V akutni fazi opekline operativni poseg povečuje možnost preživetja, kasnejši rekonstrukcijski posegi pa pacientu izboljšujejo kvaliteto življenja (Mellus & Chan, 2012).
Če je opečen večji del ekstremitet ali pa celoten prsni koš, je potrebno narediti razbremenilne reze. Kirurg s pomočjo elektrokoagulacije zareže v nekrozo po srednji aksilarni liniji po prsnem košu ali pa lateralno in medialno po ekstremitetah. Razbremenilni rezi so narejeni v prvih 48 urah po poškodbi. Navadno se jih opravi v operacijski dvorani (Lawton & Dheansa, 2008). Operacijska dvorana mora biti med operacijo pacienta s hudo opeklino segreta vsaj na 30 ºC (Fortner, 2012).
Pri operativni oskrbi rane je narejena nekrektomija, kjer kirurg odstrani ostalo ožgano in mrtvo tkivo. Pri tangencialni tehniki izrezovanja mrtvin se odstranjuje plasti poškodovane kože, dokler se ne pride do zdravega tkiva. Kirurg oceni, kdaj je izrez narejen dovolj globoko glede na krvavenje in vizualni izgled dna rane (Kaiser et al., 2011). Pri tem si lahko pomaga z Versajetom, elektrokirurškim nožem ali Watson nožem. Pri izrezu mrtvine lahko pride do velikih izgub krvi, na kar mora biti anestezijski tim pripravljen in že pred operacijo rezervirati zadostne količine krvi (Fortner, 2012).
Versajet sistem je naprava, ki z vodnim curkom pod pritiskom reže in aspirira nekrotično tkivo. Versajet je uporaben predvsem pri opeklinah delne debeline kože in pa na mestih, kjer je nekrektomija težje izvedljiva, kot so: obraz, vrat, prsti, konkavna in konveksna področja (Hyland et al., 2015).
Infiltracija suprarenina v dno rane pred izrezom mrtvine in pokrivanje rane z zloženci, namočenimi v adrenalinsko mešanico, zmanjša krvavitev med izrezom mrtvine (Cartotto et al., 2003). Za zmanjševanje krvavitve iz dajalskih mest se uporabi mešanica adrenalina in lidokaina, ki se jo infiltrira v podkožje (Gacto et al., 2009).
10
Za dodatno hemostazo uporabljajo elektrokoagulacijo. Pod monopolarno elektrokoagulacijo sodi elektrokirurški nož. Delovanje le-tega temelji na segrevanju tkiva, skozi katerega teče električni tok. Ker je kirurški instrument le en del tokokroga, se na pacienta namesti še nevtralno elektrodo. Uporablja pa se tudi bipolarna elektrokoagulacija, pod katero sodi bipolarna pinceta. V tem primeru pola predstavljata dve izolirani elektrodi, kombinirani v enem instrumentu (bipolarni pinceti). Pri bipolarni elektrokoagulaciji nevtralna elektroda ni potrebna (Križmarić et al., 2006).
Med letoma 2005 in 2011 je bilo v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana hospitaliziranih 87 pacientov zaradi opeklinskih poškodb. Največ opeklin je bilo manjših od 9 % CTP, medtem ko je imelo 9 pacientov opeklino večjo od 20% CTP (Tabela 1). Operacijo je potrebovalo 40 pacientov. 2 pacienta sta umrla zaradi opeklinske poškodbe (Lapoša, 2012).
Tabela 1: Število hospitaliziranih pacientov glede na velikost opekline (Lapoša, 2012) Velikost opekline
(glede na celotno telesno površino)
0 – 9 % 10 – 19 % 20 – 29 % 30 – 39 % >40 %
Število hospitaliziranih
pacientov
63 14 5 2 3
Pri otrocih in odraslih pacientih, ki so bili zaradi opeklinske poškodbe obravnavani v UKC Ljubljana med letoma 2005 in 2011, je bil najpogostejši vzrok za opeklino tekočina in predmet, najredkeje pa plin in elektrika (Tabela 2) (Lapoša, 2012). V UKC Maribor je bil med letoma 1994 in 2014 najpogostejši vzrok za opekline, ki so obsegale 20 ali več odstotkov CTP, ogenj (51 %), na drugem mestu so eksplozije plina (21 %), na tretjem mestu so oparine (10 %), sledijo kemične (2 %) in kontaktne opekline (1 %) (Janeš, 2017).
