UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA
Specialna in rehabilitacijska pedagogika, Posebne razvojne in učne težave
Nena TOMELJ BOBNAR
USPOSOBLJENOST ŠTUDENTOV MAGISTRSKEGA PROGRAMA, SMERI POUČEVANJE NA RAZREDNI STOPNJI, ZA POUČEVANJE UČENCEV Z MOTNJO
POZORNOSTI IN S HIPERAKTIVNOSTJO
MAGISTRSKO DELO
Ljubljana, 2020
UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA
Specialna in rehabilitacijska pedagogika, Posebne razvojne in učne težave
Nena TOMELJ BOBNAR
USPOSOBLJENOST ŠTUDENTOV MAGISTRSKEGA PROGRAMA, SMERI POUČEVANJE NA RAZREDNI STOPNJI, ZA POUČEVANJE UČENCEV Z MOTNJO
POZORNOSTI IN S HIPERAKTIVNOSTJO
MAGISTRSKO DELO
Mentor: dr. Janez Jerman Somentorica: dr. Suzana Pulec Lah
Ljubljana, 2020
ZAHVALE
»Iz uspehov rastejo novi uspehi.«
John Jakes
Posebna zahvala gre mojim staršem. Vedno sta mi pomagala, mi svetovala in mi včasih, ko sem to potrebovala, povedala tudi tisto, česar nisem želela slišati. Vesela sem, da imam v življenju človeka, kot sta vidva.
Pomembno vlogo pri mojem odraščanju, spoznavanju sveta in oblikovanju vrednot je imela tudi moja mama. Čeprav je ni več med nami, se še vedno pogosto ravnam po njenih nasvetih in razmišljanju, ki ga je delila z mano.
Hvala sošolkam in prijateljicam, brez katerih bi mnogo težje prišla do zaključka te poti.
Posebna zahvala gre zagotovo Kaji, brez tvoje pomoči, bi študij tekel precej manj gladko.
Hvala tudi Blažu, ki me vedno in pri vsem podpira ter verjame v moje sposobnosti, za katere še sama ne vem, da jih imam.
Zahvala gre seveda tudi mentorju dr. Janezu Jermanu in somentorici dr. Suzani Pulec Lah, ki sta si vzela čas in mi s strokovnimi nasveti pomagala pri uresničitvi cilja.
POVZETEK
Motnja pozornosti in hiperaktivnosti (v nadaljevanju ADHD) je nevrorazvojna motnja, ki se primarno kaže kot težave s pozornostjo, impulzivnost in hiperaktivnost. Pri številnih otrocih se poleg ADHD pojavljajo še druge dodatne motnje. ADHD se v populaciji šolajočih otrok pojavlja v približno petih odstotkih, vendar se število otrok, ki so prepoznani kot otroci z ADHD, povečuje. V kolikor so te težave izrazite in pomembno ovirajo posameznika pri šolskem delu, so otroci usmerjeni v program s prilagojenim izvajanjem in dodatno strokovno pomočjo, ki se izvajajo v rednih osnovnih šolah, kar pomeni, da jih poučujejo učitelji razrednega in predmetnega pouka.
Pogosto ADHD spremljajo vedenjske in učne težave ter težave v odnosih. Ustrezno učno okolje, ki je prilagojeno posamezniku, lahko pomembno prispeva k njegovi učni uspešnosti in k preprečevanju ter zmanjšanju vedenjskih težav. Organizacija učnega okolja je odgovornost predvsem učiteljev. Ti morajo imeti o ADHD določeno znanje, da lahko učencem z omenjeno motnjo nudijo ustrezne prilagoditve, da se poslužujejo učinkovitih pristopov, metod dela oziroma da prepoznajo odstopanja, ki kažejo na potrebe po prilagajanju učnega okolja in morda tudi po bolj poglobljeni diagnostični oceni posameznikovega funkcioniranja.
V magistrskem delu smo predstavili osnovne značilnosti, pogostost in klasificiranje ADHD, usmerjanje otrok z ADHD, različne pristope k obravnavi motnje in konkretne prilagoditve učnega okolja ter strategije dela z učenci z ADHD. Predstavili smo raziskave o usposobljenosti študentov razrednega pouka za poučevanje učencev z ADHD oziroma raziskave s podobno tematiko in preučili predmetnik univerzitetnega študijskega programa za razredni pouk, da bi dobili vpogled, katere vsebine o ADHD se predvidoma obravnavajo pri posameznih predmetih. V številnih raziskavah so prišli do ugotovitve, da učiteljem in študentom razrednega pouka primanjkuje znanja o otrocih z ADHD, kar poročajo tudi učitelji in študenti sami. V naši raziskavi smo se omejili na študente, bodoče učitelje razrednega pouka, ki so tik pred zaključkom študija. Zanimalo nas je, kako usposobljeni so za poučevanje učencev z ADHD. V ta namen smo sestavili vprašalnik, ki je preverjal poznavanje splošnih dejstev, znakov ADHD, diagnostičnega ocenjevanja in obravnave ADHD, znanje o prilagajanju vzgojno-izobraževalnega procesa učencem z ADHD ter znanje o strategijah ali načinih ravnanja v predstavljenih problemskih situacijah. Poleg tega so študenti ocenili svojo usposobljenost za poučevanje učencev z ADHD in potrebo po dodatnem usposabljanju na tem področju. Rezultati so pokazali, da imajo študenti razrednega pouka o ADHD zelo osnovno znanje in da je njihovo znanje pomanjkljivo predvsem pri načrtovanju ustreznih prilagoditev poučevanja ter pri načrtovanju konkretnih strategij za delo z učenci z ADHD. Tudi pri poznavanju splošnih dejstev, znakov in diagnostičnega ocenjevanja ter pri obravnavi otrok z ADHD je bilo pri nekaterih vsebinah znanje študentov napačno ali pomanjkljivo. Študenti sami ugotavljajo, da imajo o ADHD premalo znanja in da na tem področju nujno potrebujejo dodatna usposabljanja.
Ključne besede: motnja pozornosti in hiperaktivnost (ADHD), študenti magistrskega programa - smeri Poučevanje na razredni stopnji, poučevanje, usposobljenost
ABSTRACT
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (hereinafter ADHD) is a neuro developed disorder, which is primarily shown as problems with attention, impulsivity and hyperactivity.
Additional deficits develop in numerous children with ADHD. In general population, there are approximately 5 % of children with ADHD, however, the number of children with ADHD is growing. If the deficits are extreme and are prohibiting the normal educational process, the child with ADHD is placed in the basic school programme with additional professional support, which is implemented in regular primary schools. This means that children with ADHD are taught by primary school teachers.
Oftentimes, ADHD is accompanied by behavioral and learning difficulties and also problems in relations. An appropriate, individualized, learning environment can significantly contribute to the child's educational success and to prevention and decline of his behavioral problems. Teachers are the ones, who are mostly responsible for the organization of the learning environment. They are required to have a level of knowledge about ADHD, with which they are able to provide appropriate adjustments and are able to use an effective approach, efficient methods of working or are able to recognize the derogations in a child which show the needs to adjust the learning environment or to provide a more in-depth diagnostic assessment of a child’s functioning.
In this master's thesis we have presented the basic characteristics, frequency and classification of ADHD, placement of children with ADHD, different approaches of dealing with the deficit, concrete adjustments of the learning environment and strategies for working with ADHD pupils. We have presented studies, which were similar in researching how university graduate students of Primary Teacher Education are equiped to educate students with ADHD and have examined the syllabus of the Primary Teacher Education programme to see, which content about ADHD is intended at which subject. It has been discovered in numerous researches that that teachers and students are lacking knowledge about children with ADHD. The same has been reported by the teachers and students themselves. We have limited our research to students, future teachers of primary education, who are about to finish their university education. We were interested in the level of students' competence to teach pupils with ADHD. With this purpose we have devised a questionnaire, which examines the knowledge of teachers about general facts and signs of ADHD, diagnostic assessment and approaches of dealing with ADHD, knowledge of adjusting educational process to pupils with ADHD and knowledge of strategies and ways of acting in given problematic situations.
In addition, students have evaluated their own capabilities for teaching pupils with ADHD and their need for any additional training. The results have shown that students of primary teacher education have only very basic knowledge about ADHD and that their knowledge is lacking in planning appropriate adjustments of the education process and planning strategies to work with children with ADHD. Their knowledge of diagnostic assessment of ADHD and handling children with ADHD is also lacking. Students are also of opinion that they do not have enough knowledge in this area and that they desperately need additional training.
