UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA FIZIOTERAPIJA, 1. STOPNJA
Katarina Nina Vrbinc
PRIMERJAVA IZIDOV OPERATIVNEGA IN KONZERVATIVNEGA ZDRAVLJENJA RUPTURE ZADNJE KRIŽNE VEZI - PREGLED LITERATURE
diplomsko delo
COMPARISON OF SURGICAL AND
CONSERVATIVE TREATMENT OUTCOME OF POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RUPTURE -
LITERATURE REVIEW
diploma work
Mentorica: doc. dr. Renata Vauhnik Somentorica: asist. dr. Tina Tomc Žargi Recenzentka: viš. pred. mag. Sonja Hlebš
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Iskreno se zahvaljujem somentorici asist. dr. Tini Tomc Žargi za strokovno usmerjanje in potrpežljivost pri nastajanju diplomskega dela. Zahvaljujem se tudi mentorici doc. dr. Renati Vauhnik za vso pomoč pri izdelavi diplomskega dela in unikaten način izvedbe študijskega procesa. S svojo pozitivno energijo je vzor študentom in predstavlja ogromen doprinos k študiju fizioterapije na Zdravstveni fakulteti. Zahvala gre tudi viš. pred. mag. Sonji Hlebš za pregled in recenzijo diplomskega dela.
Iskreno se zahvaljujem svojim staršem ter možu za vso podporo v času študija in seveda sestri, ki me vedno vidi večjo, kot v resnici sem.
IZVLEČEK
Uvod: Pretrganje zadnje križne vezi velja za izredno redko poškodbo, ki pa je bila v preteklosti večkrat spregledana in imela posledično bistveno manj pozornosti od drugih poškodb vezi kolenskega sklepa. Zaradi nastalih pomanjkljivosti pri raziskovanju, ostaja tema zdravljenja popolnih pretrganj zadnje križne vezi med strokovnjaki dokaj kontroverzna. Zadnje desetletje predstavlja velik doprinos k boljšemu razumevanju anatomije in biomehanike zadnje križne vezi, posledično pa tudi napredek pri operativnih tehnikah in boljše možnosti za nastanek primernih protokolov rehabilitacije. Kljub večji pozornosti pa še vedno ni konsenza ter jasnih smernic glede primernosti zdravljenja pretrganj zadnje križne vezi. Namen: Namen diplomskega dela je, na podlagi pregleda strokovne in znanstvene literature, primerjati učinkovitost konzervativnega in operativnega zdravljenja pacientov po pretrganju zadnje križne vezi. Metode dela: Uporabljena je bila metoda pregleda literature obravnavane teme. Primerne vire smo iskali s pomočjo elektronskih zbirk na strani PubMed s kombinacijo naslednjih ključnih besed v angleškem jeziku: (“PLC rupture” OR “posterior cruciate ligament rupture”) AND (“conservative treatment of PCL rupture”) AND (“PCL reconstruction” OR “operative treatment of PCL rupture” OR “PCLR outcomes”). Iskanje literature je bilo izvedeno med decembrom 2019 in oktobrom 2020 ter časovno omejeno na vire, objavljene od januarja 2005. Rezultati: V pregled literature je bilo skupno vključenih 444 preiskovancev iz devetih raziskav. Do statistično pomembne razlike v posteriorni translaciji je prišlo pri eni raziskavi, ki je preučevala učinke konzervativnega ter pri štirih raziskavah, ki so preučevale učinke operativnega zdravljenja. Razprava in zaključek: Rezultati našega pregleda literature opozarjajo na pomanjkanje z dokazi podprtih raziskav predvsem pri popolnih izoliranih pretrganjih zadnje križne vezi, kjer so nestrinjanja o primerni izbiri zdravljenja med strokovnjaki močno prisotna. Za lažjo primerjavo rezultatov bi bilo v prihodnje smiselno učinke obeh vrst zdravljenja ocenjevati po enotnem protokolu. Hkrati pa za pridobitev natančnejših rezultatov, različne stopnje pretrganja preiskovati v ločenih raziskavah.
Ključne besede: pretrganje zadnje križne vezi, posteriorna translacija, osteoartroza, imobilizacija kolenskega sklepa
ABSTRACT
Introduction: Rupture of posterior cruciate ligament is considered an extremely rare injury, that has been overlooked in the past and consequently received significantly less attention when compared with other knee ligament injuries. Due to low volume of the research, there is a lot of controversy among scientists when it comes to total cruciate ligament rupture treatments. Studies found in the last decade have been a major contribution to posterior cruciate ligament anatomy and biomechanics, which also brings better operative techniques and development of an appropriate rehabilitation protocol. However, the guidelines for a proper posterior cruciate ligament rupture treatment have still not been agreed upon.
Purpose: The purpose of our study is to compare the outcomes of conservative and operative treatment after posterior cruciate ligament ruptures based on professional and scientific literature. Methods: Our study is a literature review. The search for eligible studies was conducted with electronic database PubMed with combination of the following keywords:
(“PLC rupture” OR “posterior cruciate ligament rupture”) AND (“conservative treatment of PCL rupture”) AND (“PCL reconstruction” OR) (Operative treatment of PCL rupture ”OR“
PCLR outcomes ”). The search for literature was conducted between December 2019 and October 2020 and limited to studies published after January 2005. Results: A total of 444 subjects from nine studies were included in this literature review. There was a statistically significant decrease in posterior translation in one conservative study and four operative studies. Discussion and conclusion: The results of our literature review show lack of evidence-based studies, particularly in total isolated cruciate ligament ruptures, where disagreements about a proper treatment choice among professionals are strongly present. In order to properly compare the results in the future studies, it would be reasonable to evaluate the effects of both types of treatment according to a single protocol, and study different grades of posterior cruciate ligament ruptures separately, to obtain more accurate results.
Keywords: posterior cruciate ligament rupture, posterior translation, osteoarthritis, knee joint immobilization
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Pogostost poškodb ZKV ... 1
1.2 Biomehanska funkcija ZKV ... 2
1.3 Mehanizem poškodbe ZKV ... 3
1.4 Vrste zdravljenja pretrganj ZKV ... 3
1.5 Klasifikacija poškodb ZKV ... 5
1.6 Posledice nezdravljenih pretrganj ZKV ... 5
2 NAMEN ... 7
3 METODE DELA ... 8
4 REZULTATI ... 10
4.1 Značilnosti vključenih raziskav ... 11
4.2 Vrste zdravljenja ... 13
4.3 Vzrok nastanka pretrganja ZKV ... 14
4.4 Protokol ocenjevanja in beleženja podatkov ... 15
4.5 Posteriorna ohlapnost ... 16
4.6 Lestvica mednarodnega odbora za dokumentacijo kolen ... 17
4.7 Nivo aktivnosti ... 18
5 RAZPRAVA ... 20
6 ZAKLJUČEK ... 29
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 30
KAZALO SLIK
Slika 1: Shematski prikaz iskanja literature ... 10
KAZALO TABEL
Tabela 1: Značilnosti vključenih raziskav ... 11
Tabela 2: Stopnje pretrganja ZKV ... 12
Tabela 3: Stopnja, merjena v mm ... 12
Tabela 4: Tabela časovnih obdobij ... 13
Tabela 5: Protokoli rehabilitacije ... 14
Tabela 6: Vzrok pretrganja ZKV ... 15
Tabela 7: Protokoli ocenjevanja in beleženja meritev ... 16
Tabela 8: Meritve posteriorne ohlapnosti ... 17
Tabela 9: Rezultati lestvice mednarodnega odbora za dokumentacijo kolen (IKDC) ... 18
Tabela 10: Rezultati Tegnerjeve lestvice ... 19
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
IKDC Mednarodni odbor za dokumentacijo kolen (ang. International Knee Documentation Committee)
MRI Magnetno resonančno slikanje (ang. magnetic resonance imaging) OA
PT
Osteoartroza
Posteriorna translacija SKV Sprednja križna vez
ZKV Zadnja križna vez
1
1 UVOD
Zadnja križna vez (ZKV) je največja in najmočnejša intraartikularna vez kolenskega sklepa (Pache et al., 2018), katere funkcija je zaščita sklepa pred nehotenimi posteriornimi premiki golenice. Predstavlja del centralne stabilizacije sklepa (Antolič et al., 2006), je nujna za normalno kinematiko (Gwinner et al., 2019) in kar dvakrat močnejša od pogosteje obravnavane sprednje križne vezi (SKV) (Grassmayr et al., 2008), ki pa ima za razliko od ZKV, bistveno krajši potek rehabilitacije (Vaquero Picado, Rodriguez Merchan, 2017).
Poškodbe ZKV predstavljajo izziv na vseh nivojih zdravljenja. Kljub svojemu pomembnemu doprinosu k fiziološki stabilnosti kolenskega sklepa in proprioceptivni vlogi, pa so znanost in klinične raziskave, ki zadevajo poškodbe ZKV v primerjavi z ostalimi poškodbami vezi kolenskega sklepa, bistveno slabše raziskane (Giffin et al., 2003).
Posledice poškodbe ZKV so lahko hude, z dolgoročnimi omejitvami in potrebo po kompleksni rehabilitaciji (Rosenthal et al., 2012), njihovo prepoznavanje pa je pogosto težavno (Stražar, 2020).
