UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Andraž Lesar
VPLIV ANTINEOPLASTIČNIH ZDRAVIL NA PLODNOST ZDRAVSTVENIH DELAVCEV
diplomsko delo
REPRODUCTIVE HAZARDS OF ANTINEOPLASTIC DRUGS ON HEALTH CARE WORKERS
diploma work
Mentorica: viš. pred. dr. Marija Milavec Kapun Recenzentka: doc. dr. Ana Polona Mivšek
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Najprej bi se rad zahvalil svoji mentorici dr. Mariji Milavec Kapun. Zahvaljujem se ji za vso pomoč pri izdelavi naloge, iskanju gradiva, za nasvete, podporo in hitro odzivnost. Rad bi se zahvalil družini in svojemu dekletu, ki so ves čas verjeli vame in mi stali ob strani, ter vsem ostalim, ki so na kakršenkoli način pripomogli k ustvarjanju mojega diplomskega dela.
Posebna zahvala gre tudi študijskim kolegom, s katerimi smo skupaj preživeli študentska leta in si stali ob strani v težkih trenutkih.
IZVLEČEK
Uvod: Število zdravil, ki lahko negativno vplivajo na plodnost zdravstvenih delavcev, kateri rokujejo z njimi, se iz dneva v dan povečuje, sorazmerno s številom novih bolezni. Ob povečani uporabi se posledično povečuje nevarnost za izpostavljenost zdravstvenih delavcev učinkom teh zdravil. Antineoplastična zdravila večinoma delujejo neselektivno, kar pomeni, da poleg spremenjenih celic uničijo in poškodujejo tudi zdrave. Namen: Namen diplomskega dela je ugotoviti, vpliv antineoplastičnih zdravil na plodnost zdravstvenih delavcev, ter predstaviti ukrepe za zaščito in zmanjševanje izpostavljenosti le-tem. Cilj diplomskega dela je ugotoviti, kako antineoplastična zdravila vplivajo na reproduktivno zdravje zdravstvenih delavcev in kateri so uspešni ukrepi za zaščito zdravstvenih delavcev pred izpostavljenostjo tem zdravilom. Metode dela: Uporabili smo deskriptivno metodo dela. Pregledali smo znanstveno in strokovno literaturo, ki se navezuje na izbrano temo.
Pregledali smo podatkovni bazi CINAHL in Medline. Za iskanje rezultatov smo uporabili ključne besede: antineoplastic agents, anticancer treatment, chemotherapy, reproductive health, healthcare workers or nurses or medical workers or healthcare professionals. S ključnimi besedami smo oblikovali iskalni niz in dobili 190 zadetkov. Izključitveni kriteriji:
članki, starejši od deset let, članki, ki niso napisani v angleščini. Prav tako smo izključili diplomska in magistrska dela. Rezultati: Antineoplastična zdravila vplivajo na reproduktivno zdravje zdravstvenih delavcev. Delež spontanih splavov pri zdravstvenih delavcih, izpostavljenih antineoplastičnim zdravilom, je močno povečan. Povečana je tudi raven oksidativnega stresa, ki lahko povzroča reproduktivne težave. Najpomembnejši ukrepi za zaščito pred nevarnimi zdravili so: umivanje in razkuževanje rok, redno čiščenje pacientove neposredne okolice, uporaba osebne varovalne opreme pri pripravi zdravil, transportu, aplikaciji, čiščenju in ločevanju odpadkov, uporaba zaprtih sistemov, ventilacijskih sistemov in izobraževanje zaposlenih. Razprava in zaključek:
Antineoplastična zdravila spadajo v skupino nevarnih zdravil, ki lahko na različne načine negativno vplivajo na zdravstvene delavce. Razširjenost teh zdravil v bolnišničnem okolju je velika. Glede na rezultate pregleda literature svetujemo raziskovanje na področju zaščite, da bi se s tem minimalizirala izpostavljenost zdravstvenih delavcev antineoplastičnim zdravilom.
Ključne besede: reproduktivno zdravje, spontani splav, nevarna zdravila, kemoterapija, zaščitni ukrepi.
ABSTRACT
Introduction: The number of drugs used by healthcare workers increases proportionately with the number of newly discovered diseases. Antineoplastic drugs have non-selective affect on human cells. They affect damaged cells, but also the healty ones. With increased usage of those drugs, the risk of exposure for healthcare workers increases as well.
Objective: The purpouse of diploma work is to find out the affect of antineoplastic drugs on reproductive health of healthcare workers and introduce the safety recommendations for handling antineoplastic drugs and reduce risk of exposure. Methods: We used descriptive method of work. Professional and scientific literature was reviewed. We used databases CINAHL and Medline for literature search. Key words that we used were: antineoplastic agents, anticancer treatment, chemotherapy, reproductive health, healthcare workers or nurses or medical workers or healthcare professionals. Using key words, we got the search string that lead to 190 hits. Exclusion criteria was: articles older than 10 years, articles not written in english language. We also excludet diploma works and masters thesis. Results:
antineoplastic drugs affect reproductive health of health care workers. The number of sponatneous abortions is greatly increased at health care workers handling antineoplastic drugs. The level of oxidative stress is also greatly increased at those workers. The most effective measures for protection are: cleaning and disinfiction of hands and patients immediate environment, using the personal protective equipment at contact with antineoplastic drugs, transport, handling, ventilated kabins, closed systems and education for workers. Discussion: Antineoplastic drugs are dangerous drugs, that can affect health care workers health in different ways. They are oftenly used in health care system. Regarding the results of our literature review, we recommend further reaserch on how to minimize exposure of health care workers.
Key words: reproductive health, spontaneous abortion, dangerous drugs, chemotherapy, safety reccomendations.
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Antineoplastična zdravila... 2
1.1.1 Učinki antineoplastičnih zdravil na reproduktivno zdravje ... 2
1.1.2 Antineoplastična zdravila in nosečnost ... 3
1.1.3 Metode dokazovanja izpostavljenosti antineoplastičnim zdravilom ... 5
1.2 Izpostavljenost zdravstvenih delavcev antineoplastičnim zdravilom ... 6
1.2.1 Vstop antineoplastičnih zdravil v telo zdravstvenih delavcev... 7
1.2.2 Tehnični pripomočki za zaščito zdravstvenih delavcev ... 7
1.2.3 Pregled nekaterih priporočil za delo z nevarnimi zdravili ... 9
2 NAMEN ... 12
3 METODE DELA ... 13
4 REZULTATI ... 14
4.1 Vpliv antineoplastičnih zdravil na plodnost zdravstvenih delavcev ... 14
4.2 Učinkovitost ukrepov za zmanjševanje izpostavljenosti zdravstvenih delavcev antineoplastičnim zdravilom ... 15
5 RAZPRAVA ... 17
6 ZAKLJUČEK ... 20
7 LITERATURA ... 21
8 PRILOGE
8.1 Priloga 1: Prikaz rezultatov pregleda literature
KAZALO TABEL
Tabela 1: Število najdenih člankov ... 13
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
ANZ Antineoplastična zdravila
ZD Zdravstveni delavci
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health (Nacionalni inštitut za varnost in zdravje pri delu)
PAHO Pan American Health Organisation (Panameriška zdravstvena organizacija)
NZ Nevarna zdravila
DNK Deoksiribonukleinska kislina
OVO Osebna varovalna oprema
FDA Food and Drug Administration (Urad za hrano in zdravila)
1 UVOD
Antineoplastična zdravila (ANZ) se v praksi uporabljajo že od 40. let prejšnjega stoletja. So ena izmed najpogosteje uporabljanih zdravil v današnjem času. ANZ so zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje rakavih obolenj, saj uničujejo novotvorbe. Hkrati so nepogrešljiva pri zdravljenju številnih težkih bolezenskih stanj, a so tudi zelo nevarna in škodljiva za ljudi, ki so z njimi v stiku. Na celice organizma delujejo neselektivno. To pomeni, da vplivajo na bolne in zdrave celice (Rocha et al., 2020).
Ob pripravi, transportu, recikliranju in rokovanju z ANZ je treba slediti navodilom za pravilno rokovanje z nevarnimi zdravili (NZ). Kljub upoštevanju teh pravil lahko sledi NZ ostanejo na površinah, osebni varovalni opremi (OVO), v odpadkih in neposredni pacientovi okolici. Te sledi se nato prenašajo preko vseh zaposlenih, ki so v stiku s pacienti, po kliničnem okolju ter v domove zaposlenih. Sledi so našli celo v urinu svojcev zdravstvenih delavcev (ZD) (Astrakianakis et al., 2020).