Key words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (hereinafter ADHD), post graduate students of Primary Teacher Education, teaching, qualification
KAZALO 1. UVOD 1
I.TEORETIČNI DEL ...2
2.MOTNJA POZORNOSTI IN HIPERAKTIVNOST (ADHD) ...2
2.1. ZGODOVINSKI PREGLED IN POIMENOVANJE ADHD ...2
2.2. KLASIFIKACIJA ADHD ...3
2.2.1. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov...3
2.2.2. Priročnik za diagnosticiranje duševnih motenj ...4
2.3. DIAGNOSTICIRANJE ADHD ...6
2.3.1. Vprašalniki in testi, namenjeni diagnosticiranju ADHD ...7
2.4. USMERJANJE OTROK Z ADHD ...9
2.5. VZROKI ZA POJAV ADHD ... 10
2.5.1. Genetski dejavniki ... 10
2.5.2. Okoljski dejavniki ... 10
2.6. PREVALENCA OTROK Z ADHD IN RAZLIKE MED SPOLOMA ... 11
2.7. TEŽAVE OTROK Z ADHD ... 12
2.7.1. Primarne težave ... 12
2.7.2. Sekundarne težave ... 14
2.7.3. Sopojavljajoče težave ali motnje otrok z ADHD ... 16
2.8. ADHD V RAZLIČNIH RAZVOJNIH OBDOBJIH ... 17
2.8.1. Otroci ... 17
2.8.2. Mladostniki ... 17
2.8.3. Odrasli ... 17
2.9. OBRAVNAVA OTROK Z ADHD ... 18
2.9.1. Biološki pristop ... 18
2.9.2. Pedagoški pristop ... 19
2.9.3. Psihološki pristop ... 25
2.9.4. Socialni pristop ... 26
2.9.5. Alternativne in podporne oblike pomoči... 26
3.USPOSOBLJENOST ŠTUDENTOV (BODOČIH UČITELJEV) ZA POUČEVANJE UČENCEV Z ADHD ... 27
4.PREDMETNIK UNIVERZITETNEGA ŠTUDIJSKEGA PROGRAMA ZA RAZREDNI POUK NA PEDAGOŠKI FAKULTETI UNIVERZE V LJUBLJANI .. 29
II.EMPIRIČNI DEL ... 31
5.OPREDELITEV PROBLEMA ... 31
6.CILJI RAZISKOVANJA IN RAZISKOVALNA VPRAŠANJA ... 33
6.1. CILJI RAZISKOVANJA ... 33
6.2. RAZISKOVALNA VPRAŠANJA ... 34
7.METODE RAZISKOVANJA ... 35
8.OPIS VZORCA ... 35
8.1. SPOL IN STAROST UDELEŽENCEV RAZISKAVE ... 35
9.MERSKI PRIPOMOČEK ... 36
9.1. VSEBINSKI SKLOPI VPRAŠALNIKA... 36
10.POSTOPEK ZBIRANJA IN OBDELAVE PODATKOV ... 38
11.REZULTATI IN INTERPRETACIJA ... 38
11.1. PRIDOBIVANJE IZKUŠENJ IN ZNANJ O UČENCIH Z ADHD ... 39
11.2. POZNAVANJE SPLOŠNIH DEJSTEV, ZNAKOV, DIAGNOSTIČNEGA OCENJEVANJA IN OBRAVNAVE ADHD. ... 43
11.2.1. Poznavanje splošnih dejstev ... 44
11.2.2. Poznavanje znakov in diagnostičnega ocenjevanja ADHD ... 45
11.2.3. Poznavanje obravnave otrok z ADHD ... 46
11.2.4. Povzetek rezultatov pri vsebinskem delu vprašalnika Poznavanje splošnih dejstev, znakov, diagnostičnega ocenjevanja in obravnave ADHD ... 46
11.3. PRILAGAJANJE VZGOJNO-IZOBRAŽEVALNEGA PROCESA UČENCEM Z ADHD 52 11.3.1. Fizična ureditev razreda ... 52
11.3.2. Spodbujanje in vzdrževanje pozornosti... 54
11.3.3. Usmerjanje in uravnavanje vedenja oziroma nemirnosti, impulzivnosti .... 55
11.3.4. Prilagajanje preverjanja in ocenjevanja znanja ... 57
11.3.5. Prilagajanje poučevanja, gradiv in pripomočkov ... 59
11.3.6. Povzetek rezultatov pri vsebinskem delu vprašalnika Prilagajanje vzgojno- izobraževalnega procesa učencem z ADHD ... 60
11.4. UKREPANJE, OBRAVNAVA V KONKRETNI SITUACIJI ... 62
11.4.1. Prvi primer – Aleš ... 62
11.4.2. Drugi primer – Maja ... 67
11.4.3. Povzetek rezultatov pri vsebinskem delu vprašalnika Ukrepanje, obravnava v konkretni situaciji ... 70
11.5. SAMOOCENA ŠTUDENTOV O LASTNI USPOSOBLJENOSTI ZA POUČEVANJE UČENCEV Z ADHD... 73
11.5.1. Povezanost samoocene usposobljenosti študentov in izkazanega znanja .... 74
11.6. MNENJA ŠTUDENTOV O LASTNI USPOSOBLJENOSTI ZA POUČEVANJE UČENCEV Z ADHD ... 78
12.SKLEPNE UGOTOVITVE IN ZAKLJUČEK ... 80
13.LITERATURA ... 83
14.PRILOGE... 0
KAZALO PREGLEDNIC
Preglednica 1: Prikaz razlik med otroki s predvsem izraženo pomanjkljivo pozornostjo in otroki
s prevladujočo hiperaktivnostjo (Pulec Lah, 2011) 7
Preglednica 2: Struktura vzorca glede na spol in starost 35
Preglednica 3: Število in strukturni odstotki sodelujočih študentov glede na to, kje so pridobili
znanje o ADHD 39
Preglednica 4: Število in strukturni odstotki sodelujočih študentov glede pridobljenega znanja o
ADHD na fakulteti 39
Preglednica 5: Število in strukturni odstotki sodelujočih študentov glede na potrebo po dodatnem
izobraževanju 40
Preglednica 6: Število in strukturni odstotki sodelujočih študentov glede na področja, na katerih
ocenjujejo, da imajo premalo znanja 41
Preglednica 7: Število in strukturni odstotki sodelujočih študentov glede na želeni način
pridobivanja dodatnega znanja o ADHD 42
Preglednica 8: Število in strukturni odstotki pravilnih, nepravilnih in ne vem odgovorov na
področju poznavanja splošnih dejstev o ADHD (N=51) 44
Preglednica 9: Število in strukturni odstotki pravilnih, nepravilnih in ne vem odgovorov na področju poznavanja znakov in diagnostičnega ocenjevanja ADHD (N=51) 45 Preglednica 10: Število in strukturni odstotki pravilnih, nepravilnih in ne vem odgovorov na
področju poznavanja obravnave otrok z ADHD (N=51) 46
Preglednica 11: Trditve v posameznih vsebinskih sklopih, na katere je pravilno odgovorilo vsaj
2/3 študentov 47
Preglednica 12: Šest trditev, na katere je največ študentov odgovorilo narobe 49 Preglednica 13: Šest trditev, na katere je največ študentov odgovorilo z odgovorom »ne vem«
50 Preglednica 14: Število in strukturni odstotki prisotnosti, delne prisotnosti ali odsotnosti referenčnih enot pri prilagajanju fizične ureditve razreda 52 Preglednica 15: Število in strukturni odstotki prisotnosti, delne prisotnosti ali odsotnosti referenčnih enot pri spodbujanju in vzdrževanju pozornosti 54 Preglednica 16: Število in strukturni odstotki prisotnosti, delne prisotnosti ali odsotnosti referenčnih enot pri usmerjanju in uravnavanju vedenja oziroma nemirnosti, impulzivnosti
55 Preglednica 17: Število in strukturni odstotki prisotnosti, delne prisotnosti ali odsotnosti
referenčnih enot pri prilagajanju preverjanja in ocenjevanja znanja 57 Preglednica 18: Število in strukturni odstotki prisotnosti, delne prisotnosti ali odsotnosti referenčnih enot pri prilagajanju poučevanja, gradiv in pripomočkov 59 Preglednica 19: Delež zastopanosti enot pri posameznem elementu vzgojno-izobraževalnega
procesa 61
Preglednica 20: Število in strukturni odstotki prisotnosti, delne prisotnosti ali odsotnosti
referenčnih enot pri prvem primeru 63
Preglednica 21: Število in strukturni odstotki prisotnosti, delne prisotnosti ali odsotnosti
referenčnih enot pri drugem primeru 67
Preglednica 22: Število in strukturni odstotki zastopanosti posameznih ocen lastne
usposobljenosti študentov 73
Preglednica 23: Povezanost samoocene usposobljenosti študentov in izkazanega znanja v
posameznih delih vprašalnika 76
KAZALO DIAGRAMOV
Diagram 1: Grafični prikaz povezanosti samoocene usposobljenosti sodelujočih študentov in poznavanja splošnih dejstev, znakov, diagnostičnega ocenjevanja in obravnave ADHD 74 Diagram 2: Grafični prikaz povezanosti samoocene usposobljenosti sodelujočih študentov in prepoznavanja značilnosti ADHD v hipotetičnih opisih vedenja učenca 75 Diagram 3: Grafični prikaz povezanosti samoocene usposobljenosti sodelujočih študentov in prilagajanja vzgojno-izobraževalnega procesa učencem z ADHD 75
1 1. UVOD
Motnja pozornosti in hiperaktivnosti (ADHD), ki se primarno kaže kot težave na področju pozornosti in/ali hiperaktivnosti ter impulzivnost (World Health Organization, 2018), s svojimi značilnostmi pomembno vpliva na posameznikovo delovanje. ADHD pogosto spremljajo vedenjske in učne težave ter težave v medosebnih odnosih. Vse to pa močno vpliva na posameznika z ADHD in na ljudi v njegovi okolici, na učitelje in sošolce (Altherr, 2002). Prav obdobje šolanja je za večino otrok z ADHD najbolj rizično, saj so v šoli postavljeni pred različne izzive, katerim zaradi narave motnje niso kos (organiziranost, sistematičnost, vztrajanje …) (Pulec Lah, 2013). Ocena pogostosti motnje v populaciji šolajočih otrok je 5 % (American Psychiatric Association, 2013). Glede na to lahko upravičeno sklepamo, da se bo vsak učitelj razrednega pouka relativno pogosto srečal z učencem z ADHD. Zato je pomembno, da učitelji vedo, kaj je ADHD, katere so njene osnovne značilnosti ter predvsem, kako prilagoditi vzgojno-izobraževalni proces učencu z ADHD, da bo le-ta lahko uresničil svoje potenciale v šolskem okolju in da njegovo vedenje ne bo oviralo pedagoškega procesa v razredu. Učitelji so torej odgovorni za dobro poučevalno prakso, so pa navadno tudi prvi, ki pri učencih opazijo različna odstopanja (Magajna, Kavkler, Čačinovič Vogrinčič, Pečjak in Bregar Golobič, 2008) ter posledično pripomorejo, da učenec dobi podporo, ki jo potrebuje.
