UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Maja Karlin
POPORODNA DEPRESIJA PRI PRISELJENKAH TER NJEN VPLIV NA OTROKA
diplomsko delo
POSTPARTUM DEPRESSION IN IMMIGRANTS WOMEN AND ITS IMPACT ON THE CHILD
diploma work
Mentorica: viš. pred. dr. Suzana Mlinar Recenzentka: viš. pred. dr. Darja Thaler
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Najprej bi se rada zahvalila mentorici viš. pred. dr. Suzani Mlinar za vso izkazano strokovno pomoč, nasvete in mentorstvo pri izdelavi diplomskega dela ter viš. pred. dr.
Darji Thaler za opravljeno recenzijo. Posebna zahvala gre moji družini, ki me je med študijem spodbujala in verjela vame tudi takrat, ko je bilo težko. Prav tako se zahvaljujem svojemu fantu za izjemno podporo pri doseganju in uresničevanju tega cilja.
»Be strong, be fearless, be beautiful. And believe that anything is possible when you have the right people there to support you.«
Misty Copeland
IZVLEČEK
Uvod: Poporodna depresija je pogosto obolenje otročnic. Na razvoj poporodne depresije vplivajo socialno-demografske značilnosti ter številni dejavniki tveganja, ki se razvijejo med nosečnostjo. Priseljenke lahko doživijo višjo stopnjo poporodne depresije kot ne priseljenke. Poporodna depresija ne vpliva le na glavne dimenzije zdravja otročnice, temveč tudi na kognitivni in čustveni razvoj novorojenčka, dojenčka in kasneje otroka.
Namen: Namen diplomskega dela je opisati PD pri priseljenkah, njihovo soočanje s PD ter ugotoviti škodljive učinke, ki ga ima le ta na duševni in fizični razvoj otroka. Metode dela: V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo dela. Izvedli smo sistematičen pregled literature, ki je temeljil v časovnem okviru 2005–2021. Literatura je bila iskana v angleškem jeziku s ključnimi besedami: postpartum depression AND immigrant womens; problems of immigrants AND postpartum depression; immigrants AND Canada; provided help AND immigrants AND postpartum depression; immigrants women AND Canada AND postpartum depression; risk factors AND postpartum depression AND pregnancy; postpartum depression AND experience; newborn care AND parents depression v podatkovnih bazah PubMed, Medline, CINHAL. V analizo smo vključili 16 enot literature in pet dokumentacijskih virov. Članki so bili ovrednoteni po štiristopenjski lestvici glede na moč dokazov. Rezultati: V Kanadi sama struktura zdravstvenega sistema onemogoči priseljenkam dostop do obstoječih zdravstvenih storitev.
Težave nastopijo že pri pridobivanju storitev zaradi birokratskih ovir, priseljenke morajo izpolniti večje število obrazcev, prav tako pa časovna doba za pridobitev osebnega zdravnika lahko traja leto dni ali celo več. Nasprotno Slovenija vsem beguncem in migrantom nudi osnovno zdravstveno varstvo. Obstajajo tudi t.i. pro bono ambulante, ki jih lahko koristijo priseljenke brez urejenega zdravstvenega zavarovanja, in so namenjene le njim. V Kanadi in v Sloveniji imajo priseljenke na razpolago podobne oblike pomoči, kot so: uporaba tolmača ob koristenju zdravstvenih storitev, telefonsko svetovanje, obstoječe podporne skupine ter presejalni testi za zgodnje odkrivanje in preprečevanje PD.
Razprava in zaključek: Priseljenke so ena najbolj ogroženih skupin prebivalstva za pojav poporodne depresije, ker se soočajo z dodatnimi dejavniki tveganja, ki povečajo nastanek za razvoj bolezni. Pomembno je zagotoviti dovolj ustreznih oblik podpore, svetovanja in pomoči vsem priseljenkam, saj bi le tako preprečili razvoj poporodne depresije ali vsaj upočasnili njen potek ter hkrati zmanjšali obseg posledic.
Ključne besede: poporodna depresija, priseljenke, zagotovljena pomoč, vpliv na otroka
ABSTRACT
Introduction: Postpartum depression is a common disease of infants. The development of postpartum depression is in fluenced by socio-demographic characteristics and a number of risk factors that develop during pregnancy. Immigrant women may experience a higher rate of postpartum depression than non-immigrant women. Postpartum depression affects not only the main dimensions of a baby’s health but also the cognitive and emotional development of the newborn, the infant, and later the baby. Purpose: The purpose of the diploma work is to describe PD in immigrant women, their coping with PD and to determine the harmful effects that it has on the mental and physical development of the child. Methods of work: In the diploma work we used a descriptive method of work. We conducted a systematic review of the literature based on the 2005-2021 time frame. The literature was searched in English with the keywords, postpartum depression, AND immigrant women; problems of immigrants AND postpartum depression; immigrants AND Canada; provided help AND immigrants AND postpartum depression; immigrants women AND Canada AND postpartum depression; risk factors AND postpartum depression AND pregnancy; postpartum depression AND experience; newborn care AND parents depression in PubMed, Medline, CINHAL data bases. 16 units of literature and 5 documentation sources were included in the analysis. The articles were evaluated on a four-point scale according to the strength of the evidence. Results: In Canada, the very structure of the health care system prevents immigrant women from accessing existing health care services. Difficulties already arise in obtaining services due to bureaucratic obstacles, immigrant women have to fill out a larger number of forms, and the time taken to obtain a personal doctor can take a year or even more. In contrast, Slovenia offers basic health care to all refugees and migrants. There are also pro bono dispensaries, which can be used by immigrant women with out regulated health insurance and are intended only for them. In Canada and Slovenia, immigrant women have similar forms of assistance at their disposal, such as the use of aninterpreter when using health services, telephone counseling, existing support groups, and screening tests for early detection and prevention of PD.
Discussion and conclusion: Immigrant women are one of the most vulnerable groups in the population for the occurrence of postpartum depression because they face additional risk factors that in crease the incidence of developing the disease. It is important to provide sufficient appropriate forms of support, counseling, and assistance to all immigrant women, as this is the only way to prevent the development of postpartum depression or at least slow down its course and at the same time reduce the scope of consequences.
Keywords: postpartum depression, immigrant women, the assistance provided, impact on the child
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Teoretična izhodišča ... 1
1.2 Značilnosti socialno manjšinskih ali marginaliziranih skupin prebivalstva ... 5
1.3 Dejavniki tveganja za nastanek poporodne depresije pri priseljenkah ... 5
2 NAMEN ... 8
3 METODE DELA ... 9
4 REZULTATI ... 10
4.1 Zagotovljene vrste in oblike pomoči priseljenkam s poporodno depresijo v Kanadi 11 4.2 Podporne vrste in oblike pomoči otročnicam s poporodno depresijo v Sloveniji 13 4.3 Vpliv poporodne depresije na razvoj in zdravje novorojenčka, dojenčka in otroka 16 5 RAZPRAVA ... 21
6 ZAKLJUČEK ... 25
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 26
KAZALO TABEL
Tabela 1: Rezultati pregleda literature ... 10
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
APA DAM ECT EPDS MS PD SZO ZDA
Ameriško psihiatrično združenje
Društvo za pomoč osebam z depresijo in anksioznimi motnjami
Elektro-konvulzivna terapija
Edinburška lestvica postnatalne depresije
Medicinska sestra Poporodna depresija
Svetovna zdravstvena organizacija Združene države Amerike
1 UVOD
Poporodna depresija (PD) je pogosto obolenje otročnic po porodu. Prevalenca PD po svetu se giblje približno med 10% in 15%, lahko pa je tudi do 30%, odvisno od kriterijev, uporabljenih za diagnozo (Brummelte, Galea, 2016). V Sloveniji ima PD od 2000 do 4000 žensk na leto (Drglin, 2009). Po podatkih preventivnega programa ZDAJ, naj bi PD prizadela 3300 žensk na leto, kar pomeni, da jo ima že vsaka šesta ženska v nosečnosti in po porodu. Vendar PD ni enakomerno razširjena med skupinami prebivalstva. Pogostejša je pri otročnicah, ki pripadajo manjšinam in marginaliziranim skupinam, vključno s priseljenkami (Daoud et al., 2019).
1.1 Teoretična izhodišča
PD je pogosta duševna motnja, ki prizadene otročnice. Vpliva na dobro počutje in delovanje družine ter kognitivni in čustveni razvoj otroka. Je nepsihotična depresivna motnja, ki jo Diagnostični in statistični priročnik za duševne motnje uvršča med epizode velike depresivne motnje, ki se začne v štirih tednih po porodu (Clavenna et al., 2017).
Hain s sodelavci (2016) navaja, da je PD ena najbolj raziskanih od vseh duševnih motenj v Nemčiji, vendar pa še vedno ne obstaja zadovoljivi napovedni ali pojasnjevalni model.