Zadnje desetletje predstavlja velik doprinos k boljšemu razumevanju anatomije in biomehanike ZKV, posledično pa to pomeni tudi napredek pri operativnih tehnikah in boljše možnosti za primerne rehabilitacijske protokole (Pache et al., 2018). Kljub večji pozornosti, pa so med strokovnjaki deljena mnenja glede najbolj primernega pristopa k zdravljenju in uporabi rekonstruktivnih tehnik ter samega pooperativnega rehabilitacijskega protokola še vedno močno prisotna (Giffin et al., 2003).
1.1 Pogostost poškodb ZKV
Za pretrganje ZKV še vedno velja, da gre za redko poškodbo (Antolič et al., 2006), pogostost izoliranih popolnih pretrganj ZKV pa je še toliko nižja in naj bi predstavljala le okrog 1 % vseh poškodb kolenskega sklepa. To pa je velik izziv tudi za raziskovanje (Sanders et al., 2017), saj je kar 95 % pretrganj ZKV kombiniranih s pretrganji ostalih vezi (Pache et al., 2018). Pogosto se pojavijo v kombinaciji s poškodbo sprednje križne vezi, medialne kolateralne vezi, najpogostejša pa je kombinacija s poškodbo posterolateralnega kota (Vaquero Picado, Rodriguez Merchan, 2017), ki je prisotna v kar 62 % poškodb ZKV
2
(Bojnec et al., 2020). Za te poškodbe velja, da je incidenca pri moških bistveno višja, kot pa pri ženski populaciji (Vaquero Picado, Rodriguez Merchan, 2017).
Vendar pa je iz novejših raziskav razvidno, da so se poškodbe ZKV le izkazale za pogostejše, kot je veljalo primarno (Giffin et al., 2003), saj številni avtorji poročajo o incidenci med 1 in 40 % (Shin, Maak, 2018). S povečanjem števila posameznikov, ki se ukvarjajo s športom, pa lahko v prihodnosti pričakujemo, da bo odstotek pretrganih ZKV še naraščal (Pache et al., 2018). Prav tako za izolirano pretrganje ZKV velja, da gre za pogosto spregledano poškodbo pri ugotavljanju diagnoze (Owesen et al., 2015), kar pa lahko v nekaj letih vodi v nepopravljive sekundarne okvare kolenskega sklepa (Stražar, 2020).
1.2 Biomehanska funkcija ZKV
Anatomsko je vez sestavljena iz treh glavnih komponent: anterolateralnega snopa, posteromedialnega snopa in meniskofemoralnih vezi (Giffin et al., 2003), biomehanska vloga funkcionalnih snopov pa se je izkazala za drugačno, kot je veljalo v preteklosti. Vloga večjega anterolateralnega in manjšega posteromedialnega snopa naj bi bila recipročna, kjer naj bi anterolateralni snop primarno deloval v močni fleksiji kolenskega sklepa, posteromedialni snop pa v ekstenziji. Sodobne biomehanske raziskave pa so pokazale, da imata tako anterolateralni, kot posteromedialni snop primarno vlogo pri stabilizaciji kolenskega sklepa v vseh stopinjah fleksije ter na ta način skupaj preprečujeta posteriorni premik, kar pa pomeni, da oba ohranjata stabilnost v primeru odsotnosti enega od snopov (Pache et al., 2018), njuna prostorska orientacija pa omogoča, da med gibanjem sklepa preprečevanje posteriornega premika golenice nikoli ni odvisno samo od enega snopa, saj vedno delujeta v paru. Snopa pa med seboj najlažje razlikujemo na njunem stegneničnem prirastišču, saj sta na goleničnem prirastišču bistveno bolj čvrsta in ju zato na tem mestu težje ločimo med seboj (Bojnec et al., 2020).
Osnovna naloga ZKV je preprečevanje posteriornega premika (oz. posteriorne translacije) goleni (Bojnec et al., 2020), poleg ohranjanja posteriorne stabilnosti pa ima ZKV sekundarno vlogo pri ohranjanju rotacij v kolenskem sklepu, predvsem notranje rotacije golenice (Giffin et al., 2003), največjo rotacijsko stabilnost pa zagotavlja v območju med 90 in 120 stopinjami fleksije kolenskega sklepa. Pri kolenu s popolnim pretrganjem ZKV pa se pod vplivom
3
zunanjih in notranjih rotacijskih sil tako notranja, kot tudi zunanja rotacija golenice pomembno povečata (Bojnec et al., 2020).
1.3 Mehanizem poškodbe ZKV
Poškodbe ZKV so največkrat posledica prometnih nesreč, redkeje pa posledica poškodb, nastalih pri športu (Antolič et al., 2006). Pretrganja ZKV najpogosteje nastanejo kot posledica pasivne zunanje sile, kot je npr. zelo znan mehanizem udarca s proksimalnim ateriornim delom golenice v armaturno ploščo avtomobila, pri katerem je koleno flektirano za približno 90 stopinj (Giffin et al., 2003), prav tako pa je poškodba pogosta za druge udeležence v prometu, kot so kolesarji in motoristi, saj s pokrčenim kolenom trčijo v drugo vozilo ali pa oviro na cesti oz. ob njej (Stražar, 2020). Pretrganje ZKV je pogost mehanizem poškodbe tudi pri športnikih, ki padejo na flektiran kolenski sklep in imajo zgornji skočni sklep v plantarni fleksiji (Giffin et al., 2003). Te poškodbe večkrat utrpijo vratarji pri športih z žogo, saj pogosto padejo na pokrčena kolena, med branjenjem vrat pa lahko s pokrčenim kolenom naletijo na nasprotnega igralca ali pa utrpijo udarec v vratnico (Stražar, 2020).
Možne so tudi poškodbe ZKV, ki nastanejo brez zunanjega kontakta. Te so najpogostejše pri športnikih, ki izvedejo nekontrolirano forsirano hiperekstenzijo kolenskega sklepa, vendar gre pri tem mehanizmu pogosteje za delna pretrganja ZKV, pri katerih so primarno poškodovana le posteromedialna vlakna vezi (Giffin et al., 2003), popolna pretrganja pa pri hiperekstenzijskih zvinih kolena veljajo za zelo redke primere (Stražar, 2020). Športi z najvišjo incidenco so ameriški nogomet, nogomet, ragbi in smučanje, saj gre pri teh za kontaktne športe ali športe, pri katerih se proizvedejo visoke sile (Pache et al., 2018).
1.4 Vrste zdravljenja pretrganj ZKV
Mnenja strokovnjakov glede vrste zdravljenja delnih pretrganj ZKV ter popolnih pretrganj ZKV s pridruženimi poškodbami drugih vezi kolenskega sklepa, so si dokaj enotna (Marx et al., 2009), največja kontroverznost glede odločanja o vrsti zdravljenja pa je prisotna pri popolnih izoliranih pretrganjih ZKV (Pache et al., 2018), saj med strokovnjaki ni konsenza ter jasnih smernic glede primernosti rekonstrukcije (D'Amato, Brotzman, 2011).
4
Zaradi nizke incidence in spregledanih poškodb v preteklosti, je posledično na voljo zelo malo kliničnih raziskav, ki poročajo o dolgoročnih posledicah po zdravljenju pretrganja ZKV (Giffin et al., 2003). V primeru spregledane poškodbe pa so sekundarne okvare, ki ob tem nastanejo, lahko v nekaj letih nepopravljive, predvsem pri popolnih izoliranih pretrganjih in popolnih pretrganjih s pridruženimi poškodbami drugih vezi (Stražar, 2020).
Dodatno težavo predstavlja tudi dejstvo, da je še vedno omejeno razumevanje poškodb ZKV in pridruženih poškodb, kar se posledično odraža v študijah, ki pogosto zajemajo različne vzorce poškodb ZKV – akutnih, kroničnih, izoliranih, kombiniranih, delnih in popolnih – prav tako pa je pomanjkanje tudi na področju indikacij za morebitno operativno zdravljenje (Giffin et al., 2003), vse zgoraj našteto pa bistveno otežuje nastanek protokolov in smernic za zdravljenje predvsem izoliranih popolnih pretrganj ZKV (Owesen et al., 2015).
V preteklosti naj bi se popolna pretrganja ZKV zdravila konzervativno (Sanders et al., 2017), saj je verjetnost za celjenje pretrgane ZKV bistveno večja v primerjavi s sprednjo križno vezjo (SKV) (Ahn et al., 2011), o uspešnosti celjenja pa poročajo tudi številne raziskave, kjer so pretrganja ZKV spremljali s pomočjo MRI ter po enem letu poročali o popolni zacelitvi vezi (Shelbourne et al., 2013). Razlog za boljše rezultate celjenja je v boljši prekrvavitvi ZKV v primerjavi s SKV (Stražar, 2020). Veliko pacientov ima dobre klinične rezultate in primeren nivo funkcije kolenskega sklepa brez operativnega zdravljenja, ne glede na stopnjo ohlapnosti (Ahn et al., 2011), obstaja pa nevarnost nepravilnega celjenja, ki lahko močno vpliva na ponovno vzpostavitev fiziološke biomehanike kolenskega sklepa (Pache et al., 2018), ki se je na podlagi sodobnih raziskav izkazala za bolj pomembno, kot je veljalo sprva (Gwinner et al., 2018). Če je rekonstrukcija ZKV indicirana, je poseg smiselno izvesti v prvem letu po poškodbi, saj kakršno koli odlašanje s posegom negativno vpliva na rezultat zdravljenja. Rekonstrukcija v kronični fazi po poškodbi je odsvetovana, saj so v kolenskem sklepu že prisotne sekundarne okvare hrustančnih površin in/ali meniskov (Stražar, 2020).