11
Tabela 2: Delež posameznih vzrokov za nastanek opeklin pri odraslih in otrocih (Lapoša, 2012)
V UKC Ljubljana je v obdobju med letoma 2005 in 2011 operativno obravnavo potrebovalo med 27 in 66 % vseh hospitaliziranih zaradi opeklinske poškodbe (Tabela 3) (Lapoša, 2012).V obdobju med letoma 1951 in 1971 je bilo na Oddelku za plastično kirurgijo oskrbljenih 864 pacientov z opeklinami, na Oddelku za dermatologijo 2100 in na Pediatrični kliniki 3500. Od tega jih je bilo operiranih 688 (10,6 %). Avtografte so uporabili pri 79 % pacientov, homologne kožne presadke pa pri 7,6 % (Šatej & Zupančič Slavec, 2017).
Tabela 3: Število hospitaliziranih pacientov zaradi opeklinskih poškodb in delež operativno obravnavanih po letih (Lapoša, 2012)
V raziskavi (Janeš, 2017) so v obdobju 20 let izmed 100 pacientov, ki so bili hospitalizirani na Oddelku za plastično in rekonstruktivno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Maribor zaradi opekline, ki je obsegala 20 odstotkov CTP ali več, ugotovili, da so nekrektomijo naredili 80 pacientom, 20 je ni imelo. Opeklinske rane so s presadki krili 77
12
pacientom, 23 pa ne. Preživetje je bilo 62-odstotno. Najpogostejši vzrok smrti je bil septični šok.
Za pokrivanje rane po opravljeni nekrektomiji so najboljša izbira avtografti, lastni kožni presadki. Odvzemna mesta so navadno stegna, trebuh in zadnjica, ker je koža tu najdebelejša.
Za odvzem kožnih presadkov se uporablja električni ali baterijski dermatom. Tu se v napravo vstavi rezila ter nato določi globino in širino (med 2,5 in 10 centimetrov) odvzetega presadka, glede na to, za kater del telesa se presadke uporabi (Fortner, 2012).
Avtografti, ki se uporabijo za pokrivanje rane, so lahko namreženi ali pa ne-namreženi. Ne-namreženi presadki se uporabljajo na vidnih mestih, kot so roke, obraz, vrat, saj se manj brazgotinijo. Namreženi presadki so predvsem uporabni pri pokrivanju večjih ran z manj mest za odvzem. Glede na mesto in potrebe se lahko presadek namreži in pokrije večjo površino. Razmerja so 1,5:1, 2:1, 3:1, 4:1 in 6:1. Večje kot je razmerje, večjo površino presadek pokrije, večje pa je tudi brazgotinjenje. Namrežen presadek omogoča dreniranje in odtekanje tekočin in krvi iz rane, medtem ko se pri celem presadku tekočina nabira pod njem.
Mesto odvzema pa pomeni dodatno bolečino in rano za pacienta (Gacto-Sanchez, 2017).
Kirurgi presadek pritrdijo s sponkami ali šivi (Fortner, 2012). Alograft lahko predstavlja začasni kožni nadomestek ali pa zaščito namreženega avtolognega presadka, ki je namrežen bolj na široko, čemur se reče ''sendvič tehnika'' (Gacto-Sanchez, 2017). KKP je zavrnjen po 2 tednih oz. ko se tkivo pod njem obnovi (Agarwal et al., 2018).
Za pokrivanje velikih opeklinskih ran obstaja tudi Meek tehnika. S to tehniko se lahko pokrije večja površina poškodovane kože v primerjavi z mrežastimi presadki. Razmerje za razširitev kože pri Meek metodi je 1:9, medtem ko je pri namreženih presadkih največja 1:6.
