PEDAGOŠKA FAKULTETA
KRISTINA ŠKRLJ TROŠT
POVEZANOST SISTEMATIČNO NAČRTOVANEGA POSLUŠANJA IZBRANEGA GLASBENEGA PROGRAMA Z
MOTNJAMI AVTISTIČNEGA SPEKTRA IN Z ZMERNIMI MOTNJAMI V DUŠEVNEM RAZVOJU
SPECIALISTIČNO DELO
Ljubljana 2016
PEDAGOŠKA FAKULTETA
Kristina Škrlj Trošt
POVEZANOST SISTEMATIČNO NAČRTOVANEGA POSLUŠANJA IZBRANEGA GLASBENEGA PROGRAMA Z
MOTNJAMI AVTISTIČNEGA SPEKTRA IN Z ZMERNIMI MOTNJAMI V DUŠEVNEM RAZVOJU
SPECIALISTIČNO DELO
Mentor: izr. prof. dr. Mirko Slosar
Ljubljana 2016
UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA
ZAHVALA
Rada bi se zahvalila mentorju izr. prof. dr. Mirku Slosarju, ki mi je pri izdelavi specialističnega dela pomagal z nasveti in predlogi ter me usmerjal na poti.
Zahvaljujem se svojim staršem ter možu in otrokom za vso podporo in potrpežljivost med celotnim študijem in pri pripravi specialističnega dela.
Zahvaljujem se CIRIUS-u Vipava, ki mi je omogočil raziskavo.
Zahvaljujem se tudi prof. Andreji Premrl za jezikovni pregled specialističnega dela.
Vsem, ki ste mi kakorkoli pomagali in me bodrili, se še enkrat iz srca zahvaljujem.
POVZETEK
Rezultati dosedanjih raziskav, ki ugotavljajo, da sistematično načrtovano poslušanje izbranega glasbenega programa spodbuja delovanje različnih predelov možganov, jih med seboj povezuje v sinhrono delovanje, spodbuja in izboljšuje določene miselne funkcije in procese v možganih, ki so povezani z nekaterimi, na videz nepovezanimi, kognitivnimi sposobnostmi, so nas spodbudili k preučevanju, ali glasbene dejavnosti s poudarkom na sistematično načrtovanem poslušanju izbranega glasbenega programa. Na temelju rezultatov in analize raziskave ugotavljamo, da metoda TLP pomembno prispeva k zmanjševanju bojazni pred določenimi dejavnostmi in predmeti, k izboljšanju komunikacijskih sposobnosti (verbalnih in neverbalnih) in k izboljšanju sposobnosti pozornosti pri otroku z zmernimi motnjami v duševnem razvoju in z motnjami avtističnega spektra.
V teoretičnem delu specialističnega dela so predstavljena teoretična izhodišča našega raziskovanja s področja glasbene terapije oz. pomoči z glasbo otrokom s posebnimi potrebami. Poglobljeno so opisani osnovna metoda našega glasbenoterapevtskega dela in preučevanja, metoda poslušanja The Listening Program ter otroci s posebnimi potrebami in težavami.
V empiričnem delu specialističnega dela je predstavljena kvalitativna raziskovalna metoda študije primera po modelu akcijskega raziskovanja, časovni in vsebinski program pomoči z glasbo, potek raziskovanja ter učinki sistematičnega poslušanja izbrane glasbe na dečka z MAS in ZMDR diagnozo.
Rezultati potrjujejo, da sistematično poslušanje izbranega glasbenega programa blaži ali celo odpravi bojazni pred nekaterimi dejavnostmi in predmeti, razvija komunikacijske sposobnosti (verbalne in neverbalne) in sposobnosti usmerjene pozornosti.
Specialistično delo prikazuje praktično uporabnost TLP metode v naši glasbenoterapevtski praksi in njeno učinkovitost pri otrocih z MAS ter ZMDR diagnozo v različnih ustanovah, kot so dnevni centri, šole in vrtci.
Ključne besede: pomoč z umetnostjo, glasbena terapija, poslušanje glasbe, TLP metoda, motnje avtističnega spektra, zmerna motnja v duševnem razvoju, otroci s posebnimi potrebami
ABSTRACT
The Link Between Systematc Planned Listening to a Chosen Musical Programme and Autism Spectrum Disorders and Moderate Mental Development Disorders
The results of the research carried out so far show that a systematically planned listening program stimulates different parts of the brain and enables their synchronic interaction. It also stimulates and improves certain thinking functions and processes in the brain, which are connected to some cognitive abilities which may seem unrelated. These results encouraged us to study if music activities with the emphasis on systematically planned listening programme help a child with autism spectrum disorder and with moderate mental retardation to reduce, overcome or ever beat fear of some activities and objects, as well as if they help him to develop his communication skills and abilities to direct his attention.
The theoretical part of the specialist thesis deals with the theoretical basis of our research in the field of music therapy, in other words to what extent music can help children with special needs. The basic method of music therapy and its studies, the method of listening. The Listening program and the children with special needs and difficulties are described in details.
The empirical part of the specialist thesis includes the qualitative research method of studying the case based on the model of action research, the time plan, the program of music contents, the research itself and the effects of a systematically planned listening program on a boy with the ASD and MMR diagnoses.
The results confirm that a systematically planned listening program reduces or ever beats fear of some activities and objects, helps to develop communication skills (verbal and non-verbal) and the abilities to direct the attention.
My specialist thesis shows the practical use of TLP methodology in our music therapy practice and its effects on children with ASD and MMR diagnoses in different institutions, such as day care centres, schools and kindergartens.
Key words: help with art, music therapy, listening to music, TLP method, autism spectrum disorder, moderate mental retardation, children with special needs
KAZALO
POVZETEK ... II ABSTRACT ... III KAZALO ... IV KAZALO TABEL ... VI
1 UVOD ... 1
2 TEORETIČNA IZHODIŠČA ... 3
2.1 Zvok ... 3
2.2 Razvoj pomoči z glasbo ... 4
2.3 Znanstvene osnove pomoči z glasbo ... 6
2.4 Pomoč z glasbo ali glasbena terapija ... 9
2.5 The Listening Program ... 12
2.6 Pomoč z glasbo otrokom s posebnimi potrebami ... 14
2.7 Otroci s posebnimi potrebami ... 16
2.7.1 Otroci z motnjami v duševnem razvoju ... 17
2.7.2 Motnje avtističnega spektra ... 20
3 EMPIRIČNI DEL ... 29
3.1 Opredelitev raziskovalnega problema ... 29
3.2 Cilji ... 29
3.3 Raziskovalna vprašanja ... 29
3.4 Metodologija ... 30
3.4.1 Raziskovalna metoda in raziskovalni pristop ... 30
3.4.2 Proučevana oseba ... 31
3.4.3 Pripomočki ... 33
3.4.4 Postopek zbiranja podatkov ... 34
3.4.5 Potek raziskovalnega dela ... 34
4 REZULTATI IN INTERPRETACIJA ... 104
4.1 Rezultati, zbrani s pomočjo dnevnika izvajanja pomoči z glasbo ... 104
4.2 Rezultati, zbrani iz odgovorov staršev na anketna vprašanja ... 107
4.3 Rezultati, zbrani iz odgovorov defektologa (zaseda mesto učitelja, naziv še po starem) na anketna vprašanja ... 108
4.4 Rezultati, zbrani iz odgovorov specialnega pedagoga na anketna vprašanja ... 110
4.5 Rezultati, zbrani iz odgovorov fizioterapevta na anketna vprašanja ... 111
4.6 Rezultati, zbrani iz odgovorov delovnega terapevta na anketna vprašanja ... 113
4.7 Rezultati, zbrani iz odgovorov logopeda na anketna vprašanja ... 114
4.8 Povzetek ugovitev vseh sodelujočih v raziskavi ... 116
5 SKLEPNE MISLI ... 118
6 VIRI ... 123
PRILOGE ... 127
KAZALO TABEL
Tabela 1: Primerjava avtizma in aspergerjevega sindroma Tabela 2: Frekvenčna področja
Tabela 3: Časovni načrt raziskovanja
Tabela 4: Glasbenoterapevtske dejavnosti v septembru 2012 Tabela 5: Glasbenoterapevtske dejavnosti v oktobru 2012 Tabela 6: Glasbenoterapevtske dejavnosti v novembru 2012 Tabela 7: Glasbenoterapevtske dejavnosti v decembru 2012 Tabela 8: Glasbenoterapevtske dejavnosti v januarju 2013 Tabela 9: Glasbenoterapevtske dejavnosti v februarju 2013 Tabela 10: Glasbenoterapevtske dejavnosti v marcu 2013 Tabela 11: Glasbenoterapevtske dejavnosti v aprilu 2013 Tabela 12: Glasbenoterapevtske dejavnosti v maju 2013
Tabela 13: Rezultati, zbrani iz dnevnika terapevtskih tretmajev, neposrednih opazovanj in razgovorov z otrokom
Tabela 14: Rezultati, zbrani iz anketnega vprašalnika za starše Tabela 15: Rezultati, zbrani iz anketnega vprašalnika za defektologa
Tabela 16: Rezultati, zbrani iz anketnega vprašalnika za specialnega pedagoga Tabela 17: Rezultati, zbrani iz anketnega vprašalnika za fizioterapevta
Tabela 18: Rezultati, zbrani iz anketnega vprašalnika za delovnega terapevta Tabela 19: Rezultati, zbrani iz anketnega vprašalnika za logopeda
1 UVOD
Glasba je kot psihološki in fiziološki fenomen v vseh pojavnih oblikah pomembno povezana z otrokovim celostnim razvojem in učinkovito sredstvo pomoči otrokom z različnimi psihičnimi in fizičnimi težavami. Z različnimi glasbenoterapevtskimi metodami in oblikami ter ustreznimi glasbenimi dejavnostmi in izbranim glasbenim programom otroku pomagamo premagovati ali celo zdraviti različne psihične in telesne težave ali vzdrževati otrokova psihična in fizična stanja in njegovo počutje.
