UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA FIZIOTERAPIJA, 1. STOPNJA
Katja Štucin
VPLIV VIBRACIJ CELOTNEGA TELESA NA RAVNOTEŽJE IN NADZOR DRŽE PRI PACIENTIH PO REKONSTRUKCIJI SPREDNJE KRIŽNE VEZI –
pregled literature
diplomsko delo
EFFECT OF WHOLE-BODY VIBRATIONS ON BALANCE AND POSTURAL CONTROL IN PATIENTS AFTER ACL RECONSTRUCTION –
literature review
diploma work
Mentorica: doc. dr. Renata Vauhnik
Somentorica: asist. dr. Polona Palma
Recenzentka: izr. prof. dr. Darja Rugelj
ZAHVALA
Zahvaljujem se somentorici, asist. dr. Poloni Palmi, za vso pomoč, vložen čas in trud, nasvete, popravke in usmerjanje pri pisanju diplomskega dela. Prav tako se za strokovno pomoč in nasvete zahvaljujem mentorici, doc. dr. Renati Vauhnik.
Posebna zahvala gre tudi družini in prijateljem, še posebej Tanji in Tini, za vso podporo in spodbudo med študijem in ob pisanju diplomskega dela, hvala pa tudi sošolkam Tini, Evi in Kristini za vse lepe trenutke, preživete v času študija.
IZVLEČEK
Uvod: Poškodba sprednje križne vezi je ena izmed najpogostejših poškodb kolenskega sklepa. Rekonstrukcija vezi lahko izboljša mehanično stabilnost kolenskega sklepa, vendar je bilo opaženo, da lahko pri pacientih tudi po rekonstrukciji še vedno prihaja do težav z nadzorom drže in propriocepcijo kolena ter do zmanjšanja mišične zmogljivosti mišic kolenskega sklepa. Dodajanje vadbe z vibracijami celotnega telesa h konvencionalnim oblikam zdravljenja bi lahko vodilo k hitrejši odpravi naštetih deficitov in posledično do učinkovitejšega zdravljenja. Namen: Namen tega diplomskega dela je bil s pregledom obstoječe znanstvene literature ugotoviti, ali vadba na vibracijskih ploščah oziroma vibracije celotnega telesa pripomorejo k izboljšanju nadzora drže in ravnotežja pri pacientih po rekonstrukciji sprednje križne vezi. Metode dela: Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela. Iskanje literature je potekalo v podatkovnih zbirkah PubMed, Science Direct in Cohrane Library. Iskanje je potekalo v angleškem jeziku, uporabljene pa so bile naslednje ključne besede in besedne zveze: acl tear, acl reconstruction, whole-body vibrations, vibrations, postural control, balance. Rezultati: Po pregledu člankov so bile glede na vključitvene in izključitvene kriterije v pregled vključene 4 raziskave, ki so preučevale vpliv programa vadbe na vibracijskih ploščah na ravnotežje pri pacientih po rekonstrukciji sprednje križne vezi. V vseh raziskavah je prišlo do statistično značilnega izboljšanja ravnotežja v skupini, ki je izvajala vadbo na vibracijskih ploščah. Pri dveh raziskavah je prišlo do statistično boljših rezultatov eksperimentalne skupine v primerjavi s kontrolno pri vseh meritvah ravnotežja, v eni raziskavi je do statistično značilnih razlik prišlo le pri testih, v katerih so imeli pacienti zaprte oči, pri eni raziskavi pa pri testih, v katerih so imeli pacienti oči odprte (p < 0,05). Razprava in zaključek: Po izpeljanem programu so boljše rezultate dosegli pacienti, ki so vadili na vibracijskih ploščah, zato bi bila vibracijska vadba kot dodatek h konvencionalnemu protokolu zdravljenja lahko učinkovitejša metoda za izboljšanje ravnotežja in nadzora drže pri pacientih po rekonstrukciji sprednje križne vezi kot izvajanje samo konvencionalnih postopkov zdravljenja.
Ključne besede: sprednja križna vez, rekonstrukcija sprednje križne vezi, vibracije celotnega telesa, ravnotežje, nadzor drže
ABSTRACT
Introduction: Anterior cruciate ligament injury is one of the most common injuries of the knee joint. Ligament reconstruction can improve mechanical stability of the knee joint, but it has been observed that, even after reconstruction, patients may still have problems with postural control, knee proprioception and muscle performance of the knee joint muscles.
Adding whole-body vibration training to the conventional treatment could lead to faster elimination of the said deficits and, consequently, to more effectivetreatment. Purpose: The purpose of this diploma work was to review the existing scientific literature to determine the effect of vibration board training or whole-body vibrations on balance and postural control in patients after anterior cruciate ligament reconstruction. Methods: A descriptive work method was used. A literature search was conducted in PubMed, Science Direct and Cohrane Library databases. The search was carried out in the English language, using the following keywords and phrases: acl tear, acl reconstruction, whole-body vibrations, vibrations, postural control, balance. Results: According to the inclusion and exclusion criteria, 4 studies were included in the review, which examined the effect of the whole-body vibrations training program on balance in patients after anterior cruciate ligament reconstruction. All studies determined a statistically significant improvement in balance in the group performing vibration board exercise. In two studies, statistically better results were achieved by the experimental group compared to the control group in all balance measurements. One study determined statistically significant differences only in tests with patients’ eyes closed and one study in tests with patients’ eyes open (p < 0.05). Discussion and conclusion: At the end of the program, better results were achieved by patients who exercised on vibration boards. Whole-body vibration training as an addition to the conventional treatment protocol could therefore be a more effective method to improve balance and postural control in patients after anterior cruciate ligament reconstruction than conventional treatment methods alone.
Keywords: anterior cruciate ligament, anterior cruciate ligament reconstruction, whole- body vibrations, balance, postural control
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Anatomija, biomehanika in funkcija sprednje križne vezi ... 1
1.2 Poškodba sprednje križne vezi ... 2
1.2.1 Dejavniki tveganja in mehanizem poškodbe ... 2
1.2.2 Diagnostika in zdravljenje poškodbe sprednje križne vezi ... 4
1.3 Nadzor drže in ravnotežje ... 5
1.3.1 Poškodba sprednje križne vezi in nadzor drže... 6
1.4 Vibracije celotnega telesa ... 7
2 NAMEN ... 9
3 METODE DELA ... 10
4 REZULTATI ... 11
4.1 Preiskovanci ... 11
4.2 Meritve, testi in ocenjevalni protokoli ... 14
4.3 Vadbeni programi ... 16
4.4 Učinkovitost vadbenih programov pri ravnotežju in nadzoru drže ... 20
5 RAZPRAVA ... 25
5.1 Učinek vibracijskih vadbenih programov na ravnotežje in nadzor drže... 28
6 ZAKLJUČEK ... 32
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 33
KAZALO SLIK
Slika 1: Povprečne spremembe površine elipse zaupanja centra pritiska v ES in KS (povzeto po Pistone et al., 2016) ... 24
KAZALO TABEL
Tabela 1: Značilnosti vzorcev preiskovancev ... 12
Tabela 2: Meritve in merilna orodja ... 15
Tabela 3: Značilnosti vadbenih programov ... 17
Tabela 4: Rezultati meritve za nadzor drže (Moezy et al., 2008) ... 20
Tabela 5: Primerjava povprečnih sprememb indeksov med eksperimentalno in kontrolno skupino (Moezy et al., 2008) ... 21
Tabela 6: Rezultati meritve za nadzor drže (Fu et al., 2013) ... 22
Tabela 7: Rezultati meritve za nadzor drže (Berschin et al., 2014) ... 23
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
SKV sprednja križna vez
RSKV rekonstrukcija sprednje križne vezi
WBVT vadba z uporabo vibracij celotnega telesa (angl. whole-body vibration training)
ES KS PL AM ITM API MLI OSI
eksperimentalna skupina kontrolna skupina posterolateralni anteromedialni indeks telesne mase
anteroposteriorni indeks stabilnosti mediolateralni indeks stabilnosti
splošni indeks stabilnosti (angl. overall stability index)
1 UVOD
Poškodba sprednje križne vezi je ena izmed najbolj pogostih poškodb kolenskega sklepa (Fu et al., 2013). Rekonstrukcija sprednje križne vezi (RSKV) je ortopedska intervencija, ki izboljša mehanično stabilnost kolenskega sklepa, vendar je bilo klinično opaženo, da imajo pacienti po RSKV še vedno težave z nadzorom drže, propriocepcijo kolena in zmogljivostjo mišic kolenskega sklepa tudi po določenem obdobju zdravljenja (Fu et al., 2013). Take težave so lahko prisotne od šest mesecev do celo štirih let po rekonstrukciji (Pistone et al., 2016). Konvencionalne metode zdravljenja ne dopuščajo večjega izboljšanja tovrstnih težav v zgodnjih fazah zdravljenja, predvsem zaradi artrogene mišične inhibicije kvadricepsa, ki onemogoča polno aktivacijo omenjene mišice. V predhodnih raziskavah (Despina et al., 2014; Giombini et al., 2015; Pigozzi et al., 2009; Rittweger, 2010) se je izkazalo, da bi bila vadba z vibracijami celotnega telesa lahko alternativna in varna metoda za stimulacijo živčno-mišične nadobremenitve ter bi z vključitvijo v trenutne programe zdravljenja pospešila vrnitev do polne aktivnosti kvadricepsa in posledično boljšega zdravljenja (Pistone et al., 2016).
