UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Zala Naglič
ZAGOTAVLJANJE VARNOSTI SAMOMORILNO OGROŽENEGA MLADOSTNIKA V BOLNIŠNIČNEM
OKOLJU
diplomsko delo
ENSURING SAFETY OF A SUICIDAL ADOLESCENT IN HOSPITAL ENVIRONMENT
diploma work
Mentorica: viš. pred. dr. Jožica Peterka Novak Somentor: pred. Aljoša Lapanja
Recenzent: viš. pred. Robert Sotler
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Za strokovno pomoč, vodenje, svetovanje in sodelovanje pri pisanju diplomskega dela se zahvaljujem mentorici viš. pred. dr. Jožici Peterka Novak in somentorju pred. Aljoši Lapanji.
Prav tako se za recenzijo diplomskega dela zahvaljujem viš. pred. Robertu Sotlerju in za lektoriranje Tjaši Benedičič, dipl. jezik. posred. (UN).
Posebej bi se rada zahvalila svoji družini, ki me je v času študija spodbujala in podpirala ter tako pripomogla k uresničitvi mojih ciljev.
Če želiš priti hitro, pojdi sam, če želiš daleč – pojdite skupaj.
(afriški pregovor)
IZVLEČEK
Uvod: Zadnjih nekaj let se samomorilno vedenje mladostnikov po vsem svetu nenehno povečuje. Samomor v obdobju adolescence predstavlja velik javnozdravstveni problem, glede na raziskave pa spada celo med drugi vodilni vzrok smrti oseb med 15. in 29. letom starosti. Mladostništvo velja za prehodno obdobje, v času katerega se odvijajo različne fizične in psihične spremembe, ki lahko predstavljajo vir psihične stiske. Gre za obdobje večje ranljivosti glede vsakodnevnih izzivov, kar lahko privede do impulzivnega in/ali nepredvidljivega vedenja, kot je samomor. Tako v odrasli dobi kot tudi v obdobju mladostništva se samomor kot končno dejanje samomorilnega vedenja ne pojavi kar na enkrat, brez razlogov ali opozorila. Podobno kot v drugih življenjskih obdobjih se tudi v obdobju adolescence več dejavnikov sešteva, povezuje in medsebojno ojačuje. Sovpliv dejavnikov pa povečuje možnost in nevarnost za izvršitev samomorilnega dejanja. Namen:
Namen diplomskega dela je poudariti pomen zagotavljanja varnosti samomorilno ogroženega mladostnika v bolnišničnem okolju. Metode dela: V diplomskem delu je bila uporabljena deskriptivna metoda dela, ki je zajemala pregled tako domače kot tuje literature.
Iskanje znanstvenih in strokovnih člankov je potekalo po tujih elektronskih podatkovnih bazah (Medline, PubMed, CINAHL), do katerih smo dostopali preko spletnega portala Digitalna knjižnica Univerze v Ljubljani. Literatura v slovenskem jeziku je pridobljena z iskanjem po svetovnem spletu in preko bibliografskega sistema COBISS.SI. Rezultati: Pri pacientu v kriznem stanju mora biti intervencija časovno omejena, osredotočena na trenutni glavni problem, aktivna, ciljana in spremljana s podporo. Ključno vlogo ima vzpostavitev nevsiljivega odnosa med medicinsko sestro in samomorilno ogroženim pacientom. Delo medicinske sestre je tako usmerjeno v zmanjšanje občutkov osamljenosti, uvajanje v aktivnosti za izboljšanje samopodobe in nenehno opazovanje ter pravočasno preprečevanje morebitnega poslabšanja. Razprava in zaključek: Komunikacija in terapevtski odnos med medicinsko sestro in pacientom predstavljata osnovo za kakovostno zdravstveno nego s področja psihiatrije. Trden partnerski odnos, zgrajen na pristnosti, brezpogojnem spoštovanju in sposobnosti vživetja v pacienta, je vodilo do učinkovite terapevtske komunikacije. Ključ do uspešnega pogovora se skriva v zaupanju. Ta pacientu pomaga, da se odpre na besedni ravni, v katero lahko vplete tudi svoja čustva. Tako se vzpostavita medsebojni odnos ter varno in neogrožajoče okolje, kateremu sledijo identifikacija pacientovih potreb, postavitev negovalnih diagnoz, razjasnitev ciljev in pričakovanj ter usmerjanje pacienta k iskanju dobrih, socialno sprejemljivih rešitev.
Ključne besede: samomor, mladostnik, samomorilno vedenje, terapevtski odnos, zdravstvena nega.
ABSTRACT
Introduction: Over the last few years, suicidal behaviour among adolescents has been rising all over the world and is a major public health problem. According to surveys, suicide is the second main cause of death among ages 15 and 29. Adolescence is considered a transitional period during which various physical and mental changes take place, which can be a source of psychological distress. Hypersensitivity to everyday problems may suddenly present as impulsive and/or unpredictable behaviour, such as suicide. Both in adulthood and in adolescence, suicide as the final act of suicidal behaviour does not happen out of the blue, without reason or warning. Throughout life many factors can add up, jam and work against each other and these combined effects or synergy increase the likelihood of suicidal act.
Purpose: The diploma work was oriented to safeguarding high suicide risk teenagers in hospital surroundings. Methods: A descriptive method of work was used, which included a review of both domestic and foreign literature. For scientific and professional articles foreign electronic databases (such as Medline, PubMed, CINAHL) were accessed via the Digital Library of the University of Ljubljana web portal. Literature in the Slovene language was obtained by searching the World Wide Web and through the COBISS.SI bibliographic system. Results: Intervention for a patient in crisis must be time-limited, focused on the current main problem, proactive, targeted and monitored. It is crucial to establish an unobtrusive relationship between the nurse and the suicidal patient. The work of the nurse is thus aimed at reducing feelings of loneliness, introduction to activities to improve self- esteem, constant observation, and timely prevention of possible deterioration. Discussion and conclusion: Communication and therapeutic relationship between the nurse and the patient form the basis for quality nursing care in the field of psychiatry. A strong partnership, built on authenticity, unconditional respect and the ability to empathise with the patient, leads to effective therapeutic communication. The key to a successful communication lies in trust. This helps the patient to open up on a verbal level and find words for his or her emotions. Given this, in safe and non-threatening environment, one can identify the patient’s needs, establishes nursing diagnoses, clarify aims and expectations, and guide the patient towards good and socially acceptable behaviour.
Keywords: suicide, adolescent, suicidal behaviour, therapeutic relationship, health care.
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Duševno zdravje ... 1
1.2 Zagotavljanje varnosti v bolnišničnem okolju ... 2
1.2.1 Najpogostejše duševne motnje v adolescenci povezane s samomorilno ogroženostjo ... 4
Depresija ... 4
Motnje hranjenja ... 5
Uporaba psihoaktivnih substanc ... 5
2 NAMEN ... 7
3 METODE DELA ... 8
4 REZULTATI ... 9
4.1 Dejavniki tveganja za samomorilno vedenje v adolescenci ... 9
4.2 Aktivnosti zdravstvene nege za zagotavljanje varnosti samomorilno ogroženega mladostnika v bolnišničnem okolju ... 10
4.2.1 Terapevtski pogovor ... 12
4.2.2 Terapevtski odnos ... 13
4.2.3 Varnostni načini in antisuicidalni pakt ... 16
4.2.4 Oblike nadzora za zagotavljanje varnosti ... 17
4.2.5 Aplikacija medikamentozne terapije ... 18
5 RAZPRAVA ... 20
6 ZAKLJUČEK ... 22
7 LITERATURA ... 24
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
NIJZ Nacionalni inštitut za javno zdravje
ITM indeks telesne mase
1
1 UVOD
Mladostništvo ali adolescenca je življenjsko obdobje z edinstvenimi razvojnimi in psihosocialnimi spremembami, za katere sta značilni tudi naraščajoča avtonomija in psihološka ranljivost posameznika (Szántó et al., 2021). Guedria-Tekari in sodelavci (2019) ugotavljajo, da lahko različne fizične in psihološke spremembe, značilne za to obdobje, predstavljajo vir psihične stiske. Gre za obdobje večje ranljivosti glede vsakodnevnih izzivov, kar lahko privede do impulzivnega in/ali nepredvidljivega vedenja, kot je samomor.
Poleg specifično povečane ranljivosti na pojav samomorilnega vedenja vplivajo še težave v šoli, družini ali družbenem okolju.
Zadnjih nekaj let se samomorilno vedenje mladostnikov po vsem svetu nenehno povečuje (Guedria-Tekari et al., 2019). Merianos in sodelavci (2018) v svoji raziskavi navajajo, da samomor v obdobju adolescence predstavlja velik javnozdravstveni problem, po navedbah Quintana-Ortsa in Reya (2018) pa je celo drugi vodilni vzrok smrti oseb med 15. in 29. letom starosti. Pri tem ugotavljajo, da lahko starševska vedenja pomembno vplivajo na psihološko počutje mladih. Negativno psihološko počutje lahko povzročijo s tem, da svoje otoke redko/nikoli ne pohvalijo za dobro opravljeno delo, jim redko/nikoli ne pomagajo pri domačih nalogah ali pa jim redko/nikoli ne povedo, da so na njih ponosni. Iz rezultatov raziskave, izvedene v Združenih državah Amerike, v kateri je sodelovalo 17.399 mladostnikov, starih od 12 do 17 let, je razvidno, da so mladostniki, katerih starši niso avtoritativno pristopali k vzgoji otroka, izpostavljeni višjim tveganjem za samomorilno dejanje, izdelavo samomorilnega načrta in njegovo realizacijo.