Namen magistrskega dela je raziskati usposobljenost bodočih učiteljev – študentov razrednega pouka – za poučevanje učencev z ADHD. Na osnovi pridobljenih rezultatov bo predstavljeno njihovo znanje o splošnih dejstvih, znakih, diagnostičnem ocenjevanju in obravnavi ADHD, znanje o prilagajanju vzgojno-izobraževalnega procesa učencem z ADHD in znanje o strategijah oziroma načinih ravnanja v predstavljenih problemskih situacijah. Poleg tega bo predstavljeno, kako študenti ocenjujejo lastno usposobljenost za poučevanje učencev z ADHD in kako ocenjujejo potrebo po dodatnem usposabljanju na tem področju. Pridobljeni podatki bodo zanimivi za vse, ki usposabljajo bodoče učitelje za delo z učenci s posebnimi potrebami, kakor tudi za specialne in rehabilitacijske pedagoge, ki v inkluzivnem okolju sodelujejo z učitelji, saj bo iz raziskave razvidno, kje (bodoči) razredni učitelji potrebujejo več podpore pri poučevanju učencev z ADHD.
2
I. TEORETIČNI DEL
2. MOTNJA POZORNOSTI IN HIPERAKTIVNOST (ADHD)
Motnja pozornosti in hiperaktivnosti oziroma ADHD, kot s kratico okrajšujemo izraz, ki izhaja iz angleškega poimenovanja (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), je kompleksna motnja, ki se pri vsakem posamezniku izraža nekoliko drugače. Praviloma so težave prisotne na treh osnovnih, primarnih področjih: na področju pozornosti ter impulzivnosti in hiperaktivnosti oziroma samokontrole (Strong in Flanagan, 2011).
2.1. ZGODOVINSKI PREGLED IN POIMENOVANJE ADHD
Prvi opisi znakov, ki spominjajo na ADHD, izhajajo iz leta 1775. Takrat je nemški zdravnik Melchior Adam Weikard v učbeniku opisal vedenje in v opisu zajel večji del znakov, ki so značilni za motnjo pozornosti (Potočnik Dajčman, 2015). Več kot dvajset let kasneje, leta 1798, je Sir Alexander Crichton opisal znake, ki so primerljivi s kriteriji, opisanimi v Priročniku za diagnosticiranje duševnih motenj (DSM–IV) in sicer za določanje podtipa ADHD, pri katerem je izražena predvsem pomanjkljiva pozornost (Lange, Reichl, Lange, Tucha in Tucha, 2010). Leta 1845 in 1846 je zdravnik Heinrich Hoffmann izdal več otroških zgodb. Predvsem v eni od njih (Fidgety Phil) lastnosti glavnega junaka predstavljajo značilnosti ADHD. Zajel je težave na področju pozornosti in hiperaktivnosti (Lange idr., 2010).
Pomembna prelomnica v zgodovini ADHD je bila leta 1902, ko je angleški pediater Sir George Still opisal otroke, ki so imeli večje težave z vzdrževanjem pozornosti, s samoregulacijo ter s predvidevanjem posledic svojega vedenja. Zapisal je, da gre za pomanjkljivost moralnega nadzora pri otrocih (Lange idr., 2010).
Po epidemiji encefalitisa med letoma 1917 in 1928 (Conners, 2000 in Rafalovich, 2001, v Lange idr., 2010) so ADHD poimenovali kot sindrom minimalne cerebralne disfunkcije, saj so sklepali, da do motnje pride zaradi poškodb možganov. Pri nekaterih otrocih, ki so preboleli omenjeno bolezen, se je začelo pojavljati vedenje oziroma znaki, ki so bili podobni znakom ADHD. Posledično so motnjo v naslednjih desetletjih imenovali v povezavi z možgani: minimalna možganska poškodba, minimalna možganska motnja, nezmožnost učenja z nemirom (Potočnik Dajčman, 2015).
Leta 1957 je Ameriško psihiatrično združenje izdalo Diagnostični in statistični priročnik za duševne motnje (DSM), v katerem je bila ADHD poimenovana kot hiperaktivnost v otroštvu (Potočnik Dajčman, 2015). V naslednjih izdajah tega priročnika motnjo poimenujejo kot hiperkinetična reakcija v otroštvu (DSM-II), motnja pomanjkljive pozornosti s hiperaktivnostjo in brez nje (DSM-III), nato pa je v tretji revidirani izdaji sledilo poimenovanje motnja pomanjkljive pozornosti in hiperaktivnosti (Epstein in Loren, 2013).
3
Danes uporabljamo izraz motnja pomanjkljive pozornosti in hiperaktivnosti (ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder) (American Psychiatric Association, 2013), še vedno je pogosto v rabi tudi izraz hiperkinetična motnja, ki je bil uporabljen v priročniku Svetovne zdravstvene organizacije – Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB-10) (1995). v novejši izdaji te klasifikacije (ICD-11) pa je uporabljen izraz motnja pozornosti in hiperaktivnosti (World Health Organization, 2018).
2.2. KLASIFIKACIJA ADHD
Za klasifikacijo ADHD se v svetu uporabljata dva sistema. V Sloveniji in drugih evropskih državah prevladuje uporaba Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, MKB oz. ICD. Drugod po svetu pa je pogosteje uporabljen Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj, DSM (Pulec Lah, 2013). Oba priročnika sta bila posodobljena v zadnjih letih, najnovejši različici sta ICD-11 (World Health Organization, 2018) in DSM-V (American Psychiatric Association, 2013).
2.2.1. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov V klasifikaciji ICD 11 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 11th Revision) je motnja poimenovana kot motnja pozornosti in hiperaktivnosti ter je uvrščena v nevrorazvojne motnje. Za potrditev diagnoze morajo biti težave s pozornostjo in/ali hiperaktivnost prisotne vsaj 6 mesecev, navadno pa se pojavijo nekje med zgodnjim in srednjim otroštvom. Znaki ADHD, težave na področju pozornosti, hiperaktivnosti in impulzivnosti so pri otroku v neskladju z njegovo starostjo, njegovim intelektualnim razvojem in pomembno vplivajo na različna področja življenja: šolsko, socialno in delovno področje. Poleg tega se znaki ADHD pojavljajo v več kot enem okolju.
Potrebno je izločiti prisotnost motenj avtističnega spektra, motnje vedenja in disocialne motnje (World Health Organization, 2018).
Glavna področja težav, ki so opisana v ICD-11, so pozornost, hiperaktivnost in impulzivnost.
Motnje pozornosti se kažejo s težavami pri ohranjanju pozornosti pri nalogah, ki ne predvidevajo zunanjih nagrad, in s težavami na področju organizacije. Hiperaktivnost se kaže s prekomerno motorično aktivnostjo; otroci so težko pri miru. Težave so najbolj očitne v strukturiranih situacijah, ki zahtevajo samokontrolo vedenja. Impulzivnost se kaže s takojšnjimi odzivi, brez razmišljanja in upoštevanja možnih posledic (World Health Organization, 2018).
4 Priročnik ICD-11 loči naslednje podskupine ADHD:
- ADHD s pretežno izraženo motnjo pozornosti;
- ADHD s pretežno izraženo hiperaktivnostjo in impulzivnostjo;
- kombinirano izražanje motnje pozornosti, hiperaktivnosti in impulzivnosti;
- druge vrste ADHD;
- neopredeljena oblika ADHD (World Health Organization, 2018).
2.2.2. Priročnik za diagnosticiranje duševnih motenj
Ameriška psihiatrična zveza za diagnosticiranje duševnih motenj uporablja priročnik DSM- 5 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). V priročniku je motnja imenovana kot motnja pomanjkljive pozornosti in hiperaktivnosti, ki s svojimi značilnostmi vpliva na posameznikovo delovanje in razvoj. Za postavitev diagnoze ADHD priročnik DSM-5 navaja kriterije, ki jih lahko razdelimo v dve glavni podskupini:
- pomanjkljiva pozornost,
- hiperaktivnost in impulzivnost (American Psychiatric Association, 2013).
Diagnozo ADHD lahko potrdimo, če je potrjenih vsaj šest od devetih kriterijev za podskupino znakov pomanjkljive pozornosti ter 6 kriterijev pri podskupini znakov hiperaktivnosti in impulzivnosti. Za potrditev diagnoze ADHD morajo biti znaki prisotni najmanj pol leta, biti neskladni z razvojno stopnjo posameznika in pomembno ovirati njegovo funkcioniranje na socialnem in šolskem oziroma kasneje delovnem področju. Pri mladostnikih od 17 leta starosti in odraslih je za postavitev diagnoze potrebnih pet potrjenih kriterijev pri posamezni podskupini. Poleg tega moramo izločiti druge možne vzroke za izražanje spodaj predstavljenih znakov ADHD, kot so kljubovanje, sovražnost in težave z razumevanjem nalog in navodil, ter izključiti prisotnost drugih motenj kot so vedenjske motnje, motnje v duševnem razvoju, anksioznost, motnje avtističnega spektra itd. Poleg tega se morajo znaki pojaviti pred 12 letom starosti in biti prisotni v več različnih situacijah (American Psychiatric Association, 2013).
Priročnik DSM-V loči tri glavne podskupine ADHD:
- predvsem izražena pomanjkljiva pozornost, - predvsem izražena hiperaktivnost in impulzivnost,
- kombinirana oblika (American Psychiatric Association, 2013).