PD se najpogosteje povezuje z depresijo ženske v preteklosti, depresijo in tesnobo med nosečnostjo in slabo socialno podporo v času nosečnosti. Socialno podporo lahko razdelimo na pet konceptualno različnih vrst, in sicer, čustveno podporo, informacijsko podporo, fizično podporo, podporo pri vključevanju in sprejemanju v družbo (Hain et al., 2016). Ugotovljena je bila močna povezava med tesnobo v času nosečnosti in PD. 25% do 50% žensk z določeno anksiozno motnjo kaže tudi simptome PD v obdobju dveh mesecev po porodu (Radoš et al., 2018). Zmerne učinke na PD kažejo tudi zapleti med nosečnostjo oz. t.i. peripartumski zapleti (Hain et al., 2016). Med peripartumske zaplete sodijo hiperemeza, preeklampsija, prezgodnji popadki in porod, hipertenzija, glavobol, bolečina, anemija, gestacijski diabetes. Kot potencialni dejavniki tveganja za PD so bili preučeni tudi stresorji povezani s porodom, npr. insistiran vaginalni porod, indiciran urgentni carski rez, prezgodnji porod in prekomerna porodna krvavitev. Nenačrtovana ali neželena nosečnost je prav tako eden izmed napovednikov za PD. Neželene nosečnosti namreč lahko spremenijo življenje nosečnic in otročnic, vključno s socialnimi in ekonomski posledicami.
Poleg tega so lahko težave pri prilagajanju na starševstvo večje, kadar nosečnost ni načrtovana. Ti zapleti povečujejo tveganje za PD še zlasti pri ženskah, ki imajo več kot dva dejavnika tveganja (Kettunen et al., 2016). Hain in sodelavci (2016) navajajo, da naj bi obstajalo linearno razmerje med številom stresnih dogodkov v nosečnosti in PD. Prav tako pa naj bi bili akutni stresni dogodki v nosečnosti povezani s krajšo depresivno epizodo, krajšim obdobjem tveganja in manjšo stopnjo ponovitve v primerjavi s kroničnim ponavljanjem stresnih dogodkov. Obstajajo pa tudi dejavniki tveganja v nosečnosti, ki niso najbolj v ospredju, in katerih se premalokrat zavedamo. Sem sodijo značajske lastnosti ženske, kot so nezadovoljstvo z videzom ali z žensko vlogo ali sramežljive ženske, ki so nagnjene k nervozi in pretirani skrbi (Skočir, 2005).
Ameriško psihiatrično združenje (APA) v Diagnostičnem in statističnem priročniku duševnih motenj-IV-TR, opisuje merila za veliko depresivno epizodo kot predstavitev petih ali več simptomov, ki spremenijo človekovo dnevno delovanje za vsaj dvotedensko obdobje (Watson, 2006). Simptomi PD se lahko pojavijo med nosečnostjo ali v prvih štirih tednih po porodu in lahko trajajo do šest mesecev po porodu ali dlje. Jones s sodelavci (2019) navaja možnost tudi do 14 mesecev po porodu. Pri depresiji gre za afektivne motnje, motnje razpoloženja oziroma čustvovanja. Tipična depresivna motnja se izraža na več področjih človekove duševnosti, in sicer pride do sprememb na čustvenem in motivacijskem, spoznavnem ter vegetativnem področju (Koprivnik, Plemenitaš, 2005).
Ženske s hudo depresivno motnjo imajo po porodu somatske simptome, med katere sodijo:
glavoboli, driska, zaprtje, huda tesnoba. Prav tako imajo nekatere občutek, kot da se ne počutijo iste osebe (Watson, 2006).
»Ne vem več, kdo sem.« –»Nikoli se nisem počutila tako.« –»Želela sem si tega otroka, zdaj pa nisem prepričana, da bom kdaj dobra mama.« – »Rada bi šla spat in se nikoli ne zbudila, ali morda vstopila v avto in se nebi vrnila.« – »Vsem bi bilo bolje brez mene.« – so izjave, ki jih Watson (2006) opisuje kot pogosto slišane v svojih kliničnih obravnavah PD otročnic v Kanadi. Zadnja izjava nakazuje dejstvo, da imajo lahko ženske s PD samomorilne misli, kar pa predstavlja največjo nevarnost same PD. Samomorilnost iz leta v leto narašča (Kocmur, 2008). Po podatkih Svetovno zdravstvene organizacije (SZO) je bilo leta 2015 po vsem svetu dokumentiranih približno 800.000 samomorov, pri čemer je depresija vodilni vzrok prezgodnje smrti – samomora. V primerjavi s splošno populacijo je število samomorov in poskusov samomora vsaj desetkrat večje pri populaciji s
psihiatričnimi boleznimi, kar predstavlja med 60% in 98% vseh samomorov (Bachmann, 2018).
Simptomi, povezani s PD, ki jih opisuje Watson (2006), so:
• depresivno razpoloženje,
• izguba zanimanja ali užitka v življenjskih dejavnostih,
• spremembe spanja,
• agitacija ali zaostajanje v gibih,
• utrujenost ali izguba energije,
• občutek ničvrednosti ali pretirane/neprimerne krivde,
• nezmožnost koncentracije ali razmišljanja,
• biti neodločen vsak dan,
• misli o smrti, samomorilne misli brez načrta ali načrt samomora ali njegov poskus,
• somatski simptomi vključno z glavobolom, zaprtje, driska in huda tesnoba, sram ter omalovaževanje.
Mednarodna klasifikacija bolezni – International Classification of Diseases ICD 10, poporodne duševne motnje uvršča med afektivne motnje, ločene po simptomatiki in ne po vzročnosti. Vendar pa poporodne duševne motnje glede na njihovo resnost pojava delimo v tri kategorije: poporodna otožnost, PD in poporodna psihoza (Skočir, 2005).
Poporodna otožnost oziroma Babyblues je najmanj resna oblika PD. Opisuje se kot psihološko nelagodje, ki se kaže s simptomi žalosti, joka in nestabilnih čustev. Ta se večinoma začne tretji dan po porodu pri približno 45% do 80% ženskah (Zivoder et al., 2019). Vzrok za pojav poporodne otožnosti se pripisuje spremembam hormonskega ravnovesja. Ta oblika poporodnih duševnih motenj se običajno spontano konča v nekaj dneh in ne pušča posledic, prav tako pa ne zahteva posebnih ukrepov razen ustrezne psihološke podpore otročnici po porodu. Velja za pogosto psihološko reakcijo poporodnega obdobja ali puerperija (Skočir, 2005).
PD je kategorizirana med poporodno otožnostjo in poporodno psihozo. Od poporodne otožnosti se razlikuje v tem, da je dalj časa trajajoče in resnejše stanje, ki pa ga je v nasprotju s poporodno psihozo težje odkriti, saj nima tako izrazitega nastanka (Skočir, 2005). Svetovna incidenca PD znaša med 3% in 33%, odvisno od uporabljenih diagnostičnih metod in kriterijev (Koprivnik, Plemenitaš, 2005). Je pogosta resna duševna
bolezen, ki ima negativne posledice na otroka. Prvi šesti meseci po porodu predstavljajo otročnici visoko tveganje za nastanek PD (O Hara, McCabe, 2013).
Poporodna psihoza ali manija je najresnejša oblika poporodnih duševnih motenj (Skočir, 2005) in predstavlja nevarnost za samomor ženske. Približno 20% do 50% žensk ima po začetni epizodi izolirano poporodno psihozo. Spada med redke psihiatrične motnje, pri katerih je mogoče določiti jasen etiološki dogodek. Poporodna psihoza se kaže z manijo (mešane epizode z ali brez psihotičnih lastnosti), depresijo s psihotičnimi lastnostmi ter psihozo brez simptomov razpoloženja, ki se pojavijo v šestih tednih po porodu. Poporodna psihoza zahteva takojšno obravnavo in oceno s strani psihiatra. V mnogih državah so otročnice hospitalizirane skupaj z njihovimi dojenčki, kar pa kaže na povečano zadovoljstvo z oskrbo in skrajšanim časom okrevanja (Bergink et al., 2016). Zdravljenje vključuje zdravljenje z antidepresivi, občasno pa celo z elektro-konvulzivno terapijo (ECT). ECT deluje na podlagi kratkih električnih šokov in se uporablja za zdravljenje resnih oblik PD, pri katerih je izražena nevarnost samomora, ter pri dolgotrajnih depresijah (Skočir, 2005).
SZO ocenjuje, da je že vsaj 65 milijonov ljudi zapustilo svoj dom z namenom iskanja boljših življenjskih razmer in pogojev v tujih državah (NIJZ, 2018). Procesi priseljevanja čedalje bolj naraščajo tudi v Sloveniji, kjer velik delež predstavljajo ženske. Le te so velikokrat nosečnice in otročnice s težavami na področju reproduktivnega zdravja, zaradi česar spadajo v eno izmed najbolj ranljivih populacijskih skupin priseljencev, vključno z otroki in mladostniki. Po smernicah Združenih narodov je reproduktivno zdravje »stanje popolnega telesnega, duševnega ter socialnega blagostanja in ne zgolj odsotnost bolezni.
Reproduktivno zdravje pa obravnava reproduktivne procese, funkcije in sistem v vseh fazah posameznikovega življenja«. Priseljevanje negativno vpliva na poslabšanje reproduktivnega zdravja žensk in s tem povzroča ali celo poslabša zdravstveno stanje otročnice, ki se sooča s PD. Vzroki zaradi katerih pride do poslabšanja stanja so v prvi vrsti razlogi za priseljevanje, stopnja integracije ter pogoji povezani z zdravjem in zdravstvenim sistemom, ki jih ima otročnica v državi gostiteljici (Delli, 2018).
