UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA
Specialna in rehabilitacijska pedagogika, Posebne razvojne in učne težave
Tjaša Prelog
OBLIKE PODPORE OSEBAM Z MOTNJAMI V DUŠEVNEM RAZVOJU S PRIDRUŽENIMI VEDENJSKIMI TEŽAVAMI
Magistrsko delo
Ljubljana, 2020
UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA
Specialna in rehabilitacijska pedagogika, Posebne razvojne in učne težave
Tjaša Prelog
OBLIKE PODPORE OSEBAM Z MOTNJAMI V DUŠEVNEM RAZVOJU S PRIDRUŽENIMI VEDENJSKIMI TEŽAVAMI
FORMS OF ASSISTANCE TO PEOPLE WITH INTELLECTUAL DISABILITIES WITH ASSOCIATED BEHAVIOURAL
PROBLEMS Magistrsko delo
Mentorica: red. prof. dr. Darja Zorc-Maver Somentorica: dr. Mojca Vrhovski Mohorič
Ljubljana, 2020
ZAHVALA
Vsem, ki ste bili delček tega mozaika, se iskreno zahvaljujem.
POVZETEK
Motnje v duševnem razvoju (v nadaljevanju MDR) so motnje, ki se pojavijo v razvojnem obdobju in vključujejo intelektualne primanjkljaje in primanjkljaje na področju prilagoditvenih spretnosti na konceptualnem, socialnem in praktičnem področju. Težave v vedenju so kompleksen in pogost problem pri osebah z MDR, ki predstavlja diagnostični izziv. Oblike podpore osebam z MDR, ki imajo pridružene vedenjske težave (v nadaljevanju VT), vključujejo psihosocialne in zdravstvene intervencije. Farmakološke intervencije se uporabijo v primeru neuspešnosti prvih dveh ter pri resnih oblikah agresivnosti in tveganju poškodbe drugih ali sebe. Ločimo tudi proaktivne in reaktivne pristope. Predvidevala sem, da bodo osebe z MDR s pridruženimi VT v šolah in v centrih deležne večinoma psihosocialnih obravnav pedagoških delavcev in v različnih oblikah dnevno. Prav tako sem predpostavljala, da bodo farmakološke intervencije redke in uporabljene pri osebah s težjimi in težkimi MDR.
To sem preverila s spletnim vprašalnikom za strokovne delavce šol s prilagojenim programom z nižjim izobrazbenim standardom ali posebnim programom ter v centrih za usposabljanje, delo in varstvo po Sloveniji (N = 22) ter s študijo primera, kjer sem 2 tedna opazovala učenca v 9. razredu osnovne šole s prilagojenim programom z nižjim izobrazbenim standardom, ki ima pridružene VT. Rezultati so potrdili, da omenjeni populaciji nudijo predvsem psihosocialne obravnave pedagoški delavci (p < 0,05), čeprav se ji dnevno ne nudi veliko različnih oblik – 45,5 % udeležencev je odgovorilo, da osebam z MDR nudijo vsak dan le svetovanje z individualnim in s skupinskim pogovorom. Dnevno se nekaterim (36,4 %) nudi tudi preusmeritev vedenja ali gibalno-športne dejavnosti. Rezultati niso pokazali statistično značilne povezanosti med stopnjo MDR in pogostostjo zdravljenja (ꭓ² = 3,066; p = 0,547), zato sem zadnjo hipotezo zavrnila. Rezultati študije primera so podprli rezultate prvih dveh hipotez. S tem sem pridobila dodaten vpogled o vrstah in številu oblik podpore omenjeni populaciji ter podatke o strokovnjakih, ki to podporo nudijo pogosto ali občasno posegajo po različnih oblikah proaktivno usmerjene podpore pri soočanju z VT pri osebah z MDR.
KLJUČNE BESEDE:
motnje v duševnem razvoju, vedenjske težave, psihosocialna podpora, reaktivni in proaktivni pristop
ABSTRACT
Intellectual disabilities (ID) are disorders that begin in childhood and are characterized by intellectual difficulties as well as difficulties in conceptual, social, and practical areas of living. Behavioural problems (BP) are a complex and common problem in people with ID and present a diagnostic challenge. Forms of assistance to people with ID with associated BP include psychosocial and health interventions. Pharmacological interventions are used in case of failure of the first two and in case of serious forms of aggression and risk of injury to others or oneself. We also distinguish between proactive and reactive approaches. I anticipated that people with ID with associated BP in special needs schools and centers will receive mostly psychosocial interventions by educators in various forms on a daily basis. I also hypothesized that pharmacological interventions would be rare and used in individuals with severe and profound ID.
I tested this with an online questionnaire for school professionals with a special needs program and in training, work and care centers for people with ID in Slovenia (N = 22) and with a case study where I observed a student with ID with associated BP in the 9th grade in elementary school with special needs program.
The results confirmed that the mentioned population is mainly offered psychosocial interventions by pedagogical staff (p < 0.05) although they are not offered many different forms on a daily basis - 45.5 % of participants answered that they offer people with ID only counselling with individual and group talk. On a daily basis, some (36.4 %) are also offered behavioural redirection or physical activity.
The results did not show a statistically significant association between degree of ID and treatment frequency (ꭓ² = 3.066; p = 0.547) so I rejected the last hypothesis. The results of the case study supported the results of the first two hypotheses. I gained additional insight into the types and number of forms of support for this population, and data on professionals who provide this support often, or they occasionally resort to various forms of proactively targeted support in coping with BP in people with ID.
KEY WORDS:
intellectual disabilities, behavioural problems, psychosocial support, reactive and proactive approach
KAZALO
I. TEORETIČNI UVOD ... 1
1 UVOD ... 1
2 MOTNJE V DUŠEVNEM RAZVOJU ... 3
2.1 Stopnje motenj v duševnem razvoju ... 4
2.2 Značilnosti oseb z motnjami v duševnem razvoju ... 6
2.3 Prevalenca oseb z motnjami v duševnem razvoju ... 8
2.4 Razvoj motenj v duševnem razvoju ... 8
2.5 Vzroki motenj v duševnem razvoju ... 8
2.6 Sopojavnost motenj v duševnem razvoju z drugimi težavami ... 9
3 VEDENJSKE TEŽAVE ... 10
3.1 Uporaba različnih pojmov na področju vedenjskih težav ... 10
3.2 Razumevanje vedenjskih težav ... 11
3.3 Klasifikacije vedenjskih težav ... 12
3.4 Podtipi in resnosti vedenjskih težav ... 16
3.5 Pogostost vedenjskih težav... 17
3.6 Sopojavnost vedenjskih težav z drugimi težavami ... 17
3.7 Dejavniki, ki vplivajo na nastajanje in utrjevanje vedenjskih težav ... 17
3.7.1 Individualne razlike ... 18
3.7.2 Vrstniški odnosi ... 19
3.7.3 Družinski vpliv ... 19
3.7.4 Revščina in socialna izključenost ... 19
3.7.5 Razlike med spoloma ... 20
3.8 Koncept (psihične) odpornosti in varovalni dejavniki ... 22
3.9 Posledice vedenjskih težav ... 23
4 MOTNJE V DUŠEVNEM RAZVOJU IN PRIDRUŽENE VEDENJSKE TEŽAVE ... 24
4.1 Vzroki ... 24
4.2 Obravnava ... 25
4.3 Smernice za delo z osebami z motnjami v duševnem razvoju s pridruženimi
vedenjskimi težavami ... 26
5 OBLIKE PODPORE ... 28
5.1 Reaktivni in proaktivni pristopi... 29
5.2 Psihosocialne intervencije ... 29
5.2.1 Socialne intervencije ... 29
5.2.2 Vedenjsko-kognitivna metoda ... 29
5.2.3 Čuječnost ... 30
5.2.4 Aplicirana/funkcionalna vedenjska analiza in pozitivna vedenjska podpora ... 30
5.3 Farmakološke intervencije ... 31
5.3.1 Antipsihotiki ... 31
5.3.2 Antidepresivi ... 32
5.3.3 Stabilizatorji razpoloženja ... 32
5.4 Drugi pristopi ... 32
5.4.1 Glasbena dejavnost ... 32
5.4.2 Terapija s pomočjo uporabe konja ... 32
5.4.3 Terapevtska kmetija ... 33
5.4.4 Gibalno športne aktivnosti ... 33
5.4.5 Svetovanje ... 33
5.4.6 Psihoterapija ... 33
5.4.7 Senzorno-integracijska terapija ... 34
6 PROBLEM MAGISTRSKEGA DELA Z RAZISKOVALNIMI VPRAŠANJI IN HIPOTEZAMI ... 35
II. EMPIRIČNI DEL ... 36
7 METODOLOGIJA ... 36
7.1 Opis vzorca ... 36
7.1.1 Opis vzorca spletnega vprašalnika ... 36
7.1.2 Opis vzorca – primer opazovanja učenca ... 38
7.2 Merski instrumentarij ... 40
7.3 Postopek zbiranja podatkov ... 41
7.4 Postopek obdelave podatkov ... 41
8 REZULTATI... 43
8.1 Osnovni rezultati spletnega vprašalnika ... 43
8.2 Osnovni rezultati študije primera ... 50
8.2.1 Oblike podpore ... 52
8.3 Preverjanje hipotez spletnega vprašalnika ... 55
9 DISKUSIJA ... 62
10 ZAKLJUČEK ... 67
VIRI IN LITERATURA ... 70
PRILOGE ... 76
Priloga 1: Splošni podatki o reševalcu vprašalnika in ustanovi ... 76
Priloga 2: Oblike podpore osebam z MDR s pridruženimi VT (vprašalnik) ... 78