5
Po priročniku DSM-5 so kriteriji za določanje pomanjkljive pozornosti naslednji:
- težave pri osredotočanju na podrobnosti; kot posledica nepazljivosti so pogosto prisotne napake pri domačih nalogah ter drugih aktivnostih;
- težave z vztrajanjem in vzdrževanjem pozornosti pri nalogah in igri;
- občutek, da otrok ne sliši, ko mu govorimo;
- težave s sledenjem navodilom in dokončanjem nalog, zadolžitev in opravil;
- težave z načrtovanjem in organizacijo dejavnosti;
- težave in izogibanje nalogam, ki zahtevajo predvsem kognitivno delovanje, mentalni napor, ki naj bi trajal dalj časa;
- izgubljanje stvari;
- pogosta odkrenljivost pozornosti zaradi nepomembnih zunanjih dejavnikov;
- pozabljivost pri vsakodnevnih aktivnostih (American Psychiatric Association, 2013).
Kriteriji za potrditev težav s hiperaktivnostjo in impulzivnostjo so:
- Nemirni gibi rok in nog, »zviranje« na stolu;
- vstajanje s stola, težave s sedenjem pri miru, ko se to pričakuje;
- tekanje, beganje naokrog, plezanje v neprimernih situacijah (notranji občutki nemirnosti pri mladostnikih in odraslih);
- težko se igra tiho in umirjeno; težave pri vključevanju v sproščujoče aktivnosti;
- vedno je v gibanju;
- prekomerno govorjenje (American Psychiatric Association, 2013).
Kriteriji za potrditev težav z impulzivnostjo so:
- Še preden je vprašanje zastavljeno, otrok že odgovori nanj;
- težave s čakanjem v vrsti in pri dejavnostih;
- otrok moti in prekinja druge (American Psychiatric Association, 2013).
6 2.3. DIAGNOSTICIRANJE ADHD
Diagnosticiranje ADHD zahteva kompleksen in večdimenzionalni pristop k ocenjevanju.
Diagnostično ocenjevanje ADHD je v mnogih primerih za strokovnjake izziv. Eden od razlogov je ta, da gre lahko za prisotnost motnje, ki se kaže podobno kot ADHD. Nekatere od teh motenj so anksiozne motnje, obsesivno – kompulzivna motnja, bipolarna motnja, depresija, pervazivne razvojne motnje, disocialne motnje, opozicionalno – kljubovalna motnja, motnje spanja in druge. Drugi razlog za težave pri diagnosticiranju pa je ta, da ne obstaja način diagnosticiranja, ki bi z gotovostjo potrdil ali ovrgel prisotnost ADHD.
Diagnozo se lahko postavi le na osnovi ocene posameznikovega delovanja. Zato je pomembno, da je diagnosticiranje multidisciplinarni pristop, v katerem navadno sodelujejo psihiater/pedopsihiater, klinični psiholog, nevrolog, pediater in specialni pedagog (Strong in Flanagan, 2011). Pomembno vlogo in številne informacije o otroku imajo tudi učitelji, saj so z otrokom v šolskem okolju, v katerem težave zaradi ADHD pridejo še bolj do izraza (DuPaul in Stoner, 2003). Poleg omenjenih strokovnjakov je v proces diagnosticiranja ADHD potrebno vključiti tudi starše. Slednji imajo ključne informacije o otrokovem razvoju, njegovem zdravstvenem stanju, začetkih pojavljanja težav, otrokovem vedenju izven šolske situacije, dejavnikih, ki vplivajo na vedenje, in morebitni prisotnosti motnje pri drugih družinskih članih ali sorodnikih. Koristne informacije lahko pridobimo tudi neposredno od otroka, ki je v procesu diagnosticiranja ADHD, in sicer z direktnim opazovanjem njegovega vedenja ter v pogovoru z njim (Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011), obstajajo pa tudi ocenjevalne lestvice, ki so namenjene samooceni (starejšega) otroka ali mladostnika (Barkley in Murphy, 2006; Strong in Flanagan, 2011).
S. Pulec Lah (2011) poudarja, da je posebno pozornost potrebno nameniti odkrivanju učencev, ki imajo prevladujoče težave s pozornostjo, saj so ti otroci pogosto deležni napačnih predpostavk učiteljev, da so manj motivirani in manj sposobni. V preglednici 1 so predstavljene ključne razlike med skupino otrok, pri katerih je izražena predvsem pomanjkljiva pozornost, in med skupino otrok, pri katerih je izražena predvsem hiperaktivnost.
7
Preglednica 1: Prikaz razlik med otroki s predvsem izraženo pomanjkljivo pozornostjo in otroki s prevladujočo hiperaktivnostjo
Predvsem izražena pomanjkljiva pozornost Predvsem izražena hiperaktivnost Otroci so počasni in delujejo zasanjani. Otroci so nemirni, težave imajo z organizacijo.
Večje težave se kažejo na področju pozornosti. Težave, ki izstopajo, so predvsem impulzivnost, nemirnost in glasnost.
Procesiranje informacij je upočasnjeno. Procesiranje informacij je hitro, a manj učinkovito.
Pogosto so slabšega razpoloženja in zaprti
vase. Pogosto so razdražljivi, vzkipljivi in težko
obvladajo svoja čustva.
Na učnem področju imajo slabše rezultate
predvsem zaradi težav s pozornostjo. Na učnem področju so prisotne težave zaradi impulzivnosti in slabše organizacije.
Med vrstniki so navadno spregledani. Vrstniki jih odkrito zavračajo.
Pogosteje se pojavi pri deklicah. V pojavnosti ni razlik med spoloma.
Težave, ki se sopojavljajo: depresivnost,
anksioznost in specifične učne težave. Sopojavljajo se vedenjske motnje in splošne učne težave.
(Pulec Lah, 2011 – povzeto in prirejeno po American Psychiatric Association, 1994;
Barkley, 1998; Hinshaw, 1994; Potočnik Dajčman, 2006 v Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011;
Pulec, 1998)
V nadaljevanju bomo predstavili nekaj najpogosteje uporabljenih ocenjevalnih lestvic in testov, ki so namenjeni diagnosticiranju ADHD. NICE (2018) poudarja, da so ocenjevalne lestvice kot tudi opazovanje otroka sicer uporabni pristopi pri diagnosticiranju ADHD, vendar priporoča, da se prisotnost ADHD potrdi na podlagi celovite klinične in psihosocialne ocene posameznika, ki vključuje oceno posameznikovega delovanja v različnih situacijah, ter na podlagi pregleda zgodovine razvoja posameznika in ocene njegovega duševnega stanja.
2.3.1. Vprašalniki in testi, namenjeni diagnosticiranju ADHD
Obstaja veliko vprašalnikov, ki so namenjeni diagnosticiranju ADHD. Strong in Flanagan (2011) naštevata najpogosteje uporabljene teste in ocenjevalne lestvice, s pomočjo katerih se določa prisotnost ADHD. Poleg teh testov pa se opravijo tudi testi za ocenjevanje posameznikovih intelektualnih sposobnosti, lahko tudi lestvice za ocenjevanje socialnih veščin, vedenja, čustvenega in socialnega razvoja (Strong in Flanagan, 2011).
8
Nekatere med najpogosteje uporabljenimi ocenjevalnimi lestvicami za ADHD so:
- Connersova revidirana ocenjevalna lestvica je namenjena otrokom med tretjim in sedemnajstim letom. Za mlajše otroke (do 12 leta) lestvico izpolnijo starši ali učitelji, starejši otroci pa jo izpolnijo sami (Conners, 1997, Strong in Flanagan, 2011).
- Celovita ocenjevalna lestvica (ACTeRS) primanjkljaja pozornosti – hiperaktivnosti za učitelja/starša je namenjena mladostnikom in odraslim. Izpolni jo lahko oseba, ki je v procesu diagnosticiranja motnje, ali opazovalec (Ullmann, Sleator in Sprague, 1986, v Strong in Flanagan, 2011).
- Ocenjevalne lestvice za ADHD (ADHD Rating Scale-5 for Children and Adolescents) so namenjene otrokom od 5. leta dalje in mladostnikom do 17. leta.
Izpolnijo jih starši ali učitelji (DuPaul, Power, Anastopoulos, Reid, 2016).
- Brownove ocenjevalne lestvice so oblikovane za štiri različne starostne skupine in sicer za predšolske otroke (3 – 7 let), za šolsko populacijo otrok (8 – 12 let), za mladostnike (12 – 18 let) in za odrasle. Lestvice izpolnijo starši ali učitelji oziroma otroci (starejši od 8 let), mladostniki in odrasli sami (Brown, 2001, 1996).
Testi za ugotavljanje težav na področju pozornosti in impulzivnosti so:
- Connersovi CPT-ji; test je v dveh različicah, prva je namenjena otrokom, starim 4 in 5 let (Conners, 2001, v Strong in Flanagan, 2011), druga pa starejšim od 6 let (Conners, 2004, v Strong in Flanagan, 2011).
- Integriran test dolgotrajnega izvajanja vidnih in slušnih nalog (IVA-CPT) je namenjen ocenjevanju vizualne in slušne pozornosti za otroke, starejše od 6 let (Sanford in Turner, 2004, v Strong in Flanagan, 2011).
- Test spremenljivk pozornosti (TOVA) je namenjen ugotavljanju vizualnega in slušnega predelovanja informacij in je primeren za starost od 6. leta naprej (Greenberg, 1991, v Strong in Flanagan, 2011).
9 2.4. USMERJANJE OTROK Z ADHD
V Sloveniji motnja pozornosti in hiperaktivnosti ni samostojna podskupina posebnih potreb v opredelitvi otrok s posebnimi potrebami. Otroci z ADHD se praviloma usmerjajo kot dolgotrajno bolni otroci. V kolikor so prisotne izrazite specifične učne težave, so usmerjeni kot otroci s primanjkljaji na posameznih področjih učenja. Ob prisotnosti večjih težav na področju vedenja in čustvovanja pa so otroci z ADHD usmerjeni kot otroci s čustvenimi in vedenjskimi motnjami. V katero od naštetih skupin bodo uvrščeni, je odvisno od področji, na katerih so težave najbolj izrazite (Pulec Lah, 2013).
