Pacienti s hudimi opeklinskimi poškodbami so zelo občutljivi in dovzetni za okužbe, tudi zaradi lastne mikrobiote. Zaradi poškodovane kože, uporabe antibiotikov in pogostih invazivnih posegov predstavljajo opeklinske rane ugodno okolje za okužbe, še posebej v bolnišničnem okolju, kjer je prisotnih veliko mikroorganizmov (Albrecht et al., 2006).
Septični šok predstavlja enega izmed glavnih vzrokov za smrt po hudi opeklinski poškodbi (Williams et al., 2009). Med glavnimi povzročitelji infekcije je Staphylococcus aureus. S.
aureus je del normalne kožne in sluznične flore zdravih in bolnih posameznikov (Mrak &
Požarnik, 2010). Z uporabo antibiotikov s širokim spektrom je postala MRSA (metilicin rezistenten S. aureus) glavni patogen v bolnišnicah. Poleg pljučnice, sepse itd., predstavlja MRSA enega glavnih povzročiteljev zavrnitve kožnega presadka (de Macedo et al., 2003).
Vankomicin rezistentni enterokoki (VRE) so prav tako lahko povzročitelji infekta pri opeklinah. V primerjavi z MRSA, je umrljivost višja pri okužbah z VRE (von Baum et al., 2005). Viri okužbe v bolnišnicah so kolonizirani pacienti in zdravstveno osebje, kontaminirani predmeti ter pacientova okolica. ESBL, je encim, ki razgrajuje betalaktamski obroč antibiotikov. Izločajo ga tudi enterobakterije, ki jih najdemo v črevesju. Najbolj pogosta je kolonizacija črevesja, ki lahko traja tudi več mesecev. Kolonizirana oseba je lahko vir okužbe za druge paciente ali pa zboli tudi sama. Prenos okužbe je kontakten (Mrak &
Požarnik, 2010). Acinetobacter baumannii (CRAB) je ena izmed hujših bolnišničnih okužb,
15
saj je bakterija zmožna hitrega prilagajanja antibiotikom in posledično razvoja rezistence na njih. Porast te bakterije je predvsem na opeklinskih intenzivnih oddelkih (Yali et al., 2014).
4.2 Vloga medicinske sestre
Vodilo operacijske zdravstvene nege je vzpostaviti takšne pogoje, da bo izid operacije pričakovan in brez zapletov (Žmauc, 2015).
Pri večjih opeklinah lahko sodeluje več ekip, v katerih sta vsaj dva kirurga, specializanti in študenti medicine. Več ekip je potrebnih, da sta nekrektomija in hemostaza narejeni kar najhitreje in s čim manj izgube krvi. Pogosto je potrebno povečati število OPMS pri operacijah opeklin v primerjavi z ostalimi operacijami zaradi večjega števila kirurških ekip, ki delajo istočasno, visokih temperatur v operacijski dvorani ter zaradi hitrega poteka operacije (Fortner, 2012).
Ker so opeklinske poškodbe možne na različnih delih telesa, so tudi operativni položaji različni. Vsak položaj pacienta na operacijski mizi lahko povzroči različne zaplete, zato mora OPMS upoštevati nevarnosti vsakega položaja in poskrbeti za zmanjšanje verjetnosti nastanka zapletov, kot so poškodbe zaradi pritiska, poškodbe sklepov, živcev, kosti, krvnega obtoka in centra za dihanje. Vse to mora spremljati tudi med premikanjem položaja ali operacijske mize med operativnim posegom. Pogost položaj je hrbtni položaj, kjer pacient leži na hrbtu. Roke so odročene ali ob telesu, odvisno če so poškodovane tudi roke in se izvaja posege na njih, ali pa potrebuje operater prostor zaradi lažjega dostopa do mesta operacije. V takih primerih mora biti OPMS pozorna na lego zgornjih okončin (abdukcija rok ne sme biti nad 90º), dele telesa, kjer je gravitacijski pritisk na tkivo povečan in jih ustrezno zaščiti ali podloži z razbremenilnimi blazinami (pete, glava, lopatici, komolci). Pri operacijah opeklin se uporablja še bočni položaj. Pacientova glava je v nevtralnem položaju, pod glavo se namesti blazino, spodnja rama je vzporedna z zgornjo ramo, lopatici in medenica sta v isti ravnini. Roka, ki je zgoraj, je v abdukciji (maksimalno 90º), v oporniku, v pronaciji. Spodnja roka je v predročenju v kotu 90º, v supinaciji. Noga, ki je spodaj, je pokrčena v kolenu 90º, noga, ki je zgoraj, pa je iztegnjena. Med nogi se namesti blazino.
