber planus ter submukozna fibroza se lahko v ustni votlini razvijejo v maligno spremembo (Montero, Patel, 2015).
Levkoplakija je bela lisa na ustni sluznici, ki je ni mogoče opredeliti kot katero koli drugo bolezen ter je ni mogoče odstraniti s sluznice. Najpogosteje se pojavlja na lični sluznici, jeziku, ustnici, dlesni, glasilkah in v grlu. Lahko je omejene ali neomejene oblike, debela ali pa v ravnini sluznice, kar je odvisno od keratinske plasti na epiteliju. Glede na klinični izgled jih delimo glede na strukturo površine in obliko, na homogene in nehomogene. Najbolj pogosta levkoplakija, ki se pojavlja pri ženskah, je proliferativna verukozna levkoplakija.
Gre za multifokalno spremembo, ki se ponavlja in v visokih odstotkih razvije v invazivni ploščatocelični rak (Strojan et al., 2018; Chi et al., 2015). Tveganje za razvoj rakave spremembe iz levkoplakije je odvisno od vzroka nastanka (kajenje, alkohol), kliničnega izgleda, lokacije, stopnje levkoplakije glede na biopsijo in histološki izvid (Vigneswaran, Williams, 2014).
Eritroplakija je ostro omejena rdeča lisa, ki se pojavlja redkeje in je prav tako kot levkoplakijo ne moremo pripisati nobeni drugi bolezni. Pogosteje (40 %) kot levkoplakija se razvije v rakavo spremembo ali pa je maligna displazija že prisotna (Strojan et al., 2018).
Eritroplakije so pogosto povezane z levkoplakijami, kar imenujmo eritrolevkoplakija (belo- rdeča lisa) (Vigneswaran, Williams, 2014).
Submukozno fibrozo uvrščamo med predrakave spremembe ustne votline, ki se pogosteje pojavlja med prebivalci Južne Azije. Gre za kronično spremembo ustne votline, ki vpliva tudi na žrelo in zgornji del prebavnega traku. Simptomi, ki se pojavijo, so: suha usta, bolečina, spremenjen tonus, pekoč občutek, omejena gibljivost čeljusti in jezika ter splošno zmanjšana kakovost življenja. Navajajo jo tudi kot posledico žvečenja betel oreščkov (Vigneswaran, Williams, 2014).
Lichen ruber planus je najpogostejša kronična avtoimunska bolezen ustne sluznice, ki ni okužba in ni nalezljiva. Pojavlja se med 20. in 50. letom starosti, pogosteje pri ženskah na lični sluznici, jeziku in dlesnih. Vzrok za nastanek te bolezni še ni znan, pripisujejo pa ji nekaj dejavnikov, ki bi jo lahko sprožili. To so sintetični antimalariki, preparati zlata, okužba z virusom hepatitisa C in presaditev organov (Vigneswaran, Williams, 2014).
Znake in simptome raka ustne votline je težko prepoznati, saj niso povsem tipični. Prisoten je lahko spremenjen, boleč in skeleč občutek pri požiranju in hranjenju, razjeda, lezija, ulceracija ali krasta na ustnici, zadah iz ust, propadanje in majavost zob, nerazumljiv govor, draženje ustne sluznice in spremembe na njej kljub izključitvi dražečega dejavnika (del zoba,
proteza ...), bolečina pa se pri pacientih v večini primerov pojavi kasneje. Pogosto je prvi znak, ki ga opazijo pacienti, zatrdlina na vratu, ki je metastaza primarnega raka in že na prvem pregledu zdravnik pogosto ugotovi napredovalo obliko bolezni. Pacienti imajo pogosto težave pri prehranjevanju, zato imajo pred začetkom zdravljenja manj kilogramov, stanje pa se z začetkom zdravljenja še poslabša (Dovšak, 2019). Rak torej povzroča težave pri govorjenju, požiranju, žvečenju, govoru, dihanju, ki se ne izboljšajo kljub zdravljenju z antibiotiki ali zdravljenju motečega dejavnika (Dovšak, 2019; Strojan et al., 2020).
Za postavitev klinične diagnoze raka ustne votline je treba opraviti biopsijo za odvzem vzorca in patohistološki izvid biopsije lezije ali predrakave spremembe v ustni votlini, klinični pregled, anamnezo, citološko punkcijo, računalniško tomografijo (CT), magnetnoresonančno slikanje (MR) področja glave in vratu, ultrazvočno preiskavo (UZ), rentgenogram ali CT pljuč, UZ ali CT trebuha ali PET-CT (ang. positron emission tomography-computed tomography) (Strojan, 2019). Vse prej omenjene diagnostične terapevtske preiskave se opravi za potrditev diagnoze in za ugotavljanje prisotnosti zasevkov primarnega tumorja po telesu, diagnozo pa se potrdi s patohistološkim pregledom reprezentativnega vzorca tumorja. Ko so zaključene vse preiskave in celotna diagnostika pacienta, se potrjen rak razvrsti po TNM-klasifikaciji (T-tumor, N-nodus, M-metastaze) in nato pacienta predstavi na kirurško-onkološkem konziliju, na katerem sodeluje tudi pacient.
Predstavi se mu bolezen, možnosti zdravljenja (kurativno, paliativno) in pomen takojšnjega prenehanja pitja alkohola (abstinenca) ter kajenja (Dovšak, 2019).
1.2 Zdravljenje raka ustne votline
Povprečen čas preživetja pacientov z rakom ustne votline je dve leti. Poleg življenjske nevarnosti za paciente z rakom ustne votline ta vpliva na funkcionalne posledice ustne votline in estetski videz, kar ima velik pomen na kakovost njihovega življenja. Gre za zdravljenje, ki poteka v multidisciplinarnem timu in ga sestavljajo radiolog, specialist nuklearne medicine, patolog in citopatolog, kirurg specialist maksilofacialne kirurgije, medicinska sestra (MS), kirurg plastik, radioterapevt, internist onkolog, govorni terapevt, zobozdravnik, dietetik, fizioterapevt, respiratorni terapevt, psiholog in socialni delavec.
Zdravljenje zahteva individualno obravnavo vsakega posameznika. Cilj je uspešno zdravljenje in odstranitev tumorja ter morebitnih zasevkov ter dolgoročno obvladovanje
vplivajo mesto in stadij raka, razpoložljivo strokovno znanje, zdravstvena nega (ZN) ter pacientovi dejavniki: splošno zdravstveno stanje, starost, spol, življenjske navade, ustna higiena, stanje v ustni votlini, stanje kosti in mehkih tkiv ter psihološko stanje pacienta. Za celovit nadzor nad rakom je kirurško zdravljenje s kemoterapijo oziroma brez nje ali obsevanja glavni način zdravljenja (Petrovic et al., 2018).
Način zdravljenja pacienta je odvisen od tega, ali je rak operativen, od stopnje funkcionalne okvare in pacientovih želja. Na začetku zdravljenja so pacienti lahko operirani in kasneje, kot dopolnilo zdravljenju, obsevani v kombinaciji s sočasno sistemsko terapijo ali primarno obsevani in sistemsko zdravljeni ter šele kasneje operirani z namenom odstranitve ostankov raka. Namen operacije je popolna odstranitev raka, zasevkov in bezgavk. Pri zelo napredovali obliki raka (neozdravljivi obliki) pacienti prejmejo paliativno ali simptomatsko zdravljenje raka. V to skupino spadajo pacienti, ki agresivnega kurativnega zdravljenja zaradi same narave bolezni niso sposobni prenesti. Povprečno pričakovano preživetje takšnih pacientov je 6–10 mesecev. Namen takšnega zdravljenja je omilitev najbolj motečih simptomov in znakov, ki vplivajo na kakovost življenja. V sklopu paliativnega zdravljenja pacienti prejmejo paliativno kemoterapijo ali kratke cikle obsevanja. V primeru zelo slabega zdravstvenega stanja pacienta ali kadar pacient zavrne kakršno koli onkološko zdravljenje, se odločijo za podporno/simptomatsko zdravljenje. Pri podpornem zdravljenju skrbimo za nadzor in lajšanje bolečine, prehransko podporo, zagotovitev ustrezne poti za prehranjevanje, če hranjenje preko ust ni možno (perkutana gastrostoma, klasična gastrostoma), in vzdrževanje dihanja (traheostoma) (Strojan et al., 2018).