Pri metodi The Listening Program, ki je bila osrednja metoda našega raziskovalnega dela, gre za obliko načrtovanega aktivnega poslušanja glasbe. A. Doman (2006) je na osnovi rezultatov raziskav potrdil stimulativne učinke različnih frekvenčnih zvočnih območij na centralni živčni sistem, zlasti na predel korteksa. Ugotovil je tudi, da poslušanje ustrezno izbrane glasbe vpliva na uravnovešanje zavestnih dejavnosti, kot so motorične sposobnosti, spomin, koncentracija, obnašanje v okolju in razvoj psihosocialnih sposobnosti.
Poleg načrtovanega aktivnega poslušanja izbranih glasbenih primerov smo pri glasbenoterapevtskih srečanjih uporabili še druge spremljajoče terapevtske metode, kot so improvizacija, pevsko in ritmično izvajanje znanih pesmi, igre ritmičnih in melodičnih odmevov, likovno oblikovanje in razgovor.
Cilj in namen naše raziskave je bil preučiti nekatere metode in oblike pomoči z glasbo enajstletnemu dečku z diagnozo motnje avtističnega spektra, v nadaljevanju MAS, in zmerne motnje v duševnem razvoju, v nadaljevanju ZMDR.
Poleg dečka Mateja (zaradi tajnosti podatkov je ime izmišljeno) so v raziskavi sodelovali še Matejevi starši ter strokovni delavci v CIRIUS–u Vipava (Center za izobraževanje, rehabilitacijo in usposabljanje Vipava, Vojkova ulica 33, 5271 Vipava), ki so bili vključeni v proces pomoči z glasbo: defektolog, specialni pedagog (učitelj v razredu), fizioterapevt, delovni terapevt, logoped, psihologinja in socialna delavka.
Temeljni cilj naše raziskave je bil ugotoviti, ali je poslušanje izbranega glasbenega programa po zaporedju izbranih frekvenčnih zvočnih območij po določenem časovno načrtovanem zaporedju, izdelanem po The Listening Programu – TLP, uspešna in učinkovita pomoč otrokom z motnjami avtističnega spektra in z zmernimi motnjami v duševnem razvoju.
Glasbenoterapevtsko delo po TLP, ki temelji na slušnih stimulacijah delovanja možganov z zvokom določenih frekvenčnih območij, je pomagalo otrokom s podobnimi duševnimi težavami (vir: www.advancedbrain.com).
2 TEORETIČNA IZHODIŠČA 2.1 Zvok
Glasba je sredstvo komunikacije. Nosilec zvočnih sporočil pri sprejemanju in oddajanju je zvok, ki se širi z zvočnim valovanjem. Zaradi lažjega razumevanja povezanosti človeka z glasbo moramo najprej spregovoriti o zvoku kot nosilcu glasbenih in govornih sporočil pri produkciji in reprodukciji. Zvok je mehansko valovanje, ki se širi v dani snovi (trdnini, kapljevini ali plinu). Zvok lahko opredelimo s frekvenco in amplitudo zvočnega tlaka. Prva je povezana z višino tona, druga z glasnostjo. V ožjem pomenu definiramo kot zvok le zvočno valovanje s frekvencami v slišnem območju človeškega ušesa. Zvok in z njim povezane fizikalne pojave preučuje akustika, subjektivno človeško zaznavanje zvoka pa psihoakustika.
Domnevamo, da spadajo vibracije med komunikacijska prasredstva, ki so omogočala prvim živim bitjem na Zemlji medsebojno komunikacijo in komunikacijo z okoljem. Vibriranje zaznavajo živa bitja s celim telesom. Obstoj živih bitij je bil v mnogih primerih odvisen od sprejemanja in razumevanja »sporočil«, ki so jim jih »prinašala« nihanja različnih frekvenc, jakosti in trajanj. Z razvojem slušnih organov pri nekaterih živih bitjih so ta začela zaznavati nekatera nihanja/vibracije kot zvok. Zvočno vibriranje je postalo sredstvo, ki je omogočalo razvoj organov za sprejemanje in reproduciranje zvokov različnih lastnosti in s tem tudi konkretno zvočno komunikacijo. Živa bitja so razvila slušne organe za sprejemanje zvokov različnih frekvenčnih območij (npr. netopirji višje, kiti nižje kot človeško uho). Človeški slušni organi zaznavajo nihanja različnih snovi kot zvok s frekvencami med 16 Hz in 20000 Hz, kar danes omogoča, da človek poleg drugih sredstev uporablja zvok kot sredstvo komunikacije na v vseh področjih in vseh življenjskih trenutkih (fizičnih in psihičnih).
Glede na lastnosti zvoke delimo na šume, ropote, poke itd., zvene in tone. Pri zvoku ločimo jakost, barvo in trajanje, pri tonu pa še višino. Poleg teh treh oziroma štirih lastnosti zvoka pomembno sooblikujejo vsebino zvočnega sporočila (pri sprejemanju in oddajanju) tudi drugi elementi glasbenega izraza, kot so agogika, artikulacija, tempo, ritem, melodija, harmonija ter tišina. Različne kombinacije in uporaba vseh naštetih elementov omogočajo poleg »suhih«
vsebinskih zvočnih sporočil tudi sporočanje najrazličnejših odtenkov čustvenih stanj in razpoloženj. Čustva pa so najmočnejše motivacijsko sredstvo, ki presegajo razum in usmerjajo človekove dejavnosti in ravnanja v različnih življenjskih trenutkih in situacijah (Slosar, 2011).
Človek je povezan tudi s fizikalnimi lastnostmi zvoka. Zaradi efekta »frekvenčne sinhronizacije« lahko z različnimi frekvencami »od zunaj« pomagamo do izboljšanja delovanja nekaterih človeških organov (tibetanske zvočne sklede, zvončki, gongi, zvočniki
…). Z razvojem nevroloških znanosti znanstveniki odkrivajo pomembne povezave delovanja možganov z različnimi frekvenčnimi zvočnimi območji, ki prihajajo v možgane preko slušnih organov (Tomatisov efekt). Z razvojem nevroznanosti v zadnjem desetletju so znanstveniki (Berard, 1992; Porges, 1999) začeli odkrivati fiziološke dokaze tega učinka. Ugotovili so, da različna frekvenčna zvočna območja stimulirajo delovanje celotnih možganov ali le posameznih delov.
Vedno več znanstvenih izsledkov kaže, da so glasbene aktivnosti pomembno povezane z možganskimi sposobnostmi. Glasba in aktivnosti na glasbenem področju namreč spodbujajo razne možganske centre ter izboljšujejo določene miselne procese (B. Kljun, 2014). To nesporno kaže, da glasba in z njo povezane glasbene dejavnosti spodbujajo spremembe v možganih v smislu povezovanja različnih možganskih področij, ki omogočajo miselne procese, ki izboljšujejo nekatere na videz nepovezane kognitivne sposobnosti. Znanstveniki upajo, da bodo raziskave, ki so v teku, vodile do večjega razumevanja, kako se lahko možgani preoblikujejo v povezavi z glasbenimi aktivnostmi in kako uporabiti glasbo kot sredstvo za spodbujanje možganskih miselnih aktivnosti, kar bi vodilo do uvajanja novih metod in strategij pomoči z glasbo pa tudi vzgoje in izobraževanja.
Lahko zaključimo z ugotovitvijo, da glasba v vseh pojavnih oblikah pomaga osebam pri premagovanju različnih psihičnih in fizičnih težav, jih blaži ali delno odpravlja, ohranja pozitivna stanja in razpoloženja, spodbuja spremembe, razvija stabilnost in občutljivost ter voljnost sprejemanja sprememb na čustveni, kognitivni, psihosocialni in fizični ravni, skratka blagodejno vpliva na posameznika (Slosar, 2011).
2.2 Razvoj pomoči z glasbo
Človek je bil od vedno tesno povezan z glasbo. V praskupnosti so imeli glasbo za magično sredstvo. Bila je sestavni del različnih obredov in sredstvo komunikacije z božanstvi in umrlimi, z nadnaravnimi in naravnimi silami, uporabljali so jo kot zdravilo za razne bolezni in težave, zoper delovanja čarobnih sil in urokov itd., bila je sestavni del različnih obredov in običajev, sinhronizirala je delo članov pri skupinskih opravilih in dejavnostih, bojevnikom je vlivala pogum, lovcem dajala moč, plesalce spravljala v trans ...
V Stari zavezi Svetega pisma je opisan primer, kako so se stari Hebrejci v kritičnih trenutkih obračali k Bogu s pesmijo (Devteronomij 31,19), in primer, kako je David s svojo harfo lajšal duševne stiske kralju Savlu. V letih okrog 324 pred našim štetjem je Aleksandru Velikemu duševne stiske lajšal zvok lire. V zgodovini najdemo opisanih še več primerov pomoči z glasbo. Izkustveno so začeli odkrivati tesno povezanost človeka z glasbo. Georg Friedrich Haendel je dejal, da s svojo glasbo ne želi poslušalcev zabavati, ampak jih hoče »poboljšati«.