Prvi dokazi o izpostavljenosti ANZ izhajajo iz študije (Falck et al., 1979), v kateri so dokazali, da so imeli tisti ZD, ki so rokovali z ANZ, v urinu več kazalnikov mutagenih snovi kot tisti, ki niso bili izpostavljeni ANZ. Rezultati kasneje opravljenih študij (Fakher et al., 2020, Lawson et al., 2012) so dokazovali enako. Pomemben pa je podatek, da so kasnejše študije, ki so potekale v različnih državah sveta, dokazale manjšo izpostavljenost zaradi sprejetja ukrepov za varno ravnanje z NZ, ki jih je izdal Urad za varnost in zdravje pri delu (PAHO – Pan American Health Organisation, 2013).
NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) je leta 2020 izdal posodobljeno verzijo seznama NZ. Vsebuje vsa zdravila, ki se uporabljajo v zdravstvenem sistemu Združenih držav Amerike. V Sloveniji je tak seznam izdal Onkološki inštitut Ljubljana, in sicer v letu 2009, kot poglavje v zborniku predavanj o sistemskem zdravljenju raka, ki je bil namenjen izobraževanju medicinskih sester (Kotnik et al., 2009).
Kljub navodilom rokovanju z NZ, še vedno lahko pride do prenosa ANZ na ZD.
Izpostavljeni ZD imajo lahko enake neželene učinke kot pacienti, ki se z njimi zdravijo (Polovich, 2011). To pomeni, da je še posebej pomembno, upoštevanje ukrepov s strani ZD, saj s tem ščitijo svoje reproduktivno zdravje.
2
1.1 Antineoplastična zdravila
ANZ lahko delujejo mutageno, karcinogeno, teratogeno in reprotoksično. ZD, ki rokujejo z ANZ ali so samo v neposredni okolici, kjer se uporabljajo ta zdravila, imajo lahko težave z zdravjem. (Unsar et al., 2016).
Pomembno je zavedanje ZD, da sami najbolj vplivajo na stopnjo izpostavljenosti tem nevarnim snovem. Držati se morajo navodil za varno rokovanje z NZ, ki so posodobljena vsakih nekaj let. Za zaščito pred NZ so najpomembnejši osnovni higienski ukrepi, kot so:
umivanje in razkuževanje rok, redno čiščenje pacientove neposredne okolice, uporaba OVO pri pripravi zdravil, transportu, aplikaciji, čiščenju in ločevanju odpadkov (Villa et al., 2019).
ANZ spadajo v skupino NZ, za katera je dokazano, da imajo škodljive učinke na ZD, ki rokujejo z njimi. Za ta zdravila je na podlagi študij na živalih in preteklih izkušenj v uporabi pri človeški populaciji dokazano, da izpostavljenost le-tem povzroča večjo možnost za nastanek težav z reproduktivnim zdravjem. . Tovrstna zdravila se uporabljajo predvsem za zdravljenje rakavih obolenj, to so protivirusna zdravila, hormonska zdravila in nekatera biološko pridobljena zdravila. Izpostavljenost je odvisna od številnih dejavnikov, ki bodo opisani v poglavju o ukrepih za zaščito. Čeprav so ta zdravila pacientom v večjo korist kot škodo, pa so ZD tisti, ki koristi nimajo, izpostavljeni pa so prav tako (Connor et al., 2012).
V bolnišničnem okolju so ANZ prisotna predvsem na oddelkih onkologije, v lekarnah, sanitarijah in nasploh v vseh prostorih, kjer se zdravijo onkološki pacienti. Tako je največ sledi teh NZ na delovnih površinah, v embalaži zdravil in prostorih, kjer se ta zdravila pripravljajo, na delovnih oblačilih in telesu ZD, v neposredni pacientovi okolici, sanitarijah pacientov in sanitarijah ZD, sledi so bile dokazane tudi v urinu ZD (Chu et al., 2012).Sledi so prisotne v pacientovih izločkih (blato, urin, znoj, bruhanje). Vsakodnevne intervencije in posredovanja privedejo do neizogibnega stika ZD z ANZ. Lahko pride do razlitja zdravila, vdihavanja prahu in aerosolov ob pripravi zdravila. Zdravilo najpogosteje vstopa v telo dermalno ali z vdihavanjem (Guichard et al., 2021).
1.1.1 Učinki antineoplastičnih zdravil na reproduktivno zdravje
ANZ vplivajo na bolne in zdrave celice. Kako hude poškodbe nastanejo zaradi vpliva ANZ, je odvisno od številnih dejavnikov. Ti dejavniki so naslednji: katero zdravilo se uporablja
(nekatera so namreč bolj nevarna), doza zdravila, starost pacienta v času zdravljenja, splošno stanje tkiva (morebitne poškodbe, spremembe, bolezni) (Acacio de Moura et al., 2020).
Ta zdravila neposredno delujejo na deoksiribonukleinsko kislino (DNK) tumorskih celic in zavirajo njihovo rast, a ker delujejo neselektivno, prav tako učinkujejo tudi na zdrave celice.
Tvorijo se tudi reaktivne vrste kisika, ki povzročajo poškodbe in mutacije DNK. Povečana produkcija reaktivnih vrst kisika (oksidativni stres) vpliva tudi na lipide, proteine v DNK in s tem povzroči razpad ali nepravilno delovanje celic (Passera et al., 2019).
ANZ vplivajo na jajčne celice v fazi zorenja ter na rast in razmnoževanje somatskih celic, ki podpirajo jajčece v foliklih. Vplivajo tudi na hormonsko ravnovesje, zato je akutni vpliv nekaterih ANZ prenehanje menstruacije pri ženski. Starejša kot je ženska, manj foliklov ima v jajčnikih, zato je akutna odpoved delovanja jajčnikov pogostejša pri starejših ženskah, pojav prezgodnje menopavze pa pri mlajših ženskah (Levine, 2012).
ANZ močno vplivajo na reprodukcijo ter lahko povzročijo težave pri moški in ženski populaciji. Obstaja tako imenovano »okno tveganja«, v katerem so ženske še posebej izpostavljene in ogrožene. Pri ženski populaciji lahko ta zdravila povzročijo škodljive učinke, kot so poškodbe jajčnih foliklov, zmanjšan volumen jajčnikov, fibroza jajčnikov, ki povzroči izgubo menstruacije ali druge menopavzalne težave. Pri nosečnicah se »okno tveganja« začne okvirno mesec dni pred spočetjem in traja celotno nosečnost. Pri moških so najpogostejše spremembe, ki se pojavijo, primarne in sekundarne hormonske spremembe (Connor et al., 2012). V moškem telesu se moške spolne celice proizvajajo v dvomesečnem ciklusu, zato so moške spolne celice izpostavljene že dva meseca pred spočetjem.
Pomembno je zavedanje, da so ZD v teh kritičnih obdobjih razmnoževanja še posebej izpostavljeni in v nevarnosti (Polovich, Clark, 2012).
1.1.2 Antineoplastična zdravila in nosečnost
ANZ vplivajo na proces oploditve in razvoj ploda, zato sta ta dva procesa za lažje razumevanje opisana v nadaljevanju.
Človeško življenje se prične z združitvijo moške in ženske spolne celice. Moška spolna celica, imenovana spermij, oplodi žensko jajčece. Med spolnim odnosom pride do ejakulacije spermijev v nožnico. Moške spolne celice potujejo preko materničnega vratu v
4
maternico in naprej do jajcevodov. Do oploditve pride v jajcevodih. Ob vstopu v žensko spolno celico spermij prodre skozi dve plasti, ki ovijata jajčno celico. Kromosomi vsebujejo vse potrebne informacije, ki določijo gensko strukturo bodočega zarodka. Moška spolna celica določi spol. Ko se oblikuje placenta, le-ta prevzame funkcijo tvorjenja progesterona.
Celična rast in kopičenje glikogena povzročita združitev fetalnega in materinega tkiva in nastanek tako imenovane placente, ki obdaja plod in ga varuje. Posteljica vsebuje amnijsko tekočino, ki plodu omogoča premikanje in vsebuje proteine, ogljikove hidrate, lipide, elektrolite in sečnino. Plod prejema preko materinega telesa vsa potrebna hranila in zaščito, ki jih potrebuje za normalen razvoj in rast (Sgarbieri et al., 2017).
