UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Deja Praprotnik
AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE ZA PREPREČEVANJE, PREPOZNAVANJE IN
OBRAVNAVO DELIRIJA V INTENZIVNIH ENOTAH
diplomsko delo
NURSING ACTIVITIES FOR PREVENTION,
RECOGNIZING AND TREATMENT OF DELIRIUM IN INTENSIVE CARE UNITS
diploma work
Mentor: pred. Aljoša Lapanja Recenzent: viš. pred. Robert Sotler
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Iskreno se zahvaljujem mentorju pred. Aljoši Lapanja za vse nasvete, usmerjanje in strokovno pomoč pri nastajanju diplomskega dela ter njegovo hitro odzivnost in ažurnost.
Zahvaljujem se tudi recenzentu viš. pred. Robertu Sotlerju za korektno in hitro opravljeno recenzijo.
Rada bi se zahvalila tudi svoji družini za priganjanje in spodbujanje pri pisanju, svojim Sončkom za vso pomoč in še kako potrebno sprostitev tekom pisanja ter moji skupini Samo jako, Maruši in Neži, brez katerih bi bila študentska leta povsem dolgočasna in moja diploma v polomljeni angleščini.
Posebno mesto pri vseh večjih korakih v mojem življenju ima in bo vedno imela tudi moja zlata pokojna mami, ki vedno skrbi zame in je kriva, da bom sploh postala medicinska sestra. Hvala.
IZVLEČEK
Uvod: Delirij je akutna organska duševna motnja, ki se pogosto pojavlja pri življenjsko ogroženih pacientih v intenzivnih enotah, a vseeno pogosto ostane neodkrit. Ker ga je z ustreznimi varovalnimi ukrepi mogoče preprečiti, je smiselno, da aktivnosti usmerimo najprej v preprečevanje, če nam to ne uspe, v prepoznavanje in za tem v ustrezno obravnavanje, da simptome in vzroke delirija čimprej odpravimo. Pri vseh aktivnostih smo medicinske sestre zelo pomemben člen zdravstvenega tima, ki obravnava pacienta z delirijem, saj ob njem preživimo največ časa ter ga zato tudi najbolje poznamo in lahko ocenimo in opazimo različne spremembe, tako v duševnem kot telesnem stanju. Namen:
Namen diplomskega dela je opredeliti aktivnosti zdravstvene nege za preprečevanje, prepoznavanje in obravnavo delirija v intenzivnih enotah somatskih bolnišnic. Metode dela: V diplomskem delu je bila uporabljena deskriptivna metoda dela, s katero smo pregledali tako tujo in domačo literaturo, ki smo jo iskali v elektronskih podatkovnih bazah (PubMed, Medline, CINAHL, Wiley Online Library). Dostop do omenjenih podatkovnih baz je bil omogočen preko oddaljenega dostopa v digitalni knjižnici Univerze v Ljubljani (DiKul). Slovenska literatura pa je bila iskana preko bibliografskega sistema COBISS.SI in svetovnega spleta. V diplomskem delu je bilo končno vključenih 31 enot literature.
Rezultati: Rezultati kažejo, da je veliko aktivnosti, s katerimi je možno tako preprečiti, kot lajšati simptome že razvitega delirija. Ključne aktivnosti tako v preventivi kot obravnavi obsegajo edukacijo zdravstvenih delavcev, identifikacijo dejavnikov tveganja, obvladovanje bolečine, uravnavanje sedacije, zgodnjo mobilizacijo, ustrezno higieno spanja in orientacijo ter informiranost pacienta. V vseh teh aktivnostih morajo medicinske sestre znati prevzeti svojo vlogo in jo s svojo strokovnostjo in izvajanjem različnih intervencij izvesti tako, da v čim večji meri preprečujejo dejavnike tveganja, odkrivajo še neidentificirane delirantne paciente in ustrezno sodelujejo pri obravnavi pacientov, pri katerih se je delirij razvil. Razprava in zaključek: Iz rezultatov je razvidno, da je delirij pogost v populaciji življenjsko ogroženih pacientov, pogosto spregledan, a je za njegovo preprečevanje, prepoznavanje in ustrezno obravnavo možno z ustreznim pristopom, smernicami in protokoli veliko narediti. Ugotovili smo tudi, da je delirij eden izmed tistih zapletov, kjer se ponovno lahko izkaže velika vloga zdravstvene nege pri obravnavi pacienta, sočasno pa tudi, kako zelo pomembno je, da se zdravstvene stroke v najboljše pacientovo dobro med seboj neprestano povezujejo in si pomagajo.
Ključne besede: delirij, življenjsko ogroženi pacienti, varovalni ukrepi, ocenjevalne lestvice, v pacienta usmerjena oskrba
ABSTRACT
Introduction: Delirium is an acute organic mental disorder that often occurs in critically ill patients in intensive care units, but still frequently goes undetected. Since it can be prevented with appropriate safeguards, it makes sense to firstly direct activities towards prevention. If we fail to prevnet it, we have to identify it, and then provide appropriate treatment, to eliminate the symptoms and causes of delirium as soon as possible. In all these activities, nurses are very important members of the medical team that treats a patient with delirium. We spend the most time with them and therefore we know the patient best and can assess and observe various changes, in both mental and physical aspects. Purpose:
The purpose of this diploma work is to define nursing activities for the prevention, identification and treatment of delirium in intensive care units of somatic hospitals.
Methods: In this thesis, a descriptive method of work was used, in which we reviewed both foreign and Slovene literature, which we searched for in electronic databases (PubMed, Medline, CINAHL, Wiley Online Library). Access to the mentioned databases was provided via remote access in the digital library of the University of Ljubljana (DiKul). Slovenian literature was searched through the COBISS.SI bibliographic system and the World Wide Web. Finally, 31 units of literature were included. Results: The results show that there are many nursing activities that can both prevent and alleviate the symptoms of already developed delirium. Key activities in both prevention and treatment include educating healthcare professionals, identifying risk factors, managing pain, regulating sedation, early mobilization, proper sleep hygiene and orientation. In all these activities, nurses must be able to take their role and, through their expertise and implementation of various interventions, prevent risk factors, detect unidentified delirious patients and appropriately participate in the treatment. Discussion and conclusion: The results show that delirium is common in the critically ill patient population. Though often being overlooked, much can be done to prevent, identify and treat it with the right approach, guidelines and protocols. We also found that delirium is one of those barriers, where the great role of nursing in treating the patient can once again prove, and show how very important it is, that health professions are constantly connecting and helping each other for the patient's benefit.
Keywords: delirium, critically ill patients, safeguards, assessment tools, patient-centered care
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Delirij ... 2
1.2 Dejavniki tveganja za razvoj delirija ... 4
1.3 Enota intenzivne zdravstvene nege in terapije ... 6
2 NAMEN ... 8
3 METODE DELA ... 9
4 REZULTATI ... 10
4.1 Varovalni ukrepi ... 10
4.1.1 Edukacija zdravstvenega tima ... 10
4.1.2 Identifikacija dejavnikov tveganje... 11
4.1.3 Obvladovanje bolečine ... 13
4.1.4 Uravnavanje sedacije ... 14
4.1.5 Zgodnja mobilizacija ... 15
4.1.6 Ustrezna higiena spanja ... 16
4.1.7 Orientacija in informiranost pacienta ... 17
4.2 Prepoznavanje delirija ... 18
4.2.1 Lestvice za prepoznavanje delirija ... 20
4.2.1.1 CAM-ICU... 21
4.2.1.2 ICDSC ... 23
4.3 Aktivnosti zdravstvene nege pri obravnavi delirija ... 24
4.3.1 Klinične smernice in ABCDEF aktivnosti ... 27
5 RAZPRAVA ... 29
6 ZAKLJUČEK ... 31
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 33
KAZALO SLIK
Slika 1: CAM-ICU (Marra et al., 2020) ... 22 Slika 2: ICDSC (Marra et al., 2020) ... 24 Slika 3: ABCDEF aktivnosti (Kalvas et al., 2020) ... 28
KAZALO TABEL
Tabela 1: Dejavniki tveganja za razvoj delirija (Pan et al., 2019; Herling et al., 2018;
Kanova et al., 2017; Bannon et al., 2016; Brummel, Girard, 2013) ... 5
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
BPS Behavioral Pain Scale
CAM-ICU Confusion assessment method for the ICU CPOT Critical-Care Pain Observation
DSM V Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj 5 ICDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist
RASS Richmondova agitacijsko-sedacijska skala (ang. Richmond Agitation- Sedation Scale)
SAT Obdobje spontanega prebujanja (ang. spontaneous awakening trail) SBT Obdobje spontanega dihanja (ang. spontaneous breathing trail)
1
1 UVOD
Medicinska sestra se pri svojem delu srečuje z najrazličnejšimi problemi. Nekatere je preprečevati, prepoznavati in obravnavati lažje, spet nekatere druge težje. Med slednje sodi tudi delirij, s katerim se lahko srečujemo v različnih situacijah in kot medicinske sestre tudi na različnih delovnih področjih.
V skladu z Diagnostičnim in statističnim priročnikom duševnih motenj 5 (DSM 5) je delirij opredeljen kot motnja pozornosti, zavedanja in kognicije z zmanjšano zmožnostjo usmerjanja, fokusiranja, vzdrževanja in preusmeritve pozornosti ter zmanjšano usmerjenostjo v okolje. Motnja se razvije v kratkem časovnem obdobju, niha in predstavlja akutno spremembo glede na izhodiščno pozornost in zavedanje. Pomembno je, da motenj pozornosti, zavedanja in kognicije ni mogoče razložiti s predhodno obstoječimi nevrokognitivnimi motnjami in se ne pojavijo v okviru močno zmanjšane stopnje vzburjenosti, kot sta sedacija ali koma (APA – American Psychiatric Association, 2013).