1.1 Anatomija, biomehanika in funkcija sprednje križne vezi
Sprednja križna vez se narašča medialno na anteriorno interkondilarno področje tibie in je delno zraščena z anteriornim delom lateralnega meniska. Vez nato poteka posterolateralno, se vmes zavije okoli svoje osi in se pahljačasto razširi na posteromedialno stran lateralnega kondila stegnenice (Markatos et al., 2013). Sprednjo križno vez lahko razdelimo v dva snopa glede na njuno narastišče na tibii: posterolateralnega (PL) in anteromedialnega (AM).
Povprečna dolžina PL-snopa je približno 18 mm, dolžina AM-snopa 33 mm, povprečna širina SKV pa okoli 11 mm (Siegel et al., 2012). Vez je pretežno sestavljena iz kolagena tipa I (90 %) in kolagena tipa III (10 %), preostanek pa sestavljajo fibroblasti, elastin in proteoglikani (Markatos et al., 2013). Glavno oskrbo s krvjo zagotavljajo veje srednje genikularne arterije, dodatna oskrba pa izhaja iz obeh inferiornih genikularnih arterij (Siegel et al., 2012). Sprednja križna vez je glavni statični stabilizator, ki preprečuje prekomerno anteriorno translacijo tibie na femurju, sodeluje pa tudi pri onemogočanju prekomerne notranje in zunanje rotacije tibie. V različne faze gibanja v kolenskem sklepu se vključujejo različni deli SKV. Pri 90° fleksije je tako bolj napet AM-snop, PL-snop pa postane napet pri polni ekstenziji kolenskega sklepa (Markatos et al., 2013). Stabilnost povečujejo še
2
dinamični stabilizatorji, kot so mišice, ki ustvarjajo sile čez kolenski sklep. Za to, da mišice lahko zagotavljajo ustrezno pomoč pri zaščitni stabilizaciji kolena, je potrebna učinkovita proprioceptivna povratna informacija o položaju sklepa. Sprednja križna vez naj bi igrala pomembno vlogo pri proprioceptivni funkciji zaradi prisotnosti mehanoreceptorjev in prostih živčnih končičev (Markatos et al., 2013). Večina mehanoreceptorjev se nahaja na tibialni polovici ligamenta, in sicer so prisotna Ruffinijeva vlakna s počasno adaptacijo, ki zaznavajo položaj sklepa, in Pacinijeva telesca s hitro adaptacijo, ki zaznavajo gibanje kolenskega sklepa. Prosti živčni končiči so prisotni v zelo majhnem številu in jih najdemo izključno 5 mm od narastišča vezi na stegnenici. Raziskave so dokazale tudi prisotnost Golgiju podobnih receptorjev za zaznavanje sile na koncih ligamenta, ob površini ligamenta pa se nahajajo tudi Golgijevi tetivni organi (Beasley et al., 2005). Normalna funkcija kolena sloni na kompleksni interakciji med gibanjem in stabilnostjo. Biomehaniko SKV lahko razumemo le ob hkratnem razumevanju biomehanike celotnega kolenskega sklepa. Koleno ima 6 stopinj prostosti gibanja, ki jih omogoča interakcija med kostnimi deli, kot so femur, tibia in patela ter ligamentnimi deli in meniskusi. Vse to zagotavlja kolenskemu sklepu, da lahko vzdrži ogromne sile med športno dejavnostjo. Sprememba oziroma poškodba katerekoli izmed teh struktur lahko spremeni biomehaniko kolenskega sklepa ter močno poveča obremenitev in funkcionalne zahteve preostalih struktur (Beasley et al., 2005).
1.2 Poškodba sprednje križne vezi
Poškodba SKV je ena izmed najpogostejših poškodb kolenskih vezi. Poškodba se najpogosteje pojavi pri mladih, aktivnih športnikih, še posebno pri dekletih, ki sodelujejo v športih, kot sta nogomet in košarka, za katere je značilno, da vključujejo veliko skakanja, obračanja in sprememb smeri gibanja (Acevedo et al., 2014).
1.2.1 Dejavniki tveganja in mehanizem poškodbe
S poškodbo SKV je lahko povezanih več dejavnikov, ki jih delimo tako na intrinzične in ekstrinzične kot tudi na spremenljive in nespremenljive. Med intrinzične nespremenljive spadajo spol, anatomske lastnosti, zgodovina prejšnjih poškodb SKV in genetske predispozicije, med spremenljive intrinzične dejavnike pa uvrščamo indeks telesne mase (ITM), hormonski status v času športne dejavnosti, živčno-mišični deficiti in biomehanične
anomalije. Ekstrinzični dejavniki so lahko spremenljivi in vključujejo okolje, v katerem se izvaja določena dejavnost, oprema, stopnja tekmovanja in vrsta športa (Acevedo et al., 2014).
Široko raziskani so bili anatomski dejavniki, predvsem vpliv širine femoralne zareze med obema kondiloma. Ožja zareza, zlasti v kombinaciji z zmanjšanim presekom SKV, predstavlja večje tveganje za poškodbo. Možni anatomski dejavniki tveganja so lahko tudi posteriorno-inferiorno usmerjen tibialni nagib, plitva medialna tibialna površina, večja laksnost ligamenta, višji ITM itd. Veliko pozornosti je bilo prav tako namenjene živčno- mišičnim in biomehaničnim dejavnikom, saj jih lahko modificiramo. Mednje uvrščamo nepravilne tehnike doskoka, obračanja in zaustavljanja, ki jih lahko še poslabšajo mišična utrujenost, slaba propriocepcija in stabilizacija trupa. Tehnike doskoka in spreminjanja smeri se lahko razlikujejo med spoloma; težave se pojavljajo predvsem pri dekletih, ki po navadi doskok izvajajo z manj fleksije v kolenu in kolku, povečanim valgusom kolenskega sklepa, notranjo rotacijo kolka in zunanjo rotacijo tibie ter povečano aktivnostjo kvadricepsa v primerjavi z zadnjimi stegenskimi mišicami. Vzrok za večje tveganje poškodbe pri dekletih naj bi bile tudi hormonske spremembe med menstrualnim ciklom. Največje tveganje za poškodbo predstavljajo športi, kot so nogomet, ameriški nogomet, košarka, odbojka, rokomet, gimnastika in smučanje, več poškodb pa se zgodi med tekmovanjem kot med vadbo (Acevedo et al., 2014).
V kolenskem sklepu gibanje poteka v vseh treh ravninah: sagitalni, frontalni in transverzalni.
Večina gibanja poteka v sagitalni ravnini, kjer se izvajata fleksija in ekstenzija kolena.
Izvajanje gibov preko normalnih fizioloških obsegov v katerikoli ravnini lahko privede do poškodbe ligamenta (Hewett et al., 2016). V 70 %–80 % primerov poškodbe SKV gre za nekontakten mehanizem poškodbe. Največkrat se tovrstne poškodbe zgodijo med doskokom, nenadnimi spremembami smeri gibanja in sunkovitim zaustavljanjem. Eden izmed najbolj pogostih mehanizmov poškodbe pri dekletih vključuje pristanek na ekstendirano koleno in kolk, valgusni položaj kolena, notranjo rotacijo tibie in pronirano stopalo. V nasprotnem primeru je pri kontaktnih poškodbah pogosto prisotna močna valgusna sila ter hkratna poškodba medialnega meniska in medialnega kolateralnega ligamenta (Acevedo et al., 2014).
4
1.2.2 Diagnostika in zdravljenje poškodbe sprednje križne vezi
Osebe, ki utrpijo poškodbo SKV, tipično opisujejo pokajoč zvok ob trenutku poškodbe, ki mu sledi takojšnja bolečina in otekanje kolena. Pojavita se tudi občutek nestabilnosti kolena in klecanje, ki omejita sposobnost nadaljnjega sodelovanja v dejavnostih. Ocena SKV bi morala biti izvedena takoj po poškodbi, vendar je izvedba pogosto omejena zaradi otekline in bolečine. Pregled naj bi se začel z opazovanjem pacientove hoje, simetrije in zmožnosti drsenja patele, katerega izguba nakazuje pojav efuzije vode v kolenskem sklepu, hemartroze ali obojega. Ob prisotnosti hemartroze se poveča intraartikularni volumen, kar se odraža v močni bolečini in omejenem obsegu giba. Bolečina vodi v pretirano zaščito in spazem zadnjih stegenskih mišic, ki še bolj omejuje obseg gibanja in otežuje natančen pregled.
Pacient ni zmožen pokrčiti kolena, vendar je za poškodbo SKV še bolj značilna izguba hiperekstenzije. Ob pravilni izvedbi naj bi bil celoten pregled kolena za poškodbo SKV dovolj natančen, saj naj bi imel kar 82–94-odstotno občutljivost in specifičnost (Cimino et al., 2010). Trije testi, ki so najbolj natančni in se najpogosteje uporabljajo pri diagnostiki poškodb SKV, so Lachmanov test, sprednji predalčni test in pivot shift test. Za natančnejšo diagnostiko se zdravniki kasneje poslužujejo rentgenskega slikanja, s katerim ocenijo možne zlome in poravnavo kolenskega sklepa ter določijo kostno zrelost in degenerativne spremembe. Še pogosteje pa se uporablja magnetna resonanca (MRI), na kateri so razvidne morebitne pridružene poškodbe meniskov in kolateralnih ligamentov ter udarnine kosti (Cimino et al., 2010).