Vsa kemoterapevtska zdravila, kamor spadajo tudi ANZ, lahko teoretično preidejo preko placente do ploda, vendar se količina tega prenosa razlikuje glede na zdravilo. Poznamo tri glavne mehanizme prenosa preko placente: pasivno difuzijo, olajšano difuzijo in aktivni transport. Glavne fizikalno-kemijske lastnosti, ki prav tako vplivajo na prenos, so:
molekulska masa, ionizacija pri fiziološki vrednosti pH in vezava na plazemske beljakovine.
Molekule z nizko molekularno maso, ki pri fiziološki vrednosti pH niso ionizirane in so šibko vezane na plazemske beljakovine, lažje prehajajo skozi placentno pregrado. Večina NZ izpolnjuje merila za prehod preko placente, zato lahko dosežejo plodov krvni obtok (Benoit et al., 2021).
V prvem trimesečju nosečnosti stik z ANZ ne povzroča malformacij ploda, lahko pa povzroča večje tveganje za neonatalne zaplete. Zgodnji neonatalni zapleti vključujejo smrt novorojenčka, hematološke in druge motnje, povezane z nedonošenostjo (dihalno stisko, presnovne motnje, sepso, zlatenico). Še vedno pa ni trdnih dokazov o morebitnem vplivu na razvoj plodovih možganov in posledičnem nastanku nevrokognitivnih motenj. Plodovi možgani se razvijajo ves čas nosečnosti in so najbolj ranljivi v zadnjem trimesečju nosečnosti. Prirojenih možganskih malformacij in možganskih poškodb pri otrocih, katerih mati je bila izpostavljena kemoterapevtikom, zaenkrat še niso uspeli dokazati (Maggen et al., 2020).
Nekatera ANZ so občutljiva na proteine, ki jih proizvaja materino telo, bolj natančno trofoblasti. Te beljakovine ščitijo plod, saj preprečujejo prehod nekaterih ANZ skozi placento. Spremembe v presnovi nosečnice lahko vplivajo na farmakokinetične parametre.
Količina materine plazme se v tretjem trimesečju nosečnosti poveča za 50 %, kar poveča možnost za manjše učinkovanje vodotopnih zdravil (Benoit et al., 2021).
ANZ lahko pri ženskah v obdobju pomenopavze povzročajo amenorejo. Seveda je morebitni pojav amenoreje odvisen od starosti, vrste zdravila, doze in trajanja zdravljenja. Pri moških lahko ANZ povzročijo azoospermijo in s tem zmanjšajo normalno funkcijo spermatogeneze.
Iz tega razloga moški pred kemoterapijo shranijo semenčice s kriokonzervacijo (NIOSH – National Institute for Occupational Safety and Health, 2004).
NIOSH je leta 2020 v novih smernicah izdal seznam 186 zdravil, ki lahko potencialno škodujejo plodu. Sem spada tudi veliko število ANZ. Razdeljena so v kategorije A, B, C, D in X. V kategorijo A so vključena zdravila, za katera je bilo dokazano, da v prvem trimesečju nosečnosti ne vplivajo na plod. V kategoriji B so zdravila, ki so jih testirali na živalih in niso pokazala vpliva na plod, vendar ni ustreznih študij, ki bi dokazovale enake rezultate tudi pri ljudeh. V skupino C spadajo zdravila, za katera so dokazali, da vplivajo na plod pri živalih, ni pa rezultatov študij, ki bi enako pokazale za človeško populacijo; zdravila se vseeno uporablja, če pozitivni učinki zdravila pretehtajo škodljive stranske učinke zdravila. V kategoriji D so zdravila, za katera je dokazano, da sicer vplivajo na plod nosečnice, ampak jih uporabljajo v primerih, ko so pozitivni učinki zdravila še vedno večji kot negativni vplivi na plod. V kategorijo X pa spadajo vsa ostala zdravila, pri katerih so negativni vplivi na plod večji kot pozitivni učinki zdravila na bolezen (NIOSH, 2020).
1.1.3 Metode dokazovanja izpostavljenosti antineoplastičnim zdravilom
Za dokazovanje morebitnega genotoksičnega učinka NZ se v zdravstvu uporabljajo različne metode. Sem spadajo analiza kromosomske aberacije, analiza izmenjave sestrskih kromatid in mikronukleusov v limfocitih periferne krvi, tehnika alkalne gelske elektroforeze (single- cell gel electrophoresis – COMET). COMET je relativno nov molekularni test, pri katerem opravljajo meritve prekinitev verige DNK na mestih nepopolnega obnavljanja, odkrijejo alkalno labilna mesta in mesta navzkrižnega povezovanja celic. Najprejzmrznjena mikroskopska stekelca očistijo z etanolom in potopijo v 1-% agarozo (polisaharid). Dvajset mikrolitrov suspenzije krvnih celic kombinirajo z 80 mikrolitri 0,7 % nizkotališčne agaroze.
Suspenzijo krvnih celic in agaroze namestijo na mikroskopska stekelca. Prekrijejo jih z posebnimi listki, jih pustijo 10 minut na ledeno ohlajeni kovinski površini. Nato preko prejšnje suspenzije nanesejo novo plast, ki jo zopet pustijo na hladnem 10 minut. Potem vzorce za 60 minut namočijo v alkalno raztopino in nato rahlo sperejo z redestilirano vodo.
6
Vzorce namestijo v rezervoar za elektroforezo, ki je napolnjen z elektroliznim pufrom, in vse skupaj shranijo v hladilniku za 30 minut. Sledi premaz z etidijevim bromidom. Vzorci se opazujejo z epifluorescenčnim mikroskopom pri 400-kratni povečavi. Uporabi se računalniški sistem za analizo, zajemanje slik, izračunavanje integriranih profilov celice in oceno stopnje poškodbe celic (Fakher et al., 2020).
Test analize kromosomskih aberacij se uporablja za dokazovanje morebitnih genotoksičnih vplivov neke snovi na celice organizma. Celice se izpostavijo substanci, izmeri se pogostnost asimetričnih strukturnih kromosomskih aberacij. S tem testom lahko dokažemo, ali določena snov vpliva na deljenje celic (Clare, 2012).
1.2 Izpostavljenost zdravstvenih delavcev antineoplastičnim zdravilom
Zdravstveni delavec je oseba v skladu z zakonom, ki ureja zdravstveno dejavnost (ZZDej – Zakon o zdravstveni dejavnosti).
ZD, ki rokujejo z ANZ, so pogosto izpostavljeni številnim dejavnikom tveganja, ki so lahko nevarni za njihovo zdravje. ANZ spadajo med kemične vplive, ki so eden izmed najpogostejših virov tveganja za ZD. Velik delež ZD predstavlja mlada populacija, ki v prihodnosti načrtuje družino. Če so izpostavljeni nevarnim snovem, ki lahko vplivajo na njihovo reproduktivno zdravje, se lahko pojavijo težave pri načrtovanju družine (Sessinsk et al., 2016).
Vsi ZD, ki delujejo v neposredni okolici ANZ, so lahko potencialno izpostavljeni škodljivim učinkom teh NZ. V bolnišničnem okolju so to mesta, kjer se zdravila pripravljajo, sprejemajo, skladiščijo, transportirajo in aplicirajo (Hon et al., 2013). Vsi ZD, prisotni na teh izpostavljenih območjih, morajo imeti opravljena ustrezna usposabljanja za ozaveščanje o nevarnostih in poznati previdnostne ukrepe za zmanjševanje izpostavljenosti (PAHO, 2013).
Poklici v zdravstvu, pri katerih lahko pride do izpostavljenosti, so:
• farmacevti,
• medicinske sestre,
• zdravniki,
• osebje v operacijskih sobah,
• zdravstveni delavci na domu (patronaža, negovalci),
• delavci v pralnici, gospodinjski delavci in vzdrževalci,
• delavci, ki sodelujejo pri transportu NZ,
• fizioterapevti,
• delovni terapevti in
• dietetiki (PAHO, 2013).
1.2.1 Vstop antineoplastičnih zdravil v telo zdravstvenih delavcev
Najpogostejši načini vstopa NZ v telo so: vdihavanje aerosolov, stik kože s kontaminiranimi površinami, pripomočki ali pacientovimi izločki in nesreče pri delu (ko na primer pride do vboda z iglo). Najbolj problematičen je prenos preko kože. Stopnja izpostavljenosti je odvisna od številnih dejavnikov (Sessinsk et al., 2016).
Dejavniki, ki vplivajo na stopnjo izpostavljenosti, so:
• okoliščine rokovanja z zdravili (priprava, transport, aplikacija),
• količine zdravil pri rokovanju,
• pogostnost in trajanje stika z NZ,
• strokovno znanje in usposobljenost osebja,
• potencial za absorpcijo,
• uporaba osebne varovalne opreme (NIOSH, 2004).