Priloga 3: Shema za opazovanje vedenjskih težav in vrste podpore pri učencu z motnjami v duševnem razvoju ... 84
Priloga 4: Pisno soglasje staršem za sodelovanje pri študiji primera ... 89
KAZALO GRAFOV Graf 1. Delež skupin oseb z MDR, pri katerih so najpogosteje pridružene VT ... 43
Graf 2. Pogostost pojavljanja (Me) VT pri osebah z MDR... 44
Graf 3. Delež usmerjenosti podpore v ustanovi ... 45
Graf 4. Pogostost (Me) udeleženosti oblik podpore osebam z MDR ... 45
Graf 5. Delež pogostosti uporabe zdravil glede na skupino oseb z MDR... 46
Graf 6. Delež strokovne obravnave oseb z MDR z VT zunaj ustanove ... 46
Graf 7. Delež podpore staršem oseb z MDR z VT... 47
Graf 8. Pogostost (Me) srečevanja s težavami pri nudenju podpore ... 50
Graf 9. Prisotne oblike podpore v dveh tednih ... 52
Graf 10. Pogostost podpore v opazovanih dveh tednih ... 54
Graf 11. Učinkovitost podpore v opazovanih dveh tednih ... 54
Graf 12. Delež zelo pogoste/dnevne podpore po analiziranih oblikah ... 58
Graf 13. Pogostost zdravljenja z zdravili oziroma farmakoloških intervencij... 60
Graf 14. Pogostost zdravljenja z zdravili glede na stopnjo MDR... 61
KAZALO PREGLEDNIC Preglednica 1. Frekvenčni in strukturni prikaz glede na regijo udeležencev ... 36
Preglednica 2. Frekvenčni in strukturni prikaz dosežene formalne izobrazbe udeležencev ... 37
Preglednica 3. Frekvenčni in strukturni prikaz delovnega mesta udeležencev ... 37
Preglednica 4. Frekvenčni in strukturni prikaz ustanove... 38
Preglednica 5. Frekvenčni prikaz odgovorov o oblikah podpore staršem ... 47
Preglednica 6. Frekvenčni in strukturni prikaz izvajalcev oblik podpor glede na pogostost izvajanja ... 48
Preglednica 7. Frekvenčni in strukturni prikaz opaženih VT pri učencu ... 51
Preglednica 8. Rezultati Pearsonovega ꭓ² testa o izvajalcih oblik podpore ... 55
Preglednica 9. Frekvenčni in strukturni prikaz pogostosti podpore pri različnih oblikah ... 58
1
I. TEORETI Č NI UVOD 1 UVOD
Vedenjske težave (v nadaljevanju VT) so pridružene različnim drugim težavam in stanjem ter otežujejo postavitev ustrezne diagnoze in s tem vključevanje primernih strokovnjakov za obravnavo, nudenje oblik podpore in predvsem zdrav razvoj posameznikove osebnosti. Pri osebah z motnjami v duševnem razvoju (v nadaljevanju MDR) so VT, od prehodnih do težkih, pogosto prisotne in zaradi MDR zahtevajo različne diagnostične pristope, pripomočke ter same kriterije ocenjevanja, predvsem pa raznolikost pristopov obravnave in oblik podpore. Te so manj dokumentirane in potekajo večinoma neformalno. Same MDR vključujejo tudi znižane sposobnosti učenja, sklepanja, reševanja problemskih okoliščin, abstraktnega mišljenja, težave na področju govora in komunikacije, skrbi zase, socialnih spretnosti, delovnih zmožnosti in zmanjšane funkcionalne učne sposobnosti (Vovk-Ornik, 2015). Vse te značilnosti vplivajo na izbiro podpore in njeno uspešnost.
Osebe z MDR imajo težave tudi pri uravnavanju svojih impulzov in tako bolj neposredno izražajo svoja čustva ter imajo nižji prag tolerance. Pri njih lahko opazimo tudi negativizem, odklonskost in agresivno vedenje (Mihelič Moličnik, 2011). Nekatere raziskave kažejo, da ima 6,1 % oseb z MDR, ki živijo v skupnosti, VT in kar 40 % tistih z MDR, ki živijo v socialnovarstvenih centrih oziroma kar 10 % vseh oseb z MDR (Ali idr., 2014; Lowe idr., 2007). Vzroki so različni in so najbolje razumljeni s pomočjo biopsihosocialne perspektive, ki poudarja, da so VT posledica bioloških, psiholoških in socialnih dejavnikov (de Winter idr., 2011). Ker gre za večplastne in pogoste težave, je potreba po pregledu oblik podpor in učinkovitosti teh, velika.
Pri pregledu razvoja VT pri osebah z MDR moramo biti pozorni na različne dejavnike:
zdravstveno zgodovino težav, kognitivno, adaptivno in socialno funkcioniranje posameznika ter spretnosti ekspresivne in receptivne komunikacije ... V skladu s temi informacijami sledi ustrezna obravnava težav z vedenjskimi pristopi oziroma spremembami okolja (Ageranioti- Bélanger idr., 2012). Pomembna je takojšnja in stalna oblika obravnave za preprečevanje težav.
Namen magistrskega dela je bil preveriti, katere oblike podpore se nudijo osebam z MDR, ki imajo pridružene različne VT, kot tudi preveriti pogostost izvajanja teh oblik in njihove izvajalce, saj je področje slabše raziskano in zaenkrat še ni nabora vseh možnih obravnav, ki jih izvajajo različni strokovnjaki v Sloveniji. Prav tako sem raziskala, kakšne oblike podpore so nudene učencu na osnovnih šolah s prilagojenim programom z nižjim izobrazbenim standardom (v nadaljevanju OŠ s PP z NIS), kjer delujejo različni pedagoški strokovnjaki.
2
Delo tako vključuje pregled opredelitev MDR in VT, kjer se srečujemo predvsem z uporabo različne terminologije in pojmov, ki sem jih skušala pojasniti, ter pojasnitev različnih stopenj in vzrokov, ki vodijo v omenjene pridružene težave. Sledi opis različnih oblik podpore, od psihosocialnih, kamor spadajo socialne intervencije, vedenjsko-kognitivna metoda, čuječnost in funkcionalna analiza vedenja, do farmakoloških intervencij, o katerih sem poizvedovala tudi v empiričnem delu. Opisani so tudi nekateri drugi pristopi.
Želela sem pokazati, da so osebe z MDR z VT, ki so vključene v šole in centre, deležne večinoma psihosocialnih obravnav, predvsem s strani pedagoških delavcev, ki jih v različnih oblikah nudijo dnevno. S tem sem želela poudariti pomembnost strokovnega izobraževanja pedagoškega kadra na šolah in drugih ustanovah za delo z vedenjsko problematiko in strategijami uravnavanja te, saj je ta kader v neposrednem stiku z dotično populacijo in lahko vpliva na uspešnost spopadanja s težavami ter tako zmanjša potrebo po farmakoloških intervencijah, ki so prisotne pri nekaterih osebah z MDR.
3
2 MOTNJE V DUŠEVNEM RAZVOJU
MDR, kot jih opredeljuje Ameriško psihološko združenje (angl. American Psychiatric Association), so motnje, ki se pojavijo v razvojnem obdobju in vključujejo intelektualne primanjkljaje in primanjkljaje na področju prilagoditvenih spretnosti na konceptualnem, socialnem in praktičnem področju. Za njihovo diagnozo je potrebno upoštevanje naslednjih kriterijev (American Psychiatric Association, 2013b):
a) primanjkljaji intelektualnih funkcij, kot so presojanje, reševanje problemov, načrtovanje, abstraktno mišljenje, obsojanje, akademsko učenje in učenje iz izkušenj, ki jih potrdijo klinična ocena ter individualizirano in standardizirano inteligenčno testiranje;
b) primanjkljaji prilagoditvenega funkcioniranja, ki se kažejo kot nedoseganje razvojnih in sociokulturnih standardov za osebno neodvisnost in socialno odgovornost. Brez stalne podpore ti primanjkljaji omejijo funkcioniranje v eni ali več aktivnost vsakdanjega življenja, med katere spadajo komunikacija, socialno sodelovanje in samostojno življenje v več okoljih, kot so dom, šola, služba in skupnost;
c) intelektualni in prilagoditveni primanjkljaji, ki se pojavijo v razvojnem obdobju.
Na vzgojno-izobraževalnem področju v Sloveniji so MDR opredeljene v Kriterijih za opredelitev vrste in stopnje primanjkljajev, ovir oziroma motenj otrok s posebnimi potrebami (Vovk-Ornik, 2015), kjer se prav tako poudarja, da gre za nevrološko pogojeno razvojno motnjo, ki se pojavi pred dopolnjenim 18. letom starosti in vključuje pomembno nižje intelektualne sposobnosti ter odstopanja prilagoditvenih spretnosti. Kriteriji navajajo še pomembno znižano splošno intelektualno raven, vključno z znižanimi sposobnostmi učenja, sklepanja, reševanja problemskih okoliščin, abstraktnega mišljenja in presojanja. Splošne intelektualne sposobnosti so opredeljene z vsaj enim od standardiziranih, individualno apliciranih testov, ki nakazujejo za več kot dve standardni deviaciji od povprečja.
Prilagoditvene funkcije so opredeljene glede na otrokovo kronološko starost ter morajo nakazovati odstopanje na vsaj dveh od naslednjih prilagoditvenih funkcijah: socialnih, konceptualnih in praktičnih. Primanjkljaji se odražajo tudi na področjih govora in komunikacije, skrbi zase, samostojnosti, socialnih spretnosti, učnih in delovnih zmožnosti, funkcionalnih učnih sposobnostih, sposobnostih praktičnih znanj, skrbi za lastno varnost. Te funkcije so ocenjene s klinično evalvacijo in z individualizirano apliciranimi psihometričnimi testi (Vovk-Ornik, 2015).
Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (v nadaljevanju MKB-11) (World health organization, 2018) MDR imenuje kot motnje intelektualnega razvoja, pri katerih gre za skupino etiološko različnih stanj, ki se pojavijo med razvojnim obdobjem, in za katere je značilno podpovprečno intelektualno funkcioniranje ter adaptivno vedenje, ki je dve ali več standardni deviaciji (v nadaljevanju
4
SD) pod povprečjem, kar je osnovano na podlagi normiranih in posamezno izvedenih stardariziranih testih.
2.1 Stopnje motenj v duševnem razvoju
Različne klasifikacije drugače opredeljuje stopnje MDR. Pri nas jih ločujemo glede na lažje, zmerne, težje in težke, predvsem na vzgojno-izobraževalnem področju.
American Psychiatric Association (2013b) loči lažje, zmerne, težje in težke MDR:
a) lažje MDR: vključujejo okrog 85 % ljudi z MDR. Osebe z njimi lahko dosežejo nekatere akademske dosežke do osnovnih šolskih ravni ali nad s pravo podporo. So samozadostni s podporo. V več primerih lahko živijo samostojno znotraj njihove skupnosti z minimalno ravnjo dodatne podpore, kot so asistenca pri življenjskih odločitvah, dodaten čas, navodila in opomniki, ki so potrebni tudi pri financah, prehrani, nakupovanju in prevozu.
b) zmerne MDR: sem spada 10 % posameznikov z MDR, ki izkazujejo zadostne komunikacijske spretnosti, katerih kompleksnost je omejena. Potrebujejo redno podporo pri socialnih znakih, socialnih sodbah in socialnih odločitvah, predvsem pri romantičnih. Potrebujejo obsežna navodila in podporo pri aktivnostih samooskrbe, čeprav jih lahko večino sami opravijo. Samostojno se lahko zaposlijo na delovnih mestih, ki zahtevajo omejene konceptualne ali socialne spretnosti, vendar ob njih še vedno potrebujejo dodatno podporo, kot tudi pri samostojnem življenju. Nastanitev za osebe z zmernimi MDR je v skupinskih domovih.
c) težje MDR: vključujejo 3 do 4 % oseb z MDR, ki imajo samo osnovne komunikacijske spretnosti. Potrebujejo dnevno asistenco pri aktivnostih samooskrbe.
Veliko oseb s težjimi MDR potrebuje varnostno supervizijo in podporno asistenco ter živi v podpornem stanovanju.
d) težke MDR: ta stopnja MDR je redka, od 1 do 2 % oseb z MDR spada v to kategorijo. Osebe s težkimi MDR so odvisne od podpore drugih pri vseh vidikih dnevne oskrbe, ponavadi je potrebna 24-urna podpora in oskrba. Komunikacijske spretnosti so omejene, prisotne so lahko tudi senzorne in fizične omejitve.
Otroke z MDR pri nas razvrščamo glede na (Vovk-Ornik, 2015, str. 6, 7):
a) »Otroci z lažjo motnjo v duševnem razvoju: Otroci imajo znižane sposobnosti za učenje in usvajanje splošnih znanj. Znižani sta senzomotorično in miselno skladno delovanje ter sposobnosti za načrtovanje, organizacijo, odločanje in izvedbo dejavnosti. Miselni procesi potekajo bolj na konkretni kot na abstraktni ravni.
Uporabljajo preprostejši jezik in se nagibajo k nezrelemu presojanju in odzivanju v socialnih okoliščinah. Ob individualnem pristopu ter z vsebinskimi, metodičnimi in časovnimi prilagoditvami v učnem procesu lahko dosežejo temeljna šolska znanja, ki pa ne zadostujejo minimalnim standardom znanja, določenim z izobraževalnimi
5
programi, ter se usposobijo za manj zahtevno poklicno delo in samostojno socialno življenje.
b) Otroci z zmerno motnjo v duševnem razvoju: Otroci imajo posamezne sposobnosti različno razvite. V učnem procesu lahko usvojijo osnove branja (osnovnih besed in znakov), pisanja in računanja, na drugih področjih (gibalnih, likovnih, glasbenih) pa so lahko uspešnejši. Pri učenju in poučevanju potrebujejo prilagoditve in konkretna ponazorila. Svoje potrebe in želje sporočajo, pri tem lahko potrebujejo podporno ali nadomestno komunikacijo. Posebno podporo potrebujejo pri vključevanju v socialno okolje. Usposobijo se lahko za enostavna, nezahtevna opravila, sicer pa potrebujejo podporo in različno stopnjo pomoči.
c) Otroci s težjo motnjo v duševnem razvoju: Otroci se lahko usposobijo za najenostavnejša opravila. Razumejo enostavna sporočila in navodila ter se ustrezno odzovejo nanje. Zmorejo sporočati svoje potrebe in želje, pri tem lahko uporabljajo podporno ali nadomestno komunikacijo. Orientirajo se v ožjem okolju, vendar pri tem potrebujejo varstvo in vodenje. Naučene veščine in spretnosti so samo avtomatizirane. Pri skrbi zase potrebujejo pomoč drugih. Pogosto imajo težave v gibanju, druge razvojne motnje in bolezni.
d) Otroci s težko motnjo v duševnem razvoju: Otroci se lahko usposobijo le za sodelovanje pri posameznih aktivnostih. Razumevanje in upoštevanje navodil je zelo omejeno. Redko razvijejo osnove govora in sporazumevanja. Prav tako sta omejeni zaznavanje in odzivanje na zunanje dražljaje. Potrebujejo stalno nego, varstvo, pomoč in vodenje. Omejeni so v gibanju, večinoma imajo težke dodatne motnje, bolezni in obolenja.«
MKB-11 (World health organization, 2018) razvršča stopnje MDR v naslednje kategorije:
a) lažje MDR: zanje je značilno intelektualno funkcioniranje in adaptivno vedenje, ki je dve ali tri SD pod povprečjem na podlagi standardiziranih testov ali primerjalnih vedenjskih indikatorjev (ki se uporabljajo za določanje pri vseh stopnjah MDR), ko standardanizirano testiranje ni na voljo. Osebe z lažjimi MDR imajo pogosto težave pri pridobivanju in razumevanju zapletenih jezikovnih konceptov in akademskih spretnosti. Lahko pa skrbijo zase, usvojijo domače in praktične aktivnosti, živijo samostojno in pri zaposlitvi v odrasli dobi potrebujejo primerno podporo.
b) zmerne MDR: osebe z zmernimi MDR intelektualno funkcionirajo tri ali štiri SD pod povprečjem. Pri usvajanju jezikovnih in akademskih spretnosti so zaradi zmernih motenj intelektualnega funkcioniranja omejeni na osnovne spretnosti.
Nekateri lahko skrbijo zase, usvojijo domače in praktične aktivnosti, ampak potrebujejo resno, stalno podporo za samostojno življenje ter zaposlitev v odrasli dobi.
6
c) težje MDR: intelektualni razvoj in adaptivno vedenje sta štiri ali več SD pod povprečjem. Osebe s težjimi MDR imajo zelo omejene jezikovne spretnosti in kapaciteto za akademske spretnosti. Lahko imajo pridružene motorične težave in potrebujejo dnevno podporo v nadzorovanem okolju, ampak z intenzivnim treningom lahko usvojijo spretnosti skrbi zase.
d) težke MDR: osebe s težkimi MDR imajo ugotovljeno intelektualno funkcioniranje 4 ali več SD pod povprečjem in imajo omejene komunikacijske spretnosti in kapacitete za usvajanje akademskih spretnosti. Usvojijo samo osnovne konkretne spretnosti. Pridružene imajo lahko motorične in senzorične težave ter potrebujejo dnevno podporo v nadzorovanem okolju.
e) začasne MDR: začasne MDR se določijo takrat, ko so nakazane MDR, ampak gre za dojenčka ali otroka pod 4. letom starosti in še ni možno narediti ustrezne ocene intelektualnega funkcioniranja in adaptivnega vedenja zaradi senzornih ali fizičnih težav (npr. slepote, naglušnosti), lokomotorične motnje, resnih VT ali pridruženih duševnih ali VT.
Ameriško združenje intelektualnih in razvojnih motenj (angl. American Association of Intellectual and Developmental Disabilities) te razvršča glede na intenziteto podpore, ki je potrebna osebi. To ugotovijo z uporabo standardiziranih instrumentov za potrebno podporo, kot je Lestvica podporne intenzitete (angl. Supports intensity scale) (American Association of Intellectual and Developmental Disabilities, 2004).
Tovrstni sistem vrednoti moči in spretnosti osebe, ne samo omejitve, ki so potrebne v zanje ugodnem okolju (Reynolds idr., 2013):
a) občasna podpora: mnogo oseb z MDR ne potrebuje redne podpore ali asistence ampak samo dodatno v času tranzicije, negotovosti ali stresa. Ponavadi se nudi osebam z lažjimi MDR;
b) omejena podpora: pogosto se nudi osebam z zmernimi MDR, ki lahko izboljšajo njihovo adaptivno vedenje, kot tudi konceptualne, socialne in praktične spretnosti, potrebujejo pa dodatno podporo v vsakodnevnih situacijah;
c) obsežna podpora: ljudje s to vrsto podpore imajo osnovne komunikacijske spretnosti in lahko opravljajo nekaj nalog samooskrbe, vendar potrebujejo dnevno in intenzivno podporo. Večinoma so to ljudje s težjimi MDR;
d) pervazivna podpora: je najintenzivnejša oblika podpore, ki nudi dnevne intervencije posamezniku, da lahko funkcionira, ter supervizijo za zagotavljanje zdravja in varnosti na vsakem področju posameznikove rutine. Nudi se osebam s težkimi MDR.