Zdravljenje poškodbe SKV lahko poteka konzervativno ali z rekonstrukcijo. Ne glede na to, katera oblika zdravljenja je izbrana, se pacientom takoj po poškodbi svetujejo hlajenje, kompresija, dvig in omejeno obremenjevanje poškodovanega kolena. Nekateri pacienti niso primerni kandidati za rekonstrukcijo, bodisi zaradi resnejših pridruženih zdravstvenih stanj bodisi ker nimajo več želje sodelovati v zahtevnejših telesnih dejavnostih. Konzervativno zdravljenje poteka pod nadzorom fizioterapevtov in se osredotoča na krepitev mišic okoli kolenskega sklepa, predvsem kvadricepsa in zadnjih stegenskih mišic. Brez operativnega posega pa koleno po navadi ostaja nestabilno in je nagnjeno k ponovni poškodbi; dolgoročne raziskave so pokazale tudi večjo možnost za obrabo meniskov in sklepnega hrustanca (Levy, 2010; Fithian et al., 2005). Če je poškodbi SKV pridružena poškodba drugih struktur znotraj kolena, kot so meniski, zadnja križna vez ali kateri od kolateralnih ligamentov, je potreben operacijski poseg (Siegel et al., 2012). Po rekonstrukciji sledi daljše zdravljenje, ki je
sestavljeno iz več faz. V začetni fazi je v ospredju nadzor otekline in povečevanje obsega gibanja s pasivnim gibanjem, nato pa že sledi postopno dodajanje vaj z dodanim uporom, pri čemer se odsvetuje uporaba bergel in opornic. V tretji fazi je poudarek na moči zadnjih stegenskih mišic in kvadricepsa, lahko se začne tudi z začetnimi pliometričnimi vadbami, v kolikor je ocena pacienta ugodna. Sledi vadba s popolno obremenitvijo v kombinaciji z vadbo za ravnotežje in postopnim programom teka. V tej fazi se pacient že lahko začne postopoma vračati na delo ali se ukvarjati s športom. V zadnji fazi pa je priporočen tek v klanec navzgor in navzdol, dodajo se tudi specifične vaje za določen šport (Markatos et al., 2013).
1.3 Nadzor drže in ravnotežje
Izraza nadzor drže in ravnotežje se pogosto uporabljata izmenjujoče. V kliničnem okolju se pogosteje uporablja izraz ravnotežje, ko gre za zbiranje kvantitativnih podatkov o lastnostih človeškega ravnotežja, pa se večkrat uporabi izraz nadzor drže (Şimşek, Şimşek, 2020). V mehaniki je ravnotežje definirano kot stanje predmeta, v katerem je rezultanta vseh sil, ki delujejo na predmet, enaka nič. Zmožnost telesa, da ohranja ravnotežje, je povezana s pozicijo masnega središča telesa in podporno ploskvijo. Če je telesno težišče nad podporno ploskvijo, bomo ohranili ravnotežje, v kolikor pa se težiščnica premakne prek roba podporne ploskve, bomo ravnotežje izgubili in padli. Bolj ko se lahko težiščnica premakne, preden telo postane neuravnoteženo, večja je stabilnost telesa (Pollock et al., 2000). Človeško telo ima telesno težišče relativno visoko, podporna ploskev pa je relativno majhna, kar poveča zahteve za ohranjanje stabilnosti. Vendar pa ima človek, za razliko od neživih teles, sposobnost, da v primeru, ko telesno težišče pade prek roba podporne ploskve, zazna nevarnost izgube stabilnosti in z mišično aktivnostjo nasprotuje sili gravitacije, da prepreči padec. Človek ima tako nadzor nad ravnotežjem, čemur z drugim izrazom pravimo nadzor drže, medtem ko ga neživa telesa nimajo (Pollock et al., 2000). Nadzor drže je lahko definiran tudi kot ohranjanje, doseganje in obnavljanje ravnotežja med kakršnimkoli stanjem ali izvajanjem dejavnosti (Pollock et al., 2000). Večina modelov, povezanih s človeškim uravnavanjem drže, je raziskovala pokončen stoječ položaj. Čeprav naj bi omenjena drža veljala za statično, ohranjanje ravnotežja in nadzora drže nikoli ne more biti statično.
Pravzaprav gre za veliko procesov, ki uravnavajo dinamično povezavo med masnim središčem in centrom pritiska (Şimşek, Şimşek, 2020). Za uravnavanje nadzora drže so
6
pomembni senzorični sistemi, kot so vidni, vestibularni, proprioceptivni in somato- senzorični oziroma taktilni. V začetnih raziskavah uravnavanja drže so verjeli, da je to sestavljeno iz refleksov drže oziroma reakcij, ki so bile odvisne od zgoraj naštetih sistemov in z njimi regulirane. Vendarle pa so v zgodnjih 90-ih letih prejšnjega stoletja spoznali, da ta preprost model niti približno ne povzame zapletenosti živčno-motorične kontrole in senzorične integracije, ki stoji za uravnavanjem drže. Čeprav za nadzor drže potrebujemo reflekse drže, mora kontrolni sistem vsebovati pričakovane reakcije, obenem pa je sposoben primerjati dejanske in predvidene podatke ter demonstrirati povezano delovanje. Prav tako lahko oceni pomembnost danih senzoričnih prilivov, jih primerja s prejšnjimi izkušnjami in določi novo težo dobljenih prilivov (Şimşek, Şimşek, 2020). Poznamo več strategij uravnavanja drže, ki jih delimo na reaktivne in vnaprejšnje, in kombinacijo obojih.
Vnaprejšnja strategija lahko vsebuje hoteno gibanje ali povečano mišično aktivnost v pričakovanju predvidene motnje, medtem ko je pri reaktivni gibanje ali mišični odziv posledica nepredvidene motnje ravnotežja. Ti odzivi imajo lahko fiksno podporo, pri čemer se težiščnica premakne, podporna ploskev pa ostane nespremenjena, ali pa gre za spremembo podpore, pri čemer se podporna ploskev premakne tako, da težiščnica ostaja na njej. Med prve pogosto prištevajo strategijo gležnja in kolka, pri katerih oseba ravnotežje ohrani z gibanjem v omenjenih sklepih, strategija koraka pa spada med druge, saj gre pri tej za spremembo podporne ploskve (Pollock et al., 2000). Čeprav so strokovnjaki strategije tradicionalno šteli za refleksne odzive, ki jih je sprožil senzorični stimulus, sedaj velja, da odzivi za ohranjanje ravnotežja slonijo na oceni in nadzoru več spremenljivk, ki ju zagotavlja osrednji živčni sistem (OŽS). Strategije nadzora drže se tako spreminjajo glede na posameznikove cilje in okoljske zahteve. Tak pogled nakazuje, da nadzor ravnotežja lahko velja za bistveno motorično veščino, naučeno v OSŽ. Tako kot katerakoli druga motorična veščina lahko strategije nadzora drže zato postanejo bolj učinkovite in uspešne z vadbo (Pollock et al., 2000).
1.3.1 Poškodba sprednje križne vezi in nadzor drže
Poškodba SKV naj bi prispevala k okvarjenemu nadzoru drže spodnjega uda. Sprednja križna vez naj bi imela nepogrešljivo vlogo v osrednji somatosenzorični zanki, ki zagotavlja povratno informacijo o položaju in gibanju kolenskega sklepa. Poškodba vezi naj bi prekinila nevrološke mehanizme za povratne informacije in posledično imela občuten vpliv na
motorični nadzor kolena (Howells et al., 2011). Spremembe v propriocepciji kolena po poškodbi in RSKV so pogosto opisane v literaturi. Mehanoreceptorji v SKV zagotavljajo neposredno aferentno informacijo o položaju sklepa, gibanju kolena in deformacijah tkiva.
Po rekonstrukciji vezi se senzorična funkcija lahko ne obnovi popolnoma. Deinervacija mehanoreceptorjev je lahko prisotna tudi več let po operaciji. To pomanjkanje senzoričnih prilivov lahko vpliva na dinamično stabilnost drže in strategije gibanja pri pacientih z rekonstruirano SKV (Heinert et al., 2018).
1.4 Vibracije celotnega telesa
Človeško telo je v številnih vsakodnevnih dejavnostih izpostavljeno vibracijam, ki delujejo na celotno telo. Ergonomi so včasih opisovali predvsem negativne učinke vibracij, zadnjih nekaj desetletij pa se vibracijske naprave uporabljajo pri vadbi in masažni terapiji za izboljšanje mišične zmogljivosti (Alam et al., 2018). Vadba z vibracijami celotnega telesa (angl. whole-body vibration training ali WBVT) je živčno-mišična metoda vadbe, ki je bila nedavno razvita in predstavljena kot protokol zdravljenja (Moezy et al., 2008). Vadba poteka na vibracijskih ploščah, na katerih pacient sedi, stoji ali celo izvaja določeno vadbo.