1.2.2 Tehnični pripomočki za zaščito zdravstvenih delavcev
Večina poklicnih tveganj v zdravstvu je dobro nadzorovanih. Še vedno pa obstajajo poklici v zdravstvu, kjer so ZD izpostavljeni kemičnim tveganjem. Sem spadata tudi rokovanje in stik z ANZ (Walton et al., 2019). Zato je pomembna uporaba OVO.
Med tehnične pripomočke za zaščito ZD štejemo osebno varovalno opremo, pripomočke za prenos zdravil, ki so zaprtega tipa, posebno embalažo za shranjevanje NZ, sistem za prezračevanje prostorov (PAHO, 2013).
8
Pri zaščiti pred NZ ima OVO najpomembnejšo vlogo. Predpisana je obvezna uporaba zaščitnih rokavic, ki ne prepuščajo NZ, zaščitna halja, zaščita za oči, zaščita za obraz, obrazna maska s filtrom N95 ali več, pokrivalo za lase, zaščita za obuvala. Zgoraj našteta OVO mora biti zagotovljena vsem ZD, ki lahko pridejo v stik z NZ. Poleg tega je ključnega pomena, da se ZD izobražujejo o ustrezni izbiri OVO v določeni situaciji. Uporaba OVO ne bi smela biti omejena le na mesta neposrednega rokovanja z NZ. V bolnišničnem okolju ZD lahko pridejo v stik z NZ tudi pri transportu, v skladiščnih prostorih, pralnicah in prostorih za odlaganje odpadkov. Zato je pomembno, da se OVO uporablja povsod, kjer obstaja možnost stika z NZ (Sessinsk et al., 2016).
NIOSH priporoča uporabo dvojnih zaščitnih rokavic, ki so namenjene rokovanju s kemoterapevtiki. Takšne rokavice se lahko uporabljajo tudi za zaščito pred drugimi NZ, ne le pred ANZ. Pred uporabo je treba rokavice natančno pregledati. Če opazimo morebitne poškodbe, rokavice zavržemo. Pred nameščanjem zaščitnih rokavic in po odstranjevanju le- teh si mora ZD natančno umiti roke. Menjava zaščitnih rokavic je potrebna vsakih 30 minut oziroma ko se poškodujejo in nimajo več zaščitne funkcije (NIOSH, 2004).
Osnovni pripomočki, s katerimi pripravljamo zdravila (igle, brizge, stekleničke, vrečke), ne omogočajo popolnega izoliranja zdravila. Stopnja varnosti teh osnovnih pripomočkov pri ravnanju z NZ ne zadošča. V takšnih primerih je potrebna uporaba naprav za prenos zdravil, ki je zaprtega tipa in preprečuje prenos NZ iz sistema v zunanje okolje. NIOSH opredeljuje napravo zaprtega tipa kot napravo, ki mehansko preprečuje prenos nevarnih snovi iz okolja v sistem in obratno. Da bi zagotovili, da so na tržišču le pripomočki, katerih učinki resnično ustrezajo zgornji definiciji, so v Ameriški agenciji za hrano in zdravila (FDA – Food and Drug Administration, 2021) leta 2013 uvedli kodo izdelka imenovano ONB. Ta koda označuje primerne pripomočke za rokovanje z NZ, in sicer glede na definicijo NIOSH (Sessinsk et al., 2016).
Pri pripravi ANZ pride v postopku mešanja, drobljenja, pretakanja itd. do kontaminacije okolja z ANZ, zato NIOSH 2004 in 2020, PAHO 2013 in Sessinsk et al., 2016 svetujejo uporabo ventilacijskih kabin in naprav za kroženje zraka. Ker filtri v ventilacijskih kabinah ne zadržijo popolnoma vseh delcev, se lahko uporablja tudi tako imenovana »žarilna škatla«.
V bistvu gre za fizično prepreko, ki ločuje delavca od procesa priprave zdravila (PAHO, 2013). Uporaba raman spektroskopije z detekcijo UV-žarkov se uporablja za nadzor kakovosti in ustreznosti priprave zdravila. Raman spektroskopija je molekularna tehnika, pri
kateri na podlagi vibracij med molekulskimi vezmi ugotavljamo raztezanje in premikanje le- teh. Prejšnje metode so bile invazivne in so ZD lahko izpostavljale ANZ, raman spektroskopija pa se lahko izvaja za zaščitnim steklom in je za ZD varnejša (Le et al., 2018).
Te naprave morajo delovati tako, da preprečujejo širjenje mikroorganizmov. V nasprotnem primeru bi lahko prišlo do kontaminacije zdravila. (NIOSH, 2004). Nikakor pa ventilacijske kabine ne smejo nadomeščati uporabe OVO, saj je glavni način prenosa še vedno neposredni stik s kožo (PAHO, 2013).
1.2.3 Pregled nekaterih priporočil za delo z nevarnimi zdravili
Organizacija NIOSH je leta 2004 izdala priporočila in ukrepe za zaščito pred NZ. Leta 2016 je bila izdana posodobljena verzija, vendar priporočila ostajajo enaka. Dodana so le nova zdravila, ki se uvrščajo na seznam NZ. PAHO je leta 2013 izdala priporočila za varno ravnanje z NZ; leta 2016 je to storil tudi Evropski parlament.
Priporočila vsebujejo: ocenitev varnosti delovnega mesta pred začetkom izvajanja dela, redno pregledovanje in vodenje statistike uporabe in shranjevanja NZ, pregledovanje in čiščenje pripomočkov, redna izobraževanja za zaposlene, uvedbe protokolov za varno ravnanje z NZ in redne evalvacije upoštevanja teh protokolov. Protokoli zajemajo vsa priporočila za zmanjšanje tveganja izpostavljenosti nevarnim zdravilom (NISOH, 2004).
Zdravstvene ustanove prejmejo pošiljke zdravil od svojih distributerjev. Ta zdravila se nato prerazporedijo preko ustanove do oddelkov, kjer se uporabljajo. Tako lahko pride med transportom do poškodbe embalaže in iztekanja NZ (PAHO, 2013). Zato je potrebna redna kontrola embalaže; pri transportu se le-ta namreč lahko poškoduje in tako pride do izpostavljenosti delavcev. Delavci morajo biti pripravljeni na takšne situacije in zato preventivno ves čas nositi OVO. NZ morajo imeti na embalaži posebne oznake, ki delavce opozarjajo, s čim imajo opravka. S pomočjo teh oznak lahko ločujemo NZ od zdravil, ki niso nevarna. Transport naj poteka v zaprtih sistemih, ki zmanjšajo možnost izpostavljenosti. V shrambi priporočajo uporabo ventilacijskih sistemov, ki omogočajo kroženje zraka in zračenje (NIOSH, 2004).
Shranjevanje NZ ima velik vpliv na morebitno izpostavljenost ZD. Pri polnjenju embalaže zdravil pride do manjše kontaminacije na zunanji strani embalaže. Zaradi tega je obvezna uporaba OVO, znanje ZD o ukrepanju ob razlitju nevarne snovi, čiščenje vsake embalaže z
10
alkoholnim robčkom in temeljito čiščenje prostorov za shranjevanje NZ vsakih 30 dni (PAHO, 2013).
Pri pripravi zdravil je treba omejiti dostop do prostorov za pripravo, in sicer izključno za osebje, ki je usposobljeno za pripravo NZ, in primerno porazdeliti delo med zaposlenimi. V prostorih za pripravo naj bodo nameščeni ventilacijski sistemi, s katerimi znajo ravnati zaposleni, ki opravljajo delo v teh prostorih. Med pripravo je treba ves čas nositi OVO, ki je omenjena v poglavju o uporabi tehničnih pripomočkov. Ko je zdravilo pripravljeno, uporabimo zaprte sisteme za shranjevanje, in to vse do takrat, ko se zdravilo aplicira.
Obvezno je tudi čiščenje pripomočkov in površin po končani pripravi. Ob koncu si zaposleni odstranijo OVO in si temeljito umijejo roke (Sessinsk et al., 2016).
Pri aplikaciji NZ je prav tako obvezna uporaba OVO in pripomočkov, ki so označeni kot primerni in varni za aplikacijo ANZ. Sisteme označimo s posebnimi nalepkami, ki opozarjajo na nevarnost, in jih po končani uporabi nikoli ne odstranjujemo z embalaže zdravila, dokler jih temeljito ne speremo. Odpadke zavržemo v posebej označen kontejner.