Farinelli, eden najpomembnejših opernih pevcev osemnajstega stoletja, je španskemu kralju Filipu V. pomagal premagovati kronične bolezni s ponavljanjem njemu najljubše arije. V zgodnjem srednjem veku je Beotius, glasbena avtoriteta tistega časa, trdil, da ima glasba neposreden vpliv na značaj in moralno etični razvoj. V 16., 17. in 18. stoletju so glasbo pojmovali kot sredstvo za ohranjanje dobrega počutja duše in telesa (Pepelnak Arnerič, 1997).
Načrtno se je začela glasba kot sredstvo pomoči pri ljudeh z raznimi psihičnimi in fizičnimi težavami uporabljati v 19. stoletju v Ameriki. 20. stoletje je prineslo nove poglede na pomoč z glasbo. Uporaba glasbe kot sredstvo pomoči se je začela pospešeno načrtno uveljavljati v preventivne namene pri preprečevanju in odpravljanju različnih vrst stresov, pri dejavnostih, namenjenih relaksaciji, v meditativne namene ipd. Razširile so se tudi organizacije in društva za muzikoterapijo. Profesionaliziralo se je šolanje muzikoterapevtov (Pepelnak Arnerič, 1997).
Po mnenju Bunta (1997) je bila za razvoj glasbene terapije odločilna druga svetovna vojna, ki je bolnišnice napolnila z vojnimi veterani. Profesionalni in amaterski glasbeniki so postali v bolnišnicah del medicinskih timov. Igrali so vojnim veteranom, ki so trpeli zaradi fizičnih in psihičnih vojnih travm. Ugotovili so namreč, da je vključevanje glasbe v zdravstveni proces bistveno pripomoglo k izboljšanju stanja bolnikov. Pokazala se je potreba po glasbenoterapevstkem kurikulumu za izobraževanje glasbenikov za uporabo glasbe v terapevtske namene. Prvi glasbenoterapevtski študijski program so začeli izvajati na Univerzi v Michiganu leta 1944. Leta 1950 je bilo ustanovljeno Nacionalno združenje glasbenih terapevtov (NAMT) in leta 1971 Ameriško združenje glasbenih terapevtov (AAMT).
Vzporedno z Ameriko se je v Veliki Britaniji leta 1958 oblikovalo Britansko združenje glasbenih terapevtov (BSMT). Prva predavanja iz glasbene terapije je leta 1968 vodila čelistka in glasbena terapevtka Juliette Alvin (1897–1982) na Guildfhall School of Music and Drama v Londonu. Poudarjala je pomen glasbenoterapevtskih tehnik pri pomoči z glasbo.
Metodo improvizacije je postavljala na prvo mesto. Zanjo je bila to osnovna in najbolj
uporabna metoda posebno pri vzpostavljanju odnosov med terapevtom in klientom. Izhajala je iz izkušenj, ki si jih je pridobila z delom z otroki v psihiatrični ustanovi. Še posebej se je ukvarjala z otroki s sindromi avtističnega spektra (Wigram, Pederson, Bonde, 2001).
Hesser (Kenny, 1995) poroča, da so se leta 1978 v Nemčiji na prvem glasbenoterapevtskem svetovnem simpoziju, sestali pomembni glasbeni terapevti z namenom, da bi izoblikovali teoretske temelje novi glasbenoterapevtski panogi. Amir (Kenny, 1995) navaja, da so se v začetku glasbeni terapevti naslanjali na strokovni jezik iz psihologije, filozofije in medicine.
Drugi svetovni simpozij glasbenih terapevtov z naslovom Vloga glasbe v človekovem življenju je leta 1982 gostila Univerza v New Yorku pod strokovnim vodstvom Barbare Hesser.
Hesser (1989) meni, da je za razvoj glasbenoterapevtske teorije in prakse nujno oblikovanje močne profesionalne identitete glasbenega terapevta. Poudarjala je pomen podiplomskega študija glasbene terapije, ki naj bi študente spodbujal k znanstvenoraziskovalnemu delu in sistematskemu oblikovanju teoretske strukture kliničnih tehnik. Rezultati raziskav naj bi pospešili razvoj teoretskih temeljev glasbene terapije kot samostojne znanstvene panoge in jo predstavili v vsej njeni veličini. Glasbenoterapevtska spoznanja in teorije naj bi služili klinični praksi in bili izziv novim raziskovalnim dejavnostim tega področja (Bruscia, 1998).
2.3 Znanstvene osnove pomoči z glasbo
Razvoj otrokovega mišljenja in pomoč otrokom z različnimi težavami v povezavi z glasbo in glasbenimi dejavnostmi že skoraj celo stoletje znanstveno preučujejo strokovnjaki različnih področij znanosti in umetnosti. Navajamo le nekaj primerov zgodnjega znanstvenega raziskovanja povezanosti glasbe in glasbenih aktivnosti z razvojem otrokovega mišljenja.Taylor (1973) je preučeval povezanost med razvojem glasbenih sposobnosti in verbalnega razumevanja na vzorcu stotih otrok in ugotovil, da jezikovni razvoj lahko pospeši glasbeni razvoj in obratno. Sergeant in Thatcher (1974) sta analizirala podatke, ki jih je zbral Taylor. Ponovna statistična obdelava Taylorjevih podatkov je pokazala pomembno korelacijo med dosežki pri glasbenih testih (Bentley measures of musical abillity) in testih splošne inteligentnosti (Schonell essential intelligence tests). Phillips (1976) ugotavlja povezanost družinskega okolja, ki spodbuja glasbene dejavnosti otrok, z inteligentnostjo. Mursell (1973) je ugotovil, da je uspeh v glasbi močno povezan s splošnim učnim uspehom. Mitchum (1968) in Webber (1974) ugotavljata pomembno povezanost med uspešnostjo pri glasbenem učenju in splošnim učnim uspehom. Hebb (1949), oče nevropsihologije in nevronskih mrež, je sredi
prejšnjega stoletja preučeval funkcije nevronov v psiholoških procesih in ugotovil, da je urjenje klavirja ojačevalec sinaptične prevodnosti (Slosar, 1995).
Shaw (1995) in Campbell (2000) preučujeta povezave med glasbo in razvojem različnih otrokovih spretnosti in sposobnosti, ki so potrebne za celostni otrokov razvoj (Campbell, 2004).
O povezanosti glasbe ter glasbenih dejavnosti in možganov je Campbell zapisal: »V zadnjih desetletjih so opravili veliko raziskav o načinih, na katere lahko zvok, ritem in glasba izboljšajo naše življenje. Rezultati raziskav, v okviru katerih so predvajali Mozartovo glasbo, so bili še posebej osupljivi in so pripeljali do izraza »Mozartov vpliv«. Z njim mislim na fenomene, kot so zmožnost Mozartove glasbe, da začasno poveča prostorsko zavedanje in inteligenco, njeno moč, da izostri poslušalčevo koncentracijo in govorne spretnosti, da okrepi bralne in jezikovne spretnosti pri otrocih, ki imajo reden glasbeni pouk, in osupljivo izboljša dosežke tistih učencev na šolskih testih, ki pojejo ali igrajo na glasbilo« (Campbell, 2004).
Nekateri znanstveniki zanikajo verodostojnost Campbellovih ugotovitev.
Tudi pri nas preučujejo vprašanja povezanosti glasbe in mišljenja znanstveniki pedagoške, psihološke in nevrološke znanosti (Čebulc, 2009; Denac, 2002; Habe, 2006; Sicherl Kafol, 2001; Slosar, 2011; Jaušovec, 2012; Pirtošek, 2011 in drugi).
Rezultati prvih raziskav s področja pomoči z glasbo so bili objavljeni v drugi polovici prejšnjega stoletja (Alvin (1965): Music for the Handicapped Child, London: Oxford University Press; Alvin (1978): Music Therapy for the Autistic child, London: Oxford University Press; Nordoff and Robbins (1971): Therapy in Music for Handicapped Children, London; Nordoff and Robbins (1975): Music therapy in special Education, London:
Macdonald &Evans; Nordoff and Robbins (1977): Creative Music Therapy, New York: John Day).
Strokovnjaki z različnih področij so želeli, da bi glasbenoterapevtske prakse izhajale iz teoretskih osnov, izoblikovanih na temelju rezultatov in analiz, pridobljenih z raziskovalnim delom, zato se je povečalo število raziskav s tega področja. Iz pregleda raziskav, objavljenih v British Journal of Music Therapy (Bunt, 1984), je razvidno, da so strokovnjaki preučevali različne primere pomoči z glasbo otrokom z različnimi potrebami in motnjami (avtizem, gluhota, emocionalne motnje, slepota, razne telesne prizadetosti in podobno). Pri raziskavah
so običajno uporabili metodo kvalitativnega raziskovanja, tj. deskriptivno študijo primera.
V raziskovalne namene so glasbeni psihologi in pedagogi izdelali različne teste za merjenje napredka otrok v različnih zmožnostih, sposobnostih, spretnostih in veščinah v času vključenosti v pomoč z glasbo. Raziskave so pokazale potrebo po oblikovanju merskih instrumentov za ocenjevanje zelo majhnih vedenjskih ali drugih sprememb pri otrocih.
164 ameriških glasbenih terapevtov (Lathom, 1980) je predstavilo delo z otroki z učnimi težavami, s pomanjkljivo koncentracijo, s psihosocialnimi težavami, s težavami v koordinaciji oči in udov itd. in ugotavljalo, da so bili učinki pomoči z glasbo opazni pri vseh skupinah otrok s posebnimi težavami.