1.2 Značilnosti socialno manjšinskih ali marginaliziranih skupin prebivalstva
Narodnost, rasa in poreklo so izrazi, ki se v družbi vse pogosteje uporabljajo za razdeljevanje oz. t. i. socialno marginalizacijo prebivalstva v določene manjšinske skupine (Makarova et al., 2015). V današnjem svetu je prisotnih vedno več t.i. marginaliziranih skupin prebivalstva, socialna izolacija in nezmožnost polnega sodelovanja v standardih in načinu življenja družbe pa sta značilnosti, ki jih najpogosteje zaznamujeta. Razširjenost duševnih motenj v marginaliziranih skupinah je precej večje kot v primerljivih starostnih skupinah splošne populacije (Priebe et al, 2012).
Z duševnim zdravjem imajo več težav marginalizirane skupine, ki jih povezujejo s številnimi neugodnimi dejavniki, ki vplivajo na njihovo zdravje. Povečujejo se tudi mednarodne migracije zaradi globalizacije in hitrejšega napredka razvitih držav. Pri tem pa priseljenci trpijo za škodljivimi posledicami duševnega zdravja. Te so posledica medmigracijskih in poselitvenih dogodkov ter težkih migracijskih potovanj (Salami et al., 2018). Prav tako je pomembna migracijska zgodovina (v smislu stigme), zaradi katere posledično prihaja do neenakosti pri dostopu do optimalne zdravstvene oskrbe in storitev v državah gostiteljicah (Makarova et al., 2015).
1.3 Dejavniki tveganja za nastanek poporodne depresije pri priseljenkah
Pri priseljenih populacijah po vsem svetu so zabeleženi slabi rezultati na področju duševnega zdravja kljub njihovi odpornosti, iznajdljivosti in prilagodljivosti (Salami, 2018). Socialni položaj različnih manjšinskih skupin v sodobnih družbah namreč že v osnovi kaže na različne dejavnike tveganja za PD (Daoud et al., 2019). Velike upravne in finančne ovire so tiste, s katerimi se različne marginalizirane skupine soočajo pri dostopu do zdravstvenih storitev. Poseben izziv za člane teh skupin tako predstavlja prav zagotavljanje oskrbe na področju duševnega zdravja, ki je lahko posledica jezikovnih težav (nerazumevanje tujega jezika), neinformiranosti glede možnih zdravstvenih storitev ter pomanjkljive usmerjenosti glede doseganja le teh (Priebe et al., 2012). Otročnice, ki so priseljenke, imajo tako številne dodatne dejavnike tveganja, ki povečujejo verjetnost nastanka PD. Pomanjkanje socialne podpore je eden izmed ključnih dejavnikov, ki
povečuje razvoj PD, zlasti med priseljenkami (Kassam, 2019). Socialna podpora se opredeljuje kot vir za spopadanje z različnimi oblikami duševnih stisk. Prisotna je v obliki interakcije med partnerjema, družino, prijatelji ter vrstniki in strokovnjaki, ki jim predstavljajo zavezništvo ter nudijo tako psihično kot fizično pomoč (Kassam, 2019). Prav tako nekatere raziskave ugotavljajo, da je proces priseljevanja že sam po sebi dejavnik tveganja za nastanek PD – zaradi višje stopnje tesnobe med procesom. Tesnoba naj bi bila povezana s stresom prilagajanja, socialno-ekonomskimi ovirami, rasno diskriminacijo in socialno izolacijo, ki so je priseljenke deležne v gostujočih državah. Učinki socialne izolacije naj bi bili pri priseljenkah, ki so zapustile svojo širšo družino in družbo, še toliko bolj izrazite, saj bi v nasprotnem primeru povezanost s skupnostjo in občutek pripadnosti pripomogla k zmanjšanju stresa kljub tujemu okolju. Prehod v materinstvo pri priseljenkah je tako lahko vir stiske, saj niso v mreži domače socialne podpore. Ne smemo pozabiti niti na razlike med priseljenkami, ki dlje časa živijo v tuji državi,in pravkar priseljenimi otročnicami, ki so šele v začetku procesa prilagajanja razmeram in materinstvu v priseljeni državi (King et al., 2018).
Posamezniku veliko pomenita tudi kulturno ozadje in tradicija, s katero se srečuje od rojstva naprej. Vsaka sprememba in odkloni pri tem pa lahko povzročijo nelagodje, občutek tesnobe ter dvom v pravilnost njegovega dejanja. Prav zaradi tega so pomembni dejavniki za nastanek PD pri priseljenkah tudi kulturni vplivi in tradicija. Priseljenke se pogosto trudijo spoštovati svoje kulturne običaje, povezane z rojstvom otroka, kar pa za njih lahko predstavlja problem v priseljenih državah, kjer je kultura drugačna in se zdravstvena praksa razlikuje od prakse v rodni državi (Wittkowski et al., 2016).
Navsezadnje pa ne smemo pozabiti tudi na njihove obstoječe razmere za zdrav življenjski slog ter njihove predisponirajoče genetske dejavnike, ki jih izpolnjujejo kot marginalizirana skupina prebivalstva. V raziskavi so Makarova in sodelavci (2015) poudarili pomen specifičnih vzrokov smrti med migranti. Na Švedskem so v ospredju bolezni obtočil in maligne novotvorbe, medtem ko so v Združenem kraljestvu pogostejše možganske kapi. Pri primerjavi umrljivosti med priseljenci in prebivalci, rojenimi na Nizozemskem, so ugotovili večje tveganje za smrt priseljencev pri skoraj vseh nalezljivih boleznih in številnih kroničnih stanjih, vključno z astmo, diabetesom in cerebrovaskularnimi boleznimi. Ženske priseljenke so imele večje tveganje smrti zaradi bolezni, povezanih z materinstvom. Prav tako je skupno tveganje smrti zaradi pogojev,
povezanih z materinstvom in novorojenčkom, bilo za priseljenke za 21% večje (Makarova et al., 2015).
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je opisati PD pri priseljenkah, njihovo soočanje s PD ter ugotoviti škodljive učinke, ki ga ima le ta na duševni in fizični razvoj otroka.
Cilji diplomskega dela so:
- opisati vrste in oblike pomoči priseljenkam s PD v Kanadi
- opisati vrste in oblike podporne pomoči otročnicam s PD v Sloveniji
- predstaviti vpliv PD otročnice na razvoj novorojenčka, dojenčka in kasneje otroka na čustvenem, kognitivnem in fizičnem področju.
3 METODE DELA
V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno raziskovalno metodo dela, ki temelji na pregledu objavljene strokovne in znanstvene literature. Izbrano literaturo smo iskali v obdobju sedmih mesecev, od junija 2020 do januarja 2021. Relevantno literaturo smo iskali v naslednjih podatkovnih bazah: PubMed, Medline, CINAHL. Vključitveni kriteriji za izbor ustrezne literature so članki v angleškem in slovenskem jeziku, starost literature, ki je še relevantna in smiselna za uporabo, prosta dostopnost do celotnega besedila ter članki, ki se neposredno ali posredno nanašajo na obravnavano vsebino ter se povezujejo z zastavljenimi raziskovalnimi cilji. Celotna literatura je zajeta v obdobju od 2004 do 2021.
V iskalnem nizu podatkovnih baz smo uporabili naslednje ključne besede: postpartum depression/poporodna depresija AND immigrant womens/priseljenke; problems of immigrants/težave priseljenk AND postpartum depression/poporodna depresija;
immigrants/priseljenke AND Canada/Kanada; provided help/zagotovljena pomoč AND immigrants/priseljenke AND postpartum depression/poporodna depresija; immigrants women/priseljenke AND Canada/Kanada AND postpartum depression/poporodna depresija; risk factors/dejavniki tveganja AND postpartum depression/poporodna depresija AND pregnancy/nosečnost; postpartum depression/poporodna depresija AND experience/izkušnja; newborn care/oskrba novorojenčka AND parents depression/depresija staršev.
4 REZULTATI
V rezultatih je opisanih 16 enot literature ter 5 dokumentacijskih virov (tabela 1). Ti so se nanašali na vrste in oblike pomoči, ki so zagotovljene priseljenkam s PD v Kanadi ter Sloveniji. Obravnavale so tudi vplive PD otročnice na razvoj in zdravje novorojenčka, dojenčka in otroka.
Tabela 1: Rezultati pregleda literature
Področja pregleda literature
Avtorji
Zagotovljene vrste in oblike pomoči priseljenkam s PD v Kanadi.
Urindwanayo (2018), Sword et al., (2006), O’Mahony et al., (2012), Ganann et al., (2016), Campolunghi Pegan (2014), O’Mahony,
Donnelly (2010), Playfair et al., (2017).
Podporne vrste in oblike pomoči otročnicam s PD v Sloveniji.
NIJZ (2018), Evropska komisija (2020), Delli (2018), Campolunghi Pegan (2014), NIJZ (2016), ZDAJ (2021), Mama ZOFA, OBJEM, DAM (2005).
Škodljivi učinki PD otročnice na razvoj in zdravje novorojenčka, dojenčka in otroka.
Samspon et al., (2017), Choi et al., (2017) Walker (2020), Slomian et al., (2019), Melrose (2010),
Aoyagi, Tsuchiya (2019), Carson et al., (2015), Bernard-Bonnin (2004).