Delirij je med kritično bolnimi pogost, stopnja razširjenosti se giblje v različnih odstotkih, odvisno od resnosti bolezni in metod, uporabljenih za diagnosticiranje. Razvoj simptomov delirija lahko v intenzivnih enotah ostane neopažen in se lahko celo prekriva s simptomi drugih nevropsihiatričnih motenj, zato ga je tudi težje prepoznati (Herling et al., 2018).
V intenzivnih enotah je delirij povezan s poslabšanimi kratkoročnimi rezultati, kot so podaljšano mehansko ventiliranje, daljše bivanje v intenzivni enoti, daljša hospitalizacija, višja smrtnost, kasnejša odstranitev cevi in katetrov s pacientov in s povišanimi stroški.
Poleg tega je vpliv tudi dolgoročen, povezan z dolgotrajnimi kognitivnimi motnjami, poslabšanjem spomina, pozornosti, koncentracije in motorične funkcije. Kognitivne okvare lahko vplivajo na delovno sposobnost in posledično vplivajo na življenjske razmere ter ekonomsko in socialno stanje osebe, ko se enkrat vrne v svoje primarno okolje (Van den Boogaard et al., 2012).
Za lažje prepoznavanje obstaja več preverjenih orodij za sistematično odkrivanje delirija v intenzivnih enotah. Med njimi sta Confusion assessment method for the ICU (CAM-ICU) in Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) najpogosteje proučevana in uporabljena. Tako medicinske sestre kot zdravniki lahko paciente večkrat dnevno pregledajo, zato bi bilo treba presejanje v idealnem primeru redno ponavljati in upoštevati v okviru klinične simptomatike (Hayhurst et al., 2016).
2
A kljub razpoložljivosti veljavnih orodij za odkrivanje v intenzivnih enotah in resnim posledicam delirija, raziskave kažejo, da je sistematično presejanje še vedno redko. Najbolj običajen pristop k deliriju je zdravljenje, ne pa preprečevanje, poleg tega je znano tudi dejstvo, da so najpogostejši posegi za zdravljenje delirija v intenzivnih enotah farmakološki, kljub omejenim dokazom, ki podpirajo te prakse (Burry et al., 2018; Selim, Wesley, 2017).
Vedno več je dokazov o preventivnem učinku posegov, usmerjenih v kognitivne motnje, pomanjkanje spanja, nepremičnost, vidne in slušne okvare in dehidracijo pri hospitaliziranih pacientih (Siddiqi et al., 2016).
S tega vidika pa imajo, tako kot zdravniki, zelo pomembno vlogo tudi medicinske sestre, ki se je morajo kot pomemben del zdravstvenega tima dobro zavedati in jo v luči interdisciplinarnega modela delovanja v zdravstvu z vsem pridobljenim znanjem strokovno in odgovorno znati prevzeti ter izvajati.
1.1 Delirij
Delirij je akutna organska duševna motnja, katere izraz izhaja iz latinske besede lira, ki pomeni sled ali pot, zato je de-lirij smiselno prevajati kot iztirjenost ali izstopanje iz tira (Van den Boogaard, Slooter, 2019).
Delirij je po merilih MKB-10 etiološko nespecifični organski možganski sindrom, za katerega je značilna sočasna prisotnost motenj zavesti in pozornosti, zaznavanja, mišljenja, spominjanja, psihomotorične dejavnosti, čustvovanja ter motnje cikla budnost – spanje.
Izraža se v različnih oblikah, vse od blagih do zelo hudih, običajno se razvije hitro, traja različno dolgo, ima pa specifičen fluktuirajoč potek (Kogoj, Ličina, 2013).
Po kriterijih DSM 5 delirij diagnosticiramo glede na naslednjih 5 meril (APA – American Psychiatric Associtation, 2013):
A. Motnje pozornosti (zmanjšana sposobnost usmerjanja, osredotočanja, vzdrževanja in preusmerjanja pozornosti) in zavedanja (slabša orientiranost v okolju).
3
B. Motnja se razvije v kratkem časovnem obdobju (običajno nekaj ur do nekaj dni), predstavlja akutno spremembo od izhodiščne pozornosti in zavedanja ter v dnevu običajno močno niha.
C. Dodatna motnja v kogniciji (npr. motnje spomina, dezorientacija, jezik, vizualno- prostorska sposobnost ali percepcija).
D. Motnje v merilih A in C ni bolje pojasniti z že obstoječo, uveljavljeno ali razvijajočo se nevrokognitivno motnjo in se ne pojavijo v okviru močno zmanjšane stopnje vzburjenosti, kot je koma.
E. Iz preteklosti, fizičnega pregleda ali laboratorijske ugotovitve je možno dokazati, da je motnja neposredna fiziološka posledica drugega zdravstvenega stanja, zastrupitve s snovjo ali odtegnitve (zaradi zlorabe drog ali zdravila), izpostavljenosti toksinu ali pa je posledica več etiologij.
Čeprav so ta merila pomemben referenčni standard in jih psihiatri uporabljajo v svoji vsakdanji praksi, se ostali, ki niso direktno s področja psihiatrije, pogosto poslužujejo orodij za oceno delirija, ki so bila potrjena glede na merila DSM 5. Ta orodja olajšajo hitro in zanesljivo diagnosticiranje delirija v več okoljih, vključno v intenzivnih enotah (European Delirium Association, American Delirium Society, 2014).
Incidenca delirija se zelo razlikuje, odvisno od pregledane populacije pacientov in metod diagnosticiranja. Pojavil naj bi se pri 16–89 % hospitaliziranih pacientov, najpogosteje v intenzivnih enotah, saj ima do 80 % mehansko ventiliranih pacientov delirij. Izraža se lahko v treh podtipih, in sicer hiperaktivni, hipoaktivni in mešani obliki, ki imajo lahko različne prognoze. Najpogosteje se v intenzivnih enotah pojavljata mešani (54,9 %) in hipoaktivni (43,5 %) podtip delirija. Za hipoaktivni delirij so značilni upočasnjeno mišljenje, letargija in zmanjšano/upočasnjeno gibanje, katerega pogosteje najdemo pri starejših, pri čemer je starost nad 65 let neodvisen dejavnik tveganja. Običajno za diagnosticiranje zahteva aktivno presejanje z različnimi orodji, saj ga je težje prepoznati kot nemir in vznemirjeno vedenje hiperaktivnega delirija. Pacienti s hipoaktivno obliko imajo tudi višjo, 6-mesečno smrtnost v primerjavi s pacienti z drugimi podtipi delirija (Hayhurst et al., 2016).
Delirij se pogosto pojavi v povezavi z drugimi akutnimi okvarami organov, kot so dihalna odpoved, šok in/ali ledvična odpoved, značilnimi za kritično bolne. Izkazalo se je tudi, da je višje število dni, ko je pacient v intenzivni enoti v deliriju, povezano s številnimi resnimi
4
zapleti in posledicami, vključno s kognitivnimi motnjami, telesnimi okvarami in celo smrtjo v letu po prestali bolezni (Brummel, Girard, 2013).
1.2 Dejavniki tveganja za razvoj delirija
Čeprav se pri nekaterih pacientih v intenzivnih enotah delirij lahko razvije iz enega samega dejavnika tveganja, se pogosteje pojavi, ko ranljivi pacient doživi večji zdravstveni zaplet.
Geneza delirija naj bi bila večfaktorska, povprečen kritično bolan pacient ima namreč 11 ali več dejavnikov tveganja za razvoj delirija, ki jih lahko razdelimo na izhodiščne ali predispozicijske in bolnišnične ali precipitirajoče dejavnike. Izhodiščni dejavniki tveganja so tisti, ki se nanašajo na osnovne značilnosti in spremljajoče bolezni pacienta, bolnišnični pa so tisti, ki se nanašajo na pacientovo akutno bolezen, njeno zdravljenje in intenzivno terapijo. Ti dejavniki tveganja skupaj povzročajo delirij pri določenem pacientu, tako da lahko zelo ranljiv pacient razvije delirij že ob manjšem zapletu (npr. starejši pacient z demenco lahko razvije delirij zaradi preproste okužbe sečil), medtem ko manj ranljiv pacient pogosto razvije delirij šele ob večjem zdravstvenem zapletu (npr. mlajši pacient brez izhodiščnih dejavnikov tveganja razvije delirij v času septičnega šoka in sindroma akutne dihalne stiske, ki zahteva mehansko ventiliranje) (Brummel, Girard, 2013).
Glede na različne avtorje, lahko dejavnike tveganja delimo tudi na več različnih načinov.
Eden izmed možnih je tudi ta, da jih razdelimo v tri skupine, in sicer na lastnosti pacienta, dejavnike povezane z akutno boleznijo in okoljske oz. bolnišnične dejavnike (Bannon et al., 2016).
Ker se delitve in dejavniki tveganja med avtorji nekoliko razlikujejo in dopolnjujejo, so slednji skupno prikazani v tabeli 1, in sicer tako, da so razdeljeni na spremenljive in nespremenljive dejavnike tveganja ter dejavnike v povezavi z lastnostmi pacienta, akutno boleznijo in okoljskimi dejavniki (Pan et al., 2019; Herling et al., 2018; Kanova et al., 2017; Bannon et al., 2016; Brummel, Girard, 2013).
