LABORATORIJSKA DIAGNOSTIKA TUBERKULOZE PRI IMUNSKO
MOLEKULARNO - BIOLOŠKA DIAGNOSTIKA TUBERKULOZE
Testi pomnoževanja nukleinskih kislin bacilov tuberkuloze (angl. amplification test, AT) so bolj občutljivi in specifični od mikroskopskega pregleda, vendar slabše od kultivacije. Tudi glede trajanja postopka so med obema klasičnima laboratorijskima metodama, saj so hitrejši od kultivacije in počasnejši od mikroskopskega pregleda vzorcev. Njihova poglavitna slabost je precej visoka cena. Z njimi odkrijemo med 90 in 95 % bolnikov z aktivno pljučno tuberkulozo, pri katerih kasneje porastejo bacili TB na gojiščih, medtem ko je občutljivost teh testov iz nerespiratornih kužnin precej slabša (2, 3, 6).
V zadnjih dveh desetletjih so molekularno-biološki testi precej spremenili in predvsem pospešili delo v sodobnih laboratorijih za mikobakterije v Evropi in svetu (1). Tudi v Laboratoriju za mikobakterije Bolnišnice Golnik imamo z molekularnimi testi skoraj dve desetletji izkušenj (18 let s hibridizacijo in hitro identifikacijo mikobakterijskih izolatov ter 16 let z neposrednim dokazovanjem nukleinskih kislin bacilov tuberkuloze v kužninah) (6).
Kultivacija ustreznih kužnin torej za zdaj še vedno ostaja "zlati standard" laboratorijske diagnostike tuberkuloze. Slovenija spada zadnja leta celo med najboljše države na svetu, ki uspejo dokazati aktivno bolezen z osamitvijo bacilov na gojiščih. Tako smo v letu 2006 pri 85,6 % slovenskih bolnikov uspeli klinični sum potrditi tudi s pozitivnim rezultatom kultivacije (8).
M.D.Žolnir, U.S.Bidovec, N.P.Šorli: Laboratorijska diagnostika tuberkuloze
GAMA-INTERFERONSKI TESTI (angl. T-cell-based interferon gama release assays, IGRA)
Ti testi so nekakšna alternativa kožnemu tuberkulinskemu testu (TST) in pravzaprav ne sodijo med standardne teste laboratorijske diagnostike tuberkuloze. Teste izvajamo v laboratoriju, kar je razlog, da jih bomo omenili tudi na tem mestu. IGRA testi merijo in vitro sproščanje interferona gama iz bolnikovih levkocitov kot odgovor na dva oz. tri precej specifične antigene bacilov M. tuberculosis. Testi imajo višjo specifičnost kot TST za odkrivanje okužbe z bacili tuberkuloze, to je latentne tuberkuloze, saj cepljenje BCG ne vpliva na rezultat testa IGRA (9). Vendar so ti testi vsaj 10-krat dražji.
Mednarodna združenja teste IGRA priporočajo za odkrivanje latentne tuberkuloze, medtem ko je njihova vloga pri potrjevanju ali izključevanju aktivne tuberkuloze še nejasna.
Največji pomanjkljivosti testov sta namreč nemoč razlikovanja med latentno in aktivno tuberkulozo in sorazmerno nizka občutljivost testov pri bolnikih z mikrobiološko dokazano aktivno tuberkulozo (9, 10). Zato Center za nalezljive bolezni (CDC) iz Atlante (ZDA) za zdaj testov ne priporoča kot edine teste za izločanje ali potrjevanje aktivne tuberkuloze, pač pa samo kot dodatne teste (poleg histološke in mikrobiološke diagnostike bolezni) (9, 10). Testi IGRA torej nikakor ne smejo služiti kot zamenjava za mikrobiološko in histološko diagnostiko tuberkuloze (9).
V Laboratoriju za mikobakterije Bolnišnice Golnik smo test QuantiFERON TB Gold (Celestis, Avstralija) v letu 2006 pričeli izvajati tudi rutinsko. V Sloveniji za zdaj te teste priporočamo prvenstveno za pregledovanje oseb, ki so bile v stiku z bolniki z aktivno tuberkulozo (pregledovanje kontaktov), pri odkrivanju okužbe pred začetkom zdravljenja z biološkimi zdravili, pred presaditvijo organov ali pri pregledovanju zdravstvenih delavcev. V primeru uporabe testov za potrjevanje ali izključevanje aktivne tuberkuloze je potrebno obvezno
vzporedno pošiljanje kužnin tudi za mikrobiološko in histološko diagnostiko tuberkuloze (11).