4.1 Zagotovljene vrste in oblike pomoči priseljenkam s poporodno depresijo v Kanadi
V Kanadi so v letu 2011 priseljenke predstavljale petino ženskega prebivalstva, pri čemer naj bi se delež v naslednjih 20 letih zaradi trenutnega aktualnega priseljevanja še povečal (Urindwanayo, 2018). Ljudje so v procesu priseljevanja bolj dovzetni za poslabšanje duševnega zdravja zaradi številnih specifičnih dejavnikov, kar pa je v večjem obsegu izraženo pri ženskah priseljenkah. Težave z duševnim zdravjem se pojavijo zaradi življenja v neznanem okolju, ne seznanjenosti z normami, ki so veljavne v tuji/drugi družbi ter odsotnosti aktivnih družbenih omrežij (Urindwanayo, 2018). Posebno ranljivost za PD pri priseljenkah v Kanadi pripisujejo predvsem težavam v komunikaciji zaradi jezikovnih ovir ter kulturnih in socialno-ekonomskih dejavnikov (Evagorou et al., 2015).
Stigma in občutek sramu zaradi označitve kot duševno bolne osebe sta pri priseljenkah v Kanadi vzrok neuporabe duševne zdravstvene oskrbe po porodu (Urindwanayo, 2018).
Prav tako pa sama struktura zdravstvenega sistema v Kanadi priseljenkam pogosto onemogoči dostop do obstoječih zdravstvenih storitev v predporodnem in poporodnem obdobju, tudi če te skušajo dostopati do zdravstvene oskrbe. Težave nastopijo že pri pridobivanju osnovnih storitev, saj se priseljene ženske pogosto soočajo z več birokratskimi ovirami, izpolniti morajo večje število obrazcev, prav tako lahko časovna doba za pridobitev osebnega zdravnika traja leto dni ali celo več. Poleg tega se priseljenke srečujejo s strukturnimi težavami, kot so pomanjkanje zaupanja v zdravstvene delavce ter pomanjkanje ustreznega in usposobljenega osebja v Kanadi, ki bi zadovoljilo specifične kulturne potrebe priseljenk. Hkrati naletijo na ovire, kot so pomanjkanje prevajalskih storitev oz. profesionalnega tolmačenja. Uporaba tolmačev lahko pri priseljenkah povzroča dileme, saj same morda niso pripravljene deliti svojih osebnih zgodb in izkušenj z njimi, zaradi strahu pred napačno razlago, izpostavljenostjo, kot tudi nestrpnostjo tolmačev.
Vemo pa tudi, da je nemogoče, da bi zdravstveni delavci poznali vsako kulturo. Te se vendar s časom spreminjajo, vključno s prakso in prepričanji, povezanimi s porodniškim varstvom (Urindwanayo, 2018). Sword in sodelavci (2006) so ugotavljali, kakšno je poporodno zdravje priseljenih otročnic v Kanadi štiri tedne po odpustu iz bolnišnice, in ga primerjali z zdravjem otročnic, rojenih v Kanadi. Opisali in primerjali so še potrebe po porodu ter sposobnost dostopa do zdravstvene oskrbe in storitev v tem obdobju pri omenjenih skupinah otročnic. Rezultati raziskave so pokazali, da specifične razlike v zmožnosti dostopa do oskrbe fizičnega ali duševnega zdravja kot tudi pomoči pri dojenju
pri otročnicah iz obeh skupin ni. So pa v raziskavi ugotovili prisotne razlike v zmožnosti dostopa do finančne podpore ter pomoči na domu, pri čemer so možnosti za prejem te oskrbe pri priseljenih otročnicah manjše. Glavni razlog, ki so ga priseljenke navedle za to, da niso dobile potrebne oskrbe, je bil, da»niso vedele, kam iti« in »so se odločile, da ne bodo iskale nege« (Sword et al., 2006).
O’Mahony in sodelavci (2012) so iskali odgovore na dve vprašanji, in sicer: Kako priseljenke in begunske otročnice uporabljajo razpoložljive zdravstvene storitve in mrežo socialne podpore za spopadanje s PD in z njo povezane težave? ter Katere storitve ali strategije bi lahko obravnavale oskrbo PD in zdravljenje teh skupin otročnic?. Večina žensk v tej raziskavi je menila, da se zdravstvene storitve v primerjavi s storitvami v njihovi matični državi zelo razlikujejo, saj nekatere še nikoli niso prejele, kaj šele slišale za takšne storitve. Prav tako so priseljene otročnice navajale, da so viri oskrbe za prenatalno in poporodno oskrbo zelo koristni. Vendar pa sta dve udeleženki v raziskavi navedli primer, kako politika znotraj zdravstvenih služb vpliva na njun položaj. Ena izmed udeleženk v raziskavi je namreč poročala, da je redno prejemala svetovalno podporo, vse dokler po šestih mesecih njen otrok ni bil registriran v zdravstvenem varstvu. Od takrat naprej sama ni več imela možnosti individualnega srečanja brez prisotnosti otroka.
V Kanadi so priseljenkam s PD omogočene tudi podporne skupine. Vendar je v raziskavi O’Mahonyja in sodelavcev (2012) več udeleženk navajalo dejstvo, da te skupine niso bile vedno koristne in učinkovite, saj niso ustrezale njihovim individualnim potrebam. Prav tako so izražale nezadovoljstvo s časovnim okvirjem poteka podpornih skupin, saj so bile na urniku le enkrat tedensko, eno uro.
Ena izmed zagotovljenih možnosti za soočanje s PD je nudenje podpore in pomoči preko telefona. Ta je dostopen štiriindvajset ur na dan, vsak dan. Pri tem imajo posameznice v večjem deležu pozitivna mnenja in menijo, da so telefonske storitve koristen način za zagotavljanje dostopnih in prilagodljivih podpornih storitev otročnicam s PD (O’Mahony et al., 2012).
Za odkrivanje PD obstajajo presejalni testi in lestvice, ki se uporabljajo tudi pri priseljenih otročnicah v tujini. Edinburška lestvica za postnatalno depresijo (EPDS) in Vprašalnik za funkcionalno socialno podporo Duke Univerze Severne Karoline (Duke – UNC) sta pogosto uporabljena za odkrivanje PD (Ganann et al., 2016). EPDS je zelo uporabljena
presejalna lestvica, s katero lahko ugotovimo, pri katerih ženskah je verjetnost za pojav poporodne depresije večja. Poleg splošnega presejanja PD, medicinska sestra v skupnosti ugotavlja in ocenjuje tudi obvladovanje in prilagajanje po porodu, z opazovanjem vedenja otročnic in staršev ter po potrebi postavlja ključna vprašanja o vsakodnevnih dejavnostih, kot so spanje in prehranjevanje (O’Mahony, 2010). Vendar so v pregledu literature, ki so ga izvedli Playfair in sodelavci (2017), poročali, da je le te na temo odkrivanja simptomov depresije in tesnobe pri priseljenih otročnicah v Kanadi zelo malo.
4.2 Podporne vrste in oblike pomoči otročnicam s poporodno depresijo v Sloveniji
V skladu z Ustanovno listino SZO ima vsakdo pravico, da uživa najvišji dosegljivi standard fizičnega in duševnega zdravja (NIJZ, 2018). Zdravstveni sistemi in ponujena pomoč priseljenkam pa se vsepovsod po svetu razlikujejo. Vse članice Evropske unije (EU) imajo zakonsko predpisano pravico, s katero omogočajo najvišji možni standard in dosegajo optimalne ravni zdravja vseh ljudi v populaciji. Z namenom izboljšanja zdravstvene oskrbe ranljivih skupin migrantov EU nudi finančno podporo, vključuje migrante v nacionalne zdravstvene sisteme ter zagotavlja ustrezna usposabljanja zdravstvenih delavcev (Evropska komisija, 2020).
Zaščito pravic priseljencev in beguncev opredeljujejo številni ratificirani mednarodni standardi, ki opisujejo tudi njihovo pravico do zdravja. Poleg teh pa obstajajo tudi dokumenti in konvencije o človekovih pravicah. Slovenija vsem beguncem in priseljencem nudi osnovno zdravstveno varstvo in upošteva omenjene mednarodne konvencije (Delli, 2018). Osnovno zdravstveno varstvo v Sloveniji zajema zdravstveno varstvo žensk, pri čemer ima vsaka ženska pravico do storitev in zdravstvenih svetovanj v povezavi z načrtovanjem družine, kot tudi nudenje potrebnih zdravstvenih storitev med nosečnostjo in po porodu ter varovanje zdravja v teh obdobjih, vključno s preprečevanjem, odkrivanjem in zdravljenjem ginekoloških bolezni. Tovrstno zdravstveno varstvo nudijo specialisti ginekologi vsaki ženski z urejenim obveznim zdravstvenim zavarovanjem. V Sloveniji vsaka nosečnica z urejenim obveznim zdravstvenim zavarovanjem dobi materinsko knjižico, ki je obvezna dokumentacija preventivnega programa nosečnic. Nosečnica jo izpolni dva meseca pred porodnim rokom, v prvih dneh po porodu in šest tednov po porodu (Campolunghi Pegan, 2014).