2.2 Zna č ilnosti oseb z motnjami v duševnem razvoju
MDR so heterogeno stanje, ki ga povzročajo različni vzroki. Prisotne so težave s socialno presojo, z oceno tveganja, samokontrole vedenja in čustev, medosebnimi odnosi, šolsko ali delovno motivacijo. Pomanjkanje komunikacije lahko vodi k motečemu ali agresivnemu
7
vedenju. Osebe z MDR (v nadaljevanju OMDR) so lahko naivne v socialnih situacijah in hitro padejo pod vpliv drugih oseb, saj slabo presojajo tveganje. To lahko vodi tudi v izkoriščanje OMDR, morebitne viktimizacije, goljufije, nenamerna kriminalna dejanja, lažna priznanja in tveganja za fizično in spolno zlorabo. OMDR, ki jih spremljajo še duševne motnje, se soočajo z veliko stopnjo samomorilnosti (American Psychiatric Association, 2013b).
Prelog (2013, str. 5-6) navaja naslednje značilnosti:
»a) telesno področje: Puberteta pri mladostnikih z MDR poteka enako kot pri osebah brez motenj. V tem obdobju oblikujejo svojo identiteto. Nezmožnost izražanja potreb lahko vodi k posameznikovemu nerazumevanju tega, kar se dogaja z njegovim telesom, doživljanjem in občutki. To se izraža v vedenjskih, telesnih in psihičnih težavah. Pri odraslih osebah z MDR lahko pride do upada telesnih sposobnosti. Prisotna je tudi nejevoljnost, žalost, nespečnost in drugi znaki depresivnosti ter VT (Byrne, 2010).
b) kognitivno področje: Intelektualni razvoj je pri osebah z MDR v primerjavi s splošno populacijo upočasnjen, poteka pa v enakih razvojnih fazah. Odrasle osebe z MDR so se v odrasli dobi sposobne učiti novih znanj, predvsem preko socialnih izkušenj. S starostjo jim upadajo sposobnosti učenja, miselni procesi in mentalna kondicija. To vpliva na pojav čustvenih, vedenjskih težav in težav v duševnem zdravju. Osebe z MDR imajo tudi upočasnjen govorni razvoj, a so se tudi v odrasli dobi sposobne učiti novega jezika (Byrne, 2010). VT so pogostejše pri osebah z MDR, ki imajo dodatne motnje vida ali sluha, kar povečuje tveganje za pojav depresivnosti in drugih psihičnih težav (Emerson, 2004).
c) čustveno področje: Osebe z MDR so pri izkazovanju svojih čustev bolj neposredne in jih ne zavirajo. Lahko pa jih izražajo preko nemira, joka in VT (predvsem jezo izkazujejo na neprimeren, agresiven način). Tako naletijo na negativne reakcije ostalih, kar jim prinese neprijetne izkušnje. Izražanje čustev je odvisno od kognitivnega in emocionalnega razvoja, razvoja navezanosti in odnosov z ostalimi. Mladostniki in starejše osebe z MDR, predvsem tiste z zmernimi in težjimi MDR, se zavedajo svoje drugačnosti, kar se izraža v njihovem vedenju in čustvovanju (Byrne, 2010). Raziskave so pokazale, da so VT pogostejše pri mladostnikih in odraslih kot otrocih, predvsem med 15. in 34. letom, in pri osebah s težjimi MDR (Emerson, 2004).
č) socialni razvoj: Zaradi težav v komunikaciji osebe z MDR težje sklepajo prijateljstva in so slabše socialno integrirane. Mladostniki in odrasli z MDR oblikujejo prijateljstva glede na skupne interese, pri vrstnikih in odraslih pa iščejo čustveno podporo. Želijo si samostojnosti, zaposlitve in samospoštovanja ter kontrole nad svojim življenjem. Izkazujejo tudi večjo željo po zasebnosti in intimnosti, želijo si psihološko in telesno bližino z drugimi, še posebej z nasprotnim spolom, zmenke, partnerske in spolne odnose (Byrne, 2010). Raziskave so pokazale, da imajo osebe z MDR iste občutke in potrebe na področju spolnosti (Brajša, 2003, v Byrne, 2010).«
8
2.3 Prevalenca oseb z motnjami v duševnem razvoju
Prevalenca MDR je približno 1 % pri splošni populaciji in se razlikuje glede na leta. Težje MDR se pojavijo približno pri 6 osebah na 1000 ljudi (American Psychiatric Association, 2013b). Okrog 85 % oseb z MDR ima lažje, 10 % zmerne, 4 % težje in 1 do 2 % težke (Mihelič Moličnik, 2011).
2.4 Razvoj motenj v duševnem razvoju
MDR se pojavijo v razvojnem obdobju. Etiologija in resnost možganske disfunkcije vplivata na starost in značilnosti motenj ob pojavu. V prvih dveh letih se lahko pri tistih z resnimi MDR pojavijo zaostanki v razvoju motorike, jezika in socialnih veščin. Pri osebah z lažjo MDR težave postanejo očitnejše ob vstopu v šolo, ko se kažejo težave pri učenju. V primeru, da so MDR povezane z genetskim sindromom, mora biti prisoten značilen fizičen videz (npr.
pri Downovem sindromu). Nekateri sindromi imajo tudi vedenjski fenotip, ki se nanaša na specifična vedenja, ki so značilna za določene genetske motnje (npr. Lesch-Nyhan sindrom).
V primeru pridobljenih MDR se te pojavijo pri boleznih, kot so meningitis ali encefalitis ali travma glave v času razvojnega obdobja. MDR so večinoma neprogresivne, a določene genetske motnje (npr. Rettov sindrom) nakazujejo obdobja regresije, ki jim sledi stabilizacija, ter progresivno poslabšanje intelektualnih funkcij (kot pri Sanfilippo sindromu). Po zgodnjem otroštvu so motnje vseživljenjske, spreminjajo se lahko le ravni resnosti. Na sam potek stanja lahko vplivajo tudi pridružena zdravstvena in genetska stanja ter komorbitete (npr. slušni in vizualni primanjkljaji, epilepsija) (American Psychiatric Association, 2013b).
2.5 Vzroki motenj v duševnem razvoju
Prenatalne etiologije MDR vključujejo genetske sindrome (kromosomske motnje, sekvenčne variacije ali kopijo različic, ki vključujejo enega ali več genov), prirojene napake metabolizma, možganskih malformacij, maternih bolezni in okoljskih vplivov (npr. alkohol, druge droge, toksine in teratogene). Med perinatalne vzroke štejemo neonatalno encefalopatijo, ki je lahko posledica težav med porodom. Postnatalni vzroki MDR so lahko hipoksična ishemična poškodba, travmatična poškodba glave, infekcija, demielinske motnje, motnje napadov (npr. infantilni spazmi), resne in kronične socialne deprivacije ter toksični metabolični sindrom in intoksikacija (npr. s srebrom ali z merkurjem) (American Psychiatric Association, 2013a). Dejavnike razdelimo tudi v dve skupini (Mihelič Moličnik, 2011):
a) biološki dejavniki: prirojene metabolične motnje (npr. fenilketonurija, galaktozemija, Tay-Sachsova bolezen, Hurlerjev sindrom) vplivajo na delovanje možganov. MDR lahko povzročijo tudi kromosomske aberacije (Downov sindrom, Prader-Willi sindrom), anomalije enega gena (tuberozna skleroza, nevrofibromatoza), virusne in druge okužbe (rdečke, toksoplazmoza, AIDS, citomegalija) ter kemični vplivi med embriogenezo (zdravila in alkohol). Potek nosečnosti lahko zapletejo tudi anomalije placente, hipoksija, podhranjenost in mehanična poškodba otroka. Na pojav MDR lahko vplivajo tudi obporodne poškodbe in zapleti, poškodbe glave, okužbe
9
centralnega živčnega sistema, zastrupitve z alkoholom in drugimi psihoaktivnimi snovmi, zdravili ali kemičnimi sredstvi, kot je svinec.
b) psihosocialni dejavniki: sem spada pomanjkanje spodbud za razvoj otrokovih duševnih sposobnosti v sociokulturno prikrajšanih okoljih, kjer so prisotni alkoholizem, revščina, podhranjenost, slaba nega in zaščita okolja, duševne bolezni ter MDR pri starših.
2.6 Sopojavnost motenj v duševnem razvoju z drugimi težavami
MDR se lahko pojavijo skupaj z nevrorazvojnimi, zdravstvenimi in fizičnimi stanji, nekatera se pojavljajo skoraj 3 do 4-krat (npr. duševne motnje, cerebralna paraliza in epilepsija) pogosteje kot pri splošni populaciji. Vplivajo na prognozo in rezultat pridruženih diagnoz.
Potrebno je prilagajanje postopkov ocenjevanja zaradi stanj in motenj, kot so komunikacijske motnje, motnje avtističnega spektra in motorne, senzorne in druge motnje, identifikacija disregulacije razpoloženja, agresije, razdraženosti, motenj prehranjevanja in problemov spanja, ter ocenjevanje adaptivnega funkcioniranja v različnih okoljih. Najpogosteje se MDR pojavljajo skupaj z motnjami pozornosti in hiperaktivnostjo, depresivno in bipolarno motnjo, motnjami anksioznosti, motnjami avtističnega spektra, stereotipičnimi gibanji (z ali brez samopoškodovalnega vedenja, težavami impulzivne kontrole in hudimi nevrokognitivnimi motnjami). Osebe s težjimi MDR prav tako izkazujejo agresivno in moteče vedenje, ki vključuje poškodovanje drugih ali lastnine (American Psychiatric Association, 2013b).