5
Tabela 1: Dejavniki tveganja za razvoj delirija (Pan et al., 2019; Herling et al., 2018;
Kanova et al., 2017; Bannon et al., 2016; Brummel, Girard, 2013)
Spremenljivi dejavniki tveganja Nespremenljivi dejavniki tveganja
Dejavniki tveganja povezani s
pacientom Senzorne okvare (okvara
vida/sluha)
Starost (>65 let) Moški spol Genotip APOE-4
Predobstoječa kognitivna okvara Komorbidnost
Depresija Kajenje Alkoholizem Hipertenzija Sladkorna bolezen Srčno-žilne bolezni Kronično prisotna bolečina
Dejavniki tveganja povezani z akutno boleznijo
Vročina Bolečina Anemija Acidoza Hipoksemija Hipotenzija Okužba, sepsa Dehidracija Presnovne motnje Mehanska ventilacija Dolžina hospitalizacije v IT Število intubacij
Kritično ogrožajoča bolezen Bolezni dihal
Interna bolezen Pooperativno stanje Mehanska ventilacija Število intravenozne terapije
vnetni biomarkerji
raven LNAA metabolitov
Dejavniki tveganja povezani z okoljem
Pomanjkanje spanja Manj obiskov Sedativi in analgetiki
(benzodiazepini, opiati, propofol, fentanil, deksmedetomidin, antiholinergiki, dopamin, steroidi) Imobiliziranost, fizično oviranje Katetri (urinski, žilni)
Želodčne sonde
Socialna izoliranost
Pomanjkanje dnevne svetlobe
Med najpogostejše dejavnike tveganja, ki se pojavljajo v intenzivnih enotah pa Herling in sodelavci (2018) navajajo naslednje:
• imobiliziranost in fizično oviranje,
• okrnjeno zaznavanje oz. slabše senzorno zaznavanje,
• socialna izoliranost,
• pomanjkanje spanja,
• dolgo trajajoča bolečina,
• iatrogeni zapleti,
• anemija,
• hipoksemija,
• dehidracija,
6
• hipotenzija,
• metabolične motnje,
• uporaba (psihoaktivnih) zdravil (benzodiazepini, opiati, propofol, fentanil, deksmedetomidin, antiholinergiki, dopamin, steroidi).
1.3 Enota intenzivne zdravstvene nege in terapije
Intenzivna zdravstvena nega in terapija, znana tudi kot nega kritično življenjsko ogroženih pacientov, je multidisciplinarno in interdisciplinarno področje, namenjeno celostni obravnavi in zdravljenju pacientov, ki imajo ali jim grozi razvoj akutne življenjsko nevarne disfunkcije organov. Intenzivna nega uporablja vrsto tehnologij, ki zagotavljajo podporo okvarjenim organskim sistemom, zlasti pljučem, kardiovaskularnemu sistemu in ledvicam.
Medtem ko je specialnost razvila strokovno znanje o celovitem obvladovanju motenj, kot sta sepsa in sindrom akutne dihalne stiske, sta specifika znanje patofiziologije in podpora disfunkciji organov. Bolj kot specifično obvladovanje bolezni, odgovorne za akutno nastalo bolezen, je primarni cilj intenzivne nege preprečiti nadaljnje fiziološko poslabšanje med zdravljenjem in odpravljanjem osnovne bolezni (Marshall et al., 2016).
Intenzivna nega je primerna za paciente, ki potrebujejo ali bi verjetno potrebovali napredno dihalno podporo, paciente, ki potrebujejo podporo dveh ali več organskih sistemov, in tiste s kronično okvaro enega ali več organskih sistemov, ki potrebujejo tudi podporo za akutno reverzibilno odpoved drugega organa. Pomembna je zgodnja napotitev, dokler pacientovo življenje ni ogroženo do te mere, da ne obstajajo možnosti za popolno okrevanje. Kot pri vsakem drugem zdravljenju, mora tudi pri sprejemanju pacienta na oddelek za intenzivno nego in terapijo temeljiti na konceptu potencialne koristi. Pacientov, pri katerih je zdravstveno stanje predobro ali tistih, pri katerih ni upanja, da bi si opomogli do sprejemljive kakovosti življenja, ne bi smeli sprejeti. Pomembno je tudi spoštovati avtonomijo pacientov, v kolikor imajo vnaprej izraženo ali pisno željo, da ne želijo biti deležni intenzivne ali invazivne obravnave (Smith, Nielsen, 1999). Ker intenzivne enote skrbijo za najtežje bolne hospitalizirane paciente, so s tem eno najbolj zahtevnih in stresnih področij bolnišnice. Področje kritične oskrbe je sprejelo standard, po katerem oskrbo izvaja interdisciplinarna skupina, v kateri sodelujejo medicinske sestre, respiratorni terapevti, klinični farmacevti, fizioterapevti, dietetiki, kliničnih psihologi, po potrebi tudi drugi sodelavci iz zdravstvenih strok (Weled et al., 2015).
7
Premiki v smeri inter- in multidisciplinarne oskrbe se kažejo z nižjo stopnjo obolevnosti in umrljivosti med pacienti na oddelku intenzivne nege in terapije, saj je vsak strokovnjak svojega področja pomemben za uspešno zdravljenje in okrevanje kritično ogroženega pacienta (Ervin et al., 2018).
8
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je opredeliti aktivnosti zdravstvene nege za preprečevanje, prepoznavanje in obravnavo delirija v intenzivnih enotah somatskih bolnišnic.
Cilji diplomskega dela so:
• predstaviti varovalne dejavnike in dejavnike tveganja za razvoj delirija v intenzivnih enotah somatskih bolnišnic in aktivnosti zdravstvene nege za njegovo preprečevanje ter pravočasno prepoznavanje,
• opredeliti najpomembnejše aktivnosti zdravstvene nege pri obravnavi delirija v intenzivnih enotah somatskih bolnišnic,
• dvigniti raven znanja izvajalcev zdravstvene nege na področju preprečevanja, prepoznavanja in obravnave pacienta z delirijem v intenzivnih enotah somatskih bolnišnic.
9
3 METODE DELA
V diplomskem delu je bila za raziskovanje uporabljena deskriptivna metoda dela, in sicer pregled tuje in domače literature, ki je bila iskana od januarja 2021 do marca 2021.
Strokovni in znanstveni članki so bili pridobljeni v različnih elektronskih podatkovnih bazah, PubMed, Medline, CINAHL, Wiley Online Library, do katerih je bil oddaljen dostop omogočen prek portala Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani – DiKul. Dodatna domača literatura pa je bila pridobljena s pregledom zbornikov in literature na spletni strani Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenija – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Literatura je bila iskana tudi preko Google učenjaka, v bibliografskem sistemu COBISS.SI in po svetovnem spletu.
Vključitveni kriteriji za izbor literature so bili strokovni ali znanstveni članki, ki so v slovenskem, hrvaškem ali angleškem jeziku, imajo prosto ali institucionalno dostopno celotno besedilo ter vključujejo populacijo, zdravljeno v intenzivnih enotah somatskih bolnišnic. Analizirali smo literaturo, ki ni bila starejša od petnajstih let, torej objavljeno med letoma 2006 in 2021. Diplomsko delo izjemoma zajema tudi literaturo, ki je starejša od petnajstih let, a še vedno velja za uporabno in relevantno ter vsebuje pomembne podatke za raziskavo.
Ključne besede, s katerimi smo iskali literaturo v slovenskem in angleškem jeziku po podatkovnih bazah, so: delirium AND nursing AND psychiatry AND intensive care units/
delirij AND zdravstvena nega AND psihiatrija AND intenzivne enote, prevention AND recoginizing AND treatment AND delirium AND intensive care units/ preprečevanje AND prepoznavanje AND obravnava AND delirij AND intenzivne enote, risk factors AND delirium/ dejavniki tveganja AND delirij, guidelines AND delirium/ smernice AND delirij, scales AND delirium/ ocenjevalne lestvice AND delirij.
Po naboru literature, ki je ustrezala vključitvenim kriterijem in smo jo našli s ključnimi besedami, smo izključili literaturo, ki že po naslovu ni bila primerna za vključitev v diplomsko delo. Za tem smo pri preostali literaturi pregledali povzetke, če so bili skladni s cilji diplomskega dela, pa smo članke pregledali in analizirali v celoti. Skupno s članki za analizo in ostalo literaturo je bilo v diplomsko delo vključenih 31 enot literature.
10
4 REZULTATI
Delirij se pojavlja pri do 80 % pacientov v intenzivnih enotah in pogosto ostane spregledan, neodkrit in posledično tudi neustrezno obravnavan. Delirij v intenzivnih enotah je povezan z daljšim trajanjem mehanskega ventiliranja in dolžino bivanja v intenzivni enoti ter povečanim tveganjem za smrt, invalidnost in dolgotrajno kognitivno disfunkcijo pri teh pacientih (Pandharipande et al., 2014).