Pred odstranitvijo rokavic je priporočljivo odpadke zaviti v dvojno vrečo. Po odstranitvi OVO si je zopet treba temeljito umiti roke (PAHO, 2013).
Odpadke, ki so bili neposredno izpostavljeni, moramo izolirati in ločevati od ostalih odpadkov. Posebno pozornost posvečamo napol prazni embalaži z zdravilno vsebino, sistemom, ki so bili uporabljeni za aplikacijo zdravila, iglam, brizgam in OVO. Za te odpadke se uporablja poseben kontejner, ki vsebuje oznako za nevarnost. Običajno je rumene barve. Ostre infektivne odpadke je treba še posebej izolirati od ostalih, saj lahko povzročijo nesreče pri delu (NISOH, 2004).
Kljub uporabi ventilacijskih prezračevalnih sistemov nekaj sledi ANZ lahko ostane na delovnih površinah in pripomočkih. Zato NIOSH svetuje razvijanje protokolov za čiščenje prostorov, površin in pripomočkov. Pred izvajanjem aktivnosti in ob zaključku je potrebno čiščenje z ustreznim sredstvom. PAHO svetuje uporabo 2-% natrijevega hipoklorita z detergentom. Sledi ponovno čiščenje z 1-% raztopino natrijevega tiosulfata in šele nato z vodo. Potrebno je čiščenje vseh delovnih površin (delovnih pultov, transportnih mizic, posod za prenašanje), pripomočkov za večkratno uporabo, ki so neposredno izpostavljeni, neposredne pacientove okolice, transportnih vozil in kontejnerjev (PAHO, 2013).
ZD se ne zavedajo vedno tveganja za lastno zdravje. Da bi razumeli in se zavedali nevarnosti pri ravnanju z NZ, morajo biti vsi zaposleni, ki pridejo na kakršenkoli način v stik z NZ, ustrezno izobraženi. Za zmanjševanje izpostavljenosti je potrebno zavedanje zaposlenih, da z dekontaminacijo, čiščenjem in razkuževanjem površin in pripomočkov lahko bistveno zmanjšajo izpostavljenost in s tem posledice, ki jih povzročajo NZ. Ključnega pomena je tudi raziskovanje načinov prenašanja NZ ter omejevanje virov in poti, ki povečujejo izpostavljenost (Sessinsk et al., 2016).
12
2 NAMEN
V diplomskem delu smo s pregledom strokovne in znanstvene literature predstavili vpliv ANZ na reproduktivno zdravje zdravstvenih delavcev. Predstavili smo ukrepe za zaščito zdravstvenih delavcev pred vplivi ANZ. S tem smo pridobili znanje o nevarnostih, ki jih prinese izpostavljenost ANZ, in morebiti vplivali na zmanjšanje izpostavljenosti ZD.
Cilj diplomskega dela je ugotoviti, kakšen je vpliv ANZ na reproduktivno zdravje ZD, in predstaviti uspešnost ukrepov za zaščito ZD pred učinki ANZ.
Oblikovali smo naslednji raziskovalni vprašanji:
• Kako ANZ vplivajo na reproduktivno zdravje ZD?
• Kateri so uspešni ukrepi za zaščito ZD pred izpostavljenostjo ANZ?
3 METODE DELA
Uporabili smo deskriptivno metodo dela. Pregledali smo znanstveno in strokovno literaturo.
Literatura je bila iskana s pomočjo Digitalne knjižnice v Ljubljani. Pregledali smo naslednji podatkovni bazi: CINAHL with full text in MEDLINE, ki sta bibliografski bazi s ključnimi revijami s področja biomedicine in zdravstva. Vključeni članki niso starejši od desetih let.
Upoštevali smo članke napisane v angleškem jeziku in s prostim dostopom do vsebine.
Iskanje člankov je potekalo od aprila 2021 do meseca julija 2021.
Oblikovali smo iskalni niz: antineoplastic agents OR anticancer treatment OR chemotherapy AND reproductive health OR healthcare workers or nurses OR medical workers OR healthcare professionals. V Tabeli 1 je prikazano število najdenih člankov po posameznih bazah.
Tabela 1: število najdenih člankov
Podatkovna baza Iskalni niz Število
zadetkov
Število uporabljenih člankov CINAHL with
full text
Antineoplastic agents or anticancer treatment or chemotherapy, healthcare workers or nurses or medical workers or healthcare professionals, reproductive health
190 5
MEDLINE Uporabljen enak iskalni niz kot v CINAHLU
24 2
V analizo smo vključili sedem enot literature, ki so ustrezale vključitvenim kriterijem.
14
4 REZULTATI
V nadaljevanju so opisani vplivi ANZ na plodnost ZD in učinkovitost ukrepov za zmanjševanje izpostavljenosti ZD. Rezultate smo razdelili v dve podpoglavji, v katerih podajamo odgovore na raziskovalni vprašanji. Rezultati pregleda literature in članki, ki so uporabljeni v analizi, so predstavljeni v tabeli, ki je navedena v poglavju Priloge (Priloga 1).
4.1 Vpliv antineoplastičnih zdravil na plodnost zdravstvenih delavcev
Fakherjeva in sodelavci (2020) so v raziskavi dokazovali povezavo med izpostavljenostjo medicinskih sester, ki rokujejo z ANZ, in morebitnimi težavami z reproduktivnim zdravjem.
Vključili so 28 medicinskih sester in jih razdelili v dve skupini. V prvi so bile tiste, ki vsakodnevno rokujejo z ANZ, v drugi pa tiste, ki niso izpostavljene ANZ. Odvzeli so jim vzorce krvi in jih poslali v laboratorij. Za določanje ravni oksidativnega stresa so uporabili dva biomarkerja: malondialdehid in glutation. Izvedli so tudi test COMET, s katerim so dokazovali poškodbe DNK. Rezultati raziskave so pokazali, da so imele medicinske sestre, ki vsakodnevno rokujejo z ANZ, povišane vrednosti oksidativnega stresa, kar so pokazali biomarkerji. Test COMET je pokazal spremembe in poškodbe DNK in kromosomov, ki so bile pogostejše pri ženskah v izpostavljeni skupini. Starost in čas rokovanja z ANZ sorazmerno vplivata na poškodbe DNK in povišan oksidativni stres pri ZD, ta pa povzroča reproduktivne težave. Rezultati se lahko primerjajo s podobno raziskavo Eghbala in sodelavcev (2018), kjer so bili rezultati primerljivi z dokazi Fakherjeve in sodelavcev (2020).
Lawson in sodelavci (2012) so v raziskavi dokazovali morebitno povezavo med poklicnimi tveganji in povečano možnostjo za spontani splav pri ZD. Eno izmed poklicnih tveganj je bilo tudi izpostavljenost ANZ. Raziskava je potekala od leta 1989 do 2010. Vsaki dve leti so udeleženke prejemale vprašalnike o njihovem reproduktivnem zdravju. Glede na rezultate so ugotovili, da izpostavljenost ANZ skoraj podvoji možnost za spontani splav in med drugimi poklicnimi tveganji povzroča največ možnosti za spontani splav.
4.2 Učinkovitost ukrepov za zmanjševanje izpostavljenosti zdravstvenih delavcev antineoplastičnim zdravilom
Bartel in sodelavci (2018) so raziskovali, kako novi tehnični pripomočki zaprtega sistema vplivajo na izpostavljenost ZD antineoplastičnim zdravilom. Odvzeli so brise s površin iz šestih vnaprej določenih prostorov, kjer se vsakodnevno rokuje z ANZ. Pred uporabo zaprtih sistemov je imelo kar 66 % odvzetih brisov izsledljive količine ANZ na površinah v prostorih za shranjevanje NZ. Po uporabi zaprtih sistemov je število brisov nad mejno vrednostjo sledljivosti padlo na 5,8 %. V prostorih, kjer se NZ aplicirajo in pripravljajo, so bile sprva na 78 % brisov vidne sledi ANZ, po uporabi zaprtih sistemov pa je to število padlo na 2,6 % brisov. Rezultati te raziskave so torej pokazali, da zaprti sistemi močno zmanjšajo izpostavljenost ANZ, so učinkoviti in služijo svojemu namenu.
Boiano, Steege (2014) sta z uporabo vprašalnika pri zaposlenih raziskovala, ali zaposleni upoštevajo pravila za varno ravnanje z ANZ, med katera so vključili tudi uporabo OVO.