Leslie Bunt (1994) je od leta 1978 do leta 1985 vodil vrsto medsebojno povezanih raziskovalnih projektov. Rezultati raziskovalnih projektov potrjujejo, da ima pomoč z glasbo specifično vlogo v skrbi za otroke s posebnimi potrebami in je nenadomestljiva.
Deskriptivne študije glasbenoterapevtskega dela z otroki poglobijo naše razumevanje procesa pomoči z glasbo.
Področja pomoči z glasbo, ki še niso dovolj raziskana, so:
proces ritmične in melodične imitacije in imitacije idej,
povezave med ritmičnimi vzorci in razvojem jezika in motoričnih spretnosti,
emocionalni odzivi otrok na glasbo,
glasbena ustvarjalnost ter
razvijanje fizičnih spretnosti s pomočjo glasbe.
Večina navedenih področij se nanaša na procese glasbene terapije, ostaja pa še mnogo odprtih vprašanj.
Nizozemski glasbeni terapevt Frans Schalkwijk (1994) je med leti 1983 in 1987 opravil obširno raziskavo. Preučeval je, kako glasbeni terapevti v praksi pomagajo osebam s posebnimi potrebami v različnih institucijah. 112 nizozemskih glasbenih terapevtov je s pomočjo obširnega vprašalnika opisalo svoj način izvajanja individualne in skupinske pomoči z glasbo glede na:
način, kako pomoč ponudi,
indikacije in kontraindikacije,
cilje,
tehnike ter
instrumente.
Frans Schalkwijk (1994) je na podlagi rezultatov te študije in svojih lastnih interpretacij napisal knjigo Music and People with Developmental Disabilities (Music Therapy, Remedial Music Making and Musical Activities), ki je lahko vodilo glasbenim terapevtom pri njihovem delu.
2.4 Pomoč z glasbo ali glasbena terapija
Vsaka aktivnost na glasbenem področju ni glasbenoterapevtska dejavnost. Ločiti moramo glasbene dejavnosti v smislu glasbenega učenja, umetniškega ustvarjanja ali poustvarjanja od glasbenih dejavnosti, usmerjenih v pomoč z glasbo (glasbena terapija). Razlika je v namenu, ciljih ter načinu uporabe glasbenih sredstev in dejavnosti v specifični situaciji. V prvem primeru je glasba sredstvo za glasbeno učenje ali umetniško izražanje in oblikovanje, torej v smislu komunikacije preko umetnosti, v drugem primeru pa je glasba sredstvo pomoči učencem z raznimi psihičnimi ali fizičnimi težavami in motnjami, torej v smislu pomoči z glasbo pri premagovanju različnih težav ali ohranjanju pozitivnih stanj ali razpoloženj. Vse glasbene aktivnosti, čeprav jih ne izvajamo s ciljem pomoči z glasbo, pozitivno vplivajo na počutje ljudi in njihove sposobnosti ter pripomorejo k učinkovitosti glasbene terapije (Slosar, 2011).
Vse glasbene aktivnosti pa lahko potekajo v smislu glasbenoterapevtske prakse na različnih ravneh. Bruscia (1992) loči naslednje ravni:
pomožna raven – funkcionalna uporaba glasbe za neterapevtske, a s terapijo povezane namene;
zvišana raven – glasbene aktivnosti za povečanje učinkov drugih načinov zdravljenja;
intenzivna raven – glasbene aktivnosti zavzemajo osrednjo in neodvisno vlogo ter izzovejo bistvene spremembe v klientu;
osnovna raven – glasbene aktivnosti so edine v procesu pomoči z glasbo v srečanju s klientovimi potrebami in sprožijo pomembne spremembe v klientovem življenju.
V procesu glasbene terapije torej uporabljamo glasbo in glasbene dejavnosti na vseh ravneh pomoči z glasbo.
Kaj je torej glasbena terapija? Glasbeni terapevti vsak po svoje razlagajo in razumejo pojem glasbena terapija ali pomoč z glasbo. Če strnemo njihova pojmovanja, so si edini, da je glasbena terapija metoda zdravljenja z glasbo in posameznimi glasbenimi elementi, ki kot sredstvo spodbujajo spremembe, razvijajo stabilnost in občutljivost ter voljnost sprejemanja sprememb na čustveni, kognitivni, socialni in fizični ravni.
»Glasbena terapija je namerna uporaba zvoka in glasbe v terapiji in zdravljenju ljudi vseh starostnih skupin, katerih jedro težav so bodisi mentalne, fizične, psihične ali emocionalne narave. Je kreativen proces, ki spodbuja osebno rast in spremembo tako pri zdravih ljudeh kot otrocih in odraslih s posebnimi potrebami ter različnimi težavami. Z glasbeno terapijo pomagamo posameznikom s senzomotoričnimi težavami, čustvenimi ali vedenjskimi motnjami, komunikacijskimi težavami, motnjami v odnosih, težavami pri učenju idr.
Glasbenoterapevtske intervencije izvaja glasbeni terapevt v obliki individualnih ali skupinskih terapevtskih srečanj. Struktura posameznih terapevtskih srečanj temelji na osebnih potrebah klientov. Glasbeni terapevt se osredotoča na glasbeno doživetje klienta, ki ga izzovejo spontana improvizacija, poustvarjanje, skladanje ali poslušanje glasbe. Glasbenoterapevtske intervencije zagotavljajo posamezniku pomoč pri procesu samoaktualizacije, spodbujanje razvojne rasti, pospeševanje in izboljšanje učenja ter komunikacijskih spretnosti, zmanjševanje stresa idr.« (http://www.szut.si/glasbena.htm).
Glasbena terapija je sodobna terapevtska praksa, ki se vse bolj uveljavlja po vsem svetu.
Najbolj razširjena je v severozahodni Evropi (Velika Britanija, Nemčija, Skandinavija), Severni Ameriki in Avstraliji. Vse bolj se uveljavlja tudi v Sloveniji. Pomembno vlogo pri širjenju te terapevtske prakse imata študijska smer Pomoč z umetnostjo na Pedagoški fakulteti Univerze v Ljubljani in pionirsko delo nekaterih posameznikov, ki so na tem področju strokovno usposobljeni in povezani v Slovensko združenje umetnostnih terapevtov (Darnley- Smith, Patey, 2003).
Bruscia (1987) je glasbeno terapijo definiral kot medoseben proces, v katerem terapevt uporablja glasbo z namenom, da pomaga klientu izboljšati, obnoviti ali obdržati njegovo zdravje (v Kuzma, 2001).
Glasbena terapija združuje metode, ki temeljijo na poslušanju, izvajanju in ustvarjanju glasbe.
Olajšajo izražanje čustev in komunikacijo ter blažijo fizične bolezenske znake (Altherr et al, 2010).
Pryestleyjeva pravi, da je glasbena terapija umetnost (Jones, 2005).
Naša glasbena terapevtka Knoll (2011) razlaga, da ima glasbena terapija dve glavni smeri, in sicer aktivno in receptivno.
Pri aktivni glasbeni terapiji se terapevt in klient ukvarjata z aktivnim igranjem glasbe, t. i.
metodo proste glasbene improvizacije, ki ima sporočilno, podzavestno vrednost.
Ker je glasba pri glasbeni terapiji le sredstvo za doseganje terapevtskih ciljev, glasbeno znanje klienta ni pogoj za vključitev v glasbeno terapijo. Pomembno je, da jo glasbeni terapevt zna ustrezno vključevati v delo skupine, še pomembneje pa je, da usmerja celotno glasbeno aktivnost skupine tako, da ne pride do glasbenega kaosa. Cilj vsake glasbenoterapevtske seanse v skupini je namreč določena enotna glasbena harmonija, ki vpliva na to, da se tudi skupina kot celota harmonizira. Terapevt doseže skupinsko muziciranje prek aktiviranja posameznikov in parov v skupini (Celarec, 1992).
S prosto glasbeno improvizacijo se posameznik predstavi drugim članom skupine. Klient izvede na svojem izbranem instrumentu določen ritmični ali melodični vzorec, ki si ga sam izmisli (improvizira).
Pogosto uporabljene metode aktivne glasbene terapije:
Metoda imitacije – posnemanje ritmičnega vzorca – z njo pri klientu razvijamo pozitivno samopodobo. Posameznik ali skupina ponavlja za izbranim klientom določen izmišljen ritmični vzorec. V tej vlogi vodje lahko tudi večkrat zapored nastopi katerikoli član skupine. Svoj ritmični vzorec ponovi tolikokrat, dokler ga ne uspejo za njim ponoviti vsi člani skupine. Nato sledi homogenizacija skupine s pomočjo hkratnega ponavljanja tega vzorca.
Metoda razgovora – z zvokom omogoča interakcijo med terapevtom in klientom ter omogoča vpliv terapevta na počutje klienta.
Metoda kolektivne improvizacije je svobodno skupinsko muziciranje, ki ga sinhronizira zvočno poudarjena taktovska mera. Aktivnost terapevta je precejšnja, vendar v skupini skoraj neopazna. Bedeti mora nad izvajanjem vsakega posameznika, da se skupinska improvizacija ne spremeni v zvočni kaos zaradi prevelike ustvarjalne sproščenosti.
Metoda individualne improvizacije.