10
3 VEDENJSKE TEŽAVE
3.1 Uporaba razli č nih pojmov na podro č ju vedenjskih težav
Pri opredeljevanju VT moramo najprej izpostaviti razlike med različnimi pojmi znotraj terminologije. Izraza težava in motnja se nanašata na pogostost in stopnjo vedenja, ne toliko na samo naravo tega. Če posameznikovo vedenje ne moti njegovega razvoja in ni moteče za okolico, gre za težave. Te so lahko prehodne in obvladljive s podporo ožjega in širšega okolja. Elementi okolja in odnosov z ljudmi v tem okolju so pa lahko dejavnik utrjevanja težav posameznika, kar lahko vodi v pojav motenj, ki so lahko razvojne, psihične, osebnostne, emocionalne, socialne ali odnosne. Motnje so torej resna ovira za posameznika in njegov psihosocialni odnos. Izstopajoče vedenje pa moti socialni kontekst in samo opredelitev razlogov za to (Metljak idr., 2010).
Poznamo torej več izrazov, od VT ali motenj, izstopajočega vedenja, težav v socialni integraciji, moteče vedenje, agresivnost, disocialnost ... (Vec, 2011). V primerjavi z motečim vedenjem so motnje vedenja dlje časa trajajoče na različnih področjih življenja in imajo težje, ponavljajoče se in različne simptome. Samo moteče vedenje se pojavlja izključno v socialnem kontekstu in interakciji, ki vključuje celoten spekter verbalne in neverbalne, ter se nanaša na agresivno in socialno manj sprejemljivo ali nesprejemenljivo. Pojavnost tovrstnega vedenja lahko primerjamo z disocialnim, ki ni skladno z normativno urejenostjo družbe, a moteče vedenje vseeno ne vključuje asocialnega vedenja.
Pri razlikovanju teh različnih težav in motenj se lahko nanašamo na kontinuum čustvenih, vedenjskih in socialnih težav (Vec, 2011), ki so lahko predhodne, manjše težave, ki jih lahko otrok reši sam v interakciji s socialnim okoljem. Lahko pa so težave, ki ovirajo zadovoljevanje otrokovih potreb in jih ne more sam reševati in potrebuje pomoč učitelja ali svetovalnega delavca. Resnejše so težave, ki resno ovirajo otrokovo zadovoljevanje lastnih potreb, za kar ta rabi specializirano pomoč. Najresnejše so pa motnje in potrebe, ki jih zadovoljuje tako, da ogroža sebe oziroma okolico ter potrebuje pomoč v specializirani ustanovi, saj ima tudi moten odnos do sebe in socialnega okolja.
Pri opredeljevanju VT je pomembno poudariti, da nam lahko teorije in definicije teh pomagajo pri razumevanju razvoja in poteka težav, vendar to ne omogoča razumevanja posameznika kot celovitega psihosocialnega posameznika (Metljak idr., 2010).
Bennet (2006, v Metljak idr., 2010) poudarja, da je vedenjska motnja skozi zgodovino opredeljena z izrazi, ki opisujejo lastnosti asocialnega vedenja, kot so delikventno, neprilagojeno, deviantno, hiperaktivno in agresivno vedenje. Pogosto pa so VT uporabljene v
11
kontekstu s čustvenimi1, zato se veliko definicij nanaša na obe dimenziji oziroma sta obe, vedenjska in čustvena, opredeljeni skupaj (Metljak idr., 2010).
Magistrsko delo obravnava predvsem VT in prevladuje ta pojem, ne čustveno-vedenjske težave, čeprav gre za širok spekter težav in potreb, ki se povečini pojavljajo skupaj s težavami čustvene dimenzije.
3.2 Razumevanje vedenjskih težav
Ko osebi pripišemo dejstvo, da ima VT, se soočimo z redukcijskim pogledom na otroka, saj ga dojemamo le kot nosilca nekega družbeno nerelevantnega in motečega vedenja. Ob tem pa prezremo dejstvo, da so njegovi čustveni in vedenjski odzivi odvisni od kakovosti odnosov v njegovem okolju, od možnosti sodelovanja z osebami iz odnosnega polja v družini ali šoli in od možnosti zadovoljevanja lastnih psihosocialnih potreb (Kobolt, 2010)
Pri razumevanju osebe s čustvenimi in vedenjskimi težavami (v nadaljevanju ČVT) ter njegovih vedenjskih odzivov je treba razumeti kontekst, v katerem živi. To naredimo tako, da z njo vzpostavimo pristen oseben odnos, soustvarjamo proces delovanja, pridobimo informacije z vseh možnih virov, opazujemo situacije, odnose, čustvene odzive v danih okoliščinah, beležimo neprimerne vedenjske odzive in v katerih okoliščinah se pojavljajo, iščemo vire pri sami osebi in njeni socialni mreži, preizkusimo dejavnike podpore v različnih okoljih ter prisluhnemo osebi in vsem, ki so z njo pomembno povezane. Šele takrat VT umestimo v klasifikacijske mreže (Kobolt, 2011). Poleg individualiziranega programa in podpore osebe z VT potrebujejo tudi spodbudno, razumevajoče in strukturirano socialno okolje, v katerem ima zanesljivo osebo, ki je sposobno pritegniti v sodelovanje njegovo družino ter deluje na ravni vključujoče krize in omogoča priložnosti za nove izkušnje (Metljak idr., 2010).
VT, skupaj s čustvenimi, torej ni mogoče razumeti brez osebnega odnosa, kjer bomo oblikovali ključne dejavnike razvoja porušenega čustvenega ravnotežja in vedenjske odzive.
Pomembno je, da se interdisciplirano povežemo in vključimo posameznika s težavami, da bo razumel svoje vzgibe zanje. Prav tako moramo razumeti njegovo celotno življenjsko polje ter vključiti tudi druge pomembne osebe v socialnem polju posameznika. Ne smemo pozabiti na podporne točke in jasno opredeliti cilje, korake za dosego teh ciljev in koordinatorja te pomoči. Pri razumevanju VT je prav tako pomembno, da svoj pogled usmerimo na procese interakcije (družinske, šolske, socialne) in v druge kontekste, v katerih posameznik odrašča, ter njihove posredne in neposredne vplive, ne toliko samo v njegov primanjkljaj. Pomemben je torej premik iz enodimenzionalnega k večdimenzionalnem razumevanju in posredovanju čustvenih ter vedenjskih odzivov. Otroci z VT so tisti, ki imajo psihosocialne težave in enake
1Termin čustvene in vedenjske težave se ponavadi uporablja namesto izraza vedenjske motnje, katerih glavni element je agresivnost (Maras in Cooper, 1999). Zaradi vedenjske dimenzije se v delu uporabljajo izsledki teorij in raziskav na področju čustvenih in vedenjskih težav. Izraza ČVT in VT sta pa posplošitvi, ki ne odražata enkratnosti in posameznih značilnosti posameznika ter njegove socialne umeščenosti (Metljak idr., 2010).
12
potrebe, želje, težave kot mi, in hkrati takšne, ki jih ima samo eden izmed njih. Pričakovanja, norme, pravila in kultura pa so tisti elementi družbenega okolja, ki posledično narekujejo, katero njihovo vedenje je izstopajoče, moteno ali težavno. Potrebe se torej udejanjajo v socialnih kontekstih in vplivajo na oblikovanje psihosocialnega ravnotežja in razvoj identitete. Ko razumemo, da težave niso odvisne le od posameznika, ampak so interakcijsko posredovane, lahko ocenimo, ali res gre za težave oziroma motnje. Pri tem si pomagamo tako, da pregledamo, ali so prisotni naslednji kriteriji: čustvena in vedenjska slika se pojavlja skozi daljše časovno obdobje in so tovrstni problemi resni ter ogrožajo posameznikov razvoj in jih ne moremo omiliti z običajnimi ter razpoložljivimi spremembami okolja (Kobolt, 2011).
ČVT se lahko pojavljajo ločeno (internalizirane – čustvene, eksternalizirane – vedenjske) ali skupaj. Pojavne oblike so heterogene, kot tudi dejavniki, ki vplivajo na njihov nastanek. Ti so lahko biološki, psihološki in socialni in delujejo interaktivno v procesu otrokovega razvoja2. Težave so nastajale dolgo ali so posledica hudih izgub in pritiskov, niso pa trajne, še posebej, če posameznik živi v spodbudnem in razumevajočem okolju. (Kobolt, 2011).
Zajemajo tako čustveno kot vedenjsko dimenzijo, čeprav je ena mogoče izrazitejša, a ponavadi nastopata skupaj in sta v medsebojni soodvisnosti ter sta povezani s socialnim kontekstom. Oseba se na ta kontekst odziva na osnovi lastne percepcije socialnega konteksta, svojih izkušenj, pričakovanj, doživljanja lastne socialne umeščenosti in svojega socialnega položaja, ki ga ima v različnih socialnih okoljih. ČVT so posledica dogajanja v posamezniku in v tem socialnem okolju. Vedenje, ki izstopa, pa je moteče za to socialno okolje, kar ponavadi ovira opredelitev kot spoprijemanje s težavami (Metljak idr., 2010).