Obstajata dve glavni vrsti vibracijskih plošč, in sicer plošče, ki vibrirajo v vertikalni smeri, in plošče, ki vibrirajo skozi rotacije v horizontalni smeri oziroma oscilirajo (Alam et al., 2018). Prenos mehaničnih oscilacij s frekvenco med 30 Hz in 50 Hz na telo stimulira mnogo bioloških sistemov, kar lahko vodi do fizioloških sprememb kožnih receptorjev, mišičnih vreten, sklepnih mehanoreceptorjev in vestibularnega sistema, do sprememb v možganski aktivnosti ter do spremembe koncentracij nevrotransmiterjev in hormonov (Schuhfried et al., 2005). Vadba z vibracijami celotnega telesa naj bi vplivala tudi na mišično moč in jakost, fleksibilnost mehkega tkiva, ravnotežje telesa, živčno-mišično stanje, parametre hoje in mehanične lastnosti kosti (Moezy et al., 2008). Vibracije stimulirajo mišična vretena, ki pošiljajo živčne impulze in posledično sprožijo mišično kontrakcijo prek toničnega vibracijskega refleksa (Alam et al., 2018). Ker ima WBVT močan stimulativen senzorični vpliv na mišične receptorje, bi lahko predstavljal dražljaj tudi za ostale proprioceptorje (Moezy et al., 2008). Izpeljanih je bilo mnogo raziskav, ki so ugotavljale vplive WBVT na ravnotežje in nadzor drže tako pri zdravih posameznikih kot tudi pri starejših odraslih in pacientih z motoričnimi okvarami zaradi kapi, cerebralne paralize ali fibromialgije.
Raziskave so si glede učinkov nasprotujoče, saj nekatere podpirajo pozitivne učinke tovrstne
8
vadbe (Bogaerts et al., 2006; Van Nes et al., 2005), druge pa niso opazile sprememb pri pacientih po intervenciji (Mahieu et al., 2006; Piecha et al., 2013). Nekatere raziskave so opazile zmanjšanje zibanja drže pri postmenopavzalnih ženskah (Verschaueren et al., 2004) in izboljšanje drže pri zmerno prizadetih pacientih z multiplo sklerozo (Schuhfried et al., 2005), zmanjšala se je pogostost padcev s premikajoče se plošče pri starejših posameznikih (Bogaerts et al., 2006), po WBVT se je izboljšal tudi proprioceptivni nadzor drže pri pacientih po kapi (Van Nes et al., 2005). Že enkratna intervencija z vibracijami celotnega telesa naj bi imela pozitiven učinek na funkcionalno stabilnost kolena pri zdravih posameznikih, vendar pa obstaja malo znanstvenih dokazov glede učinkov WBVT na propriocepcijo in posturalno stabilnost pri pacientih po RSKV (Moezy et al., 2008). Pri zdravljenju pacientov po rekonstrukciji bi lahko potencialno uporabili vadbo na vibracijskih ploščah. Možen mehanizem za izboljšanje živčno-mišične aktivacije je tonični vibracijski refleks in adaptacija v višjih centrih možganske skorje. Pojavljajo se dokazi, da vadba na vibracijski plošči lahko izboljša ravnotežje, nadzor drže, mišično jakost in funkcijsko dejavnost, zato je smiselno predpostavljati, da bi se lahko pozitivni učinki pokazali tudi pri pacientih z rekonstruirano SKV (Fu et al., 2013).
2 NAMEN
Namen tega diplomskega dela je bil s pregledom obstoječe znanstvene literature ugotoviti, ali vadba na vibracijskih ploščah oziroma vibracije celotnega telesa pripomorejo k izboljšanju nadzora drže in ravnotežja pri pacientih po RSKV.
10
3 METODE DELA
Pri pisanju te diplomske naloge je bila uporabljena deskriptivna metoda dela. Literaturo smo iskali prek oddaljenega dostopa v podatkovnih zbirkah PubMed, Science Direct in Cohrane Library. Za iskanje so bile uporabljene naslednje ključne besede in besedne zveze: acl tear, acl reconstruction, whole-body vibrations, vibrations, postural control, balance. Iskanje literature je potekalo v angleškem jeziku.
Pri pregledu smo uporabili naslednje vključitvene kriterije:
- polno dostopni članki;
- randomizirane kontrolirane raziskave;
- raziskave, ki so uporabile vibracije celotnega telesa;
- raziskave, v katere so bili vključeni pacienti po RSKV;
- raziskave, ki so imele zastavljen vadbeni protokol, ki je trajal dalj časa.
Izključitveni kriteriji pa so bili:
- pregledni članki;
- raziskave, ki so uporabile le lokalizirane vibracije;
- raziskave, v katerih je šlo le za enkratno intervencijo na vibracijski plošči.
4 REZULTATI
Z vnosom zgoraj navedenih ključnih besed in besednih zvez v iskalnike podatkovnih baz smo našli 13 raziskav, ki so preučevale vpliv vibracij po rekonstrukciji SKV. Po pregledu člankov so bile na podlagi vključitvenih in izključitvenih kriterijev ustrezne štiri randomizirane kontrolirane raziskave. Raziskave so bile objavljene med letoma 2008 in 2016, izpeljane pa so bile v Iranu, Italiji, Hongkongu in Nemčiji. Na lestvici ocene kakovosti PEDro so dosegale ocene 5/10 (Moezy et al., 2008), 6/10 (Berschin et al., 2014; Pistone et al., 2016) in 7/10 (Fu et al., 2013).
4.1 Preiskovanci
Skupno je bilo v vse raziskave udeleženih 145 preiskovancev, vendar so v eni od raziskav (Moezy et al., 2008) trije preiskovanci odstopili še pred zaključkom programa. Preiskovanci so bili povsod razdeljeni v eksperimentalno skupino (ES), ki je vključevala vadbo z uporabo vibracij, in kontrolno skupino (KS), ki je izvajala konvencionalni trening. Skupno število preiskovancev v ES je bilo 73, v KS pa 72. Najmanjša velikost vzorca je bila 23 (Moezy et al., 2008), največja pa 48 preiskovancev (Fu et al., 2013). V eni od raziskav so bili udeleženi le moški (Moezy et al., 2008), v dveh sta bila zastopana oba spola (Fu et al., 2013; Berschin et al., 2014), v eni raziskavi pa spol preiskovancev ni bil specificiran (Pistone et al., 2016).
Povprečna starost sodelujočih se je gibala med 20 in 30 let. Vse raziskave so imele naslednje skupne vključitvene kriterije: preiskovanci so bili brez predhodnih poškodb in operativnih posegov kolenskega in preostalih sklepov na obeh spodnjih udih, prav tako niso imeli zgodovine srčnih in pljučnih obolenj ter ostalih kontraindikacij za izvajanje vadbe na vibracijskih ploščah. Moezy in sodelavci (2008) so v preiskavo vključili le atlete na državni ali mednarodni ravni, v dveh raziskavah je šlo za atlete, ki so tekmovalni na nižjih ravneh (Pistone et al., 2016; Berschin et al., 2014), v raziskavi, ki so jo izvedli Fu in sodelavci (2013), pa ta podatek ni bil naveden. Podrobnejši podatki o značilnostih vzorca preiskovancev so zabeleženi v Tabeli 1.
12
Tabela 1: Značilnosti vzorcev preiskovancev Vzorec
preiskovancev
Povprečna starost ± SD (leta) Kriteriji za vključitev v raziskavo Razdelitev v skupine moški ženske eksperimentalna
skupina
kontrolna skupina
eksperimentalna skupina
kontrolna skupina Moezy
et al., 2008
20 (23 ob začetku raziskav e, 3 so odstopili )
/ 24,51 ± 3,38 22,70 ± 3,77 - 3 mesece po rekonstrukciji
- atleti na državni ali mednarodni ravni
- brez predhodnih poškodb/operacij na obeh spodnjih udih
- brez zgodovine srčnih bolezni ali ostalih kontraindikacij za WBVT
- vadba z uporabo vibracij
- 12
preiskovancev
- vadba za ↑ OG, proprioceptivna vadba, vadba za jakost mišic sp.
uda - 11
preiskovancev Pistone
et al., 2016
34 (spol
preiskovancev ni bil naveden)
29 ± 7 27± 7 - strgana SKV s sočasno poškodbo meniska ali brez nje
- identična rekonstrukcija pod vodstvom istega kirurga
- atleti, ki so tekmovali na nižjih ravneh
- brez prejšnjih poškodb na obeh spodnjih udih
- brez resnih srčnih ali pljučnih bolezni
- brez kontraindikacij za WBVT - brez predhodnih WBVT
- WBVT z optimalno frekvenco - 17
preiskovancev
- konvencionalna FT-obravnava - 17
preiskovancev
Fu et al., 2013
32 16 23,3 ± 5,2 (20,9–
25,7)
25,2 ± 7,3 (21,7–28,6)
- samostojna hoja z berglami en mesec po rekonstrukciji
- dovoljena sočasna poškodba ZKV, LKL ali MKL
- brez predhodnih operacij na obeh spodnjih udih
- WBVT + konvencionalna FT-obravnava - 24
preiskovancev (18 moških, 6 žensk)
- konvencionalna FT-obravnava - 24
preiskovancev (14 moških, 10 žensk)
- brez kontraindikacij za WBVT - brez prehodnih izkušenj z WBVT Berschi
n et al., 2014
29 11 27 ± 4,2 (25,2–
28,8)
28 ± 6,8 (25–
30,9)
- strgana SKV s sočasno poškodbo meniska ali brez nje
- identičen operativni poseg
- atleti, ki so tekmovali na nižjih ravneh
- brez prehodnih poškodb/operacij sklepov obeh spodnjih udov
- brez zgodovine pljučnih in srčnih obolenj
- brez kontraindikacij za WBVT - brez predhodnih izkušenj z WBVT
- WBVT
- 20 preiskovancev (14 moških, 6 žensk)
- standardni program
zdravljenja + vadba za moč
- 20
preiskovancev (15 moških, 5 žensk)
SD = standardni odklon; WBVT = vadba z uporabo vibracij celotnega telesa (angl. whole-body vibration training); SKV = sprednja križna vez; ZKV = zadnja križna vez; LKL = lateralni kolateralni ligament; MKL = medialni kolateralni ligament; FT-obravnava = fizioterapevtska obravnava; OG = obseg giba
14
4.2 Meritve, testi in ocenjevalni protokoli
V raziskavi, ki so jo izvedli Moezy in sodelavci (2008), so meritev stabilnosti drže in občutka za položaj sklepa izvedli samo dvakrat, in sicer pred intervencijo in po njej, v ostalih raziskavah pa so izbrane parametre merili trikrat (Pistone et al., 2016) oziroma štirikrat (Fu et al., 2013; Berschin et al., 2014). Pistone in sodelavci (2016) so vse teste izvedli en mesec po operaciji, torej pred intervencijo, ter jih ponovili dva in tri mesece po rekonstrukciji. Fu in sodelavci (2013) so meritve izvajali štirikrat, vendar niso vedno merili vseh parametrov.