4.1 Varovalni ukrepi
Delirij je mogoče preprečiti pri približno 30–40 % ogroženih pacientov, zato je preventiva, v okviru katere se osredotočamo na dejavnike tveganja in iz katerih izhajajo varovalni ukrepi za zmanjšanje pojavnosti delirija, ključnega pomena. Medicinske sestre smo v idealnem položaju za izboljšanje stopnje odkrivanja, obvladovanja in zagotavljanja potrebne oskrbe pacientov z delirijem. Pomagajo lahko prepoznati ogrožene posameznike in posredujejo v smeri zmanjšanja tveganja za sam razvoj, kadar je to mogoče. Čeprav običajna ocena zdravstvene nege morda ne prepozna kognitivnih sprememb, ki kažejo na delirij, dobre opazovalne sposobnosti, ob dobrem terapevtskem odnosu medicinskim sestram omogočajo prepoznati akutne spremembe pozornosti ali zavesti, ki pa so značilni znaki delirija (Faught, 2014).
Varovalne ukrepe, s pomočjo katerih izvajamo preventivo, lahko delimo na nefarmakološke in farmakološke. Študije proučujejo tako ene in druge kot tudi pomembno medsebojno povezanost, na podlagi katere oblikujejo različne protokole, ki bi najbolje vključili vse ukrepe za preprečevanje razvoja delirija (Rivosecchi et al., 2015). Vendar se dejavniki tveganja za razvoj delirija, ki prizadenejo posamezne paciente v intenzivnih enotah, od pacienta do pacienta razlikujejo, zato je navkljub različnim protokolom potrebno iskati tudi individualne strategije (Brummel, Girard, 2013).
4.1.1 Edukacija zdravstvenega tima
Temelj za učinkovito preprečevanje delirija na kateremkoli oddelku je izobraževanje zdravstvenega tima, ki je vključen v obravnavo pacientov. Zlasti pri pacientih v intenzivnih enotah naj bi bil le-ta slabo razumljen, zato je smiselno, da se vključene v proces, tako
11
zdravnike kot tudi zdravstveno in negovalno osebje, ki je konstantno v stiku s pacientom, izobrazi s temeljnimi znanji. Učinkovitost izobraževanja ni pogojena s trajanjem ali ceno, zahteva predvsem čas, učinkovito osvajanje znanja vključenih in motiviranje osebja k razmišljanju o tem, kako lahko zmanjša pojavnost delirija pri svojih pacientih. Izvajanje preventive v posamezni enoti mora vključevati stalni izobraževalni program, saj se na ta način doseže tako manjšo incidenco kot tudi prevalenco delirija. Eden izmed možnih ukrepov za doseganje ustrezne oskrbe je tudi ločen oddelek za paciente z delirijem, kjer bi bila specializirana in ciljno usmerjena oskrba s strokovno informiranim osebjem, ki bi bodisi preprečevala sam razvoj, v primeru razvoja pa bi pacienti trpeli krajše in blažje epizode (Page, Wesley Ely, 2011).
Rivosecchi in sodelavci (2015) opisujejo različne strategije za izobraževanje medicinskih sester, vključno z didaktičnimi predavanji, vizualnimi prikazi in individualnimi sejami ena na ena. Nenazadnje so nekatere intervencije takšne, da vsaki medicinski sestri omogočajo svoj način izvedbe, pomembno je le, da vsebujejo ključne komponente (npr. pri kognitivni stimulaciji so to določitev načina, kako naj pacienta nagovori, pogosta preusmeritev na datum in čas, posodabljanje pacientovega urnika in kliničnega stanja). Izpostavijo tudi, da se ob uvajanju sprememb pogosto pojavi odpor, zato je izobraževanje na tem mestu še bolj pomembno, da medicinske sestre prepoznajo nevarnosti in posledice razvoja delirija ter da jim dodatne naloge ali spremembe ne vzamejo več kot 5–10 minut na izmeno.
Mistraletti in sodelavci (2012) menijo, da je poleg temeljnih znanj potrebno organizirati tudi tečaje za uporabo potrjenih orodij in lestvic za prepoznavanje in ocenjevanje delirija ter mu posebno mesto nameniti tudi ob predaji izmen.
Ključni cilj pa je, da so medicinske sestre dobro seznanjene z znaki in simptomi ter prepoznajo tiste z največjim tveganjem za razvoj delirija (Faught, 2014).
4.1.2 Identifikacija dejavnikov tveganja
Prepoznavanje pacientov s kliničnimi dejavniki tveganja za delirij je prvi korak k izvajanju preventivnih strategij (Faught, 2014).
Preprečevanje, ki vključuje razumevanje predispozicijskih in precipitirajočih dejavnikov tveganja, velja za najučinkovitejši način za zmanjšanje pojavnosti delirija. Že ob sprejemu
12
pacienta je ključno zgodnje odkrivanje teh dejavnikov, potrebno pa je tudi proučiti spremembe običajnega vedenja, o katerih poročajo najbližji svojci. V primeru detekcije katerega koli izmed navedenih dejavnikov tveganja, mora ustrezno izobražen član zdravstvenega tima opraviti oceno delirija z uporabo orodij, potrjenih za ustrezno enoto za potrditev ali izključitev suma diagnoze. Specifično za intenzivne enote sta najbolj razširjeni potrjeni ocenjevalni lestvici CAM-ICU in ICDSC. Poleg tega obstaja več dejavnikov tveganja za razvoj, trajanje in resnost delirija, ki jih je mogoče z različnimi ukrepi odpraviti ali pa vsaj zmanjšati (Mistraletti, 2012).
Rivosecchi in sodelavci (2015) menijo, da je primarno izhodišče za preventivo uporaba znanih dejavnikov tveganja za razvoj delirija, na podlagi katerih se oblikujejo ciljne intervencije za paciente, pri katerih se jih prepozna. Pri čemer se je treba usmeriti v precipitirajoče dejavnike, ki jih je možno zmanjševati in odpravljati, saj je to eden izmed najučinkovitejših načinov tako za kritične kot za nekritično bolne paciente.
Razvoj delirija je običajno odvisen od zapletene interakcije več dejavnikov tveganja, ki so prisotni pred in med bivanjem v intenzivnih enotah. Ti dejavniki tveganja so na splošno razdeljeni v dve široki kategoriji: nespremenljivi in spremenljivi. Dejavnike tveganja, ki jih ni mogoče spremeniti, opisujejo kot tiste z najmočnejšimi dokazi o povezavi z delirijem v intenzivnih enotah. Sem spadajo starejša starost, že obstoječa demenca, predhodna koma, nujna operacija ali travma in višja stopnja resnost bolezni. Obstajajo tudi dokazi, ki kažejo, da hipertenzija v anamnezi, trenutni sprejem zaradi nevroloških bolezni in predhodna uporaba antipsihotikov in antikonvulzivov povečajo tveganje za delirij. Čeprav teh dejavnikov tveganja ni mogoče spremeniti, se mora zdravstveni tim zavedati povezave med temi dejavniki in verjetnostjo delirija, da bi lahko bolje uporabljali strategije preprečevanja in ublažitve v začetni fazi bivanja v intenzivni enoti pri pacientih s povečanim tveganjem za razvoj delirija. Med spremenljive dejavnike tveganja uvrščajo dajanje transfuzije krvi, uporabo benzodiazepinov, prakso sedacije pacientov, ki je klinično potrebna, uporaba telesnih omejitev, zaradi česar je pacient slabše mobilen, socialna izolacija, pomanjkanje spanja in okoljski dejavniki, kot so prekomerna svetloba in hrup.
Zato je potrebno iskati preventivne strategije, ki se osredotočajo na te spremenljive dejavnike tveganja že v začetni fazi, da bi zmanjšali pojavnost in trajanje delirija pri pacientih z visokim tveganjem za razvoj delirija (Kalvas et al., 2020).
13
4.1.3 Obvladovanje bolečine
Bolečina je opredeljena kot neprijetna senzorična in čustvena izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva ali opisana v smislu take poškodbe. Značilno je, da se pri mnogih pacientih v intenzivni enoti pojavlja bolečina, tako v mirovanju kot med postopki. Zlati standard za merjenje bolečine velja samoocena, pri čemer je bolečina takšna, kot pacient pravi, da je, in se pojavlja povsod, kjer trdi pacient. Vendar pa se kritično bolni in mehanično ventilirani pacienti pogosto ne morejo samooceniti; zato veljata lestvici Behavioral Pain Scale (BPS), v prevodu vedenjska lestvica za oceno bolečine, in Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), v prevodu lestvica za oceno bolečine pri kritično bolnih pacientih za veljavni in zanesljivi alternativi. Zaradi česar zdravstveni delavci za ocenjevanje bolečine pri pacientih, s katerimi ni moč vzpostaviti komunikacije, ne bi smeli uporabljati samo ocene vitalnih znakov, temveč BPS in CPOT skupaj s temi parametri (Kalvas et al., 2020).
Poleg tega način »takojšnjega pristopa k bolečini« (angl. pain-first approach) omogoča oceno učinkovitosti analgezije pri lajšanju bolečine, zagotavljanju udobja in sedacije pred standardno vpeljavo sedacije. Dokazano je tudi, da uporaba protokolov za obvladovanje bolečine zmanjšuje uporabo analgetikov in pomirjeval, zmanjšuje število dni v intenzivnih enotah in zmanjšuje čas trajanja mehanske ventilacije. Izogibanje opioidom ali dajanje zelo majhnih odmerkov, kadar pacienti trpijo, je povezano s povečanim tveganjem za delirij.