Receptivna glasbena terapija pa se usmerja v poslušanje izbrane glasbe z namenom,:
– da zvočne vibracije, ki se v slušnem organu spremenijo v elektrokemične dražljaje, spodbudijo delovanje različnih predelov možganov in jih med seboj povežejo v sinhrono delovanje, kar omogoča, da stvari dojemamo bolj celostno, ne le informacijsko, ampak tudi čustveno (Knoll, 2011) – na tej ugotovitvi temelji metoda Program poslušanja-The Listening Program;
– da spodbuja asociacije in ob poslušanju glasbe usmerja pozornost na lastno telo. Po poslušanju sledi pogovor o izkušnjah ob poslušanju glasbe (Knoll, 2011).
2.5 The Listening Program
Osnovna metoda našega glasbenoterapevtskega dela in preučevanja je Program poslušanja- The Listening Program (v nadaljevanja kratica TLP). Pri nas je to metodo v glasbenoterapevtsko prakso začela uvajati leta 2005 Elza Sabolič, profesor defektolog in logoped.
Program poslušanja-The Listening Program je metoda slušne stimulacije delovanja možganov, ki temelji na glasbi. Razvila jo je ekipa interdisciplinarnih strokovnjakov, ki so jo sestavljali zdravniki, terapevti, in glasbeniki (Alex Doman, Robert Doman, Richard Lawrence, Joshua Leeds, Lori Riggs) na temelju kliničnih raziskav francoskega zdravnika Alfreda A. Tomatisa. Tomatis je bil specialist otorinolaringolog (1920–2001), ki je preučeval vlogo poslušanja in slušnega zaznavanja. Je pionir na področju raziskovanja slušne stimulacije. Najbolj poznan je po tako imenovanem Tomatisovem efektu. Poslušanje frekvenčno in dinamično spreminjajoče se glasbe je uporabil kot sredstvo, da je pri poslušalcu prebudil ali spodbudil delovanje možganskih področij za zvočno zaznavanje frekvenc, ki jih poslušalec prej ni ali pa jih je slabo slišal. Na tem principu je multidisciplinarna ekipa (Alex Doman, Robert Doman, Richard Lawrence, Joshua Leeds, Lori Riggs) ugotovila zvočna frekvenčna območja za stimulacijo možganskih področij, ki so povezana z različnimi funkcijami delovanja.
Tabela 2: Frekvenčna področja (funkcije in delovanje) 0–750 Hz
področje 1
500/700–3000/4000 Hz področje 2
3000/4000–20000 + Hz področje 3 – ravnotežje
– ritem
– koordinacija – mišični tonus – zavedanje telesa – občutek za orientacijo – diskriminacija levo/desno
– spomin – koncentracija – pozornost – govor – jezik
– glasovni nadzor
– energija – intuicija – ideje – ideali
– naučen govor – slušna kohezija – ustvarjalnost
Zanimanje za receptivno glasbeno terapijo v zadnjih letih opazno narašča. Njen začetek sega več kot sedemdeset let nazaj na Dansko, ko je Christian Volf odkril možnosti elektronskega zapisa in reprodukcije glasbe, ki je omogočal frekvenčno izboljšanje na posnetkih na šelak gramofonskih ploščah. Leta 1944 je to odkritje omogočilo pariškemu otorinolaringologu Alfredu Tomatisu, da je razvil metodo zdravljenja s tako imenovano tehniko senzorne stimulacije nekaterih možganskih centrov. Danes je ta metoda poznana kot Tomatisov efekt.
Slušni sistem je namenjen predvsem slušnemu zaznavanju, pomembno pa je povezan s pozornostjo, izražanjem, samonadzorom in družbenimi dejavnostmi. Zdrav, dobro integriran slušni sistem je ključnega pomena za popolno vključevanje v okolje.
Tomatis je odkril, da se lahko nekatere slušne funkcije izboljšajo s poslušanjem glasbe s kakovostnimi slušalkami. S to metodo zdravljenja se niso izboljšale le slušne sposobnosti, ampak tudi druge lastnosti: boljša pozornost in koncentracija, psihosocialne sposobnosti in veščine, ustvarjalnost, glasbena predstavljivost itd.
Drugo Tomatisovo odkritje so frekvenčna območja, ki so povezana z različnimi življenjskimi področji funkcioniranja, na primer z vedenjskimi. Tomatis je opozoril na razlike med slišanjem in poslušanjem. Slišanje je pasivno in je sposobnost občutenja zvoka, poslušanje pa zavestno sprejemanje zvoka.
Za izvajanje glasbenoterapevtskih srečanj po metodi TLP je nujna uporaba zgoščenk, ki so posnete v ta namen. Zgoščenke vključujejo klasično glasbo Wolfanga Amadeusa Mozarta,
Josepha Haydna, Antonia Vivaldija, Arcangela Corellija in Franza Danzija. Zvok na zgoščenkah je z raznimi tehničnimi postopki predelan, da bi v največji meri služil terapevtskim ciljem. Frekvenčna območja so filtrirana in prilagojena potrebam, spremenjeni sta dinamika in agogika zvoka, simuliran je prostorski zvok in podobno.
TLP vključuje 10 zgoščenk. Vsaka zgoščenka TLP traja 60 minut in je razdeljena v štiri 15- minutne module. Slednji so razdeljeni v 5-minutne faze, poimenovane faza A, B in C.
Poslušanje se vedno izvaja v tem zaporedju. Faza A prične z glasbo t. i. polnega spektra, ki je namenjena sproščanju in poslušalca postopno uvaja v poslušanje glasbe, ki je nevrosonično obdelana (filtrirana, prostorska dinamika in podobno). V fazi B, imenovani urjenje, poslušamo glasbo, ki je intenzivno obdelana z nevrosoničnimi procesi in ciljno usmerjena.
Faza C utrdi glasbeno izkušnjo in s postopnim zmanjševanjem intenzivnosti nevrosoničnih procesov povrne poslušalca v stanje sprostitve. To je faza integracije.
TLP zgoščenke so vsebinsko in ciljno razdeljene v štiri faze, ki so barvno kodirane:
modra za Full Spectrum – polni spekter – nefiltrirana frekvenčna področja,
zelena za Sensory Integration – senzorna integracija,
oranžna za Speech and Language – govor in jezik,
rdeča za High Spectrum – visoki spekter.
Zgoščenke lahko poslušamo po številčnem zapovrstju ali pa zaporedje spremenimo glede na potrebe poslušalca. Sklop poslušanja naj bi trajal 25 ur oziroma 10 tednov. Poslušanje naj bi potekalo pet dni v tednu, vsak dan po 15 minut.
2.6 Pomoč z glasbo otrokom s posebnimi potrebami
Glasba je komunikacijsko sredstvo, ki omogoča, da se na neverbalni ravni približamo osebam, ki potrebujejo kakršno koli pomoč pri premagovanju težav ob interakciji z okoljem in družbo. Pomoč z glasbo omogoča klientu, da na nezavedni ravni izraža in izpoveduje občutke. Vsak človek ima namreč ne glede na starost in izobrazbo osnovno zmožnost glasbenega ustvarjanja.
Glasbenoterapevtska praksa dela z otroki s posebnimi potrebami kaže na pomembne dosežke in izboljšanja na področjih psihomotoričnega razvoja, komunikacije, ustvarjalnosti in na čustvenem ter psihosocialnem področju. Otroci, vključeni v glasbenoterapevtsko dejavnost, so po svojih zmožnostih z veseljem in zavzeto aktivno sodelovali pri izbranih aktivnostih,
najbolj pri tistih, kjer so bili uspešni. Na področjih, kjer so imeli težave, pa niso odnehali zaradi povečane glasbene motivacije. Nas najbolj zanima pomoč z glasbo otrokom z MAS.
Boxill (1985) je pomoč z glasbo otrokom s posebnimi potrebami in težavami označila kot najprimernejšo obliko pomoči in zdravljenja. Razložila jo je s »principom normalizacije«, kar pomeni oblikovanje življenjskega okolja, izobraževanja, prostega časa in delovnih pogojev za vse otroke, ki imajo kakršne koli posebne potrebe in težave. Izpostavila je pomen glasbenoterapevtskega pristopa ter funkcionalne uporabe glasbe kot sredstva zavedanja.
Avtorica navaja tri načine glasbenoterapevtske prakse, ki izboljšajo delovanje različnih področij človekovega bivanja: petje, igranje na glasbila in gibanje ob glasbi. Pri osebah, ki imajo šibko zavedanje samega sebe in so indiferentni do okolja, lahko s specifičnimi tehnikami glasbene terapije spodbujamo interakcijo z neposredno okolico. Glasba in ritem sta za otroke z motnjami v duševnem razvoju pomembni sredstvi komunikacije.
Boxill (1989) je pri svojem delu z avtističnimi otroki oblikovala tri glavne strategije:
1. Refleksija ali razmislek – terapevt skupaj s klientom poje, igra na instrumente in se z njim telesno izraža.
2. Identifikacija – terapevt dobi takojšnjo povratno informacijo o klientu, in sicer v obliki improvizacije ali ritmične pesmi. Dejavnost lahko izvajata klient in terapevt skupaj ali pa klient sam.
3. Kontaktna pesem – gre za izrazito glasbeno komunikacijo klienta, ki je usmerjena k vzpostavitvi terapevtskega odnosa.
Terapevti, ki raziskujejo gibalne karakteristike in tretman avtističnih otrok, ugotavljajo, da lahko ti otroci dosegajo boljše rezultate z neverbalnimi sredstvi.