Pri večini primerov ponovitve raka je edina možnost zdravljenja sistemska terapija: pri bolnikih v dobrem zdravstvenem stanju se zdravi s kombinacijo kemoterapije in tarčnega zdravljenja, kadar pa je pacient v slabšem zdravstvenem stanju, sledi monokemoterapija ali podporno zdravljenje (Strojan et al., 2018).
1.2.1 Kirurško zdravljenje
Rak ustne votline zdravimo s tremi osnovnimi načini zdravljenja, in sicer kirurško, z
radioterapijo, s sistemskim zdravljenjem ali kombinacijo naštetih.
Zdravljenje začetnega stadija bolezni (T1-2, N0-1, M-0) je najpogosteje kirurško, lahko tudi z obsevanjem, medtem ko je zdravljenje napredovanih oblik vedno kombinirano z
obsevanjem in kemoterapijo (Dovšak, 2019; Strojan, 2019). Poznamo več različnih načinov kirurškega zdravljenja. To so konvencionalna, laserska, termična in fotodinamična kirurgija (Kerawala et al., 2016).
Kirurško zdravljenje raka ustne votline vključuje resekcijo tumorja, traheotomijo, limfadenektomijo in rekonstrukcijo ter omogočanje medicinske, socialne in delovne rehabilitacije (Yeung et al., 2013).
Pri kirurškem zdravljenju poznamo mikrokirurške tehnike, ki omogočajo rekonstrukcijo prizadetih anatomskih in funkcionalnih struktur ustne votline. Mikrokirurške tehnike olajšajo pristope kirurškega zdravljenja pri obsežnejših oblikah raka, kot tudi učinkovitejšo rekonstrukcijo prizadetih struktur. Poslužujemo se tehnik, s katerimi lahko v celoti odstranimo tumor, kar zagotavljajo histološko negativni robovi, ki jih dosežemo z zadostnim varnostnim robom zdravega tkiva (širina 1–1,5 cm normalne sluznice). Takoj po opravljeni radikalni resekciji tumorja se njeno uspešnost preveri s tehniko zmrzlega reza; kadar je ta rez pozitiven, je to indikacija za vnovično resekcijo ter vnovično preverjanje varnostnih robov. Kadar gre za neradikalno operacijo, se odločimo za adjuvantno radioterapijo ali sistemsko terapijo (Aničin et al., 2020). Operacija vključuje tudi nadomeščanje izrezanega tkiva z nadomestnim (z ali brez režnja) (Strojan, 2019). Rekonstrukcija izrezanega tkiva je mogoča s prostim žilnim režnjem, ki ga pridobimo iz prostih kostnih žilnih režnjev mečnice, lopatice, grebena črevnice. Kadar kirurški poseg zahteva tudi rekonstrukcijo tkiv in mišic, pa lahko iz teh predelov odvzamemo tudi mišico in kožo. Prosti kostni žilni reženj omogoča lažje govorjenje, prehranjevanje in ohranja estetski videz obraza ter nadomešča izgubljeno kost spodnje čeljustnice, kar omogoča boljše protetično zdravljenje pacienta v prihodnosti.
Rekonstrukcijo spodnje čeljustnice se najpogosteje izvaja s prostim kostnim žilnim režnjem mečnice (Koren et al., 2014). Mikrovaskularna tehnika je v zadnjih treh desetletjih postala zlati standard (Bozec et al., 2020).
V času operacije je pacient pod vplivom anestezije. Kirurško narejena odprtina na vratu za dihanje (traheostoma) je narejena za preprečevanje zapletov zaradi dihanja, kot je obstrukcija dihalnih poti zaradi edema. Za traheotomijo se odločijo najpogosteje takrat, kadar se pričakuje dalj časa trajajoča operacija, posledično tudi hospitalizacija. Na odločitev za traheotomijo vplivajo pridružene bolezni, alkoholizem, visok stadij raka, lokacija raka, velikost resekcije, pristop resekcije in morebitna disekcija vratu (Dort et al., 2017).
Kirurško zdravljenje lahko povzroči trajne posledice v ustni votlini, kot so izguba površine sluznice, mehkih tkiv in kosti, če je rak prisoten v kateri izmed čeljustnic. Večji kirurški poseg v ustnem dnu lahko posledično pusti spremenjeno anatomijo čeljusti, to pa oteženo protetično nadomeščanje ekstrahiranih zob (proteza). Kadar je rak diagnosticiran v zgodnjem stadiju in še ni razširjen, je njegovo zdravljenje enostavnejše in končni izid za pacienta ugodnejši. Vidna je manjša funkcionalna okvara in manjša izguba površine sluznice ter mehkih tkiv (Petrovic et al., 2018).
Na uspešnost kirurškega zdravljenja vplivajo dejavniki, kot so fizična in psihična pripravljenost pacienta, soglasje pacienta, sposobnost pacienta za anestezijo, predhodno zdravljenje raka in tudi strokovno usposobljenost celotnega tima. Poznamo več različnih načinov kirurškega zdravljenja (Kerawala et al., 2016).
Vincent in sodelavci (2012) so s primarnim kirurškim zdravljenjem raka ustne votline ugotovili petletno remisijo bolezni v več kot 70 % primerih. Glavni napovedni dejavniki v njihovi študiji so bili starost, komorbidnost, velikost raka, invazija kosti in kirurški robovi.
1.2.2 Druge oblike zdravljenja
Kot druge oblike zdravljenja raka ustne votline poznamo radioterapijo in sistemsko terapijo.
Oba načina zdravljenja v Sloveniji izvajajo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.
Radioterapija (zdravljenje z obsevanjem z ionizirajočimi žarki) je pogost način zdravljenja pri napredovanih oblikah bolezni: stadij III in IV, tumorji, večji od 4 cm, tumorji, ki vraščajo v globlja tkiva, in ob prisotnost regionalnih zasevkov. Radioterapija učinkuje na tumorske celice tako, da prepreči njihovo delitev in s tem povzroči smrt tumorske celice. Radioterapija se običajno izvaja po šestih tednih po kirurškem zdravljenju. Za paciente, pri katerih je radioterapija primarno zdravljenje, pa velja, da naj bi se začela čim hitreje, kot je možno. Za dosego najboljšega učinka zdravljenja je pomembno, da se radioterapija izvaja neprekinjeno in da pacienti med zdravljenjem ne kadijo (Wong, Wiesenfeld, 2018; Dovšak, 2019).
Indikacije za pooperativno radioterapijo so: stadij bolezni III in IV, nepopolna odstranitev tumorja ali težko določljivi histološko negativni robovi, vnovično kirurško zdravljenje ni izvedljivo, preraščanje bezgavčne kapsule, perinevralne, limfatične ali vaskularne invazije in kadar kirurg poda mnenje, da je tveganje za ponovitev bolezni zelo visoko zaradi možnosti nepopolne kirurške odstranitve tumorja. Poznamo tudi vnovično radioterapijo oziroma
reiradiacijo, ki pa se običajno začne po šestih mesecih po prvi radioterapiji (Aničin et al., 2020). Uspešnost radioterapije lahko ocenimo šele po dveh do treh mesecih po zaključenem zdravljenju (Strojan, 2019).