1.1 Duševno zdravje
Duševno zdrav človek je sposoben udejanjanja svojih umskih in čustvenih zmožnosti, kar mu omogoča izpopolnjevanje na različnih ravneh življenja – poklicni, družbeni in zasebni (NIJZ – Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015). Pri duševnem zdravju ne govorimo le o odsotnosti duševne bolezni. Pri pozitivnem duševnem zdravju gre za samospoštovanje, pozitiven in realen odnos do sebe in drugih, sposobnost uspešnega soočanja z izzivi in težavami ter doprinos posameznika v skupno dobro. Duševno zdravje otrok in mladostnikov
2
je zelo pomemben napovedni dejavnik duševnega zdravja kasneje v odrasli dobi, zato je ena ključnih nalog tako družbe kot celote kot tudi vseh njenih podsistemov dobra skrb zanj. Ta se uresničuje z zagotavljanjem ustreznih življenjskih pogojev, ki otrokom omogočajo razvoj njihovih zmožnosti in potencialov. Pomembno vlogo imajo promocija zdravja, podpora staršev, spremljanje otrokovega razvoja in zgodnje odkrivanje morebitnih težav s področja duševnega zdravja ter zagotavljanje pravočasne strokovne in interdisciplinarne obravnave tako otroka oziroma mladostnika kot tudi njegove družine, če je to potrebno (Konec Juričič, 2018).
Marca 2020 je Svetovna zdravstvena organizacija razglasila epidemijo novega koronavirusa (covid-19). Čeprav je število otrok, ki jih je prizadela bolezen, majhno in so njihovi simptomi blagi, pa so na drugi strani številni varnostni ukrepi za omejitev širjenja novega koronavirusa lahko negativno vplivali na duševno zdravje in dobro počutje otrok in mladostnikov (Imran et al., 2020). Lee (2020) v svojem delu navaja, da imajo nezmožnost obiskovanja šole, omejevanje socialnih stikov in gibanja ter drugi varovalni ukrepi v času epidemije pri celotni populaciji otrok in mladostnikov, v še večji meri pa pri ranljivih skupinah, lahko posledice na področju duševnega in telesnega zdravja, ki pa so neredko dolgotrajne. Iz raziskave, ki je bila izvedena v Veliki Britaniji na več kot 2000 mladih z zgodovino težav v duševnem zdravju, je razvidno, da se je stanje na področju duševnega zdravja pri več kot štirih petinah sodelujočih v času epidemije covid-19 poslabšalo.
1.2 Zagotavljanje varnosti v bolnišničnem okolju
Pravica do kakovostne in varne zdravstvene oskrbe velja za eno od osnovnih pacientovih pravic (MZ – Ministrstvo za zdravje, 2019). Koncept zagotavljanja varnosti na področju duševnega zdravja je skoraj v celoti sestavljen iz prepoznavanja in obvladovanja tveganj, ki jih predstavljajo pacienti med hospitalizacijo. V praksi zdravstvene nege v psihiatriji medicinska sestra za varnost pacienta skrbi s prevzemanjem vloge skrbnika. Ta vključuje tudi uporabo strategij (uporaba prisilne aplikacije zdravil, osamitve – izolacije pacienta), ki omogočijo omejevanje pacientovega vedenja ali njega kot posameznika in tako ključno prispevajo k zagotavljanju varnosti. V bolnišnični zdravstveni negi varnost ni le cilj, temveč najvišja vrednota, navajajo Slemon in sodelavci (2017) in pri tem poudarjajo, da je glavni namen psihiatrije skrb za varnost pacientov in ostalega osebja.
3
Obravnava suicidalno ogroženih oseb velja za posebej zahtevno (Bregar, 2012). Za oceno in preprečevanje samomora je treba najprej razumeti koncept samomorilnega mišljenja in vedenja. Sisler in sodelavci (2020) samomor definira kot smrt, ki je posledica samodestruktivnega vedenja, katerega namen je umreti. V samomorilni proces uvršča še poskus samomora, ki ga opredeljuje kot vase usmerjeno škodljivo vedenje z izrecno namero po smrti, in samomorilne misli, pri katerih gre za naklepanje ali načrtovanje samomora.
Številne raziskave kažejo, da zdravstveni delavci pri prepoznavanju samomorilno ogroženih posameznikov in pri delovanju za preprečevanje omenjene problematike ne dosegajo visoke stopnje uspešnosti. Glede na statistične podatke je kar 40–60 % oseb, ki so si sodile same, v zadnjem tednu pred dogodkom iskalo pomoč v zdravstvenih ustanovah, prav tako pa do samomora pogosto prihaja v kliničnih okoljih. Poleg nasilnega vedenja, usmerjenega v druge, je samomorilno vedenje v psihiatričnih bolnišnicah pogost neželeni dogodek. Zaradi omenjenih razlogov je pomembno predvsem v zdravstveni negi, ki največkrat predstavlja prve strokovnjake, s katerimi pacienti najpogosteje komunicirajo, prihajajo in/ali ostajajo najdlje v stiku, znanje okrepiti. Bregar (2012) v svojem delu navaja nekatera pomembna dejstva, ki bi izvajalcem zdravstvene nege s tega področja omogočila učinkovitejše delo:
- prepoznava znakov in simptomov samomorilnega vedenja zahteva obsežno znanje različnih strok;
- samomorilni proces lahko traja od nekaj ur pa vse do nekaj mesecev;
- predpostavko za oceno tveganja samomorilne ogroženosti predstavljajo dejavniki tveganja (mladi/starejši, krizni dogodki v življenju, duševna motnja, impulzivna/agresivna osebnostna lastnost, šibka socialna mreža, zloraba psihoaktivnih substanc itd.);
- v klinični praksi do samoagresivnega vedenja največkrat prihaja v času urgentnih sprejemov in obravnav, v času povečanega obsega dela, v fazi predaje službe itd.;
- komunikacija oziroma odprt pogovor med medicinsko sestro in pacientom, ki kaže znake avtoagresivnega vedenja, igra ključno vlogo pri zgodnjem odkrivanju in preprečevanju neželenih dogodkov;
- iskren pogovor je glavni element deeskalacije;
- nadaljnja obravnava zahteva uigrano delo tima in sodelovanje z zdravnikom, ki po potrebi predpiše vrsto opazovanja ter morebitno medikamentozno terapijo;
4
- antisuicidalni pakt predstavlja pomemben varovalni element in je eden prvih ukrepov znotraj obravnave samomorilno nagnjenega posameznika.
K učinkovitejšem pristopu preprečevanja samomora bi močno pripomogel protokol obravnave depresivnega oz. samomorilno ogroženega pacienta, ki pa je zaradi zahtevnosti izdelave za zdaj le še cilj, ki ga bo v prihodnosti treba doseči. Njegov namen bo povečati kakovost in varnost obravnave, glavi cilj pa učinkovito ukrepanje in nudenje pomoči samomorilno ogroženim pacientom, navaja Bregar (2012).
1.2.1 Najpogostejše duševne motnje v adolescenci, povezane s samomorilno ogroženostjo
Depresija
Depresija pri mladostnikih je glavni dejavnik tveganja za samomor in predstavlja drugi do tretji vzrok smrti v tej starostni skupini, z njo pa se spopada več kot polovica mladostnikov, ki so žrtve samomora (Thapar et al., 2012). Depresivne motnje se običajno pojavijo v obdobju mladostništva in so prav za to obdobje življenja tudi najbolj značilne. Depresivni posamezniki gledajo na sebe, svet in prihodnost na negativen način, kar vpliva tudi na njihov način razmišljanja, čustvovanja in delovanja ter posledično ohranja njihovo depresijo (Orchard et al., 2019). Zgodnja depresija je močan napovednik vseživljenjske ponavljajoče se depresije, agresivno zdravljenje mladostniške depresije pa lahko zmanjša tveganje zanjo (Clarke et al., 2015).
Depresija zajema okrog 3–8 % mladostniške populacije in se v tem obdobju pogosteje pojavlja pri deklicah. Ob koncu adolescence se njena razširjenost povzpne na 20 %. Do največjega dviga incidence depresije pride po dopolnjenem 13. letu starosti, vrh pa doseže med 14. in 16. letom starosti. Depresija se redko pojavi v samostojni obliki. Pogosto nastopi v kombinaciji z anksioznostjo, hiperaktivnostjo in čustvenimi ter vedenjskimi motnjami, neredka pa je tudi komorbidnost s težavami na področju učenja, z motnjami hranjenja in z odvisnostjo od prepovedanih substanc (Sanda, Smeh, 2020).