Kadar je otrokovo delovanje v šolskem okolju pomembno ovirano zaradi ADHD, so otroci lahko usmerjeni v program s prilagojenim izvajanjem in dodatno strokovno pomočjo (Pulec Lah, 2013). V primeru, da otroci zaradi manj izrazitih težav niso upravičeni do usmeritve v program s prilagojenim izvajanjem in dodatno strokovno pomočjo, so v skladu z Zakonom o osnovni šoli (ZOsn, 2006) upravičeni do prilagoditev metod in oblik dela pri pouku, do vključitve v dopolnilni pouk ter v druge oblike individualne in skupinske pomoči. V uradnem dokumentu Koncept dela: Učne težave v osnovni šoli so zapisana priporočila za delo z učenci z različnimi učnimi težavami. Zajeta je tudi skupina učencev, pri katerih so učne težave posledica ADHD. Poleg tega omenjeni dokument zajema smernice za sestavo izvirnega delovnega projekta pomoči, ki je namenjen načrtovanju pomoči učencu z učnimi težavami, sprotnemu dokumentiranju izvajanja pomoči in evalvaciji dela (Magajna idr., 2008).
10 2.5. VZROKI ZA POJAV ADHD
V preteklosti se je pojavljalo več teorij in razlag, ki so skušale pojasniti vzroke za nastanek ADHD. Sprva je veljalo prepričanje, da imajo starši z vzgojo in družinskim okoljem pomembno vlogo pri razvoju ADHD (Rotvejn Pajič, 2015), potem pa so z raziskavami ugotovili, da gre za nevrobiološko osnovo, ki je odvisna od številnih genetskih in okoljskih dejavnikov (Barkley, 2015; Curatolo, D`Agati in Moavero, 2010; Rotvejn Pajič, 2015).
Izkazalo se je, da sta struktura in delovanje možganov pri otrocih z ADHD drugačna kot struktura in delovanje možganov pri otrocih, ki nimajo diagnosticirane ADHD (Barkley, 2015; Curatolo idr., 2010).
2.5.1. Genetski dejavniki
Genetski dejavniki imajo v primerjavi z okoljskimi večji vpliv, saj s svojim delovanjem prispevajo k nastanku ADHD med 60 % in 90 % (Curatolo idr., 2010). Dokazano je, da so za pojav motnje odgovorni geni, ki nadzorujejo nevrotransmiterske sisteme. Gre za pomanjkanje živčnega prenašalca noradrenalina, ki se kaže v štirih področjih možganov. V frontalnem korteksu pomanjkanje tega prenašalca povzroči težave s pozornostjo in organizacijo ter vpliva na izvršilne funkcije (Brlan, Kajzar, Pušenjak in Burger, 2017).
Slednje vplivajo na uravnavanje lastnega vedenja, čustev in motivacije, na priklic in pomnjenje informacij, načrtovanje, miselno fleksibilnost, začenjanje z aktivnostjo ter predvidevanje (Rotvejn Pajič, 2015). Limbični sistem je odgovoren za čustva, kar pri pomanjkanju noradrenalina vpliva na pozornost in čustveno stabilnost. Pomanjkanje noradrenalina v bazalnih ganglijih vpliva na pozornost in impulzivnost, v retikularnem aktivacijskem sistemu pa na hiperaktivnost, impulzivnost in težave s pozornostjo (Brlan idr., 2017).
2.5.2. Okoljski dejavniki
Okoljski dejavniki lahko prispevajo k nastanku ADHD v prenatalnem, perinatalnem in postnatalnem obdobju. V prenatalnem obdobju materin način življenja vpliva na plod, saj na primer uživanje alkohola med nosečnostjo poveča tveganje za pojav ADHD, ker vpliva na razvoj možganov. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da določen genotip v kombinaciji z izpostavljenostjo cigaretnemu dimu med nosečnostjo poveča možnosti za pojav ADHD pri moških. Tveganje za pojav ADHD je tudi pri otrocih, ki so imeli zelo nizko porodno težo, in pri tistih, pri katerih je med nosečnostjo ali pri rojstvu prišlo do zapletov. V postnatalnem obdobju naj bi na pojav ADHD vplivala podhranjenost, vendar je to teorijo potrebno še dodatno raziskati (Curatolo idr., 2010). Teorije, ki so vzroke za nastanek motnje pripisovale okoljskim dejavnikom, kot je vzgoja otrok in poučevanje, niso priznane. Velja pa, da ima spodbudno in razumevajoče okolje pozitiven vpliv na izražanje znakov ADHD ter da nespodbudno in nerazumevajoče okolje izražanje znakov motnje lahko še poslabša (Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011).
11
2.6. PREVALENCA OTROK Z ADHD IN RAZLIKE MED SPOLOMA
V populaciji šolajočih otrok je ocena o pogostosti motnje 5 %, v populaciji odraslih pa 2,5
% (American Psychiatric Association, 2013). ADHD je mnogo pogosteje prepoznana pri dečkih kot pri deklicah. V Evropskih državah je pri dečkih od 3- do 16-krat pogosteje prepoznana kot pri deklicah (Quinn in Madhoo, 2014). V raziskavah je bilo ugotovljeno, da 75 % deklic z ADHD ni diagnosticiranih (Nationwide Survey of More Than 3000 People Uncovers Gender Differences in ADHD, 2002).
Vzrokov, da je ADHD pri deklicah pogosto spregledana, je več. Pri deklicah so znaki motnje pogosto manj opazni, saj imajo pogosteje podtip motnje, za katerega je značilna pomanjkljiva pozornost brez hiperaktivnosti (Gershon, 2002, v Quinn in Madhoo, 2014).
Deklice z ADHD so pogosteje kot dečki manj moteče za okolje, ker v ospredju ni uporniškega in kljubovalnega vedenja (Nadeau, b. d.). Poleg tega gre pri deklicah pogosteje za prisotnost drugih motenj, kot sta depresija in tesnoba (Hinshaw, 2002, v Quinn in Madhoo, 2014), kar lahko vpliva na manjšo opaznost znakov ADHD. Deklice tudi pogosteje razvijejo strategije, s pomočjo katerih ublažijo znake ADHD, s tem pa je ADHD navzven manj opazna (Quinn in Madhoo, 2014).
Pri deklicah so znaki, ki kažejo na prisotnost ADHD s pretežno izraženimi težavami s pozornostjo, naslednji:
- nizka samopodoba;
- težave na socialnem področju (v odnosih z vrstniki);
- prisotnost anksioznosti in depresije;
- težave na učnem področju;
- težave s pozornostjo (Quinn in Madhoo, 2014);
- neorganiziranost;
- neurejeni zvezki in zapisi;
- nedokončane naloge;
- sanjarjenje;
- zamujanje;
- pozabljanje in neorganiziranost (Nadeau, b. d.);
- motnje razpoloženja (Rotvejn Pajič, 2015).
12 2.7. TEŽAVE OTROK Z ADHD
2.7.1. Primarne težave
Iz klasifikacije ADHD lahko razberemo glavna področja težav, ki so značilna za ADHD. Ta področja so težave s pozornostjo, impulzivnost in hiperaktivnost. T. Bandel Castro (2017) na podlagi različnih raziskav predvideva, da so težave na teh treh področjih vzrok, da so učenci z ADHD lahko manj uspešni in da dosežejo nižje rezultate na testih inteligentnosti.
L. Rotvejn Pajič in S. Pulec Lah (2011) poudarjata, da se težave pri vsakem posamezniku kažejo na drugačen način, kar je odvisno od osebnih značilnosti posameznika, njegovih močnih področji, od posameznikovega razvojnega obdobja in od zahtev okolja. Zahteve šolskega okolja pogosto pripomorejo k izražanju znakov ADHD, kar posledično vodi do prepoznavanja otrok z ADHD, saj se od njih zahteva upoštevanje ustaljenih pravil, česar pa večinoma ne zmorejo (Kesič Dimic, 2009). Otroci z ADHD navadno bolje delujejo v individualni situaciji, kjer kažejo manj težav s pozornostjo, hiperaktivnostjo in impulzivnostjo (Barkley, 2000).
a) Pozornost
Pojem pozornost opredeljujejo različne definicije. V nadaljevanju bomo zapisali le nekaj izmed njih.
Pozornost je stanje, ko se osredotočamo na določene dražljaje iz okolja, naš centralni živčni sistem pa je v stanju pripravljenosti, da se na dražljaje odzove. Število dražljajev, na katere smo lahko pozorni v danem trenutku, je omejeno. Kateri bodo tisti dražljaji, ki bodo pritegnili našo pozornost, je odvisno od preteklih izkušenj, zanimanja, intenzivnosti dražljaja, ponavljanja dražljaja, novosti itd. (Attention, b.d.).
Pozornost je proces osredotočanja na določene dražljaje. Število dražljajev, na katere smo lahko pozorni hkrati, je pri odraslih ljudeh med 6 in 9 enot. Omejeno pa ni le število dražljajev, ampak tudi trajanje pozornosti. Od značilnosti dražljajev in značilnosti posameznika je odvisno, na katere dražljaje bomo pozorni, kako dolgo in kako intenzivno (Kompare, Stražišar, Dogša, Vec in Curk, 2012).
Pozornost je zmožnost usmerjanja psihične in psihomotorične dejavnosti. Je temeljna spoznavna sposobnost, ki je potrebna skoraj pri vseh aktivnostih (Rotvejn Pajič, 2015).
13
Vidiki pozornosti, kjer se lahko kažejo težave pri osebah z ADHD:
Selektivna pozornost
Selektivna pozornost nam omogoča, da se osredotočimo le na pomembne informacije.