Delo z osebami, ki imajo motnje v duševnem razvoju, je osredotočeno na izboljšanje koordinacije in motoričnih spretnosti, spodbujanje komunikacije ter na razvoj posameznikove samozavesti s pomočjo lastnega izražanja (Caf, 1994).
Kroflič in Gobec (1995) ugotavljata, da so gibalne dejavnosti za osebe z motnjami v duševnem razvoju pomemben spodbujevalec duševnega in telesnega razvoja. Preko gibalnih dejavnosti se namreč posameznik vključuje v igro s sodelujočimi, osvaja prostor in se orientira v njem, razvija psihomotorične sposobnosti, samostojnost in ustvarjalnost, sprošča
2.7
Otroci s posebnimi potrebami
Otroke s posebnimi potrebami strokovnjaki opredeljujejo po različnih kriterijih, značilnostih ali lastnostih.
Za Resmana (2003) so otroci s posebnimi potrebami vsi tisti otroci, ki se razlikujejo od dominantnih (večinskih) skupin po socialno-kulturnih, telesnih in osebnostnih (intelektualnih, čustvenih) značilnostih.
Schmidt (2001) govori, da imajo otroci s posebnimi potrebami primanjkljaje ali odstopajo od povprečja na področjih gibanja, percepcij, miselnih procesov, govora, učenja, vedenja in čustvovanja.
Po Skalarju (1999) so otroci s posebnimi potrebami tisti, ki imajo zaradi fizičnih, funkcionalnih in osebnostnih okvar ali primanjkljajev, zaradi razvojnih zaostankov ali neugodnih socialnih in materialnih pogojev moten psiho-fizičen razvoj, težave pri zaznavanju, pri odzivanju na dražljaje, težave pri gibanju, sporočanju in komunikaciji s socialnim okoljem. Te osebe imajo večinoma čustvene, osebnostne in vedenjske motnje, katerih posledica so zmanjšani storilnostni dosežki in socialne zmožnosti v primerjavi z vrstniki.
Marentič Požarnik (2000) navaja, da med otroke s posebnimi potrebami štejemo otroke, ki so intelektualno šibkejši (imajo lažjo, zmerno ali težjo motnjo v duševnem razvoju), otroke z motnjami zaznavanja (slepi in slabovidni, gluhi in naglušni), otroke s splošnimi in specifičnimi učnimi težavami, govornimi motnjami, motnjami vedenja in osebnosti, gibalno ovirane otroke in tiste, ki morajo dalj časa preživeti v bolnišnici.
Bela knjiga (1995) kot otroke s posebnimi potrebami opredeljuje tiste otroke, ki imajo ovire, primanjkljaje, slabosti, težave in motnje na področju gibanja, zaznavanja, govora, spoznavanja, čustvovanja, vedenja in učenja.
Zakon o usmerjanju otrok s posebnimi potrebami (ZUOPP, Ur. l. RS, št. 58/2011), opredeljuje otroke po naslednjih kriterijih:
otroci z motnjami v duševnem razvoju,
slepi in slabovidni otroci,
gluhi in naglušni otroci,
otroci z govorno-jezikovnimi motnjami,
gibalno ovirani otroci,
dolgotrajno bolni otroci,
otroci s primanjkljaji na posameznih področjih učenja,
otroci z motnjami vedenja in osebnosti.
Otroci, za katere komisija za usmerjanje otrok s posebnimi potrebami na podlagi obveznih dokumentov in pregledov ugotovi, da potrebujejo usmerjanje, dobijo odločbo o usmeritvi.
Njena vsebina je natančno določena z obrazcem Strokovno mnenje, ki je sestavni del Pravilnika. V njem je med drugim zapisano, kam je otrok usmerjen in katere vrste pomoči ali pripomočkov potrebuje. Glede na vrsto in stopnjo oviranosti, primanjkljajev oziroma motenosti so lahko šoloobvezni otroci usmerjeni v (Žerovnik, 2004):
izobraževalni program s prilagojenim izvajanjem in dodatno strokovno pomočjo: to izvajajo redne osnovne šole tako, da otroku prilagodijo predmetnik, zagotovijo mu lahko dodatno strokovno pomoč, prilagojeno preverjanje in ocenjevanje znanja, napredovanja in časovno razporeditev pouka;
prilagojeni izobraževalni program: izvajajo ga šole s prilagojenim programom, otroci ne pridobijo enakovrednega izobraževalnega standarda;
posebni program: ta je usmerjen k pridobivanju praktičnih vsebin, namenjen pa je otrokom z zmerno motnjo v duševnem razvoju, navadno poteka v okviru šol s prilagojenim programom;
vzgojni program: ta je namenjen otrokom in mladostnikom z motnjami vedenja in osebnosti.
2.7.1 Otroci z motnjami v duševnem razvoju
V specialističnem delu smo preučevali povezanost glasbene terapije z motnjami v duševnem razvoju otroka, zato smo tej skupini posvetili posebno pozornost. Otrok, ki je bil predmet preučevanja, ima znižano splošno ali specifično raven inteligentnosti, nižje sposobnosti na kognitivnem, govornem, motoričnem in socialnem področju ter pomanjkanje veščin na teh področjih, kar se kaže v neskladju med njegovo mentalno in kronološko starostjo.
Iz zgodovine preučevanja otrok z motnjami v duševnem razvoju ugotavljamo, da se je opredelitev motenj v duševnem razvoju spreminjala. Mnoge definicije, ki so se pojavljale, so bile nepopolne, ozke ali celo nasprotujoče. Opredelitev vrste in stopnje motenj v duševnem razvoju se je v preteklosti v veliki meri osredotočila le na stopnjo inteligentnosti oziroma višine inteligenčnega količnika otroka. Ena izmed takšnih definicij je definicija Potočnik Dajčmana (2007), ki opredeljuje motnje v duševnem razvoju kot stanje zaustavljenega ali nepopolnega duševnega razvoja, ki se kaže kot pomanjkanje veščin in spretnosti na ravni splošne inteligentnosti. Pojem inteligentnosti posameznika pa predstavljajo razumnost, miselna iznajdljivost, uvidevnost, sposobnost razumevanja, sklepanja in reševanja problemov, sposobnost pridobivanja, hranjenja in uporabe informacij in znanj. Inteligentnost je izražena s stopnjo inteligenčnega kvocienta – IQ. Ta predstavlja razmerje med posameznikovo kronološko in mentalno starostjo. Osebe z motnjami v duševnem razvoju intelektualno in splošno socialno ne funkcionirajo na ravni, primerni za njihovo starost. Ta globalni primanjkljaj se pojavi pred osemnajstim letom starosti. Pojavljajo se določene ovire v komunikaciji, pri skrbi zase in v socialnih spretnostih. Osnovne cilje učenja otrok z motnjami v duševnem razvoju doseže s podaljšanjem časa učenja, a ti niso na ravni njegove kronološke starosti (Potočnik Dajčman, 2007).
Danes se motnje v duševnem razvoju ne obravnavajo več kot neka absolutna lastnost posameznika, marveč kot neko stanje, ki je odvisno od načina sovplivanja osebe z motnjo s svojimi vrstniki v okolju. Tako se namesto intelektualnega razvoja in kategorij inteligenčnega kvocienta postavlja v ospredje nivo pomoči, ki jo posamezna oseba potrebuje, bodisi na enem, dveh ali več adaptivnih področjih (Lačen, 2001).
Po slovenskem Pravilniku o razvrščanju in razvoju otrok, mladostnikov in mlajših polnoletnih oseb z motnjo v telesnem in duševnem razvoju (Uradni list RS 18/77, člen 3) je razvrstitev sledeča:
lažja motnja v duševnem razvoju – orientacijski inteligenčni kvocient (v nadaljevanju IQ) je 51–70;
zmerna motnja v duševnem razvoju – orientacijski IQ je 36–50 – Ti otroci imajo toliko znižane sposobnosti, da jih je moč vključiti le v program za delovno usposabljanje in potrebujejo stalno vodenje ter imajo najkrajše obdobje vzgoje in izobraževanja, vendar imajo od teh programov veliko korist, saj se jim prilagodi način
poučevanja in učenja. Osvojijo lahko le bazična znanja opismenjevanja (branje, pisanje, osnovne računske operacije). S pravilnimi pristopi in strokovno obravnavo se naučijo enostavnih spretnosti in navad ter se zaposlijo v delavnicah s posebnimi pogoji (stalna skrb in nadzor). Dobro lahko funkcionirajo pod nadzorom in so sposobni poskrbeti zase. Zanje je značilno tudi zaostajanje v razvoju komunikacije. Pojavi se kasnejši govorni razvoj. Njihov govor je povezan s konkretnimi predmeti. Prisotna je slabša artikulacija glasov, okrnjena je tudi struktura stavkov. Ti otroci imajo velike težave pri receptivnem in ekspresivnem govoru, kjer sta komunikacija in konverzacija zelo omejeni in poenostavljeni ter pogosto podvrženi gestam. (Radoman, 2010);
težja motnja v duševnem razvoju – orientacijski IQ je 21–35;
težka motnja v duševnem razvoju – orientacijski IQ je pod 20.
Pri razumevanju te definicije je treba upoštevati tudi pet dejavnikov:
1. pri ocenjevanju omejitev v delovanju osebe moramo upoštevati tudi kulturno okolje in vrstnike,
2. pri oceni je treba upoštevati tudi kulturno in jezikovno raznolikost, različnost v komunikaciji, dejavnike čutil, gibanja in vedenja,
3. pri vsakem posamezniku so vedno hkrati omejitve in tudi močna področja,
4. opis omejitev ali šibkosti in tudi močnih področij je pomemben, da bi lahko razvili potreben sistem pomoči,
5. z ustrezno obliko pomoči se v daljšem časovnem obdobju življenjsko delovanje oseb z motnjo v duševnem razvoju na splošno izboljša.