5
Motnje hranjenja
Za motnje hranjenja so značilne hude motnje prehranjevalnega vedenja in telesne teže, ki najpogosteje prizadenejo mladostnike in mlajše odrasle (Galmiche et al., 2019). Gre za obliko duševne motnje s kroničnim ali ponavljajočim se potekom, ki se neredko pojavlja v povezavi s psihiatrično soobolevnostjo in resnimi telesnimi zapleti. Prisotna sta manipuliranje s hrano in preokupirana skrb za svoj telesni videz in telesno maso. Preko pretirane skrbi za telesni videz, vitkost, telesne treninge in diete rešujejo svoje osebne stiske, za katerimi stoji iskanje sebe in oblikovanje svoje lastne identitete. Ločimo tri glavne podskupine motenj hranjenja (Sernec, 2010):
- Anoreksija nervosa je psihiatrični sindrom, pri katerem se oseba srečuje z intenzivnim strahom pred debelostjo, ki ne upade niti ob zniževanju telesne mase.
Kljub že izraženim posledicam podhranjenosti (ITM (indeks telesne mase pade) pod 17 kg/m²) oseba še vedno živi v prepričanju, da je predebela, tak način razmišljanja pa lahko poistovetimo tudi z moteno predstavo o lastnem telesu
- Bulimija nervosa ali bulimična oblika motnje hranjenja zajema epizode prenajedanja, katerim sledijo poskusi minimiziranja njihovih učinkov z bruhanjem, stradanjem, pretirano telesno aktivnostjo ali zlorabo diuretikov in/ali odvajal, omenjeni vedenjski vzorci pa se pojavljajo vsaj 2-krat tedensko vsaj 3 mesece
- Kompulzivno prenajedanje je v nasprotju z bulimijo nervoso. Tovrstno vedenje ni povezano z uporabo kompenzacijskih mehanizmov za odpravljanje posledic prenajedanja, zato se posamezniki neredko spopadajo s prekomerno prehranjenostjo, njihov ITM (indeks telesne mase) pa sega nad 25 kg/m².
Uporaba psihoaktivnih substanc
V dinamično obdobje raziskovanja v času mladostništva sodi tudi eksperimentiranje s psihoaktivnimi substancami. Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje ima kar 42 % slovenskih 17-letnih mladostnikov izkušnje z uporabo marihuane, zlasti razširjeno pa je pitje alkohola. Današnje odraščanje se močno razlikuje od tistega pred 20 leti. Dostop do informacij je zelo hiter in komuniciranje posledično lažje, obenem pa je lažje dostopati tudi do cone raziskovanja in eksperimentiranja ter navsezadnje tudi do možnosti za manipuliranje s starši. Za uspešno soočanje z izzivi bi moral dandanes mladostnik imeti jasno in dobro
6
izdelano samopodobo, stabilno izdelana in zgrajena osebna stališča, sposobnost postaviti se zase in oporno ter stabilno družinsko okolje. Stroka opozarja, da lahko zaradi kompleksnosti vzroka nastanka odvisnosti do uporabe substanc pride v vsakem družinskem okolju – tudi tam, kjer je bil odnos med otrokom in starši preko celega otroštva dober, in tam, kjer nikoli nihče od družinskih članov ni posegal po in zlorabljal nobene psihoaktivne substance (NIJZ, 2019).
Samomor je tesno povezan z zlorabo substanc. Zasvojeni posamezniki s samomorilnim vedenjem se po navadi srečujejo z določenimi čustvenimi in vedenjskimi težavami, ki močno vplivajo na njihovo dejavnost in se kažejo predvsem skozi impulzivne reakcije in nezmožnost nadzora vedenja. Pri ljudeh, ki zlorabljajo alkohol in/ali druge droge ali so odvisniki od njih, obstaja skoraj 6-krat večje tveganje za poskus samomora v primerjavi z ljudmi, ki po omenjenih substancah ne posegajo. V večini primerov odvisniki od drog poskušajo narediti samomor s predoziranjem snovi ali pa posežejo po kombinaciji prepovedane droge in tablet, v nekaj primerih pa način poskusa samomora ni neposredno povezan z drogami. Iz raziskav izvira dejstvo, da so heroin in pomirjevala snovi, s katerimi se najpogosteje izvajajo poskusi samomora, medtem ko so druga zdravila in substance manj značilni (Dragisic et al., 2015).
7
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je poudariti pomen zagotavljanja varnosti samomorilno ogroženega mladostnika v bolnišničnem okolju.
Cilji diplomskega dela so:
- izpostaviti aktivnosti zdravstvene nege medicinske sestre pri zagotavljanju varnosti samomorilno ogroženega mladostnika v bolnišničnem okolju,
- vplivati na strokovno znanje izvajalcev zdravstvene nege v povezavi s prepoznavanjem in obravnavo samomorilno ogroženega mladostnika.
8
3 METODE DELA
V diplomskem delu je bila uporabljena deskriptivna metoda dela, ki je zajemala pregled tako domače kot tuje literature. Iskanje strokovne in znanstvene literature v angleškem jeziku je potekalo po tujih elektronskih podatkovnih bazah (Medline, PubMed, CINAHL), do katerih smo dostopali preko spletnega portala Digitalna knjižnica Univerze v Ljubljani. Literatura v slovenskem jeziku je pridobljena z iskanjem po svetovnem spletu in preko bibliografskega sistema COBISS.SI. Pregledali smo tudi zbornike na spletni strani sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji. Ključne besede in besedne zveze, preko katerih je potekalo iskanje literature v angleškem jeziku, so: suicide, suicide AND adolescent, suicide AND prevention, suicide AND treatment, therapeutic conversation, security measures, agression, mental illness. Ključne slovenske besede in besedne zveze za iskanje literature pa so bile: samomor, samomor IN mladostnik, samomor IN preprečevanje, samomor IN zdravljenje, terapevtska komunikacija, varovalni ukrepi, agresija, duševne bolezni.
Osredotočili smo se na članke v angleškem in slovenskem jeziku. Vključitveni kriteriji pri iskanju literature so bili v celoti prosto dostopni, relevantni, izvirni in pregledni znanstveni, ter strokovni članki. V analizo je bila vključena literatura, objavljena med letoma 2012 in 2021. Zaradi pomembnosti določenih ključnih podatkov smo uporabili tudi starejše, a kljub temu relevantne vire. Zbiranje literature je potekalo od januarja 2021 do aprila 2021. Po pregledu literature smo iz nabora izključili določene naslove, ki se niso ujemali z namenom in cilji diplomske naloge, prebrali smo povzetke in za tem še članke v celoti. V diplomsko delo je vključenih 36 enot literature.
9
4 REZULTATI
V nadaljevanju so predstavljeni rezultati opravljenega pregleda literature, ki smo jih uredili po vsebinskih poglavjih glede na namen in postavljene cilje diplomske naloge.
4.1 Dejavniki tveganja za samomorilno vedenje v adolescenci
Težave z duševnim zdravjem in samomorilna nagnjenja so večfaktorsko določena, ugotavljajo Le in sodelavci (2016). Na podlagi raziskave med dejavnike tveganja uvrščajo družino, šolo, bivanjsko okolje, družbene okoliščine in posamezne značilnosti, pod katere umeščajo negativne življenjske izkušnje posameznika, ločitev staršev, trpinčenje v času otroštva, zanemarjanje v družini ter ustrahovanje v šoli in nasilje znotraj bivalnega okolja.
Na območju revnejših držav dodatne dejavnike tveganja predstavljajo še izkušnje iz naravnih nesreč, prisilno razseljevanje, oboroženi spopadi ter vojne in lakota.
Samodestruktivna dejanja so povezana tudi z agresijo v otroštvu. Reaktivno agresivni posamezniki so v primerjavi s proaktivno agresivnimi bolj dovzetni za impulzivne in jezne izbruhe na zunanje dogodke, višje tveganje za samomor pa dosegajo posamezniki, ki se srečujejo s čustveno disregulacijo (Perez et al., 2016). Dadomo in sodelavci (2016) v svojem delu čustveno disregulacijo opisujejo kot stanje oslabljene sposobnosti uravnavanja neželenega čustvenega stanja, ki temelji na več psiholoških motnjah, to so osebnostna motnja, bipolarna motnja tipa 2, medosebna travma, anksiozna motnja, motnja razpoloženja in posttravmatska stresna motnja, in izhaja iz travmatskih dogodkov v otroštvu. Gre za psihološko zelo ranljive posameznike, ki so v obdobju doživljanja hudih stisk izpostavljeni izjemno velikemu tveganju poskusa samomora (Perez et al., 2016).