Tako so med strokovnjaki mnenja glede primernega zdravljenja pretrganj ZKV še vedno deljena, večina pa izpostavi problem pomanjkanja raziskav na tem področju ter posledično nejasnosti pri samem protokolu zdravljenja.
5
1.5 Klasifikacija poškodb ZKV
Klasifikacijo poškodb ZKV je smiselno opredeliti, saj sta čas, ki je minil od nastale poškodbe vezi ter stopnja pretrganja, zelo pomembna podatka, ko govorimo o odločanju glede vrste zdravljenja (Stražar, 2020). Podatka, nujno potrebna za izvedbo načrta rehabilitacije ZKV sta določitev obdobja, preteklega od poškodbe in stopnja poškodbe vezi (Vaquero Picado, Rodriguez Merchan, 2017).
Pri telesnem pregledu je največji poudarek na manevrih, ki poskušajo demonstrirati posteriorno nestabilnost in subluksacijo kolenskega sklepa. Najpogosteje so pri tem uporabljeni: zadnji predalčni test, aktivni test za mišico quadriceps, Godfreyev test in znak posteriorno povešene goleni (ang. Sag sign) (Vaquero Picado, Rodriguez Merchan, 2017).
Glede na obdobje po poškodbi, poškodbe ZKV delimo na:
- akutne (do tri tedne po poškodbi),
- subakutne (3 tedne do 3 mesece po poškodbi), - kronične (3 mesece do 5 let po poškodbi) in
- zastarano kronično (več kot 5 let po poškodbi) (Stražar, 2020).
Stopnjo poškodb ZKV lahko opredelimo na podlagi Cooperjeve razdelitve, ki upošteva čas od nastale poškodbe ter pridružene poškodbe drugih vezi kolenskega sklepa ali pa Harnerjeve razdelitve, ki temelji na klinični stopnji nestabilnosti. V kolikor govorimo o blagi nestabilnosti, gre verjetno za izolirano poškodbo ZKV, pri hujši nestabilnosti pa verjetno za kombinacijo poškodbe ZKV in posterolateralnega kota. Podatek o klinični nestabilnosti pa pripomore k odločitvam glede načina zdravljenja oz. katere strukture bo potrebno rekonstruirati, v kolikor je indikacija operativno zdravljenje (Stražar, 2020).
1.6 Posledice nezdravljenih pretrganj ZKV
Za akutne poškodbe ZKV velja, da gre navadno za boleče izkušnje, pri katerih je lahko koleno po poškodbi otečeno, v sprednjem delu kolena pa je pogosto vidna kontuzijska značka ali pa odrgnina kože zaradi udarca. V nekaj dneh se lahko pojavi tudi hematom v podkožju posteriorne strani kolena, ti simptomi pa praviloma izzvenijo v nekaj tednih (Stražar, 2020). Za izolirano poškodbo ZKV, ki jo v zadnjih letih smatrajo kot resnejšo
6
poškodbo (Owesen et al., 2015), velja, da poškodovancem povzroča nelagodje v kolenu, še posebej, kadar je koleno flektirano za 90 stopinj. Takšno nelagodje pogosto opazijo pri raznih obremenitvah, kot sta npr. počepanje in klečanje, medtem ko večini aktivnosti (kot sta npr. hoja in tek) ne povzročata občutka nestabilnosti v sklepu, zato osebe s popolnim izoliranim pretrganjem ZKV navadno ne tožijo po nestabilnosti. Praviloma pretrganju ZKV pridružene poškodbe drugih vezi stabilnost pomembno poslabšajo, ta pa je potem lažje opazna tudi poškodovancem, saj se nestabilnost kolenskega sklepa kaže že pri delnih upogibih in hiperekstenziji, lahko pa jih spremlja tudi med tekom in hojo po ravnem (Stražar, 2020).
Poleg zgoraj naštetih nevšečnosti pa pretrganje ZKV prinese še druge, predvsem dolgoročne težave. Sodobne raziskave so pokazale, da pretrganje ZKV pomembno spremeni biomehaniko kolenskega sklepa, saj se pri tem golenica v odnosu na stegnenico pomakne nazaj, to pa lahko v nekaj letih, zaradi kroničnega povečanja tlakov v medialnem in patelofemoralnem delu poškodovanega sklepa, privede do obrabe. Osebe, ki utrpijo to poškodbo, sprva nimajo večjih težav ali pa težav celo ne opazijo (Owesen et al., 2015), kasneje, v obdobju 5-10 let po poškodbi, pa se najprej pojavi bolečina, ki je navadno posledica daljših telesnih obremenitev na nogah, ob napredovanju obrabe pa so te težave prisotne tudi v mirovanju (Stražar, 2020).
7
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je na podlagi pregleda literature ugotoviti, kakšni sta kratkoročna ter dolgoročna učinkovitost konzervativnega in operativnega zdravljenja pretrganja zadnje križne vezi.
8
3 METODE DELA
Za izdelavo diplomskega dela je bila uporabljena metoda pregleda literature. Primerne vire smo iskali s pomočjo elektronskih zbirk podatkov na strani PubMed s kombinacijo naslednjih ključnih besed v angleškem jeziku: (“total PLC rupture” OR “posterior cruciate ligament rupture”) AND (“conservative treatment of PCL rupture”) AND (“PCL reconstruction” OR “operative treatment of PCL rupture” OR “PCLR outcomes”). Iskanje literature je bilo izvedeno med decembrom 2019 in oktobrom 2020 ter časovno omejeno na vire, objavljene od januarja 2005. Raziskave so bile izbrane glede na vključitvene in izključitvene kriterije.
Vključitveni kriteriji:
- raziskave, objavljene po letu 2005;
- članki v angleškem in slovenskem jeziku;
- raziskave, v katerih so ocenjevali učinke zdravljenja po pretrganju zadnje križne vezi (konzervativnega zdravljenja, operativnega zdravljenja ali primerjave obeh zdravljenj);
- raziskave, ki so vključevale preiskovance s pretrganjem zadnje križne vezi.
Izključitveni kriteriji:
- raziskave, ki so vključevale samo preiskovance s popolnimi pretrganji zadnje križne vezi s pridruženimi poškodbami drugih vezi kolenskega sklepa;
- študije primerov;
- raziskave, ki so upoštevale samo poskuse v nadzorovanem okolju zunaj živega organizma (»in vitro« poskusi).
Pri ustreznosti metodološko kakovostnih raziskav smo upoštevali metodološko oceno PEDro, katera razvršča raziskave po naslednji lestvici: 9 – 10 odlična kvaliteta, 6 – 8 dobra kvaliteta, 4 – 5 sprejemljiva kvaliteta in 3 ali manj slaba kvaliteta (Cashin, McAuley, 2020).
Članke, vključene v naš pregled literature smo vsebinsko analizirali glede na naslednje značilnosti: vzorec preiskovancev (število preiskovancev, njihovo starost, spol in vrsto intervencije), vključitvene in izključitvene kriterije, vrsto pretrganja zadnje križne vezi, čas
9
sledenja preiskovancev po poškodbi, stopnjo nestabilnosti kolenskega sklepa in nivo aktivnosti po poškodbi.
10
4 REZULTATI
V pregled literature smo na podlagi vključitvenih in izključitvenih kriterijev vključili devet raziskav. Strategija iskanja literature je predstavljena v piramidnem diagramu v nadaljevanju (Slika1).
Slika 1: Shematski prikaz iskanja literature
11
4.1 Značilnosti vključenih raziskav
Skupno je bilo v pregled literature vključenih devet raziskav, od katerih so v štirih (Sanders et al., 2017; Shelbourne et al., 2013; Ahn et al., 2011; Shelbourne, Muthukaruppan, 2005) preučevali posledice konzervativno zdravljenih pretrganj ZKV, v petih (Culvenor et al., 2020; Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Mygind Klavsen et al., 2017; Adachi et al., 2007) pa operativno zdravljenih pretrganj ZKV.
V raziskave so bili vključeni preiskovanci, katerih starost v času poškodbe je bila med 12 in 68 let. Skupno je bilo v raziskave vključenih 444 preiskovancev, pri čemer je bila najmanjša velikost vzorca 15 (Culvenor et al., 2020), največja pa 271 (Shelbourne, Muthukaruppan, 2005). Značilnosti vključenih raziskav so podrobneje predstavljene v Tabeli 1.