ZAKLJUČEK
Mikrobiološka diagnostika ima pri potrditvi diagnoze tuberkuloza nepogrešljivo mesto. Zato je zelo pomembno, da je diagnostika tuberkuloze hitra, zanesljiva, cenena in čim bolj občutljiva. To še posebno velja za imunsko kompromitirane osebe, kjer je diagnostika praviloma težja. Medicinska sestra ima zelo pomembno mesto v diagnostiki tuberkuloze, kjer je med drugim odgovorna tudi za odvzem kužnin, ki so osnova za kakovostno laboratorijsko diagnostiko. Kljub pomembnemu napredku v občutljivosti laboratorijske diagnostike tuberkuloze v zadnjem desetletju namreč še vedno velja staro pravilo:
Rezultat preiskave je lahko lažno negativen, če odvzeta kužnina ni kakovostna in ne zadošča minimalnim standardom glede količine.
LITERATURA
1. Drobniewski FA, Hoffner S, Ruesch-Gerdes S, Skender G, Thomsen V, WHO European Laboratory Strengthening Task Force. Recommended standards for modern laboratory services in Europe. Eur Respir J 2006; 28: 903-9.
2. Žolnir-Dovč M, Bidovec-Stojković U. Laboratorijska diagnostika in molekularna epidemiologija tuberkuloze. In: Zbornik prispevkov Okužbe pri starostnikih: novosti / Infektološki simpozij 2010; Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD in Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, marec 2010, Ljubljana. 2010: 197-203.
3. Brodie D, Schluger N. The diagnosis of tuberculosis. Clin Chest Med 2005; 26: 247-71.
4. Žolnir-Dovč M. Navodila o odvzemu in pošiljanju kužnin za mikrobiološko diagnostiko pljučne in zunajpljučne tuberkuloze in ostalih mikobakterioz. In: Zbornik prispevkov 10. redni letni posvet o obravnavi in spremljanju bolnikov s tuberkulozo (TB);
M.D.Žolnir, U.S.Bidovec, N.P.Šorli: Laboratorijska diagnostika tuberkuloze
2005 mar 18; Ljubljana. Ljubljana: Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, 2005; 1-4.
5. Lange C, Mori T. Advances in the diagnosis of tuberculosis.
Respirology 2010; 15:220-40.
6. Žolnir-Dovč M, Eržen D. Molecular diagnostics of tuberculosis - progress but no gold standard. In: Luzar B, Poljak M, Glavač D, et al, editors. Molekularna diagnostika v medicini. Zbornik 15.
spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega, 36.
memorialni sestanek profesorja Janeza Plečnika, 1. srečanje Slovenskega društva za humano genetiko z mednarodno udeležbo; 2005 30 nov - 2 dec; Ljubljana. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2005; 401-8.
7. Žolnir-Dovč M, Eržen D, Šorli J. How rapid is laboratory diagnosis of tuberculosis in different laboratories in Slovenia?
In: Mlinarić-Galinović G, Katalinić-Jankovič V, Gjenero-Margan I, et al, editors. Respiratorne infekcije: epidemiološka i klinička slika, dijagnostika, terapija i prevencija tuberkuloze i mikrobakterioza. 3. poslijediplomski tečaj stalnog medicinskog usavršavanja I. kategorije; 2006 tra 20-21; Zagreb. Zagreb:
Medicinska naklada, 2006; 7-8.
8. EuroTB (InVS/KNCV) and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO European Region.
Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2006. 2007: 7-115.
9. Pai M, Minion J, Sohn H, Zwerling A, Perkins MD. Novel and improved technologies for tuberculosis diagnosis: progress and challenges. Clin Chest Med 2009; 30: 701-16.
10. Diel R, Loddenkemper R, Meywald- Walter K, Niemann S, Nienhaus A. Predictive value of a whole-blood IFN-γ assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1164-70.
11. Eržen D. QuantiFERON TB Gold In tube. In: Zbornik prispevkov 1. šole za obravnavo bolnikov s tuberkulozo in pregledovanje kontaktov; 2006 nov 24; Golnik. Golnik: Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, 2006; 21-4.