Že pred operativnim posegom so izvedli izokinetično testiranje fleksorjev in ekstenzorjev kolena, funkcionalne teste in teste za ugotavljanje stabilnosti kolena. En mesec po operaciji so izmerili še občutek za položaj kolenskega sklepa in nadzor drže. Prvi dve meritvi sta skupaj šteli kot osnovna meritev pred začetkom intervencije. Dva meseca kasneje so ponovili vse zgoraj omenjene teste, šest mesecev po operaciji pa so ostalim meritvam priključili še meritev obsega giba v kolenskem sklepu. Štirikrat so vse meritve ponovili tudi v zadnji raziskavi (Berschin et al., 2014), in sicer so jih izvedli dva tedna po operaciji oziroma pred intervencijo in nato še pet, osem in enajst tednov po rekonstrukciji, torej ob koncu programa.
Merjeni parametri za oceno učinkovitosti programa se med raziskavami precej razlikujejo.
V treh raziskavah so merili mišično zmogljivost (Pistone et al., 2016; Fu et al., 2013;
Berschin et al., 2014), Moezy in sodelavci (2008) pa tovrstnih meritev niso izvedli. Prav tako so le v dveh raziskavah preiskovali propriocepcijo kolena oziroma občutek za položaj kolenskega sklepa (Moezy et al., 2008; Fu et al., 2013), v preostalih dveh pa so se osredotočili tudi na subjektivno funkcijo kolena, merjeno z Lysholmovo lestvico (Pistone et al., 2016; Berschin et al., 2014). V vseh raziskavah so merili zmožnost nadzora drže oziroma ravnotežje.
V treh raziskavah so nadzor drže merili s sistemom za merjenje stabilnosti Biodex (Biodex Medical Systems, Shirley, NY, ZDA) (Moezy et al., 2008; Fu et al., 2013; Berschin et al., 2014), Pistone in sodelavci (2016) pa so ravnotežje merili na pritiskovni plošči ZEBRIS (model FDM, Zebris Medical GmbH, Isny im Allgäu, Nemčija). Najbolj podobna sta si bila protokola raziskav, ki so ju izvedli Moezy in sodelavci (2008) ter Fu in sodelavci (2013). V obeh primerih so preiskovanci stali sonožno, z rahlo pokrčenimi koleni (15° fleksije v kolenskem sklepu), roke pa so imeli prekrižane na prsih. Posamezna meritev je trajala 25 sekund, v tem času pa se je težavnost stopnjevala od 8. do 4. stopnje stabilnosti. Meritev so
ponovili šestkrat, in sicer trikrat z odprtimi in trikrat z zaprtimi očmi. Podobno so meritev zastavili tudi Pistone in sodelavci (2016), a s to razliko, da je posamezna meritev trajala nekoliko manj časa, in sicer 20 sekund, meritve z odprtimi ali zaprtimi očmi pa so izvajali v naključnem vrstnem redu. Še najbolj se je v ocenjevalnem protokolu za nadzor drže od omenjenih razlikovala raziskava Berschin et al. (2016), kjer so za razliko od ostalih preiskav preiskovanci stali le na eni nogi, druga je bila pokrčena za 90° v kolenskem sklepu, roke pa so imeli prekrižane na prsih. Meritev se je ves čas izvajala na težavnostni stopnji 4 in je trajala 20 sekund. Za vsak spodnji ud so meritev ponovili trikrat in nato izračunali povprečno vrednost.
Tabela 2: Meritve in merilna orodja Avtorji Meritve in testi
Moezy et al., 2008 - nadzor drže: merjen s sistemom za merjenje stabilnosti Biodex - občutek za položaj kolenskega sklepa: merjen z dinanometrom Biodex
Pistone et al., 2016 - mišična moč ekstenzorjev in fleksorjev kolena: merili so maksimalno izometrično hoteno kontrakcijo (MVC) - ravnotežje: merjeno s pritiskovno ploščo ZEBRIS
- funkcija kolenskega sklepa: ocenjena po Lysholmovi lestvici Fu et al., 2013 - občutek za položaj kolenskega sklepa: merjen z dinamometrom
Biodex
- nadzor drže: merjen s sistemom za merjenje stabilnosti Biodex - izokinetično testiranje fleksorjev in ekstenzorjev kolena: meritve največjega navora s sistemom Cybex NORM
- funkcionalni testi: skok na eni nogi, troskok z eno nogo, shuttle run in Carioca tests
- klinična ocena: laksnost kolena merjena z artrometrom KT-1000, sprednji predalčni test, Lachman in pivot shift test za oceno
stabilnosti ligamenta, obseg giba v kolenu merjen z goniometrom 6 mesecev po operaciji
Berschin et al., 2014 - klinična ocena: obseg aktivnega giba v kolenskem sklepu merjen z goniometrom, laksnost kolena merjena z artrometrom KT-1000 - izometrično in izokinetično testiranje fleksorjev in ekstenzorjev kolena: merjeno z dinamometrom Biodex System 3
- nadzor drže: merjen s sistemom za merjenje stabilnosti Biodex - funkcija kolenskega sklepa: ocenjena po Lysholmovi lestvici
16
4.3 Vadbeni programi
Programi vadbe so si bili med seboj zelo različni. Sama intervencija oziroma program vadbe z uporabo vibracij je trajal en mesec (Moezy et al., 2008; Pistone et al., 2016) ali dva meseca (Fu et al., 2013), v raziskavi Berschina in sodelavcev (2014) pa je program trajal deset tednov. V večini primerov je bil WBVT, ki ga je izvajala ES, le dodan h konvencionalnemu fizioterapevtskemu programu, ki sta ga izvajali obe skupini (Pistone et al., 2016; Fu et al., 2013; Berschin et al., 2014), medtem ko so v raziskavi Moezya in sodelavcev (2008) intervencijo izvedli po že zaključenem 12-tedenskem fizioterapevtskem programu, ko je ES začela z WBVT, KS pa je izvajala vadbo za povečanje obsega giba, proprioceptivno vadbo in vadbo za jakost mišic spodnjega uda. Prav tako je bila vadba za moč KS dodana kasneje oziroma sočasno z začetkom WBVT v ES tudi v raziskavi Berschina in sodelavcev (2013), v preostalih dveh raziskavah pa v KS ni prišlo do spremembe konvencionalnega programa zdravljenja (Fu et al., 2013; Pistone et al., 2016). Eksperimentalna skupina je vadbo na vibracijskih ploščah izvajala dvakrat (Fu et al., 2013), trikrat (Moezy et al., 2008; Pistone et al., 2016) ali tudi štirikrat na teden (Berschin et al., 2014). Poteki vadbenih enot in vaje, ki so jih izvajali preiskovanci, so bili precej različni, v večini raziskav pa so bile uporabljene tako statične kot dinamične vaje v obliki sonožne stoje, stoje na eni nogi in različnih variacij počepov (Moezy et al., 2008; Fu et al., 2013; Berschin et al., 2014), le pri raziskavi Pistona in sodelavcev (2016) so sodelujoči izvajali samo statično sonožno stojo na vibracijski plošči in program stopnjevali s povečevanjem števila serij. V ostalih raziskavah so težavnost programa stopnjevali s podaljševanjem trajanja seta, frekvenco vibracij in skrajševanjem počitka med seti (Moezy et al., 2008; Fu et al., 2013) ali pa z dodajanjem zahtevnejših vaj in zunanjega bremena pri izvajanju teh vaj (Berschin et al., 2014). Podrobnejši opisi programov so prikazani v Tabeli 3.