Od devetih vključenih raziskav so v dveh (Sanders et al., 2017; Adachi et al., 2007) preučevali izključno samo popolna izolirana pretrganja ZKV, v eni raziskavi (Ahn et al., 2011) so poleg popolnih izoliranih pretrganj preučevali tudi delna pretrganja ZKV, v štirih raziskavah (Culvenor et al., 2020; Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Mygind Klavsen et al., 2017) pa so poleg izoliranih preučevali tudi popolna pretrganja ZKV s pridruženimi poškodbami drugih vezi kolenskega sklepa. Natančneje so podatki o stopnji pretrganja ZKV predstavljeni v Tabeli 2. Pri dveh raziskavah (Shelbourne et al., 2013;
Tabela 1: Značilnosti vključenih raziskav
12
Shelbourne, Muthukaruppan, 2005) je bila diagnoza postavljena na podlagi predalčnega testa, tako da ni razvidno, za katero stopnjo pretrganja gre. Njihova lestvica je predstavljena v Tabeli 3.
Tabela 2: Stopnje pretrganja ZKV
Tabela 3: Stopnja, merjena v mm
Avtorji so izvajali meritve v različnih časovnih obdobjih. V eni raziskavi so preiskovance spremljali dve leti (Ahn et al., 2011), v ostalih osmih raziskavah pa so preiskovance spremljali v daljšem časovnem obdobju, ki je znašalo najmanj pet let (Culvenor et al., 2020), največ pa 21 let (Shelbourne et al., 2013). V eni raziskavi pa podatka o časovnem spremljanju niso navedli (Shelbourne, Muthukaruppan, 2005). Natančneje so podatki predstavljeni v Tabeli 4.
Izmed devetih raziskav v našem pregledu, so v petih navedli tudi ali gre za akutno (Sanders et al., 2017; Shelbourne et al., 2013; Ahn et al., 2011; Shelbourne, Muthukaruppan, 2005)
13
ali kronično (Mygind Klavsen et al., 2017) poškodbo ZKV. V štirih raziskavah (Culvenor et al., 2020; Gwinner et al., 2018; Ahn et al., 2011; Adachi et al., 2007) pa so opredelili tudi čas od nastanka poškodbe do začetka zdravljenja. Časovni podatki so predstavljeni v Tabeli 4.
Tabela 4: Tabela časovnih obdobij
4.2 Vrste zdravljenja
V štirih raziskavah (Sanders et al., 2017; Shelbourne et al., 2013; Ahn et al., 2011;
Shelbourne, Muthukaruppan, 2005) našega pregleda literature so preučevali konzervativno, v petih (Culvenor et al., 2020; Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Mygind Klavsen et al., 2017; Adachi et al., 2007) pa operativno zdravljenje. Protokoli zdravljenja in rehabilitacije so se med seboj razlikovali. Konzervativna obravnava je bila natančno opisana le v eni raziskavi (Ahn et al., 2011) od štirih, ki so preučevale to vrsto zdravljenja, v eni (Shelbourne, Muthukaruppan, 2005) so preučevali samo subjektivne rezultate na podlagi vprašalnikov, v dveh pa protokol rehabilitacije ni bil definiran (Sanders et al., 2017;
Shelbourne et al., 2013). V štirih raziskavah, kjer so preučevali operativno zdravljenje, so bili protokoli natančneje opisani (Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Mygind Klavsen et al., 2017; Adachi et al., 2007), v eni raziskavi pa protokola zdravljenja niso
14
definirali (Culvenor et al., 2020). Protokoli zdravljenja so opisani v Tabeli 5. V vseh petih raziskavah, v katerih so preučevali operativno zdravljenje (Culvenor et al., 2020; Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Mygind Klavsen et al., 2017; Adachi et al., 2007), so navedli vrsto rekonstrukcijskega tkiva, v eni izmed teh (Mygind Klavsen et al., 2017) pa so navedli tudi število preiskovancev, ki so, zaradi zapletov po opravljenem operativnem posegu, potrebovali ponovno operacijo.
Tabela 5: Protokoli rehabilitacije
4.3 Vzrok nastanka pretrganja ZKV
Izmed devetih raziskav v našem pregledu so v treh (Mygind Klavsen et al., 2017; Ahn et al., 2011; Adachi et al., 2007) zabeležili vzrok za nastanek pretrganja ZKV, v nobeni izmed teh raziskav pa vzroku niso pripisali stopnje pretrganja. Vzroki za nastanek pretrganj so navedeni v spodnji tabeli (Tabela 6).
15
Tabela 6: Vzrok pretrganja ZKV
4.4 Protokol ocenjevanja in beleženja podatkov
V nobeni izmed devetih raziskav niso imeli popolnoma enakega protokola izvajanja meritev.
Meritve, s katerimi so v raziskavah beležili spremembe, so predstavljene v spodnji tabeli (Tabela 7).
16
Tabela 7: Protokoli ocenjevanja in beleženja meritev
4.5 Posteriorna ohlapnost
V šestih raziskavah (Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Mygind Klavsen et al., 2017;
Shelbourne et al., 2013; Ahn et al., 2011; Adachi et al., 2007) so raziskovalci opravljali
17
meritve posteriorne ohlapnosti oz. laksnosti. V štirih raziskavah so meritve opravili s pomočjo artrometra (Mygind Klavsen et al., 2017; Shelbourne et al., 2013; Ahn et al., 2011;
Adachi et al., 2007), v treh pa radiološko s stres testom (Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Adachi et al., 2007). Adachi in sodelavci (2007) so v svojo raziskavo edini vključili obe vrsti meritev, Shelbourne in sodelavci (2013) pa so zabeležili rezultat poškodovanega kolena in ga primerjali z zdravim, zato te raziskave nismo vključili v Tabelo 8, saj so pri vseh ostalih raziskavah beležili rezultate poškodovanega sklepa pred začetkom zdravljenja in po končanem zdravljenju. Rezultati meritev posteriorne ohlapnosti so predstavljeni v Tabeli 8.
Tabela 8: Meritve posteriorne ohlapnosti
4.6 Lestvica mednarodnega odbora za dokumentacijo kolen
Lestvica mednarodnega odbora za dokumentacijo kolen (ang. International Knee Documentation Comitee - v nadaljevanju IKDC) je subjektivna lestvica sestavljena iz treh delov, s pomočjo katere dobimo podatke o funkciji kolenskega sklepa pri pacientih z različnimi poškodbami, kot so poškodbe kolenskih vezi, meniskov in sklepnega hrustanca.
Prvi del lestvice zajema simptome, drugi vsakodnevne in športne aktivnosti, tretji pa
18
trenutno funkcijo kolenskega sklepa. Preiskovanci lahko dosežejo med nič in 100 točk, pri čemer rezultat 100 točk predstavlja normalno vsakodnevno funkcijo in izvajanje izbranih športnih aktivnosti brez omejitev in prisotnosti simptomov (Collins et al., 2011).
Lestvica IKDC je bila uporabljena v petih raziskavah (Sanders et al., 2017; Mygind Klavsen et al., 2017; Ahn et al., 2011; Shelbourne et al., 2013; Shelbourne, Muthukaruppan, 2005).
Štiri raziskave so podale povprečne rezultate lestvice IKDC, le-ti pa so predstavljeni v Tabeli 9. Ena raziskava (Sanders et al., 2017) v tabelo ni vključena, saj so v njej iz nabora preiskovancev izbrali samo 10 pacientov z osteoartrozo ter s pomočjo IKDC lestvice ocenili stanje. Izmed desetih preiskovancev so pri dveh zabeležili, da gre za blago, pri štirih za zmerno in pri štirih za hudo obliko osteoartroze.
Tabela 9: Rezultati lestvice mednarodnega odbora za dokumentacijo kolen (IKDC)
4.7 Nivo aktivnosti
Aktivnost preiskovancev so v času rehabilitacije beležili z različnimi lestvicami. Adachi in sodelavci (2011) so uporabili Lysholmov vprašalnik, ki ocenjuje rezultate po operacijah kolenskih vezi ter preverja predvsem pojavo nestabilnosti kolenskega sklepa, sestavljen pa je iz osmih delov (Collins et al., 2011). Ugotovili so pomembno izboljšanje po operaciji, saj
19
je bil povprečen rezultat pred operacijo 69,6 ± 6,3 in 94,0 ± 4,4 na končnem merjenju.
Najvišje število točk, ki jih pri Lysholmovem vprašalniku lahko doseže preiskovanec je 100, rezultat med 100 in 95 tako velja za odličnega, med 94 in 84 za dobrega, med 83 in 65 za zadostnega, rezultat nižji od 64 točk pa velja za slabega (Collins et al., 2011).
Tegnerjevo lestvico aktivnosti so uporabili v dveh raziskavah (Mygind Klavsen et al., 2017;
Ahn et al., 2011), ta lestvica pa predstavlja standardizirano metodo ocenjevanja dela in športnih aktivnosti in je bila ustvarjena kot dodatek k Lysholmovi lestvici. Največje število možnih točk je deset, vendar lahko rezultat med šestimi in desetimi točkami dosežejo le posamezniki, ki se rekreativno ali profesionalno ukvarjajo s športom (Collins et al., 2011).
Rezultati Tegnerjeve lestvice so predstavljeni v Tabeli 10.
Tabela 10: Rezultati Tegnerjeve lestvice
Shelbourne in Muthukaruppan (2005) ter Shelbourne in sodelavci (2013) so aktivnost preiskovancev preverjali s pomočjo kratkega in preprostega vprašalnika o nivoju aktivnosti (ang. Activity level suvey), kateri je namenjen oceni nivoja aktivnosti pri aktivnih preiskovancih z različnimi poškodbami kolenskega sklepa. Sestavljen je iz štirih delov, v vsakem delu pa mora preiskovanec oceniti kako pogosto se določen dogodek pojavi. Ena točka predstavlja pogostost manj kot enkrat na mesec, štiri točke pa več kot štirikrat na teden.