Vsem, ki nimajo urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja in t.i. nezakonitim priseljenkam, pripada manjši obseg zdravstvenih storitev. Tako so jim omogočene le storitve v zvezi s kontracepcijo, zdravstvena oskrba v nosečnosti in ob porodu ter prekinitev nosečnosti (NIJZ, 2016). V kolikšni meri lahko posameznik dostopa do javnega zdravstvenega varstva v Sloveniji je tako odvisno od sklenjenega obveznega zdravstvenega zavarovanja posameznika, ki pa v osnovi ne pokriva vseh stroškov zdravljenja (Delli, 2018). Ta krije zgolj najbolj splošne in nujne zdravniške preglede in storitve. Za ostale zdravstvene storitve, kot so npr. pregledi pri specialistih, hospitalizacije v bolnišnici in drugo, pa je potrebno doplačati ali si urediti dopolnilno zdravstveno zavarovanje (NIJZ, 2016). Priseljenci s priznano zaščito imajo pravico do obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki ga nudi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. V tega so vključeni vsi slovenski državljani s stalnim prebivališčem v Sloveniji (Delli, 2018). Obstajajo tudi t.i.
pro bono ambulante, ki jih lahko koristijo priseljenke brez urejenega zdravstvenega zavarovanja in so namenjene le njim. Prav tako lahko priseljenke v azilnem domu zaprosijo za prevajalca, ki jih bo spremljal na pregled k zdravniku (NIJZ, 2016).
Eden izmed dokumentov s področja zdravstvenega varstva je tudi Pravilnik o izvajanju preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Ta opisuje vsa področja reproduktivnega zdravja, vključno s preventivnimi programi ter programirano zdravstveno vzgojo za ženske in izrecno ne opredeljuje priseljenk v smislu ne pripadanja ali ne omogočanja le tega (Delli, 2018).
Vsi dokumenti s področja zdravstvenega varstva, ki so povezani s pravicami in možnostmi zdravstvenega varstva priseljenk, omogočajo le tem spremljanje njihovega zdravstvenega stanja in zdravljenje PD. PD se lahko zdravi farmakološko in psihosocialno (Delli, 2018).
Pri lažjih oblikah PD je podpora in svetovanje bližnjih lahko že v veliko pomoč, kar pa pogosteje predstavlja problem ravno priseljenkam. Priseljenke se velikokrat preseljujejo izven svoje države brez spremstva svoje družine, zato jim tovrstna podpora v državi gostiteljici ni na voljo (Campolunghi Pegan, 2014).V takih primerih ima velik ali še celo večji pomen, da se priseljenke lahko pogovorijo o svoji stiski in soočanju s PD z ljudmi, ki so usposobljeni za nudenje psihološke pomoči, ali tistimi, ki so imeli enake težave, npr.
ženske, ki so same doživele PD, pa čeprav jih ne poznajo in so jim osebe tuje. Za te namene obstajajo številne oblike pomoči, kot so podporne skupine, spletni forumi in telefonske linije, ki so na voljo ves čas in so namenjene premagovanju PD (Campolunghi
Pegan, 2014). Težava se pojavi, kadar priseljenka popolnoma nič ne razume jezika države gostiteljice, zaradi česar ne more sodelovati v procesu srečanja.
Projekt ZDAJ je eden izmed projektov programa Zdravje danes za jutri, ki ga upravlja Nacionalni inštitut za javno zdravje v Sloveniji. Izvaja se v okviru primarne zdravstvene dejavnosti in je namenjen vzgoji za zdravje ciljnih skupin prebivalstva, med katerimi so tudi otročnice, ki se soočajo s PD med nosečnostjo ali po porodu. Pri projektu ZDAJ sodeluje celoten multidisciplinarni tim. Ta vključuje psihologe in psihiatre, ki se še posebej ukvarjajo z ženskami v obporodnem obdobju in otročnicam v poporodnem obdobju. Ti izvajalci delujejo na večjih območnih enotah Zavoda za zdravstveno zavarovanje in svetujejo otročnicam s PD, jim pomagajo ter nudijo oporo. Območne enote delovanja so:
Celje z okolico, Koper z okolico, Kranj z okolico, Krško z okolico, Ljubljana z okolico, Maribor z okolico, Murska Sobota z okolico, Nova Gorica z okolico, Novo mesto z okolico ter Ravne na Koroškem z okolico (ZDAJ, 2021).
Mama ZOFA je telefonska linija, ki je bila ustanovljena pod okriljem nevladne organizacije Naravni začetki, in obstaja že od leta 2003 (Drglin, 2006). Mama ZOFA poleg načrtovanja nosečnosti, poroda in dojenja deluje še posebej na področju duševnih stisk v obporodnem obdobju (Mama ZOFA). Namenjena je tako ženskam kot tudi njihovim družinam (Drglin, 2006). V sklopu svojega delovanja osebam nudijo informiranje, izobraževanje, svetovanje in pomoč ter podporo pri soočanju s PD in ostalimi stiskami v poporodnem obdobju, kot so tesnoba, zlorabe ali travmatični porod. V sklopu združenja Naravni začetki izvajajo številne delavnice, predavanja kot tudi podporne skupine za otročnice s PD. Mama ZOFA ima na voljo tudi svetovanje po e-pošti, preko foruma Obporodne stiske in po potrebi tudi osebno (Mama ZOFA). Organiziran imajo tudi podporni tim, namenjen ženskam in otročnicam z akutnimi stanji, ki potrebujejo takojšno pomoč. Tim s tem omogoča in zagotavlja obiske na domu, s čimer nudi najrazličnejšo pomoč ali pa samo druženje (Drglin, 2006). Mama ZOFA prav tako sodeluje še z drugimi obstoječimi nevladnimi organizacijami, inštitucijami, strokovnjaki in mediji (Mama ZOFA).
Zavod Objem je oblika psihološke pomoči, namenjene vsem nosečnicam in predvsem otročnicam ter njihovim svojcem s poporodnimi stiskami. Direktorica in tudi izvajalka je Pavlovič Blatnik, univerzitetna diplomirana psihologinja, ki s svojimi dolgoročnimi
izkušnjami in strokovno pridobljenim znanjem s področja partnerstva, starševstva in psihologije nudi podporo in psihološko svetovanje. Ta lahko poteka v svetovalnici, na domu ali dogovorjeni lokaciji na željo otročnice, npr. kot sprehod v naravi. V primeru pomembne stiske se podpora izvaja na domu v smislu spoznavnega obiska, načrtovanja in spremljanja celotnega procesa prehajanja iz akutne krize. Zavod po potrebi organizira za otročnice tudi pomoč v gospodinjstvu in varstvu otrok, ko ta ne zmore več sama in vse bolj obupuje nad svojo novonastalo vlogo mame. V okviru zavoda izvajalka vodi tudi srečanja, kjer si otročnice lahko izmenjajo svoje izkušnje in s tem dobijo nasvete in podporo za reševanje svojih stisk po porodu. Zavod deluje čez dan od 10. do 14. ure vsak dan vendar pa v primeru akutnih stisk omogoča tudi brezplačno telefonsko svetovanje (OBJEM).
Društvo DAM (Društvo za pomoč osebam z depresijo in anksioznimi motnjami) so ustanovili posamezniki, ki so se sami soočali z anksioznimi motnjami ali katerokoli vrsto depresije. Cilj društva je nuditi pomoč in podporo ljudem, ki trpijo ali pa so v preteklosti imeli težave s tovrstnimi motnjami ali depresijo. Nudijo pomoč tudi njihovim sorodnikom.
Društvo DAM je ustanovilo spletno stran, kjer je zbrana literatura v slovenskem jeziku in pomembne informacije o anksioznih motnjah in depresiji, tudi PD. Ker so želeli med seboj povezati ljudi z istimi ali podobnimi stiskami, spletna stran vključuje tudi forum ter klepetalnico. Ta vendar omogoča interaktivno izmenjavo lastnih izkušenj, mnenj in čustev (DAM, 2005).
4.3 Vpliv poporodne depresije na razvoj in zdravje novorojenčka, dojenčka in otroka
Neugotovljeni ter s tem nezdravljeni simptomi PD vodijo v trajno depresijo, ki vpliva na doživljanje in odnos otročnice do svojega otroka. Otročnice s PD se počutijo ambivalentne, negativne ali celo nezainteresirane za svoje otroke, kar se kaže v spremenjenem dojemanju in načinu odzivanja na njegove težave (Sampson, 2017). Depresija vpliva na notranje vedenje otročnice in posledično tudi na zaznavanje vezi do otroka. Otročnica s PD lahko otroka doživlja kot bolj težavnega. Depresivne otročnice tudi večkrat opredeljujejo svojega otroka kot jokavega in bolj temperamentnega v primerjavi s tistimi, ki ne trpijo za PD.
Jokavost ter razdražljivost pa posledično predstavlja za otročnico dodaten stresen dejavnik, ki ga lahko opredelimo kot vzročni dejavnik (Choi, 2017).
Nezdravljena depresija močno poslabša možnosti pri zagotavljanju varnega duševnega in fizičnega okolja otroka (Sampson et al., 2017). Otroci depresivnih otročnic so manj socialni, nevrotični, tudi bolj nervozni, zaradi česar jih otročnica s PD težje umiri (Choi et al., 2017). Choi in sodelavci (2017) so v svoji longitudinalni raziskavi ugotovili negativen vpliv PD pri vzpostavljanju odnosa in povezave med otročnico in novorojenčkom. PD otročnice v prvih šestih mesecih je predstavljala težavo pri vzpostavljanju navezanosti na otroka vse do otrokovega prvega leta starosti. Otročnice, ki so v četrtem tednu po EPDS dosegle 13 točk ali manj, imajo celo petkrat večjo verjetnost za šibkejše vezi s svojim otrokom v primerjavi z ženskami, ki so v istem času po EPDS dosegle več kot 13 točk.
Prav tako navajajo, da otročnice s PD nudijo otroku manj bližine in topline ter izkažejo bistveno nižjo stopnjo medsebojne usklajenosti.