Tako kot agresija je tudi impulzivnost povezana z večjim tveganjem za samomorilno vedenje. Dokazano je, da so stiske mladostnikov povezane z impulzivnostjo in da je ta lahko tudi napovedni dejavnik samomorilnega vedenja v prihodnje. Onstran teh dveh neprilagojenih osebnostnih lastnosti negativne izkušnje iz obdobja mladostništva vplivajo tudi na intelektualne sposobnosti posameznikov in na njihovo navdušenje nad izobraževalnimi dejavnostmi. Družinsko nasilje in zloraba substanc znotraj družine povečata tveganje za nižjo učno uspešnost, izostanke od pouka in kasnejšo opustitev šolanja. Z dokazi je podkrepljeno, da obstaja pri mladostnikih, ki svojo akademsko uspešnost dojemajo kot
10
»neuspešno«, 5-krat večje tveganje za poskus samomorilnega dejanja v primerjavi s tistimi, ki svojo uspešnost ocenjujejo z »nadpovprečno«. Opustitev procesa šolanja ali izključitev iz šole vpliva tudi na negativno samopodobo in poveča nevarnost za ponotranjenje nasilnega vedenja. Mladostniki, katerim šolanje predstavlja velik napor, in tisti z nedokončano izobrazbo spadajo v skupino z visokim tveganjem za samomorilno dejanje (Perez et al., 2016).
Tudi zloraba substanc v kombinaciji s sočasnimi težavami je eden od tveganj za samomor v dobi mladostništva, navaja Siegel (2014). Pri posameznikih, ki začnejo s pitjem alkohola pred petnajstim letom, obstaja 6-krat večja verjetnost za razvoj alkoholne odvisnosti, ki po navedbah Norström in Rossow (2016) velja za dobro uveljavljen dejavnik tveganja za samomor in namerno poškodovanje, medtem ko je predoziranje s prepovedanimi substancami najpogostejša metoda poskusa samomora (Parra-Uribe et al., 2017).
4.2 Aktivnosti zdravstvene nege za zagotavljanje varnosti
samomorilno ogroženega mladostnika v bolnišničnem okolju
Poglavitne težnje suicidologije so zmanjševanje, zdravljenje in preprečevanje samomorilnosti. Ločimo primarno, sekundarno in terciarno preventivo (Škodlar, Tekavčič- Grad, 2013).
Glavni namen primarne preventive je prepoznati in preprečiti življenjske okoliščine, ki potencirajo samomorilno tveganje. Sem spadajo pedagoške, andragoške in vse ostale dejavnosti, ki pripomorejo k ozaveščanju pomena dobrih družinskih in razvojnih pogojev za človekov razvoj, k odkrivanju najzgodnejših znakov stiske in odklanjanja reševanja življenjskih problemov ter vseh ostalih procesov, ki lahko vodijo v samomorilno dejanje Sekundarno preventivo uvrščamo v ožje področje psihiatrične stroke, njen glavni namen pa je prepoznavanje samomorilno že ogroženega posameznika in zdravljenje telesnih ter duševnih motenj, povezanih s samomorilnostjo. Pod okrilje terciarne preventive spadajo urgentne službe s področja splošne, kirurške in internistične stroke, katerih delovanje je usmerjeno v preprečevanje smrti in drugih poskusov samomora ali samopoškodovanja ter v skrb za povezavo s psihiatrično obravnavo (Škodlar, Tekavčič-Grad, 2013).
Prvi in hkrati ključni korak je prepoznava samomorilne ogroženosti. V večini primerov posamezniki že mnogo pred izvedbo samomorilnega akta doživljajo stisko ali tako
11
imenovani predsamomorilni sindrom, ki ga na različne načine sporočajo okolici. Večjo pozornost je treba nameniti življenjskim okoliščinam, ki zvišujejo samomorilno ogroženost.
Tu v ospredje postavljamo zlorabo ali razvojno zanemarjenost v otroštvu, identitetno negotovost mladostnikov, kronično telesno obolenje, duševne motnje, uživanje prepovedanih substanc, homoseksualnost ali pripadnost drugim stigmatiziranim skupinam itd. (Škodlar, Tekavčič-Grad, 2013).
Faze kriznega stanja pacienta od zdravstvenega osebja zahtevajo intervencije, ki so časovno omejene, osredotočene na aktualno problematiko, aktivne, ciljane in pospremljene s podporo s strani osebja. Ključno vlogo tu igra vzpostavitev nevsiljivega odnosa med medicinsko sestro in samomorilno ogroženim pacientom. Delo medicinske sestre je tako usmerjeno v zmanjšanje občutkov osamljenosti, uvajanje v aktivnosti za izboljšanje samopodobe ter nenehno opazovanje in pravočasno preprečevanje morebitnega poslabšanja. Pomembno je, da pacientu daje občutek razumevanja njegove nemoči in obupa, pri tem pa mora delovati pristno, pošteno, spoštljivo, razumevajoče, toplo in prepričujoče, da ne poveča pacientovega občutka manjvrednosti, odtujenosti in osamljenosti (Bregar, 2012).
Redkokdaj se zgodi, da bi posamezniki zanikali svoja samomorilna nagnjenja, če se jih o njih naravnost vpraša, zato imajo znanje in veščine strokovnih delavcev na tem področju glavno vlogo. Domneva, da lahko s spraševanjem pacienta o morebitnih samomorilnih namenih dodatno povečamo tveganje za samopoškodbo ali samomor, je bila s strani strokovnjakov ovržena, saj ti trdijo, da pacientu ne moremo »vsaditi ideje«, ki je nikoli prej ni imel. Brez usmerjenega pogovora in ostalih koristnih informacij iz okolice se samomorilnih nagnjenj ne da prepoznati, obenem pa tak pogovor za večino pacientov predstavlja olajšanje, saj lahko tako odkrito spregovorijo o svojih težavah (Bregar, 2012).
Samomorilnosti se skozi pogovor približujemo postopoma. Najprej povprašamo o
»neznosnosti življenja« oziroma o tem, če se pojavlja želja po prekiniti življenja. Vprašanja zastavljamo na način: »Ste obupani?«, »Si želite, da vas ne bo bilo več, da bi umrli?« ipd.
Sledi direktno vprašanje o samomorilnosti, da ocenimo samomorilne misli: »Razmišljate, da bi si kaj naredili?«, »Razmišljate o samomoru?«, »Razmišljate o tem, da bi se ubili?« ipd.
Za konec pa se posvetimo še raziskovanju samomorilne ogroženosti. Povprašamo o aktualnosti samomorilnih načrtov, o njihovem obsegu ter o obstoju samomorilnih poskusov v preteklosti: »Ali imate načrt, kako bi samomor izvedli?«, »Ali imate na voljo sredstva za
12
samomor?«, »Ali ste že kdaj naredili kaj v tej smeri?«, »Imate resen namen, da boste to izvedli? Če ja, kdaj?« (Škodlar, Tekavčič-Grad, 2013).
Našteti koraki nam tako omogočajo polno ovrednotenje samomorilne ogroženosti. Ob prisotnosti vseh treh elementov – samomorilne misli, načrt in poskus samomora – v preteklosti govorimo o najvišji stopnji ogroženosti za samomorilno dejanje (Škodlar, Tekavčič-Grad, 2013).
4.2.1 Terapevtski pogovor
Komunikacija in terapevtski odnos med medicinsko sestro in pacientom predstavljata osnovo za kakovostno zdravstveno nego s področja psihiatrije. S pomočjo terapevtske komunikacije medicinska sestra zadovoljuje pacientove psihične, fizične, duhovne in socialne potrebe ter tako opravlja eno izmed svojih najpomembnejših nalog. Gre za interakcijo, ki spodbuja pacientovo rast, samostojnost in njegov napredek, kar mu omogoča samostojnejše življenje. Od socialne komunikacije se terapevtska razlikuje v tem, da je ta vedno usmerjena k cilju, njen glavni namen pa je zadovoljevanje pacientovih potreb.
Pomembna je iz naslednjih treh razlogov:
- je nosilka terapevtskega odnosa, saj preko nje medicinska sestra pridobiva potrebne informacije, hkrati pa omogoča izmenjavo misli in občutkov med medicinsko sestro in pacientom;
- predstavlja orodje, preko katerega medicinska sestra vpliva na pacientovo vedenje;
- je orodje, brez katerega ni mogoče vzpostaviti terapevtskega odnosa.
S terapevtsko komunikacijo pričnemo takoj ob pacientovem vstopu v zdravstveni sistem in nadaljujemo vse do konca, ko ocenimo njene učinke. Cilj terapevtske komunikacije je oblikovati medsebojni odnos in ustvariti varno, neogrožajoče okolje, sledi opredelitev pacientovih potreb, postavitev negovalnih diagnoz, obrazložitev ciljev in pričakovanj ter vodenje pacienta k odkrivanju ustreznih, socialno sprejemljivih rešitev. Trden partnerski odnos, zgrajen na pristnosti, brezmejnem spoštovanju in empatiji, predstavlja pogoj za učinkovito terapevtsko komunikacijo. Ključ do uspešnega pogovora se skriva v zaupanju.