Tabela 3: Značilnosti vadbenih programov Avtorji Trajanje
programa WBVT
Tedenska količina WBVT
Značilnosti programa
Eksperimentalna skupina Kontrolna skupina
Moezy et al., 2008
1 mesec 3-krat na teden
- 12-tedenski fizioterapevtski program takoj po operaciji, nato je sledila intervencija - trajanje seta: 30, 45 ali 60 s
- število setov: izvajali so 9 različnih vaj in izvedli od 1 do 3 sete odvisno od vadbene enote (v vseh vadbenih enotah niso izvajali vseh vaj)
- frekvenca vibracij: 30–50 Hz - počitek med seti: 30–60 s - trajanje WBVT: 4–16 min
- intenziteta: večino vaj so izvajali z 10 RM, ki se je spreminjal vsak teden, mini počep in počep pa so izvajali z bremenom 1/10, 1/8 ali 1/6 telesne teže (stopnjevano skozi program)
- vaje: statične (sonožna stoja in stoja na eni nogi),
statične ali dinamične (mini počep sonožno in na eni nogi, globok počep sonožno in na eni nogi, širok počep, izpadni korak, stanje na prstih)
- vadba za jakost: 3–4 seti, 10 ponovitev, 30–60 s počitka med seti, vaje: za ab- in adduktorje kolka, fleksorje in ekstenzorje kolka, potisk z nogami, fleksija kolena, mini počep, počep - vadba za povečanje gibljivosti obeh spodnjih udov
- proprioceptivna vadba na nagibni plošči:
povečevanje zahtevnosti od stoje na obeh do stoje na eni nogi
Pistone et al., 2016
1 mesec 3-krat na teden
- konvencionalni fizioterapevtski program, ki je potekal 5 dni v tednu prve 3 mesece po operaciji - vsaka fizioterapevtska obravnava je trajala približno 90 min
- obravnava je bila sestavljena iz: krioterapija, pasivno gibanje, vaje za izboljšanje mišične zmogljivosti, vadba za ravnotežje, ponovno učenje hoje, funkcionalna in proprioceptivna vadba
- WBVT dodan 1 mesec po operaciji
- pozicija: stali so bosi na plošči v položaju polpočepa (60° fleksije v kolenu), roke so imeli pokrčene v
- preiskovanci so nadaljevalis konvencionalnim programom
18
komolcih, supinirane in postavljene rahlo pod držalom pred njimi
- potek programa: 4. teden (3 seti po 1 min z vmesnim počitkom 1 min), 5. teden (5 setov po 1 min z vmesnim počitkom 1 min), 6. teden (7 setov po 1 min z vmesnim počitkom 1 min), 7. teden (10 setov po 1 min z vmesnim počitkom 1 min)
- frekvenca vibracij: optimalna frekvenca posameznika izmerjena pred začetkom programa (30–45 Hz)
Fu et al.,
2013 2 meseca 2-krat na
teden - obe skupini sta bili udeleženi v konvencionalnem fizioterapevtskem programu, ki je bil sestavljen iz krioterapije, magnetoterapije, električne stimulacije, vaj za jakost mišic spodnjih udov, proprioceptivne vadbe, vadbe za ravnotežje, funkcionalne vadbe, ponovnega učenja hoje in domačega programa vaj - 1 mesec po operaciji so konvencionalnemu
fizioterapevtskemu programu dodali še WBVT - ob pojavu bolečine, otekline ali zmanjšanega obsega giba so nadaljevali z drugimi postopki zdravljenja, dokler simptomi niso izginili
- frekvenca vibracij: 35–50 Hz
- število setov: glede na posameznikovo pripravljenost - trajanje setov: 30–45 s
- počitek med seti: 15–30 s
- trajanje vadbene enote: 4–16 min
- vaje: statične in dinamične vaje z različnimi pozicijami kolenskega sklepa (visoki počep, globoki počep, počep na eni nogi)
-preiskovanci so nadaljevali s konvencionalnim programom
Berschin et al., 2014
10 tednov 3–4-krat na teden
- takoj po operaciji je sledil fizioterapevtski program, ki je trajal 10 tednov in se je izvajal 5-krat tedensko;
sestavljen je bil iz: krioterapije, mobilizacijskih vaj, funkcionalne vadbe, vadbe za ravnotežje in ponovnega učenja hoje
- WBVT dodan v 2. tednu po operaciji
- potek vadbene enote: 10–15 min ogrevanja na sobnem kolesu, raztezne vaje za mišice zgornjega in spodnjega
- z vadbo so začeli v 2. tednu po operaciji - trajanje vadbene enote: 80 min
uda, do 20 min vadbe na vibracijski plošči, 5 min ohlajanja na kolesu
- vaje: izometrično stanje na plošči po 1 min, 2–6 setov (2.–4. teden), stanje na plošči s podaljševanjem časa in frekvence (5.–7. teden), dinamične vaje v obliki počepov, lahko so dodali tudi zunanje breme, 5–7 serij po 2 min (8.–11. teden)
- frekvenca vibracij: 2.–5. teden 10–15 Hz, po 5. tednu pa do 30 Hz (odvisno od posameznikove pripravljenosti)
- potek enote: ogrevanje, raztezanje mišic zgornjega in spodnjega uda, 20 minut vadbe za ravnotežje (stanje na poškodovani nogi na ravni podlagi ali na zibajoči plošči in stopanje na stopnico), vadba za jakost, ohlajanje
- vaje za ↑ jakosti: 2.–6. teden (50–60 % 1 RM, 2–4 seti, 12–20 ponovitev; ab- in addukcija ter ekstenzija in fleksija kolka, potisk z nogami, fleksija kolena, dviganje na prste), 7.–11. teden (60–80 % 1 RM, 2–4 seti, 8–12 ponovitev na set; vaje so enake kot v prvi fazi)
WBVT = vadba z vibracijami celotnega telesa (angl. whole-body vibration training); RM = ponovitveni maksimum
20
4.4 Učinkovitost vadbenih programov pri ravnotežju in nadzoru drže
Pri raziskavi Moezya in sodelavcev (2008) je v ES po intervenciji prišlo do statistično značilnega izboljšanja splošne stabilnosti (OSI), anteroposteriornega (API) in mediolateralnega (MLI) indeksa tako pri meritvah, v katerih so preiskovanci stali z odprtimi očmi, kot pri meritvah, v katerih so preiskovanci imeli oči zaprte (Tabela 3). Tudi pri KS je prišlo do značilne razlike v vrednostih mediolateralnega indeksa pred intervencijo in po njej pri meritvah, kjer so imeli preiskovanci zaprte oči (Tabela 3). Do večjega izboljšanja stabilnosti je prišlo v ES, saj so bile razlike med rezultati meritev vseh stabilnostnih indeksov pred intervencijo in po njej veliko večje kot pri KS (Tabela 4).
Tabela 4: Rezultati meritve za nadzor drže (Moezy et al., 2008) Testi Pred intervencijo –
povprečje (SD) Po intervenciji –
povprečje (SD) Vrednost p Eksperimentalna skupina
Odprte oči OSI 3,88 (1,79) 2,05 (1,03) 0,001*
Odprte oči API 3,16 (1,85) 1,71 (0,89) 0,008*
Odprte oči MLI 2,42 (0,29) 1,55 (0,91) < 0,0001*
Zaprte oči OSI 10,19 (2,92) 6,99 (1,61) < 0,0001*
Zaprte oči API 8,24 (2,49) 5,68 (1,55) < 0,0001*
Zaprte oči MLI 6,33 (2,21) 4,15 (1,32) 0,003*
Kontrolna skupina
Odprte oči OSI 3,40 (0,98) 3,21 (0,94) 0,010*
Odprte oči API 2,71 (1,05) 2,66 (1,09) 0,310
Odprte oči MLI 2,24 (0,84) 2,23 (0,86) 0,985
Zaprte oči OSI 10,66 (2,43) 10,01 (2,41) 0,001*
Zaprte oči API 8,63 (2,18) 8,38 (2,43) 0,390
Zaprte oči MLI 6,75 (1,61) 5,92 (1,62) 0,031*
OSI = splošni indeks stabilnosti (angl. overall stability index); API = anteroposteriorni indeks stabilnosti; MLI = mediolateralni indeks stabilnosti; * – statistično značilne razlike med rezultati pred intervencijo in po njej(p < 0,05)
Tabela 5: Primerjava povprečnih sprememb indeksov med eksperimentalno in kontrolno skupino (Moezy et al., 2008)
Testi ES – povprečna
sprememba (SD)
KS – povprečna sprememba (SD)
Vrednost p
Odprte oči OSI 1,83 (1,20) 0,18 (0,18) 0,002*
Odprte oči API 1,45 (1,36) 0,058 (0,17) 0,010*
Odprte oči MLI 0,87 (0,47) 0,002 (0,32) < 0,0001*
Zaprte oči OSI 3,19 (1,78) 0,65 (0,41) 0,001*
Zaprte oči API 2,57 (1,24) 0,25 (0,89) < 0,0001*
Zaprte oči MLI 2,18 (1,72) 0,83 (1,02) 0,046*
OSI = splošni indeks stabilnosti (angl. overall stability index); API = anteroposteriorni indeks stabilnosti; MLI = mediolateralni indeks stabilnosti; * – statistično značilne razlike sprememb indeksov med ES in KS (p < 0,05)
Fu in sodelavci (2013) so v svoji raziskavi odkrili, da so bili vsi rezultati testov, v katerih so imeli preiskovanci odprte oči, boljši v primerjavi s testi, v katerih so imeli preiskovanci oči zaprte, prav tako je imela ES boljši nadzor drže v obeh testiranjih po operaciji, vendar do statistično značilnih razlik ni prišlo. Med skupinama pri testih, v katerih so imeli preiskovanci odprte oči ni prišlo do značilnih razlik v nobenem indeksu stabilnosti (Tabela 5). ES je dosegla statistično večje izboljšanje kot KS v splošnem, anteroposteriornem in mediolateralnem indeksu stabilnosti pri testih, v katerih so imeli preiskovanci zaprte oči, med prvo meritvijo in meritvijo šest mesecev po operaciji (Tabela 5). Opazili so, da se je nadzor drže v ES značilno izboljšal za OSI, API in MLI tri mesece po operaciji, medtem ko se je v KS API celo značilno poslabšal.