3.3 Klasifikacije vedenjskih težav
Pri nas imajo na področju opredeljevanja težav tudi vlogo različne klasifikacije. Te služijo kot orientacija in sporazumevanje med strokami, ki sodelujejo pri timski obravnavi VT (Metljak idr., 2010). Klasifikacije so sicer medicinsko-psihološki model iskanja simptomov, ki ustrezajo določeni diagnozi, kateri naj bi sledilo zdravljenje, a praksa kaže, da moramo pri tem pristopu delovati previdno. Predstavila bom različne etiološke in fenomenološke klasifikacije čustvenih in VT, ki jim je skupna predpostavka, da tovrstne težave izvirajo iz bioloških, socialnih in psiholoških pojavov (Krajnčan, 2006). Same klasifikacije lahko predstavljajo možnost povečanja stigmatizacije posameznih težav in kot približki ne uspejo v zadovoljivi meri opisati vseh dimenzij konkretnega otroka – njegove želje, pričakovanja, spoprijemalne strategije, želja po povezanosti (Kobolt, 2011).
Bregantova etiološka klasifikacija disocialnih motenj (Bregant, 1987) te deli v pet skupin:
2 Podrobneje so opisani v poglavju 3.7 Dejavniki, ki vplivajo na nastajanje in utrjevanje vedenjskih težav.
13
1. Situacijska oziroma reaktivno povzročena motnja kot posledica izjemne obremenitve pri normalni strukturi osebnosti opisuje otroke, ki disocialno reagirajo le izjemoma zaradi obremenitev, ki presegajo njihovo razvojno stopnjo.
2. Sekundarno peristatična motnja kot posledica motenega čustvenega razvoja se deli na nevrotično osebnostno strukturo in disocialno osebnostno strukturo, ki skupaj tvorita kontinuum čustvenih težav v razvoju.
3. Primarno peristatična motnja kot posledica direktne miljejske okvarjenosti in zavajanja. Otroci so živeli pri disocialnih starših ali zavajajočem okolju z značilnostmi kontrakulturnega okolja ter so te vzorce vedenja privzeli kot
»normalne«. S psihološkega stališča so obravnavani kot socialno oškodovani.
4. Primarno biološko povzročena motnja kot posledica okvar centralnega živčnega sistema in psihoz. Gre za VT, ki so posledica psihičnih in organskih cerebralnih okvar, kot so psihoze, epilepsija, duševna nerazvitost in organske okvare centralnega živčnega sistema.
5. Razvojno ogroženi otroci brez disocialnih motenj. Pri teh otrocih ne zasledimo VT, ki ogrožajo okolico, vendar kažejo težavnost pri vzgojnem vodenju zaradi pomanjkljive ali napačne vzgoje. Lahko imajo težave na čustvenem ali osebnostnem področju.
Poulou in Norwich (2000) na drugi strani delita vedenjske tipe na tri dejavnike:
1. Prvi dejavnik so čustvene težave, kamor štejemo šolsko fobijo, strah pred neuspehom, slabo voljo, preobčutljivost, fizično agresijo, izogibanje delu, izostajanje od pouka, pomanjkanje koncentracije, pretirano sramežljivost in odvisnost od učitelja ter negativizem.
2. Drugi dejavnik je nevodljivost, kjer najdemo povzročanje hrupa, živčnost, neurejenost, neprimerno sedenje na stolu, klepetanje v razredu, žaljiv jezik ter neubogljivost.
3. Tretji dejavnik je kombinacija obeh, čustvenih težav in nevodljivosti, npr. zamujanje v šolo, težave pri sodelovanju, oviranje drugih učencev, fizična agresija, klepetanje, pomanjkanje koncentracije ...
Myschkerjeva delitev VT (2005, v Metljak idr., 2010), ki je nastala na osnovi empiričnih raziskav vedenjskih motenj pri otrocih in mladostnikih, te razvršča v 4 skupine:
1. Otroci z eksternaliziranimi oblikami vedenja (agresivno vedenje): sem spadajo agresivnost, hiperaktivnost, neupoštevanje pravil in motnje pozornosti.
2. Otroci z internaliziranim, zaradi strahu oviranim vedenjem, kot so bojazen, strah, žalost, umaknjeno vedenje, brezvoljnost, psihosomatske težave in občutek manjvrednosti.
3. Otroci s socialno nezrelim vedenjem: nezrelo vedenje, nižja odpornost na strese in težave v koncentraciji.
14
4. Otroci in mladostniki s socializiranim-delikventnim vedenjem, kjer najdemo vedenja, kot so agresivnost, pomanjkanje odgovornosti, napadalnost, nizka frustracijska toleranca, nemirnost, tvegano vedenje, ki ne pozna ovir, in nesposobnost navezovanja stikov.
Klasifikacija van der Doefa (1992, v Krajnčan, 2006) kot primer integriranega interdisciplinarnega modela vključuje temeljne elemente psihiatrije, psihologije, pedagogike, sociologije in biologije. Vsaka h klasifikaciji prispeva svoj vidik: psihiatrija daje način klasificiranja motenj, psihologija te načine pojasnjuje z izrazi otrokove psihične dinamike, pedagogika osvetljuje načine, kako lahko okolje predstavlja osnovo obravnave, biologija pa pojasnjuje proces adaptacije v povezavi z motnjami v otroštvu. Klasifikacija poudarja vzročnost težav otrok v njihovi intencionalni in adaptacijski disfunkciji. Intencionalnost kot psihološki koncept vključuje kognitivne in čustvene vsebine (otrok je v svojem okolju spoznaven in čustven), adaptacija pa kot biološki koncept poudarja uravnoteženo izmenjavo informacij med okoljem in otrokom ter se deli na akomodacijo (proces posameznikove nagnjenosti k spremembi, zahtevam okolja) in asimilacijo (komplementaren proces posameznikovega sprejemanja elementov zunanjega sveta v svojo obstoječo psihično strukturo, ki jo prilagaja glede na okoljske informacije in izkušnje).
Na podlagi zgornjih predpostavk je van der Doef (1992, v Krajnčan, 2006) ločil štiri osnovne motnje v otroštvu in adolescenci: avtizem, motnje pozornosti, čustvene motnje in vedenjske motnje. Otroci z motnjami avtističnega spektra kažejo težave v raziskovanju in ponotranjenju novih elementov iz okolja, ki so povezane s kognicijo in asimilacijo ter akomodacijo, saj se slabše odzivajo na zahteve okolja, podobno kot otroci z motnjami pozornosti. Tovrstne motnje so vzrok težav pri inhibiranju impulzov in se kažejo kot primanjkljaj v primerni količini kontinuirane selekcije pozornosti. Izražanje čustvenih motenj van der Doef razdeli v tri oblike: separacijska anksioznost, izrazito umikanje pri stikih z drugimi posamezniki in pretirana bojazljivost. Vedenjske motnje so opredeljene kot kršenje pravil družbe, ki nasprotujejo zahtevam okolja. Kažejo se tudi kot primanjkljaj na čustvenem področju, pri nekaterih je mogoč tudi kognitiven primanjkljaj. Otroci z VT lahko bežijo od doma, kradejo, lažejo, uničujejo tujo lastnino … in čustveno nasprotujejo pravilom okolja, so egocentrični in druge vidijo kot sredstvo za doseganje svojih ciljev.
Kot primer empirične klasifikacije še omenimo Schraderjevo shemo simptomov otroških VT, ki je razdeljena na naslednje motnje (Schrader, 1991, str. 362, v Kranjčan, 2006, str. 44–45):
a) »Funkcijske motnje, kot so enureza, enkopreza, zaprtje, motnje prehranjevanja, splošen motorični nemir, tiki, govorne motnje (jecljanje, sesljanje, zatikajoč se govor, motnje artikulacije), motorična nespretnost, slabost čutil, napačna drža in poškodbe.
b) Motnje navad se kažejo kot sesanje palca, grizenje nohtov, puljenje las, škripanje z zobmi in pretirana masturbacija.
15
c) Motnje občutkov jaza in temeljnega razpoloženja se kažejo kot splošna bojazljivost ali bojazljivost v določenih situacijah, bolehanje, samopomilovanje, depresija, jok, poskus samomora ali evforičnost.
d) Socialne motnje so najštevilčnejše. Težave se kažejo kot trma, pretirano ljubosumje, čustveno šibka navezanost na druge, nasprotovanje avtoriteti, pretepanje, prepirljivost, brutalnost, zahrbtnost, mučenje, trpinčenje ljudi in živali, govorne motnje, beganje, izostajanje od pouka, zažiganje, požiganje, uničevanje tuje lastnine, strah pred določenimi ljudmi ali živalmi, ekshibicionizem, klovnovstvo, laganje, bahanje, megalomanija, tatvine, neodločnost ...
e) Motnje na področju dela in storilnosti so npr. motnje pri igri ali pomanjkanje interesa, šolsko nazadovanje, neuspešnost, motnje zaznavanja in koncentracije, pozabljivost, raztresenost, igrivost, sanjarjenje, počasnost, lenoba, odpor do dela, umazanost oziroma neurejenost ali pretirana pedantnost, prevelika skrb za čistočo, pretirana skrbnost ali pridnost.«
Navedene klasifikacije imajo nekatera skupna stičišča in ideologijo ter pokažejo koliko različnih pojavnih oblik, ki se med posamezniki razlikujejo, imajo VT. Te lahko razumemo z različnimi znanstveno-teoretičnimi mnenji, ki omenjene težave vidijo kot simptome vzročno- posledičnih intrasomatičnih ali intrapsihičnih bolezni oziroma kot samo motnjo (Krajnčan, 2006).
Med najpogosteje uporabljenimi definicijami in klasifikacijami VT je tista v Diagnostičnem in statističnem priročniku duševnih motenj ter je navedena na začetku tega poglavja.