Sistemsko zdravljenje (zdravljenje z zdravili) raka ustne votline vključuje zdravljenje s kemoterapijo, tarčnimi zdravili in imunoterapijo. Sistemska terapija je pomembna v različnih kombinacijah s kurativnim zdravljenjem napredovalih oblik raka, kot samostojno zdravljenje pa ne omogoča ozdravitve. Pogosto se jo uporablja pri paliativnem zdravljenju zelo napredovalih oblik z zasevki (Strojan, 2019).
1.2.3 Možni zapleti zdravljenja
Zapleti kirurškega zdravljenja raka v ustni votlini so: neuspešna presaditev režnja in vzpostavitev prekrvavitve, okužba kirurške rane, ki vpliva na celotno zdravstveno stanje pacienta, nastanek fistule, težave z dihanjem, hematom, dehiscenca kirurške rane, krvavitev, poškodba živcev in večjih žil (Garip et al., 2021).
Pacienti, ki poleg kirurškega zdravljenja prejmejo tudi radioterapijo, so bolj dovzetni za nastanek osteoradionekroze spodnje čeljustnice. Gre za lokalno odmrtje kostnine v obsevanem področju, ki ga poleg obsevanja povzročijo tudi oralni kirurški posegi v ustni votlini (ekstrakcija zob) in slaba ustna higiena. Obsevanje okvari vsa tkiva v ustni votlini, kar povzroči mukozitis, izgubo okusa, kserostomijo (okvara žlez slinavk).
Osteoradionekrozo prepoznamo po boleči razjedi ustne sluznice, oteklini mehkih tkiv, orokutani fistuli ter patološki premičnosti spodnje čeljustnice (Koren et al., 2014).
Pljučni zapleti so pogostejši pri pacientih, pri katerih operacija traja več kot 12 ur, tveganje za njih pa se poveča po štirih urah operacije. Med pooperativne pljučne zaplete spadajo pljučnica, pljučna embolija, pljučni edem in atelektaze (Yeung et al., 2013).
Na dolžino hospitalizacije in intenzivnega zdravljenja vplivajo starost, izguba telesne teže, hemodinamska stabilnost, dihanje, alkoholizem, izvid krvne slike, operacija ustne sluznice, dolžina trajanja operacije in anestezije ter večje količine nadomeščanja kristaloidov in krvi (Varadarajan et al., 2017).
Pacienti z rakom ustne votline imajo pogosto veliko pridruženih bolezni , kar vpliva na potek zdravljenja in povečano tveganje za nastanek zapletov po kirurškem posegu. Zato se določeni kirurgi odločijo, da pacienta po operaciji sprejmejo v enoto intenzivne terapije.
Glede na dihalne sposobnosti in hemodinamsko stabilnost pacienta po operaciji se kirurg in člani anestezijske ekipe odločijo, ali je pri pacientu potrebno nadaljnje intenzivno zdravljenje. Največ zapletov se pojavi v 24 urah po operaciji. Takojšnja ekstubacija po operaciji zmanjša število pljučnic, povzročenih zaradi ventilatorja, manj dihalnih zapletov in zapletov pri režnju ter lažje odvajanje pacienta od ventilatorja. Takojšnja ekstubacija posledično vpliva na manjše število sprejemov v enoto intenzivne terapije in ne vpliva na zaplete, povezane z rano in režnjem. Po operaciji so pacienti pogosto podhlajeni oziroma imajo znižano telesno temperaturo (hipotermija). Hipotermija vpliva na številne pooperativne zaplete, kot tudi na srčno funkcijo, krvavitve in okužbe rane. Posledično se zaradi zapletov podaljša čas hospitalizacije in zvišajo stroški zdravljenja. Zavzemati se moramo, da pacientu omogočimo čimprejšnje spontano dihanje brez sedacije že v sobi za okrevanje (Dort et al., 2017; Varadarajan et al., 2017).
Pogost problem pri primarni rekonstrukciji ustne votline je nezapolnjen oziroma mrtvi prostor v ustni votlini. Takšen prostor je potencialno gojišče bakterij in vir okužbe na mestu kirurškega posega. Kadar gre za otežene in daljše rekonstrukcije ustne votline ali neuspešne rekonstrukcije in kasneje presaditve režnja, se kirurgi lahko odločijo za terapijo z negativnim tlakom in s tem zapolnijo mrtvi prostor v ustni votlini. Terapija z negativnim tlakom prepreči nastanek infekcij in pooperativnih zapletov (O'Malley, et al., 2020).
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je bil s pregledom literature preučiti in opredeliti pomen zdravstvene nege pri pacientu po kirurški odstranitvi raka v ustni votlini.
Cilj diplomskega dela je predstaviti posebnosti zdravstvene nege pri pacientu po kirurški odstranitvi raka v ustni votlini, s poudarkom na izbranih temeljnih življenjskih aktivnostih.
Postavili smo si raziskovalno vprašanje.
- Kakšna sta pomen in vloga zdravstvene nege pri obravnavi pacienta po kirurški odstranitvi raka v ustni votlini?
3 METODE DELA
Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela s kritičnim pregledom slovenske in tuje strokovne ter znanstvene literature.
Iskanje literature je potekalo prek spletnega portala Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani (DiKUL) v mednarodnih spletnih bazah Medline, ScienceDirect, PubMed, Google učenjak ter s pomočjo vzajemne kataloške baze podatkov COBIB.SI. Iskanje literature je potekalo s pomočjo ključnih besed oziroma besednih zvez v slovenskem jeziku: usta, novotvorbe, operativni poseg, zdravljenje, vloga medicinske sestre, v angleškem jeziku pa: mouth, neoplasm, surgery, treatment, nurse role. Uporabljeni so bili Boolovi operatorji: nursing care AND cancer AND oral cavity AND surgery. Vključitveni kriteriji za izbor ustrezne literature so bili članki in literatura v angleškem in slovenskem jeziku, objavljeni med letoma 2011 in 2021, prosta dostopnost do celotnega besedila ter članki, ki se neposredno ali posredno nanašajo na obravnavano vsebino ter se povezujejo z zastavljenimi cilji. Izločeni so bili članki, ki so v drugem tujem jeziku ali se podvajajo, ter članki, ki niso imeli dostopa do celotnega besedila.
Naredili smo vsebinsko analizo 29 znanstvenih in strokovnih člankov s področja zdravstvene nege pacienta po kirurški odstranitvi raka v ustni votlini.
Tabela 1: Prikaz zadetkov pri iskanju literature v podatkovnih bazah
Podatkovne baze Iskalni nizi
Število zadetkov
brez vključitvenih
kriterijev
Število zadetkov z vključitvenimi
kriteriji PUBMED
nursing care AND cancer AND oral cavity
AND surgery
115 21
MEDLINE
nursing care AND cancer AND oral cavity
AND surgery
70 1
SCIENCEDIRECT
nursing care AND cancer AND oral cavity
AND surgery
822 1
DiKUL
nursing care AND cancer AND oral cavity
AND surgery
20 1
COBBIS.si
nursing care AND cancer AND oral cavity
AND surgery
224 3
GOOGLE UČENJAK
nursing care AND cancer AND oral cavity
AND surgery
341 2
SKUPAJ 1592 29
4 REZULTATI
Rezultate pregleda literature smo razdelili v podpoglavja glede na izpostavljene temeljne življenjske aktivnosti (Prestor, Ažman, 2019), ki so v strokovni literaturi obravnavane kot ključne za pacientovo čim boljše okrevanje in pri katerih MS z intervencijami ZN pomembno vpliva na kakovost pacientovega življenja.