Ugotovili so, da eden od sedmih ZD ni uporabljal zaščitnih rokavic, izdelanih prav posebej za rokovanje z ANZ. Nekateri niso bili prepričani, ali so rokavice, ki jih uporabljajo, primerne za rokovanje z ANZ. Osem od desetih delavcev ni uporabljalo dvojnih rokavic za zaščito. Štirje od desetih ZD sploh niso uporabljali zaščitnega predpasnika. Nekateri so navedli, da ga niso uporabili še nikoli. Ugotovili so tudi, da velika večina sploh ne uporablja zaščite za oči, lasišče in obuvala. Eden od petih zaposlenih je uporabljal navadno kirurško masko, ki ne zadošča za zaščito pred ANZ. Najpogostejši razlog za neuporabo OVO, ki so ga ZD v študiji navedli, je bil: »Stik z zdravilom je bil minimalen.« Drugi najpogostejši pa:
»Delodajalec ni zagotovil OVO.« Rezultati raziskave so pokazali bistveno manjšo količino sledi ANZ pri ZD, ki so se ravnali po navodilih za varno ravnanje z ANZ. Uporaba OVO spada med učinkovite ukrepe za zmanjševanje izpostavljenosti ANZ.
Crickman (2017) je z eksperimentalno metodo ugotavljal, ali so izobraževanja o varnem rokovanju z ANZ učinkovita. Vključenih je bilo 39 ZD, od tega 13 onkoloških medicinskih sester in 26 medicinskih sester, ki so usposobljene za delo z ANZ. Uporabljen je bil vprašalnik, s katerim je bilo preverjeno znanje o pravilnem rokovanju z ANZ. Na vprašalnike so medicinske sestre odgovarjale v razmiku petih mesecev. Ugotovili so, da je predznanje onkoloških medicinskih sester, ki vsakodnevno rokujejo z ANZ, boljše kot znanje tistih, ki so le usposobljene, ampak niso vsakodnevno v procesu rokovanja z ANZ.
Najpogosteje napačno odgovorjeno vprašanje je bilo, ali lahko plini in hlapi ANZ v telo
16
prehajajo preko kože. Le 39 % odgovorov je bilo pravilnih, ostali so menili, da plini in hlapi ANZ ne prehajajo preko kože. Izobraževanje je potekalo s pomočjo spletnega videoposnetka, ki so si ga medicisnke sestre pogledale enkrat, trajal pa je 30 minut. Po ogledu posnetka je pravilno odgovorilo 54 %, kar pomeni izboljšanje. Drugo najpogosteje napačno odgovorjeno vprašanje je bilo, ali kirurška maska nudi dovolj zaščite pred aerosoli ANZ. Pred izobraževanjem je na to vprašanje pravilno odgovorilo 58 % vprašanih, po izobraževanju pa 100 %. Številke torej kažejo, da izobraževanja ZD izboljšajo zaščito in s tem zmanjšajo njihovo izpostavljenost ANZ.
5 RAZPRAVA
S pregledom literature smo odgovorili na zastavljeni raziskovalni vprašanji. ANZ vplivajo na reproduktivno zdravje ZD, in sicer povečujejo raven oksidativnega stresa, povzročajo poškodbe DNK in povečujejo možnost za spontani splav. S pomočjo laboratorijskih testov so v raziskavah dokazali povišano število biomarkerjev, ki povzročajo spremembe v zapisu DNK.
V raziskavi so Hon in sodelavci (2014) ter Colombo s sodelavci (2017) ugotavljali količino sledi ANZ na rokah ZD in delovnih površinah. Pomembno je izpostaviti, da so rezultati pokazali veliko prisotnost ANZ na rokah ZD z različnih področij dela. Sledi ANZ torej niso prisotne le pri ZD, ki so v neposrednem stiku z ANZ, ampak tudi pri ostalih poklicih v zdravstvu. Kljub upoštevanju ukrepov za zmanjševanje izpostavljenosti (ventilacijske kabine, zaprti sistemi, uporaba OVO) je v raziskavi Hona in sodelavcev (2014) od 225 brisov, odvzetih z rok ZD, kar 44 brisov presegalo mejo zaznavanja sledi. Glede na specifičnost opravljanja dela je bila največja dokazana izpostavljenost med delavci, ki transportirajo in skladiščijo ANZ, medicinskimi sestrami, ki pripravljajo in aplicirajo ANZ, ter pri delavcih, ki pridejo v stik s pacientom iz drugih vzrokov, kot je aplikacija zdravil. Ti ostali ZD so zdravniki, dietetiki in osebje, ki skrbi za čistočo. V isti raziskavi so prav tako dokazali, da upoštevanje ukrepov za zmanjševanje izpostavljenosti vpliva na količino sledi ANZ na rokah ZD. Preverjali so učinkovitost uporabe dveh slojev zaščitnih rokavic in umivanja rok (Hon et al., 2014). Prisotnost sledi ANZ pa posledično vpliva tudi na prisotnost le-teh na delovnih površinah. Colombo je s sodelavci (2017) dokazal prisotnost ANZ na delovnih površinah kljub upoštevanju pravil za varno ravnanje z ANZ. Ugotovili so tudi, da je prisotnost sledi ANZ odvisna od strukture površine. Bolj ko je struktura groba, težje je odstraniti sledi ANZ z delovne površine. Kombinacija uporabe OVO, zaprtih sistemov, ventilacije prostorov, rednih izobraževanj in številnih drugih pomembnih ukrepov močno zmanjša izpostavljenost zdravstvenih delavcev ANZ. Upoštevanje pravil je pomembno. Če se le en posameznik ne drži pravil, pride do prenosa sledi ANZ v okolico in s tem izpostavljenosti zelo širokega spektra zaposlenih v zdravstvu.
Michiko in sodelavci (2015) so dokazali prisotnost sledi ANZ v urinu svojcev pacientov. Če ZD domov prenašajo sledi ANZ na telesu in v njem, te snovi prehajajo tudi na njihove svojce.
Rezultati so v skladu z našimi pričakovanji. Sledi ANZ so brez dvoma prisotne v širšem okolju, kot je bilo pričakovano. Izpostavljen je zelo širok krog ZD in celo svojci ZD. Ob
18
doslednejšem upoštevanju navodil za varno rokovanje z ANZ bi se zmanjšalo število težav, tudi tistih povezanih z reproduktivnim zdravjem ZD. S pomočjo današnje tehnologije je prostora za izboljšanje zaščite ZD še veliko.
Oblikovana so priporočila za rokovanje z ANZ. Ta so si med seboj kljub veliki razliki v letu izdaje precej podobna. Med pregledanimi priporočili so najbolj podrobno napisana priporočila NIOSH 2004, kjer so natančno opisani vsi postopki ravnanja z ANZ in ukrepi za zaščito ZD pred ANZ. Ukrepi za zmanjševanje izpostavljenosti ANZ so: uporaba zaprtih sistemov za rokovanje z ANZ, uporaba OVO (zaščita za lase, očala ali vizir, respirator z najmanj oznako P2 in ne navadna kirurška maska, zaščitni plašč, rokavice, ki ne prepuščajo (priporočena sta dva sloja), zaščita za obuvala), uporaba ventilacijskih sistemov za zračenje, upoštevanje protokolov za varno ravnanje z NZ, izobraževanja zaposlenih, čiščenje in razkuževanje in še mnogi drugi. Vse raziskave, ki smo jih vključili v pregled literature, so potrdile, da so ukrepi za zmanjševanje izpostavljenosti zdravstvenih delavcev ANZ učinkoviti.
Pri odkrivanju težav z reproduktivnim zdravjem ZD je treba upoštevati še druge dejavnike tveganja. ANZ niso v celoti povzročitelji težav. Upoštevati je treba tudi starost, delovno mesto v bolnišničnem okolju, čas opravljanja dela, izmensko delo, uživanje alkohola, kajenje, uživanje kofeinskih pijač in še mnoge druge dejavnike. Menimo, da so nekateri ZD izpostavljeni tem dejavnikom zaradi specifičnosti dela v zdravstvu. Delo v zdravstvu se večinoma opravlja izmensko, kar za ZD predstavlja dodaten stres in porušen bioritem ter večjo možnost za razvoj nezdravega življenjskega sloga (Roussel et al., 2019).