Osnovna značilnost vedenjskih motenj je ponavljajoč in vztrajajoč vzorec vedenja, ki krši pravice drugih ter socialne norme in pravila (American Psychiatric Association, 2013a).
Vedenjske motnje so ene izmed motenj, ki vključujejo težave v čustveni oziroma vedenjski regulaciji. Nanašajo se na vzorec resnega antisocialnega in agresivnega vedenja, ki se kaže v otroštvu ali mladostništvu in krši pravice drugih ali pomembne socialne norme. Pojavijo se lahko že v predšolskem obdobju, prvi resni simptomi pa od srednjega otroštva do srednjega mladostništva. Te se lahko v odrasli dobi zmanjšajo oziroma izginejo. Kljub težavam so posamezniki lahko uspešni na socialnem in delovnem področju. Zgodnja pojavitev težav sicer napoveduje slabšo prognozo in povečano tveganje za kriminalna dejanja, VT in zlorabo substanc, motnje razpoloženja, anksioznost, posttravmatsko stresno motnjo, psihiatrične motnje in težave s kontrolo impulzov v odraslosti. Simptomi VT se pojavljajo od blagih do hudih (American Psychiatric Association, 2013a).
Posamezniki izražajo tudi omejena prosocialna čustva, ki so prisotna v zadnjih 12 mesecih v več okoljih in odnosih ter kažejo posameznikov tipičen vzorec medosebnega in čustvenega funkcioniranja v tem času. Ta vzorec lahko vključuje pomanjkanje obžalovanja in krivde ob tem, da je nekaj naredil narobe in ne kaže skrbi za negativne posledice svojih dejanj, brezčutnost oziroma pomanjkanje empatije (je hladen in ga ne skrbi za čustva drugih), ne
16
zanima ga šolska, delovna ali druga uspešnost (ne kaže interesa za trud in krivi druge za neuspeh) ter ne izraža svojih čustev drugim, razen tista, ki delujejo plitka, neiskrena ali površinska. Pridobitev informacij o omejenih prosocialnih čustev zahteva več virov, od posameznika do njegovih skrbnikov in učiteljev ter kliničnega intervjuja s strokovnjakom na tem področju (American Psychiatric Association, 2013a).
MKB-11 (World health organization, 2018) vedenjske motnje uvršča v skupino duševnih in vedenjskih motenj, v okviru teh pa v podskupino »vedenjske in čustvene motnje, ki se ponavadi pojavijo v otroštvu in mladostništvu«.
Vedenjske motnje so opredeljene kot »ponavljajoč in vztrajajoč vzorec disocialnega, agresivnega ali izzivalnega obnašanja. Takšno vedenje krši letom primerna socialna pričakovanja, je resnejše od običajne otroške nagajivosti ali mladostniškega uporništva in se navezuje na vztrajajoč vzorec vedenja (6 mesecev ali dlje).« (World health organization, 2018) Klasifikacija nadaljnje našteje primere vedenja, na katerih temelji diagnoza: krutost do drugih ljudi ali živali, čezmerno ustrahovanje ali pretepanje, hudo uničevanje lastnine drugih, laganje, izostajanje od pouka, podtikanje požarov, kraja, beganje od doma in neposlušnost (World health organization, 2018).
3.4 Podtipi in resnosti vedenjskih težav
Poznamo tri podtipe, ki se razlikujejo glede na starost pojava VT (American Psychiatric Association, 2013a):
1. Vedenjske težave v otroštvu: vsaj en simptom, ki je značilen za VT, se pojavi pred 10. letom starosti.
2. Vedenjske težave v mladostništvu: simptomi VT niso vidni pred 10. letom starosti.
3. Neopredeljen podtip: kriteriji za diagnozo vedenjskih motenj so prisotni, vendar manjkajo informacije o času pojava simptomov VT.
Informacije o pojavu težav se dobijo od mladostnika in njegovih skrbnikov. Pojavijo se lahko v blagi, zmerni in hudi obliki. VT v otroštvu so pogostejše pri fantih in pri njih gre za pogosto fizično agresivnost do drugih, slabe sovrstniške odnose in prisotnost motenj pozornosti, tudi hiperaktivnost ali drugih nevrorazvojnih težav je pogosta. Posamezniki s tem tipom težav imajo večjo možnost, da se bodo težave nadaljevale v odrasli dobi kot tisti z drugim tipom težav. Posamezniki, pri katerih težave nastopijo v mladostništvu, so manj nagnjeni k fizični agresivnosti in imajo lahko normativne sovrstniške odnose (čeprav so težave prisotne v družbi drugih). Razmerje med ženskami in moškimi je pri tem tipu težav tudi bolj enakomerno (American Psychiatric Association, 2013a).
VT se lahko pojavijo v različnih oblikah resnosti. Blaga resnost nam pove, da so VT za diagnozo redke in ne povzročajo velike škode drugim. Te težave so ponavadi laganje, izostajanje od pouka in kršenje ure prihoda domov. Med zmerno resnost VT štejemo tiste, ki so med blagimi in hudimi, npr. vandalizem, kraja brez soočanja z žrtvijo. Huda resnost
17
vključuje prisotnost številnih težav, ki lahko povzročajo resno škodo drugim, npr. posilstvo, fizična krutost, uporaba orožja, kraja z žrtvijo (American Psychiatric Association, 2013a).
3.5 Pogostost vedenjskih težav
Prisotnost VT med populacijo niha med 2 do 10 % z mediano 4 %. Prevalenca VT je večinoma konsistentna v državah, ki se razlikujejo v rasi in etničnosti, in se dvigne iz otroštva v mladostništvo. Je višja pri moških kot ženskah. Kar se tiče zdravljenja, redki otroci z VT ga dobijo pravočasno (American Psychiatric Association, 2013a).
VT so pogosteje diagnosticirane pri fantih kot dekletih, dekleta pa pogosteje doživljajo depresivno razpoloženje. Zloraba drog je 2- do 4-krat pogostejša pri moških s ČVT kot pri ženskah z istimi težavami, pogostejša je tudi kriminalna stopnja, čeprav se razlike stopnjujejo (Maras in Cooper, 1999).
3.6 Sopojavnost vedenjskih težav z drugimi težavami
Motnje pozornosti in opozicionalno-kljubovalna motnja so pogoste pri posameznikih z vedenjskimi motnjami in ta komorbidnost napoveduje hujšo prognozo. VT so tudi povezane s specifičnimi učnimi težavami, anksioznostjo, depresivno ali bipolarno motnjo in zlorabo drog. Šolska uspešnost, predvsem na področju branja in drugih verbalnih spretnosti, je pogosto nižja glede na starost in inteligentnost in lahko vodi k dodatni diagnozi specifičnih učnih težav otrok z VT (American Psychiatric Association, 2013a). Pojavljajo se torej s psihološkimi, biološkimi, socialnimi in učnimi težavami (Kobolt, 2011).
3.7 Dejavniki, ki vplivajo na nastajanje in utrjevanje vedenjskih težav
Dejavniki so lahko biološki, psihološki ali socialni. Oseba ima individualni odziv na preplet teh treh dejavnikov. Prvi, biološki, lahko vključujejo kognitivne, osebnostne, temperamentne in druge zasnove, prenos družinskih vzorcev ... Posameznikov odziv je tudi posledica dejavnikov njegovega razvoja ali značilnosti individualnih biografskih potekov, danih možnosti za razvoj strategij spoprijemanja z življenjskimi izzivi, socialnih veščin, socialne in čustvene inteligence. Ne smemo pozabiti, da tudi kombinacija varovalnih oziroma zaščitnih dejavnikov – odpornost vpliva na oblikovanje oziroma preprečevanje VT, kot tudi na same interaktivne dejavnike socialnega/življenjskega okolja, v katerem sta osnovna vira družinsko in šolsko okolje, ki lahko posameznika podpirata in preprečujeta nastanek ali vzdrževanje VT ali pa poglobita čustvene stike in s tem izstopajoče vedenje (Kobolt, 2011).
Med dejavnike tveganja tako štejemo temperament, okoljske, genetske in fiziološke dejavnike in dejavnike razvoja težav. Temperamentni dejavniki tveganja vključujejo težaven temperament in podpovprečno inteligentnost, predvsem na verbalnem področju. Med okoljske štejemo družinske dejavnike tveganja (zanemarjenje, fizična ali spolna zloraba, nekonsistentna vzgoja, pretirana disciplina, starševska kriminalna dejanja in psihopatologija v družini) in dejavnike tveganja v skupnosti (zavrnitev s strani sovrstnikov, druženje z
18
delikventnimi sovrstniki, nasilje v skupnosti). Oboji so pogostejši pri nastopu težav v otroštvu. Na VT vpliva tudi dednost, saj je tveganje zanje pogostejše, če ima posameznik starše ali sorojenca z njimi, ali če imajo biološki starši depresivno ali bipolarno motnjo, shizofrenijo ali zgodovino motenj pozornosti in hiperaktivnosti ali zlorabe drog. Nekatere raziskave (npr. Rogeness idr., 1990) so pokazale, da je počasnejši srčni utrip v mirovanju povezan z vedenjskimi motnjami in nobenimi drugimi duševnimi motnjami, isto velja za nizko prevodnost kože in strukturalne in funkcionalne razlike v možganskih predelih, povezanih z regulacijo in procesiranjem afekta (frontotemporalne-limbične povezave, ki vključujejo ventralni prefrontalni korteks in amigdalo). Med dejavnike razvoja težav štejejo vztrajnost teh, ki je višja pri posameznikih, kjer težave nastopijo v otroštvu in imajo omejena prosocialna čustva. Motnje pozornosti in hiperaktivnosti ter zloraba drog vplivajo na daljšo vztrajnost težav (American Psychiatric Association, 2013a).