Točke se na koncu seštejejo, najvišje število možnih točk pa je 16 (Collins et al., 2011).
Preiskovanci v raziskavi Shelbourne in Muthukaruppan (2005) so v povprečju dosegli 7,7 ± 1,2, v raziskavi Shelbourne in sodelavci (2013) pa 6,9 ± 1,5.
20
5 RAZPRAVA
Namen diplomskega dela je na podlagi pregleda literature ugotoviti kratkoročno in dolgoročno učinkovitost konzervativno in operativno zdravljenih pretrganjenih ZKV.
Avtorji štirih raziskav našega pregleda literature so preučevali rezultate konzervativno zdravljenih pretrganj ZKV (Sanders et al., 2017; Shelbourne et al., 2013; Ahn et al., 2011;
Shelbourne, Muthukaruppan, 2005) ter preiskovance spremljali v različnih časovnih obdobjih. Ahn in sodelavci (2011) so med drugim preverjali posteriorno ohlapnost oz.
posteriorno translacijo (PT) po konzervativno zdravljenih poškodbah ZKV ter meritve opravili s pomočjo artrometra (KT-2000) in stres testa. Pri obeh vrstah meritev so ugotovili statistično značilno razliko (p < 0,01) v povprečno treh letih in pol od prvega merjenja. Od trinajstih preiskovancev (34 %), ki so prvotno imeli pretrganje ZKV prve stopnje in 25.
preiskovancev (66 %) s prvotnim pretrganjem druge stopnje, so trije (8 %) na končnem merjenju imeli popolno zaraščanje ZKV, 21 (55 %) jih je imelo pretrganje prve stopnje, 14 (37 %) pa pretrganje druge stopnje. Povprečna sprememba posteriorne translacije pri preiskovancih s pretrganjem ZKV prve stopnje ni bila statistično zmanjšana (p = 0,195), pri preiskovancih s pretrganjem druge stopnje pa je prišlo na zadnjem merjenju do statistično pomembne razlike (p = 0,001), saj je bil rezultat končne meritve v povprečju manjši za 2 mm, medtem ko je bila povprečna sprememba merjena s KT-2000 pri pretrganju prve stopnje le 0,7 mm. Rezultati te raziskave so torej pokazali pomembno izboljšanje posteriorne stabilnosti v primerjavi s prvo meritvijo, vendar pa je imelo na končnem merjenju enajst (29
%) preiskovancev popolno pretrganje ZKV, kar je več kot na prvem merjenju, kjer je bilo teh le pet. To bi lahko bila posledica krajšega obdobja imobilizacije takoj po poškodbi, saj so v raziskavi Ahna in sodelavcev (2011) začeli s povečevanjem obsega giba že po treh tednih, kar pa predstavlja polovičen čas imobilizacije v polni ekstenziji v primerjavi z drugimi raziskavami našega pregleda, ki so navedle protokole rehabilitacije (Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Mygind Klavsen et al., 2017; Adachi et al., 2007).
Na podobne rezultate meritev posteriorne translacije so opozorili tudi v raziskavah, kjer so preiskovali učinke operativno zdravljenih poškodb ZKV (Culvenor et al., 2020; Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Mygind Klavsen et al., 2017; Adachi et al., 2007). Adachi in sodelavci (2007) so spremembe posteriorne translacije preverjali tako z artrometrom (KT- 2000), kot tudi s stres testom in po povprečno treh letih in pol ugotovili statistično značilno razliko (p < 0,01) rezultatov pri obeh oblikah merjenja. Tudi Mygind Klavsen in sodelavci
21
(2017) so po povprečno šestih letih prišli do statistično značilne razlike (p = 0,00) pri meritvi z artrometrom (KT-1000), Gwinner in sodelavci (2019, 2018) pa so statistično značilne razlike s stres testom ugotovili v dveh ločenih dolgoročnih raziskavah (p < 0,0001), v povprečju trajajočih približno osem let. Vendar pa gre pri večini teh raziskav za primerjavo med prvim in zadnjim merjenjem PT poškodovanega kolenskega sklepa, Adachi in sodelavci (2007) pa so meritve opravljali tudi na nepoškodovanem kolenu in poročali, da se ta kljub izboljšavi PT po rekonstrukciji ZKV ne more popolnoma primerjati z rezultati meritev zdravega sklepa. Poleg tega pa je vprašljiv tudi namen operativnega zmanjšanja PT, saj trenutno ni zadostnih dokazov o tem, da operativni posegi preprečijo nastanek osteoartroze (OA) (Shelbourne et al., 2013).
Culvenor in sodelavci (2020) so v prospektivni raziskavi s pomočjo MRI preverjali prečni prerez kolenskega sklepa minimalno pet let po opravljeni rekonstrukciji ZKV pri 15.
preiskovancih in ugotovili statistično pomembno spremembo longitudinalne debeline sklepnega hrustanca (p < 0,05). Preiskovance so primerjali z zdravimi posamezniki in ugotovili pomembno stanjšanje sklepnega hrustanca na medialnem kondilu stegnenice za povprečno 4 %, na medialnem kondilu goleniceza povprečno 3,7 % ter na dorzalnem delu patele za povprečno 3,2 %. Gwinner in sodelavci (2019) so v svoji raziskavi predpostavili, da je PT, ki so jo merili s stres testom, medsebojno odvisna z degenerativnimi spremembami na sklepnem hrustancu. Poročajo o statistično pomembni razliki PT (p = 0,0001), saj je bila ta v povprečju izboljšana iz predoperativnih 13,1 mm na 6,1 mm tri mesece po operativnem posegu, vendar pa je po šestih mesecih od operacije v povprečju znašala 7,0 mm ter 8,1 mm na končnem merjenju, ki je bilo opravljeno minimalno pet let po rekonstrukciji ZKV.
Najpomembnejša ugotovitev te raziskave je bila, da se PT kljub rekonstrukciji s časom poveča, predvsem pri preiskovancih, ki so imeli golenični plato že obrabljen in posledično sploščen. Degenerativne spremembe so lahko kljub opravljeni rekonstrukciji ZKV in povrnjeni PT v primerjavi s sliko zdravega kolenskega sklepa tudi na MRI pomembno izražene (Gwinner et al., 2018).
Sanders in sodelavci (2017) so v retrospektivni primerjalni raziskavi, v kateri so preučevali konzervativno zdravljenje in je v povprečju trajala dvanajst let, 43 preiskovancev s popolnim izoliranim pretrganjem ZKVprimerjali s koleni 86. kontrol brez pretrganja ter ugotovili, da je imela skupina z izoliranim pretrganjem ZKV kar šestkrat večjo verjetnost za nastanek OA, dvakrat večjo verjetnost za pretrganje meniskusa in trikrat večjo verjetnost za potrebo po totalni endoprotezi kolenskega sklepa v primerjavi s kontrolno skupino, vendar je potrebno
22
omeniti, da so bili le rezultati primerjave OA med skupinama statistično značilni (p = 0,001).
Odstotek OA v tej raziskavi je bil 23 %, kar pa predstavlja večji delež posameznikov z OA, v primerjavi s študijo primerov Shelbourna in sodelavcev (2013). Ta raziskava je v povprečju trajala štirinajst let, delež preiskovancev z močno izraženim OA pa je bil 11 %, kar pa predstavlja bistveno nižjo vrednost. Višji odstotek pojave OA v raziskavi Sandersa in sodelavcev (2017) bi lahko bil posledica višje povprečne starosti preiskovancev, v primerjavi s študijo Shelbourna in sodelavcev (2013), saj imajo starejši posamezniki večjo verjetnost za nastanek degenerativnih sprememb sklepov ter tako v kombinaciji s poškodbo ZKV resnejše posledice (Sanders et al., 2017).
Ko primerjamo zgornji dve raziskavi in pojavnost OA, pa je potrebno izpostaviti tudi dejstvo, da je pri raziskavi Sandersa in sodelavcev (2017) šlo izključno za izolirana popolna pretrganja, medtem ko je pri Shelbourneu in Muthukaruppanu (2005) ter Shelbourneu in sodelavcih (2013) verjetno šlo za delna pretrganja ZKV, saj so stopnjo pretrganja določali na podlagi zadnjega predalčnega testa, pri katerem PT ni bila večja od 10 mm. V vseh ostalih sedmih raziskavah tega pregleda literature, pa so stopnje pretrganja določali s pomočjo MRI.
Glede na različnost mnenj o zdravljenju popolnih izoliranih pretrganj ZKV med strokovnjaki, pa je stopnja pretrganja izrednega pomena, saj ima ZKV za razliko od SKV bistveno boljšo sposobnost celjenja (Ahn et al., 2011), kar pa ob dovolj hitrem pričetku s konzervativnim zdravljenjem privede do dobrih rezultatov brez potrebe po operativnem zdravljenju. Predhodne raziskave so pokazale, da je biomehanika kolenskega sklepa pri posameznikih s popolnim pretrganjem ZKV spremenjena zaradi povečanega pritiska na patelofemoralni del sklepa, saj sagitalne in rotacijske translacije pospešijo nastanek OA (Gill et al., 2004).