Prisotnost PD pri otročnici je eden izmed napovednikov slabšega čustveno-vedenjskega razvoja otroka. Duševno zdravje žensk v poporodnem obdobju močno vpliva na otroka, zaradi česar so otroci otročnic, ki so zelo zaskrbljene ali depresivne, še posebej izpostavljeni čustvenim težavam v otroštvu. Poporodno obdobje lahko opredelimo kot obdobje, za katerega je značilna največja dovzetnost otroka za škodljive učinke depresivnih simptomov s strani matere. Pri otroku se težave izražajo tako v samostojnem čustvenem delovanju otroka, kot tudi sinergijsko. Potencialni mehanizmi za nastanek težav na čustvenem področju dojenčka poleg genetske ranljivosti vključujejo tudi pomanjkanje občutljivosti otročnic, neustrezno interakcijo med njo ter otrokom ter spremenjen nevrološki razvoj dojenčkov, ki je verjetno posledica podcenjevanja njihovih zmožnosti izkazovanja potreb (Walker et al., 2020). Slomian in sodelavci (2019) so ugotovili, da so dojenčki depresivnih mater imeli prisoten bistveno večji strah in višjo vrednost čustvenih motenj, povezanih s tesnobo, v primerjavi z ne depresivnimi otročnicami. Negativni učinki PD otročnice se kažejo tudi pri navezanosti otroka na mamo. Dojenčki kronično depresivnih mater naj bi izkazali izrazito manjšo čustveno povezanost in manjšo stopnjo doseganja ugodnih rezultatov v povezavi z iskanjem topline oz. bližine pri svojih materah.
Eden izmed pomembnih učinkov poporodnih simptomov depresije je oblikovanje otrokovega vedenja. Več odklonov na vedenjskem področju otroka je opisanih pri otročnicah s PD, vključno s povečanjem vedenjskih težav otrok pri starosti dveh let.
Opisujejo tudi več motenj razpoloženja. Otroci depresivnih mater naj bi imeli pogostejše težave s ponotranjenjem dogodkov, negativnih občutkov in čustev, ki posledično zavirajo njihov vedenjski razvoj. Dokazani so tudi nižji rezultati na komunikacijski in simbolni
vedenjski lestvici na področju razvoja otroka (Slomian et al., 2019). PD pri otročnici lahko vpliva na otroke tudi v poznejšem obdobju življenja ne zgolj v otroštvu, saj obstaja večja verjetnost nastanka depresije tudi pri mladostnikih. Poleg tega je prisotna višja stopnja nagnjenosti k nasilnim in agresivnim vedenjem, hkrati pa imajo težave pri ustvarjanju pozitivne samopodobe (Melrose, 2010). Družina naj bi tako predstavljala organizirano celoto ali entiteto, v kateri vsi družinski člani vplivajo en na drugega in kjer se vedenjski vzorci posameznika medsebojno prepletajo (Walker et al., 2020).
Dojenje je eden izmed t.i. ključnih dogodkov, ki povezuje otroka in mater. Vendar pa na potek dojenja in ustvarjanja močnejše povezave med njima vpliva tudi PD otročnice, ki ima v tem primeru negativne vplive. Dokazano je, da otročnice s PD bistveno pogosteje prekinejo z dojenjem in vzpostavijo slabše prehranjevalne navade pri otroku v prvih mesecih kot tiste, ki je nimajo (Slomian et al., 2019). Neustrezni oz. slabši prehranjevalni vzorci pa se kasneje izražajo tudi na fizičnem področju razvoja otroka oz. antropoloških lastnostih otroka. Prvi kazalec kot negativen učinek PD otročnice na otroka je zagotovo otrokova telesna teža. Slomian in sodelavci (2019) so v svojo raziskavo vključili 11 raziskav, ki so v večjem številu opredelile težave z zmanjšano telesno težo kot posledico zaradi PD otročnice. Izkazalo se je namreč, da lažje in hitreje pridobivajo na teži otroci, ki imajo mater brez simptomov PD kot tisti s PD matere. Upoštevati pa moramo, da so bile štiri izmed zgoraj omenjenih enajstih raziskav izvedene v državah z nizkimi finančnimi viri, kot so Indija, Nigerija, Zambija ter Bangladeš (Slomian et al., 2019).
Odstopanja od predvidene rasti otroka sodijo med negativne učinke, do katerih pride zaradi PD otročnice. Slomian in sodelavci (2019) so v sistematičnem pregledu literature glede vplivov PD na rast otroka ugotovili, da je osem raziskav opredelilo zastoj rasti pri otroku kot posledico simptomov PD. Izmed teh so tri raziskave navedle pomemben učinek PD na zastoj rasti otroka. Tako kot pri ugotavljanju vplivov PD otročnice na težo otroka, so tudi pri tem bile tri raziskave izvedene v državah z nizkim dohodkom (Nigerija, Zambija in Južna Afrika). Raziskava v Nigeriji je opisala razliko v rasti otroka zgolj v prvih mesecih življenja, ki pa naj bi se kasneje izničila, pri čemer večjih razlik v rasti nebi bilo več. V nasprotju z ostalimi državami pa je raziskava izvedena v državi z visokim dohodkom (ZDA) pokazala ravno nasprotni učinek, in sicer povezanost PD z višjo rastjo ter dolžino spodnjih okončin pri otroku. Poleg rasti in ustreznega pridobivanja na teži spadajo
antropometrični indeksi med glavne kazalce pravilnega razvoja otroka. V skupino teh indeksov uvrščamo obseg glave, debelino tricepsa in subskapularne kožne gube.
PD pri otročnici negativno učinkuje na splošno zdravje novorojenčka, dojenčka in kasneje otroka. Pogostejše zdravstvene težave pri otroku se povezuje s simptomi PD. Vse več raziskav ugotavlja, da imajo otroci depresivnih otročnic večje število otroških bolezni in splošnih zdravstvenih težav. Ena izmed teh je tudi večje število diarej pri otroku v obdobju do enega leta. Pri tem lahko zmanjšano telesno težo, ki je pogosta za otroka z depresivno materjo, opredelimo kot vzročno posledico zgoraj omenjenih epizod diarej (Aoyagi, Tsuchiya, 2019). Ugotovili so, da pri štirimesečnih dojenčkih prisotnost PD pri otročnici povzroča slabšo kakovost življenja otroka pri njegovih devetih mesecih. Kolike oz.
trebušni krči se pogosteje pojavljajo otrokom z depresivnimi materami. Prav tako je PD povezana s trikrat večjim tveganjem smrtnosti dojenčkov do šestega meseca starosti in s skoraj dvakrat večjo verjetnostjo smrtnosti pri otrocih do dvanajstega meseca starosti (Slomian et al., 2019).
Za dojenčka in otroka je zelo pomemben nevromotorični razvoj, ki pa je zaradi številnih prirojenih in pridobljenih dejavnikov lahko upočasnjen. Aoyagi in sodelavci (2019) so preučili devet raziskav, kjer so ugotavljali povezavo med simptomi PD in otrokovim nevromotoričnim razvojem. Raziskave so kot raziskovalni inštrument uporabljale Bayleyjevo lestvico za razvoj dojenčkov in Mullenovo lestvico zgodnjega učenja. Ta dva spadata med najbolj splošno priznana standardizirana inštrumenta za merjenje grobe in fine motorike ter motoričnih sposobnosti otroka. Pri tem šest vključenih raziskav ni ugotovilo pomembne povezave PD z nevromotoričnim razvojem otroka. Vendar so le te opisale zgolj razlike v doseganju grobe in fine motorike. Menijo, da je fina motorika, kot npr. pobiranje majhnih predmetov in pisanje, razvita kasneje, kar pa je tudi splošno pričakovano.
Do sedaj je bilo narejenih malo longitudinalnih raziskav in raziskav primera o učinkih PD pri materi na jezikovni razvoj otroka. So pa podobno kot pri ugotavljanju razlik na nevromotoričnem razvoju tudi za to področje najbolj uporabljeni zgoraj omenjeni Bayleyjeva lestvica za razvoj dojenčkov ter Mullenova lestvica zgodnjega učenja. PD redkeje povzroči jezikovne težave v dimenziji sprejemanja oz. razumevanja otroka, v nasprotju z jezikovnim izražanjem. Raziskovalci ne ugotavljajo negativnih posledic PD otročnice na jezikovno izražanje otrok, starih deset in 14 mesecev, temveč navajajo pomembna odstopanja pri otrocih, starih 18 mesecev in več (Aoyagi, Tsuchiya, 2019).