Pacienti z delirijem lahko zaradi motenj spanja in budnosti ponoči potrebujejo večjo količino analgezije. Pri tem pa je zahtevno uravnotežiti tveganja, da opioidna zdravila sprožijo delirij, in hkrati lajšati tveganje in trpljenje, ki ju povzroča sama bolečina. Dokazi kažejo tudi, da nezdravljena bolečina vpliva na kakovost spanja in preprečuje zgodnjo mobilnost pacientov v intenzivni enoti, kar lahko vpliva na tveganje za razvoj delirija (Page, Wesley Ely, 2011).
Faught (2014) ugotavlja, da ustrezna ocena in zdravljenje bolečine izboljšata gibljivost in pacientom omogočata aktivno sodelovanje pri njihovi oskrbi.
14
4.1.4 Uravnavanje sedacije
Način dajanja sedacije v intenzivni enoti je lahko enako pomemben kot vrsta sedativov, ki se uporabljajo in ima lahko pomemben vpliv na razvoj delirija. Protokoli sedacije morajo vključevati rutinsko uporabo točkovanja sedacije, dnevne cilje sedacije in dneve brez sedacije. Obstajajo različna orodja za ocenjevanje sedacije, ki se lahko uporabljajo v intenzivnih enotah. Richmondova agitacijsko-sedacijska lestvica (angl. Richmond Agitation-Sedation Scale – RASS) razlikuje med odzivom na verbalni dražljaj in odzivom na fizični dražljaj in je dobro orodje za spremljanje vznemirjenosti. V Veliki Britaniji dve tretjini enot uporablja Ramsayjevo lestvico, ki je bila opisana leta 1974. Njeno priljubljenost je verjetno mogoče pripisati njeni razpoložljivosti in enostavnosti uporabe.
Če ni klinično indicirano, je potrebno sedirane in ventilirane paciente sedirati do te mere, da so odzivni na verbalne dražljaje. Nekateri intenzivisti trdijo celo, da benzodiazepinov sploh ne bi smeli uporabljati za sedacijo pacientov v intenzivnih enotah. Vsa psihoaktivna zdravila namreč pomembno vplivajo na razvoj delirija, poleg tega je tudi dokazov o vplivu benzodiazepinov ogromno, zlasti v primerjavi s propofolom. Glede na ugotovitve je bolje omejiti izpostavljenost pacientov kakršnikoli sedaciji, hkrati pa ohraniti dobro analgezijo, ki ima manj stranskih učinkov. Smiselna uporaba zdravil, prilagojena pacientovim odzivom, bo omogočila sodelovanje med popolnim ventiliranjem, uporabo opiatov in sedacijo v majhnih odmerkih (Page, Wesley Ely, 2011).
Vzdrževanje najnižjih možnih odmerkov sedacije je priporočljivo za vse kritično ogrožene paciente, ki so ventilirani, razen če je klinično indicirana globoka sedacija, so priporočljivi višji odmerki. Vrstni red mora jasno usmerjati oceno sedacije po dajanju analgezije z dodatkom sedativa le, če cilj sedacije ni dosežen. Priporoča se uporabo propofola ali deksmedetomidina pred benzodiazepini, saj se je izkazalo, da lahko pri deksmedetomidinu in propofolu časovno hitreje nižamo sedacijo v primerjavi z benzodiazepini (npr.
midazolam, lorazepam). Kljub nekaterim nasprotujočim si dokazom v zvezi z razmerjem med deksmedetomidinom in razvojem delirija, naj bi uporaba nižje stopnje sedacije z deksmedetomidinom ali propofolom izboljšala rezultate pacientov v intenzivni enotah, kot je čas trajanja do ekstubacije, kar lahko posledično zmanjša tveganje za razvoj delirija.
Nedavna raziskava je pokazala tudi, da je povečana globina sedacije v prvih 48 urah mehanskega ventiliranja povezana s tveganjem za dolgotrajno intubacijo, delirij in smrt (Kalvas et al., 2020).
15
Kljub dejstvu, da so sedativi povezani z višjim tveganjem za razvoj delirija, se zdravniki ne bi smeli nujno izogibati njihovi uporabi: vedno je smiselno vnaprej proučiti možne alternative ali vsaj uporabo najmanjših učinkovitih odmerkov, sočasno pa mora zdravstveni tim natančno spremljati nevrološki status, ki omogoča pravočasne spremembe zdravljenja (Mistraletti et al., 2012).
Kalvas in sodelavci (2020) v sklopu ustrezne sedacije, kot preventivo za razvoj delirija, omenjajo tudi obdobje dnevnega spontanega prebujanja (angl. spontaneous awakening trail – SAT), v katerem prenehajo uporabljati vsa pomirjevala in opioide, pacienti pa se spontano zbudijo, s čimer se doseže blažjo stopnjo vznemirjenosti. Odvisno od odziva pacienta lahko sedativi in narkotiki ostanejo izklopljeni ali pa jih po potrebi znova zaženemo z zmanjšano hitrostjo (npr. polovico prvotnega odmerka) in po potrebi tudi titriramo. SAT je smiselno načrtovati sočasno z obdobjem preizkusa spontanega dihanja (angl. spontaneous breathing trail – SBT), saj ugotovitve kažejo, da sočasno načrtovano izvajanje SAT in SBT povečuje število neodvisnih dni od dihalne pomoči, zmanjša uporabo sedacije in trajanje kome, skrajša število dni v intenzivnih enotah in zniža enoletno stopnjo umrljivosti. Če se izvajata skupaj z drugimi preventivnimi aktivnostmi, lahko SAT in SBT zmanjšata pojavnost in trajanje delirija.
4.1.5 Zgodnja mobilizacija
Zgodnja mobilizacija mora biti vključena v vse nefarmakološke preventivne protokole, ki se izvajajo v vseh enotah, od navadnega oddelka do intenzivne enote, in smiselno prilagojena glede na okolje, možnosti in resnost pacientove bolezni (Faught, 2014;
Mistraletti et al., 2012).
Zgodnja mobilizacija pacienta v intenzivni enoti lahko pripomore k zmanjšanju pojavnosti in trajanja delirija, mehanskega ventiliranja, pa tudi do izboljšanih funkcionalnih rezultatov ob odpustu. Pacienti, ki imajo delirij, prejemajo opioidne boluse ali so neprekinjeno sedirani in slabše oz. manj učinkovito sodelujejo pri fizioterapiji. Zato je za uspešno mobilizacijo potrebna uskladitev tudi drugih varovalnih ukrepov, kot so SAT, SBT in obvladovanje bolečin. Zdravstveni delavci so pri mobilizaciji kritično bolnih intubiranih pacientov pogosto v dilemi zaradi varnostnih razlogov, a je bilo med 12.200 fizioterapijami, o katerih so poročali v 13 študijah, zabeleženih le 15 neželenih učinkov. Ti
16
dogodki so vključevali desaturacijo, nenačrtovano ekstubacijo in mišično-skeletne poškodbe. Pri pacientih, ki jim je mobilnost zunaj postelje kontraindicirana, se pojavlja uporaba kolesarske opreme v postelji kot alternativa, ki lahko izboljša funkcionalne rezultate in zmanjša pogostnost delirija in posledično tudi dolžino bivanja v intenzivni enoti (Kalvas et al., 2020).
Fizične omejitve, kot so različni katetri, sonde, elektrokardiografski odvodi ipd., so prepoznani dejavniki tveganja za delirij. Zato je smiselno na dnevni ravni presoditi, kaj pacient potrebuje in kaj mu po nepotrebnem omejuje gibanje in odvečne stvari odstraniti takoj, ko to dopušča njegovo stanje. To še posebej velja za paciente, ki čakajo v intenzivnih enotah, da bo za njih na voljo postelja na oddelku. Zgodnja mobilizacija pacientov ni pomembna zgolj zaradi preprečevanja delirija, temveč tudi zaradi vzdrževanja mišične mase in moči, zmanjšanja trombemboličnih dogodkov in okužb prsnega koša (Page, Wesley Ely, 2011).
Mobilizacija je lahko v obliki fizioterapije, delovne terapije ali zgolj izvajanja pasivnih vaj.
Obposteljne medicinske sestre in drugi člani zdravstvenega tima skupaj sodelujejo pri odločanju o stopnji mobilizacije, ki jo pacient lahko opravi. Poleg tega se medicinske sestre lahko zavzamejo za odstranitev cevi, katetrov ali drugih sistemov, ki potencialno omejujejo zgodnjo mobilizacijo (Rivosecchi et al., 2015).
4.1.6 Ustrezna higiena spanja
Pri pacientih v intenzivnih enotah je potrebno spodbujati dobro higieno spanja tako, da se zagotovi neprekinjen čas spanja, zmanjšanje hrupa (tišina, vibriranje alarmov, tema) in vzdrževanje dnevnega in nočnega ritma, kar vključuje tudi spodbujanje pacienta, da je preko dneva buden (Rivosecchi et al., 2015; Faught, 2014; Mistraletti et al., 2012).
Pacienti, ki so bivali v intenzivni enoti, po odpustu pogosto opredeljujejo pomanjkanje spanja kot enega najbolj motečih elementov svojega bivanja. Za slabo kakovost spanja navajajo številne razloge, vključno z bolečino, dispnejo, tesnobo, hrupom, svetlobo in izvajanjem intervencij zdravstvene nege. Ugotovljene so bile tudi povezave med krajšo REM fazo spanja in delirijem, pa tudi med višjimi subjektivnimi ocenami kakovosti spanja in zmanjšano incidenco delirija. Pogosto poročajo o motnjah v cirkadianih ritmih pri pacientih z delirijem, pri čemer pomanjkanje spanja velja za dejavnika tveganja za razvoj
17
delirija. Protokoli za promocijo spanja običajno vključujejo ukrepe, kot so zmanjšanje ravni svetlobe in hrupa, združevanje nočne oskrbe, da se pacienta ponoči čim manj moti, namestitev čepkov pacientom in pogosto orientacijo. Z uporabo varovalnih ukrepov pri promociji spanja so dokazali statistično značilno zmanjšanje pojavnosti in trajanja delirija ter krajši čas mehanskega ventiliranja in dolžino bivanja v intenzivni enoti (Kalvas et al., 2020).