V Sloveniji je Onkološki inštitut Ljubljana (Kotnik et al., 2009) leta 2009 izdal zbornik predavanj o znanjih, ki jih mora medicinska sestra imeti pri sistemskem zdravljenju raka. Ta dokument med drugim vsebuje tudi priporočila za varno delo z ANZ in seznam nevarnih zdravil, ki je bil aktualen leta 2009. Nismo pa zasledili slovenskih raziskav, ki bi se navezovale na izbrano temo. Ugotovili smo, da je v primerjavi s tujimi priporočili (NIOSH 2004, PAHO 2013, Sessinsk 2016) vseboval dodatno priporočilo o preventivnih pregledih ZD in je napisan precej bolj razumljivo. Res pa je, da so tuja priporočila napisana bolj podrobno; nekatera vsebujejo tudi potrditve o uspešnosti zaščitnih ukrepov. Te potrditve so dokazane v raziskavah (Boiano, Steege 2014; Crickman et al., 2017), kjer ocenjujejo uspešnost posameznih ukrepov za zaščito ZD pred ANZ. Glede na starost dokumenta (Kotnik et al., 2009) in število novih nevarnih zdravil, ki prihajajo na tržišče, priporočamo
posodobitev tega seznama in priporočil. Kot študent Zdravstvene fakultete, sem obiskoval predavanja o onkoloških bolnikih v sklopu predmeta interna zdravstvena nega. V poglavju o načinih zdravljenja smo se pri nevarnih zdravilih dotaknili tudi teme o zaščiti ZD. Na praktičnem usposabljanju sem opravljal delo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani in tako dobil vpogled v način dela in doslednost upoštevanja ukrepov. Zdravila so pripravljali v zaprtih prostorih, ki so pod negativnim tlakom. Uporabljali so vizir, zaščito za lase, predpasnik, dvojne rokavice, zaščito za obuvala. Nevarna zdravila so shranjevali v posebnih prostorih.
Specifičnih raziskav o vplivu ANZ na menstrualne cikle ter kakovost in količino semenčic nismo zasledili. Connorjeva s sodelavci (2012) navaja možnost vpliva ANZ na izgubo menstruacije ter kakovost in količino semenčic, nismo pa zasledili raziskave, vezane specifično na to področje. Priporočamo raziskovanje na področju vpliva ANZ na več specifičnih smeri reproduktivnega zdravja. Ta izraz je namreč sam po sebi zelo širok.
Pri diplomskem delu smo naleteli tudi na omejitve. Prost vstop do celotne vsebine članka ni bil vedno mogoč. Poleg tega nismo našli raziskav o vplivu ANZ na nekatere specifične vidike reproduktivnega zdravja ZD.
Običajno se ljudje zavedamo pomembnosti zdravja šele takrat, ko ga izgubimo. Zato je pomembno zavedanje vseh ljudi, da imamo le eno življenje in da ima zdravje velik vpliv na kakovost našega življenja.
20
6 ZAKLJUČEK
ANZ so zdravila, ki zaradi svojih številnih neželenih učinkov spadajo v skupino nevarnih zdravil. Izpostavljeni niso le ZD, ki neposredno rokujejo z njimi, ampak veliko število ZD na različnih delovnih mestih v bolnišničnem okolju.
Zaradi neselektivnega delovanja ANZ imajo tako pacienti kot tudi ZD in njihovi svojci oziroma vsi, ki pridejo na kakršenkoli način v stik z njimi, posledice, ki se lahko kažejo tudi na njihovem reproduktivnem zdravju. Posledice so lahko vezane na zanositev, izid nosečnosti, potek nosečnosti, spremembe celic reproduktivnih organov.
Ukrepi, vezani na zaščito ZD pred ANZ, so dokazano lahko učinkoviti. Priporoča se dodatno raziskovanje na področju zaščite ZD, saj število novih NZ, področja njihove uporabe in s tem izpostavljenost ZD naraščajo. S podobnimi raziskavami, ki so že bile izvedene, bi bilo treba razširiti preučevanje in znanje o novih načinih, ki bi maksimalno zaščitili ZD.
Priporočamo tudi večji poudarek v študijskih programih na področju zdravstva, o pomenu uporabe OVO in druge oblike zaščite pred NZ in posledicah neuporabe le te. To je posebno pomembno za študente zdravstvene nege, saj so pogosto v stiku z NZ, ki lahko negativno vplivajo na reproduktivno zdravje. Pomembno je izobraziti bodoče ZD pred začetkom opravljanja dela in s tem preprečiti ali vsaj zmanjšati neustrezno uporabo OVO in drugih oblik zaščite v skladu s pravili.
7 LITERATURA
Acacio de Moura G, Bruno Monteiro B (2020). Cytotoxic activity of antineoplastic agents on fertility: a systematic review. Rev Bras Ginecol Obstet 42(11): 795–68. doi: 10.1055/s- 0040-1713911.
Astrakianakis G, Jeronimo M, Griffiths A et al. (2020) The application of novel field measurement and field evaluation protocols for assesing health care workers exposure risk to antineoplastic drugs. J Occup Environ Hyg 17(9): 373–82. doi:
10.1080/15459624.2020.1777296.
Bartel SB, Tyler TG, Power LA (2018). Multicenter evaluation of a new closed system drug-transfer device in reducing surface contamination by antineoplastic hazardous drugs.
Am J Health Syst Pharm 75(4): 199–211. doi: 10.2146/ajhp160948.
Benoit L, Mir O, Vialard F, Berveiller P (2021). Cancer during pregnancy: a review of preclinical and clinical transplacental transfer of anticancer agents. Cancers 13(6): 1238.
doi: 10.3390/cancers13061238.
Boiano JM, Steege A (2014). Adherence to safe handling guidelines by health care workers who administer antineoplastic drugs. J Occup Environ Hyg 11(11): 728–40. doi:
10.1080/15459624.2014.916809.
Chu WC, Hon C-Y, Danyluk Q, Chua PP, Astrakianakis G (2012). Pilot assesment of the antineoplastic drug contamination levels in British Columbian hospitals pre- and post- cleaning. J Oncol Pharm Pract 18(1): 46–51. doi: 10.1177%2F1078155211402106.
Clare G (2012). The in vitro mammalian chromosome aberration test. In: Parry J, Parry E, eds. Genetic Toxicology, Methods in Molecular Biology (Methods and Protocols). 8(17):
69–91. doi: 10.1007/978-1-61779-421-6_5.
Colombo M, Jeronimo M, Astrakianakis G, Apte C, Hon CY (2017). Wipe sampling method and evaluation of environmental variables for assessing surface contamination of 10 antineoplastic drugs by liquid chromatography/tandem mass spectrometry. Ann Work Expo Health 61(8): 1003–14. doi: 10.1093/annweh/wxx070.
22
Connor HT, Lawson CC, Polovich M, McDiarmid MA (2012). Reproductive risks
associated with hazardous drug exposures in healthcare workers and recommendations for reducing exposures. J Occup Environ Med 56(9): 901–10.
doi:10.1097%2FJOM.000000000000249.
Connor TH, MacKenzie BA, DeBord DG et al. (2020). NIOSH list of hazardous drugs in healthcare settings 2020. Cincinnati, U.S. Department of health and human services, Centers for disease control and prevention, National Institute for Occupational Safety and Health.
Dostopno na: https://www.cdc.gov/niosh/docket/review/docket233c/pdfs/DRAFT-NIOSH- Hazardous-Drugs-List-2020.pdf <24. 8. 2021>.
Crickman R (2017). Chemotherapy safe handling: limiting nursing exposure with a
hazardous drug control program. Clin J Oncol Nurs 21(1): 73–78. doi: 10.1188/17.cjon.73- 78.
Eghbala MA, Tavakoli-Ardakanib M, Yusefi E et al. (2018). Exposure to antineoplastic agents induces cytotoxicity in nurse lymphocytes: role of mitochondrial damage and oxidative stress. Iran J Pharm Res 17: 43–52.
Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5958323/ <22. 6. 2021>.
Fakher HM, Metwally E, El-Shafey R (2020). The potential genotoxic effects of
antineoplastic drugs in occupationally exposed nurses. Asia Pac J Med Toxicol 9(2): 60–
66. doi: 10.22038/apjmt.2020.16388.
Falck K, Grohn P, Sorsa M, Vainio E, Heinonen (1979). Mutagenicity in urine of nurses handling cytostatic drugs. Lancet Reg Health Eur 1(8128): 1250–1. doi: 10.1016/s0140- 6736(79)91939-1.
FDA − Food and Drug Administration (2021). Product classification.
Dostopno na:
https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpcd/classification.cfm?ID=ONB
<25. 8. 2021>.
Guichard N, Boccard J, Rudaz S, Bonnabry P, Fleury S (2021). Wipe sampling procedure optimisation for the determination of 23 antineoplastic drugs used in the hospital
pharmacy. Eur J Hosp Pharm 28(2): 94–99. doi: 10.1136/ejhpharm-2019-001983.