Carson in sodelavci (2015) zgodnje otroštvo (od rojstva do petih let starosti) opredeljujejo kot najbolj kritično, občutljivo in najintenzivnejše obdobje razvoja možganov v celotni življenjski dobi človeka. Zdrav razvoj možganov v prvih mesecih omogoča optimalen kognitivni razvoj in postavlja osnovne temelje za prihodnje kognitivne in akademske dosežke. V tem obdobju namreč prihaja do številnih procesov. Med te spadajo dinamična prekomerna proizvodnja sinaps, najprej v predelih možganov, ki obdelujejo čutne informacije, ki pa so kasneje vključeni v procese na višji ravni, kot so delovni spomin, pozornost in načrtovanje. Optimalen kognitivni razvoj vključuje razvoj kognitivnih sposobnosti na več področjih. Na jezikovnem področju bi na primer morali otroci sprva pridobiti sposobnost razumevanja in izgovarjanja besed ter te kasneje ustrezno povezovati za komunikacijo z drugimi (Carson et al., 2015). Kognitivni razvoj običajno merimo z inteligentnim količnikom (IQ), pod katerim opisujemo sposobnost zaznavanja, pozornosti, spomina in motorične koordinacije. Nižji rezultati IQ-ja, težave s pozornostjo, računanjem in posebne izobraževalne potrebe se pogosteje pojavljajo pri otrocih, katerih matere so bile depresivne v treh mesecih po porodu. Pojavnost naštetih težav je pogostejša pri fantih kot deklicah. Pet od enajstih raziskav, ki so jih v svoj sistematičen pregled vključili Aoyagi in sodelavci (2019), je poročalo povezavo med PD in negativnimi kognitivnimi izidi pri otroku, medtem ko šest raziskav tega ni podprlo. Tri raziskave so pri tem preučevale otroke od starosti treh let naprej, a je to hipotezo potrdila le ena od njih. Opozorimo, da je ta raziskava preučevala tudi sočasne simptome depresije pri materi. Ugotovili so, da PD otročnice pri na primer otrokovih treh mesecih nima vpliva na slabši kognitivni razvoj otroka, medtem ko simptomi poporodne depresije kmalu po rojstvu negativno vplivajo na kognitivni razvoj otrok (Aoyagi, Tsuchiya, 2019). Raziskave ugotavljajo prisotnost večjega tveganja psihopatoloških in tovrstnih bolezenskih sprememb, vključno z afektivnimi (predvsem depresijo), vedenjskimi motnjami in anksioznimi stanji pri otrocih depresivnih staršev. Poleg tega navajajo povezavo med ADHD-jem oziroma t.i. motnjo hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti pri otrocih mater s pridruženo PD (Bernard-Bonnin, 2004).
5 RAZPRAVA
Večina izbrane literature definira PD kot pogosto duševno motnjo, ki ne prizadene le otročnice, ampak celotno družino (Daoud et al., 2019; Clavenna et al., 2017; Hain et al., 2016, Zhang et al., 2016). PD se običajno pojavi v četrtem tednu po porodu (Clavenna et al., 2017), povzročijo jo tako akutni kot kronični dejavniki (Skočir, 2005). Rush (2012) opozarja na pomembnost zgodnjega odkrivanja le teh, saj bi s tem preprečili nastanek PD ali pa vsaj upočasnili potek bolezni. Odkrivanje in zgodnje diagnosticiranje PD predstavlja velik problem zaradi nekaterih simptomov PD, kot so razdražljivost, čustvena nestabilnost in zaskrbljenost, ki se navadno pojavljajo pri paru, ki je prvič starš, in se pravzaprav ne sooča z depresijo temveč le prilagaja novi vlogi starševstva (Rush, 2012).
Velik izziv za javno zdravje predstavljajo priseljevanja žensk, saj se te soočajo s pomembnimi kulturnimi izzivi in socialnimi omejitvami v državi gostiteljici. PD je prevladujoča prav med priseljenkami, zato spadajo priseljenke med najbolj ranljive in ogrožene skupine prebivalstva za razvoj PD (Alhasanat-Khalil, 2018). Priseljene otročnice v Kanadi imajo celo petkrat večje tveganje za nastanek PD v primerjavi z ženskami, rojenimi v Kanadi. Ta podatek opravičuje dejstvo, da imajo priseljene otročnice v puerperiju večje psihosocialne potrebe, saj se te pogosto počutijo socialno izolirane in preobremenjene. Razlike med prvotno domačo kulturo in kulturo v državi gostiteljici ter okoliščinami priseljevanja predstavljajo velike fizične, psihološke in čustvene obremenitve za nedavno priseljene otročnice, ki se soočajo s pridobivanjem zdravstvene pomoči v priseljeni državi. Zdravstveni sistem in zdravstvena pomoč v rodni državi se v primerjavi z državo gostiteljico običajno razlikujeta, kar povzroča dodaten stres za priseljeno otročnico.
Zagotavljanje kakovostne in učinkovite oskrbe za to ogroženo populacijo po porodu je namreč zahtevna naloga, ki predstavlja težavo za mnoge zdravstvene delavce. Pilotna raziskava, nanašajoča se na poporodno oskrbo za priseljenke s prebivališčem v glavnem mestnem središču v Kanadi je pokazala, da 40% do 100% oskrbe ni zabeležene kot učinkovito rešene in 30% do 100% družin ni bilo zabeleženih kot optimalno oskrbljenih (Teng et al., 2007). Prav tako nekatere raziskave opisujejo ustreznost poporodne oskrbe za priseljene ženske v Kanadi, ki nakazuje, da le te niso deležne kakovostne oskrbe v bolnišnici kot tudi v skupnosti (Sword et al., 2006). Vse zdravstvene storitve, ki so zagotovljene otročnicam s Kanadskim državljanstvom in zagotovljenim zdravstvenim zavarovanjem,so drage in niso vključene v javno zdravstveno zavarovanje. Brezplačne
storitve so bodisi omejene ali bodisi premalo prilagodljive, da bi zadovoljile zapletene potrebe priseljencev, npr. nekatere storitve so na voljo le zvečer ali ob vikendih (Salami et al., 2018).
Priseljenke imajo medseboj različne izkušnje z uporabo zdravstvenega sistema zaradi jezikovne bariere. Ta je ena izmed pogostih ovir pri priseljenkah, ki si želijo zagotoviti zdravstveno oskrbo. Če pa priseljenka govori uradni jezik, se ovire za oskrbo v Kanadi močno zmanjšajo (Salami et al., 2018).
Da je dostopnost podpornih programov še posebej pomembna za priseljene otročnice, so ugotovili v raziskavi, ki so jo opravili Ganann in sodelavci (2020). Priseljene otročnice, vključene v raziskavi, so navedle problem dolgih čakalnih dob za dostopanje do ponudnikov zdravstvenih storitev ter omejeno razpoložljivost družinskih zdravnikov.
Čeprav naj bi bila srečanja podpornih skupin za otročnice s PD premalokrat izvedena (O’Mahony et al., 2012), pa nekatere otročnice opisujejo prednosti le teh. Srečanja vključujejo učenje o spopadanju s PD, nekatere starševske veščine, komunikacijske strategije za reševanje stisk ter izmenjavo izkušenj, občutek moči in spoznanje, da niso edine, ki se soočajo s PD (Ganann et al., 2020). Telefonske linije, namenjene vsem otročnicam s PD, omogočajo le tem pogovor brez osebnega stika. V raziskavi O’Mahonyja in sodelavcev (2012) je ena izmed udeleženk izrazila: »Telefon je boljši način, ker ne veste, kdo govori z vami in ne pozna vašega obraza. Takrat lahko povem nekaj več o svojih neprijetnih občutkih. Če smo iz oči v oči, mmm ... takrat bom nekaj obdržala v sebi.« Ganann in sodelavci (2020) so pridobili podatke, iz katerih je razvidno, da je potrebno uvesti spremembe v sistemu, ki bi izboljšale dostop do podpore priseljenkam s PD in omogočile ustrezno uporabo storitev na področju duševnega zdravja. Ista raziskava je tudi pokazala, da obstajajo vrzeli v razpoložljivosti storitev perinatalnega duševnega zdravja, ki se navezujejo zlasti na možnosti nefarmakološke terapije, dostopnih lokacij zdravstvenih storitev v skupnostih in problem dolgih čakalnih seznamov (Ganann et al., 2020).
Slovenija je po svoji organiziranosti znana kot država z dobro razvitim socialnim, izobraževalnim in zdravstvenim sistemom (Delli, 2018). Kljub temu pa v Sloveniji veliko priseljenk nima dostopa do zdravstvenih storitev in zaščite lastnega zdravja (NIJZ –
priseljenke s pridobljenim statusom začasnega ali stalnega bivanja, kar velja tudi za njihove ožje in širše družinske člane (Delli, 2018). Vsem otročnicam z urejenim zavarovanjem, ki so vključene v sistem zdravstvenega varstva, so zagotovljeni obiski patronažne medicinske sestre (MS) na domu, ki po potrebi izvaja svetovanja in pomoč v zvezi s PD pri tistih otročnicah, kjer je vprašalnik EPDS kazal na povečano tveganje za nastanek PD. Priseljenkam, ki niso vključene v sistem zdravstvenega zavarovanja, pa so na voljo zgolj storitve nujne zdravstvene oskrbe, saj je to splošna pravica vseh posameznikov, ki živijo v Sloveniji ali ki prečkajo njeno ozemlje (ZZVZZ, 7. člen, 14. odstavek). Čeprav se po podatkih zdravstveno stanje po prihodu v ciljno državo EU pri priseljencih običajno izboljša, je še vedno prisotna težava pri zagotavljanju ustrezne kulturne oskrbe in izboljšanju zdravja priseljenk (Delli, 2018). Potrebno bi bilo nameniti več pozornosti zdravstvenim potrebam najbolj ranljivih skupin, kamor spadajo priseljenke (Delli, 2018).