Ta pacientu pomaga, da se odpre in skozi besede izrazi svoja čustva. Omogoča mu, da spregovori o bolečini in strahovih, ki jih doživlja, in se obenem brez nelagodja prepusti obravnavi zdravstvenega delavca. Zaupanje se zgradi na podlagi spoštljivega sprejemanja
13
pacientovih občutij, s prijaznostjo in toplino, nedvoumno komunikacijo, sočutnim poslušanjem, zanesljivostjo in korektnostjo ter spoštljivostjo do posameznikovega vedenja in pripravljenostjo ponuditi pomoč. Zelo pomemben dejavnik v terapevtski komunikaciji predstavlja tudi empatija. Ta nam omogoča vstop v svet druge osebe in hkrati razumevanje njenih čustev in občutij. Za učinkovito komunikacijo je potrebno tudi spoštovanje, ki je osnovna pacientova pravica in preko katerega pacientu izkazujemo pozornost, vrednost in dostojanstvo. H komunikaciji nato prispevata še samorazkrivanje in zaupnost. Pri samorazkrivanju je ključnega pomena to, da medicinska sestra z njim še dodatno ne obremeni pacienta in ga uporabi izključno kot orodje, ki pomaga pri tem, da se pacient razkrije zgolj zaradi določenega terapevtskega cilja. Podatki, ki jih medicinska sestra pridobi skozi pogovor s pacientom, so zaupni. Izjemoma lahko informacije, pridobljene med pogovorom s pacientom, uporabi takrat, kadar so ti podatki pomembni za ostalo zdravstveno osebje, in takrat, ko je to za pacienta koristno. K zaupnosti podatkov zdravstvene delavce zavezuje tudi Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov (Gorše-Muhič, 2009a).
4.2.2 Terapevtski odnos
V praksi zdravstvene nege v psihiatriji se uporablja teorija modela medsebojnih odnosov avtorice oziroma matere moderne psihiatrične zdravstvene nege Hildegard Peplau. V center teorije, ki sodi med teorije interakcij, uvrščamo: psihodinamično zdravstveno nego, stopnje odnosa med medicinsko sestro in pacientom in funkcije, ki jih v medosebnem odnosu sprejema medicinska sestra. Teorija izpostavlja pomembnost odnosa medicinska sestra- pacient. Njun odnos je razgiban in se skozi posamezne faze, v katerih medicinska sestra sprejema različne vloge, razvija in preoblikuje. Namen terapevtskega odnosa je zagotavljanje dobrega počutja pacienta, povečanje njegovega samosprejemanja in samospoštovanja, pospeševanje njegovega okrevanja ter podpora in pomoč pri doseganju večje samostojnosti in neodvisnosti. V praksi zdravstvene nege s področja psihiatrije velja terapevtski odnos za osnovo praktičnega delovanja, zato nam tako v praksi kot tudi v teoriji služi kot vodilo. Leta 1952 je Hildegard Peplau v knjigi Medsebojni odnosi v zdravstveni negi prvič opredelila terapevtski odnos med medicinsko sestro in pacientom. Ta se odvija skozi štiri stopnje: faza orientacije, identifikacije, interakcije in razrešitve. Omenjene faze se
14
v praksi med seboj neredko povezujejo in jih je treba dojemati kot soodvisno celoto (Gorše- Muhič, 2009b).
1. Faza orientacije
Faza orientacije predstavlja izhodiščno fazo, ki se začne osnovati ob prvem srečanju ali stiku med medicinsko sestro in pacientom in je ključna za nadaljnje oblikovanje odnosa.
Medicinska sestra se mora pacientu predstaviti z imenom in priimkom, pri tem naj bo prijazna in spoštljiva, preko neverbalne komunikacije pa naj izraža toplino in zaželenost. V tej fazi se pogosto izraža strah pred neznanim, zato je pomembno, da se pacient orientira v času, prostoru in z osebami v njegovi okolici. Naloga medicinske sestre je, da pacientu predstavi pravila, pojasni sistem terapevtskih programov, se z njim pogovori o pričakovanjih in je odprta za morebitna dodatna vprašanja. Najvažnejša stvar v fazi začetka je oblikovanje zaupanja med medicinsko sestro in pacientom. Odnos mora biti enakopraven, medicinska sestra pa odkrita, poštena in naklonjena, saj tako ključno prispeva k vzpostavitvi dobrega odnosa s pacientom. Cilj omenjene faze je tudi, da pacient v medosebnem odnosu razume, da pomoč potrebuje in jo kot tako tudi sprejme. Med procesom razreševanja problema se medicinska sestra in pacient tudi bolje spoznavata. Medicinska sestra pacientu pomaga pri definiranju preteklih in trenutnih občutkov, ki jih doživlja ob problemih in težavah, pri razlagi le-teh in posreduje podatke, ki jih potrebuje. Pri tem se poslužuje vrlin, kot so opazovanje, spodbujanje pacienta h govorjenju, poslušanje in osredotočanje na zbiranje pomembnih informacij. Dogovorita se še za nadaljnje sodelovanje in s tem je faza orientacije zaključena (Gorše-Muhič, 2009b).
2. Faza identifikacije
Faza identifikacije nastopi tedaj, ko je pacient dognal, kaj se pravzaprav z njim dogaja. Na tej točki se odnos med medicinsko sestro in pacientom utrdi, saj pacient začuti pripadnost medicinski sestri in hkrati pridobi večje zaupanje v ostalo osebje. V tej fazi se njegov strah zmanjša in prične izražati potrebo po zdravstveni negi. Medicinska sestra ga neprestano opazuje in ga spodbuja k odkrivanju samega sebe, izražanju svojih misli, občutkov in čustev.
Pri tem si pomaga s tehnikami komuniciranja, veliko mero pozornosti nameni tudi opazovanju pacientove neverbalne komunikacije. Potek faze postane uspešen, ko se pacient loti samostojnega iskanja rešitev za svoje težave in o tem diskutira z medicinsko sestro ter ostalimi člani terapevtskega tima. V tej fazi in v fazi interakcije lahko s strani pacienta pride
15
tudi do izolacije, negativne reakcije ali nesodelovanja. Pacient lahko izrazi željo po neodvisnosti ali pa je po drugi strani povsem odvisen od medicinske sestre. Pojavi se lahko tudi preizkušanje utemeljenosti zaupanja v medicinsko sestro, ki pa je lahko posledica nezavednega odziva na nekdanja negativna doživljanja in občutke (Gorše-Muhič, 2009b).
3. Faza interakcije
V fazi interakcije pacient uvidi svojo situacijo in se z njo sooči. Prepozna svoje težave, probleme in nezadovoljene potrebe, hkrati pa izkoristi vse dane priložnosti za razrešitev le- teh. Zaupa celotnemu terapevtskemu timu in izkazuje zanimanje za pridobivanje novih informacij. V proces zdravstvene nege vključi tudi družinske člane. Avtonomno išče rešitve za obstoječe negovalne probleme, ob tem pa nabere izkušnje, koristne za nadaljnje življenje.
Ob samostojnem sprejemanju odločitev postaja bolj samozavesten, kar pa za posameznike z diagnosticirano duševno motnjo predstavlja velik plus, saj se po navadi srečujejo s primanjkljajem samozaupanja. Naloga medicinske sestre je, da pacienta podpira in spodbuja pri sprejemanju odločitev ter vzbuja občutke odobravanja in zaželenosti. Cilji, ki jih medicinska sestra in pacient postavita v fazi identifikacije, so velikokrat usmerjeni v spremembo njegovega vedenja, zato je v tej fazi treba izoblikovati omejitve. Medicinska sestra mora omejitve postaviti takrat, ko pacientovo vedenje ni ustrezno, in takrat, ko je potencialno nevarno tako zanj kot tudi za druge. Omejitve se postavi z namenom, da pacient ob njih začuti, da določeno vedenje ni primerno, in ne zato, da bi bil deležen zavrnitve. V tej fazi medicinska sestra prevzame vlogo svetovalke, informatorke in vodje, saj skupaj s pacientom oblikuje načrt in izvaja aktivnosti zdravstvene nege (Gorše-Muhič, 2009b).
4. Faza razrešitve
Faza razrešitve predstavlja zadnjo fazo odnosa. Nanjo se pripravlja med celotno obravnavo in pokriva pacientovo pripravo na bolnišnični odpust in na življenje doma. Ob koncu medicinska sestra in pacient naredita pregled vseh faz in ovrednotita pacientov napredek. V fazi razrešitve pacient razvije pozitivno samopodobo, je sposoben samostojnega zadovoljevanja svojih potreb in razreševanja problemov ter, kar je najpomembneje, ne potrebuje več strokovne pomoči. Odnos med medicinsko sestro in pacientom se je med obravnavo nenehno spreminjal, posledično so se spreminjali tudi cilji. Pacientovi osebni in na drugi strani profesionalni cilji medicinske sestre so se med njunim sodelovanjem poenotili
16
in bili ob zaključku razrešitve tudi doseženi. Razrešitev brez uspešno zaključenih vseh predhodnih faz ni mogoča (Gorše-Muhič, 2009b).
4.2.3 Varnostni načini in antisuicidalni pakt
Pomoč samomorilno ogroženim osebam temelji na rutinskem spremljanju ocene samomorilne ogroženosti pri skupinah, pri katerih je moč zaznati povečano tveganje za samomorilno vedenje, in ustreznem ukrepanju ob prepoznani ogroženosti, za kar pa so potrebni ustrezni pogoji in dostopnost do zdravstvenih služb v prostoru in času, ko jih oseba potrebuje (Pregelj, 2018).