Hon CY, Teschke K, Demers PA, Venners S (2014). Antineoplastic drug contamination on the hands of employees working throughout the hospital medication system annals
occupational hygiene. Oncol Nurs Forum 58(6): 761–70. doi:10.1093/annhyg/meu019.
Hon CY, Tesckhe K, Chu W, Demmers P, Venners S (2013). Antineoplastic drug contamination of surfaces throughout the hospital medication system in Canadian hospitals. J Occup Environ Hyg 10(7): 374–83. doi: 10.1080/15459624.2013.789743.
Kotnik M, Duratović A, Lokar K, Bernot M (2009). Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana.
Dostopno na: https://core.ac.uk/download/pdf/333595888.pdf <23. 6. 2021>.
Lawson CC, Rocheleau CM, Whelan EA et al. (2012). Occupational exposures among nurses and risk of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 206(4): 327–61. doi:
10.1016/j.ajog.2011.12.030.
Le L, Berge M, Tfayli A, Prognon P, Caudron E (2018). Discriminative and quantitative analisis of antineoplastic drugs using a handheld raman spectrometer. Biomed Res Int 2018: 1–7. doi: 10.1155/2018/8746729.
Levine J (2012). Oncofertility medical practice. Gonadotoxicity of cancer therapies in pediatric and reproductive-age females. In: Garcia C, Woodruff T eds. Springer, New York. pp: 3–14. doi: 10.1007/978-1-4419-9425-7_1.
Maggen C, Wolters VERA, Cardonick E et al. (2020). Pregnancy and cancer: the INCIP project. Curr Oncol Rep 22(2): 17. doi: 10.1007%2Fs11912-020-0862-7.
Michiko Y, Takashi I, Satoko S (2015). Secondary exposure of family members to cyclophosphamid after chemotherapy of outpatients with cancer: a pilot study. Oncol Nurse Forum 42(6): 665–71. doi:10.1188/15.ONF.42-06AP.
24
PAHO – Pan American Health Organization (2013). Safe handling of hazardous chemotherapy drugs in limited-resource settings. Washington: PAHO, 123–35.
Dostopno na: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2014/safe-handling-chemotherapy- drugs.pdf <17. 5. 2021>.
Passera S, Contarino V, Scarfone G et al. (2019). Effects of in-utero exposure to chemotherapy on fetal brain growth. Int J Gynecol Cancer 29(7): 1195–202. doi:
10.1136/ijgc-2019-000416.
Polovich M, Clark PC (2012). Factors influencing oncology nurses use of hazardous drug safe handling precautions. Oncol Nurse Forum 39(3): 299–309. doi:
10.1188/12.ONF.E299-E309.
Polovich M (2011). Safe handling of hazardous drugs. Oncol Nurs Soc 9(3).
Dostopno na:
https://ojin.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJI N/TableofContents/Volume92004/No3Sept04/HazardousDrugs.aspx <15. 5. 2021>.
NIOSH − National Institute for Occupational Safety and Health (2004). Preventing occupational exposure to antineoplastic and other hazardous drugs in health care settings.
Cincinati, U.S. Department of health and human services, Centers for disease control and prevention.
Dostopno na: https://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/pdfs/2004- 165.pdf?id=10.26616/NIOSHPUB2004165 <24. 8. 2021>.
Rocha SD, Nascimento AHG, GazZola Zen PR, Giuliano Bica Z (2020). Handling of antineoplastic drugs: a health concern among health care workers. Rev Bras Med Trab 18(4): 407–14. doi: 10.47626%2F1679-4435-2020-527.
Roussel C, Witt KL, Shaw PB, Connor TH (2019). Meta-analysis of chromosomal aberrations as a biomarker of exposure in healthcare workers occupationally exposed to antineoplastic drugs. Mutat Res/Genet Toxicol Environ Mutagen 781(7): 207–17. doi:
10.1016/j.mrrev.2017.08.002.
Sessink P, Sewell G, Vandenbroucke J (2016). European policy recommendations:
Preventing occupational exposure to cytotoxic and other hazzardous drugs.
Dostopno na: https://www.europeanbiosafetynetwork.eu/wp-
content/uploads/2016/05/Exposure-to-Cytotoxic-Drugs_Recommendation_DINA4_10-03- 16.pdf <21. 6. 2021>.
Sgarbieri VC, Pacheco MTB (2017). Human development: from conception to maturity.
Braz J Food Technol 20(22): 1981–6723. doi: 10.1590/1981-6723.16116.
Unsar S, Kurt S, Kostak MA et al. (2016). Determination of antineoplastic drug exposure of nurses at university hospital. Int J Caring Sci 9(1): 314.
Dostopno na:
http://www.internationaljournalofcaringsciences.org/docs/30_Unsar_original_9_1.pdf
<10. 5. 2021>.
Villa A, Molimard M, Bignon E et al. (2019). Study protocol fort the assessment of nurses internal contamination with by antineoplastic drugs in hospital centres: a cross-sectional multicenter descriptive study. BMJ Open 9(11): e033040. doi: 10.1136%2Fbmjopen-2019- 033040.
ZZDej – Zakon o zdravstveni dejavnosti, Ur L RS 23/05, 15/08 – ZPacP, 23/08, 58/08 – ZZdrS-E, 77/08 – ZDZdr, 40/12 – ZUJF in 14/13.
Walton AL, Kneipp S, Linnan N et al. (2019). Nursing assistants use of personal protective equipment regarding contact with excreta contaminated with antineoplastic drugs. Oncol Nurse Forum 46(6): 689–700. doi:10.1188%2F19.ONF.689-700.
8 PRILOGE
8.1 Priloga 1: Prikaz rezultatov pregleda literature
Avtorji Metode Namen Ugotovitve Vpliv na
reproduktivno zdravje
Ukrepi za zmanjševanje izpostavljenosti Bartel et al.
(2018)
Odvzem vzorcev
površin in pregled vzorcev v laboratoriju.
Ugotoviti uspešnost zmanjševanja
izpostavljenosti ANZ z uporabo zaprtih sistemov.
Uporaba zaprtih sistemov za rokovanje z ANZ je znatno znižala sledi le-teh na delovnih površinah.
/ Uporaba zaprtih
sistemov za rokovanje z ANZ. Uporabljali so tudi ventilacijske kabine.
Boiano, Steege (2014)
Izvedena je bila anketa. Ugotoviti uspešnost in pogostnost uporabe OVO.
Veliko zaposlenih ni upoštevalo priporočil glede pravilne rabe OVO.
/ Pravilna uporaba OVO
pri zaposlenih.
Colombo et al. (2017)
Odvzem vzorcev
delovnih površin z brisanjem.
Ugotoviti prisotnost ANZ na delovnih
površinah in
učinkovitost čiščenja.
Struktura površine in rezistenca zdravila vplivata na uspešnost čiščenja.
/ Čiščenje je pomemben
ukrep za zmanjševanje izpostavljenosti ZD.
Crickman (2017)
Kvazieksperimentalna metoda z vprašalniki.
Ugotoviti, ali so izobraževanja o varnem delu z ANZ učinkovita.
Po izobraževanju so ZD delali manj napak.
Izobraževanje je bilo torej učinkovito.
/ Izobraževanja ZD za
varno rokovanje z ANZ.
Avtorji Metode Namen Ugotovitve Vpliv na
reproduktivno zdravje
Ukrepi za zmanjševanje izpostavljenosti Fakher et al.
(2020)
Merjenje oksidativnega stresa glede na izmerjene vrednosti dveh hormonov in rezultatov testa COMET.
Ugotoviti vpliv ANZ na reproduktivno zdravje ZD.
ANZ vplivajo na reproduktivno zdravje.
Dejavnika tveganja:
starost in trajanje opravljanja dela z ANZ.
Biomarkerji so pokazali povišane vrednosti oksidativnega stresa.
Rezultati testa COMET pokažejo poškodbe DNK.
V študiji so medicinske sestre uporabljale ventilacijske kabine, ampak le 50 % jih je uporabljalo OVO.
Lawson et al.
(2012)
Prospektivna kohortna študija z uporabo vprašalnikov.
Ugotoviti vpliv ANZ na povečano možnost za spontani splav med ZD.
Ugotovili so, da ANZ močno povečajo tveganje za spontani splav.
ANZ povečajo možnost za spontani splav, še posebej pred 12. tednom nosečnosti.
V študiji ne omenjajo
ukrepov za
zmanjševanje
izpostavljenosti ANZ.