Izmed sedmih raziskav našega pregleda literature, v katerih so stanje ZKV spremljali s pomočjo MRI, so v dveh (Sanders et al., 2017; Adachi et al., 2007) preučevali izključno samo popolna izolirana pretrganja ZKV, v eni raziskavi (Ahn et al., 2011) so poleg popolnih izoliranih pretrganj preučevali tudi delna pretrganja ZKV, v štirih raziskavah (Culvenor et al., 2020; Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Mygind Klavsen et al., 2017) pa so poleg izoliranih preučevali tudi popolna pretrganja ZKV s pridruženimi poškodbami drugih vezi kolenskega sklepa.
V preteklosti naj bi se vsa pretrganja ZKV zdravila konzervativno, saj obstaja veliko raziskav, ki so preučevale dolgoročne učinke tovrstnega zdravljenja, z dobrimi kliničnimi
23
rezultati (Paltel et al., 2007). V naš pregled literature smo vključili štiri raziskave (Sanders et al., 2017; Shelbourne et al., 2013; Ahn et al., 2011; Shelbourne, Muthukaruppan, 2005), pri katerih so pretrganja ZKV zdravili konzervativno, vendar je bil protokol rehabilitacije opisan le v raziskavi Ahna in sodelavcev (2011). Na končnem merjenju so ugotovili statistično pomembno zmanjšanje PT (p < 0,001), prav tako pa so bili tudi subjektivni rezultati lestvice IKDC zadovoljivi pri 66 % preiskovancev, vendar pa so bili povprečni rezultati Tegnerjeve lestice aktivnosti zmanjšani iz 7,7 na 6,1 (p < 0,001). Takšne rezultate lahko pripišemo dejstvu, da gre pri tej raziskavi za kratkoročne učinke konzervativnega zdravljenja, saj je bil čas med prvo in zadnjo meritvijo minimalno 24 mesecev. V nasprotju s to raziskavo, pa so Shelbourne in sodelavci (2013) meritve izvajali najmanj deset let ter ugotovili povečano PT pri štirih (9 %), zmanjšano pa pri sedmih (16 %) preiskovancih.
Rezultati IKDC vprašalnika so pokazali normalno funkcijo pri 59 % preiskovancev, skoraj normalno pri 30 %, slabo pri 9 % in zelo slabo pri 2 %. V raziskavi Shelbournea in Muthukaruppana (2005) je vprašalnik IKDC vrnilo 85 preiskovancev po približno devetih letih, povprečen rezultat lestvice pa je bil 82,7 točk, kar je primerljivo z rezultatom kratkotrajne raziskave Ahna in sodelavcev (2011), kjer je povprečni izid IKDC vprašalnika znašal 83 točk, povprečen rezultat Tegnerjeve lestvice aktivnosti pa je prav tako znašal 7,7 točk. Ne glede na razliko časovnega obsega med raziskavama smo v našem pregledu zaznali podobne povprečne rezultate IKDC in Tegnerjeve lestvice aktivnosti. Razlik v funkciji kolenskega sklepa ter nivojem aktivnosti med kratkoročnimi in dolgoročnimi učinki konzervativnega zdavljenja v našem pregledu literature nismo zaznali, vendar težko trdimo da razlik ni, saj dve raziskavi z enakim protokolom ocenjevanja nista dovolj, da bi podkrepili to trditev.
Kljub ugodnim rezultatom teh raziskav, pa se med raziskovalci pojavljajo nestrinjanja, saj so novejše raziskave pokazale, da ima ZKV poleg posteriorne stabilnosti pomembno vlogo tudi pri stabilizaciji rotacijskih sil v kolenskem sklepu (Pache et al., 2018). Konzervativno zdravljenje je sicer smiselno pri izoliranih pretrganjih ZKV, vendar pa obstaja nevarnost, da se vez predvsem pri popolnih izoliranih pretrganjih zaceli pod napačnim kotom, kar pa lahko posledično vpliva na biomehaniko sklepa (Pache et al., 2018). Poleg tega pa zdrava ZKV predstavlja strukturo v kolenskem sklepu, ki je izjemno pomembna za njegovo propriocepcijo (de Paula Leite Cury et al., 2012). Katonis in sod. (1991) poročajo o veliki količini Ruffinijevih telesc, Pacinijevih telesc in prostih živčnih končičev ter opisujejo njihovo aferentno vlogo do centralnega živčnega sistema. V eni izmed raziskav našega
24
pregleda (Adachi et al., 2007) so v obdobju najmanj dveh ter največ šest let in pol po rekonstrukciji ZKV merili občutek za položaj sklepa pri 29. preiskovancih ter ugotovili pomembno poslabšanje takoj po operativnem posegu (p < 0,05), ki pa se je po odbdobju dvanajstih mesecev začelo močno izbolševati, ter pri 18. mesecih po rekonstrukciji dosegelo pomembno izboljšanje (p < 0,01). Kljub izboljšavam pa občutek za položaj sklepa še vedno ni bil enak tistemu pred operativnim posegom, vendar pa razlika ni bila statistično značilna.
Adachi in sodelavci (2007) v raziskavi dodajajo, da pooperativna rehabilitacija ni bila usmerjena v izboljšanje propriocepcije, kar pa bi v nasprotnem primeru lahko vplivalo na izid rezultatov občutka za položaj sklepa po rekonstrukciji ZKV, vendar pa so za bolj jasno sliko potrebne dodatne raziskave. Prav tako opozarjajo na dejstvo, da med samim testiranjem niso mogli izključiti kontrakcije mišic, kar pa bi lahko pomenilo, da na rezultat občutka za položaj sklepa vpliva mišično vreteno, ki ima prav tako pomembno vlogo pri propriocepciji (Adachi et al., 2007).
Operativne obravnave pretrganj ZKV pa so v zadnjem desetletju na raziskovalnem področju doživele velik porast. Če je prej veljalo, da se poškodbe ZKV zdravi konzervativno, danes temu ni več tako, saj raziskovalci zaradi povečanega števila raziskav poročajo o številnih izboljšavah, ki zadevajo rekonstruktivne tehnike in izide rekonstrukcije. Rezultati operativnega zdravljenja so boljši, v kolikor s posegom ne odlašamo. Vendar konzervativnega zdravljenja sigurno ne smemo zanemariti, saj je prav dobra prekrvavitev vezi tista, ki daje ZKV dober potencial za celjenje po delni poškodbi, vendar le, če se poškodbo zazna v akutni fazi ter takoj prične z ustreznimi konzervativnimi postopki zdravljenja. Pri popolnem pretrganju ZKV in kombiniranih poškodbah ZKV z drugimi vezmi ter posledično pomembno klinično nestabilnostjo, se poškodbe zdravi operativno z rekonstrukcijo z različnimi avtolognimi presadki, najpogosteje s prepognjenimi in prešitimi kitami mišic semitendinosus in gracilis ali quadriceps s kostnim blokom oz. brez njega.
Tehnike rekonstrukcije ZKV se razlikujejo glede na vrsto učvrstitve presadka ter izbiro števila snopov (Stražar, 2020).
V naš pregled literature smo vključili pet raziskav, v katerih so preučevali operativno zdravljenje (Culvenor et al., 2020; Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Mygind Klavsen et al., 2017; Adachi et al., 2007) in pri vseh so izpostavili, da gre za tkivo, vzeto iz kit mišic semitendinosus in gracilis, ter da so v štirih raziskavah uporabili enojni snop (Culvenor et al., 2020; Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Adachi et al., 2007), v eni pa dvojni snop (Mygind Klavsen et al., 2017). Eno izmed večjih nestrinjanj med
25
strokovnjaki je ravno pri izbiri enojnega oz. dvojnega snopa, saj so novejše biomehanske raziskave pokazale, da naj bi bila izbira dvojnega snopa pri rekonstrukciji ZKV boljša za kinematiko kolenskega sklepa, kot izbira enojnega snopa, prav tako pa naj bi dvojni snop v primerjavi z enojnim zagotavljal boljšo rotacijsko stabilizacijo (Pache et al., 2018). Vendar pa bo za ugotavljanje prednosti in slabosti izbire katerega koli od snopov v prihodnosti, potrebnih več prospektivnih dlje časa trajajočih raziskav, saj so Qi in sodelavci (2016) v pregledu literature preverjali biomehanične in klinične dokaze med izbiro števila snopov v rekonstruktivnem tkivu ter ugotovili, da med enojnim in dvojnim snopom ni statistično značilnih razlik.
Nestrinjanja med strokovnjaki pa so zelo pogosta tudi na drugih področjih. Eno najbolj očitnih je primerna izbira rehabilitacije za popolna izolirana pretrganja ZKV. Pri delnih pretrganjih ZKV velja, da je primerno konzervativno zdravljenje, prav tako pa so raziskave zadnjega desetletja močno podprle dejstvo, da je operativno zdravljenje primerno za popolna pretrganja s pridruženimi poškodbami drugih vezi kolenskega sklepa (Pache et al., 2018).
