4.3 Aktivnosti zdravstvene nege pri obravnavi delirija
4.3.1 Klinične smernice in ABCDEF aktivnosti
Devlin in sodelavci (2018) so v kliničnih smernicah za preventivo in obvladovanje bolečine, agitacije, delirija, imobilnosti in motenj spanja pri odraslih v intenzivnih enotah izpostavili kar nekaj intervencij, ki imajo pozitivne učinke pri lajšanju simptomov delirija, kot primarno pa so izpostavili, da je vse kritično bolne odrasle paciente potrebno redno presejati na delirij z veljavnim ocenjevalnim orodjem. Izpostavili so pozitivne učinke uporabe večkomponentnih, nefarmakoloških intervencij, ki so osredotočene na zmanjšanje spremenljivih dejavnikov tveganja za razvoj delirija, izboljšanje kognicije in optimizacijo spanja, gibljivosti, sluha in vida, intervencije za lajšanje ali skrajšanje trajanja delirija (npr.
pogosta orientacija v prostoru in času, kognitivna stimulacija, uporaba ur), izboljšanje spanja (npr. zmanjšanje svetlobe in hrupa), izboljšanje budnosti (npr. zmanjšana sedacija), izboljšanje gibljivosti (npr. zgodnja rehabilitacija/mobilizacija) ter izboljšati sluh in/ali okvaro vida (npr. omogočiti uporabo naprav, kot so slušni pripomočki ali očala). Pri obvladovanju bolečine kot nefarmakološke intervencije predlagajo masažo, glasbeno terapijo in različne tehnike sproščanja. Za izvajanje rehabilitacije ali mobilizacije so izpostavili, da se le-ta prilagaja vsakemu pacientu posebej, torej glede na njegove zmožnosti in pa tudi glede na okolje, koliko je na voljo osebja, koliko pripomočkov ipd.
Pri optimizaciji spanja so dodatno izpostavili pomen večkomponentnega protokola za spodbujanje spanja z uporabo ušesnih čepkov, očesnih mask, sproščujoče glasbe, zmanjšanja hrupa in svetlobe za izboljšanje spanja.
Na splošno naj bi uporaba večkomponentnih strategij bistveno zmanjšala delirij. Poleg tega se skrajša trajanje delirija, dolžino bivanja v intenzivni enoti in smrtnost v bolnišnici. Kot zanesljivo večkomponentno strategijo, ki vključuje več različnih intervencij, so izpostavili sveženj ABCDE aktivnosti, ki so ga v smernicah PADIS v letu 2018 dopolnili in se sedaj imenuje sveženj ABCDEF aktivnosti. Ta obsega intervencije za obvladovanje bolečine, koordinacijo spontanega prebujanja in dihanja, izbiro in prilagajanje sedacije, spremljanje
28
in obvladovanje delirija, zgodnjo mobilizacijo in vključevanje družine (Devlin et al., 2018).
Slika 3: ABCDEF aktivnosti (Kalvas et al., 2020)
29
5 RAZPRAVA
V intenzivnih enotah se pojavljajo različni zdravstveni problemi in zapleti, ki ogrožajo stanje posameznika in imajo zanj lahko tudi dolgoročne posledice. Eden izmed takih je tudi delirij, ki se pri kritično ogroženih pacientih pojavlja vse do 80 %. Možno ga je preprečiti v 30–40 %, kar nekaj pa ga ostane tudi neprepoznanega. Ker ima tako za posameznika, kot tudi za institucijo, v kateri se zdravi, kar nekaj kratkoročnih in dolgoročnih posledic, npr.
daljše trajanje mehanskega ventiliranja in dolžina bivanja v intenzivni enoti, povečano tveganje za smrt, invalidnost in dolgotrajna kognitivna disfunkcija, višji stroški obravnave ipd., ga je zagotovo smiselno čim bolj učinkovito preprečevati, aktivno iskati in ustrezno obravnavati (Hayhurst et al., 2016; Pandharipande et al., 2014; Brummel, Girard, 2013).