4.1 Pomen in vloga zdravstvene nege
Pri kirurški odstranitvi raka v ustni votlini je potrebno pri pacientu izvajati intenzivno in kompleksno ZN. Tovrstna ZN takšnega pacienta je ključna, saj v okviru multidisciplinarnega tima poteka daljše časovno obdobje hospitalizacije, kot tudi kasneje v okviru pacientove rehabilitacije in priprave na odpust v domače okolje. Nekateri pacienti so zdravljeni tudi z radioterapijo ali sistemsko terapijo, zato posledično potrebujejo celostno ZN za lajšanje težav in zapletov, ki so vzrok dopolnilnega zdravljenja (Yeung et al., 2013).
Bolnišnice oziroma oddelki, na katerih delajo MS s pacienti z rakom ustne votline, se morajo zavzemati za dobro izobražene in usposobljene MS, ki bodo delovale podporno tako pacientu kot kirurgu, saj je MS tista, ki je največ časa s pacientom in vzpostavlja pomembno vez v komunikaciji. MS opomni oziroma se pogovori s kirurgom, da je treba naročiti logopeda, respiratornega terapevta, fizioterapevta, psihologa, dietetika in ostale zdravstvene strokovnjake, ki lahko s svojim znanjem in delom pripomorejo k čim boljšemu končnemu izidu za pacienta, vendar je pogost razlog za slabši multidisciplinaren pristop pomanjkanje vseh profilov zdravstvenih delavcev (Schorn et al., 2020).
MS v času hospitalizacije pacienta poleg zdravnika/kirurga, sodeluje še z:
• respiratornimi fizioterapevti, ki skrbijo za pravilno in dobro dihanje pacienta, inhalacije po naročilu zdravnika ter rokujejo s traheotomiranimi in mehansko ventiliranimi pacienti, izvajajo aspiracije zgornjih dihalnih poti in preprečujejo razvoj pljučnic;
• dietetikom, ki z vodenjem prehranske podpore skrbi za uspešno celjenje rane in prehranjenosti pacienta, skrbi za čim prejšnje uživanje hrane preko ust;
• govornimi terapevti, ki izvajajo intervencije na področju govora in požiranja;
• fizioterapevti, ki skrbijo za pasivno in aktivno razgibavanje pacienta in s tem preprečujejo kontrakture in poškodbe zaradi pritiska ter globoko vensko trombozo, izvajajo prvo vstajanje iz postelje in čim hitrejšo mobilizacijo,
• delovnimi terapevti, ki glede na funkcionalno oceno pomagajo pacientu pri rehabilitaciji in opravljanju vsakodnevnih opravil ter morebitnem učenju novih stvari;
• socialnimi delavci, ki pomagajo pacientu pri premagovanju ovir v domačem okolju (Varadarajan et al., 2017).
Ob tem lahko povzamemo, da je MS tista, ki je največ časa ob pacientu, ga spremlja in opazuje. Znati mora prepoznati spremembe, morebitna odstopanja in težave, ob pojavu teh pravilno odreagirati in vse spremembe dobro predstaviti odgovornemu zdravniku. Zato potrebuje MS široko bazo znanja, in to ne zgolj s področja, na katerem dela, temveč tudi z ostalih področij; znanja mora znati ustrezno povezovati (Schorn et al., 2020).
4.2 Posebnosti zdravstvene nege
MS je članica zdravstvenega tima, zato mora poznati vse prej omenjene dejavnike tveganja za nastanek raka ustne votline, načine in potek zdravljenja ter ZN, potek rehabilitacije, zdravstvene težave pred operacijo in po njej. Pacienti z rakom ustne votline potrebujejo ustrezno in celostno ZN ne glede na vrsto zdravljenja. Ponuditi jim je treba podporo MS, ki ima ustrezno znanje in kompetence za delo s pacienti, ki se zdravijo zaradi raka v ustni votlini. Pacienti se lahko znajdejo v stiski in bodo potrebovali psihološko pomoč ter dobre in kakovostne informacije za pomoč pri odločanju glede ZN pri temeljnih življenjskih aktivnostih. Potrebno je zgodaj in dobro prepoznati pacientove simptome; še posebej je to pomembno pri opazovanju in ocenjevanju bolečine, saj lahko pacienti doživljajo vse od visceralne do nevropatske bolečine, ki je lahko posledica poškodbe živcev. Posledica slabega stalnega nadzora in lajšanja bolečine je lahko to, da pacient ne more jesti in piti, kar negativno vpliva na njegovo okrevanje (Foulkes, 2013).
4.2.1 Prehranjevanje in pitje
Pacienti z rakom ustne votline so zelo dovzetni za izgubo telesne teže. Bolečina, tesnoba, slabost in depresija je le nekaj simptomov, ki vplivajo na dnevni vnos hrane in so povezani z možgani (center za apetit). Podhranjenost se pojavi ne samo zaradi fizičnih in presnovnih učinkov, ampak tudi zaradi stranskih učinkov terapije onkološkega zdravljenja.
Podhranjenost vpliva na slabši končni izid zdravljenja (Arends et al., 2017; Kubrak et al., 2020).
Pogosto upad telesne teže in posledično indeks telesne mase (ITM) zaznamo pri pacientih po operaciji in po radioterapiji, saj so takšni pacienti imeli večje tumorje, daljše operacije in večje spremembe v ustni votlini. Po radioterapiji se znatno zniža ITM, kar je razlog za še boljšo prehransko podporo takšnega pacienta (Dovšak, 2019).
Pri pacientih z rakom pride do značilne izgube skeletnih mišic z izgubo maščevja, kar pripisujemo kaheksiji in gre za zapleten presnovni sindrom. Kaheksija vodi v funkcionalno telesno popuščanje in jo s konvencionalno prehrano ne moremo preprečiti. Vpliva tudi na celjenje kirurške rane. Značilna je negativna energetska in beljakovinska bilanca, ki je posledica nezadostnega vnosa hranil in presnovnih sprememb (Rotovnik Kozjek et al., 2013).
Vloga MS je, da opravi prehransko presejanje ob sprejemu pacienta na oddelek in to ponavlja enkrat tedensko. Gre za preprost in hiter postopek, s katerim lažje prepoznamo paciente, pri katerih obstaja večje tveganje za nastanek slabe prehranjenosti (prekaheksija). Z zgodnjimi in učinkovitimi ukrepi lahko preprečimo nastanek podhranjenosti. S presejanjem pa odkrijemo tudi paciente, pri katerih je podhranjenost že prisotna, in z ukrepi prehranske podpore izboljšamo njihovo stanje (Mlakar Mastnak et al., 2016).
Ob sprejemu in pred prehranskim presejanjem je potrebno pacienta stehtati in mu izmeriti telesno višino. Na podlagi tega MS izračuna ITM. Za oceno prehranske ogroženosti se najpogosteje uporablja Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) lestvica, ki jo priporoča Evropsko združenje za klinično prehrano in presnovo. NRS 2002 presejanje se opravlja v dveh korakih. Pri prvem koraku presejanja izvajalec testa odgovarja na štiri vprašanja; če je vsaj en odgovor DA, sledi končno presejanje. Če je seštevek po NRS 2002 lestvici večji od 3 točk, to pomeni, da je pacient prehransko ogrožen in mora slediti ustrezno ukrepanje.