Navin in sodelavci (2019) v svojem delu navajajo, da je tveganje za samomor največje takoj po sprejemu oziroma odpustu iz bolnišnice, obratno pa je povezano z dolžino bivanja. Na podlagi ugotovitev je znano, da se samomori pogosto dogajajo med dopustom ali premestitvijo pacienta v drugo bolnišnico in sekundarno zaradi neustreznega kadrovskega vira in vse večjega števila bolnikov s hudimi duševnimi boleznimi.
Pogosto dejavnike tveganja za samomor, ki so povezani s fizičnim okoljem, zanemarjamo, saj le-ti običajno ne najdejo mesta v medicinskih učnih načrtih. Ukrepe spreminjanja okolja lahko delimo v dve skupini: previdnostni ukrepi, specifični za okolje, in previdnostni ukrepi, specifični za pacienta. Študije so pokazale pozitivne rezultate upoštevanja strategij spreminjanja okolja v bolnišnici. Glavne komponente okoljskih sprememb zajemajo spremembe v intervencijskih sobah in sanitarnih prostorih, kot so minimaliziranje napeljav, izogibanje predmetom, ki predstavljajo potencialno nevarnost obešanja, zmanjšanje števila lomljivih in koničastih predmetov in namestitev okenskih rešetk, ki znatno zmanjšajo hitrost skoka preko okna (Navin et al., 2019). Med previdnostne ukrepe za pacienta pa je priporočljivo vključiti rutinsko iskanje prostorov za nadzor in opazovanje pacienta ter izvajanje nadzora nad zdravili. Poleg naštetih ukrepov sem uvrščamo še: stalni individualni nadzor, individualni nadzor pacienta na vsakih 15–30 min, omejevanje pacientovega gibanja, ustrezno strokovno usposobljeno osebje, ki skrbi za varnost čistilnih sredstev in zdravil, ter pregled obiskovalcev, da ti v zdravstveno institucijo ne bi prinašali predmetov, ki so lahko smrtno nevarni (npr. vrvi, vreče), navajajo Navin in sodelavci (2019).
Samomorilno vedenje je proces, ki lahko traja dlje časa in med katerim pacient na bolj ali manj jasen način okolju sporoča svojo stisko. Pomembna je prepoznava samomorilnega
17
vedenja in pomoč posameznikom (Bregar, 2012). Dogovor med samomorilno ogroženo osebo in osebo, ki nudi psihološko prvo pomoč, imenujemo varnostni način ali drugače antisuicidalni pakt. Gre za izraz pomoči in skrbnosti, ne pa za prevzem odgovornosti za dejanja in odločitve ogrožene osebe in vključuje aktivnosti, ki zmanjšujejo tveganje za samomorilno dejanje. Varnostni način mora biti osredotočen na to, kaj naj ogrožena oseba stori, in ne na to, česa ne sme. Biti mora jasen v smislu, kaj je treba narediti, kdo bo to naredil in kdaj ter kako bodo stvari potekale. Narejen naj bo za časovni obseg, ki je potreben, da oseba ne bo več v neposredni nevarnosti, zastavljen pa naj bo kratkoročno, saj bo tako oseba imela občutek, da so zastavljeni cilji dosegljivi. Vključuje naj pomembne kontaktne številke in naslove, kamor se v primeru stiske ali samomorilnega vzgiba ogrožena oseba lahko zateče (npr. številke družine in prijateljev, strokovne pomoči, reševalne službe), in informacije o tem, kdo je v preteklosti posamezniku že nudil pomoč in oporo in ali so te osebe še vedno na voljo. Osebo je treba povprašati še o tem, kakšno vrsto podpore si želi in če obstaja karkoli, pri čemer ji lahko pomagamo, ne da bi pri tem nase prevzemali njeno odgovornost (NIJZ, 2017).
4.2.4 Oblike nadzora za zagotavljanje varnosti
Neprekinjeno opazovanje pacientov z duševno motnjo se izvaja z željo po zaščiti tistih, ki predstavljajo akutno tveganje za škodo sebi ali drugim, vendar vključuje vsiljive omejitve zasebnosti, navajajo Barnicot in sodelavci (2017). Tudi Bregar (2012) izpostavlja problem specialnega opazovanja pacienta v kliničnem okolju, ki trenutno velja za standard zdravstvene nege pacientov, pri katerih obstaja nevarnost za samomor. Uvaja se ga v povprečju vsaj pri 3 do 20 % pacientov, sprejetih v psihiatrično bolnišnico, in se deli na več stopenj, pri čemer se intenzivnost opazovanja povečuje.
Ločimo naslednje vrste specialnega opazovanja:
- pomoč pri zagotavljanju varnosti (intermittent observations), - neposredno opazovanje (constant visual observations), - stalni nadzor (one-to-one observations).
Pomoč pri zagotavljanju varnosti je način opazovanja, ki najmanj posega v pacientovo intimnost in zasebnost in ga tako najmanj omejuje. Zahteva kontinuirano opazovanje pacienta na 15 minut in izpolnjevanje dokumentacije o pacientovem nahajanju in njegovih
18
aktivnostih. Neposredno opazovanje je konstantno opazovanje pacienta, ki se ga izvaja tudi med opravljanjem osebne higiene, med odvajanjem in spanjem. Stalni nadzor velja za najintenzivnejše opazovanje oz. za opazovanje na »dosegu roke«, kar pomeni stalno prisotnost zdravstvenega delavca v pacientovi neposredni bližini. Poslednji dve vrsti opazovanja veljata za najbolj strogi in vsiljivi za paciente, kot tudi za izvajalce zdravstvene nege. Obstoječa praksa opazovanja samomorilno nagnjenih pacientov je deležna tudi številnih kritik. Težave se pojavijo predvsem zaradi povečanih kadrovskih potreb, omejevanja pacientove zasebnosti, neučinkovitosti, problema samostojnosti zdravstvenih delavcev in zapostavljanja drugih pacientov, ki so prikrajšani za aktivnosti zdravstvene nege, ki bi jih morali biti deležni, navaja Bregar (2012).
Večina pacientov se tako spopada z pomankanjem zasebnosti, hkrati pa ceni občutek varnosti med neprekinjenim opazovanjem. Začetek, izvajanje in opustitev neprekinjenega opazovanja zahteva sprejemanje številnih težkih odločitev na eni strani za zagotavljanje pacientove varnosti in na drugi za ohranjanje njegove zasebnosti (Barnicot et al., 2017).
4.2.5 Aplikacija medikamentozne terapije
Samomorilno vedenje med mladostniki je pogosto in se vztrajno približuje stopnji samomorilnosti odraslih oseb. Pri veliki večini se v ozadju samomorilnega nagnjenja najstnikov skriva duševna motnja. Dokazano je, da oblika duševne motnje močno vpliva na samomorilne ideje, te pa so različne, vse od napovedovalnih prehodov do načrtov in navsezadnje poskusov samomora. Večina mladostnikov (80 %) prejme obliko zdravljenja duševne motnje že pred začetkom samomorilnega vedenja, vendar ta teh vedenj ne prepreči (Nock et al., 2013).
Neželeni dogodki z zdravili in napake pri uporabi zdravil so v bolnišničnem okolju prepoznani kot pomemben problem kakovosti in varnosti pacientov, saj povzročajo škodo, obolevnost in umrljivost, ki se jim je mogoče izogniti. V primerih, ko pacient ogroža sebe in predstavlja vir nevarnosti tudi za druge, je potrebna hospitalizacija brez privolitve v nujnem primeru. Komel in Koprivšek (2017) navajata, da so nasilni in agitirani posamezniki nevarni sebi in okolici, zato je zagotavljanje varnosti ključna prioriteta. Pacienta poskušamo pomiriti z uporabo deeskalacijskih tehnik, pogovorom in oblikovanjem mirnega okolja, če to ne predstavlja vira uspeha, posežemo po medikamentozni terapiji. Najpogosteje se za
19
obvladovanje agresivnega vedenja uporabljajo antipsihotiki in benzodiazepini. Rezultati raziskave, ki je bila izvedena na vzorcu 67 pacientov v okviru treh psihiatričnih oddelkov univerzitetne bolnišnice na Danskem, kažejo na to, da so napake, ki bi lahko škodovale pacientom, najpogosteje povezane z zdravili, povezanimi s psihiatričnim stanjem pacientov.
Kategorija zdravil, znotraj katere najpogosteje prihaja do napak, so psiholeptiki. Vrsta zdravil, ki je najpogosteje vpletena v morebitne škodljive napake, pa so atipični antipsihotiki, sledijo anksiolitiki in pomirjevala ter stabilizatorji razpoloženja. Pri celotnem postopku ravnanja z zdravili se velika večina napak zgodi v fazi dajanja zdravil, razlog za to pripisujejo predvsem pomankanju preverjanja pacientove identitete. Ti rezultati poudarjajo pomen sistematičnega prepoznavanja pacientov za zagotovitev pravega zdravila za pravega pacienta. Poleg kirurgije je psihiatrija kot veja medicine povezana z najvišjo stopnjo napak pri izdajanju zdravil, zato se zdi smiselno, da se jo obravnava kot specialnost z visokim tveganjem v zvezi z napakami pri izdajanju zdravil. Za najpogostejšo vrsto napake v fazi izdajanja zdravil velja izpuščeni odmerek zdravila. Soerensen in sodelavci (2013) v svojem delu poudarjajo potrebo po nadaljnjih študijah, da bi raziskali, kako in ali medicinske sestre vplivajo na varnost zdravil za psihiatrične paciente v bolnišnicah ter kako lahko medicinske sestre izboljšajo kakovost zdravil in varnost zdravil za psihiatrične paciente.