Meek tehnika je primerna predvsem za večje poškodovane predele, ko ni veliko zdrave kože za odvzem (Dahmardehei et al., 2020). Pri Meek tehniki delujeta dve ekipi kirurgov istočasno. Ena odvzema presadke in pripravlja mikrografte, druga pa opravi nekrektomijo (Almodumeegh et al., 2017). Kožni presadek, odvzet z električnim ali baterijskim dermatomom, je postavljen na plutovinasto ploščico (Munasinghe et al., 2016). Obreže se ga na velikost 42x42 milimetrov. Ploščico s presadkom se postavi v nosilec in zavrti čez poseben rezalni stroj (Slika 1), ki ima 13 vzporednih rezil, ki so razmaknjena 3 mm. Nato se ploščico obrne za 90 stopinj in pošlje čez stroj še enkrat (Almodumeegh et al., 2017).
13
Slika 1: Rezalni stroj za Meek tehniko (Kužnik, 2021)
Iz presadka velikosti 42x42 mm, se nareže 196 koščkov kože v velikosti 3x3 mm (Slika 2).
Namrežen presadek se z lepilom prilepi na posebno svileno gazo, ki ima na hrbtni strani gube, ki ustrezajo zarezam v presadku (Munasinghe et al., 2016).
Slika 2: Presadki kože, narezani po Meek tehniki (Kužnik, 2021)
Gube se raztegne in na gazi nastane 196 ''otočkov'' kože (Slika 3). Tako pripravljeno gazo in presadek se položi na rano, kjer se je predhodno napravila nekrektomija, ter pritrdi s sponkami (Almodumeegh et al., 2017).
14
Slika 3: Meek tehnika - ''otočki'' kože na gazi (Kužnik, 2021)
Pacienti s hudimi opeklinskimi poškodbami so zelo občutljivi in dovzetni za okužbe, tudi zaradi lastne mikrobiote. Zaradi poškodovane kože, uporabe antibiotikov in pogostih invazivnih posegov predstavljajo opeklinske rane ugodno okolje za okužbe, še posebej v bolnišničnem okolju, kjer je prisotnih veliko mikroorganizmov (Albrecht et al., 2006).
Septični šok predstavlja enega izmed glavnih vzrokov za smrt po hudi opeklinski poškodbi (Williams et al., 2009). Med glavnimi povzročitelji infekcije je Staphylococcus aureus. S.
aureus je del normalne kožne in sluznične flore zdravih in bolnih posameznikov (Mrak &
Požarnik, 2010). Z uporabo antibiotikov s širokim spektrom je postala MRSA (metilicin rezistenten S. aureus) glavni patogen v bolnišnicah. Poleg pljučnice, sepse itd., predstavlja MRSA enega glavnih povzročiteljev zavrnitve kožnega presadka (de Macedo et al., 2003).
Vankomicin rezistentni enterokoki (VRE) so prav tako lahko povzročitelji infekta pri opeklinah. V primerjavi z MRSA, je umrljivost višja pri okužbah z VRE (von Baum et al., 2005). Viri okužbe v bolnišnicah so kolonizirani pacienti in zdravstveno osebje, kontaminirani predmeti ter pacientova okolica. ESBL, je encim, ki razgrajuje betalaktamski obroč antibiotikov. Izločajo ga tudi enterobakterije, ki jih najdemo v črevesju. Najbolj pogosta je kolonizacija črevesja, ki lahko traja tudi več mesecev. Kolonizirana oseba je lahko vir okužbe za druge paciente ali pa zboli tudi sama. Prenos okužbe je kontakten (Mrak &
Požarnik, 2010). Acinetobacter baumannii (CRAB) je ena izmed hujših bolnišničnih okužb,
15
saj je bakterija zmožna hitrega prilagajanja antibiotikom in posledično razvoja rezistence na njih. Porast te bakterije je predvsem na opeklinskih intenzivnih oddelkih (Yali et al., 2014).