Kadar je seštevek enak ali manjši od 3 točk, pa izvedemo vnovično prehransko presejanje
čez en teden. Če ima pacient načrtovan večji kirurški poseg, moramo preventivno načrtovati prehransko podporo, da se izognemo kasnejši zapletom, izgubi telesne mase in podhranjenosti. Vse meritve in opravljene intervencije je treba dokumentirati (Mlakar Mastnak et al., 2016).
Intervencije MS pri prehranski ogroženosti pacientov vključujejo tudi: ocenjevanje samostojnosti pacienta pri prehranjevanju in pitju, pridobivanje podatkov o omejevanju določenih živil, prisotnost alergij, intolerance in drugih dejavnikov, ki zahtevajo ustrezno prehrano, prilagoditev prehrane glede na verska in druga pacientova stališča (Guerdoux-Ninot et al., 2016; Mlakar Mastnak et al., 2016).
Pri pacientih, ki ne morejo jesti, prebaviti in absorbirati hrane, lahko umetna prehrana nadomesti in stabilizira prehransko stanje. Kadar rak povzroči otežen vnos hrane ali prenos hrane v zgornji del prebavne poti, prehransko stanje stabiliziramo z umetno enteralno prehrano. Poznamo več načinov za umetno enteralno prehranjevanje. To so perkutana endoskopska gastrostoma (PEG), nazogastrična (NGS) ali orogastrična sonda (OGS), jejunostoma (Arends et al., 2017). Po naročilu zdravnika mora MS vstaviti enteralno prehranjevalno pot po standardu, skrbeti za ustrezen način prehranjevanja prek umetno vstavljene ali narejene prehranjevalne poti, dokumentirati oceno stanja stome in skrb za ustrezne preveze stome. MS vodi in dokumentira bilanco zaužite hrane in tekočine, bilanco izločene tekočine ter meri količino zaostanka hrane v želodcu (Guerdoux-Ninot et al., 2016;
Mlakar Mastnak et al., 2016).
Skupaj s zdravstvenim timom MS kontinuirano spremlja prehranske težave ali simptome, ki vplivajo na prehranjevanje pacienta. Potrebno je ocenjevanje socialno-ekonomskih razmer pacienta, ki vplivajo na prehrano pacienta, in ugotavljanje ter vključevanje pacientovih preteklih prehranskih navad in vlogo družine (Guerdoux-Ninot et al., 2016; Mlakar Mastnak et al., 2016).
V raziskavi, ki so jo izvedli Pezdirec in sodelavci (2019), so ugotovili, da je imelo kar 40 % pacientov, vključenih v raziskavo, težave s prehranjevanjem izven svojega doma. Posledično so se pacienti izogibali javnosti in socialno izolirali. Pezdirec in sodelavci (2019) pišejo, da je imelo 80 % pacientov težave s prehranjevanjem v javnosti in 62,2 % težave s prehranjevanjem v prisotnosti družinski članov. Največji razlog za njihovo socialno izolacijo v procesu prehranjevanja je disfagija. Vloga MS je, da tudi družinskim članom predstavi
način prehranjevanja pacienta, jih seznani s težavami, ki se pri pacientu pojavljajo. MS mora opolnomočiti pacienta, da vpliv okolice ne sme vplivati na njegovo prehranjevanje, in na tem področju seznaniti in učiti tudi širšo populacijo ljudi za zmanjševanje diskriminacije ter socialne izolacije.
Za nemoteno prehranjevanje in pitje pacienta je naloga MS, da zagotovi mirno in prijetno okolje, odstrani moteče dejavnike, prilagodi ustrezen položaj, pacienta spodbuja in ga motivira pri prehranjevanju ter mu pomaga, kadar oceni, da pacient samostojnega hranjenja ni zmožen. Vloga MS je, da skupaj s pacientom, dietetikom in zdravnikom skrbno izbere živila, ki pacientu ustrezajo glede na bolezen, primerno vrsto diete in način priprave hrane glede na zdravljenje in pretekle prehranske navade ter omogoči pacientu čim boljšo prehrano, ki ustreza njegovim kalorijskim potrebam glede na potek zdravljenja. Ker na prehranjevanje vpliva tudi bolečina, je naloga MS, da jo ustrezno obravnava (Guerdoux-Ninot et al., 2016).
4.2.2 Gibanje in ustrezna lega
Yeung in sodelavci (2013) so v svoji raziskavo ugotovili, da je zgodnja mobilizacija pacientov po operaciji raka v ustni votlini (do štiri dni) pomemben del pooperativne ZN in opisujejo več koristi. Te so: izboljšana pljučna zmogljivost, lažje in hitrejše izkašljevanje, manjše število pljučnic, boljša oksigenacija, boljša prebava, preprečevanje obstipacije, manjše tveganje za nastanek poškodb zaradi pritiska, preprečuje nastanek globoke venske tromboze ter pozitivno vpliva na psihično zdravje pacienta. Yeung in sodelavci (2013) pišejo, da zgodnja mobilizacija ne vpliva na operativni reženj in zaplete, povezane z njim, dolga ležalna doba pa vpliva na nastanek atelektaz in razvoj pljučnic. Hussaini in sodelavci (2020) so z raziskavo ugotovili, da je zgodnja mobilizacija pacientov skrajšala čas hospitalizacije, zmanjšala število pooperativnih zapletov in nastanek globoke venske tromboze.
Raziskava, ki so jo izvedli Schorn in sodelavci (2020), je pokazala, da je pri pacientih fizična rehabilitacija potekala zgolj v času hospitalizacije, in sicer v začetni fazi zdravljenja. Med tem časom so pacienti potrebovali tudi terapijo za govor, fizioterapijo in respiratorno terapijo, vendar so bili tega deležni zelo redko.
4.2.3 Komunikacija in izražanje potreb, čustev
Komunikacija, ki poteka med MS, pacientom in njegovo družino, ni zgolj komunikacija, saj gre za izmenjavo občutkov, strahov, pomislekov, razpravo o različnih temah, pogovor o poteku bolezni, smrti, prognozi in zdravljenju. Z odprtim odnosom in ustreznim načinom komunikacije bodo pacienti in njegovi družinski člani začutili, da nam lahko zaupajo, poiščejo občutek nadzora nad situacijo in smisel življenja. MS, ki ima dobre komunikacijske sposobnosti, ima dokazano boljši vpliv na pacienta, njegovo bolezen, splošno počutje in zadovoljstvo pacienta. Vloga MS je, da se s pacientom in njegovo družino pogovori, ko ta prejme slabo novico o svojem zdravju, o duhovnih in verskih stališčih ter težavah, saj je vezni člen komunikacije med pacientom, družino, zdravnikom in ostalim zdravstvenim timom, ki sodeluje pri zdravljenju (Wittenberg et al., 2018).
Izobraževanje MS glede komunikacije predvsem na področju onkologije in paliativne oskrbe še ni dobro razvito, zato se morajo profesionalne komunikacije naučiti same, z izkušnjami ali preko sodelavcev. Komunikacijske ovire lahko vodijo do psihosocialnih stanj, ki niso dovolj zgodaj prepoznani in močno vplivajo na pacienta ter njegovo družino. Ta stanja so lahko posledica tega, da MS nimajo izkušenj s presejalnimi orodji in same ne znajo na primeren način pristopiti in začeti pogovora o občutljivih temah. Ovire za učinkovito komunikacijo MS so tudi: slaba komunikacija znotraj zdravstvenega tima in strokovne skupine, različna pričakovanja zdravstvenih delavcev in pomanjkanje znanja ter veščin za empatično komunikacijo s pacientom, pomanjkanje poguma in znanja za začetek pogovora o koncu življenja in razlagi o paliativni oskrbi. Glede na pogostost interakcije MS, pacienta in družine je ključnega pomena, da imajo MS dobre komunikacijske veščine, tudi o paliativni oskrbi, da zagotavljajo kakovostno ZN takšnega pacienta (Wittenberg et al., 2018).