Težave se tako kažejo pri usmerjanju na bistvo, saj otrok ne zmore izločiti dražljajev, ki v danem trenutku niso pomembni. V razredu se to kaže kot težave z osredotočanjem na nalogo ali razlago zaradi motečih dejavnikov v okolici (npr. hrup, vonj) (Rotvejn Pajič, Mihevc in Belec, 2019; Rotvejn Pajič, 2015).
Deljena pozornost
Ta vidik pozornosti nam omogoča, da smo lahko pozorni na dve informaciji hkrati in da lahko nadzorovano prehajamo med dvema dejavnostma. V šolski situaciji je ta vidik pozornosti jasno izražen pri zapisovanju razlage (Rotvejn Pajič, 2015).
Izmenjujoča pozornost
Imenovana tudi fleksibilna pozornost, je zmožnost, da otrok preusmerja pozornost glede na zahteve iz okolja (Rotvejn Pajič idr., 2019). Otrok, ki ima težave s tem vidikom pozornosti, deluje, kot da ne opazi spremembe. Učenec na primer rešuje račune množenja in ko se pojavijo računi seštevanja, še vedno množi (Rotvejn Pajič, 2015).
Vzdrževana pozornost
Ta vidik pozornosti nam omogoča, da dlje časa vzdržujemo pozornost na dejavnosti ali nalogi. V šolski situaciji pride do izraza, ko otrok uspe ostati zbran le kratek čas (Rotvejn Pajič, 2015; Rotvejn Pajič idr., 2019).
b) Impulzivnost
Barkley (2006, v Semrud-Clikeman in Teeter Ellison, 2007) pojasnjuje dva vidika impulzivnosti. Pri prvem gre za težave z nadzorovanjem svojega vedenja, kamor vključuje tudi hiperaktivnost; pri drugem vidiku pa v ospredje postavlja težave z izvršilnimi funkcijami. Slednje se kažejo kot nezmožnost odložiti zadovoljitev potrebe, kot težave s samoregulacijo, z načrtovanjem in organizacijo ter kot težave s pomnjenjem. Strong in Flanagan (2011) zapišeta, da je del možganov, ki regulira impulze v čelnem režnju, v katerem je pri osebah z ADHD aktivnost nižja. Na dražljaj se osebe z ADHD odzovejo, še preden razumski del možganov izbere ustrezne odziv. V razredu se to kaže kot odgovarjanje na vprašanje, še preden ga učitelj zastavi do konca, skakanje v besedo in prekinjanje govorečega, težave imajo z upoštevanjem osebnega prostora drugih, pogosto izustijo kaj neprimernega, nepremišljenega; ravnajo brez razmisleka o posledicah in so nepotrpežljivi.
14 c) Hiperaktivnost
Hiperaktivnost je prekomerno gibanje, ki ni v skladu s situacijo in se izraža različno, na kar vpliva tudi starost posameznika (American Psychiatric Association, 2013). L. Rotvejn Pajič idr. (2019) zapišejo, da je hiperaktivnost odvisna od starosti pa tudi od spola otroka. Pri mlajših otrocih je pogosto bolj izrazita, z odraščanjem pa nekoliko manj. Bolj očitna je navadno pri dečkih kot pri deklicah.
L Rotvejn Pajič (2015) zapiše, da je hiperaktivnost prekomerna aktivnost posameznih delov telesa ali celega telesa, ki je običajno nezavedna. Gre za posledico otrokove hiposenzitivnosti ali hipersenzitivnosti. Hiposenzitivnost pomeni, da je občutljivost zmanjšana. Otrok dražljaje doživlja manj intenzivno, posledično pa so možgani premalo vzdraženi, da bi lahko vzdrževali pozornost. Otrok začne proizvajati dražljaje, saj se s tem lažje zbere. Hipersenzitivnost pa pomeni, da je posameznik zelo občutljiv, dražljaje doživlja intenzivneje in posledično postane nemiren (Rotvejn Pajič, 2015).
2.7.2. Sekundarne težave
L. Rotvejn Pajič (2015) kot področja težav, ki se lahko pojavijo kot sekundarne težave ADHD, navede čustvovanje, nizko samopodobo, neprilagojeno in kljubovalno vedenje, težave v odnosih (osamljenost) in učenje. Barkley in Murphy (2006) pa dodajata še težave z razvojem notranjega govora, motivacijo in delovnim pomnjenjem.
Strong in Flanagan (2011) pomembno vlogo za nastanek težav, ki se pojavljajo pri otrocih z ADHD, pripisujeta pomanjkljivi samoregulaciji, ki je odvisna od delovanja možganov in se razvija preko izkušenj. Za samoregulacijo so potrebne določene kognitivne sposobnosti, imenovane izvršilne funkcije. Omogočajo nam, da usmerjamo svoje vedenje in se hkrati prilagajamo zahtevam okolja. Izvršilne funkcije v osnovi vključujejo področja inhibicije odziva, delovnega spomina, motorike, regulacije čustev, motivacije in načrtovanja. To so tudi področja, kjer imajo otroci z ADHD pogosto težave. Tudi Barkley (2013, v Bandel Castro, 2017) kot osrednji primanjkljaj ADHD navaja izvršilne funkcije, težave s pozornostjo pa pojmuje kot posledico težav s samoregulacijo in izvršilnimi funkcijami.
a) Učenje
Velik delež otrok, ki imajo diagnosticirano ADHD, je v šoli manj uspešnih. Zaradi težav na področju pozornosti je zmanjšana kvantiteta in kvaliteta njihovega dela. Poleg tega so pri učencih z ADHD pogosteje prisotne tudi specifične učne težave. Odstotek učencev z ADHD, pri katerih je diagnosticirana prisotnost vsaj ene specifične učne težave, se giblje med 20 % in 30 % (Ghai in Chopra, 2018). Težave na področju učenja se kažejo kot težave z organizacijo dela, sledenjem navodilom, vztrajanjem pri reševanju nalog, pogosto se pojavljajo tudi napake, ki niso povezane z neznanjem (Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011).
Razhajanje med učnimi dosežki učencev z ADHD in njihovimi dejanskimi sposobnostmi je med 10 % in 30 % (Hinshaw, 1994, v Pulec Lah, 2017).
15 b) Čustvovanje
Otroci z ADHD imajo pogosteje kot njihovi vrstniki brez ADHD motnje razpoloženja, občutke krivde, doživljajo stiske, kažejo znake anksioznosti in depresivnosti (Graham, Turk in Verhurst, 1999 v Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011; Remschmidt, 2001, prav tam), hitro jih preplavijo močna čustva, ki jih tudi intenzivno/burno izrazijo (Rotvejn Pajič, 2015). Tudi Barkley in Murphy (2006) izpostavljata težave z nadzorovanjem čustvenih reakcij.
Poudarjata, da čustva, ki jih doživljajo otroci z ADHD, niso neskladna s situacijo, ampak da jih ti otroci težko zadržijo v sebi in jih izrazijo ne glede na okolico.
c) Samopodoba
K nizki samopodobi lahko pripomorejo negativne informacije iz okolja, ki so jih otroci z ADHD pogosto deležni (Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011). Nizka samopodoba se pri otroku kaže kot negotovost, pesimizem in lahko prispeva k nižjim dosežkom v šoli (Kesič Dimic, 2009). Strong in Flanagan (2011) poročata, da se navadno posamezniki z ADHD vrednotijo nizko, kar lahko vodi v negativno dojemanje življenja, to pa se lahko razvije v zlovoljnost in depresijo. Ni pa nujno, da ADHD vpliva na nizko samopodobo. V eni od raziskav so celo prišli do ugotovitve, da imajo otroci z ADHD višjo samopodobo kot otroci brez te motnje (Treuting in Hinshaw, 2001, v Houck, Kendall, Miller, Morrell in Wiebe, 2012).
d) Vedenje
Posledica šibkega samonadzora otrok z ADHD je pogosto kršenje pravil in moteče vedenje (Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011). V šoli se to kaže kot težave s sedenjem pri miru, konstantno gibanje, nemirnost, neustavljivo govorjenje (Strong in Flanagan, 2011). Pliszka (2009) zapiše, da je vedenje otrok z ADHD, pri katerih je bolj izražena hiperaktivnost, pogosto opisano kot opozicionalno ali agresivno vedenje.
e) Težave v odnosih
Otroci z ADHD imajo pogosto težave na socialnem področju. Slednje se začnejo že v otroštvu in se nadaljujejo v mladostništvo (Bagwell idr., 2001, v Aduen, 2018; Kofler idr., 2015, v prav tam) in v odraslost (Friedman idr., 2003, prav tam). Otroci z ADHD si želijo biti socialno vključeni, imeti prijatelje, vendar so pogosto osamljeni (Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011), saj zaradi impulzivnosti, hitrih in nenadzorovanih reakcij lahko nenamerno užalijo druge in delujejo vsiljivo (Rotvejn Pajič, 2015). Pogosto se skušajo vključiti v igro z vrstniki na neprimeren način. Tudi v pogovoru so manj spretni, saj imajo težave z usmerjanjem pozornosti na pripovedovanje sogovorca, lahko prekinjajo govorečega. Težave se kažejo tudi z reševanjem konfliktov na ustrezen način, brez agresivnosti (Guevremont, 1990, v DuPaul in Stoner, 2003). V raziskavah je bilo ugotovljeno (Kesič, 2007, v Kesič Dimic, 2009), da ima 80 % otrok z ADHD težave pri vključevanju v igro z drugimi otroki.