Spredaj in zadaj se namesti stranske opornike, pas pa se namesti nad koleni pacienta. Na koncu operativnega posega se preveri dele telesa, kjer je bilo večje tveganje za nastanke poškodb zaradi pritiska (Arnautovič, 2019).
16
Pri uporabi elektrokoagulacije mora OPMS preveriti, da se pacient ne dotika električno prevodnih predmetov, npr. kovine, in da leži na suhi površini. OPMS je pozorna, da se podloga pod pacientom pri umivanju operativnega polja ne zmoči preveč, oziroma jo zamenja s suho. Prav tako opazuje, če se pacient kje dotika kovinskih delov opornikov, infuzijskih stojal, operacijske mize (Požarnik, 2019). Pri uporabi monopolarne elektrokoagulacije mora biti OPMS pozorna predvsem na nevtralno elektrodo. Mesto, kjer se namesti nevtralno elektrodo, mora biti nepoškodovano, očiščeno, suho in obrito.
Nameščena mora biti čim bližje operativnemu polju, na dobro prekrvljenem, mišičastem mestu, saj so mišice in kri dobri električni prevodniki. V celotni površini mora biti v dobrem stiku s kožo pacienta. (Križmarić et al., 2006). Priporočena mesta so trebuh, zadnjica, nadlaket, spredaj ali zadaj na stegnu, spodnji del hrbta (Požarnik, 2019). V primeru obsežne opekline je potrebno najti mesto, ki je primerno za nevtralno elektrodo, ni poškodovano in ni mesto, ki je predvideno za odvzem kožnih presadkov (Fortner, 2012).
Ko je pacient nameščen v operativni položaj, se odstrani obveze in obloge. Odstrani se sponke, ki držijo kožne presadke od prejšnjih operacij, če je pacient že bil operiran. Nato se umije dele telesa, kjer bo opravljena nekrektomija ali pa se bo odvzemalo presadke. Pri tem je potrebno dodatno osebje, da drži pacientove ekstremitete, da kirurg umije in pripravi kožo za operacijski poseg z vseh strani (Fortner, 2012).
Operativno polje je potrebno pripraviti tako, da čim bolj zmanjšamo prisotnost mikroorganizmov na samem polju, da preprečimo okužbo operativne rane. Z operativnega polja odstranimo dlake in lase, kjer je to potrebno. Dlake se odstrani z električnim brivnikom, če je le možno, saj britje povečuje tveganje za pooperativne okužbe (AORN…, 2006). V primeru opeklin se odstrani dlake z mest, kjer se bodo odvzemali kožni presadki.
Razkuževanje operativnega mesta se izvede potem, ko se namesti pacienta v operativni položaj (Požarnik, 2019). Mesta, kjer se odvzema koža, se umije z 2-odstotno raztopino klorheksidina v alkoholu, poškodovana mesta pa se umije z antiseptično dermalno raztopino na vodni osnovi (Fortner, 2012).
Pri obravnavi pacienta z obsežno opeklino je velika nevarnost hipotermije. Ker je poškodovan obsežen del kože, je povečano oddajanje toplote v okolico. Vse tekočine, plini in krvni derivati, ki jih aplicirajo pacientu, so zato ogreti. Prav tako mora OPMS poskrbeti, da so mokri zloženci in komprese topli, zato ima poleg grelec, na katerem ima sterilni lavor s toplo vodo (Fortner, 2012).