Vsem trem aktivnostim v povezavi z delirijem – preprečevanju, prepoznavanju in obravnavanju je skupno, da je za ustrezno izvajanje intervencij potrebna dobra medsebojna komunikacija zdravstvenega tima, katerega zelo pomemben člen je tudi medicinska sestra.
Poleg tega sta, s strani vseh vpletenih v obravnavo pacienta z delirijem, potrebni ustrezna edukacija in poučenost glede delirija, saj le na ta način lahko prepoznajo ključne dejavnike tveganja, tako spremenljive kot nespremenljive in znake ter simptome, kar pa je ključno tako pri zmanjševanju pojavnosti kot tudi krajšanju prisotnosti delirija, v kolikor se ta pojavi (Kalvas et al., 2020; Rivosecchi et al., 2015).
Primarna podlaga za ustrezno preprečevanje delirija je oblikovanje varovalnih ukrepov, katerih temelj sta že omenjena edukacija zdravstvenega tima, na podlagi katere lahko ustrezno identificirajo tudi pomembne dejavnike tveganja za sam razvoj delirija (Faught, 2014; Mistraletti et al., 2012). Nadalje pa je pomembno, da se razvijejo ustrezne preventivne aktivnosti za obvladovanje bolečine, uravnavanje sedacije, izvajanje zgodnje mobilizacije, zagotavljanje ustrezne higiene spanja in orientacije ter informiranosti pacienta (Kalvas et al., 2020; Page, Wesley Ely, 2011).
Če s preventivnimi aktivnostmi nismo uspešni, je pomembno, da delirij prepoznamo, za kar pa je najpomembnejše poznavanje ključnih znakov delirija. Ti so akuten začetek, fluktuirajoč potek, zmanjšana sposobnost usmerjanja, osredotočanja, vzdrževanja in preusmerjanja pozornosti, slabša orientiranost v okolju, motnje spomina, dezorientacija, popačen jezik, slabša vizualno-prostorska sposobnost in/ali percepcija idr. (European Delirium Association, American Delirium Society, 2014). V veliki meri pa nam
30
prepoznavanje delirija olajšajo validirane lestvice za presejanje delirija v intenzivnih enotah, CAM-ICU in ICDSC, ki sta bili razviti prav z namenom lažjega prepoznavanje delirija. Pomembno pa je, da se tiste, ki lestvice uporabljajo, z njimi seznani in nauči, kako se jih uporablja, saj lahko le tako dosežemo učinkovito detekcijo delirija (Marra et al., 2020; Goranović et al., 2012).
Ko je delirij enkrat odkrit, ga je potrebno ustrezno obravnavati, kjer pa imajo medicinske sestre ključno vlogo, saj smo neposredno v stiku s pacientom najdaljše časovno obdobje.
Posledično lahko medicinske sestre marsikaj opazijo in tudi naprej sporočijo in predlagajo, kako se lahko nadalje postopa, npr. predlagajo vključitev fizioterapevtov ali delovnih terapevtov in se zavedajo, da kljub temu, da so protokoli v veliko pomoč, vsak pacient zase znotraj njih potrebuje individualno strategijo obravnave, da se doseže čim boljši rezultat (Ke et al., 2019; Faught, 2014; Brummel, Girard, 2013).
Pri obravnavi je pomembno, da se zavedamo, da je razvoj delirija večfaktorski in je temu primerno smiselno razvijati tudi večkomponentne protokole, ki tudi od medicinskih sester za posamezen problem zahtevajo več sočasnih aktivnosti. Pri življenjski aktivnosti spanja je medicinska sestra tista, ki pacientu zagotovi ušesne čepke, očesno masko, poskrbi za zmanjšanje hrupa in izklop luči preko noči ter zagotavlja naravno svetlobo preko dneva.
