Marjeta Terčelj
UKC Ljubljana, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije
UVOD
Število bolnikov z oslabljenim imunskim odgovorom vse bolj narašča predvsem zaradi intenzivnejšega zdravljenja raka, transplantacij organov, HIV okužbe. Okužba z glivami je ena vse bolj pomembnih in pogostejših oportunističnih okužb pri teh bolnikih, zgodnja diagnostika je težavna in prognoza ponavadi zelo slaba.
VSEBINA
Bolniki z oslabljenim imunskim odgovorom so bolj dovzetni za okužbe z mikroorganizmi, pogosteje s slabšim potekom in višjo smrtnostjo kljub zdravljenju. To so bolniki s hudo nevtropenijo, s slabo kontrolirano sladkorno boleznijo, s kronično ledvično odpovedjo, s HIV/AIDS okužbo, oboleli za rakom in zdravljeni s citostatiki, oboleli za sistemske bolezni veziva in zdravljeni z imunosupresivnimi zdravili, z nekaterimi dednimi boleznimi, podhranjeni bolniki in bolniki na intenzivnem oddelku s centralnim venskim katetrom.
Bolniki z oslabljenim imunskim odgovorom so bolj dovzetni za vse vrste okužb, tudi z manj virulentnimi mikroorganizmi, vključno z glivami. Povzročitelji okužbe dihal pri teh bolnikih so ponavadi okužbe z običajnimi bakterijami v 35%, z glivami v 15%, virusi v 15%, Pneumocystis jiroveci v 8%, z Mycobacteruim v 1%, z mešano bakterijsko okužbo v 20%,
M. Terčelj: Okužbe pljuč z glivami pri bolnikih z oslabljenim imunskim odgovorom
Nocardia asteroides 7%. Pri njih je dovzetnost za glivično okužbo velika, diagnostika in zdravljenje pogosto prekasna in zaradi tega je vse večja smrtnost. Od gliv so najpogostejši povzročitelji Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii in Candida albicans, pri bolnikih z imunosupresivno terapijo raka so okužbe pogostejši predvsem z Aspergillus spp. In s Candida spp. Imunsko oslabljeni bolniki so bolj občutljivi za endemične mikoze kot so kokcidiomikoze, histoplazmoze, okužbe s Penicillium marneffei, s Fusarium, Scedosporium, Trichosporon.
Okužbo z glivami opisujemo kot dokazano, verjetno in možno okužbo z glivami. Dokazana je, ko so ugotovljene hife v histo-citološkem materialu bolnika s soprizadetotostjo okolnega tkiva v vzorcu ali ko so izolirane glive na gojiščih iz kliničnih materialov odvzetih sterilno. Ostali dve pa glede na druge vrste diagnostičnih preiskav in potrditev suma.
Okužba z glivami najpogosteje prizadene pljuča, kožo, centralni živčni sistem, hematogeni razsoj in takrat je v velikem odstotku smrten. Okužba pljuč z glivami se običajno prenese preko inhalacije, lahko pa kot reaktivacija latentne infekcije v pljučih. Najpogostejši povzročitelji težjih oblik zbolenja pljuč so Aspergilus spp., Candida spp., Zygomycetes, Scedosporium, Trichosporom. Smrtnost pri teh bolnikih je zelo visoka, zato je toliko bolj pomembna zgodnja diagnostika in identifikacija povzročitelja zaradi ustreznejšega specifičnega zdravljenja.
Kdaj posumimo na glivično okužbo pri bolniku z zmanjšanim imunskim odgovorom? Žal pri teh bolnikih ni klasične klinične slike, ki bi napovedala takšno nevarno glivično okužbo. Pri bolniku z oslabljenim imunskim odgovorom ob nastali nepojasnjeni hipoksemiji, ob blagemu porastu temperature, ki traja več kot 72h, ob občutku vse težjega dihanja, ob progresu poslabšanja splošnega počutja, ob pojavu kašlja ali spremembi karakterja kašlja, že ob blagem porastu vnetnih parametrov v krvi, že ob minimalnih spremembah s sumom na okužbo na
radiogramu pljuč v primerjavi s predhodnimi radiogrami in računalniški tomografiji pljuč.