4.1.7 Orientacija in informiranost pacienta
Eden izmed varovalnih ukrepov pri preventivi delirija je tudi orientacija pacienta, ki jo dosegamo z različnimi ukrepi in intervencijami. Pri senzoričnih okvarah je potrebno zagotavljanje in spodbujanje uporabe očal, slušnih pripomočkov in ostalih osebnih stvari, saj uporaba le-teh vpliva tako na varnost kot tudi boljšo orientacijo pacienta. Med okoljske intervencije se vključuje zmanjšanje hrupa, spreminjanje svetlobe glede na čas dneva, dostop do naravne svetlobe in postavitev ur na vidna mesta. Pomembno je dosledno izvajanje rutin in vzdrževanje kontinuitete, tudi v smislu, da če je le možno, pri pacientu konstantno sodelujejo iste medicinske sestre, ki tudi lažje prepoznajo spremembe. Na zmanjšanje tveganja za razvoj delirija pozitivno vpliva tudi izogibanje spremembam postelje in sobe. Pomembno je tudi, da skrbimo za ustrezno hidracijo in defekacijo s spremljanjem vnosa in izločanja tekočin, nasičenost s kisikom ter mirno okolje in dobro higieno spanja, saj so to osnovni pogoji za ustrezno funkcioniranje tako telesnih kot duševnih procesov v telesu. Dober vpliv ima lahko tudi sodelovanje družine, v primeru, da delirij ni hiperaktivnega tipa in stik s svojci dodatno poveča vznemirjenost pacientov in je potrebno obiske omejiti (Faught, 2014).
Kalvas in sodelavci (2020) navajajo, da je družinska vključenost v oskrbo kritično obolele osebe pomembna. Zadostno število obiskov s strani svojcev je povezano z manjšim številom kardiovaskularnih zapletov, umrljivosti in anksioznosti ter zmanjšanjem trajanja delirija, kome in dolžine bivanja v intenzivni enoti. Ugotovili so tudi, da so pacienti v intenzivni enoti, ki so dnevno prejemali sporočila svojih svojcev, imeli več dni brez delirija kot tisti, ki sporočil niso prejemali. Omogočen stik pacienta s svojci ima pozitivne učinke za svojce, saj so na ta način v stiku s svojo bližnjo osebo in lahko tudi sami spremljajo njeno stanje. Tako zdravniki, medicinske sestre kot tudi družinski člani trdijo, da je vključevanje družine v preventivo razvoja delirija v intenzivni enoti pomembno, a je lahko
18
komunikacija med temi skupinami tudi težavna. Družinski člani poudarjajo potrebo po boljši edukaciji s strani zdravstvenih delavcev o deliriju, zdravniki pa se na drugi strani prav tako zavedajo, da je treba izboljšati natančnost in doslednost njihove komunikacije.
Jasna in zanesljiva komunikacija s svojci glede delirija in njegovega preprečevanja jim lahko omogoči, da postanejo aktivni udeleženci v oskrbi svoje bližnje osebe.
Zelo pomembno vlogo imajo na tem mestu tudi medicinske sestre, ki morajo pri izvajanju vseh intervencij paciente orientirati in informirati. Pomembno je določiti način, kako se pacienta nagovori (npr. kako ga kličejo doma), ga pogosto informirati o datumu in času, njegovem urniku oz. predvidenih intervencijah in posegih ter kliničnem stanju. Tekom dela s pacientom je pogovor pomembno izvajati na način, ki zahteva priklic spomina s strani pacienta. Pozitivne učinke ima tudi, da se spodbuja postavitev slik in družinskih fotografij v sobo in, če pacientovo stanje dopušča, tudi branje časopisov (Rivosecchi et al., 2015;
Mistraletti et al., 2012).
4.2 Prepoznavanje delirija
Kljub dejstvu, da je delirij v intenzivnih enotah lahko življenjsko ogrožajoč, je pojavnost visoka in lahko privede do resnih zapletov, ki jih je, kot že omenjeno, mogoče preprečiti, a jih člani zdravstvenega tima pogosto spregledajo, napačno diagnosticirajo ali ne prepoznajo. Poleg tega se lahko pojavlja v hipoaktivni, hiperaktivni ali mešani obliki, zaradi česar ga je pogosto še težje prepoznati pri pacientih v intenzivnih enotah. Trenutno še ni razvitih digitalnih ali laboratorijskih orodij, s katerimi bi ga lahko takoj diagnosticirali, kar je lahko tudi eden od razlogov za slabše diagnosticiranje. 'Zlati standard' za prepoznavanje je natančna obposteljna klinična ocena z upoštevanjem meril, določenih v orodjih za spremljanje delirija. Na podlagi tega so na mednarodni ravni priporočena različna orodja za presejanje, a so za učinkovito uporabo teh orodij potrebni čas ter klinično razumevanje in znanje s področja delirija (Ramoo et al., 2018).
Medicinske sestre imajo ključno vlogo pri prepoznavanju delirija, ker preživijo več časa ob postelji kot zdravniki in drugi zdravstveni delavci. Rutinsko in sistematično ocenjevanje je ključnega pomena za zgodnje prepoznavanje delirija, a so raziskave pokazale, da tako medicinske sestre kot tudi zdravniki in drugi sodelavci, pogosto ne prepoznajo delirija zaradi številnih dejavnikov, vključno z minimalnim poudarkom na deliriju med formalnim
19
izobraževanjem in pomanjkanjem poznavanja standardiziranih orodij, pri čemer je ponovno ključna edukacija vseh članov zdravstvenega tima (Gordon et al., 2013).
Prepoznavanje delirija je v intenzivni enoti še dodatno oteženo z dejstvom, da so pacienti pogosto sedirani in intubirani. Za spremljanje možganov, kjer se pravzaprav odvijajo ključni procesi pri deliriju, sta potrebna dva koraka. Zavest je namreč zavedanje o sebi in okolju, ki ima dva vidika, in sicer vzburjenost, ki je stanje budnosti, in kognicijo, ki je pravzaprav miselna dejavnost. Prvi korak spremljanja možganov je ocena ravni zavesti s pomočjo sedacijskih lestvic, ki jih večina intenzivnih enot tudi uporablja. Poznamo različne, Richmondovo agitacijsko-sedacijsko lestvico, Ramsayevo lestvico, lestvico za oceno motorične aktivnosti ipd., a je vseeno, katero se uporabi, pomembno je le, da se izvede ocena budnosti. Drugi korak je ocenjevanje duševnega stanja oz. kako pacient razume okolje. Za oceno le-tega mora pacient biti odziven, najbolje je, če je to na verbalni dražljaj. Pri globoko sediranem ali komatoznem pacientu delirija ni mogoče ocenjevati.
Izrazi "zameglitev zavesti" ali "spremenjeno zaznavanje", ki se pogosto uporabljajo pri opisovanju delirija, se dejansko bolj nanašajo na pacientovo kognicijo – zavest o sebi, okolici in zmožnosti, da to osmisli – kot na stopnjo vzburjenosti (Page, Wesley Ely, 2011).
Delirij prepoznamo po tem, da se akutne motnje, značilne za delirij, razvijejo v kratkem časovnem obdobju in preko dneva tudi fluktuirajo. Značilne so motnje pozornosti (zmanjšana sposobnost usmerjanja, osredotočanja, vzdrževanja in preusmerjanja pozornosti) in zavedanja (slabša orientiranost v okolju), motnje v kogniciji (npr. motnje spomina, dezorientacija, popačen jezik, slabša vizualno-prostorska sposobnost ali percepcija) (European Delirium Association, American Delirium Society, 2014).
Prvi korak pri prepoznavanju in obvladovanju delirija v intenzivnih enotah je sistematično spremljanje pacienta z validiranim orodjem za presejanje delirija. Trenutna priporočila usmerjajo na sočasno oceno bolečine, sedacije in delirija, kar poudarja temeljno medsebojno povezanost le-teh in drugih pacientovih simptomov ter intervencij v intenzivnih enotah. Oceno je potrebno izvajati rutinsko, da dobimo optimalno sliko pacientovega duševnega stanja. Poleg tega lahko spremljanje delirija pomaga pri odkrivanju zgodnjih znakov akutnih in resnih fizioloških zapletov (npr. škodljivi učinki zdravil, disfunkcija organov) in spodbudi hiter odziv zdravstvenega tima. Opravi ga lahko kateri koli zdravstveni delavec, a je vloga medicinskih sester v tem procesu ključnega pomena zaradi neprekinjenega tesnega stika in interakcije s pacientom. Ker je ključna
20
značilnost delirija nihanje, smernice priporočajo, da se ocena izvede vsaj v vsaki izmeni enkrat (npr. vsakih 8 ali 12 ur) in vsakič, ko je zaznana sprememba duševnega stanja.