22
Tabela 6: Rezultati meritve za nadzor drže (Fu et al., 2013)
1. meritev1 2. meritev 3. meritev
ES KS Razlike
med skupinama (vrednost p prve meritve)
ES KS ES KS Razlike
med skupinama (vrednost p)
Odprte oči OSI
2,24 ± 1,41 (1,54–
2,94)
2,59 ± 1,68 (1,89–
3,30)
0,473 1,86 ± 0,98 (1,30–
2,41)
2,18 ± 1,44 (1,62–
2,74)
1,62 ± 1,00 (1,19–
2,05)
2,09 ± 0,90 (1,66–
2,51)
0,921
Odprte
oči API 1,64 ± 1,20 (0,97–
2,31)
2,06 ± 1,72 (1,39–
2,73)
0,375 1,37 ± 0,96 (0,84–
1,90)
1,56 ± 1,33 (1,03–
2,08)
1,46 ± 1,80 (0,80–
2,11)
1,54 ± 0,97 (0,89–
2,19)
0,780
Odprte
oči MLI 1,29 ± 0,77 (0,97–
1,61)
1,22 ± 0,62 (0,90–
1,54)
0,753 0,98 ± 0,49 (0,66–
1,29)
1,35 ± 0,84 (1,04–
1,66)
1,01 ± 0,62 (0,66–
1,35)
1,37 ± 0,90 (1,02–
1,71)
0,108
Zaprte
oči OSI 6,37 ± 2,46 (5,47–
7,27)
6,06 ± 1,37 (5,16–
6,96)
0,626 4,69 ± 2,01 (3,73–
5,65)
6,03 ± 2,23 (5,07–
6,99)
5,20 ± 2,30 (4,31- 6,08)
5,57 ± 1,53 (4,69–
6,45)
0,013*
Zaprte oči API
4,15 ± 1,71 (3,50–
481)
3,90 ± 1,13 (3,25–
4,56)
0,588 3,09 ± 1,37 (2,26–
3,92)
4,70 ± 2,20 (3,87–
5,53)
3,37 ± 1,62 (2,65–
4,09)
4,20 ± 1,58 (3,48–
4,92)
< 0,001*
Zaprte oči MLI
4,09 ± 1,48 (3,52–
4,66)
3,89 ± 0,97 (3,32–
4,46)
0,616 2,91 ± 1,30 (2,33–
3,50)
3,88 ± 1,28 (3,30–
4,46)
3,05 ± 1,42 (2,48–
3,61)
3,64 ± 1,03 (3,07–
4,20)
0,002*
Rezultati predstavljajo povprečja in standardni odklon. 1 v prvo (osnovno) meritev so vključene meritve pred operacijo in en mesec po operaciji; OSI = splošni indeks stabilnosti (angl. overall stability index); API = anteroposteriorni indeks stabilnosti; MLI = mediolateralni indeks stabilnosti;
* – statistično značilne razlike v rezultatih med ES in KS (p < 0,05)
V raziskavi Berschina in sodelavcev (2014) so rezultate merili v povprečnih stopinjah odklona od stabilne referenčne pozicije. Eksperimentalna skupina je pokazala statistično značilno boljši napredek v ravnotežju med vsako posamezno meritvijo, kar se je odražalo v vedno manjšem indeksu stabilnosti. V nasprotju pa manjši napredek KS ni bil statistično značilen (Tabela 6). Primerjava obeh skupin je pokazala značilno boljši razvoj oziroma napredek ES v primerjavi s KS v 8. in 11. tednu meritev.
Tabela 7: Rezultati meritve za nadzor drže (Berschin et al., 2014) Eksperimentalna
skupina
Kontrolna skupina Razlike med skupinama (vrednost p) Teden 2 4,7 ± 2,3 (3,7–5,7) 5,4 ± 3,0 (4,1–6,7) 0,17
Teden 5 4,0 ± 1,8 (3,2–4,8) 5,1 ± 2,4 (4,0–6,2) 0,07 Teden 8 3,3 ± 1,5 (2,6–4,0) 4,9 ± 2,4 (3,9–6,0) 0,02*
Teden 11 3,1 ± 1,3 (2,5–3,7) 4,7 ± 2,8 (3,5–5,9) 0,01*
Izmerjene vrednosti predstavljajo povprečja in standardni odklon; * – statistično značilne razlike med ES in KS (p < 0,05)
Tudi Pistone in sodelavci (2016) so opazili izboljšanje ravnotežja po intervenciji. Pri meritvah, v katerih so sodelujoči imeli oči odprte, je v obeh skupinah prišlo do statistično značilnega izboljšanja med preiskavo, vendar je v zadnji kontrolni meritvi (angl. follow-up) statistično značilno boljše rezultate dosegla ES. Pri meritvah, v katerih so imeli preiskovanci oči zaprte, pa ni prišlo do značilnih razlik v nadzoru drže med preiskavo. Tudi v tem primeru je ob zadnji meritvi prišlo do statistično značilnih razlik med skupinama, in sicer se je značilno bolje izkazala skupina, ki je vadila na vibracijski plošči.
24
Slika 1: Povprečne spremembe površine elipse zaupanja centra pritiska v ES in KS (povzeto po Pistone et al., 2016)
Povprečne spremembe površine elipse zaupanja centra pritiska (COP) pri konvencionalnem programu zdravljenja (TRP) in vadbi z vibracijami celotnega telesa z optimalno frekvenco (WBV–OF) + TRP v času od prve meritve (T1) do druge (T2) in tretje meritve (T3) med stanjem z (a) odprtimi in (b) zaprtimi očmi. Podatki so predstavljeni kot povprečja in standardni odklon. * – statistično značilna razlika od T1; t – statistično značilna razlika od T2; ǂ – statistično značilna razlika med skupino, ki je izvajala TRP in skupino, ki je izvajala WBV–OF + TRP
5 RAZPRAVA
Izbrane in pregledane so bile štiri raziskave, ki opisujejo izvajanje programa vadbe na vibracijskih ploščah. Vzorci preiskovancev so bili precej majhni, kar so kot omejitev raziskave izpostavili tudi Moezy in sodelavci (2008) ter Pistone in sodelavci (2016). Vzorci sodelujočih so si bili med seboj primerljivi glede na starost preiskovancev, saj so ti imeli med 20 in 30 let. Vzorce pa med seboj težko primerjamo glede na spol preiskovancev. V raziskavi Moezyja in sodelavcev (2008) so namreč sodelovali le moški, v eni od raziskav (Pistone et al., 2016) pa spoli sodelujočih niso natančneje opredeljeni. V preostalih dveh raziskavah (Fu et al., 2013; Berschin et al., 2014) sta bila sicer zastopana oba spola, vendar je v raziskavah sodelovalo bistveno manj žensk kot moških. Vsem preiskovancem je bilo skupno, da niso imeli prejšnjih poškodb ali operacij na nobenem izmed spodnjih udov, prav tako niso imeli nobenih drugih zdravstvenih težav oziroma kontraindikacij za izvajanje vadbe z vibracijami, ki bi lahko omejile sodelovanje pri raziskavi in posledično vplivale na pridobljene rezultate. V treh raziskavah (Pistone et al., 2016; Fu et al., 2013; Berschin et al., 2014) so bili izbrani le pacienti brez predhodnih izkušenj z WBVT, s čimer so avtorji želeli izključiti učinke treninga in spomina.
Ker smo z našimi vključitvenimi kriteriji zajeli le randomizirane kontrolirane raziskave, so bili v vseh izbranih raziskavah preiskovanci razdeljeni v eksperimentalno in kontrolno skupino. Slednja je v dveh raziskavah (Fu et al., 2013; Pistone et al., 2016) nadaljevala le s konvencionalnim programom zdravljenja, ki ga je izvajala tudi ES, dodatno pa so v ES izvajali še vadbo na vibracijski plošči. V preostalih dveh raziskavah je KS po koncu fizioterapevtske obravnave nadaljevala s spremenjenim programom vadbe za moč (Moezy et al., 2008) ali pa je bila vadba za mišično zmogljivost kasneje dodana h konvencionalnemu programu in je program, ki ga je izvajala ES, ni vseboval (Berschin et al., 2014). Avtorji vseh raziskav kot omejitev navajajo tudi nezmožnost izpeljave slepega eksperimenta, saj so zaradi narave vadbe pacienti vedeli, kateri protokol izvajajo (Fu et al., 2013), kar bi lahko vodilo v podajanje selektivnih informacij o kliničnih parametrih, kot sta bolečina in subjektivna ocena nestabilnosti, ter v prirejene odgovore pri Lysholmovi lestvici (Berschin et al., 2014).
Programi, ki so jih ES izvajale na vibracijskih ploščah, se med seboj precej razlikujejo, zato so rezultati med seboj težje primerljivi. Pri raziskavi Berschina in sodelavcev (2014) so z WBVT začeli že drugi teden po operaciji, Fu in sodelavci (2013) ter Pistone in sodelavci
26
(2016) so s programom vibracijske vadbe začeli en mesec po rekonstrukciji, Moezy in sodelavci (2008) pa šele 12 tednov po rekonstrukciji. Glede na rezultate so Pistone in sodelavci (2016) zaključili, da je zgodnji začetek z WBVT lahko bolj učinkovita metoda zdravljenja kot standardni programi, Berschin in sodelavci (2014) pa so s svojo raziskavo dokazali možnost dodajanja programa vadbe z uporabo vibracij še bolj zgodaj v proces zdravljenja, saj se je kot varna in učinkovita metoda izkazal tudi zgodnejši začetek vadbe.