Kell in sodelavci (2018) so s svojo raziskavo ugotovili ovire pri pacientih po operaciji, saj je otežen ali nemogoč govor. Način komunikacije je na začetku zelo težko najti in vzpostaviti predvsem zato, ker so MS navajene verbalne komunikacije. Pri nekaterih pacientih so komunicirali preko bele table, tabličnih računalnikov in natisnjenih črk abecede. Težava pri takšnem načinu komunikacije je bila, da imajo pacienti pogosto tremor oz. zelo tresočo roko, kar je posledica operacije in slabše fizične moči, posledično je takšno pisavo težko brati. MS se morajo osredotočiti na govorico telesa in neverbalno komunikacijo, predvsem mimiko obraza in kretnje pacienta. Predvsem je treba besedne zveze poenostaviti in jih razlagati
počasi, po korakih in na razumljiv način, da nas tudi pacienti razumejo, kaj jih želimo vprašati in s kakšnim namenom smo pristopili do njih.
Pomemben člen neverbalne komunikacije je dotik, saj pozitivno vpliva na pacienta, mu da občutek bližine, pripadnosti in varnosti. Dotik pa lahko sproži tudi neželen učinek, saj je za nekoga lahko moteč in ga moramo pravilno uporabljati. Še vedno moramo spoštovati pacientovo zasebnost, intimnost, vero in njegove pravice. Zaradi močnih bolečin, utrujenosti, nemira, slabega počutja in oslabelosti pri pacientih z rakom ustne votline je komunikacija pogosto ovirana. Pacienti lahko doživljajo različne vrst stisk, ki se izražajo s tesnobo, paniko, jezo, stresom, anksioznostjo, motnjami razpoloženja, spanja in koncentracije. Slaba komunikacija med MS in pacientom vpliva na duševne težave, ki jih doživljajo pacienti, zato je učinkovita komunikacija temelj kakovostne ZN. Primeren način komuniciranja pozitivno vpliva na zdravljenje in okrevanja pacienta po operaciji raka v ustni votlini, medtem ko ima slaba komunikacija prav nasproten učinek. Kadar se predvideva, da bo pacient po operaciji imel narejeno traheostomo, se lahko o poteku zdravljenja, ZN, željah in potrebah s pacientom in družini pogovorimo pred operacijo, sodeluje naj celoten zdravstveni tim. Pacientu je treba omogočiti, da ima v času hospitalizacije pri sebi tudi očala, slušni aparat in druge pripomočke, da lahko aktivno sodeluje pri komunikaciji in posredovanjih v času hospitalizacije (Gornjak, Trdin, 2019).
Bolečina je največji problem pri večini pacientov z rakom. Bolečina se najpogosteje pojavi v času zdravljenja in vpliva na kakovost življenja. Bolečino doživlja od 30 do 50 % pacientov z rakom, ki se zdravijo, in 70 do 90 % pacientov, ki imajo napredovalo obliko bolezni s prisotnimi zasevki primarnega raka. Glavni cilj ZN je spodbujanje, promoviranje in zagotavljanje optimalno najboljšega počutja posameznika med hospitalizacijo (Shahriary et al., 2015). Poznamo somatsko, visceralno, nevropatsko, mešano, fiziološko, patološko, akutno, kronično in psihogeno bolečino (Lahajnar Čavlovič et al., 2015).
Pooperativna bolečina je prisotna zaradi poškodbe ali prekinitve tkiva. Po operaciji je bolečina pričakovana, zato mora takšen pacient imeti predpisano analgetično terapijo. Dobro nadzorovana in vodena analgetična terapija prispeva k boljšemu pooperativnemu zdravljenju, zmanjša zaplete zdravljenja, prispeva k boljšemu okrevanju pacienta, kar vodi v hitrejšo rehabilitacijo in odpust v domačo oskrbo (Gornjak, Trdin, 2019).
Naloga MS je, da pacientu verjame, da ima bolečine; ocena resnosti bolečine mora biti izhodišče za njeno delo. Bolečina ni samo telesna, lahko je čustvena, psihična, socialna in ekonomska. Vloga MS je, da oceni:
• jakost bolečine (VAS lestvica),
• vrsto bolečine,
• mesto bolečine,
• koliko časa traja bolečina,
• sprožilne dejavnike bolečine, kaj jo poslabša in kaj omili,
• povezavo med bolečino in spanjem,
• splošno stanje pacienta, stanje zavesti, prehranjenosti in hidriranosti,
• pacientovo psihično stanje, strah in anksioznost,
• vpliv bolečine na razpoloženje, družino,
• pretekle izkušnje z bolečino in preteklo zdravljenje le-te (Lahajnar Čavlovič et al., 2015).
Poznamo več lestvic, s katerimi lahko ocenimo jakost bolečine: VAS lestvica (Vizalna analogna skala), numerična lestvica (NL) in kategorična besedna lestvica. Učinke zdravljenja in jakost bolečine redno ocenjujemo z lestvicami. Bolečino z zdravili zdravimo stopenjsko: VAS: 1–3 (blaga bolečina) zdravnik predpiše neopioidne anagletike, pri VAS:
4–7 (srednje močna bolečina) srednje močne opioide, pri VAS: 7–10 (zelo močna bolečina) pa močne opioide in tudi neopioide. Pri pacientu z rakom pri zelo močni bolečini zdravnik takoj predpiše močan opioid v zelo majhnem odmerku. Kadar se pojavi nevropatska bolečina, se v terapijo uvede tudi antidepresive ali antiepileptična zdravila. Kadar je pri pacientu z rakom bolečina kronična, mora pacient prejemati redno analgetično terapijo.
Pacient prejme opioid z dolgotrajnim delovanjem, ki ga zaužije preko ust ali pa mu ga namestimo transdermalno (na kožo). Pojavi se lahko tudi prebijajoča bolečina, v takšnem primeru pacient prejme še kratko delujoč opioid, in to kljub prejemanju že dolgo delujočega opioida (Lahajnar Čavlovič et al., 2015).
Vloga MS pri obravnavi bolečine pri pacientu je bistvenega pomena, je kompleksna in zahteva individualni pristop. MS je največ časa v stiku s pacientom, se z njim pogovarja, ga opazuje in mu v času zdravljenja daje podporo. Je pacientov zagovornik in s tem prispeva k boljšemu interdisciplinarnemu pristopu. Bolečino lahko zdravimo s kombinacijo farmakoloških in nefarmakoloških načinov (obkladki, dotik, glasba, pogovor, prisotnost
pomembnih oseb). MS mora pravočasno prepoznati bolečino ter ustrezno ukrepati, aplicirati predpisano zdravilo, da se bolečina ne razvije in ne postane neobvladljiva. MS mora poznati farmakodinamiko in farmakokinetiko zdravil, ki jih aplicira, prepoznati stranske učinke ter hitro in strokovno odreagirati ob pojavu le-teh. Pri ocenjevanju in obravnavi bolečine pri pacientu uporabljamo tudi kratico SOAPIE, ki predstavlja ključne besede v slovenskem jeziku: subjektivno, ocenjevanje, načrtovanje, evalvacija. Kadar pri pacientu ne moremo vzpostaviti verbalne komunikacije in ga ne moremo spraševati o bolečini, mora MS opazovati vitalne znake, kožo (bleda, potna), zenici (razširjenost, reaktivnost), slabost, mimiko obraza, mrk pogled, stiskanje zob in ustnic, gube na obrazu, solzenje, dihanje, nemir, strah (Gornjak, Trdin, 2019).