Pomembno je tudi, da ugotovitve beležimo, da se jih lahko potem uporabi pri obravnavi pacienta, saj je ocena delirija eden izmed ključnih elementov za ustrezno oskrbo življenjsko ogroženih, a kljub temu še marsikje ni rutinsko vključena v proces zdravstvene oskrbe (Marra et al., 2020).
Goranović in sodelavci (2012) menijo, da je subjektivna klinična ocena delirija s strani zdravstvenega osebja v intenzivni enoti, ki v prvi vrsti ni psihiatrično izobražena, pogosto tudi nezadostna. Pri tem vidijo prednost v uporabi validiranih orodij oz. ocenjevalnih lestvic, saj lahko ne-psihiatričnim zdravstvenim delavcem pomagajo pri prepoznavanju in spremljanju delirija. Poleg tega uporaba objektivnih meril, v nasprotju s subjektivno klinično oceno, doseže natančnejšo oceno. S subjektivnim ocenjevanjem se namreč delirij lahko tako spregleda pri na videz umirjenih pacientih kot tudi napačno diagnosticira pri vznemirjenih, nesodelujočih pacientih, pri katerih so razlogi za vznemirjenost lahko frustracija, bolečina ipd.
4.2.1 Lestvice za prepoznavanje delirija
Odločitev, ali pacient lahko vzdržuje in preusmerja pozornost ali ima motnje zaznavanja ipd., zahteva čas in prakso, je lahko precej subjektivno in tudi zahtevno. Težavo so rešila orodja, razvita posebej za kritično ogrožene paciente v intenzivnih enotah, ki so namenjena za obposteljno uporabo. Razvitih je več različnih orodij za uporabo v intenzivnih enotah, a so le štiri taka, ki ustrezajo 'zlatemu standardu', in sicer CAM-ICU, ICDSC, lestvica za ocenjevanje zmedenosti (angl. Neelon and Champagne Scale – NEECHAM) in lestvica za oceno delirja (angl. Nursing Delirium Scale – Nu-DESC). Najpogosteje pa se od teh uporabljata CAM-ICU in ICDSC (Page, Wesley Ely, 2011).
Kljub visoki prevalenci delirija obposteljne medicinske sestre in zdravniki pri treh od štirih pacientov delirija ne prepoznajo, kadar se ne uporabljajo strukturirana orodja za ocenjevanje. Zdravstveni delavci v intenzivnih enotah potrebujejo orodja, ki so potrjena v skladu s standardi DSM-V, enostavna za uporabo, enostavna za komunikacijo in imajo dobro zanesljivost. Redno spremljanje z veljavnim in zanesljivim orodjem omogoča izboljšano prepoznavanje in pripomore k usklajenemu kliničnemu načrtu, v katerem se
21
planira posebno obvladovanje pacientovega delirija skupaj z drugimi vidiki oskrbe, s čimer se uskladi oskrba in optimizirajo terapevtski posegi. Čeprav je bilo sčasoma razvitih veliko orodij, nimajo vsa močnih psihometričnih lastnosti. Leta 2013 so Smernice za klinično prakso za obvladovanje bolečine, vznemirjenosti in delirija pri odraslih pacientih v intenzivnih enotah ocenile nešteto orodij in opredelile dve orodji, ki dosegata želeni standard, in sicer že omenjeni CAM-ICU in ICDSC ter jih v dopolnjeni različici iz leta 2018 ponovno potrdile (Marra et al., 2020).
4.2.1.1 CAM-ICU
Metodo ocenjevanja zmedenosti je razvil dr. Sharon Inouye leta 1990 z namenom, da postane orodje za ocenjevanje delirija s strani ne-psihiatričnih zdravstvenih delavcev.
CAM-ICU pa je prilagoditev tega orodja za uporabo v intenzivnih enotah. Je razmeroma enostavno za uporabo, hitro (traja do dve minuti), poleg tega ga lahko prilagodimo pacientom s težavami s sluhom in vidom. Ker se lahko delirij pojavi kadar koli, je za prepoznavanje in/ali lajšanje simptomov potrebno ocenjevanje v vsaki izmeni ali vsaj enkrat dnevno (Goranović et al., 2012).
CAM-ICU ocenjuje delirij z oceno štirih diagnostičnih značilnosti: nenadne spremembe/nihanja v duševnem statusu, nepozornost, spremenjena raven zavesti in neorganizirano mišljenje. Prvotna validacijska študija za CAM-ICU je bila izvedena s 111 pacienti, ki sta jih ocenila dva neodvisna opazovalca. Ocene opazovalcev CAM-ICU so primerjali z oceno psihiatra, ki je uporabil merila DSM-IV. Analiza je pokazala 93-%
specifičnost, oziroma 100-% za oba ocenjevalca, in 98-% občutljivost, oziroma 100-% za oba ocenjevalca (Marra et al., 2020).
CAM-ICU z neverbalnimi nalogami objektivno testira pozornost in kot del ocene uporablja raven zavesti ne glede na to, ali je pacient sediran ali ne. Pri pacientu se na začetku oceni spremenjen ali nihajoč duševni status, za tem se testira pozornost z 10-črkovnim zaporedjem, pri katerem mora pacient stisniti ocenjevalčevo roko le, ko je navedena črka A. Sledi ocenjevanje mišljenja glede na sposobnost, da pacient odgovori na štiri preprosta vprašanja z da ali ne in izpolni ukaz, nazadnje pa se oceni še raven zavesti. Pacient je opredeljen kot deliranten oz. CAM-ICU pozitiven, če ima tako spremenjen duševni status kot tudi okrnjeno sposobnost pozornosti s prisotnim dezorganiziranim razmišljanjem in/ali
22
zmanjšano stopnjo zavesti. Ta test je mogoče izvesti pri vsakem pacientu, ki zmore odpreti in držati oči odprte na verbalni dražljaj. Če pacient ne zmore stisniti roke, obstaja test prepoznavanja slik za ocenjevanje pozornosti. Pacienta se prosi, da si ogleda slike, npr.
mizo, bodalo, mačko itd. Nato se mu pokaže deset slik, od tega pet tistih, ki jih je videl že prej. Prosimo, da navede, katere je že videl, pri čemer sta dovoljeni dve napaki. V danem trenutku je lahko pacient bodisi pozitiven bodisi negativen, a je lahko že uro pozneje ocena drugačna, kar ne pomeni, da predhodna ocena ni natančna, saj je znano dejstvo, da je delirij nihajoči sindrom (Page, Wesley Ely, 2011).
Slika 1: CAM-ICU (Marra et al., 2020)
23
4.2.1.2 ICDSC
Kontrolni seznam za presejalno testiranje za intenzivno terapijo je seznam z 8 elementi, ki so ga leta 2001 potrdili Bergeron in sodelavci. ICDSC vključuje tako oceno, usmerjeno k oskrbi, ki jo opravi zdravstveni delavec ob postelji, kot tudi oceno drugih simptomov, značilnih za delirij, ki se kažejo v določenem časovnem obdobju (npr. 12-urna negovalna izmena). Osem vnaprej določenih diagnostičnih meril po DSM-IV vključuje spremenjeno raven zavesti, nepozornost, dezorientacijo, halucinacije ali blodnje, spremembe v psihomotorični aktivnosti, neustrezno razpoloženje ali govor, motnje cikla spanja/budnosti in nihanje simptomov. Pacienti dobijo po eno točko za vsak simptom delirija, ki se pokaže v času izmene. ICDSC je pozitiven oz. potrdi delirij, če so prisotni vsaj štirje od osmih simptomov. Študija potrjevanja v letu 2001 je primerjala ICDSC s psihiatrično oceno in poročala o 99-% občutljivosti in 64-% specifičnosti pri odkrivanju delirija v intenzivnih enotah (Marra et al., 2020).
Pri ICDSC lahko pacient doseže od 0 do 8 točk. 0 pomeni, da pacient ni deliranten oz. je negativen, torej pri takšnem pacientu delirij ni prisoten. Če pacient doseže 1–3 točke, to pomeni, da ima subsindromalni delirij. V kolikor doseže 4–8 točk, pa je pri pacientu prisoten delirij. Pri ICDSC lahko ocenimo tudi subsindromalni delirij v nasprotju s CAM- ICU, kjer ima lahko pacient halucinacije, a je še vedno ocenjen kot nedeliranten. ICDSC je kontrolni seznam informacij, zbranih v eni izmeni. Če medicinska sestra opazi neko značilnost (npr. pacient sega po nevidnem predmetu, ki je verjetno posledica halucinacij), je ta ob izmeni označena kot prisotna. Nepozornost se oceni subjektivno z opazovanjem znakov, kot so težave pri sledenju ukazom, pacient težko vzdržuje pozornost oz. ga hitro nekaj zmoti ipd. Če je pacient na sedativnih zdravilih, mora ocenjevalec prav tako presoditi, ali je nepozornost ali zmanjšana psihomotorična aktivnost posledica nedavne sedacije, pri čemer potem tega ne upošteva kot simptom delirija, saj je to posledica sedacije (Page, Wesley Ely, 2011).