Prav tako bolečino beleži, o njej poroča in opazuje spremembe, enako sodeluje pri uravnavanju sedacije, kjer lahko najbolj zanesljivo poroča o tem, ali je pacient odziven na verbalni dražljaj in lahko smiselno sodeluje. Pri orientaciji pacienta in informiranosti pa prevzame glavno vlogo, saj je s pacientom v najpogostejšem stiku, zato ga lahko največkrat tudi prostorsko, časovno in situacijsko orientira, prav tako mu lahko pomaga pri kognitivni stimulaciji s tem, da mu večkrat pokaže ali pa na vidno mesto postavi stvari in fotografije, ki jih prinesejo svojci (Bannon et al., 2019; Ke et al., 2019; Pandharipande et al., 2014).
Tako kot pri prepoznavanju, so tudi pri obravnavi delirija razvili smernice, na podlagi katerih se je razvil tudi sveženj ABCDEF aktivnosti za najbolj optimalno obravnavo delirija v intenzivni enoti. Ta obsega vse pomembne vidike, pri katerih se morajo tako medicinske sestre kot tudi drugi člani zdravstvenega tima ustrezno vključiti in med seboj povezati, da dosežejo skrajšano trajanje delirija pri pacientu, ki se poleg ostalih resnih zapletov v času obravnave v intenzivni enoti, sooča tudi z visokim tveganjem za težji potek delirija (Marra et al., 2020; Devlin et al., 2018).
31
6 ZAKLJUČEK
Tekom pisanja diplomskega dela smo ugotovili, da je delirij resen zaplet že tako ogroženega zdravstvenega stanja pacienta v intenzivni enoti, a je sočasno lahko tudi priložnost, da se prepozna prikrite patogene procese, ki se dogajajo v telesu posameznika.
Enkratno priložnost imajo pri obravnavi pacienta z delirijem predvsem medicinske sestre, ki s strokovnimi in pravočasnimi aktivnostmi pripomorejo k preprečevanju, zgodnjemu odkrivanju in skrajševanju delirantne epizode. S tem pa nedvomno medicinske sestre dokazujejo, kako pomembne so pri obravnavi pacienta z delirijem, saj so nepogrešljiv člen zdravstvenega tima, ki s svojim strokovnim znanjem potrjujejo svojo vlogo v vseh fazah obravnave delirija pri pacientih v intenzivnih enotah.
Pri preprečevanju je pomembno, da so medicinske sestre izobražene s področja delirija in tako poznajo dejavnike tveganja, na katere lahko vplivajo, pa tudi tiste, na katere ne morejo, da lahko poudarijo povezanost. Na podlagi tega lahko tudi ustrezno izvajajo vse varovalne ukrepe, s katerimi lahko preprečujejo razvoj delirija. Prevzamejo tudi vlogo pri izobraževanju oz. prenosu znanj na svoje mlajše kolege in tudi njim predstavijo pomembnost izobraženosti s tega področja, identifikacijo dejavnikov tveganja, obvladovanja bolečine, uravnavanja sedacije, zgodnje mobilizacije, ustrezne higiene spanja in orientiranosti ter informiranosti pacienta.
Ker je delo medicinskih sester zelo obsežno, je smiselno, da se izobrazijo tudi o različnih orodjih, ki jim lahko vsakdanje, a pomembno delo olajšajo in vseeno zagotovijo kakovostno obravnavo pacienta. To jim pri prepoznavanju in obravnavi delirija omogočata dve validirani in dobro dodelani ocenjevalni orodji, in sicer CAM-ICU in ICDSC. Na tem mestu lahko izpostavimo tudi problem v slovenskem okolju, saj se tekom študija v praksi v nobeni intenzivni enotni nismo srečali niti z enim izmed omenjenih orodij. Predstavlja se jih sicer v zbornikih in člankih, a kaj več od tega v praksi ni zaslediti. Na tem področju bi morda lahko pobudo razvoja v tej smeri prevzela pristojna strokovna sekcija medicinskih sester pri Zbornici zdravstvene in babiške nege Slovenije.