16 f) Notranji govor
Notranji govor je govor znotraj naših misli. Omogoča nam, da usmerjamo lastno vedenje, reflektiramo in razmišljamo o dogodkih. Notranji govor se lahko pri otrocih z ADHD počasneje razvija, kar vpliva na težave z reševanjem problemov, težave z upoštevanjem pravil, manj učinkovito je samouravnavanje vedenja. Kadar gre za kombinacijo težav z notranjim govorom in delovnim spominom, se to lahko kaže kot večje težave na področju bralnega razumevanja (Barkley in Murphy, 2006).
g) Motivacija
Izguba motivacije je pri osebah z ADHD povezana z občutki manjvrednosti, ki se pogosto pojavijo zaradi ponavljajočih se neuspehov (Strong in Flanagan, 2011). Njihova motivacija je pogosto povezana z okoljem, v katerem se trenutno nahajajo, in s takojšnjimi nagradami.
Težko se lotijo dela, ki jih ne zanima, se zasanjajo, pritožujejo ali iščejo izgovore (Barkley in Murphy, 2006).
h) Spomin
Otroci z ADHD imajo pogosteje težave z delovnim pomnjenjem - s hkratnim predelovanjem informacij. V šolskem okolju se to kaže kot slabše razumevanje prebranega, težave z miselnim računanjem, načrtovanjem in reševanjem problemov ter z reševanjem kompleksnih miselnih nalog (Carlson, Booth, Shin in Canu, 2002). Barkley in Murphy (2006) dodajata, da imajo otroci z ADHD težave z ohranjanjem dogodkov v mislih, z razmišljanjem o prihajajočih in preteklih dogodkih ter imajo slabši občutek za čas. Lahko pa se kažejo tudi težave na področju dolgotrajnega spomina in sicer pri uravnavanju vedenja.
Otrok namreč na podlagi preteklih negativnih izkušenj ne zmore prilagoditi svojega vedenja, ker se ne spomni, v kakšni situaciji in ob kakšnem vedenju je prišlo do neke neželene reakcije (Strong in Flanagan, 2011). Tudi Brown (2005) izpostavlja težave z dolgotrajnim spominom.
Zapiše, da osebe z ADHD pogosto poročajo, da imajo težave s priklicem informacij.
2.7.3. Sopojavljajoče težave ali motnje otrok z ADHD
Sopojavljanje oziroma komorbidnost motenj pomeni, da gre za hkratno pojavljanje več motenj. Motnje, ki so komorbidne, se pojavljajo neodvisno druga od druge, torej so vzroki za njihov pojav različni (Rotvejn Pajič idr., 2019). V populaciji otrok z ADHD ima 44 % otrok vsaj še eno dodatno (sopojavljajočo) motnjo (Szatmari, Offord in Boyle, 1989, v Pulec Lah 2013). Najpogosteje se ob ADHD pojavljata motnja vedenja in specifične učne težave (Jensen, Martin in Cantwell, 1997, v Pulec Lah, 2013). Pogoste pa so tudi motnje razpoloženja, anksioznost, osebnostne motnje in zloraba drog ali alkohola (Katzman, Bilkey, Chokka, Fallu in Klassen, 2017). L. Rotvejn Pajič idr. (2019) pa dodajajo še prekomerno rabo interneta, motnje spanja, motnje koordinacije, tike, epilepsijo in motnje avtističnega spektra.
17
2.8. ADHD V RAZLIČNIH RAZVOJNIH OBDOBJIH
2.8.1. Otroci
Veliko mlajših otrok kaže znake ADHD, saj manj časa lahko vzdržujejo pozornost, se naveličajo aktivnosti in je ne dokončajo, hitro menjajo aktivnosti itd. Pri tem je potrebno poudariti, da je v klasifikaciji motnje eden od kriterijev, da mora otrokovo vedenje odstopati od vedenja njegovih vrstnikov (Flanagan in Strong, 2011). V predšolskem obdobju je pri otrocih z ADHD možno zaznati blažje zaostanke v razvoju in sicer se kažejo na področju fine motorike in na področju psihosocialnega razvoja. Pri otrocih, pri katerih je izražena predvsem hiperaktivnost, se to kaže kot težave pri ohranjanju pozornosti na eni aktivnosti, burni odzivi na zahteve okolja, brezciljno norenje po prostoru, težave z ocenjevanjem nevarnih situacij, težave z uspavanjem, daljše trajanje obdobja trme, težave z igranjem z vrstniki. Hiperaktivnost in impulzivnost sta najbolj opazni pri sedmih in osmih letih, saj se v tem času otrok sooči z zahtevami šolskega okolja, kjer znaki hiperaktivnosti postanejo bolj moteči (Potočnik Dajčman, 2015).
Z odraščanjem se znaki ADHD nekoliko drugače izražajo. Otroci manj tekajo naokrog, še vedno pa so težko pri miru, zato so pogosto nemirni. Otroci so zaradi ADHD lahko ovirani pri usvajanju osnovnih spretnosti (branje, pisanje, računanje), ki so navadno posledica težav s pozornostjo ali pridruženih specifičnih učnih težav. Posledice pa se kažejo tudi v kasnejših obdobjih življenja (Potočnik Dajčman, 2015).
2.8.2. Mladostniki
V mladostništvu manj izstopajo primarni znaki ADHD. V ospredje namreč pridejo sekundarne težave, kot so nizka samopodoba, nemotiviranost, stiske itd. Včasih se lahko zdi, da je ADHD šibkejša kot v otroštvu. V odraščanju se namreč osebe z ADHD naučijo na družbeno bolj sprejemljiv način sproščati hiperaktivnost. Pogosto se hiperaktivnost začne izražati navznoter, kot občutek nemira, navzven pa se kaže kot konstantni drobni gibi (Potočnik Dajčman, 2015). Sicer pa naj bi več kot 70 % otrok, ki so bili v otroštvu diagnosticirani za ADHD, tudi v mladostništvu kazalo znake ADHD (Keen in Hadjikoumi, 2011).
2.8.3. Odrasli
Nekatere osebe (približno 30 %), ki so bile v otroštvu diagnosticirane za ADHD, ob koncu mladostništva nimajo več izrazitih težav, ki kažejo na omenjeno motnjo. Približno 40 % posameznikov z ADHD se tudi v odraslosti sooča s težavami na treh osnovnih področjih težav ADHD, katerim se pogosto pridružijo tudi socialne in čustvene težave. Približno 30 % posameznikov z ADHD v odraslosti razvije psihopatologijo (antisocialne osebnostne motnje, zloraba drog itd.), nimajo osnovne poklicne izobrazbe in so socialno izobčeni (Cantwell, 1996, v Pulec, 1998).
18 2.9. OBRAVNAVA OTROK Z ADHD
Pomoč otroku z ADHD je najučinkovitejša, če jo načrtujemo in izvajamo celostno. Potrebna je kombinacija različnih pristopov (biološkega, psihološkega, socialnega in pedagoškega) (Rotvejn Pajič, 2015). Pomembno je timsko sodelovanje različnih strokovnjakov. Biološki del obravnave prevzame zdravnik pediater, za psihološki in socialni pristop pa so odgovorni pedopsihiater, medicinska sestra, psiholog, socialni delavec in pedagog (Beganovič, Mal in Mušič, 2011). Naloga omenjenega tima je, da z vključevanjem staršev in učiteljev, ki so z otrokom veliko v stiku, pripravi diagnostično oceno otrokovih močnih in šibkih področij ter analizira otrokovo vedenje (Bandel Castro, 2017). Omenjeno analizo imenujemo funkcionalna analiza vedenja, pri kateri gre za natančen opis vedenja in okoliščin, v katerih se določeno vedenje pojavi ter iskanje vzrokov zanj, in načrtovanje podpore za zmanjšanje motečega vedenja (Grubelnik, 2009). Diagnostična ocena je osnova, s pomočjo katere se določijo predlogi za podporo otroku in smiselne prilagoditve (Bandel Castro, 2017). Pomoč je lahko usmerjena na otroka z ADHD, na starše in na učitelje (Rotvejn Pajič idr., 2019;
NICE, 2018).
Pomembno je, da nudimo podporo na vseh področjih, kjer jo otrok z ADHD potrebuje (DuPaul in Stoner, 2003) in, kot že omenjeno, da kombiniramo različne pristope – najpogostejša sta medikamentozni pristop in strategije za modifikacijo vedenja oziroma psihosocialne obravnave (Safren, 2006; What is ADHD?, 2017).
Obstajajo pa tudi alternativne in podporne oblike pomoči otrokom z ADHD (na primer:
senzorna integracija, gibalna terapija, diete, prehranski dodatki) (Rotvejn Pajič, 2015), za posluževanje katerih se je predhodno potrebno dobro pozanimati in posvetovati tudi z zdravnikom (Alternative treatments for attention deficit Hyperactivity disorder, 2003;
Rotvejn Pajič, 2015).
2.9.1. Biološki pristop
Vzrok za nastanek ADHD je v centralnem živčnem sistemu (Belec, 2015). Za omiljenje simptomov motnje, kot so težave s pozornostjo in impulzivnostjo, se uporablja medikamentozno zdravljenje, ki pripomore k večji učinkovitosti drugih pristopov (Rotvejn Pajič, 2015). Pri tem Connor (2015) poudarja, da medikamentozno zdravljenje ne sme biti edini pristop in da se ga je potrebno posluževati v kombinaciji z drugimi pristopi. V Sloveniji se najpogosteje za blaženje simptomov ADHD predpisujeta zdravili Ritalin in Concerta. S svojim delovanjem uravnavata raven dopamina in noradrenalina v možganih in s tem se izboljša pozornost, zmanjša se impulzivnost in hiperaktivnost. Poleg Ritalina in Concerte se za lajšanje simptomov ADHD lahko uporabljajo tudi druga zdravila: atomoksetin, risperidon, klomipramin, klonidin in moklobemid (Potočnik Dajčman, 2015).