Poleg izbire vrste zdravljenja, pa je izjemno pomembna tudi rehabilitacija, za katero pa v literaturi ni jasnih smernic ter protokolov. V štirih raziskav našega pregleda, v katerih so preiskovali učinke konzervativnega zdravljenja, je bil protokol rehabilitacije natančno opisan le v eni (Ahn et al., 2011). Preiskovanci so po njihovem protokolu imeli prve tri tedne kolenski sklep imobiliziran v polni ekstenziji ter izvajali izometrične kontrakcije mišice quadriceps, po šestih tednih pa so nosili opornico z omejenim obsegom giba od nič do 30 stopinj fleksije kolenskega sklepa, prav tako pa so lahko izvajali vaje v zaprti kinetični verigi. Naslednja dva meseca so tako povečevali obseg giba s pomočjo opornice za petnajst do 30 stopinj na teden ter pri približno osmih tednih od začetka začeli s polnim obremenjevanjem teže telesa.
Pooperativni protokoli rehabilitacije so dokaj podobni konzervativnemu zdravljenju. V našem pregledu literature so bili natančneje predstavljeni v štirih raziskavah (Gwinner et al., 2019; Gwinner et al., 2018; Mygind Klavsen et al., 2017; Adachi et al., 2007). Vsem protokolom je skupna imobilizacija v polni ekstenziji kolenskega sklepa prve tri tedne po operaciji, v obdobju med tretjim in šestim tednom pa je med protokoli opaziti kar nekaj razlik. Adachi in sodelavci (2007) so svojim preiskovancem po tretjem tednu dovolili delno obremenitev s težo telesa, Gwinner in sodelavci (2019, 2018) pa so delno obremenjevanje predlagali že v prvih treh tednih, vendar pa je imobilizacija v polni ekstenziji kolena trajala
26
šest tednov. Najbolj se je razlikoval protokol Mygind Klavsena in sodelavcev (2017), pri katerem kakršno koli obremenjevanje s težo telesa do šestega tedna ni bilo dovoljeno, kljub polni ekstenziji. Po šestih tednih pa vsi protokoli priporočajo polno obremenjevanje in izometrične kontrakcije mišice quadriceps, vse ostale dejavnosti pa nikjer niso natančno opisane. Bistveno bolj natančen potek rehabilitacije pa so opisali Kamnar in sodelavci (2020) v protokolu rehabilitacije po rekonstrukciji ZKV in posterolateralnega kota, ki so ga razdelili na štiri faze ter za vsako fazo opredelili cilj, merila za napredovanje v naslednjo fazo, posebnosti in opozorila ter fizioterapevtske postopke in priporočeno terapevtsko vadbo. V prvi fazi, ki traja od nič do šest tednov, priporočajo pasivno in aktivno asistirano gibanje, izometrično vadbo ter omejeno obremenjevanje s težo telesa. Druga faza protokola tako traja od šest do dvanajst tednov po operaciji, kjer poudarjajo pomembnost šole hoje, proprioceptivne vadbe, prehoda iz delnega obremenjevanja na obremenitev s celotno težo telesa ter povečanja obsega giba na 130 stopinj fleksije kolena. Tretja faza se začne s trinajstim tednom ter traja vse do 24. tedna, cilj te faze pa je dosežen poln obseg giba, zmožnost hoje po stopnicah navzdol, izboljšanje vzdržljivosti pri izvajanju dnevnih aktivnosti ter vključitev pliometrične vadbe. Četrta faza predstavlja obdobje po 24. tednih po posegu, kjer avtorji svetujejo zahtevnejšo vadbo z namenom, da je posameznik sposoben opravljati program svoje športne aktivnosti brez težav.
V našem pregledu literature smo iz celotnega podrobnejšega pregleda 31. randomiziranih člankov uspeli najti le dve raziskavi (Sanders et al., 2017; Adachi et al., 2007), ki sta vključevali preiskovance z izključno samo izolirannimi popolnimi pretganji ZKV. Zaradi velikega pomanjkanja literature, smo zato opustili prvotno idejo o pregledu teh poškodb in raziskavo razširili na poškodbe ZKV na splošno. Adachi in sodelavci (2007) so ugotovili izboljšanje PT v povprečno dveh letih po opravljeni rekonstrukciji, Sanders in sodelavci (2017) pa so po povprečno dvanajstih letih ugotovili visok odstotek (23 %) OA pri svojih preiskovancih, ki so bili zdravljeni konzervativno. Vendar na podlagi dveh retrospektivnih komparativnih raziskav ne moremo trditi, katera vrsta zdravljenja je boljša za popolna izolirana pretrganja. Ahn in sodelavci (2016) so v sistematičnemu pregledu literature primerjali konzervativno in operativno zdravljenje poškodb ZKV in ugotovili, da je bil odstotek uspešnosti pri konzervativnem zdravljenju (33 %) manjši od operativnega (90 %), vendar poudarjajo, da je kljub boljšim rezultatom v prid rekonstrukciji razlika med končno stabilnostjo kolenskega sklepa izredno majhna, ter da je pojav OA prisoten pri obeh oblikah zdravljenja.
27
Kakšna je dejanska razširjenost popolnih izoliranih pretrganj ZKV je težje oceniti, saj so le- te poškodbe lahko spregledane že med samim telesnim pregledom, posledično pa taki posamezniki niso bili obravnavani (Patel et al., 2007). Prepoznavanje teh poškodb je mnogokrat težavno in zahteva natančen in razširjen klinični pregled (Stražar, 2020), kjer je potrebno izvesti MRI in stresno rentgensko slikanje (stres test) (Patel et al., 2007). Postavitev diagnoze na ta način je nujna, saj pretrganja ZKV za zdravljenje potrebujejo več časa in se jih smatra kot resnejše poškodbe. Prav tako je pogosto, da se na prvem pregledu poškodbo spregleda in se pravo diagnozo ugotovi šele mesece po nastali poškodbi, to pa v primeru nadaljnjega neoperativnega zdravljenja bistveno poslabša možnosti za uspešen izid rehabilitacije, saj ima ZKV največji potencial celjenja ravno v prvih tednih po poškodbi (Owesen et al., 2015). Pravočasno prepoznavanje poškodbe in določitev stopnje klinične nestabilnosti pa sta ključnega pomena za odločanje o nadaljnjem zdravljenju (Stražar, 2020).
Fanelli (2008) pa poleg tega poudarja tudi pomembnost počasnega poteka rehabilitacije, saj naj bi bil ta ključen za uspešno celjenje in povrnitev funkcije ZKV.
Iz dobljenih rezultatov našega pregleda literature lahko zaključimo, da je za ugotavljanje optimalnega zdravljenja izoliranih pretrganj ZKV potrebno nadaljnje raziskovanje. V nekaterih raziskavah poročajo o dobrih izidih konzervativnega zdravljenja, medtem ko druge poročajo o slabih dolgoročnih učinkih na sklepni hrustanec. Večina avtorjev se strinja, da je delna pretrganja potrebno zdraviti konzervativno, popolna pretrganja ZKV s pridruženimi poškodbami drugih struktur v kolenu pa operativno, saj se s tem močno spremeni kinematika kolenskega sklepa, to pa čez čas lahko negativno vpliva na funkcijo kolenskega sklepa. Pri popolnih pretrganjih ZKV pa se mnenja o primernem zdravljenju zelo razlikujejo. Kljub novejšim raziskavam v prid rekonstrukciji, pa so za bolj jasno sliko potrebne randomizirane prospektivne raziskave, ki preučujejo izključno samo to vrsto poškodb.
Potrebno je izpostaviti tudi slabosti našega pregleda. Velikosti vzorcev v raziskavah tega pregleda so se med seboj zelo razlikovale. Največji vzorec je bil v raziskavi Shelbournea in Muthukaruppana (2005) in sicer 271 preiskovancev, najmanjši pa v raziskavi Culvenorja in sodelavcev (2020) s 15 preiskovanci. Zelo težko primerjamo med seboj raziskave s tako različnimi vzorci, prav tako pa je razpon starosti pri preiskovancih zelo velik, to pa lahko močno vpliva na rezultate. Slabost tega pregleda je tudi to, da so se protokoli ocenjevanja in merjenja med seboj razlikovali, kar bistveno otežuje tvorjenje zaključkov o uspešnosti zdravljenja.
28
Doprinos našega pregleda literature je, da opozarja na pomanjkanje z dokazi podprtih kliničnih raziskav pri pretrganjih ZKV ter daje vpogled v pomembnost pravočasnega ugotavljanja poškodb za zagotovitev dobrih izidov. Na podlagi dobljenih rezultatov je vidna tudi pomembnost fizioterapije, saj se ob dovolj hitri diagnozi lahko izognemo potencialnemu operativnemu zdravljenju, v primeru operativnega posega pa je izrednega pomena ustrezna pooperativna fizioterapevtska obravnava.
V prihodnosti bi lahko raziskave o poškodbah ZKV bolje ločili med seboj glede na stopnjo pretrganja, saj bi tako dobili jasnejše smernice za primerno rehabilitacijo. Prav tako bi bilo smiselno ocenjevanje stanja preiskovancev po poškodbi ZKV po enakih protokolih, saj je primerjava uspešnosti zdravljenja ob različnih načinih izvajanja meritev drugače otežena.
29
6 ZAKLJUČEK
Namen diplomskega dela je bil na podlagi pregleda literature ugotoviti, kakšni sta kratkoročna ter dolgoročna učinkovitost konzervativnega in operativnega zdravljenja pretrganja zadnje križne vezi.