Prav tako na slovenskih tleh nismo našli posebej razvitih smernic ali protokolov za obravnavo delirija v intenzivni enoti, kjer vidimo veliko priložnost za nadaljnje izobraževanje, raziskovanje in izboljšanje stanja na tem področju. In sicer, da se tudi na slovenskih tleh razvije protokol obravnave delirija, ki zajema ključne elemente,
32
intervencije za obvladovanje bolečine, koordinacijo spontanega prebujanja in dihanja, izbiro in prilagajanje sedacije, spremljanje in obvladovanje delirija, zgodnjo mobilizacijo in vključevanje družine. V teh aktivnostih je potrebno vključevanje tako strokovnjakov zdravstvene nege, kot drugih zdravstvenih strokovnjakov. To pa je zagotovo tudi priložnost za vse vključene deležnike, da se zavejo, kako pomembni so naše povezovanje, sodelovanje, prenos znanj in skupno delovanje v dobrobit kritično bolnega pacienta.
33
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
APA – American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Edition. American Psychiatric Association.
Bannon L, McGaughey J, Clarke M, McAuley DF, Blackwood B (2016). Impact of non-pharmacological interventions on prevention and treatment of delirium in critically ill patients: protocol for a systematic review of quantitative and qualitative research. Syst Rev 5: 75.
doi: 10.1186/s13643-016-0254-0
Bannon L, McGaughey J, Verghis R, Clarke M, McAuley DF, Blackwood B (2019). The effectiveness of non-pharmacological interventions in reducing the incidence and duration of delirium in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 45(1): 1–12.
doi: 10.1007/s00134-018-5452-x
Brummel NE, Girard TD (2013). Preventing delirium in the intensive care unit. Crit Care Clin 29(1): 51–65.
doi: 10.1016/j.ccc.2012.10.007
Burry L, Mehta S, Perreault MM et al. (2018). Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev 6(6): CD005594.
doi: 10.1002/14651858.CD005594.pub3
Devlin JW, Skrobik Y, Gelinas C, et al. (2018). Executive summary: clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the icu. Crit Care Med 46(9): 1532–48.
doi: 10.1097/CCM.0000000000003259
Ervin JN, Kahn JM, Cohen TR, Weingart LR (2018). Teamwork in the intensive care unit.
Am Psychol 73(4): 468–77. doi: 10.1037/amp0000247
34
European Delirium Association, American Delirium Society (2014). The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. BMC Med 12(1): 141.
doi: 10.1186/s12916-014-0141-2
Faught DD (2014). Delirium: the nurse's role in prevention, diagnosis, and treatment.
Medsurg Nurs 23(5): 301–5.
Dostopno na:
https://www.researchgate.net/profile/Dwight-Faught/publication/275969873_Delirium_The_Bedside_Nurses_Role_in_Prevention_Diag nosis_and_Treatment/links/55d4ae9208ae6788fa3522e2/Delirium-The-Bedside-Nurses-Role-in-Prevention-Diagnosis-and-Treatment.pdf <30. 6. 2021.
Goranović T, Nesek Adam V, Tonković D, Martinac M, Sakić K (2012). Bodovne ljestvice za procjenu delirija. Acta Med Croatica 66(1): 33–40.
Dostopno na: https://hrcak.srce.hr/93176 <28. 6. 2021.
Gordon SJ, Devereaux Melillo K, Nannini A, Lakatos BE (2013). Bedside coaching to improve nurses' recognition of delirium. J Neurosci Nurs 45(5): 288–93.
doi: 10.1097/JNN.0b013e31829d8c8b
Hayhurst CJ, Pandharipande PP, Hughes CG (2016). Intensive care unit delirium: a review of diagnosis, prevention, and treatment. Anesthesiology 125(6): 1229–41.
doi: 10.1097/ALN.0000000000001378
Herling SF, Greve IE, Vasilevskis EE et al. (2018). Interventions for preventing intensive care unit delirium in adults. Cochrane Database Syst Rev 11(11): CD009783.
doi: 10.1002/14651858.CD009783.pub2
Kalvas LB, Barnes-Daly MA, Wesley Ely E, Balas MC (2020). Preventive strategies to reduce intensive care unit delirium. In: Hughes CG, Pandharipande PP, Wesley Ely E, eds.
Delirium acute brain dysfunction in the critically ill. Cham: Springer Nature Switzerland AG, 191–208.
Dostopno na: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-030-25751-4_13 <24. 6.