Nekateri starši in strokovnjaki so skeptični do uporabe zdravil za blaženje simptomov ADHD, saj naj bi njihovo uživanje v mladostništvu in odraslosti vodilo do različnih vrst odvisnosti. V ta namen je bila leta 2011 narejena obsežna raziskava na univerzi v Kaliforniji (UCLA). Ugotovljeno je bilo, da so otroci z ADHD dva- do trikrat bolj nagnjeni k zlorabi
19
drog in alkohola v prihodnosti. Na isti univerzi so leta 2013 naredili še eno obsežno raziskavo, v kateri so ugotovili, da ni povezave med jemanjem zdravil, ki jih predpisujejo otrokom z ADHD in povečanim tveganjem za različne odvisnosti kasneje v mladostništvu in odraslosti. Na povečano zlorabo drog in alkohola pri osebah z ADHD vpliva sama prisotnost motnje (Miller, 2013), ki jo pogosto spremlja manj primerno vedenje in posledično težave na socialnem področju, kar poveča tveganje za razvoj različnih odvisnosti (www.dr-mueck.de, v Žunko Vogrinc, 2009).
2.9.2. Pedagoški pristop
Pedagoški pristop obsega prilagoditve gradiv, pripomočkov, poučevanja, preverjanja in ocenjevanja znanja, učnega okolja in učenje specifičnih učnih, organizacijskih in drugih strategij. Njegov glavni namen je, da otrok dosega uspehe, ki so skladni z njegovimi sposobnostmi (Rotvejn Pajič, 2015).
DuPaul in Stoner (2003) trdita, da se z ustreznim, posamezniku prilagojenim prilagajanjem pričakovanj, zahtev in okolja občutno in hitro izboljša učna uspešnost.
a) Prilagajanje učnega okolja
Priporočila za organizacijo učnega okolja so, da je le-to spodbudno organizirano in da se v njem otrok počuti varno (Purdie, Hattie in Carroll, 2002). Tudi T. Černe (2016) izpostavlja pomen občutka varnosti in sprejetosti. Poleg tega trdi, da ustrezno prilagojeno učno okolje otroku olajša vzpostavitev in ohranjanje pozornosti ter izboljša samokontrolo. Priporoča naslednje prilagoditve:
- S sistematično urejeno učilnico in strukturirano učno uro vplivamo na notranjo organizacijo, vnašamo predvidljivost in občutek nadzora.
- Otrok z ADHD naj sedi stran od motečih dejavnikov, kot so okna in vrata, ter v bližini učitelja. Lahko sedi ob mirnih sošolcih. V kolikor se to ne izkaže kot funkcionalno, naj sedi sam, njegov prostor pa lahko ločimo z nalepljeno črto ali pregrado. Lahko se izkaže, da se otrok ves čas obrača nazaj, zato je včasih bolje, da sedi zadaj, saj mu to omogoča pregled nad dogajanjem v razredu.
- Otroku z ADHD omogočimo umik v miren kotiček, kjer lahko rešuje naloge ali se sprosti. Glede na otrokove potrebe prilagodimo kotiček, omogočimo slušalke z glasbo, gugalnik, žogice za stiskanje ipd.
Ena od možnosti prilagajanja učnega okolja za otroke z ADHD je tudi sistem Teacch (Treatment and education of autistic and related communication handicapped children). To je program, ki je primarno namenjen osebam z motnjo avtističnega spektra. Gre za strukturiran način poučevanja, program pa je primeren tudi za osebe s težavami na področjih pozornosti, izvršilnih funkcij in s komunikacijskimi težavami (Teacch: Proffessional
20
Certification Program, b. d.). Sistem Teacch predvideva tri vrste prilagoditev: fizično, simbolno in socialno (Šilc, 2018).
Fizična prilagoditev zajema fizično pomoč učencu, omejitev motečih dejavnikov in organizacijo okolja, v katerem je jasno, kje so posamezni pripomočki in materiali ter kateri prostorčki so namenjeni delu oziroma igri, prehranjevanju ali drugi dejavnosti (Šilc, 2018).
Simbolna prilagoditev predstavlja označevanje s fotografijami, slikami, besedami in urniki.
Individualni urnik je namenjen zmanjšanju strahu pred neznanim, saj učencu omogoča, da točno ve, kako si bodo aktivnosti v šoli ali doma sledile na dnevnem, lahko tudi na tedenskem nivoju. Poleg tega se učenec s pomočjo urnika uči fleksibilnosti in obvladovanja sprememb v rutini ter lahko samostojneje prehaja od ene aktivnosti k drugi. Urnik opremimo s fotografijami, slikami, fizičnimi predmeti ali besedami (Šilc, 2018). Tudi T. Černe (2016) predlaga uvajanje rutine in reda ter uporabo urnikov, saj to omogoča preglednost in je v podporo pri zapomnitvi vsakodnevnih dejavnosti in zadolžitev. S. Pulec Lah (2013) zapiše, da učenci z ADHD potrebujejo več časa, da se navadijo in usvojijo vsakodnevne rutine, zato se je učenja rutin potrebno lotiti postopoma. Prednost rutin vidi v tem, da jih učenci ponotranjijo in tako lahko energijo ter pozornost usmerijo na druge naloge ter zadolžitve.
Socialna prilagoditev pa zajema rutine, socialne zgodbe in stripe, ki so namenjeni razvijanju socialnih spretnosti (Šilc, 2018).
b) Priporočene prilagoditve za spodbujanje in vzdrževanje pozornosti Viola (2007) predlaga uporabo pripomočkov pri pouku (in doma), kot so:
- terapevtske žoge za sedenje,
- terapevtske blazine za sedenje (gladke, s čepki, okrogle, …), - predmeti za stiskanje (žogice, baloni),
- vrečke, napolnjene s semeni, - gugalnik in vreče za sedenje.
Še nekatere druge prilagoditve za spodbujanje pozornosti so:
- Otrokovo pozornost spodbujamo s pogledom, dotikom, sporočilom, kartico, besedo in ob neustreznem vedenju uporabimo dogovorjeni znak, ki ustavi neželeno vedenje (Hudoklin, 2011).
- Magajna idr. (2008) predlagajo, da učenca najprej pokličemo po imenu, šele potem posredujemo informacije oziroma zastavimo vprašanje. DuPaul in Stoner (2003) pa predlagata, da z učencem najprej vzpostavimo očesni kontakt ali se ga dotaknemo ter tako pridobimo njegovo pozornost.
- Uporaba kartončkov z individualnimi navodili kot podpora pri usmerjanju in ohranjanju pozornosti (Černe, 2016). Pozornost lahko usmerjamo tudi s
21
spodbujanjem otroka, da navodila ponovi, s čimer hkrati preverjamo razumevanje navodil (Strong in Flanagan, 2011).
- Otroku z ADHD med poukom dodelimo naloge, ki zahtevajo gibanje, na primer brisanje table (Černe, 2016).
- Beleženje časa: zapišemo čas ob začetku reševanja naloge in ob zaključku naloge, s čimer učenca motiviramo, da vztraja pri delu (Hudoklin, 2011; Kodrun idr., 2017).
- Uporaba zvočnega posnetka, ki mora vsebovati določen zvok v intervalih. Ob zvoku se mora učenec vprašati, če je še vedno osredotočen na nalogo (Kodrun, Peršak in Levc, 2017).
c) Prilagoditve in strategije za spodbujanje ustreznega vedenja
- Učenje strategij in spretnosti za samonadzor, razvijanje socialnih spretnosti in metakognitivnih strategij (Skrodzki, 2002).
- Dogovor o pravilih obnašanja, ki ga oblikujemo v sodelovanju med otrokom in učiteljem in/ali staršem. Natančno je potrebno opredeliti pričakovanja, načine preverjanja dogovora in kazni oziroma nagrade (Zalaznik, 2003). Namen dogovora je motiviranje otroka, pri čemer mora imeti otrok razvito določeno stopnjo samoregulacije in se zavedati pomena dogovora. Pri mlajših otrocih spreminjamo največ dva vzorca vedenja, pri starejših pa največ štiri in pri tem določimo datum, do kdaj se bo vedenje opazovalo. Dobro je, da se nagrade oziroma kazni po nekem času zamenjajo, da je nivo motivacije višji (Parker, 1992).
- Nagrade in spodbude so namenjene motiviranju otroka. Nekateri avtorji poudarjajo, da naj se kaznovanju izogibamo in se osredotočimo na pozitivna vedenja otroka, ki ga pohvalimo takoj po ustreznem vedenju (Behrič, 2017; Rotvejn Pajič, 2015). Tudi L. J. Pfiffner, DuPaul in Barkley (2006) priporočajo več nagrad kot kazni.
Učinkovitost kaznovanja je namreč večja, če se ga poslužujemo redkeje. Skrodzki (2002) poudarja, da naj prezremo neustrezno vedenje, ki ni zelo moteče. V kolikor se poslužujemo kaznovanja, naj to sledi takoj po neustreznem vedenju.
- Priporočeno je, da so pravila jasna, kratka, večkrat ponovljena ter vizualno podprta, s čimer pripomoremo k njihovi boljši zapomnitvi (Pfiffner idr., 2006). T. Černe (2016) poudarja, da z jasnimi pravili, vnaprej določenimi posledicami ob kršitvah, doslednostjo in seznanitvijo vnaprej znanih sprememb dosežemo občutek varnosti.
Podobno priporoča tudi L. Rotvejn Pajič (2015), ki pravi, da naj bodo posledice neustreznega vedenja povezane s samim dejanjem, jasno sporočene otroku in dosledno izvajane.
- Žetoniranje je način motivacije otroka, ko nekemu vedenju sledi kazen ali nagrada, pri čemer je cilj razvoj samoregulacije. Določimo nekaj neželenih vedenj in vsakemu vedenju pripišemo vrednost s številom žetonov. Ob koncu dneva preštejemo