17
Za odstranitev nekroz se uporablja različna rezila, kot so Weck, Goulian, Watson. Watson nož je večji z nastavljivo zaščito. OPMS v ročnik vstavi 15-centimetrsko rezilo, ki ga nato menja po potrebi, oziroma ko odstranjujejo nekrozo na drugem delu telesa. Nekrektomija pa je lahko izvedena tudi s pomočjo hidrokirurškega sistema Versajet. Ročnik je povezan z napravo, ki določa moč curka, aspiratorjem in vrečo s fiziološko raztopino. Operater z ročnikom, iz katerega pod velikim pritiskom teče fiziološka raztopina, reže nekrotično tkivo.
Krožeča OPMS mora napravo ustrezno pripraviti in med uporabo Versajeta biti pozorna na količino vode v vreči in jo menjati, preden se izprazni (Fortner, 2012).
Pri nekrektomiji ekstremitet se za zmanjšanje izgube krvi lahko uporabi tudi manšeto za bledo stazo. Pred operacijo mora OPMS preveriti delovanje naprave in pripraviti manšete ustrezne velikosti (Fortner, 2012). Če je manšeta nameščena blizu sterilnega polja, se uporabi sterilno manšeto (Knudson, 2013). Aparat za bledo stazo se uporablja z namenom, da prepreči pretok krvi v okončinah. Sestavljen je iz regulatorja za pritisk z zaslonom, vezno cevko in napihljivo manšeto (Lovrič, 2014). Kirurg med operacijo določi indikacijo za manšeto in nato tudi pritisk, ki je odvisen od pacientove starosti, stanja kože, krvnega tlaka, oblike in velikosti okončine ter dimenzije manšete (Liu et al., 2013). OPMS mora izbrati ustrezno lokacijo in velikost manšete glede na okončino ter stanje kože pred in po namestitvi manšete. OPMS mora poznati znake nepravilne uporabe manšete, kot so modrice, venski zastoj, mehur, podkožni hematom, nekroza kože (Lovrič, 2014). Manšeta mora biti širša kot polovica uda v premeru, pod njo pa se namesti mehko oblazinjeno zaščito, ki ne sme imeti gub (Požarnik, 2019). Manšeta je pravilno nameščena, če pod njo lahko vstavimo dva prsta.
Manšeta za bledo stazo mora biti napihnjena čim krajši čas. Kirurga je potrebno obveščati v rednih časovnih zaporedjih o tem, koliko časa je manšeta napihnjena. Koliko časa je lahko manšeta napihnjena, se spreminja s starostjo pacienta, njegovim fizičnim stanjem in stanjem ožilja na okončinah. Obstaja splošno soglasje, da inflacijski čas ne sme presegati 60 minut na zgornjih okončinah in 90 minut na spodnjih, oziroma 75 minut za spodnjo okončino pri otrocih. Če želimo podaljšati inflacijski čas je potrebno manšeto spustiti za 15 minut, da se napravi reperfuzija okončine in šele nato ponovno zažeti manšeto (Lovrič, 2014).
Pri odvzemu kožnih presadkov z dermatomom, mora OPMS ustrezno pripraviti globino in širino rezanja po kirurgovih navodilih. Odvzete presadke shrani v posodici z 0,9 % NaCl, dokler se jih ne uporabi (Fortner, 2012).
18
Za mreženje presadkov se uporabi Mesh, naprava, ki v kožne presadke vreže zareze, s pomočjo katerih se nato lahko kožni presadek raztegne v večjo površino (Slika 4). OPMS kožni presadek položi na ploščico in ga raztegne. Pri tem mora paziti, da je presadek pravilno obrnjen in sicer s spodnjo stranjo gor. Kakšno velikost ploščice se uporabi oziroma v kakšnem razmerju bo koža namrežena, pove kirurg. OPMS ploščico vstavi v Mesh in jo s pomočjo ročice, ki jo obrača, premika čez rezila (Fortner, 2012).