2021.
35
Kanova M, Sklienka P, Roman K, Burda M, Janoutova J (2017). Incidence and risk factors for delirium development in ICU patients - a prospective observational study. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 161(2): 187–96.
doi: 10.5507/bp.2017.004
Ke L, Jun W, Zhiqun M et al. (2019). Non-pharmacological treatment of intensive care unit delirium. Am J Nurs 8(3): 119–28.
doi: 10.11648/j.ajns.20190803.17
Kogoj A, Ličina M (2013). Organske duševne motnje. In: Pregelj P, Tomori M, Zalar B, Ziherl S, eds. Psihiatrija. Ljubljana: Psihiatrična klinika, 140−56.
Marra A, Boehm LM, Kotfis K, Pun BT (2020). Monitoring for delirium in critically ill adults. In: Hughes CG, Pandharipande PP, Wesley Ely E, eds. Delirium acute brain dysfunction in the critically ill. Cham: Springer Nature Switzerland AG, 13–25.
Dostopno na: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-030-25751-4_2 <29. 6.
2021.
Marshall JC, Bosco L, Adhikari NK et al. (2016). What is an intensive care unit? A report of the task force of the World federation of societies of intensive and critical care
medicine. J Crit Care 37: 270–6.
doi: 10.1016/j.jcrc.2016.07.015
Mistraletti G, Pelosi P, Mantovani ES, Berardino M, Gregoretti C (2012). Delirium:
clinical approach and prevention. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 26(3): 311–26.
doi: 10.1016/j.bpa.2012.07.001
Page V, Wesley Ely E (2011). Delirium in critical care: core critical care. Cambridge:
Cambridge University Press, 4−22.
36
Pan Y, Yan J, Jiang Z, Luo J, Zhang J, Yangb K (2019). Incidence, risk factors, and cumulative risk of delirium among ICU patients: a case-control study. Int J Nurs Sci 6(3):
247–51.
doi: 10.1016/j.ijnss.2019.05.008
Pandharipande PP, Patel MB, Barr J (2014). Management of pain, agitation, and delirium in critically ill patients. Pol Arch Med Wewn 124(3): 114–23.
doi: 10.20452/pamw.2136
Ramoo V, Abu H, Rai V et al. (2018). Educational intervention on delirium assessment using confusion assessment method-ICU (CAM-ICU) in a general intensive care unit. J Clin Nurs 27(21-22): 4028–39.
doi: 10.1111/jocn.14525
Rivosecchi RM, Smithburger PL, Svec S, Campbell S, Kane-Gill SL (2015).
Nonpharmacological interventions to prevent delirium: an evidence-based systematic review. Crit Care Nurse 35(1): 39–50.
doi: 10.4037/ccn2015423
Selim AA, Wesley EE (2017). Delirium the under-recognised syndrome: survey of healthcare professionals' awareness and practice in the intensive care units. J Clin Nurs 26(5-6): 813–24.
doi: 10.1111/jocn.13517
Siddiqi N, Harrison JK, Clegg A et al. (2016). Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev 3: CD005563.
doi: 10.1002/14651858.cd005563.pub3
Smith G, Nielsen M, 1999. ABC of intensive care: criteria for admission. BMJ 318(7197):
1544–7. doi: 10.1136/2Fbmj.318.7197.1544
Van den Boogaard M, Slooter AJC (2019). Delirium in critically ill patients: current knowledge and future perspectives. BJA Educ 19(12): 398–404.
doi: 10.1016/j.bjae.2019.09.004
37
Van den Boogaard M, Schoonhoven L, Hoeven JG, Achterberg T, Pickkers P (2012).
Incidence and short-term consequences of delirium in critically ill patients : a prospective observational cohort study. Int J Nurs Stud 49(7): 775–83.
doi: 10.1016/j.ijnurstu.2011.11.016
Weled BJ, Adzhigirey LA, Hodgman TM et al. (2015). Critical care delivery: the importance of process of care and ICU structure to improved outcomes. Crit Care Med 43(7): 1520–5. doi: 10.1097/CCM.00000000000000000978