20
5 RAZPRAVA
Obdobje mladostništva velja za zahtevno in občutljivo fazo, saj se v tem času lahko razvijejo mnogi napačni vzorci vedenja in reševanja problemov. V primeru, da posameznik ne osvoji pravilnih načinov reševanja problemov, ne uživa podpore staršev, se ne vključuje v družbo in ne čuti pripadnosti do neke skupine vrstnikov, se tveganje za samomor poveča. Tekom pregleda literature je bilo ugotovljeno, da se vedenjske spremembe, ki se odvijajo v obdobju pubertete odražajo skozi različne oblike. Od samouničevalnih oblik, pod katere umeščamo eksperimentiranje s prepovedanimi substancami in alkoholom do različnih oblik agresije.
Takšna dejanja so odraz stiske in klic na pomoč. V obdobju mladostništva posameznik išče odgovore na številna vprašanja na katera pa ni nujno, da najde odgovore. Ob neuspehu tako lahko občuti praznino in brezvoljnost, izgubi motivacijo za doseganje življenjskih ciljev, hkrati pa postane šibka tudi njegova osebna identiteta. V adolescenci začne mladostnik s svojimi vrstniki navezovati stike in prav takrat do izraza še bolj pride težnja po pripadnosti sebi enakim. V želji, da bi bil sprejet, mu postanejo pomembne norme in pravila okolja v katerega se želi vključiti in v njem čimbolj ubrano rasti. V okolju se lahko torej pozitivno ali negativno uveljavi. Mladostniki sodijo v skupino z visokim tveganjem za samodestruktivna vedenja, njihova dejanja so nemalokrat nepremišljena, storjena v afektu in posledično usodna. Na drugi strani pa lahko na samomorilnost vplivajo tudi obremenjujoči dogodki iz otroštva. Perez in sodelavci (2016), v svojem delu navajajo, da več kot polovica otrok trpi za vsaj eno škodljivo ali travmatično izkušnjo, ki lahko predstavlja vir množice razvojnih težav, ki posameznika spremljajo skozi nadaljne življenjske faze.
Samomorilnost je treba obravnavati celostno, nanjo namreč deluje več dejavnikov hkrati, ti pa se med seboj vedno prepletajo. Prepletanje teh dejavnikov najpogosteje vodi v obliko duševne motnje, ta pa pogosto predstavlja vzrok za posameznikovo samomorilno težnjo.
Samomor je proces, ki se je pri človeku pričel že davno pred končnim dejanjem. Gre za zaključek vrste življenjskih dogodkov, izgub in prizadetosti, je odraz stiske, krize ali pa simptom določenega kriznega dogajanja pri človeku. Obravnava samomorilno ogroženih oseb velja za posebej zahtevno. Kot zdravstveni delavci moramo taki osebi ponuditi ustrezno pomoč in pravočasno ukrepati. Pri tem se nemalokrat počutimo nemočne, ne dovolj usposobljene in težko nosimo breme, ko stopimo v stik in poskušamo svetovati osebi, ki je že poskusila narediti samomor ali je le korak pred tem, da ga naredi.
21
Pomoč zajema tudi razumevanje dilem in stisk, s katerimi se srečujejo suicidalni ljudje.
Gorše-Muhič (2009a) v svojem delu navaja, da so biti slišan, priznan, razumljen in sprejet štirje bistveni nameni komunikacije. Ta skupaj s terapevtskim odnosom med medicinsko sestro in pacientom predstavlja osnovo za kakovostno zdravstveno nego s področja psihiatrije. Neomajen partnerski odnos, ustvarjen na podlagi iskrenosti, spoštovanja in empatije, predstavlja pogoj za učinkovito terapevtsko komunikacijo.
Številne raziskave kažejo tudi na to, da zdravstveni delavci pri prepoznavanju in preprečevanju samomorilnosti ne dosegajo ravno visokih rezultatov. Skozi pregled literature je bilo ugotovljeno, da je usposabljanje medicinskih sester na področju ocenjevanja, obravnave in usmerjanja samomorilnega posameznika ključnega pomena za preprečevanje samomora. Raziskave kažejo na potrebo po izboljšanju procesa usposabljanja na področju zdravstvene nege v psihiatriji z namenom boljšega spoprijemanja medicinskih sester z različnimi situacijami. Izobraževanje medicinskih sester na področju samomorilnosti bi moral postati primarni cilj po vsem svetu, z namenom da se prepreči samomor in izboljša obravnava pacientov. K učinkovitejšem pristopu in reševanju te problematike bi močno pripomogel protokol obravnave depresivnega oz. samomorilno ogroženega pacienta. Ta bi moral vsebovati jasna navodila in strokovne smernice, na podlagi katerih bi obravnava potekala bolj usklajeno. Njegov obstoj bi ključno vplival na povečanje kakovosti in varnosti obravnave, glavi cilj pa bi predstavljalo učinkovito ukrepanje in nudenje pomoči samomorilno ogroženim pacientom.
22
6 ZAKLJUČEK
Pri pregledu literature smo ugotovili, da so za uspešno in kakovostno obravnavo pacienta v praksi zdravstvene nege v psihiatriji in drugje ključnega pomena prepoznava in obvladovanje tveganj, ki jih predstavljajo pacienti med hospitalizacijo, ter dobra terapevtska komunikacija in terapevtski odnos. Terapevtska komunikacija je nosilka terapevtskega odnosa in omogoča izmenjavo informacij, misli in občutkov med medicinsko sestro in pacientom, hkrati pa ima močan vpliv tudi na pacientovo vedenje. Z njo se prične takoj ob prvem stiku s pacientom in traja vse do končnega izida, ko nastopi čas za ovrednotenje njenih učinkov. Njeni temelji so zgrajeni na zaupanju. Ta pacientu daje moč, da se odpre in skozi besede izrazi svojo bolečino in strahove, s katerimi se srečuje, obenem pa lahko v to vplete tudi svoja čustva.
Varnost samomorilne osebe se zagotavlja z rutinskim spremljanjem samomorilne ogroženosti in ustreznim ukrepanjem ob prepoznavi le-te. Na voljo so različne oblike in stopnje nadzora za zagotavljanje varnosti, pri katerih se intenzivnost opazovanja povečuje.
Izvaja se ga izključno zaradi želje po zaščiti posameznikov, ki predstavljajo nevarnost za povzročitev škode sebi ali drugim, obenem pa vključuje elemente vsiljive omejitve zasebnosti, ki so lahko vir spornosti tako za pacienta kot tudi za zdravstveno osebje. Pri vzpostavitvi, izvajanju in opustitvi opazovanja se tako srečujemo s številnimi dilemami, povezanimi z zagotavljanjem pacientove varnosti na eni strani ter ohranjanjem njegove zasebnosti na drugi.
Velik izziv za zdravstvene delavce predstavlja tudi prepoznava samomorilne ogroženosti, saj smo z raziskovanjem odkrili, da pri tem ne dosegajo ravno dobrih rezultatov. Potrebna je namreč velika mera znanja in spretnosti s tega področja. Kot že omenjeno, bi k temu zelo pozitivno pripomogel protokol samomorilno ogroženega pacienta, ki pa ga zaradi zahtevnosti izdelave zaenkrat še nimamo.
Kadar se pogovarjamo o vzrokih v ozadju samomora, nas zanima, kaj je osebo privedlo do takšne stiske, da ni videla druge rešitve. Vzroki za takšno dejanje so povezani z dejavniki tveganja. Tveganje za samomor lahko povečajo nezdravljena duševna motnja, pretekli poskus samomora itd.; istočasno pojavljanje več dejavnikov pa tveganje le še potencira, saj se njihov učinek nekako »sešteva«.
23
Normalno je, da ljudje ob težavah pogosto razmišljajo o smislu življenja in o smrti. Tudi mladostniki se srečujejo s tem, saj obdobje mladostništva velja kot posebej zahtevno, ker od človeka na nek način zahteva, da razvije svojo osebno identiteto, ki bo bolj ali manj skladna z normami okolja, v katerega se posameznik želi vrasti in v njem živeti.
Ujetost je past in trpljenje je najhujše, kadar človek izgubi stik z realnostjo. Obupna potreba po podpori in krik na pomoč nimata nikakršnega obraza. Nekatere komaj vidne signale samomorilnosti lahko prepoznamo samo z veliko pozornosti in empatijo. Opazovati je treba, da jih opazimo, preden je prepozno, Tako prispevamo le trenutek, ki lahko reši življenje.
24
7 LITERATURA
Barnicot K, Insua-Summerhayes B, Plummer E, Hart A, Barker C, Priebe S (2017). Staff and patient experiences of decision-making about continuous observation in psychiatric hospitals. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 52(4): 473–83.
doi: 10.1007/s00127-017-1338-4.