Dokument Zdravstvene strategije in Akcijski načrt za begunce in migrante v evropski regiji SZO iz leta 2016, opisujeta potrebo po razvijanju in izboljšanju naslednjih področij:
podpiranje pravice do zdravja beguncev, prosilcev za azil in priseljencev, obravnavanje socialnih determinant zdravja, okrepitev zdravstvenih sistemov, zagotavljanje etičnih in učinkovitih zdravstvenih pregledov in presoj, izboljšanje obveščanja in komunikacije na področju zdravja (Delli, 2018). Otročnice, ki trpijo za PD, namreč potrebujejo izobrazbo, praktično pomoč, podporo in dekulpabilizacijo (Drglin, 2006). S tem namenom v Sloveniji obstaja več oblik pomoči za otročnice s PD, kot so telefonske linije, forumi in podporne skupine. Vendar pav svojem prispevku Drglin (2006) navaja, da bi bilo dobro ustanoviti tovrstne skupine tudi drugod po Sloveniji (izven okolice Ljubljane), saj bi s tem otročnicam vsaj malo olajšali prehod v starševstvo.
Prav tako pa bi preprečili morebitne negativne učinke na novorojenčka in otroka, saj PD vpliva na emocionalni, duševni ter fizični razvoj otroka (Sampson et al.,2017; Hain et al., 2016). Predvsem v zgodnjem otroštvu je zelo pomembno razumevanje in hkrati spodbujanje dejavnikov, ki pripomorejo k razvoju zdravih možganov in zagotavljajo optimalen kognitivni razvoj otroka v celoti, saj je ravno to obdobje najbolj pomembno pri razvoju (Carson et al., 2015). V raziskavi, ki so jo opravili Slomian in sodelavci (2019), so štiri raziskave opredelile PD kot velik dejavnik za slabše vrednosti antropometričnih indeksov pri otroku. Primerjali so tudi razlike v antropometričnih vrednostih pri otrocih, starih do treh let, med državami z visokim in nizkim dohodkom. Zdi se, da ima PD otročnice le malo povezave s težo in dolžino otroka v državah z visokim dohodkom v
primerjavi z državami z nizkim dohodkom, kjer pa PD vpliva na slabše pridobivanje telesne teže in zaostajanje v rasti (Slomian et al., 2019). Poporodni simptomi depresije otročnice negativno vplivajo na kognitivni razvoj dojenčka, jezikovni razvoj, vedenje ter splošne zdravstvene težave dojenčkov (Slomian et al., 2019; Carson et al., 2015).
Longitudinalna raziskava, ki so jo izvedli Tuovinen in sodelavci (2018), kaže, da simptomi depresije pri ženski med nosečnostjo in pri otročnici do 12 mesecev po nosečnosti povzročajo počasnejši razvoj otrok v zgodnjem otroštvu. Otroci žensk s kroničnimi in hudimi depresivnimi simptomi med nosečnostjo in po njej so imeli pogostejše zdravstvene težave in bolezni na nevrološkem in kognitivnem področju. Da je depresija žensk med nosečnostjo povezana s slabšim spoprijemanjem s težavami in s slabšim socialnim ter komunikacijskim razvojem, opravičuje tudi podatek, da imajo otroci depresivnih otročnic nižji IQ (Touvinen et al., 2018). Aoyagi in Tsuchiya (2019) po drugi strani ugotavljata, da PD pri otročnici nima direktnega negativnega učinka na nevromotorični razvoj pri otroku, ampak zgolj na zaznavno-motorično integracijo in motorično hitrost.
Closa-Monasterolo in sodelavci (2017) so ugotovili, da so otroci, katerih matere so kadar koli imele poporodno depresijo, po osmih letih pogosteje imeli duševne težave (45,9%
mater) v primerjavi s tistimi, katerih mati ni imela poporodne depresije. Ti rezultati poudarjajo pomen presejanja za PD takoj po porodu (Closa-Monasterolo et al., 2017).
6 ZAKLJUČEK
PD je javnozdravstveni problem, saj je ena najpogostejših duševnih motenj pri otročnicah.
Pomembno vlogo pri razvoju PD med nosečnostjo in v poporodnem obdobju imajo socialno-demografske značilnosti, zaradi česar se PD pogosto pojavlja pri priseljenkah.
Kljub temu da je velik delež obolenj otročnic s PD v tujini in Sloveniji, pa se še vedno ne izvaja preventivnih ukrepov za PD pri vseh otročnicah. Izvaja se samo pri tistih, ki so vključene v sistem zdravstvenega varstva in jih patronažna MS obišče na domu.
Slovenija in Kanada nudita priseljenim otročnicam s PD podobne zdravstvene storitve in oblike pomoči, saj jo prejmejo zgolj tiste otročnice, ki so vključene v sistem zdravstvenega varstva (obvezno zdravstveno zavarovanje). V nasprotnem primeru so na voljo otročnicam s PD le dodatne podporne oblike pomoči, ki niso vključene v strokovno zdravstveno pomoč. Vendar pa je v Sloveniji organiziranost podpornih skupin boljša (npr. daljši delovni čas) kot v Kanadi.
Menimo, da se v sedanjem času premalo pozornosti posveča duševnim težavam kot je PD, še zlasti pri ogroženih skupinah prebivalstva. Pozabljamo namreč, kako lahko že manjši stres vpliva na celostno delovanje človeka, kaj šele v tako občutljivem obdobju kot sta nosečnost in proces priseljevanja hkrati. Zato bi bilo potrebno v Sloveniji izboljšati zdravstveni sistem ter uvesti preventivne ukrepe in kasneje pomoč vsem otročnicam s PD,ne glede na to ali so vključene v osnovno zdravstveno varstvo ali ne. S tem bi posledično tudi zmanjšali škodljive vplive na otroka.
V prihodnosti obstaja veliko možnosti za raziskovanje na področju PD. Pomembno bi bilo ugotoviti, katere oblike in svetovanja otročnicam predstavljajo najboljšo podporo in pridobiti podatke v povezavi s soočanjem s PD ter ovirami v povezavi z njo pri priseljenkah.
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Alhasanat-Khalil D, Fry-McComish J, Dayton C, Benkert R, Yarandi H, Giurgescu C (2018). Acculturative stress and lack of social support predict postpartum depression among U.S. immigrant women of Arabic descent. Arch Psychiatr Nurs 32(4): 530–5.
doi: 10.1016/j.apnu.2018.02.005.
Aoyagi SS, Tsuchiya KJ (2019). Does maternal postpartum depression affect children’s develop mental out comes? J Obstet Gynaecol Res 45(9): 1809–20.
doi: 10.1111/jog.14064.
Bachmann S (2018). Epidemiology of Suicide and the Psychiatric Perspective. Int J Environ Res Public Health 15(7): 1425. doi: 10.3390/ijerph15071425.
Bergink V, Rasgon N, Wisner KL (2016). Postpartum psychosis: madness, mania, and melancholia in motherhood. Am J Psychiatry 173(12): 1179–88.
doi: 10.1176/appi.ajp.2016.16040454.
Bernard-Bonnin AC (2004). Maternal depression and child development. Pediatr Child Health 9(8): 575–83. doi: 10.1093/pch/9.8.575.
Brummelte S, Galea LAM (2016). Postpartum depression: Etiology, treatment and consequences for maternal care. Horm Behav 77: 153–66.
doi: 10.1016/j.yhbeh.2015.08.008.
Campolunghi Pegam P (2014). Poporodna depresija in druge poporodne duševne motnje:
Navodila za bolnike. Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenije ISSN 1581- 2669. Zavod za razvoj družinske medicine.
Dostopno na: https://drmed.org/wp-content/uploads/2014/06/VIII-76.pdf <18. 4. 2021>.
Carson V, Hunter S, Kuzik N et al. (2015). Systematic review of physical activity and cognitive development in early childhood. J Sci Med Sport 19(7): 573–8.
doi: 10.1016/j.jsams.2015.07.011.
Choi KW, Sikkema KJ, Vythilingum B et al. (2017). Maternal childhood trauma,
postpartum depression, and infant outcomes: Avoidant affective processing as a potential mechanism. J Affect Disord 211(15): 107–15. doi: 10.1016/j.jad.2017.01.004.
Clavenna A, Seletti E, Cartabia M et al. (2017). Postnatal depression screening in a paediatric primary care setting in Italy. BMC Psychiatry 17(1): 42.
doi: 10.1186/s12888-017-1205-6.
Closa‑Monasterolo R, Gispert‑Llaurado M, Canals J et al.(2017). The effect of postpartum depression and current mental health problems of the mother on child cehaviour at eight years. Matern Child Health J 21(7): 1563–72. doi: 10.1007/s10995-017-2288-x.
DAM. Društvo za pomoč osebam z depresijo in anksioznimi motnjami (2005).
Dostopno na:
http://www.nebojse.si/portal/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=0&It emid=51 <18. 4. 2021>.
Daoud N, O'Brien K, O'Campo P et al. (2019). Postpartum depression prevalence and risk factors among Indigenous, non-Indigenous and immigrant women in Canada. Can J Public Health 110(4): 440–52. doi: 10.17269/s41997-019-00182-8.
Delli GZ (2018). Stanje na področju spolnega in reproduktivnega zdravja migrantk težave in primeri dobrih praks. Projekt INTEGRA: Poročila za DS 3.1.1 in 3.1.2. EUT Edizioni Università di Trieste. Dostopno na:
https://www.openstarts.units.it/bitstream/10077/24104/1/7_INTEGRA_REPORT_SLO.pdf
<22. 10. 2020>.
Drglin Z (2006). Popotnice skozi mračne pokrajine – poporodne stiske v vsakdanjem življenju mladih mater. Socialna pedagogika 10(2): 181–92.
Drglin Z (2009). Zima v srcu: Ko se materinstvu pridružita depresija in tesnoba, radost pa odide. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja.