Kesič Dimic (2010) pravi, da o motnjah v duševnem razvoju govorimo, ko gre pri osebi za resnejše primanjkljaje v delovanju, ki so nastali pred osemnajstim letom starosti. Otroci z motnjami v duševnem razvoju imajo znižano splošno ali specifično raven inteligentnosti, nižje sposobnosti na kognitivnem, govornem, motoričnem in socialnem področju, težave na področju pozornosti in pomnjenja ter pomanjkanja veščin, kar se vse odraža v neskladju med njihovo mentalno in kronološko starostjo.
Potočnik Dajčman (2007) pravi, da je vzroke za nastanek motenj v duševnem razvoju mogoče iskati na različnih stopnjah otrokovega razvoja. Med vzroki navaja:
genetski faktor (npr. trisomija oziroma dodaten enaindvajseti kromosom v vsaki telesni celici – Downov sindrom, Rettov sindrom, ki naj bi nastala kot posledica verižnih dogodkov, ki jih povzroči genetska mutacija oziroma sprememba otrokovega genetskega materiala);
nevrofibromatoza in druge kromosomske in metabolne motnje (nevrofibromatoza je stanje, ki povzroča rast tumorjev na živčnem tkivu);
prenatalni vzroki (vzroki v obdobju od spočetja do rojstva otroka);
vzroki, ki se pojavljajo ob porodu (zapleti ob porodu, ki pripeljejo do poškodbe možganovine in krvavitev, pomanjkanje kisika ob porodu in izrazito nizka porodna teža);
motnje, pridobljene v zgodnjem otroštvu (infekcije centralnega živčnega sistema, poškodbe glave, stanja pomanjkanja kisika in tumorji centralnega živčnega sistema);
faktor okolja in sociokulturnih posebnosti (pomanjkljive spodbude za otrokov razvoj v zgodnjem otroštvu, izpostavljenost toksičnim substancam, hude zlorabe, nizek intelektualni status staršev in ožjega socialnega prostora ter hude duševne bolezni staršev in skrbnikov);
drugi vzroki (avtizem, razvojne motnje, epilepsija, psihoze v zgodnjem otroštvu in zaostanek v razvoju).
2.7.2 Motnje avtističnega spektra
V nalogi smo poleg zmerne motnje v duševnem razvoju preučevali povezanost le-te z motnjami avtističnega spektra.
Izraz motnje avtističnega spektra vključuje otroke z različnimi oblikami in stopnjami izraženosti avtizma, zato menimo, da je izraz motnje avtističnega spektra, ki je v strokovni literaturi nadomestil izraz avtizem, primernejši, ker natančneje opisuje vse otroke s temi simptomi.
Pri Ameriškem psihiatričnem združenju so leta 1952 s pomočjo številnih strokovnjakov in raziskovalcev objavili prvi Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj (v nadaljevanju kratica DSM). Temu je sledil DSM-II leta 1968, DSM-III leza 1980 in DSM-IV leta 1994 (Selekman in Diefenbeck, 2014).
Najnovejša različica DSM-5 je bila izdana leta 2013. V DSM-5 je spekter avtističnih motenj opisan kot prizadetost v socialnem komuniciranju in prisotnost omejenega in ponavljajočega se vedenja ali interesa, ki posamezniku predstavlja pomembne izzive v smislu prilagojenega socialnega funkcioniranja. Kriterij se je spremenil v dveh od treh kategorij simptomov iz DSM-IV. Združil se je v enega, ki zajema dve ključni področji simptomov znotraj MAS, in sicer 1) primanjkljaj v socialnem komuniciranju in socialnih interakcijah in 2) omejeni ponavljajoči se vzorci vedenja, interesov in aktivnosti. Raven resnosti motenj je določena s stopnjo izraženih simptomov, s količino prizadetosti, ki jo povzroči MAS, in glede na to, katera vrsta psihosocialne podpore je potrebna za pomoč posamezniku (Selekman in Diefenbeck, 2014).
Najbolj sporna sprememba na področju avtizma v DSM-5 je ta, da spekter avtističnih motenj sedaj zajema tudi Aspergerjev sindrom, ki je opisan kot blaga oblika avtizma (Zdovc, 2015).
Avtizem predstavlja vedenjski sindrom, ki ga označuje primanjkljaj recipročne socialne interakcije in komunikacije v kombinaciji s primanjkljajem na čustvenem in vedenjskem področju. Primanjkljaj mora biti hud in neprimeren za razvojno stopnjo otroka. Če vedenje otroka ne izpolnjuje vseh kriterijev, se ga opredeli kot atipični avtizem (Nordin, 1996).
Zaradi velikega števila različnih klasifikacij imamo tudi mnogo definicij avtizma, saj skoraj vsak avtor podaja svojo teorijo, s katero izraža svojo terapevtsko naravnanost. Beseda avtizem izhaja iz grške besede »autos«, ki označuje osebo, ki živi v svojem svetu. Ta termin je za opis posebnega vedenja pri otrocih prvi uporabil Leo Kanner leta 1943 in motnjo definiral z naslednjimi lastnostmi (Opara, 2005):
nesposobnost vzpostavljanja ustreznega odnosa z ljudmi in situacijami od samega začetka življenja (otroci delujejo samozadostno),
odklanjanje in nereagiranje na poskus, da bi otroka dvignili,
motnje govornega razvoja (govor se pri nekaterih otrocih sploh ne razvije, pri drugih, ki imajo razvit govor, pa ta ne služi komunikaciji),
izjemen mehaničen spomin (sposobnost pomnjenja velike količine podatkov, npr.
seznam držav, imena predsednikov …),
dobesedno ponavljanje vprašanj, zamenjava osebnega zaimka,
paničen strah pred glasnimi zvoki in gibajočimi se predmeti, na drugi strani pa obsedenost s tem,
obsesivna želja po istosti (vsaka manjša sprememba v okolju jih lahko vznemiri),
omejen fond spontanih aktivnosti, odpor do sprememb,
dober odnos do predmetov – navezanost na predmete,
indiferentnost do ljudi, odsotnost očesnega kontakta,
dobri kognitivni potenciali (dober mehanski spomin in izjemen besednjak kažeta na intelektualne sposobnosti kljub učnim težavam),
telesno zdravje.
Po E. Novljan (2005) natančnega vzroka za avtizem ne poznamo, vendar raziskave kažejo, da lahko kombinacije genetskih in okoljskih pred-, med- in poporodnih faktorjev povzročijo večjo ranljivost centralnega živčnega sistema pri otrocih, ki razvijejo psihosomatske znake.
E. Novljan (2005) navaja, da imajo osebe z avtizmom težave na treh področjih, in sicer:
1. težave s socialno komunikacijo, 2. težave s socialno interakcijo in
3. težave na področju fleksibilnosti mišljenja.
Težave s socialno komunikacijo se odražajo tako na področju verbalne kot neverbalne komunikacije. Največkrat težko uporabljajo in razumejo obrazno mimiko in intonacijo glasu, šale in sarkazem, fraze in izreke. Mnogi dobesedno razumevajo govor.
Težave s socialno interakcijo se kažejo v težavnem prepoznavanju ali razumevanju čustev in občutij drugih ljudi ter izražanju njihovih lastnih občutij, čustev in potreb. Osebe z avtizmom se težko vklopijo v družbo, ker ne razumejo nenapisanih družbenih pravil, stojijo v tujem osebnem prostoru ali načnejo neprimerno temo za pogovor, raje preživljajo čas sami, ne iščejo potrditve ali tolažbe drugih ljudi.
Motnje socialne interakcije se kažejo zelo zgodaj. Otrok (Werdonig et al; 2009):
ima motnje spanja (npr. spi zelo malo, pogosto se prebuja, zgodaj vstaja …),
do delov telesa drugih ljudi se obnaša kot do posameznih, ločenih objektov,
nima očesnega kontakta,
osebe obravnava, kot bi bili predmeti, jih dojema kot predmetni svet,
obnašanje ni usklajeno s kulturnimi in socialnimi normami,
pozornost usmerja na nesocialna področja,
ne razume občutkov drugih ljudi in
ima pomanjkanje socialne občutljivosti.
Težave na področju fleksibilnosti mišljenja osebam z avtizmom onemogočajo razumevanje, tolmačenje in predvidevanje misli, občutkov in vedenja drugih ljudi, osmišljanja stvari in dogodkov. Prav tako imajo težave z razumevanjem koncepta nevarnosti, sprememb in načrtovanja prihodnjih dejanj ter s soočanjem z novo ali neznano situacijo.
Pri avtistih z motnjo v duševnem razvoju se kaže zelo majhna komunikativna intencija, izogibajo se tistemu, ki se jim hoče približati, zelo močno je izraženo zaostajanje v govornem razvoju, znižano je razumevanje govora glede na splošno stopnjo inteligentnosti, neverbalne komunikacije skoraj ni. Na področju socialnega vedenja redko spontano iščejo stike z drugimi, kaže se zaostanek imitativnega vedenja ter izrazito abnormalne oblike vedenja v medosebnem odnosu in socialnih stikih z odraslimi. Pogosto so prisotne vedenjske težave, ki jih ne izzove okolje in se ne nanašajo na okolje (Novljan, 2005).