Zgodnja diagnostika za poskus izolacije povzročitelja je nujna že ob kliničnem sumu na glivično okužbo. Zavedati se moramo, da serološke preiskave za ugotavljanje dinamike porasta imunoglobulinov za povzročitelja akutne okužbe z glivami niso laboratorijsko povedne, saj tak bolnik zaradi osnovne bolezni ponavadi ne generira dovolj protiteles. Zato moramo že ob sumu takoj odvzeti ustrezne klinične vzorce za poskus izolacije povzročitelja. Invazivna diagnostika za poskus izolacije je v takšnih primerih priporočljiva veliko preje kot običajno. Ravno tako moramo izbirati druge ustrezne laboratorijske teste in gojišča za identifikacijo povzročitelja in za ugotavljanje občutljivosti na antimikotike. To je pomembno predvsem zaradi boljše izbire ustreznejšega antimikotika, v izogib prekomerni empirični uporabi širokospektralnih antimikotikov in pojavu pogostejše rezistence gliv na zdravila. Na ta način se izognemo nezaželenim toksičnim stranskim učinkom, škodljivim interakcijam antimikotikov z drugimi zdravili ter nastanku Clostridium difficile kolitisu.
Laboratorijski mikrobiološki testi za ugotovitev povzročitelja okužbe z glivami so identifikacija antigena in nukleinskih kislin glive, poskus izolacije glive na gojiščih iz klinično patoloških materialov kot so bris, izkašljaj, BAL in aspirat iz pljuč, biopsija pljuč, kri, punktat plevralnega izliva, hemokulture. V veliko pomoč pri ugotavljanju glivične okužbe so nam v pomoč testi s posebnimi barvanji za glive.
Algoritem pri odločitvi za pričetek zdravljenja je pomembno ali gre za nevtropeničnega bolnika, za bolnika z rakom, s HIV okužbo ali po transplantaciji. Zdraviti pričnemo ponavadi empirično medtem, ko čakamo na rezultate odvzetih kužnin s poskusom izolacije in občutljivosti na zdravila.
M. Terčelj: Okužbe pljuč z glivami pri bolnikih z oslabljenim imunskim odgovorom
Način uporabe antimikotikov delimo v štiri skupine:
kemoprofilaksa, empirično zdravljenje okužbe z antimikotiki za čas ko povzročitelj še ni izoliran iz kliničnih materialov, zdravljenje verjetne glivične okužbe in zdravljenje znanega povzročitelja glivične okužbe. Na razpolago so različne vrste skupin antimikotikov z različnim spektrom delovanja in z različnimi stranskimi učinki. Možno je zdravljenje v peroralni,v parenteralni in lokalni obliki. To so: Amfotericin B, imidazoli, triazoli, thiazoli, echinocandins, allylamines in drugi. Delujejo na glivno celico in naj ne bi delovali na človeške celice. Ker so glivne celice precej podobne človeškim, je selektivnost the antibiotikov težko doseči in imajo zato precej stranskih nezaželenih učinkov
LITERATURA
1. Barnes RA. Early diagnosis of fungal infection in immunocompromised patients. J Antimicrob Chemother. 2008 Jan;61 Suppl 1:i3-6. Review.
2. White PL, Perry MD, Barnes RA. An update on the molecular diagnosis of invasive
3. fungal disease. FEMS Microbiol Lett. 2009 Jul;296(1):1-10.
Epub 2009 Apr 9. Review.
4. Sherif R, Segal BH. Pulmonary aspergillosis: clinical presentation, diagnostic tests, management and complications.
Curr Opin Pulm Med. 2010 May;16(3):242-50.
5. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplant recipients: a global perspective.
Center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR); National Marrow Donor Program (NMDP); European Blood and Marrow Transplant Group (EBMT); American Society of Blood and Marrow Transplantation (ASBMT); Canadian Blood and Marrow Transplant Group (CBMTG); Infectious Disease Society of America (IDSA); Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA); Association of Medical Microbiology and Infectious Diseases Canada (AMMI); Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Bone Marrow Transplant. 2009 Oct;44(8):453-558