Nadzor in ocenjevanje bolečine pri pacientu morata potekati neprekinjeno in v določenih časovnih intervalih. Po aplikaciji zdravila ali nefarmakološki intervenciji moramo bolečino znova oceniti in o tem pravilno poročati, ukrepati in dokumentirati. Bolečino ocenjujemo po v nadaljevanju navedenih korakih.
A- Ask: redna vprašanja o bolečini, ocena bolečine, dokumentiranje.
B- Believe: zaupaj in verjemi pacientu, da ga boli.
C- Choose: izbira pravilne farmakološke ali nefarmakološke metode glede na pacientovo zdravstveno stanje in omejitve.
D- Deliver: ukrepanje naj bo natančno, pravočasno, strokovno, sistematično, logično.
E- Empower: opolnomočenje in spodbujanje pacienta, da sam nadzira spreminjanje bolečine in prepozna dejavnike, ki jo sprožijo/izboljšajo (Gornjak, Trdin, 2019).
Fiziološki pojav pri hipotermiji je tresenje, kar dodatno izzove bolečino v rani po operaciji.
Naloga MS je, da ob pojavu hipotermije hitro ukrepa, redno dokumentira centralno ali aksilarno telesno temperaturo, pacienta pokrije s toplo odejo in po naročilu zdravnika nadomešča predhodno segrete intravenozne infuzije pred razvojem neobvladljive bolečine (Dort et al., 2017).
Multidisciplinaren pristop pri zdravljenju bolečine upošteva tudi alternativne in dopolnilne načine zdravljenja in lajšanja bolečine. MS se mora zavedati in poznati posebnosti pri takšnih bolnikih in se na tem področju stalno izobraževati in usposabljati (Bossi et al., 2019).
4.2.4 Osebna higiena in urejenost
Naloga MS je, da prepozna specifične potrebe pacienta, mu nudi pomoč in ga spodbuja k čim večji samostojnosti pri vzdrževanju in ohranjanju osebne higiene. MS izvaja ali pomaga pacientu pri jutranji negi, posteljni kopeli, osvežilni kopeli ter glede na želje pacienta izbere primerna oblačila. Kljub popolni zmožnosti pacienta pri ohranjanju osebne higiene je pomembno, da MS redno ocenjuje stanje kože in sluznic (Prestor, Ažman, 2019).
Ustna nega je v pooperativnem obdobju pomembna intervencija ZN, ki mora biti individualno prilagojena glede na vrsto operacije in potrebe pacienta. Pomembno je, da je izvajanje prilagojeno glede na bolečino, oteklino, odpiranje ust in požiralni refleks (Trobec, 2009).
Prvi pooperativni dan se ustne nege ne izvaja, MS skrbi, da je operativna rana sterilna, kar zagotavlja z aseptičnim postopkom aspiracije tekočin in izločkov, ki se naberejo v ustni votlini. Naslednje dni po operaciji se ustna nega izvaja na dve do štiri ure. Ustno nego izvajamo s sterilnimi gobicami, ki jih predhodno namočimo v jodovo raztopino ali drugo že pripravljeno raztopino za umivanje ustne votline. Poznamo tudi že pripravljene zobne ščetke, ki so namenjene predvsem pacientom, ki imajo zobe. Takšne zobne ščetke omogočajo, da med čiščenjem s pomočjo aspiracijske cevke, ki jo namestimo na zobno ščetko, istočasno aspiriramo tekočino iz ustne votline in s tem preprečimo njeno zatekanje ter možnost nastanka aspiracijske pljučnice. Kadar si je pacient zmožen sam umiti usta, mu MS pripravi pripomočke in uredi ustrezen položaj. Naloga MS je, da kljub samostojnosti pacienta redno ocenjuje stanje ustne votline in kirurške rane ter o njem poroča (Trobec, 2009).
Poznamo več različnih raztopin, ki se uporabljajo za ustno nego. Njihova uporaba in dostopnost na tržišču se razlikujeta od vsake institucije posebej. V literaturi najpogosteje opisujejo Klorheksidin (Chlorhexidine Gluconate), ki ima širok antibakterijski spekter.
Uporablja se v koncentracijah od 0,12 % do 2 % in ne povzroča toksičnosti. Za ustno nego pa se uporabljajo tudi druge raztopine in pripravki, kot so sterilna voda, fiziološka raztopina, natrijev bikarbonat, vodikov peroksid in povidon-jod (Simonišek, 2019).
Pomembno je, da imajo MS znanje o ustrezni ustni negi, ki ga med izvajanjem predajo pacientom in s tem tudi motivirajo k izvajanju poostrene ustne nege v domačem okolju.
Smiselno bi bilo uvesti tudi protokole in ocenjevalna orodja za oceno stanja ustne votline, ki
bi se vsakodnevno uporabljali v kliničnem okolju, saj bi z njimi MS lažje prepoznale, spremljale in ocenjevale stanje ustne votline (Magnani et al., 2019).
Kadar se kirurg odloči za nadomeščanje tkiva in kosti s prostim žilnim režnjem, imajo MS pomembno vlogo. Prosti žilni reženj je kos tkiva, v katerem so kri, presajene žile, mišice, koža, maščoba in tanke mišične vezi (fascija). Naloga MS je, da po protokolu nadzoruje, spremlja in poroča o morebitnih znakih ter simptomih z namenom, da se pravočasno prepreči nepravilno delovanje, odmrtje režnja ter omogoči pravočasno revizijo. Preventivno, z namenom preprečevanja tromboze, se pacientom aplicira antikoagulantna zdravila. Naloga MS je, da spremlja barvo, turgor, kapilarni povratek krvi, meri temperaturo, oceni ugotovite na Doppler ultrazvoku in spremlja barvo krvi, kadar se režnja dotakne z vbodno iglo (Garg, Deschler, 2013).
Klinično opazovanje barve režnja obsega spremljanje kapilarnega povratka krvi, ta naj bi bil med dvema in tremi sekundami. Kadar je čas krajši od dveh sekund, barva režnja modra in temna, to pomeni, da so žile v režnju preobremenjene. Bleda barva režnja in krvni povratek daljši od treh sekund nakazujeta, da je verjetno prisotna ishemija. Pomembna je tudi palpacija režnja z namenom ugotavljanja temperature in čvrstosti. Če je reženj hladen in trd na otip, je to znak, da je prišlo do odpovedi anastomoze. MS z Doppler ultrazvokom spremlja arterijsko in vensko valovno prekrvavitev režnja; kadar je venski ton manj slišen, je opozorilni znak, da je prišlo do zastoja venske prekrvavitve. Tehnika vboda režnja z iglo ni pogosta, vendar lahko z njo ugotovimo venski zastoj krvi, ki se kaže z neprekinjeno krvavitvijo temne krvi (Garg, Deschler, 2013).
ZN po kirurški odstranitvi raka v ustni votlini zajema nadzor in monitoring presajenega tkiva (režnja) na eno uro; oceno kliničnega stanja, spremljanje ustreznega arterijskega in venskega pretoka z Doppler-jem ali pO2 monitorjem, nadzor in čiščenje dihalnih poti, aplikacija parenteralne in enteralne prehrane, aplikacija predpisane terapije, nadzor nad žilnimi pristopi, preprečevanje nastanka poškodbe zaradi pritiska, monitoring pacienta, dokumentiranje vitalnih funkcij, oskrba traheostome in aspiracija zgornjih dihalnih poti, opazovanje in preveze kirurške rane in drenov, nadzor nad urinskim katetrom in vodenje bilance tekočin, skrb za vzdrževanje osebne higiene in urejenosti pacienta in ustne nege ter obvladovanje zdravstvene komorbidnosti, spodbujanje in motiviranje pacienta (Varadarajan et al., 2017).