Znake avtizma je težko prepoznati, ker gre za odsotnost normalnih, pričakovanih vedenj pri dojenčku, ne pa za prisotnost abnormalnega obnašanja, kar bi bilo lažje opaziti. Odsotnost sicer običajnih vedenj je pogosto lahko napačno razumljena, kot da je dojenček priden, neproblematičen ter samo počiva in ničesar ne zahteva. Pri ustreznem razvoju je pričakovati, da bo dojenček proizvajal glasove, da bi s tem pritegnil pozornost staršev, se nasmejal, ko bo zaslišal poznan glas, se kasneje tudi igral z drugimi in jih skušal posnemati. Če se otrok kljub poskusom staršev, da bi vzbudili pozornost, ne odzove, je potrebno preveriti, kakšen je osnovni vzrok dojenčkovega neodzivanja. Po prvem letu starosti število simptomov narašča in jih je tudi lažje prepoznati.
Pri avtizmu je pomembno, da je diagnoza čim prej postavljena, zato moramo biti pozorni na prve znake (Jurišić, 1992):
otrok se ne odziva na svoje ime,
ne zna postaviti vprašanj in povedati, kaj želi,
razvoj govora zaostaja ali pa je bil prej govor razvit, potem pa kot da bi se izgubil,
ponavljanje besed, stavkov,
ne sledi navodilom,
včasih se zdi, kot da je gluh,
ne kaže s prstom in ne pomaha z roko,
raje se igra sam, ne kaže zanimanja za vrstnike,
določene veščine osvaja zelo zgodaj,
očesnega kontakta ni ali pa je minimalen – izmika direkten pogled v oči sogovornika,
zdi se, kot da je v svojem svetu in da drugi zanj ne obstajajo,
je hiperaktiven, ne sodeluje in rad provocira,
ne zna pravilno – smiselno uporabljati igrač,
navezanost na določen predmet, temo pogovora, risanko ali podobno, ki meji na obsedenost,
ne mara sprememb, vse mora biti po njegovih pravilih,
je hipersenzibilen na določene zvoke, strukture npr. blaga,
drugačna motorika.
V nadaljevanju prikazujemo kontrolno listo štirinajstih simptomov (Jurišić, 1992):
1. težave pri druženju z vrstniki, 2. deluje kot gluh otrok,
3. motorično se zdi normalen, s hitrimi in spretnimi gibi, 4. odklanja učenje,
5. ne boji se realnih nevarnosti, 6. svoje potrebe izraža s kretnjami, 7. neprimerno se smeji in hihita,
8. ne mara nežnosti,
9. značilna je hiperaktivnost, 10. ne kontaktira s pogledom, 11. neprikladno drži predmete,
12. vztraja v nesmiselni in brezciljni igri, 13. podira predmete in
14. je zamaknjen v svoj svet.
Z motnjami avtističnega spektra se danes ukvarja vse več strokovnjakov z različnih področij, od pediatrov, otroških nevrologov, pedopsihiatrov do kliničnih psihologov. Zaradi plastičnosti možganov v zgodnjem razvojnem obdobju je zelo pomembno čim zgodnejše odkrivanje morebitnih razvojnih zaostankov, saj je tako zdravljenje lahko bolj učinkovito (Kristan, 2010).
V DSM-IV in MKB-10 (Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih namenov za statistične namene) so navedene naslednje podskupine spektroavtističnih motenj: klasični avtizem, Aspergerjev sindrom, pervazivna razvojna motnja - neopredeljena, Rettov sindrom in dezintegrativna motnja (Macedoni Lukšič, 2013).
2.7.2.1 Klasični avtizem
Klasični avtizem je kompleksna pervazivna razvojna motnja z nevrološko-biološko osnovo, ki se pojavi v otroštvu. Kaže se predvsem kot kakovostno spremenjeno vedenje na področju socialne interakcije, verbalne in neverbalne komunikacije. Obsega širok spekter motenj od lažjih do težjih oblik. Avtističen pomeni »umikajoč se iz odnosov«.
2.7.2.2 Aspergerjev sindrom
Leta 1944 je avstrijski pediater Hans Asperger prvi opisal motnjo imenovano Aspergerjev sindrom, pri kateri imajo otroci težave v medsebojnih odnosih, kar pomeni, da se v socialnih odnosih obnašajo nenavadno, enostransko, ne razumejo želja drugih (Brecelj Kobe, 2006), so pa povprečno inteligentni in nimajo pomanjkljivosti na jezikovnem področju.
Aspergerjev sindrom je del spektroavtističnih motenj, kar pomeni, da se lahko simptomi razprostirajo od zelo blagih do zelo neprizanesljivih. Različni simptomi pri istem otroku pa so lahko izraženi z različno intenziteto (Emmons, 2005).
Aspergerjev sindrom je danes pojmovan kot razvojna motnja avtističnega spektra, za katero so značilni motena socialna interakcija, moteno besedno in nebesedno komuniciranje, težnja po enakosti, togo mišljenje ter izredno ozki interesi, ki posameznika povsem prevzamejo.
Takšne osebe naj bi imele občasno zelo dober mehaničen spomin in lahko celo izstopajo kot uspešni matematiki in na nekaterih drugih področjih znanosti. Opisane značilnosti so lahko različno izražene (Brecelj Kobe, 2006).
Tabela 1: Primerjava avtizma in aspergerjevega sindroma:
AVTIZEM ASPERGERJEV SINDROM
GOVOR Mnogokrat pozen in nenormalen. Zelo natančen govorni stil, dobro razvita skladnja in besedišče.
SOCIALNO VEDENJE Oseba je zaprta vase, malo kontakta in zanimanja za druge ljudi.
Neprimerno/vsiljivo
navezovanje stikov z drugimi.
STEREOTIPI Ponavljajoče vedenje, iste aktivnosti.
Izbrano eno področje zanimanja.
MOTORIKA V predšolskem obdobju groba motorika, kasneje motorično manj spretni in nerodni.
Slaba motorična
koordinacija.
Vir: Brecelj Kobe, 2006.
Ena izmed značilnosti otrok z Aspergerjevim sindromom, ki se pokaže že v zgodnjem obdobju, je fascinacija z besedami in števili. Otroci se lahko na primer zelo hitro naučijo brati, prebranega besedila pa ne razumejo, kar se imenuje hiperfleksija. Druga pomembna značilnost pa je, da se ti otroci brez težav normalno navežejo na člane družine, imajo pa težave s pristopanjem k drugim ljudem – ali ne želijo pristopiti ali pa pristopijo na nenavaden, neobičajen način (Milačić, 2006).
Simptomi družbenega vedenja se lahko kažejo že v otroštvu. Značilne razlike so vidne v socialnem razvoju, vendar je te spremembe težko prepoznati pri majhnih otrocih, saj jih lahko pripisujemo drugim dejavnikom. Večina primerov Aspergerjevega sindroma je bila ugotovljena pri šolskih ali starejših otrocih. Študije so pokazale, da je bila povprečna starost otrok ob postavitvi diagnoze 11 let. Simptomi Aspergerjevega sindroma so:
pomanjkanje zanimanja za druženje oziroma sklepanje prijateljstev,
pomanjkanje družbene zavesti,
težave pri ohranjanju prijateljstev,
nezmožnost razumeti misli, čustva drugih,
pomanjkanje očesnega kontakta ali pa pretirano buljenje v drugo osebo (zazrtje),
nerazumevanje obrazne mimike drugega ali pretirana uporaba obrazne mimike,
pomanjkanje uporabe razumevanja kretenj,
neupoštevanje medosebnih mej,
nenavadna občutljivost na hrup, dotik, vonjave, okus ali vizualne dražljaje (http://www.mavicevap.com/medi/sl/1400.html).
2.7.2.3 Pervazivna razvojna motnja
Pervazivna razvojna motnja pomeni motnjo, pri kateri je resno ogroženo in moteno socialno funkcioniranje otroka, združeno s stereotipnimi gibi, navadami in interesi. Sočasna značilnost je pomanjkanje čustvene empatije oziroma sposobnosti vživljanja v druge (Kaplan, Sadock, 1998).
2.7.2.4 Rettov sindrom
Rettov sindrom je imenovan po avstrijskem zdravniku Andreasu Rettu, ki je to motnjo prvič opisal leta 1966. Otroci s to motnjo se normalno razvijajo, dokler ne dosežejo starosti med šestim in osemnajstim mesecem, ko začnejo naenkrat izgubljati različne spretnosti. Otroci, ki so že govorili, nehajo. Zmanjšajo se tudi socialne interakcije, ne znajo več pravilno uporabljati rok (prijemanje, držanje), kažejo tudi simptome motnje avtizma. Rettov sindrom je edina motnja, pri kateri poznamo vzrok (Stone, 2006).
Rettov sindrom je naziv za skupek simptomov, ki jih po mnenju znanstvenikov povzroči genetska napaka na kromosomu X. Zaradi te napake nastane zaostanek v razvoju možganov oziroma nezmožnost njihovega razvoja. Rettov sindrom je zelo redka, vendar težka duševna in telesna motnja, ki praviloma prizadene deklice.
2.7.2.5 Dezintegrativna motnja
Otroška dezintegrativna motnja je zelo redko stanje, ki povzroči delno ali celotno izgubo že razvitih zmožnosti na področjih jezika, socialnih zmožnosti, igre in motoričnih spretnosti.
Običajno so ti otroci tudi mentalno zaostali (Stone, 2006).