Bregar B (2012). Obravnava samomorilno ogroženega pacienta. Obzor Zdrav Neg 46(1):
67–74.
Clarke G, McGlinchey EL, Hein K et al. (2015). Cognitive-behavioral treatment of
insomnia and depression in adolescents: a pilot randomized trial. Behav Res Ther 69: 111–
8. doi: 10.1016/j.brat.2015.04.009.
Dadomo H, Grecucci A, Giardini I, Ugolini E, Carmelita A, Panzeri M (2016). Schema therapy for emotional dysregulation: theoretical implication and clinical applications. Front Psychol 7: 1987. doi: 10.3389/fpsyg.2016.01987.
Dragisic T, Dickov A, Dickov V, Mijatovic V (2015). Drug addiction as risk for suicide attempts. Mater Sociomed 27(3): 188–91. doi: 10.5455/msm.2015.27.188-191.
Galmiche M, Déchelotte P, Lambert G, Tavolacci MP (2019). Prevalence of eating disorders over the 2000–2018 period: a systematic literature review. Am J Clin Nutr 1 109(5): 1402–13. doi: 10.1093/ajcn/nqy342.
Gorše-Muhič M (2009a). Terapevtska komunikacija. In: Pregelj P, Kobentar R, eds.
Zdravstvena nega in zdravljenje motenj v duševnem zdravju. Ljubljana: Psihiatrična klinika, 31–9.
Gorše-Muhič M (2009b). Vzpostavljanje terapevtskega odnosa. In: Pregelj P, Kobentar R, eds. Zdravstvena nega in zdravljenje motenj v duševnem zdravju. Ljubljana: Psihiatrična klinika, 40–7.
Guedria-Tekari A, Missaoui S, Kalai W, Gaddour N, Gaha L (2019). Suicidal ideation and suicide attempts among tunisian adolescents: prevalence and associated factors. Pan Afr Med J 34(105). doi: 10.11604/pamj.2019.34.105.19920.
25
Imran N, Zeshan M, Pervaiz Z (2020). Mental health considerations for children &
adolescents in COVID-19 pandemic. Pak J Med Sci 36(COVID19-S4): S67–72.
doi: 10.12669/pjms.36.COVID19-S4.2759.
Komel A, Koprivšek J (2017). Urgentna stanja pri duševnih motnjah. In: Prosen G, ed.
Šola urgence 2017: zbornik. V šole urgence. Zreče 1.–2 .12. 2017. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino.
Dostopno na: https://www.szum.si/media/uploads/files/Zbornik%20SUM%201_5_v2.pdf
<2. 6. 2021>.
Konec Juričič N (2018). Duševno zdravje otrok in mladostnikov v Sloveniji. In: Loncnar D, Lapanja A, eds. Celostna obravnava otroka in mladostnika s težavami na področju duševnega zdravja in/ali motnjo v telesnem in duševnem razvoju: zbornik prispevkov z recenzijo. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji, 3–4.
Dostopno na: http://www.sekcijapsih-zn.si/wp-content/uploads/2018/09/Zbornik-Dornava- 2018-final_objava.pdf <3. 5. 2021>.
Le MH, Holton S, Nguyen HT, Wolfe R, Fisher J (2016). Poly-victimisation and health risk behaviours, symptoms of mental health problems and suicidal thoughts and plans among adolescents in Vietnam. Int J Ment Health Syst 10(1): 1–12.
doi: 10.1186/s13033-016-0099-x.
Lee J (2020). Mental health effects of school closures during COVID-19. Lancet Child Adolesc Health 4(6): 421. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30109-7.
Merianos AL, King KA, Vidourek RA, Yockey RA (2018). Impact of parenting behaviors on adolescent suicide based on age of adolescent. J Child Fam Stud 27(12): 4083–90.
doi: 10.1007/s10826-018-1220-3.
MZ – Ministrstvo za zdravje (2019). Kakovost, varnost in dostopnost zdravstvenega varstva.
Dostopno na: https://www.gov.si/podrocja/zdravje/dostopnost-in-varnost-zdravstvenega- varstva/ <29. 4. 2021>.
26
Navin K, Kuppili PP, Menon V, Kattimani S (2019). Suicide prevention strategies for general hospital and psychiatric inpatients: a narrative review. Indian J Psychol Med 41(5):
403–12. doi: 10.4103/IJPSYM.IJPSYM_169_19.
NIJZ – Nacionalni inštitut za javno zdravje (2015). Kaj je duševno zdravje?
Dostopno na: https://www.nijz.si/sl/kaj-je-dusevno-zdravje <12. 4. 2021>.
NIJZ – Nacionalni inštitut za javno zdravje (2017). Psihološka prva pomoč.
Dostopno na: https://www.nijz.si/sl/psiholoska-prva-pomoc <8. 4. 2021>.
NIJZ – Nacionalni inštitut za javno zdravje (2019). Preprečevanje uporabe psihoaktivnih substanc med mladostniki.
Dostopno na: https://www.nijz.si/sl/preprecevanje-uporabe-psihoaktivnih-substanc-med- mladostniki <25. 3. 2021>.
Nock MK, Green JG, Hwang I et al. (2013). Prevalence, correlates, and treatment of lifetime suicidal behavior among adolescents: results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement. JAMA Psychiatry 70(3): 300–10.
doi: 10.1001/2013.jamapsychiatry.55.
Norström T, Rossow I (2016). Alcohol consumption as a risk factor for suicidal behavior: a systematic review of associations at the individual and at the population level. Arch
Suicide Res 20(4): 489–506. doi: 10.1080/13811118.2016.1158678.
Orchard F, Pass L, Reynolds S (2019). 'I am worthless and kind'; the specificity of positive and negative self-evaluation in adolescent depression. Br J Clin Psychol 58(3): 260–73.
doi: 10.1111/bjc.12215.
Parra-Uribe I, Blasco-Fontecilla H, Garcia-Parés G et al. (2017). Risk of re-attempts and suicide death after a suicide attempt: a survival analysis. BMC psychiatry 17(1): 1–11.
doi: 10.1186/s12888-017-1317-z.
Perez NM, Jennings WG, Piquero AR, Baglivio MT (2016). Adverse childhood
experiences and suicide attempts: the mediating influence of personality development and
27
problem behaviors. J Youth Adolescence 45(8): 1527–45.
doi: 10.1007/s10964-016-0519-x.
Pregelj P (2018). Obravnava pacienta s samomorilnim vedenjem v zdravstvenem sistemu.
In: Loncnar D, ed. Prepoznavanje in obravnava pacienta s samomorilnim vedenjem na vseh nivojih zdravstvenega varstva v različnih življenjskih obdobjih: zbornik predavanj z recenzijo. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji, 1–4.
Dostopno na: http://www.sekcijapsih-zn.si/wp-content/uploads/2018/04/Zbornik- Samomorilnost-Begunje-2018.pdf <10. 2. 2021>.
Quintana-Orts C, Rey L (2018). Forgiveness, depression, and suicidal behavior in adolescents: Gender differences in this relationship. J Genet Psychol 179(2): 85–9.
doi: 10.1080/00221325.2018.1434478.
Sanda S, Smeh T (2020). Kognitivno-vedenjska terapija depresivne motnje pri otrocih in mladostnikih. Psihološka obzorja 29: 9–20. doi: 10.20419/2020.29.506.
Sernec K (2010). Sodobni vidiki in načini zdravljenja motenj hranjenja. New aspects in the treatment of eating disorders. Farm vestn 61(2): 106–9.
doi: URN:NBN:SI:DOC-67SFLNU7.
Siegel JP (2014). Emotional regulation in adolescent substance use disorders: rethinking risk. J Child Adolesc Subst Abuse 24(2): 64–79. doi: 10.1080/1067828X.2012.761169.
Sisler SM, Schapiro NA, Nakaishi M, Steinbuchel P (2020). Suicide assessment and treatment in pediatric primary care settings. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 33(4): 187–
200. doi: 10.1111/jcap.12282.
Slemon A, Jenkins E, Bungay V (2017). Safety in psychiatric inpatient care: the impact of risk management culture on mental health nursing practice. Nurs Inq 24(4): 1–10.
doi: 10.1111/nin.12199.
28
Soerensen AL, Lisby M, Nielsen LP, Poulsen BK, Mainz J (2013). The medication process in a psychiatric hospital: are errors a potential threat to patient safety? Risk Manag Healthc Policy 6: 23–31. doi: 10.2147/RMHP.S47723.
Szántó KJ, Balázs T, Schrempf DM, Farkas K, Molnár T (2021). Does inflammatory bowel disease have different characteristics according to stage of adolescence? Therap Adv Gastroenterol 27(14). doi: 10.1177/1756284820986670.
Škodlar B, Tekavčič-Grad O (2013). Samomorilnost. In: Pregelj P, Kores-Plesničar B, Tomori M, Zalar B, Ziherl S, eds. Psihiatrija. Ljubljana: Psihiatrična klinika, 335–6.
Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar AK (2012). Depression in adolescence. Lancet 379(9820): 1056–67. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60871-4.