Ugotovili smo statistično pomembne razlike posteriorne translacije po obeh vrstah zdravljenja, prav tako pa avtorji raziskav, ki smo jih vključili v pregled literature poročajo o možnostih nastanka osteoartroze v podobnih obsegih.
Rezultati našega pregleda literature opozarjajo na pomanjkanje z dokazi podprtih raziskav, predvsem pri popolnih izoliranih pretrganjih zadnje križne vezi, kjer so nestrinjanja o primerni izbiri zdravljenja med strokovnjaki močno prisotna. Prav tako pa rezultati našega pregleda opozarjajo na pomen fizioterapije, saj je primerna in dovolj hitra fizioterapevtska obravnava nujno potrebna za ugodne izide zdravljenja. V nadaljnjih raziskavah bi bilo smiselno učinke konzervativnega in operativnega zdravljenja po poškodbi zadnje križne vezi ocenjevati po enotnem ocenjevalnem protokolu ter preučevati različne stopnje pretrganja zadnje križne vezi v ločenih raziskavah za boljši pregled nad učinki rehabilitacije.
30
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Adachi N, Ochi M, Uchio Y (2007). Temporal change of joint position sense after posterior cruciate ligament reconstruction using multi-stranded hamstring tendons. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15: 2-8. doi: 10.1007/s00167-006-0127-5.
Ahn JH, Lee SH, Choi SH, Wang JH, Jang SW (2011). Evaluation of clinical and magnetic resonance imaging results after treatment with casting and bracing for the acutely injured posterior cruciate ligament. Arthroscopy 27(12): 1679-1687. doi:
10.1016/j.arthro.2011.06.030.
Ahn S, Lee YS, Song YD, Chang CB, Kang SB, Choi YS (2016). Does surgical reconstruction produce better stability than conservative treatment in the isolated PCL injuries?. Arch Orthop Trauma Surg 136: 811-819. doi: 10.1007/s00402-016-2454-4.
Antolič V (2006). Koleno in golen. In: Herman S, Pavlovčič V, eds. Srakarjeva ortopedija.
2. izd. Ljubljana: Tiskarna Pleško, 316-336.
Bojnec V, Kamnar J, Samide K (2020). Rehabilitacija po rekonstrukciji zadnje križne vezi in posterolateralnega kota. Kolenski sklep – sodobni vidiki zdravljenja: zbornik preglednih člankov. Strokovno srečanje, Ljubljana, 18. in 19. junij 2020. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 41-50.
Cashin AG, McAuley JH (2020). Clinimetrics: Physiotherapy Evidence Database (PEDro) Scale. J Physiother 66(1): 59. doi: 10.1016/j.jphys.2019.08.005.
Collins NJ, Misra D, Felson DT, Crossley KM, Ross EM (2011). Measures of knee function. Arthritis Care Res (Hoboken) 11: S208-28. doi: 10.1002/acr.20632.
Culvenor AG, Wirth W, Boeth H, Duda GN, Eckstein F (2020). Longitudinal changes in location-specific cartilage thickness and T2 relaxation-times after posterior cruciate ligament reconstruction for isolated and multiligament injury. Clin Biomech 79: 10493.
doi: 10.1016/j.clinbiomech.2019.12.017.
31
D'Amato M, Brotzman SB (2011). Posterior cruciate ligament injuries. In: Manske RC, eds. Clinical orthopaedic rehabilitation: an evidence-based approach. 3. izd. Philadelphia:
Mosby Inc., 251-257.
de Paula Leite Cury R, Kiyomoto HD, Rosal GF, Bryk FF, de Oliveira VM, De Camargo OP (2012). Rehabilitation protocol after isolated posterior cruciate ligament reconstruction.
Rev Bras Ortop 47(4): 421-427. doi: 10.1016/S2255-4971(15)30122-1.
Fanelli GC (2008). Posterior cruciate ligament rehabilitation: how slow should we go?.
Arthroscopy 24: 234-235. doi: 10.1016/j.arthro.2007.09.009.
Giffin JR, Annunziata CC, Harner CD (2003). Posterior cruciate ligament injuries in the adult. In: DeLee JC, Derez D, Miller MD, eds. DeLee & Derez's orthopaedic sports medicine: principles and practice. 2. izd. Philadelphia: Elsevier (USA), 2083-2111.
Gill T, DeFrate L, Wang C, Carey C, Zayontz S, Zarins B, Li G (2004). The effect of posterior cruciate ligament reconstruction of patelofemoral contact pressures in the knee joint under stimulated muscle loads. Am J Sports Med 1: 109-115. doi:
10.1177/0095399703258794.
Grassmayr MJ, Parker DA, Coolican MRJ, Vanwanseele B (2008). Posterior cruciate ligament deficiency: biomechanical and biological consequences and outcomes of conservative treatment – a systematic review. J Sci Med Sport 11(5): 433-443. doi:
10.1016/j.jsams.2007.07.007.
Gwinner C, Weiler A, Denecke T, Rogasch JM, Boeth H, Jung TM (2018). Degenerative changes after posterior cruciate ligament reconstruction are irrespective of posterior knee stability: MRI-based long-term results. Arch Orthop Trauma Surg 138: 377-385. doi:
10.1007/s00402-017-2855-z.
Gwinner C, Jung TM, Schatka I, Weiler A (2019). Posterior laxity increases over time after PCL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 27: 389-396. doi:
10.1007/s00167-018-5035-y.
32
Kamnar J, Samide K, Bojnec V (2020). Rehabilitacija po rekonstrukciji zadnje križne vezi in posterolateralnega kota. Kolenski sklep – sodobni vidiki zdravljenja: zbirka protokolov rehabilitacije. Strokovno srečanje, Ljubljana, 18. in 19. junij 2020. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 19-22.
Katonis PG, Assimakopoulos AP, Agapitos MV, Exarchou EI (1991). Mechanoreceptors in the posterior cruciate ligament: histologic study on kadaver knees. Acta Orthop Scand 62(3): 276-278. doi: 10.3109/17453679108993609.
Marx RG, Shindle MK, Warren RF (2009). Management of posterior cruciate ligament injuries. Oper Tech Sports Med 17: 162-166. doi: 10.1053/j.otsm.2009.08.003.
Mygind Klavsen B, Nielsen TG, Lind MC (2017). Outcomes after posterior cruciate ligament (PCL) reconstruction in patients with isolated and combined PCL tears. Orthop J Sports Med 5(4): 2325967117700077. doi: 10.1177/2325967117700077.
Owesen C, Sivertsen EA, Engebretsen L, Granan LP, Aroen A (2015). Patients with isolated PCL injuries improve from surgery as much as patients with ACL injuries after 2 years. Orthop J Sports Med 3(8): 2325967115599539. doi: 10.1177/2325967115599539.
Pache S, Aman ZS, Kennedy M et al. (2018). Posterior cruciate ligament: current concepts review. Arch Bone Jt Surg 6(1): 8-18.
Patel DV, Allen AA, Warren RF, Wickiewicz TL, Simonian PT (2007). The nonoperative treatment of acute, isolated (partial or complete) posterior cruciate ligament-deficient knees: an intermediate-term follow-up study. HSS Jrnl 3: 137-146. doi: 10.1007/s11420- 007-9058-z.
Rosenthal MD, Rainey CE, Tognoni A, Worms R (2012). Evaluation and management of posterior cruciate ligament injuries. Phys Ther Sport 13(4): 196-208. doi:
10.1016/j.ptsp.2012.03.016.
Sanders TL, Pareek A, Barrett IJ et al. (2017). Incidence and long-term follow-up of isolated posterior cruciate ligament tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25: 3017- 3023. doi: 10.1007/s00167-016-4052-y.
33
Shelbourne KD, Muthukaruppan Y (2005). Subjective results of nonoperatively treated, acute, isolated posterior cruciate ligament injuries. Arthroscopy 21(4): 457-461. doi:
10.1016/j.arthro.2004.11.013
Shelbourne KD, Clark M, Gray T (2013). Minimum 10-year follow-up of patients after an acute, isolated posterior cruciate ligament injury treated nonoperatively. Am J Sports Med 41(7): 1526-1533. doi: 10.1177/0363546513486771
Shin J, Maak TG (2018). Arthroscopic transtibial PCL reconstruction: surgical technique and clinical outcomes. Curr Rev Musculoskelet Med 11(2): 307-315. doi: 10.1007/s12178- 018-9489-9.
Stražar K (2020). Kirurško zdravljenje poškodbe zadnje križne vezi in posterolateralnega kota kolenskega sklepa. Kolenski sklep – sodobni vidiki zdravljenja: zbornik preglednih člankov. Strokovno srečanje, Ljubljana, 18. in 19. junij 2020. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 35-40.
Vaquero Picado A, Rodriguez Merchan EC (2017). Isolated posterior cruciate ligament tears: an update of management. EFORT Open Rev 2(4): 89-96. doi: 10.1302/2058- 5241.2.160009.
Qi YS, Wang HJ, Wang SJ, Zhang ZZ, Huang AB, Yu JK (2016). A systematic review of double-bundle versus single bundle posterior cruciate ligament reconstruction. BMC Musculoskelet Disord 17: 45. doi: 10.1186/s12891-016-0896-z.