V literaturi nismo zaznali posebnih priporočil in smernic za oskrbo rane po kirurškem zdravljenju. Zasledili smo, da poliuretanski film izboljša celjenje in preprečuje nelagodje na mestu darovalčevega režnja, medtem ko hidrokoloid omogoča najhitrejše celjenje rane pri pacientu (Dort et al., 2017 ).
4.2.5 Učenje in skrb za lastno zdravje
MS ima ob odpustu pacienta veliko vlogo, saj mora zajeti vsa področja in življenjske aktivnosti, pacientu razložiti nadaljnji potek zdravljenja in rehabilitacije ter ga seznaniti z ZN po odpustu. Od odpustu je treba pacientu še enkrat razložiti potek zdravljenja, učinek zdravljenja ter posledice, ki se lahko potencialno razvijejo zaradi zdravljenja. Potrebna je predaja znanja in izkušenj, da bo pacientu v domačem okolju čim lažje, ter ga informirati o vseh osebah, ki jih lahko pokliče v primeru kakršnih koli težav (bolnišnica, osebni zdravnik, zobozdravnik, patronažna MS, psiholog, oskrba s prehrano, socialni delavec, pomoč na domu … ). Kadar kirurg predpiše zdravila, je naloga MS, da pacientu izda recept, razloži, kje zdravila lahko prevzame, ter mu predstavi učinke in stranske učinke zdravil. Kadar je pri pacientu vstavljena umetna prehranjevalna pot, ga je potrebno naučiti rokovanja z njo, nege, ga seznaniti z zapleti, težavami ter ga skupaj z dietetikom naučiti pravilnega prehranjevanja ter ga seznaniti z izbiro ustreznih živil. V vsakem primeru pa je smiselno, da dietetik pacienta nauči o zdravi in pravilni prehrani v domačem okolju kot tudi o načinih priprave hrane ter mu svetuje o morebitnih prehranskih dodatkih, predvsem v primeru dopolnilnega zdravljenja (radioterapije), saj je možnost za izgubo telesne teže še višja. Po zdravnikovem naročilu je svetovanje glede nege in oskrbe rane, režnja bistvenega pomena, sodeluje naj tudi družina.
Vsa navodila glede načrta ZN v domačem okolju je treba predati tudi v pisni obliki tako pacientu kot tudi patronažni MS. Vključitev govornega terapevta ob času odpusta je smiselna, da oceni pacientov napredek in svetuje glede nadaljnje rehabilitacije. Seznanitev z vsemi informacijskimi viri na spletu, kjer pacient lahko pridobi pomembne podatke, je bistvenega pomena. Oceniti moramo psihosocialno zdravje ter mu predstaviti tudi podporne skupine. Kadar se pričakuje daljša odsotnost z delovnega mesta ali v primeru neprimernega dosedanjega delovnega mesta je naloga MS, da razloži potek in namen poklicne rehabilitacije in nadaljnje ukrepanje. Velik poudarek ob odpustu naj bo namenjen zdravemu življenjskemu slogu pacienta: skrb za redno fizično aktivnost po oceni zdravnika, učenje o škodljivih učinkih kajenja in pitja alkohola ter spodbujanje pacienta, da poišče pomoč na
tem področju in stremi k odvajanju od škodljivih razvad. Pogovor pred odpustom pacienta naj ne poteka zgolj frontalno, ampak je naloga MS, da preveri, ali pacient razume vsa navodila, priporočila in ga o tem tudi vprašamo. Prosimo, da nam določen postopek pokaže, in ga spodbudimo k temu, da nas vpraša o morebitnih pomislekih in težavah (van der Meulen et al., 2013).
Vsakega pacienta z rakom ustne votline moramo dolgoročno spremljati. Izvajati je treba redne klinične preglede, ki vključujejo tudi radiološko diagnostiko za spremljanje in morebitno ugotovitev ponovitve bolezni. Spremljanje pacientov pa je potrebno tudi zaradi posledic, ki jih pusti zdravljenje. Potrebna je dolgoročna rehabilitacija z namenom čim boljše funkcionalnosti in estetike ustne votline kot tudi za ohranjanje psihičnega zdravja pacienta (Wong, Wiesenfeld, 2018).
5 RAZPRAVA
V okviru ZN medicinske sestre pri obravnavi pacienta po kirurški odstranitvi raka v ustni votlini delujejo na različnih področjih, kjer prepoznavajo, posredujejo in vrednotijo stanje pacienta. Njihov pomen in vloga sta ključna na poti zdravljenja in vnovičnega vključevanja pacienta v okolje. Žal pa je rak ustne votline v večini primerov še vedno odkrit v napredovani fazi, kjer so že prisotne metastaze. Znake in simptome začetka bolezni je težko prepoznati, saj niso povsem specifični, njihovo prepoznavo pa otežuje njihov počasen pojav (Dovšak, 2019). V 75 % primerov sta vzrok za bolezen rak ustne votline kajenje in alkohol. Zbolijo predvsem moški, starejši od petdeset let, kadilci in uživalci alkoholnih pijač (Strojan et al., 2018). Zato bi bilo smiselno več znanja, časa in virov vložiti tudi v preventivne akcije, ozaveščanje populacije, vzpostavitev kampanj, ki bi ciljni in širši populaciji predstavile bolezen rak ustne votline, dejavnike tveganja, znake in simptome, potek in zaplete zdravljenja. Hočevar Boltežar (2016) piše, da je poleg sodobnih metod zgodnjega odkrivanja raka ustne votline ključnega pomena, da ljudi ozaveščamo in izobražujemo o dejavnikih tveganja za nastanek raka, saj lahko z dobro preventivo in zgodnjim odkrivanjem bolezen uspešneje pozdravimo.
V različne zdravstveno vzgojne programe bi bilo smiselno vključiti vse posameznike, pri katerih bi s preventivnim presejanjem prepoznali potencialne dejavnike tveganja za nastanek raka ustne votline. Glede na vse večjo razvitost informacijske tehnologije menimo, da bi bilo potrebno več vsebin za prepoznavnost raka ustne votline digitalizirati in prilagoditi glede na demografske karakteristike populacije. Menimo, da bi s preventivnim delom ter zgodnjim odkrivanjem in preprečevanjem raka ustne votline vplivali na manjše število novoodkritih primerov, zmanjšali finančno obremenitev zdravstvenega sistema z naslova zdravljenja in kasnejše rehabilitacije ter zmanjšali duševne posledice zaradi bolezni. Marcolino in sodelavci (2018) so ugotovili, da mobilne aplikacije izboljšajo komunikacijo med pacientom in zdravstvenimi delavci, kar omogoča hitrejšo dostopnost do zdravstvenih storitev, enostavnost, stroškovno učinkovitost, lažje obvladanje bolezni in lažji dostop do pacientov, ki živijo na ruralnih območjih.
Pacienti z rakom ustne votline trpijo zaradi hudih čustvenih in psiholoških stisk, kar poveča tveganje za samomor, saj je tveganje 4-krat večje kot pri zdravi populaciji ljudi (Epstein et al., 2012). Največje tveganje za samomor je v prvih šestih mesecih po seznanitvi z diagnozo