24
Slika 2: ICDSC (Marra et al., 2020)
4.3 Aktivnosti zdravstvene nege pri obravnavi delirija
Tako kot je temelj preprečevanja delirija, je tudi temelj zdravljenja in vseh aktivnosti, usmerjenih v lajšanje simptomov delirija, razumevanje dejavnikov tveganja, ki jih je potrebno obravnavati z večkomponentnim pristopom. Osrednjega pomena pri obvladovanju stanja je tudi oskrba, pri kateri je v središču pozornosti pacient, pri čemer je potrebno upoštevati različne dejavnike, vključno s kulturo, prepričanji in tistimi,
25
povezanimi s trenutnim obolenjem. V pacienta usmerjen model oskrbe združuje različne ideje, vključno z odnosom med pacientom in zdravstvenimi delavci, ki temelji na poglobljeni komunikaciji, pri čemer ključno vlogo prevzame prav zdravstvena nega, saj medicinske sestre ob pacientu izvajajo največ aktivnosti, kar jim ponuja priložnost in možnost za takšno komunikacijo. Pri dejavnikih in obvladovanju delirija je potrebno upoštevati socialne, okoljske in individualne zdravstvene dejavnike, ki pa se jih lahko obvladuje tako s farmakološkimi, kot nefarmakološkimi aktivnostmi, a slednje bolj vključujejo aktivnosti zdravstvene nege (Ke et al., 2019).
Vloga medicinskih sester pri izvajanju nefarmakoloških intervencij v intenzivnih enotah je osredotočena na njihovo sposobnost ocenjevanja pacientovega stanja, posebnih potreb in pristopov, ki lahko izboljšajo posameznikovo stanje (Ke et al., 2019).
Bannon in sodelavci (2019) so analizirali aktivnosti, ki so vključevale fizioterapijo in delovno terapijo, svetlobno terapijo, gibalne vaje, uporabo ušesnih čepkov, večkomponentni protokol aktivnosti za orientacijo in kognitivno stimulacijo, sodelovanje z bližnjimi, orientacijo z uporabo družinskega glasu, večkomponentnim ciljanjem na dejavnike tveganja za razvoj delirija ter obdobje SAT in SBT. Ugotovili so pozitivne učinke za štiri nefarmakološke intervencije, in sicer izboljšano kakovost spanja z uporabo ušesnih čepkov in svetlobne terapije, boljše fizično zdravje po 6 mesecih zaradi standardne rehabilitacije, ki vključuje tako fizioterapijo kot delovno terapijo in nižjo bolnišnično smrtnost v povezavi z večkomponentnimi intervencijami. Ker ima delirij več vzrokov, lahko posegi z večkomponentnimi intervencijami predstavljajo boljšo priložnost za istočasno ciljanje le-teh in sočasno lajšajo več simptomov delirija.
Aktivnosti zdravstvene nege vključujejo tudi prilagajanje okolja, v katerem pacient biva.
Prav tako so pomembne aktivnosti, usmerjene v zgodnjo mobilizacijo posameznika, zagotavljanje higiene spanja, izpostavljenost dnevni svetlobi in zagotavljanje naravne osvetljenosti prostora, zagotavljanje zadostnega spanca, nadzor hrupa, zlasti ponoči in uporabo posebnih predmetov iz osebnega življenja in okolja posameznika, kot so fotografije (Ke et al., 2019).
Pri pacientih v intenzivnih enotah je pomanjkanje spanja eden izmed ključnih izzivov, ki ga želimo z nefarmakološkimi pristopi odpraviti, na kar vplivamo tako z ukrepi preko dneva kot tudi ponoči. Aktivnosti vključujejo zmanjšanje glasnosti alarmov, zapiranje vrat
26
preko noči pri pacientih. Poleg tega je dokazano tudi, da časovno regulirano ugašanje luči izboljša pacientovo spanje, namesto umetne razsvetljave je smiselno zagotoviti več naravne dnevne svetlobe. Preko noči pa bi morale biti luči izključene, da se pacientu zagotovi kvaliteten čas počitka, na kar vpliva tudi nadzor hrupa (Ke et al., 2019).
Družinske obiske je treba urediti tako, da ustrezajo pacientovemu ciklusu spanja in budnosti. V pomoč pri spodbujanju kognitivnega doživljanja je lahko tudi slika pacientovega bližnjega prijatelja ali sorodnika. V primeru, da je potrebno fizično oviranje pacienta, je le-to potrebno kombinirati s pomirjevalnimi zdravili, saj lahko fizično oviranje pri pacientu povzroči vznemirjenost. Aktivnosti morajo vključevati zagotavljanje varnega okolja, preprečevanje kognitivnega upada, zaščito cirkadianega ritma, čim boljšo funkcionalno neodvisnost ter ustrezen vnos tekočin in hranil, da se prepreči dehidracija ali podhranjenost. Preprečevanje kognitivnega upada vključuje tudi zagotavljanje slušnih in vidnih pripomočkov in pogosto orientacijo v kraju ali času (Ke et al., 2019).
Pri obravnavi pacientov z delirijem je pomembnih več lestvic oz. skal, od tistih, ki ocenjujejo bolečino in vznemirjenost, do lestvic, s katerim ugotavljamo prisotnost delirija.
BPS in CPOT sta najbolj uveljavljeni in zanesljivi lestvici za uporabo pri pacientih v intenzivni enoti, ki ne morejo komunicirati. Zgolj vitalnih znakov se pri teh pacientih ne sme uporabljati samostojno, niti opazovalnih lestvic za bolečino, ki vključujejo samo vitalne znake, saj so le-ti nezanesljivi kazalci bolečine. Pomembno je tudi, da se bolečino ocenjuje rutinsko, in sicer vsaj štirikrat na izmeno ali pogosteje, v kolikor je to potrebno.
RASS lestvica in sedacijsko-agitacijska lestvica, poznana kot SAS, veljata za uveljavljeni in zanesljivi lestvici za oceno kakovosti in globino sedacije pri teh pacientih. Sedacijo je, tako kot bolečino, priporočeno oceniti vsaj štirikrat v izmeni ali pogosteje, če je to potrebno. Zaželeno je, da pacienti niso niti preveč niti premalo sedirani, v kolikor ni klinično indicirana globoka sedacija, je smiselno, da je pacient sediran do te mere, da se zaveda svoje okolice in je sposoben smiselno slediti ukazom. Priporočeno je, da se paciente v intenzivnih enotah preseja na delirij vsaj enkrat na izmeno oz. pogosteje, če je to potrebno. CAM-ICU in ICDSC sta uveljavljeni in najbolj zanesljivi orodji za odkrivanje delirija pri kritično bolnih pacientih (Pandharipande et al., 2014). Za zmanjšanje incidence in trajanja delirija v intenzivnih enotah je zgodnja in postopna mobilizacija pacientov ključna. To vključuje vsakodneven aktiven obseg gibalnih vaj z napredovanjem pacientov do sedenja, premeščanja, stoje in hoje, tudi pri tistih pacientih, ki so intubirani in mehansko
27
ventilirani. Priporoča se tudi spodbujanje higiene spanja z aktivnostmi za nadzor svetlosti in hrupa ter z združevanjem aktivnosti zdravstvene nege in zmanjšanjem telesnih dražljajev preko noči, da se pri teh pacientih prepreči motnje spanja (Pandharipande et al., 2014).
4.3.1 Klinične smernice in ABCDEF aktivnosti
Devlin in sodelavci (2018) so v kliničnih smernicah za preventivo in obvladovanje bolečine, agitacije, delirija, imobilnosti in motenj spanja pri odraslih v intenzivnih enotah izpostavili kar nekaj intervencij, ki imajo pozitivne učinke pri lajšanju simptomov delirija, kot primarno pa so izpostavili, da je vse kritično bolne odrasle paciente potrebno redno presejati na delirij z veljavnim ocenjevalnim orodjem. Izpostavili so pozitivne učinke uporabe večkomponentnih, nefarmakoloških intervencij, ki so osredotočene na zmanjšanje spremenljivih dejavnikov tveganja za razvoj delirija, izboljšanje kognicije in optimizacijo spanja, gibljivosti, sluha in vida, intervencije za lajšanje ali skrajšanje trajanja delirija (npr.
pogosta orientacija v prostoru in času, kognitivna stimulacija, uporaba ur), izboljšanje spanja (npr. zmanjšanje svetlobe in hrupa), izboljšanje budnosti (npr. zmanjšana sedacija), izboljšanje gibljivosti (npr. zgodnja rehabilitacija/mobilizacija) ter izboljšati sluh in/ali okvaro vida (npr. omogočiti uporabo naprav, kot so slušni pripomočki ali očala). Pri obvladovanju bolečine kot nefarmakološke intervencije predlagajo masažo, glasbeno terapijo in različne tehnike sproščanja. Za izvajanje rehabilitacije ali mobilizacije so izpostavili, da se le-ta prilagaja vsakemu pacientu posebej, torej glede na njegove zmožnosti in pa tudi glede na okolje, koliko je na voljo osebja, koliko pripomočkov ipd.
Pri optimizaciji spanja so dodatno izpostavili pomen večkomponentnega protokola za spodbujanje spanja z uporabo ušesnih čepkov, očesnih mask, sproščujoče glasbe, zmanjšanja hrupa in svetlobe za izboljšanje spanja.
Na splošno naj bi uporaba večkomponentnih strategij bistveno zmanjšala delirij. Poleg tega se skrajša trajanje delirija, dolžino bivanja v intenzivni enoti in smrtnost v bolnišnici. Kot zanesljivo večkomponentno strategijo, ki vključuje več različnih intervencij, so izpostavili sveženj ABCDE aktivnosti, ki so ga v smernicah PADIS v letu 2018 dopolnili in se sedaj imenuje sveženj ABCDEF aktivnosti. Ta obsega intervencije za obvladovanje bolečine, koordinacijo spontanega prebujanja in dihanja, izbiro in prilagajanje sedacije, spremljanje