Biološki, psihološki in socialni procesi v interakciji z okoljem torej vplivajo na pojavitev VT.
Hill (2002) jih je opisal znotraj različnih skupin, kot so: individualne razlike, vrstniški odnosi, vpliv družine, revščina in socialna izključenost ter razlike med spoloma.
3.7.1 Individualne razlike
Individualne razlike tako vključujejo omenjeni temperament, ki je delno deden in nanj vpliva okolje. Npr. Van der Boom in Hoeksma (1994) sta v svoji raziskavi pokazala, da razdražljivi otroci evocirajo sovražnost pri njihovih materah, to pa je povezano s poznejšimi antisocialnimi vedenji pri otrocih. Tudi pomanjkanje kontrole v okviru temperamentnih lastnosti lahko poveča pojavnost VT (Hill, 2002).
Quay (1993) je trdil, da VT izvirajo iz neravnovesja dveh vedenjskih sistemov, vedenjskega aktivacijskega sistema in vedenjskega inhibitornega sistema. Prvi aktivira vedenje glede na dražljaje v namen nagrad in izogibu kazni ter vključuje bazolaterno področje amigdale, drugi inhibira neprimerno vedenje in je povezan z nevronskimi potmi, ki vključujejo hipokampus in amigdalo (LeDoux, 1998). Prav tako lahko na težave vplivata neravnovesje pri nevrotransmiterskem sistemu, ki je pomemben pri regulaciji in izražanju vedenja, in pozornostni sistem (otroci z VT več pozornosti posvečajo dražljajem, ki jih prinesejo nagrade kot drugim) (Hill, 2002).
Pri otrocih z VT so pogosti verbalni primanjkljaji in primanjkljaji na področju izvršilnih funkcij, ki lahko sami po sebi delujejo kot dejavnik tveganja. Dodge (1993) je postavil hipotezo, da se otroci, ki so nagnjeni k agresiji, osredotočijo na ogrožajoče vidike akcij drugih, pri nevtralnih akcijah namene interpretirajo kot sovražne in na socialne izzive pogosteje podajo agresiven odgovor. Tako je procesiranje informacij pri posameznikih tudi lahko dejavnik tveganja. Hill (2002) na področju individualnih razlik omeni tudi samoevalvacije (precenjujejo njihove socialne, akademske in vedenjske sposobnosti, kar naj bi odražalo nezavedno in hitro »on-line« procesiranje informacij), perinatalne komplikacije, avtonomske reakcije (nizek srčni utrip v mirovanju je povezan z antisocialnim vedenjem),
19
kajenje v nosečnosti in psihopatijo (dejavnik tveganja so lahko občutek grandioznosti, brezčutnost, zavajanje, plitkost in pomanjkanje občutka krivde).
3.7.2 Vrstniški odnosi
Otroci z vedenjskimi motnjami imajo slabše vrstniške odnose v primerjavi z otroki brez tovrstnih težav, saj se družijo z vrstniki s podobnimi antisocialnimi vedenji, imajo več neskladij z drugimi otroci in doživljajo zavrnitve z njihove strani (Vitaro idr., 2001). Težave pri odnosih z vrstniki lahko pripišemo temu, da otroci s slabšimi odnosi pogosteje razvijejo antisocialna vedenja ali obratno, da imajo otroci z antisocialnimi vedenji pogosteje težave z vrstniki, lahko pa tudi skupen dejavnik vodi do obeh hipotez. Raziskave imajo torej različne predpostavke. Keenan idr. (1995) so naredili raziskavo vpliva vrstniških odnosov na pojav motečega vedenja pri fantih (n = 1014, 4. in 7. razred) in ugotovili, da so ti odnosi statistično značilno povezani s kasnejšim pojavom odkritih in prikritih antisocialnih problemov. V povezavi z drugo hipotezo je veliko dokazov, ki trdijo, da VT vodijo k vrstniškim problemom, saj se otroci z vedenjskimi motnjami pogosteje družijo z vrstniki s podobnimi težavami zaradi medsebojne privlačnosti (Boivin in Vitaro, 1995), ker okrepijo antisocialna vedenja drug drugega (Kiesner idr., 2001) ali ker so obojni zavrnjeni s strani drugih vrstnikov brez VT (Patterson idr., 1991). Tretja razlaga vpliva vrstniških odnosov na VT pravi, da obstaja skupen vzrok za oboje. Coie in Lenox (1994) trdita, da so za zgodnje vedenjske probleme značilni tudi slabši vrstniški odnosi, saj je podlaga vseh pomanjkanje medosebne občutljivosti.
3.7.3 Družinski vpliv
Obstaja spekter literature in empiričnih raziskav, ki razlaga asociacije med različnimi družinskimi lastnostmi in vedenjskimi problemi. Opisane individualne značilnosti so lahko posledica genetskega vpliva, saj obstajajo ocene dednosti vedenjske motnje, ki se gibljejo med 0.2 in 0.8 (Simonoff, 2001). Starševska praksa in spretnosti, kot sovražnost starša in uporaba prisil, lahko vplivajo na pojavitev in vzdrževanje težav, kot tudi sam težaven odnos med starši in otrokom, ki je vir razvoja kasnejšega socialnega funkcioniranja. Skozi starševsko agresijo se otroci lahko naučijo dojemati agresijo kot normativni del družinskih odnosov, da je to učinkovit način nadzorovanja drugih in da je ta sankcionirana, ne pa kaznovana (Osofsky, 1995).
3.7.4 Revščina in socialna izključenost
Nizek socialni položaj vpliva na negativna pričakovanja sošolcev in vrstnikov ter tako daje otroku občutek negotovosti in se negativno vrednoti, to vpliva na neprilagojeno vedenje, kar samo podkrepi negativne reakcije (Kobolt, 2010).
Farrington in Loeber (1998) trdita, da obstaja robustna asociacija med revščino, socialno pomanjkljivostjo in vedenjskimi problemi pri otrocih in mladostnikih. Na tem področju se je pokazalo delovanje različnih mehanizmov, od kulturnih razlik v povezavi z revščino, do
20
asociacij, ki ne odražajo kavzalnega učinka revščine. Rezultati več longitudinalnih študij z urbanističnimi in ruralističnimi vzorci so dosledni pri tem, da so asociacije med nižjim prihodkom, socialno pomanjkljivostjo in otroškimi vedenjskimi problemi povezane z družinskimi procesi, npr. zakonskim nesoglasjem in omenjeno starševsko prakso (Maughan, 2001). Povezave med revščino in vedenjskimi problemi se razlikujejo tudi glede na kulturno ozadje. Guerra idr. (1995) so pokazali, da je družinska revščina povezana z agresijo pri otrocih belopoltih družin v Ameriki, ne pa z afroameriškimi ali latinskoameriškimi družinami. To lahko pripišemo različnim selektivnim procesom, npr. v belopoltih skupnostih so večje možnosti za socialno mobilnost, zato se v revščini lahko znajdejo tisti, ki imajo problematične starševske prakse in ne morejo najti dobre službe. Med etničnimi in kulturnimi skupinami pa je manj ekonomskih priložnosti in tako revščina ne izraža njihovih starševskih sposobnosti ali praks. VT so torej povezane z revščino in socialno izključenostjo delno zato, ker je družinska revščina povezana z družino in starševskimi problemi. Ugotovitve lahko apliciramo tudi na tveganja v okolici, kot sta motena socialna organizacija in visoka raven nasilja.
3.7.5 Razlike med spoloma
Večina raziskav antisocialnega vedenja pri otrocih in mladostnikih je narejena na moški populaciji. Študije, ki pa vključujejo fante in dekleta, pa imajo ponavadi premajhno število udeležencev za preučevanje razlik med spoloma. Osredotočenje na moško populacijo izhaja iz predpostavke, da sta nasilje in zločin pogostejša pri moških (Hill, 2002). Zoccolillo (1993) trdi, da razlike med spoloma izražajo spolni bias (pristranskost) pri sami definiciji vedenjskih motenj. Pojavlja pa se vprašanje, ali so dejavniki tveganja enaki pri moški kot pri ženski populaciji in moška samo izraža večje število simptomov ali pa so različni ter nakazujejo različne mehanizme. Najočitnejši kandidat za razlago razlik med spoloma pri prevalenci vedenjskih motenj in nasilja je testosteron, ki lahko vpliva na dva nasprotujoča načina: preko relativnih trajnih učinkov na možganske strukture ali preko hormonske aktivnosti obstoječe strukture. Pri moških najverjetneje vpliva na relativno trajne organizacijske spremembe pri nevralni strukturi (Todd idr., 1995). Študije so tudi pokazale, da antenalno doziranje testosterona lahko vpliva kasnejše vedenje, med drugim tudi agresivno, najverjetneje z učinki na razvoj možganov, čeprav kavzalna vloga ni jasna. Večina študij pa nakazuje, da je testosteron povezan s socialno dominanco in agresivnim vedenjem.
Razlike med spoloma lahko pojasnimo s psihosocialnimi dejavniki v primeru, da so moški pogosteje izpostavljeni tveganjem ali če so ranljivejši in se na tveganja odzivajo drugače (Hill, 2002), čeprav za vsako predpostavko obstaja omejen izbor dokazov in ne moremo natančno določiti, kako posamezna vpliva na razlike v pogostosti VT.
Kompleksnost dejavnikov tveganja nam predstavi tudi model SIVI (Vec, 2009), v katerem so predstavljena štiri temeljna psihološka ozadja motečega vedenja: skupina, individuum, vodenje in institucija.