Na učinkovitost vadbe bi prav tako lahko vplivala količina WBVT. Najkrajši program so imeli v raziskavah Pistona in sodelavcev (2016) ter Moezyja in sodelavcev (2008), ki so vadbo izvajali en mesec po trikrat na teden, torej so skupno opravili 12 vadbenih enot vibracijske vadbe, v raziskavi Fuja in sodelavcev (2013) so program izvajali dalj časa, in sicer dva meseca, vendar so preiskovanci na teden imeli le dve vadbeni enoti, skupno torej 16 vadbenih enot. Fu in sodelavci (2013) so predlagali, da se število vadbenih enot poveča oziroma se program podaljša in razišče morebitne dodatne učinke. Največ vadbe so bili deležni v preiskavi Berschina in sodelavcev (2014), v kateri so preiskovanci vadbo izvajali kar deset tednov po tri- do štirikrat na teden. V raziskavah Moezyja in sodelavcev (2008), Fuja in sodelavcev (2013) in Berschina in sodelavcev (2014) so preiskovanci izvajali različne vaje, prevladovale pa so variacije počepov, kot so mini počep, globoki počep ali počep na eni nogi. Vaje so v večini primerov izvajali tako v statičnih kot v dinamičnih oblikah, le v raziskavi Pistona in sodelavcev (2016) je bilo preiskovancem naročeno, naj ohranjajo statični položaj sonožne stoje na vibracijski plošči, kar bi lahko vodilo k manjšim izboljšavam v rezultatih meritev ravnotežja.
Med vadbo so avtorji uporabljali različne frekvence, amplitudo, vrsto in trajanje vibracij.
Podobno frekvenco vibracij sta uporabili dve raziskavi, in sicer se je ta gibala med 30 in 50 Hz (Moezy et al., 2008) oziroma med 35 in 50 Hz (Fu et al., 2013). Obe raziskavi sta uporabili enako amplitudo, ki je znašala 4 mm, pri Berschinu in sodelavcih (2014) se je amplituda gibala med 5 in 9 mm, v raziskavi Pistona in sodelavcev (2016) pa je znašala 2 mm. Frekvenco so Fu in sodelavci (2013) izbrali glede na raziskavo Hazella in sodelavcev (2007), pri čemer so ugotovili, da višje frekvence pripomorejo k večji aktivaciji ekstenzorjev kolena, še posebej, če je taka frekvenca kombinirana s prej omenjeno amplitudo na vertikalno vibrirajoči plošči. Dodatno so v raziskavi Rittwegerja in sodelavcev (2002) ugotovili, da so frekvence med 26 in 44 Hz primerne za izboljšanje mišične moči in jakosti, medtem ko so frekvence, nižje od 20 Hz, bolj uporabne za mišično relaksacijo. Fu in sodelavci (2013) so zato najnižjo frekvenco omejili na 35 Hz, najvišjo pa na 50 Hz, saj naj
bi frekvence, višje od 50 Hz, povzročale resnejše poškodbe mišice (Rittweger et al., 2002).
Amplituda je bila nastavljena na 4 mm, saj je bila to najvišja vrednost, ki jo je omogočala naprava, višja amplituda pa bi zahtevala večjo silo za ohranjanje drže (Fu et al., 2013).
Berschin in sodelavci (2014) so uporabljali nižje frekvence, in sicer od 10 do 15 Hz prva dva tedna programa, od petega tedna po operaciji pa so postopoma začeli s povečevanjem frekvence do 30 Hz. Višje frekvence bi lahko vodile v drsenje pacientovih stopal, kar bi vplivalo na držo na vibracijski plošči in bi posledično imelo drugačne učinke vibracij na živčno-mišično zmogljivost (Rittweger et al., 2010). Raziskava Pistona in sodelavcev (2016) je bila edina, v kateri so sodelujočim pred intervencijo izmerili optimalno frekvenco vibracij, ki se je v povprečju gibala med 30 in 45 Hz. Pri pacientih po RSKV bi vibracije z optimalno frekvenco lahko specifično ciljale živčno-mišične mehanizme, ki so vzrok mišične oslabelosti, tako da bi povečale prispevek refleksa na razteg k splošnemu motoričnemu izdatku (angl. out-put) (Giombini et al., 2015). V treh raziskavah (Moezy et al., 2008;
Pistone et al., 2016; Fu et al., 2013) so uporabljali vertikalno oscilirajočo ploščo s sinhronimi bipedalnimi vibracijami, le Berschin in sodelavci (2014) so se poslužili vibracij z izmenjujočimi se stranmi. Abercromby in sodelavci (2007) so prikazali, da je odziv ekstenzorjev kolenskega sklepa značilno večji pri vibracijah, ki izmenjujejo strani, kot pri sinhronih vibracijah, zato bi lahko uporaba izmenjujočih se vibracij lahko še bolj izboljšala mišično zmogljivost in nadzor drže tudi pri ostalih protokolih (Fu et al., 2013).
Velike razlike se prav tako pojavljajo v ocenjevalnih protokolih in meritvah. Čeprav so vse raziskave merile nadzor drže, so bile uporabljene različne naprave za testiranje. V treh raziskavah (Moezy et al., 2008; Fu et al., 2013; Berschin et al., 2014) so uporabili sistem za merjenje stabilnosti Biodex, v eni (Pistone et al., 2016) pa je bila uporabljena pritiskovna plošča ZEBRIS. Prav tako so preiskovanci v večini primerov med testiranjem stali na obeh nogah (Moezy et al., 2008; Fu et al., 2013; Pistone et al., 2016), pri Berschinu in sodelavcih (2014) pa so testiranje izvajali na eni nogi. Razlike v ocenjevalnih protokolih bi lahko bile razlog za odstopanje posameznih rezultatov, zato bi bilo v nadaljnje smiselno bolj poenotiti način ocenjevanja nadzora drže, zanimivo pa bi bilo preveriti tudi učinke vadbe na vibracijskih ploščah na dinamično ravnotežje. Raziskave tudi niso merile dolgoročnih učinkov na ravnotežje. Le dve raziskavi (Pistone et al., 2016; Fu et al., 2013) sta izvajali kontrolne meritve (angl. follow-up), a so bile te izvedene že tri (Pistone et al., 2016) oziroma šest mesecev po rekonstrukciji (Fu et al., 2013). Nobena raziskava tudi ni dokumentirala
28
pacientove vrnitve v šport oziroma v vsakdanje aktivnosti ter morebitne ponovne poškodbe SKV, kar bi nam več povedalo o dolgoročnih učinkih in uspešnosti vibracijske vadbe.
5.1 Učinek vibracijskih vadbenih programov na ravnotežje in nadzor drže
Moezy in sodelavci (2008) so v svoji raziskavi ugotovili, da ima WBVT pozitivne učinke na ravnotežje, saj so rezultati pokazali izboljšanje nadzora drže pri atletih po rekonstrukciji.
Glede na rezultate ugotavljajo, da naj bi na tak mehanični dražljaj bilo občutljivih več tipov receptorjev. Največji učinek naj bi vibracije imele na eksteroreceptorje na podplatu stopala, kot so Merklovi, Meissnerjevi in Ruffinijevi receptorji. Stimulacija teh receptorjev bi lahko sprožila refleks na razteg in kožne reflekse ter s tem povečala mišično zmogljivost (Moezy et al., 2008). Lastnost take ponavljajoče se stimulacije je lahko prerazporeditev strategij nadzora drže, kar se odraža v izboljšanju stabilnosti drže (Schuhfried et al., 2005). V tej raziskavi so se indeksi stabilnosti drže značilno izboljšali, kar je v skladu z odkritji podobnih raziskav, ki so preučevale učinek WBVT na ravnotežje pri pacientih (Schuhfried et al., 2005;
Bogaerts et al., 2006; Van Nes et al., 2005). Takšni rezultati bi lahko bili posledica pozitivnega učinka vibracijske vadbe na mišično zmogljivost, izboljšano sinhronizacijo proženja motoričnih enot in izboljšane kokontrakcije sinergističnih mišic, kar bi lahko vodilo v boljše ravnotežje pri pacientih (Van Nes et al., 2005). Moezy in sodelavci (2008) so odkrili statistično značilne razlike v vseh izmerjenih indeksih stabilnosti (OSI, API, MLI) med eksperimentalno in kontrolno skupino, večji napredek v stabilnosti pa je pokazala prav ES.
V ES se je značilno izboljšanje pokazalo pri vseh indeksih, medtem ko se je v KS statistično značilna razlika pokazala le pri OSI pri pacientih z zaprtimi in odprtimi očmi ter pri MLI pri pacientih z zaprtimi očmi. Zdi se, da je WBVT imel večji somatosenzorni učinek na ravnotežje kot kombinirana vadba, ki so jo izvajali v KS (Moezy et al., 2008).
V nasprotju s prejšnjo raziskavo (Moezy et al., 2008), ki je statistično značilne razlike opazila tako pri testih, v katerih so pacienti imeli odprte oči, kot tudi pri testih, kjer so imeli pacienti zaprte oči, so pri raziskavi Fuja in sodelavcev (2013) razlike opazili le pri testih, v katerih so imeli pacienti oči zaprte. Taki rezultati so deloma pričakovani, saj na ravnotežje vplivajo tako vidni kot vestibularni in somatosenzorični sistemi. Zaustavitev prilivov kateregakoli izmed teh sistemov se lahko odraža v poslabšanju nadzora drže (Lundy-Ekman, 2002). Boljši nadzor drže v ES bi bil lahko posledica izboljšanja mišične učinkovitosti in
